Arbetsmaterial, får ej kopieras
OMVÅRDNADSÅTGÄRDER VID ANOREXIA NERVOSA OCH
BULIMIA NERVOSA
En litteraturöversikt
NURSING INTERVENTIONS REGARDING ANOREXIA NERVOSA
AND BULIMIA NERVOSA
A literature review
Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Examinationsdatum: 2020-10-26 Kurs: K54
Författare: Emma Nordstrand Handledare: Taina Sormunen Författare: Louise Leijonhufvud Examinerande lärare: Jenny Rossen
2
Arbetsmaterial, får ej kopieras SAMMANFATTNING
Bakgrund
Anorexia Nervosa och Bulimia Nervosa är två ätstörningar som kan leda till allvarliga fysiska och psykiska konsekvenser. Individer med dessa sjukdomar döljer för det mesta symtomen i den mån som går, vilket skapar stora mörkertal i samhället och försvårar sjuksköterskans förmåga att identifiera tidiga tecken. Prevalensen av ätstörningar ses öka i dagens samhälle, och sjuksköterskan kan därmed möta dessa patientgrupper i olika former av vårdkontexter. För detta krävs kunskap hos sjuksköterskan kring det omvårdnadsarbete som bedrivs vid dessa sjukdomar.
Syfte
Syftet med denna litteraturöversikt var att belysa omvårdnadsåtgärder vid Anorexia Nervosa och Bulimia Nervosa.
Metod
I denna litteraturöversikt har datainsamling skett genom databaserna CINAHL och PubMed. Efter noggrann kvalitetsgranskning valdes 15 artiklar av både kvalitativ och kvantitativ karaktär ut för en integrerad dataanalys.
Resultat
Fyra huvudkategorier som i sin tur bestod av egna underkategorier identifierades. Kategorin samtalet med tillhörande underkategorier första mötet och samtalets viktiga komponenter, kategorin socialt stöd med den terapeutiska alliansen, en svårbehandlad patientgrupp och familjen, kategorin främja hälsosamma vanor med matvanor, fysisk aktivitet och sociala aktiviteter samt kategorin kunskap och utbildning utan tillhörande underkategori.
Slutsats
Krav ställdes på samtalets innehåll och bemötandet önskades vara öppet, empatiskt och kunnigt. Dåliga upplevelser kunde resultera i negativa konsekvenser på
tillfrisknandeprocessen. Att skapa en terapeutisk allians med såväl patient som familj lyftes vara av vikt för vårdförloppet, men karaktären av dessa sjukdomar försvårade den
terapeutiska alliansen till följd av ambivalens inför viktuppgång och bristande
sjukdomsinsikt. Erfarenhet och utbildning identifierades som viktiga faktorer för att kunna upprätthålla auktoritet och samtidigt balansera detta med ett empatiskt bemötande.
Sjuksköterskorna ansvarade för att utbilda patienterna i hälsosamma vanor och guida patienten ur dess sociala och emotionella isolering. Ett flertal problematiska områden identifierades, varav bristande kunskap och utbildning hos vårdpersonalen var ett. I syfte att komma åt identifierade problemområden ställs krav på vidare forskning.
3
Arbetsmaterial, får ej kopieras ABSTRACT
Background
Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa are two eating disorders that could lead to severe physical and psychological consequences. People who suffer from these disorders often hide their symptoms, which creates large numbers of unknown cases. This also prevents the nurse from identifying early signs. The prevalence is increasing, and the nurse come across this group of people in different health care environments. For that reason, the nurse must have knowledge about which interventions are suitable for these disorders.
Aim
The aim of this literature review was to illuminate nursing interventions regarding Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa.
Method
The data collection in this literature review was undertaken in two databases, CINAHL and PubMed. 15 articles with both a qualitative approach as well as a quantitative approach were selected and analysed.
Results
Four categories with subcategories were identified. The conversation consisted of the first interaction and the main parts of the conversation. Social support consisted of the
therapeutic alliance, a difficult group of people to care for and family. Promote healthy habits consisted of food habits, physical activity and social activities. And the last category was education and knowledge.
