Pre- och postoperativ radiologisk undersökning vid höftledsartros : en empirisk studie

(1)

ÖREBRO UNIVERSITET

Institutionen för hälsovetenskap och medicin Enheten klinisk medicin

Röntgensjuksköterskeprogrammet 180 hp Medicin C, Examensarbete 15 hp

Vårterminen 2015

Pre- och postoperativ radiologisk

undersökning vid höftledsartros

- en empirisk studie

Författare: Aya Lamaa, Sofia Lindvall Handledare: Eva Liljeholm-Andersson

(2)

ABSTRAKT

Inledning/Bakgrund: Höftleden är den vanligaste leden att drabbas av artros. Höftledsartros är lika vanligt hos kvinnor som hos män. Höftledsplastik är ett vanligt behandlingsalternativ som grundar sig på en preoperativ radiologisk undersökning och följs upp med kontinuerliga postoperativa undersökningar. Svensk Ortopedisk Förening har tagit fram nationella riktlinjer för pre- och postoperativ undersökning vid proteskirurgi i höftleden.

Syfte: Syftet med studien var att jämföra metoder från universitets- och länssjukhus i Sverige gällande pre- och postoperativ radiologisk undersökning vid höftledsartros. Syftet var också att ta reda på hur följsamheten ser ut gentemot de nationella riktlinjer som finns för

radiologisk undersökning vid proteskirurgi.

Metod: Detta är en empirisk kvantitativ studie. För att besvara studiens syfte kontaktades 21 sjukhus i Sverige via telefon och sedan skickades ett e-postmeddelande innehållande

information om studiens syfte och önskat material att ta del av.

Resultat: Vid preoperativa undersökningar var sjukhusen fördelade mellan sju alternativ gällande vilka projektioner som ingår och vid de postoperativa undersökningarna var sjukhusen fördelade mellan fem alternativ. De nationella riktlinjerna följdes av två av 17 sjukhus vid preoperativ undersökning och nio av 17 sjukhus använde de utökade nationella riktlinjerna som standardundersökning. Vid postoperativ undersökning var det 11 av 17 sjukhus som följde de nationella riktlinjerna.

Konklusion: Metoderna från de utvalda sjukhusen vid höftledsartros varierar mellan en del projektioner för såväl pre- och postoperativ undersökning. Utifrån uppsatsens resultat framkommer det även att följsamheten gentemot de nationella riktlinjerna vid preoperativa undersökningarna jämfört med de postoperativa undersökningarna är likvärdig.

(3)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1. INLEDNING. . . 1

2. BAKGRUND. . . 1

2.1 Artros. . . 1

2.2 Orsaker till artros. . . 2

2.2.1 Förekomst. . . 2 2.3 Höftledsartros. . . .2 2.4 Diagnostik . . . .3 2.4.1 Klinisk undersökning . . . 3 2.4.2 Radiologisk undersökning . . . 3 2.5 Behandling av höftledsartros. . . 3

2.6 Nationella riktlinjer kring radiologisk undersökning vid höftproteskirurgi. . . .5

2.6.1 Preoperativ undersökning. . . 5 2.6.2 Postoperativ undersökning. . . .6 3. TIDIGARE FORSKNING. . . .8 4. PROBLEMFORMULERING. . . 8 5. SYFTE. . . 8 6. METOD. . . 9 6.1 Design. . . 9 6.2 Urval. . . 9

6.3 Datainsamling och tillvägagångssätt. . . .9

6.4 Analys och bearbetning. . . .10

6.5 Etiska övervägande. . . 10 7. RESULTAT. . . .10 8. DISKUSSION. . . 12 8.1 Metoddiskussion. . . .12 8.2 Resultatdiskussion. . . 13 8.2.1 Preoperativ undersökning. . . 13 8.2.2 Postoperativ undersökning. . . .17 9. KONKLUSION. . . .18 10. FRAMTIDA FORSKNING. . . .18 REFERENSER

(4)

1. INLEDNING

Artros är en vanligt förekommande ledsjukdom som främst drabbar höftleden. Förekomsten av höftledsartros är bekräftad vid den radiologiska undersökningen hos drygt 3 procent i åldrarna över 55 år [1]. Idag är det vanligt att höftledsartros behandlas operativt där den drabbade höftleden byts ut mot en protes, höftledsplastik. Enligt Svenska höftprotesregistret utfördes, under år 2013, drygt 16 000 höftledsplastiker [2]. Inför höftledsplastiken genomgår patienten en preoperativ röntgenundersökning och efter det undersöks patienten med upprepade postoperativa röntgenundersökningar, bland annat för att kunna följa protesens läge [3]. Under den verksamhetsförlagda utbildningen (VFU) deltog författarna bakom denna empiriska studie vid många pre- och postoperativa radiologiska undersökningar angående höftledsartros. Denna empiriska studie valdes för att författarna ville få en inblick i vilka projektioner som ingår vid de två olika undersökningarna.

2. BAKGRUND

2.1 Artros

Artros är en ledsjukdom där ledbrosket gradvis förstörs. Brosket som finns i ledhuvud och ledpanna bryts ned samtidigt som underliggande ben omformas. Vid denna

nedbrytning sker en reduktion av den brosksubstans som finns i leden [4-5]. Brosket är till för att skydda benet som vid denna brosknedbrytning blir tunnare och ojämnare. Detta ger upphov till att ytterkanterna på benet blir förtjockade och eventuellt ändrar utseende, vilket i sin tur kan leda till att benpålagringar (osteofyter) bildas på benets ytterkanter. Med tiden kan brosket brytas ned helt och hållet och vid rörelse i leden gnider benändarna direkt mot varandra [4-5]. Hinnorna, membranen, som omger lederna kan inflammeras och orsaka en förtjockad ledkapsel, vilket leder till att mängden ledvätska ökar och ger upphov till en svullen led. Leden blir då instabil och orsakar en sned felbelastning [4, 6]. Samtidigt som benet förtätas kan det inom vissa områden förstöras och ge upphov till cystbildningar. Vid artros drabbas även de ledkapslar, muskler och nerver som omger de drabbade lederna [5, 7].