Conclusions
The conversation was desired to be open, empathic and consist of knowledge. Bad experiences would lead to consequences that affected the recovery process. To create a therapeutic alliance with the patient and the family was important but also difficult since the ambivalence to gain weight and the lack of disease insight counteract. Experience and education were identified as important factors to maintain authority. The nurses educated the patient in healthy habits and guided the patient out of the social and emotional
isolation. The lack of education and knowledge within the care workers was one
problematic area identified and to be able to identify these problematic areas more research is needed.
4 Arbetsmaterial, får ej kopieras INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING ... 1 BAKGRUND ... 1 Ätstörningar ... 1 Anorexia Nervosa ... 2 Bulimia Nervosa ... 3 Omvårdnad ... 4 Teoretisk utgångspunkt ... 6 Problemformulering ... 7 SYFTE ... 7 METOD ... 7 Design ... 7 Urval ... 8 Datainsamling ... 8 Kvalitetsgranskning ... 10 Dataanalys ... 11 Forskningsetiska överväganden ... 11 RESULTAT ... 12 Samtalet ... 12 Socialt stöd ... 14
Främja hälsosamma vanor ... 16
Kunskap och utbildning ... 18
DISKUSSION ... 19 Resultatdiskussion ... 19 Metoddiskussion ... 23 Slutsats ... 26 Fortsatta studier ... 26 Klinisk tillämpbarhet ... 27 REFERENSER ... 28 BILAGA A ... I BILAGA B ... II
1
Arbetsmaterial, får ej kopieras INLEDNING
Ätstörningar är ett tillstånd som historiskt kan härledas tillbaka till medeltiden då det ansågs beundransvärt att avstå från måltider. Genom åren har tillstånden utvecklats och är sjukdomstillstånd som skapar stort lidande och som främst drabbar yngre vuxna (Svenska Psykiatriska Föreningen, 2015). I Sverige idag lider omkring 190 000 personer av en ätstörning mellan åldrarna 15–60 år, där 43 000 är män och 147 000 är kvinnor. Av dessa är det cirka 60 000 som inte har sökt hjälp (Statens berednings för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2019). Ätstörningar är ett dolt tillstånd som innefattar stora mörkertal. Då ätstörningar kan leda till allvarliga tillstånd bör dessa behandlas tidigt för att minska de psykiska och somatiska besvären. Sjuksköterskans roll är att sträva efter att tidigt
identifiera tecken på sjukdom och erbjuda omvårdnad för att främja hälsan. Inom begreppet ätstörningar finns flera diagnoser och subgrupper, två av de vanligaste tillstånden är Anorexia Nervosa (AN) och Bulimia Nervosa (BN) som denna uppsats kommer att fokusera på (Svenska Psykiatriska Föreningen, 2015).
BAKGRUND Ätstörningar
Etiologin bakom utvecklandet av en ätstörning är inte klarlagt, och tros vara ett resultat av såväl sociala faktorer som samhälleliga ideal. Ångest kan ses som en riskfaktor till
uppkomsten av ätstörningar, och stökiga, ångestframkallande hemsituationer har setts inverka på barn och ungdomars relation till mat. Upplevelsen av press från föräldrar är ytterligare en faktor, då mat och utseende är något som kan tänkas vara lättare att
kontrollera i strävan efter att nå upp till sina föräldrars krav och upplevda ideal. Forskning kring huruvida genetik spelar in visar också på biologiska samband i form av avvikelser i kroppens hormonsystem (Harrington et al., 2015).
Studier har visat att patienter kan röra sig mellan olika diagnoser, där exempelvis patienter med AN i vissa fall utvecklar en ätstörning av mer bulimisk karaktär. Sådana skiften mellan diagnoser skapar en viss osäkerhet vid diagnostisering och behandling (Eddy et al., 2008). Vid tidigare diagnostisering med American Psychiatric Associations fjärde upplaga av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) var diagnosen atypisk ätstörning vanlig, vilket gav en tvetydig diagnos samt behandling. Efter skiftet till den femte upplagan (DSM-V) kunde det emellertid ses att patienter som tidigare fått diagnosen atypisk ätstörning fick mer specificerade ätstörningsdiagnoser. Sammantaget innefattar ätstörningar komplexa och svårdefinierade tillstånd, varpå komplexiteten försvårar sjuksköterskans arbete (Castellini et al., 2011).
Ätstörningar är ett stort samhällsproblem där prevalensen är större hos kvinnor än hos män. Studier har visat att män inte blir diagnostiserade lika ofta som kvinnor och inte får den behandling som krävs, vilket beror på att män kan bli missförstådda i sin sjukdomshistoria och att sjukvården tidigare har varit mer fokuserad på kvinnor. Denna ignorans för män med ätstörningar skapar stort lidande där männen känner skam som senare leder till att personen får en förvärrad psykisk ohälsa (Strother et al., 2012). Enligt en studie med fokus på män med en ätstörningsdiagnos visar resultatet att 83 procent av männen fick diagnosen atypisk ätstörning och inte en specifik ätstörningsdiagnos (Mitchison & Mond, 2015). När femte upplagan av DSM introducerades skedde en förändring där diagnoserna och
2
Arbetsmaterial, får ej kopieras
kriterierna blev mer könsneutrala, då fjärde upplagan hade varit mer anpassad efter kvinnor (Manzato, 2019).
Anorexia Nervosa Prevalens
AN är en form av ätstörning som grundar sig i en rädsla för att bli tjock. De insjuknande har en förvrängd självbild av sin kropp där de ser sig vara större än vad de är, och strävar på så sätt efter viktnedgång. AN förekommer hos både män och kvinnor och med en större prevalens hos tonåringar och unga vuxna kvinnor. Tillståndet är förknippat med stora hälsofaror, och i jämförelse med normalpopulationen i samma åldersgrupp är
överdödligheten hos AN-patienter sex till nio gånger så hög (Socialstyrelsen, 2017a). Statistiken gällande prevalensen av AN runt om i världen skiljer sig åt från studie till studie, och rör sig från allt mellan 1,0–2,2 procent för kvinnor och 0,24–0,3 procent för män. I en rapport publicerad 2016 av Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin undersöktes prevalensen av AN och atypisk anorexia hos vuxna i Stockholm och resultatet tydde på stora mörkertal (Ahrén et al., 2016).
Diagnos
Vid diagnostisering av AN används främst DSM-V, och i den femte upplagan togs amenorré bort som kriterium (Herpetz-Dahlmann et al., 2015). För att erhålla AN som diagnos enligt DSM-V behöver tre huvudsakliga kriterier uppfyllas. Dessa innefattar ett restriktivt energiintag som leder till en signifikant låg kroppsvikt, en kraftig rädsla för viktuppgång och en felaktig kroppsuppfattning (Peterson & Fuller, 2019). AN kan delas in i två former där den ena karakteriseras av självsvält genom dieter, fasta och överdriven motion, och den andra genom hetsätning eller självrensning såsom kräkningar, missbruk av laxermedel eller diuretika (American Psychiatric Association [APA], 2014). Body Mass Index (BMI) används som instrument vid bedömning av eventuell undervikt, vilket i sin tur kan vara en indikation på att någon form av problematik föreligger. Hos vuxna ses BMI <18,5 som gräns. Hos barn och tonåringar jämförs deras BMI i förhållande till deras ålder med percentiler (World Health Organization, 2019). Peterson och Fuller (2019) skriver emellertid att individuella kurvor för barn och tonåringar samt genetiska förutsättningar bör tas i beaktning vid användning av BMI som mätinstrument. Låga värden kan ses med avsaknad av andra symtom, och hastiga viktnedgångar i kombination med övriga symtom bör beaktas trots att värdet potentiellt befinner sig över gränsen (Peterson & Fuller, 2019). Utöver DSM-V kan även International Classification of Diseases (ICD-10) användas för diagnostisering. ICD-10 definierar AN som en medveten viktnedgång av psykopatologisk karaktär, där rädslan för fett på kroppen och strävan efter en låg vikt är det som styr (World Health Organization, 2016a).