(5)

2.2 Orsaker till artros

Ledsjukdomen artros är en kronisk sjukdom som kan ha många orsaker. Orsakerna brukar delas in i två huvudgrupper, primär och sekundär artros. Orsaken bakom den primära artrosen är okänd men troligen samverkar flera faktorer, till exempel ärftlighet, övervikt och otillräcklig motion [8-9]. Den sekundära artrosen uppkommer som en konsekvens av en annan sjukdom och kan därför ha många bakomliggande orsaker. De vanligaste är trauma – främst fraktur, artrit, bennekros och tillväxtrubbningar [8, 10]. Andra orsaker till artros kan vara långvarig upprepad eller tung belastning och förekommer till exempel hos lantbrukare, byggnadsarbetare och personer i

omvårdnadsyrken. I vissa idrotter där lederna belastas hårt exempelvis skidåkning och fotboll är det inte ovanligt att artros utvecklas [6, 11].

2.2.1 Förekomst

I Sverige har 700 000 – 800 000 personer artros och de som drabbas är främst äldre men artros kan debutera redan i 20–30-årsåldern. Cirka 25 procent av alla personer över 55 år har någon form av artros [11-13]. Artros är vanligare hos kvinnor än hos män. Hos unga elitidrottare som utövar ansträngande sporter och träning finns också en ökad risk att utveckla artros. Av dessa unga elitidrottare utvecklar cirka hälften artros efter 20 år eller senare i livet. Artros är därför en sjukdom som alla förväntas komma i kontakt med, antingen via en nära anhörig som har artros eller genom att drabbas personligen [6, 14].

2.3 Höftledsartros

Höftleden är den vanligaste leden att drabbas av artros. Tillståndet coxartros

(höftledsartros), förekommer hos både kvinnor och män och framförallt hos personer som är äldre än 60 år. Artros är dubbelsidig (bilateral) i 40 procent av fallen [1, 9, 15]. Smärta är det vanligaste symtomet vid höftledsartros och kan uppkomma vid belastning och/eller vid igångsättning efter stillasittande. Smärtan känns framför allt i ljumsken, lateralt över trochanter major och ibland ner mot knäleden. Vid avancerad artros kan även besvärande vilosmärta uppstå [9, 16]. Andra vanliga symtom är stelhet i leden, förminskad muskelstyrka samt nedsatt rörlighet vid rotation, böjning och sträckning.

(6)

Detta leder till att det blir svårt att böja i höften och gå längre sträckor. Dessa symtom är en anledning till att patienter med höftledsartros får en sämre livskvalité [1, 5, 11, 15]. 2.4 Diagnostik

2.4.1 Klinisk undersökning

Vid en sjukhistoria som talar för förekomst av artros genomgår patienten vanligen en klinisk undersökning. Läkaren undersöker leden manuellt genom att undersöka rörelseomfång, ledens utseende och förekomst av felställningar. Vidare ställs frågor kring de symtom som patienten upplever. Den kliniska undersökningen kan till exempel visa tecken på smärta, försämrad rörlighet, ledstelhet, svårighet att sträcka i höften och inskränkt inåtrotation av höftleden [5, 7, 9, 17-18].

2.4.2 Radiologisk undersökning

Den radiologiska undersökningen kan praktiskt taget alltid verifiera eller utesluta artros. Konventionell röntgen med en bäcken- och höftfrontal samt en sidoprojektion över höften (höftaxial) ingår i den primära radiologiska undersökningen vid misstanke på höftledsartros. Projektionerna visar på skelettförändringar som till exempel

broskreduktion och cyst- och osteofytbildning [16-17, 19-20]. 2.5 Behandling av höftledsartros

När höftledsartros har bekräftats, finns ett flertal behandlingsalternativ att välja på. I förebyggande syfte bygger behandlingen på viktminskning vid övervikt och fysisk aktivitet som stöds av en sjukgymnast. Sjukgymnasten har till uppgift att både utforma ett träningsprogram och hjälpa till med smärtlindring under träningen. Den här grunden gäller alla åldrar och är ett steg i att förbättra livskvalitén och minska invaliditeten hos patienten med höftledsartros [11, 15-16].

För symtomlindring av höftledsartros används ofta en kombination av olika läkemedel. I samband med smärta rekommenderas i första hand paracetamol medan

cyklooxygenas-hämmare (COX-) används i perioder vid uttalade stelhetsproblem. Vid gångsvårigheter kan patienten använda hjälpmedel, till exempel en käpp för att avlasta

(7)

och vila den drabbade höftleden. Om patienten upplever belastningssmärtor eller instabilitetsproblem kan ortoser (stödbandage) användas för att lindra besvären [11]. Om patienten upplever uttalade smärtor och tidigare behandlingar inte lett till några förbättringar är operation ett logiskt behandlingsalternativ. Vid denna operation, höftledsplastik, ersätts den skadade ledskålen av en protes i polyetylen, metall eller keramik (acetubularcup) och den översta delen av lårbenet tillsammans med

höftledskulan ersätts med en metallprotes (femurkomponent) som fixeras i benet med eller utan bencement. Proteserna tillverkas i olika former och storlekar, beroende på vad som är lämpligast för patienten [3, 6].

Den kliniska undersökningens resultat utgör huvudindikationen om patienten ska kunna genomgå en höftledsplastik eller inte. Den radiologiska undersökningen ger främst en förklaring till de symtom som patienten upplever och bekräftar diagnosen. Inför en höftledsplastik, måste patienten genomgå en preoperativ radiologisk undersökning. Det är även viktigt att ta hänsyn till patientens ålder, vikt, aktivitet och eventuell

bakomliggande grundsjukdom vid denna preoperativa planering. För att kunna bedöma protesens läge och förändringar som kan uppkomma i omgivande ben, får patienten efter höftledsplastik också genomgå upprepade standardiserade postoperativa radiologiska undersökningar [3].

Höftledsplastik är ett effektivt och vanligt behandlingsalternativ där protesen har en hållbarhet på 10 till 20 år efter operationen. Trots detta kan det uppkomma

komplikationer som till exempel luxation, infektion, proteslossning, upplösning av benvävnad (osteolys), fraktur och materialslitage. För att kunna upptäcka dessa komplikationer tidigt ska bildtagningen vid de postoperativa radiologiska

undersökningarna vara standardiserad för att en jämförelse med tidigare bildtagningar ska kunna genomföras [3, 21-22].