Symtom
Symtom som kan ses vid AN är bland annat huvudvärk, amenorré, förstoppning, förlorad muskelmassa, torr hud och håravfall. Långvariga konsekvenser kan dels vara av psykisk karaktär, såsom ångest, depression och tvångsbeteenden. Somatiska följder kan vara kardiologiska i form av lågt blodtryck eller bradykardi, endokrina med påverkan på olika hormonnivåer eller hematologiska med låga antal hematocyter (Peterson & Fuller, 2019). Självförvållande kräkningar kan orsaka skador på både tänder och slemhinna. Upprepade kräkningar verkar också dehydrerande och elektrolytrubbande (Forney et al., 2016).
3
Arbetsmaterial, får ej kopieras Behandling
AN kan behandlas både inom öppenvården och slutenvården, där det sistnämnda blir aktuellt om patientens hälsotillstånd bedöms som allvarligt och livshotande eller riskerar att bli detta. En sådan riskbedömning brukar oftast ske i samband med svår självsvält kombinerat med samsjuklighet hos patienten i fråga. Enligt svenska riktlinjer är
behandlingen för vuxna patienter baserat på tre huvudprinciper. Dessa innefattar att skapa en behandlingsallians med såväl patient som anhöriga, häva svälten och medicinskt stabilisera patienten samt introducera patienten för psykologiska interventioner (Svenska Psykiatriska Föreningen, 2015). I ett initialt skede vid behandling av AN ligger fokus på det somatiska tillståndet. När det är under kontroll ska behandlingen fortsättas på en specialiserad ätstörningsklinik om så behövs för att individen ska få bra behandling
(Harrington et al., 2015). Specialiserad stödjande klinisk behandling är en psykoterapeutisk metod som enligt de svenska riktlinjerna anses vara mest lämplig vid behandling av vuxna patienter (Svenska Psykiatriska Föreningen, 2015).
Vid behandling av barn och ungdomar med AN är en snabb medicinsk stabilisering viktig då barnens psykologiska och fysiologiska utveckling hämmas vid svält. En tidigare diagnos innebär en bättre prognos för tillfrisknande. Enligt svenska riktlinjer ska föräldrar involveras i behandlingsplanen (Svenska Psykiatriska Föreningen, 2015). Familjebaserad terapi (FBT) har setts leda till goda resultat. I en kvantitativ studie där viktuppgång jämfördes hos två patientgrupper som fått FBT respektive en individuell terapiform sågs bäst resultat hos den grupp som tilldelats FBT. Evidensen för FBT som behandlingsåtgärd inom öppenvården styrker resonemanget om att även implementera detta inom
slutenvården (Davis & Attia, 2019).
Läkemedelsförskrivning vid AN är främst riktad mot samsjukliga psykiska problem. Då atypiska antipsykotika läkemedel har kunnat kopplas till viktuppgång har ett flertal pilotstudier utförts för att undersöka eventuell effekt av Olanzapin på viktuppgången hos patienter med AN. Resultatet visade en större ökning av BMI hos patientgruppen som förskrevs olanzapin än hos placebogruppen (Davis & Attia, 2019).
Bulimia Nervosa Prevalens
BN är precis som AN en sjukdom där det finns en stor rädsla för att gå upp i vikt och det som skiljer sig är att den ofta är dold och kan pågå flera år innan den blir upptäckt. Det är en ätstörning som främst kännetecknas av en cykel av hetsätning och tvångsmässiga beteenden för att bli av med det ökade kaloriintaget (Svenska Psykiatriska Föreningen, 2015). Både kvinnor och män drabbas, och BN förekommer främst hos unga kvinnor. Ca tio procent av dem som drabbas i Sverige är män (Socialstyrelsen, 2017b).
Diagnos
I DSM-V definieras BN som upprepade hetsätningsperioder med stora mängder mat som varar under en avgränsad tid, cirka två timmar. Därefter sker tvångsmässiga beteenden för att minska risken att gå upp i vikt. Dessa beteenden kan vara påtvingade kräkningar, laxermedel, överdriven motion eller fasta. För att diagnostiseras med BN måste hetsätningen och de påtvingade beteendena förekomma en gång i veckan under tre
4
Arbetsmaterial, får ej kopieras
system skiljer sig från DSM-V genom att det inte finns någon ram för hur länge
hetsätningen och de tvångsmässiga beteendena ska ha pågått för att diagnosen skall kunna ställas (World Health Organization, 2016b).
Symtom
Symtomen av BN är kopplade till typen av beteende som väljs för att bli av med
kaloriöverskottet, samt frekvensen av det tvångsmässiga beteendet i fråga. Vanligast är att kräkas eller att ta laxerande. Eftersom kräkningar är ett vanligt beteende har det stor påverkan på tänderna, och det är vanligt att tandläkaren upptäcker att personen har BN genom att identifiera frätskador på tänderna, karies eller minskad salivproduktion (Mehler & Rylander, 2015). Det är också vanligt att BN upptäcks då individen söker hjälp för besvär med magtarmkanalen som en konsekvens för de tvångsmässiga beteendena. Om den observanta vårdpersonalen misstänker ätstörning kan denne undersöka tänderna, varpå frätskador och andra munkomplikationer blir synliga (Bruno et al., 2015). Andra
medicinska komplikationer med BN och främst dem tvångsmässiga kräkningarna är påverkan på njurarna, huden, hjärt-och kärlsystemet och rörelseapparaten (Forney et al., 2016).
Ångest och depression är vanliga symtom hos personer med BN. I en studie utförd på deltagare med ätstörningar jämfördes utfallet med suicidtankar hos de olika
ätstörningstillstånden. I resultatet visade det sig att BN hade flest utfall med suicidtankar och suicidförsök. Anledningen till att det var vanligare hos dessa individer var att personer med BN setts vara mer impulsiva. Impulsiviteten kombinerat med ångest och depression som inte är behandlad kan leda till att de tar sitt liv i ren impulsivitet (Crow et al., 2014). Behandling
Precis som vid behandling av AN sker den första behandlingen av BN oftast i fokus på det somatiska tillståndet, för att sedan remitteras till en mer specialiserad klinik med fokus på ätstörningar (Harrington et al., 2015). Enligt svenska riktlinjer innebär vidare behandling vid BN att få stopp på de kompensatoriska beteendena och hjälpa individen med att äta regelbundet genom metoder som ätträning. Som komplement till ätträningen är det viktigt att behandla de psykiska tillstånden som kan trigga de tvångsmässiga beteendena med bland annat antidepressiva, där Fluxoetin i högre dos är vanligast. Vid medicinering är det viktigt att se till att patienten får i sig läkemedlet och inte kräks upp den senare (Svenska Psykiatriska Föreningen, 2015).
Omvårdnad
Sjuksköterskans kompetens och professionella roll
De fyra grundpelarna inom sjuksköterskeyrket innefattar att främja hälsa, förbygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (Internation Council of Nurses [ICN], 2012). Utöver de fyra grundpelarna ska även sjuksköterskan arbeta utifrån de sex
kärnkompetenserna. Dessa finns till för att öka kompetensen bland nya och etablerade sjuksköterskor, samt för att öka säkerheten inom vården. Kärnkompetenserna baseras på personcentrerad vård, informatik, säker vård, samverkan i team, evidensbaserad vård och förbättringskunskap (Svensk sjuksköterskeförening, 2015). Omvårdnad är ett av
sjuksköterskans största kompetensområden, vilket innefattar både det patientnära arbetet, att ha ett humanistiskt förhållningssätt och att ha den vetenskapliga och medicinska kunskap som krävs för att arbeta evidensbaserat. Sjuksköterskan ska individuellt kunna ta
5
Arbetsmaterial, får ej kopieras
kliniska beslut utifrån den evidens som finns, vilket verkar hälsofrämjande hos individen (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a).