(8)

2.6 Nationella riktlinjer kring radiologisk undersökning vid höftproteskirurgi Svensk Ortopedisk Förening har, tillsammans med Svensk Förening för

Muskuloskeletal Radiologi samt Sveriges kommuner och landsting tagit fram nationella riktlinjer för pre- och postoperativ undersökning vid proteskirurgi i höftleden. I början av 2000-talet framkom det, i samband med en revisionskurs, att det i praktiken fanns en markant skillnad mellan olika sjukhus gällande metoden vid pre- och postoperativa radiologiska undersökningar. Svensk Ortopedisk Förening fick till uppdrag att tillsammans med radiologerna utforma gemensamma riktlinjer [23].

2.6.1 Preoperativ undersökning

Den rekommenderade preoperativa radiologiska undersökningen av höftledsartros innehåller två projektioner. Den första projektionen är ett protesbäcken, som centreras fyra till fem tvärfingrar nedanför symfysens övre kant. Patientens ben ska fixeras i neutralläge där patella är riktad rakt ventralt och fötterna pekar rakt fram. Vid denna projektion placeras en metallkula (kalibreringskula) mellan benen på patienten, i höjd med trochantern, för att underlätta vid kalibrering av planeringsprogram [23].

(9)

Den andra projektionen vid preoperativ undersökning är en höftaxial. Denna projektion används istället för belastade vridbilder [23].

Figur 2. Beskuren höftaxial. Källa: www.ortopedi.se

Vid de tillfällen när patienten inte kan rotera benet till neutralläge, utökas den

grundläggande standardundersökningen med en extra höftfrontal. Denna projektion tas med hjälp av en kilkudde under höften för att en rak frontal av proximala femur ska avbildas [23].

2.6.2 Postoperativ undersökning

I den rekommenderade standardundersökningen för postoperativ undersökning, ingår tre projektioner. Den första projektionen är ett protesbäcken och har samma centrering som vid den preoperativa undersökningen [23].

(10)

Den andra projektionen är en höftfrontal och ska innefatta hela femurprotesen inklusive all eventuell cement nedanför protesens spets [23].

Figur 4. Höftfrontal med protes + cement. Källa: www.ortopedi.se

Den tredje projektionen är en höftaxial som ska innefatta hela femurprotesen inklusive all cement. Det är viktigt att projektionen är väl exponerad för både acetubularcup och femurkomponent [23].

(11)

3. TIDIGARE FORSKNING

Tidigare forskning har visat att det är viktigt med standardiserade radiologiska pre- och postoperativa undersökningar av höftleden. Detta för att bilderna ska kunna jämföras med varandra och för att röntgenläkarna ska kunna tolka bilderna utan att det uppstår felbedömningar [24-25]. Nilsdotter et al menar även att det med hjälp av framtagna riktlinjer blir enklare att uppnå dessa standardiserade undersökningar [24].

4. PROBLEMFORMULERING

Inför en operation gällande höftledsartros, har röntgensjuksköterskan till uppgift att utföra standardiserade pre- och postoperativa undersökningar. De preoperativa undersökningarna genomförs för att underlätta planeringen inför operationen och de postoperativa undersökningarna genomförs för att kunna följa protesläge och upptäcka eventuella komplikationer. För att underlätta röntgensjuksköterskans arbete finns nationella riktlinjer framtagna för hur dessa standardiserade undersökningar skall genomföras [23].

Under VFU:n fick författarna möjlighet att vara på röntgenkliniker vid olika sjukhus i Örebro läns landsting. Då upptäcktes att bildtagningsprocessen vid såväl pre- som postoperativa undersökningar av höftleden varierar mellan olika sjukhus. Författarna till denna uppsats valde därför att utföra en empirisk kvantitativ studie för få en uppfattning om hur bildtagningsprocessen ser ut hos de utvalda sjukhusen i Sverige. Författarna valde även att ta hjälp av de nationella riktlinjerna.

5. SYFTE

Syftet med studien var att jämföra metoder från universitets- och länssjukhus i Sverige gällande pre- och postoperativ radiologisk undersökning vid höftledsartros. Syftet var också att ta reda på hur följsamheten ser ut gentemot de nationella riktlinjer som finns för radiologisk undersökning vid proteskirurgi.

(12)

6. METOD

6.1 Design

Det utfördes en empirisk kvantitativ studie i denna uppsats som baserades på att jämföra metoder från olika sjukhus i Sverige. Begreppet empirisk innebär att påståendena i stort sett är testbara och att de grundar sig på kontakt med verkligheten [26].

6.2 Urval

Urvalet av de 21 sjukhus som valdes baserades på att de alla skulle vara

universitetssjukhus, eller i de län där inget universitetssjukhus fanns, ett länssjukhus. Inklusionskriterier var att det skulle vara ett sjukhus från varje län i Sverige och att på varje sjukhus skulle det finnas en röntgenklinik som utför konventionell

röntgenundersökning inför och efter höftledsplastik. I ett län med såväl ett universitets- som ett länssjukhus har den planerade ortopedin organiserats så att den är centraliserad till länssjukhuset, varför detta kontaktades för metodboksinformation.

6.3 Datainsamling och tillvägagångssätt

En ny e-postadress skapades för att det skulle bli enklare att hålla reda på de

meddelanden som skickades till och från sjukhusen samt för att författarna skulle ha lika tillgång till e-postkontot. Ett e-postmeddelande utformades och som skulle skickas till de utvalda sjukhusen. I meddelandet stod det beskrivet om ämnet till C-uppsatsen, en förfrågan om att ta del av metoderna från respektive sjukhus, att deltagandet var anonymt och frivilligt, ett slutdatum för att skicka in uppgifter från metodboken och önskemål om att få adressuppgifter till en kontaktperson på respektive röntgenklinik. E-postmeddelandet avslutades med kontaktinformation till handledare och författarna (bilaga 1).

På varje sjukhus hemsida letades ett telefonnummer upp till dess växel. Sedan kontaktades de 21 utvalda sjukhusen via detta nummer för att bli kopplad till

röntgenkliniken. Vid kontakt med metodboksansvarig personal informerades personen om uppsatsens ämne och syfte. Efter godkännande av att ta del av metoderna

(13)

e-postmeddelandet iväg. Slutdatumet sattes två veckor efter första utskicket och efter cirka en vecka skickades ett påminnelsebrev iväg till de som inte svarat på den första utskickade e-posten (bilaga 2).