I den professionella rollen som sjuksköterska ska alltid ett etiskt förhållningssätt finnas i omvårdnadsarbetet, där hänsyn till de mänskliga rättigheterna tas och mer specifikt den personliga integriteten. Detta involverar att som sjuksköterska ha respekt för personens ålder, kön, nationalitet, hudfärg, sexuella läggning, sociala status och politiska åsikt (ICN, 2012). Ett etniskt förhållningssätt innebär också att ta hänsyn till patientens autonomi. Detta innebär att respektera patientens självbestämmande och möjliggöra för denne att fatta egna beslut. En patients förmåga att fatta egna beslut kan emellertid äventyras av olika tillstånd och vård kan således behöva inkräkta på patientens autonomi. Som
sjuksköterska ställs krav på att bevara patientens självbestämmande och inkludera denne i vården i den mån som går (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Relationen mellan sjuksköterskan och patienten har stor betydelse inom både psykiatrisk och somatisk vård. Enligt Welch (2005) så byggs relationen upp genom förtroende, delad makt, ömsesidighet, självinsikt, överenskommelse och genuinitet. Genom att inte döma patienten och visa att stöd finns skapas tillit mellan patienten och sjuksköterskan. Detta kan i längden skapa en relation uppbyggt på förtroende där patienten känner att den kan förlita sig på
sjuksköterskan och våga öppna upp om sina problem. Detta kan leda till att patienten får en bättre sjukdomsinsikt och blir mer villig att ta emot den vård och omvårdnad som erbjuds (Welch, 2005). I de kliniska riktlinjerna för ätstörningar beskrivs det att den ambivalens som finns hos flertalet patienter försvårar uppbyggandet av en relation. Som sjuksköterska krävs därför tålamod, samt förmågan att motivera och förmedla hopp hos patienterna för att förtroendet ska finnas kvar (Svenska Psykiatriska Föreningen, 2015).
Lagar och förordningar
De lagar som sjuksköterskan främst har att förhålla sig till är Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) samt Patientsäkerhetslagen (PSL). Även Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) kan behövas ta hänsyn till under vissa omständigheter. HSL säkerställer att vården är säker och av god kvalitet, samt att den visar respekt för individens integritet och
självbestämmande (SFS 2017:30). PSL finns till för att skydda patienten och främja patient-säkerheten inom hälso- och sjukvården (SFS 2010:659). LPT i sin tur syftar till att skydda individen om denne är svårt psykiskt sjuk. LPT ska hindra patienter från att skada sig själv och andra (SFS 1991:1128). Tvångsvård är ett känsligt ämne som är kopplat till psykiatriska diagnoser, och innebär att vård ges till individer som inte är införstådda i syftet till behandling. Vid långt gången AN eller BN kan personen ha dålig sjukdomsinsikt vilket kan leda till att individen inte tar emot behandling och på så sätt blir en fara för sitt eget liv. Tvångsvård är ett etiskt dilemma där integriteten hos individen kränks och där välmående hos individen väger tyngre. I en studie jämfördes livskvaliteten hos individer med AN och individer med depression. Resultatet visade att det inte skiljde sig mycket mellan diagnoserna kopplat till livskvaliteten. Flertalet individer som har AN eller BN har mindre livslust och mer suicidtankar (Carney et al., 2019).
Ur ett fysiologiskt perspektiv och med ovan nämnda ätstörningar i åtanke skulle tvångvård kanske framförallt vara aktuellt hos patienter med kritisk anorexia, då de somatiska
konsekvenserna av svälten eller fastan kan vara livshotande. Kroppen stängs sakta ner och energi behövs för överlevnad. Tillförsel av näring bör dock ges med stor försiktighet och under kontrollerade former, då för stor näringstillförsel hos dessa patienter kan leda till en metabol överbelastning (Carney et al., 2006). Svälten eller fastan minskar vävnadernas förmåga att metabolisera näringsämnen, vilket innebär att näringstillförseln behöver
6
Arbetsmaterial, får ej kopieras
anpassas och kalibreras noggrant för att undvika en sådan livshotande överbelastning (Wadstein & Engström, 2018). Enligt en retrospektiv studie som utfördes var metabol överbelastning och sondmatning vanligare hos patienter som tvingades till vård. Detta menar dock författarna bakom studien inte nödvändigtvis är en följd av tvånget, utan snarare att behovet av sondmatning och bevakning på sjukhus för överlevnad leder till tvångsvård. Att ha lagstadgat stöd för att dels kunna hålla motvilliga patienter under uppsikt, att vid behov kunna tillföra näring via sond för att säkerhetsställa att vävnaderna inte överbelastas samt kunna hantera beteenden såsom tvångsmässiga kräkningar kan därför ses av stor vikt vid behandling av ätstörningar (Carney et al., 2006).