6.4 Analys och bearbetning

Efter att påminnelsebrevet skickats ut och slutdatumet för att skicka in uppgifterna passerats, påbörjades bearbetningen av materialet. Av 21 sjukhus som kontaktades, svarade 17. Alla inskickade metoder lästes igenom och materialet gällande preoperativa och postoperativa undersökningar noterades. Varje sjukhus numrerades med ett

löpnummer, från 1 till 17 och sedan genomfördes en sammanställning av de

projektioner som ingår vid de preoperativa undersökningarna. Denna sammanställning presenterades i en tabell (bilaga 3). Efter det genomfördes samma procedur gällande de projektioner som ingår vid de postoperativa undersökningarna (bilaga 4).

6.5 Etiska övervägande

Vid första kontakt tillfrågades varje sjukhus om möjligheten att få tillgång till uppgifter från metodboken. När de olika sjukhusen sedan kontaktades via e-post fick de åter igen frågan om att dela med sig av metoderna gällande pre- och postoperativa

undersökningar, till denna studie. De blev även informerade om att respektive sjukhus metodval skulle redovisas anonymt och att det inte skulle framgå vilka sjukhus som var inkluderade i studien. I e-postmeddelandet fanns också information om möjlighet att kontakta handledaren om det skulle uppkomma några frågor eller funderingar kring ämnet. Ett slutdatum för att skicka in metoderna sattes och påminnelser skickades iväg till de som inte svarade.

7. RESULTAT

Resultaten visade att vid preoperativa undersökningar var sjukhusen fördelade mellan sju alternativ gällande vilka projektioner som ingår (Tabell 1). Vid postoperativa undersökningar var sjukhusen fördelade mellan fem alternativ (Tabell 2).

(14)

Tabell 1. De preoperativa projektioner som varje alternativ består av, samt hur många sjukhus som använder sig av respektive alternativ.

Projektioner Antal sjukhus

Protesbäcken med kalibreringskula, höftaxial och höftfrontal. 2 9 Protesbäcken med kalibreringskula och höftaxial.1 2 Protesbäcken med kalibreringskula och Lauensteinprojektion. 2 Protesbäcken med kalibreringskula, höftfrontal och

Lauensteinprojektion. 1

Bäckenfrontal med kalibreringskula, höftfrontal och Lauensteinprojektion.

1 Bäckenfrontal med kalibreringskula, höftfrontal och höftaxial. 1

Protesbäcken, höftfrontal och höftaxial. 1

1_{Dessa sjukhus följde de nationella riktlinjerna kring preoperativ radiologisk undersökning vid}

höftproteskirurgi.

2 _{Ytterligare nio sjukhus använde de utökade nationella riktlinjerna som standardundersökning}

oavsett patientens förmåga att rotera det aktuella benet.

Tabell 2. De postoperativa projektioner som varje alternativ består av, samt hur många sjukhus som använder sig av respektive alternativ.

Projektioner Antal sjukhus

Protesbäcken, höftfrontal och höftaxial.1 ₁₁

Protesbäcken och höftaxial. 2

Protesbäcken med kalibreringskula, höftfrontal och höftaxial. 2 Bäckenfrontal med kalibreringskula, höftfrontal och höftaxial. 1 Protesbäcken, höftfrontal, höftaxial A och höftaxial B. 1

1_{Dessa sjukhus följde de nationella riktlinjerna kring postoperativ radiologisk undersökning vid}

(15)

8. DISKUSSION

8.1 Metoddiskussion

Den här studien var en empirisk kvantitativ studie som grundades på att jämföra pre- och postoperativa metoder från 21 röntgenkliniker vid olika sjukhus i Sverige. Att få kontakt med personal på respektive röntgenklinik var komplicerat, då författarna initialt inte hade några kontaktuppgifter till metodboksansvarig personal. Det blev därför problematiskt att komma i kontakt med rätt personal och många gånger krävdes upprepade samtal för att hamna hos rätt person. Detta skapade en fördröjning innan e-postmeddelandena kunde skickas iväg, vilket ledde till att inte alla röntgenkliniker fick två veckor på sig att svara. Det färdigställda e-postmeddelandet skickades iväg direkt efter avslutat samtal med metodboksansvarig personal. Dels för att dessa skulle vara informerade och veta vem som skickade det och dels för att minimera risken för fördröjning av svarstiden. För att ytterligare öka svarsfrekvensen, skickades efter cirka en vecka ett påminnelsebrev till de som ännu inte svarat.

Anledningen till att 21 röntgenkliniker valdes till denna empiriska studie var att författarna ville få en spridning över hela landet, med uppgifter från en röntgenklinik vid varje län i landet. Samtliga läns- och universitetssjukhus valdes då dessa vanligen har en ledande roll för framtagande av länsövergripande vårdprogram och oftast utför flest höftledsplastiker i respektive län. Universitetsklinikerna har vanligen en dubbel roll och fungerar som länskliniker i sina respektive län.

Till studien var det 17 metodbeskrivningar som inkom till studien, vilket innebar en svarsfrekvens på 81 procent. Bortfallet berodde på att ett sjukhus inte ville lämna ut sina metodbeskrivningar och tre sjukhus svarade inte innan slutdatum passerats. Trots detta bortfall, ansåg författarna att svarsfrekvensen var tillräckligt hög för att resultatet skulle kunna analyseras och anses som tillförlitligt. Vid bearbetning av de inskickade

metoderna, numrerades varje sjukhus från 1 till 17, dels för att metoderna från respektive sjukhus skulle redovisas anonymt och dels för att underlätta

(16)

eventuellt öka svarsfrekvensen ytterligare, kunde författarna istället för att skicka ett påminnelsebrev, kontaktat metodboksansvariga personal per telefon ännu en gång. 8.2 Resultatdiskussion

8.2.1 Preoperativ undersökning

Vid preoperativ undersökning av höftleden ingår, enligt de nationella riktlinjerna, ett protesbäcken med kalibreringskula och en höftaxial. En höftfrontal är inte obligatorisk som standardprojektion, men kan bli aktuell om patienten inte kan rotera lårbenet till neutralläge [23]. Av resultatet från denna empiriska studie framkom det att endast två sjukhus följer de nationella riktlinjerna. Däremot är det nio av 17 sjukhus som följer de utökade nationella riktlinjerna, som innebar ett protesbäcken med kalibreringskula, höftfrontal och höftaxial. Det här är den bildkombination som bland annat

rekommenderas av Petrén Mallmin när patienten inte kan rotera lårbenet till neutralläge i liggande position [3]. Skillnaden mellan den nationella rekommendationen och den utökade standardundersökningen är således liten, en frontalbild över den aktuella höften har adderats. Författarna bakom denna empiriska studie känner inte till orsaken till att den här kombinationen blivit en vanligt förekommande undersökning men en sannolik förklaring är att patienter relativt ofta har svårt att rotera i höften vid artros och att det därför ofta krävs en komplettering i efterhand med ytterligare bild hos dessa patienter. Författarna antar därför att det av praktiska skäl införts den extra bilden för att undvika undersökningskompletteringar i efterhand.