Teoretisk utgångspunkt Personcentrerad vård
Som patient kan upplevelsen av ett slags underläge tänka sig uppstå, vilket Kristensson Uggla (2014) talar om som ett trefaldigt underläge i form av en institutionell, en
existentiell samt en kognitiv faktor. Den institutionella faktorn syftar till sjukvårdens hierarki, och där patienten är längst ner i den hierarkiska ordningen. Med ett existentiellt underläge menas att patienten, till följd av den situation som lett till vårdsökande, på så sätt är begränsad och befinner sig i en utsatt position, och behöver identifiera sig som någon vars hälsa på ett eller annat sätt sviktar. Att vara kognitivt underlägsen i detta sammanhang handlar i sin tur om ett underläge rent kunskapsmässigt som patient i förhållande till såväl vårdpersonalen, som de medicintekniska hjälpmedlen som finns för att kartlägga ens hälsa. Att både se och möta patienten som en person, det vill säga som en individ med
individuella förutsättningar och behov, och samtidigt medicinskt behandla patienten kan därför tänkas vara utmanande och med risk att vården brister i det humana bemötandet. Kring detta dilemma diskuterar Kristensson Uggla kring personaliserad medicin och
personcentrerad vård. Genom avancerad medicinsk teknik öppnas möjligheterna upp för att anpassa vården specifikt efter hur patienten i fråga är uppbyggd rent objektivt, och säger inte egentligen något om vem personen är som individ med alla de sociala och
samhälleliga faktorer som spelar in i formandet av en person. Detta dilemma menar Kristensson Uggla handlar om att inom vården gå från vad till vem vid mötet med patienter, varpå patientens berättelse blir ett viktigt steg i riktningen mot att förstå vem denna är och att därmed kunna utföra personcentrerad vård (Kristensson Uggla, 2014). Berättelsen lyfts som en central del i den personcentrerade vården. Genom denna skapas en kontext kring objektiva data och rena observationer, och patienten kan genom denna både på egen hand utforska och även ge en inblick av sin identitet för vårdpersonalen.
Berättelsen kan på så sätt både vara till hjälp för patienten i form av en utvecklad
självförståelse och för vårdpersonal genom att vidga deras vy och få fokus att skifta från patient till person. Kristensson Uggla poängterar dock vikten av att fortfarande kunna bibehålla en viss distans till berättelsen, för att inte tappa den objektiva observationen som är viktig för en fulländad förståelse för patienten. Patientberättelsen lägger sedan i sin tur en grund för att bygga upp ett partnerskap mellan vårdpersonal och patienten, vilket är ytterligare en central del i den personcentrerade vården. Detta partnerskap baseras på en gemensam förståelse för patientens situation, varpå vården sedan kan utformas utifrån denna samförståelse. På detta sätt involveras patienten och kan vara delaktig i sin egen vård, vilket stärker dennes autonomi och myndighet. Den tredje hörnstenen av
personcentrerad vård menar Kristensson Uggla i sin tur är dokumentationen, då denna sammanfattar berättelsen och fastställer vad som framkommit och beslutats för under patientmötet (Kristensson Uggla, 2014).