Eftersom det är nio av 17 sjukhus som använder den utökade standardundersökningen och därmed följer de nationella riktlinjerna, anser författarna bakom denna empiriska studie att dessa bör förnyas för att en mer aktuell version finns tillgänglig. Då denna version framställdes år 2006 kan det under senare år tillkommit andra kombinationer av projektioner, vilket tydligt framställs i denna empiriska studie om att det är nio sjukhus som använder den utökade preoperativa standardundersökningen [23].

Riktlinjerna är inte ett krav som alla röntgenkliniker måste följa utan finns framför allt till som ett hjälpmedel men samtidigt anser författarna bakom denna empiriska studie

(17)

att det underlättar om så många som möjligt följer dem. Detta kan leda till att

standardiserade pre- och postoperativa undersökningar vid höftledsartros förekommer i större utsträckning. Vid standardiserade undersökningar anses riskerna för felaktiga undersökningar minska, vilket ökar möjligheten att jämföra undersökningar mellan olika kliniker och sjukhus. Idag sker ett ökat patientflöde mellan olika sjukhus och olika län på grund av valfrihetsregler och då anses en nationell standard underlätta utbyte av bilder och verka för en ökad patientsäkerhet.

The American College of Radiology har (ACR), i samarbete med The Society for Pediatric radiology (SPR) och the Society of Skeletal Radiology (SSR), framställt internationella riktlinjer och kriterier gällande vilka projektioner som bör ingå vid de radiologiska undersökningarna av extremiteterna. Dessa riktlinjer finns för att underlätta röntgensjuksköterskor i dess arbete och för att ge lämplig radiologisk undersökning för patienterna, vilket ytterligare är ett tecken på att standardiserade radiologiska

undersökningar är viktiga. Vid undersökning av höftleden framkommer dock inte vilka projektioner som en pre- och postoperativ undersökning av höftleden bör innehålla, vilket leder till en svårläst jämförelse mellan dessa internationella riktlinjer och resultatet i denna empiriska studie [27].

Trots omfattande sökningar efter studier att diskutera kring hittades endast ett fåtal, men med annat syfte. Dock nämndes övergripande att de patientgrupper som undersöktes fick genomgå pre- och postoperativa radiologiska undersökningar. Författarna bakom denna empiriska studie valde att sortera ut det mest väsentliga i dessa studier för att sedan diskutera och jämföra det med resultatet från denna empiriska studie.

Eggli et al undersökte i en studie hur viktigt det är med den preoperativa planeringen inför en total höftledsplastik. Vid planering anses det att den radiologiska preoperativa undersökningen har en betydande roll för att kunna besluta vilken typ och storlek av protes patienten behöver, kunna bestämma den anatomiska positionen och placering av acetabularkomponenten samt utföra korrektion av benlängd. För att uppnå en ordentlig och noggrann planering rekommenderades det, vid den preoperativa radiologiska undersökningen, en bäckenfrontal som inkluderar en tredjedel av lårbenet och en

(18)

höftaxial [28]. Hulleberg et al redovisade i en annan studie en uppföljning efter 13 år av 84 patienter som genomgått en höftledsplastik. Uppföljningen gick bland annat ut på att utreda patienternas eventuella komplikationer, i vilken utsträckning patienterna var nöjda med operationen, patienternas livskvalité och protesens hållbarhet. Alla patienter fick innan operationen genomgå en preoperativ radiologisk undersökning inkluderande en bäckenfrontal och en höftaxial [25].

Ytterligare en studie, av Røkkum et al, utfördes även en uppföljning fast mellan sju och nio år efter höftledsplastik på 94 patienter. I studien undersöktes patienterna före en total höftledsplastik och sedan efter tre veckor, fyra månader, 12 månader och därefter varje år efter operationen. För att kunna följa upp dessa patienter fick de genomgå en standardiserad preoperativ radiologisk undersökning som ansågs lämplig, inkluderade en bäckenfrontal och en höftaxial [29].

De tre studierna av Eggli et al, Hulleberg et al och Røkkum et al stämmer överens med varandra angående vilka projektioner som bör ingå vid en preoperativ radiologisk undersökning av höftleden [25, 27, 29]. Dock stämmer studierna inte överens med dagens rutiner vid de utvalda svenska sjukhusen. Det kan bero på att bildtagningen vid denna preoperativa undersökning kan skilja sig mellan de länder som studerats,

beroende på att sjukhusen har egna riktlinjer som de följer.

I en studie, av Nilsdotter et al, undersöktes det om det finns någon radiologisk eller klinisk skillnad mellan patienter med svår höftartros ett år efter en total höftledsplastik jämfört med patienter med måttlig artros. Den radiologiska jämförelsen grundades på en preoperativ undersökning inkluderande en bäckenfrontal, en höftfrontal och en höftaxial [24]. Projektionerna som framkom i studien av Nilsdotter et el stämmer inte överens med de projektioner som resultatet i denna empiriska studie visar. Däremot stämmer studien av Nilsdotter et al överens med en annan utförd av Sharkey et al. I den

undersöktes 39 patienter som genomgått en ocementerad total höftprotes. De utfördes en uppföljning inom minst fem år för att i efterhand kunna undersöka både det kliniska och radiologiska utfallet. Projektionerna vid den preoperativa undersökningen var en bäckenfrontal, en höftfrontal och en höftaxial [30].

(19)

Inget av de utvalda sjukhusen i den här empiriska studien utför den här kombinationen av projektioner som framkommer i studierna av Nilsdotter et al och Sharkey et al. Dock är det ett sjukhus som anser att en kalibreringskula bör ingå i samband med

bäckenfrontalen. Kalibreringskulan används av de flesta utvalda sjukhusen i den här empiriska studiens resultat men inte i studierna av Nilsdotter et al och Sharkey et al. Det kan vara en följd av att studierna av Nilsdotter et al och Sharkey et al är från år 2001 respektive år 1998, vilket kan bero på att kalibreringskulan inte var tillgänglig när de publicerades [24, 30].

En tydlig spridning kan ses över de 17 utvalda sjukhusen eftersom de är fördelade mellan sju alternativ när det gäller vilka projektioner som ingår vid preoperativ undersökning. Den här spridningen kan bero på att de utvalda sjukhusen har egna metoder som de följer och att dessa inte är utformade utifrån de nationella riktlinjerna. Det kan bero på olika faktorer som exempelvis att röntgenläkare lokalt har egna önskemål om vilka projektioner som ska användas och vilka kriterier de ska uppnå. Trots den här spridningen som resultatet i denna empiriska studie visar, är det nio sjukhus som kommer överens om att protesbäcken med kalibreringskula, höftfrontal och höftaxial är det främsta alternativet gällande preoperativ undersökning.

Några av de metodvarianter som redovisas används av enstaka sjukhus och fyra av dessa utgår från alternativet med ett protesbäcken/bäckenfrontal med kalibreringskula, samt en axialbild och eventuellt en frontalbild av den aktuella höftleden. Den äkta axialbilden har dock bytts ut mot en så kallad Lauensteinprojektion, vilket innebär att undersökningen görs med höftleden utvinklad och med anteroposterior strålriktning i stället för horisontell [31]. Det gör att höftleden inte avbildas i två plan med exakt 90 graders skillnad mot varandra. Acetabulum avbildas då på exakt samma sätt som vid en bäckenfrontal/protesbäcken, vilket kan leda till felbedömning av hur skadad acetabulum är och hur lågt ledbrosket är till exempel i acetabulums bakre delar.

Ett sjukhus har valt att utgå från det vanligaste alternativet, protesbäcken, höftfrontal och höftaxial, men använder inte kalibreringskula. Det innebär att ingen exakt kontroll

(20)

över höftledens verkliga dimensioner erhålls. Orsaken till det är att tekniken vid varje radiologisk undersökning gör att objekten på bilden förstoras något i förhållande till den verkliga storleken [32]. Kalibreringskulan har en känd diameter och placeras mellan benen på patienten. Det skapar en möjlighet att kalibrera om bilden inför planering av en höftledsplastik och på så sätt exakt beräkna skelettdelarnas storlek och välja en protes som storleksmässigt passar [3]. Alternativet att inte använda kalibreringskula kan framstå som riskabelt med uppenbara risker för felaktiga protesval.

8.2.2 Postoperativ undersökning

Vid en postoperativ undersökning av höftleden anser Bontrager att en höftfrontal och en höftaxial är adekvat [33-34]. Dock anser Petrén-Mallmin att även ett protesbäcken bör ingå tillsammans med de två föregående projektionerna [3]. I de nationella riktlinjerna ingår också dessa tre projektioner vid en postoperativ undersökning [23], vilket stämmer överens med det vanligaste alternativet i denna empiriska studie där 11 av 17 sjukhus använder dessa tre projektioner och således också följer de nationella

riktlinjerna. Resten av sjukhusen, sex stycken, följer inte de nationella riktlinjerna utan är fördelade mellan andra alternativ. Som nämnt tidigare kan denna skillnad bero på att de utvalda sjukhusen har egna metoder som de följer.

Trots att det är 11 av 17 sjukhus som utför samma projektioner vid postoperativa undersökningar visas en spridning mellan sjukhusen. Det är fem alternativ som den här empiriska studien redogör och som sjukhusen är fördelade mellan. Den här spridningen är dock inte lika omfattande som vid de preoperativa undersökningarna. Det kan bero på att det vid de preoperativa undersökningarna krävs mer planering inför

höftledsplastiken, samt att olika kombinationer av projektioner framställts för att det ska kunna utföras så noggranna preoperativa radiologiska undersökningar som möjligt. Vid en radiologisk postoperativ undersökning framkommer det i tre studier av Eggli et al, Hulleberg et al och Røkkum et al att bildtagningen bör inkludera en bäckenfrontal och en höftaxial [25, 27, 29]. I denna empiriska studie är det inget av de utvalda

sjukhusen som använder sig av denna kombination av projektioner (tabell 2). Detta kan bero på, som tidigare nämnts, att det skiljer sig mellan de länder som studerats.

(21)

Studierna av Nilsdotter et al och Sharkey et al stämmer överens om att en postoperativ undersökning ska inkludera en bäckenfrontal, en höftfrontal och en höftaxial [24,30]. Dock stämmer studierna av Nilsdotter et al och Sharkey et al inte överens med denna empiriska studie, som visar att det är tre sjukhus som genomför en bäckenfrontal eller protesbäcken tillsammans med en kalibreringskula, en höftfrontal och en höftaxial. Användningen av kalibreringskulan vid postoperativa undersökningen anses märkligt, då kulan endast har till uppgift att räkna ut protesens storlek. Vid en mer grundlig analys av metoderna framkom det att vid ett av dessa tre sjukhus används

kalibreringskulan postoperativt för att se om protesen behöver bytas. En anledning till att kalibreringskulan är mer vanligt förekommande preoperativt kan bero på att den har en mer betydande roll vid planering inför en höftledsplastik än vid postoperativa kontroller. Förekomsten av kalibreringskulan postoperativt kan bero på att de utvalda sjukhusen har en egen metodbok där det framkommer, av olika skäl, att

kalibreringskulan verkligen är nödvändig vid postoperativa undersökningar.

9. KONKLUSION

Studien visade att metoderna från de utvalda universitets- och länssjukhusen i Sverige vid höftledsartros varierade för såväl pre- som postoperativ undersökning men att i båda fallen dominerade ett alternativ mycket tydligt. Utifrån resultatet i denna empiriska studie framkommer det även att följsamheten gentemot de nationella riktlinjerna vid preoperativa undersökningarna jämfört med de postoperativa undersökningarna är likvärdig. Dock är följsamheten inte helt jämförbar då det vid de preoperativa undersökningarna var nio av 17 sjukhus som använde den utökade

standardundersökningen.

10. FRAMTIDA FORSKNING

Författarna bakom denna empiriska studie anser att det finns många anledningar bakom att det skiljer sig mellan de studerade metoderna och varför de nationella riktlinjerna inte följs. Dock kan dessa anledningar inte verifieras av den här empiriska studien utan det krävs mer forskning inom detta ämne.

(22)

11. REFERENSER

1. Höftartros (coxartros) [Internet]. Göteborg: Skadekompassen; - [uppdaterad 2014 Aug 11; citerad 2015 Mars 18]. Tillgänglig från:

http://www.skadekompassen.se/skador-sjukdomstillstand/hoftartros-coxartros/

2. Garellick G, Kärrholm J, Lindahl H, Malchau H, Rogmark C, Rolfson O. Svenska Höftprotesregistret – Årsrapport 2013 [Internet]. Göteborg: Svenska Höftprotesregistret; 2014 [citerad 2015 April 17]. Tillgänglig från:

http://www.registercentrum.se/sites/default/files/dokument/svenska_hoftprotesre gistret_arsrapport_2013.pdf

3. Petrén-Mallmin M. Ledplastiker: I: Aspelin P, Pettersson H, red. Radiologi. Lund: Studentlitteratur AB; 2008. p. 676-692.

4. Nystrand A. Reumatiska sjukdomar. Stockholm: Medicinska forskningsrådet, 1998.

5. Ekstrand J. Den onda leden. Linköping: Lifespan AB, 2003.

6. Björkenwall R. Att leva med artros – en reumatisk folksjukdom. Stockholm: Reumatikerförbundet, 2001.

7. Medin L-O, Sahlqvist M et al. PM Praktisk Medicin 2013. 21:a upplagan. Uddevalla: Three Doctors Förlag; 2013.

8. Artros [Internet]. Göteborg: Nationalencyklopedin; - [-; citerad 2015 Mars 05]. Tillgänglig från:

http://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/artros#primär-artros

9. Engström-Laurent A, Leden I, Nived O, Sturfelt G. Reumatologi. Upplaga 1. Falköping: Liber Utbildning AB; 1994.

10. Artros i knäleden [Internet]. Helsingfors: YLE; - [uppdaterad 2013 Apr 17; citerad 2015 Mars 05]. Tillgänglig från:

http://svenska.yle.fi/artikel/2010/11/02/artros-i-knaleden

11. Petersson I. Artros. I: Brittberg M, red. Broskskador och artros. Lund: Studentlitteratur AB; 2014. p.115-120.

12. Artros [Internet]. Stockholm: Reumatikerförbundet; 2013 Nov 21 [-; citerad 2015 Mars 05]. Tillgänglig från:

(23)

13. Artros allt vanligare folksjukdom [Internet]. Stockholm: Läkartidningen; - [uppdaterad 2014 maj 20; citerad 2015 Mars 05]. Tillgänglig från:

http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Klinisk-oversikt/2014/05/Artros-allt-vanligare-folksjukdom/

14. Williams PT. Effects of Running and Walking on Osteoarthritis and Hip Replacement Risk. National Institutes of Health. 2013;45(7):1292-1297.

15. Czyzewska A, Glinkowski WM, Walesiak K, Krawczak K, Cabaj D, Córecki A. Effects of preoperative physiotherapy in hip osteoarthritis patients awaiting total hip replacement. Clinical research. 2014;10(5):985-991.

16. Nitelius E. Reumatiska sjukdomar. I: Widegren M, red. Medicinboken. Stockholm: Liber AB; 2013. p. 511-552.

17. Redlund-Johnell I. Degenerativa sjukdomar och osteonekros: I: Aspelin P, Pettersson H, red. Radiologi. Lund: Studentlitteratur AB; 2008. p. 642-649. 18. Daivajna S, Bajwa A, Villar R. Outcome of Arthroscopy in Patients with

Advanced Osteoarthritis of the Hip. PLOS ONE. 2015;10(1):1-6.

19. Blum A, Raymond A, Teixeira P. Strategy and optimization of diagnostic imaging in painful hip in adults. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2015;101(1):85-99.

20. Kliniskt diagnosticerad artros i höft, där osäkerhet råder om diagnos eller där specialistremiss övervägs [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; - [- ; citerad 2015 mars 10]. Tillgänglig från:

http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforrorelseorganenssjukdomar/so kiriktlinjerna/klinisktdiagnostiseradartrosih

21. Pivec R, Johnsson AJ, Harwin SF, Mont MA. Differentiation, Diagnosis, and Treatment of Osteoarthritis, Osteonecrosis, and Rapidly Progressiv

Osteoarthritis. Ortohopedics. 2013;36(2):118-125.

22. Aprato A, Massé A, Caranzano F, Matteotti R, Pautasso P, Daghino W et al. Patient-Perceived Quality of Life after Total Hip Arthroplasty: Elective versus Traumatological Surgery. ISRN Orthopedics. 2011;(25):1-6.

23. Höft. Radiologisk undersökning vid proteskirurgi. Svensk Ortopedisk Förenings skriftserie nr 18, 2006. Tillgänglig från:

(24)

24. Nilsdotter AK, Aurell Y, Sjösteen, AK, Lohmander LS, Roos HP. Radiographic stage of osteoarthritis or sex of the patient does not predict one year outcome after total hip arthroplasty. Annals of the Rheumatic Diseases. 2001;60:228-232. 25. Hulleberg G, Aamodt A, Espehaug B, Benum P. A clinical and radiographic

13-year follow-up study of 138 Charnley hip arthroplasties in patients 50–70 13-years old. Acta Orthopaedica. 2008;79(5):609-617.

26. Den traditionella forskningsprocessen. I: Backman J, red. Rapporter och uppsatser. Danmark: Studentlitteratur; 2008. p. 25-34.

27. ACR-SPR-SSR practice guideline for the performance of radiography of the extremities [Internet]. Reston: American College of Radiology; - [uppdaterad 2014; citerad 2015-04-13]. Tillgänglig från:

http://www.acr.org/~/media/823F21FDB67E47FABF21ACADA69AF8D1.pdf

28. Eggli S, Pisan M, Müller ME. The value of preoperative planning for total hip arthroplasty. The Journal of Bone & Joint Surgery. 1998;80:382-390.

29. Røkkum M, Brandt M, Bye K, Hetland KR, Waage S, Reigstad A. Polyethylene wear, osteolysis and acetabular loosening with an HA-coated hip prosthesis. The Journal of Bone & Joint Surgery. 1999;81:582-589.

30. Sharkey PF, Barrack RL, Tvedten DE. Five-Year Clinical and Radiographic Follow-up of the Uncemented Long-Term Stable Fixation Total Hip

Arthroplasty. The Journal of Arthroplasty. 1998;13(5):546-551. 31. Movin A, Karlsson U. Skelettröntgenundersökningar: Handbok för

röntgenpersonal. 2:a upplagan. Stockholm: Esselte studium AB; 1979. 32. Murphy C, Popovitch J, Geise R. Image Quality, Digital Technology, and

Radiation Protection. Bontrager KL, Lampignano JP, red. Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy. St Louis, Missouri; 2005. p. 41-73.

33. Steinsultz KL. Trauma, Mobile, and Surgical Radiography. I: Bontrager KL, Lampignano JP, red. Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy. St Louis, Missouri; 2010. p. 589-643.

34. Vealé BL. Femur and Pelvic Girdle. I: Bontrager KL, Lampignano JP, red. Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy. St Louis, Missouri; 2010. p. 259-285.

(25)

BILAGA 1

Örebro, februari 2015

Hej!

Vi heter Sofia Lindvall och Aya Lamaa och läser vår sjätte och sista termin på röntgensjuksköterskeprogrammet vid Örebro universitet. Vi ska snart påbörja vår C-uppsats som ska handla om bildtagning vid höftledsartros och vi skulle bli väldigt tacksamma om vi fick ta del av Er metodbok om hur bildtagningsprocessen ser ut vid preoperativa och postoperativa undersökningar vid höftledsartros.

Deltagandet i vår studie är frivilligt men vi skulle bli väldigt tacksamma om vi fick ta del av Er metodbok. Deltagandet är anonymt, så det kommer inte framgå vilka sjukhus som deltar. Vi skulle gärna vilja ha svar från Er senast den 6:e mars. Skicka in svaret till

uppsats2015@hotmail.com

Vi skulle även vilja ha en kontaktperson på er klinik om vi har ytterligare frågor kring metoderna.

Om du har några frågor, kontakta gärna oss eller vår handledare: Handledare: Eva Liljeholm Andersson

Telefon: 019 - 602 50 94

e-post: eva.liljeholm-andersson@regionorebrolan.se

Vänliga hälsningar Sofia Lindvall

Telefon: 073 - 53 51 678

Adress: Hagendalsvägen 2, 692 30 Kumla e-post: uppsats2015@hotmail.com

Aya Lamaa

Telefon: 073 – 63 05 920

Adress: Örnsköldsgatan 147, 703 50 Örebro e-post: uppsats2015@hotmail.com

(26)

BILAGA 2

Örebro, 2 mars 2015 Hej!

Här kommer en påminnelse om vår C-uppsats gällande bildtagningen vid höftledsartros vid preoperativa och postoperativa undersökningar. Vi har ännu inte fått ett utdrag från er metodbok så vi skulle bli väldigt tacksamma om ni kunde skicka den till oss så att vi kan använda det till vår uppsats.

Skicka metodboken till uppsats2015@hotmail.com senast den 6:e mars. Om ni har några frågor så är det bara att höra av sig.

Tack på förhand! Vänliga hälsningar Sofia Lindvall

Telefon: 073 - 53 51 678

Adress: Hagendalsvägen 2, 692 30 Kumla e-post: uppsats2015@hotmail.com

Aya Lamaa

Telefon: 073 – 63 05 920

Adress: Örnsköldsgatan 147, 703 50 Örebro e-post: uppsats2015@hotmail.com

(27)

BILAGA 3

Tabell gällande projektioner som de olika sjukhusen tar vid preoperativa undersökningar.

Sjukhus

Projektioner

Sjukhus 1 _{• protesbäcken med kalibreringskula} • höftaxial

Sjukhus 2 _{• protesbäcken med kalibreringskula} • höftfrontal

• höftaxial

Sjukhus 3 _{• protesbäcken med kalibreringskula} • höftfrontal • höftaxial Sjukhus 4 _{• protesbäcken} • höftfrontal • höftaxial Sjukhus 5 _{• bäckenfrontal} • höftfrontal • höftaxial

Sjukhus 6 _{• bäckenfrontal med kalibreringskula} • höftfrontal

• lauensteinprojektion

Sjukhus 7 _{• protesbäcken med kalibreringskula} • lauensteinprojektion

• höftaxial

• lauensteinprojektion

• höftaxial

Sjukhus 12 • protesbäcken med kalibreringskula • höftfrontal

• höftaxial

Sjukhus 13 _{• protesbäcken med kalibreringskula} • lauensteinprojektion

Sjukhus 14 _{• protesbäcken med kalibreringskula} • höftaxial

(28)

• höftaxial

(29)

BILAGA 4

Tabell gällande projektioner som de olika sjukhusen tar vid postoperativa undersökningar.

Sjukhus

Projektioner

Sjukhus 1 _{• protesbäcken}

• höftfrontal • höftaxial A

• höftaxial B inbländad över cuppen och cement

Sjukhus 2 _{• protesbäcken} • höftfrontal • höftaxial Sjukhus 3 _{• protesbäcken} • höftfrontal • höftaxial Sjukhus 4 _{• protesbäcken} • höftfrontal • höftaxial Sjukhus 5 _{• protesbäcken} • höftfrontal • höftaxial

Sjukhus 6 _{• bäckenfrontal med kalibreringskula} • höftfrontal • höftaxial Sjukhus 7 _{• protesbäcken} • höftaxial Sjukhus 8 _{• protesbäcken} • höftfrontal • höftaxial

Sjukhus 9 _{• protesbäcken med kalibreringskula} • höftfrontal • höftaxial Sjukhus 10 _{• protesbäcken} • höftfrontal • höftaxial Sjukhus 11 • protesbäcken • höftfrontal • höftaxial Sjukhus 12 _{• protesbäcken} • höftfrontal • höftaxial

(30)

Sjukhus 14 _{• protesbäcken} • höftaxial Sjukhus 15 _{• protesbäcken} • höftfrontal på aktuell höft • höftaxial på aktuell höft Sjukhus 16 _{• protesbäcken} • höftfrontal • höftaxial Sjukhus 17 _{• protesbäcken} • höftfrontal • höftaxial