7
Arbetsmaterial, får ej kopieras
Behandling och omvårdnad vid ätstörningar handlar i stor utsträckning om
beteendeförändringar, vilka patienterna tenderar att vara motvilliga att genomföra. Varje patient har sina egna förutsättningar, styrkor och behov, och vid sjuksköterskans arbete behöver dessa tas till vara på för en god och framgångsrik omvårdnad. Ett personcentrerat förhållningssätt kan därför tänkas vara passande vid omvårdnaden av AN och BN. Problemformulering
AN och BN är två utbredda psykiska sjukdomar som framförallt drabbar den yngre generationen. Tillstånden är ofta dolda och svårupptäckta. Kännetecknande beteenden för sjukdomarna kan vara restriktivt energiintag, självförvållade kräkningar och hetsätning. Det är ett samhällsproblem där sjukdomstiden är lång och komplex och kan även ses som resurskrävande för samhället. Kunskapen om ätstörningar behövs inte bara på samhällsnivå utan även på grupp- och individnivå för att så tidigt som möjligt fånga upp individerna och ge den vård som behövs. En obehandlad ätstörning kan bli fara för det egna livet, där vård mot ens egen vilja kan bli det enda alternativet. Den tidiga upptäckten av AN och BN är en viktig faktor i tillfrisknandet för individen eftersom det är ett stort lidande hos den
drabbade och ett stort lidande bidrar till en försämrad prognos för tillfrisknande. Relationen mellan sjuksköterskan och patienten är en viktig faktor för att patienten ska våga öppna upp sig och för att sedan vid behov remitteras till specialistvård. Det är därför viktigt att sjuksköterskan har den kunskap om de omvårdnadsåtgärder som krävs för att bemöta individerna på ett sätt där tillit skapas och vårdförloppet blir det bästa möjliga. SYFTE
Syftet med denna litteraturöversikt var att belysa omvårdnadsåtgärder vid Anorexia Nervosa och Bulimia Nervosa.
METOD Design
En litteraturöversikt skapar en översikt över kunskapsläget inom ett avgränsat område. Detta görs genom att samla in kunskap i form av vetenskapliga artiklar för att sedan sammanställa informationen i ett resultat kopplat till syftet och problemformuleringen (Friberg, 2017a). En litteraturöversikt ska ha ett resultat som är objektivt, organiserat och evidensbaserat (Polit & Beck, 2021). Denna litteraturöversikt är en icke systematisk då resultatet är baserat på 15 utvalda artiklar inom ett område. Inom hälso- och sjukvården är en litteraturöversikt en vanlig design att använda då det är ett bra sätt att sammanställa information och kunskap för att senare kunna använda det praktiskt (Kristensson, 2014). En litteraturöversikt ansågs vara lämpligt och har valts som studiedesign i detta arbete, då syftet var att undersöka hur kunskapsläget ser ut inom området idag för att sedan belysa de omvårdnadsåtgärder som är viktiga för sjuksköterskan i arbetet kring ätstörningar.
8
Arbetsmaterial, får ej kopieras Urval
Avgränsningar
I en litteraturöversikt är det viktigt att det görs avgränsningar för att sortera bort fakta som inte är relevant för sökområdet. Vanliga avgränsningar är språk, tid, peer reviewed och typ av artikel. Att en artikel är peer reviewed innebär att tidskriften som artikeln har
publicerats i är vetenskaplig (Östlundh, 2017. Att inkludera sådana artiklar bedömdes därmed vara gynnsamt för denna litteraturöversikts kvalitet. Vid sökning i databaserna avgränsades sökningen till artiklar som har publicerats de senaste tio åren, mellan 2010– 2020. Valda databaser har varit Public Medicine (PubMed) och Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) för att få tillgång till så många studier som möjligt. Avgränsning har även gjorts till artiklar med studier gjorda i länder som går att jämföra med Sverige. Språket har avgränsats till engelska, då majoriteten av de vetenskapliga artiklarna är skrivna på engelska (Östlundh, 2017). I CINAHL användes även avgränsningarna peer review samt research articles.
Inklusionskriterier
Artiklar som rörde både patienten och sjuksköterskans perspektiv har inkluderats i
litteraturöversikten då det ansågs bra att få se båda perspektiven i omvårdnadsarbetet. Alla åldrar har inkluderats. Även studier där ätstörningar inte har diagnostiserats har
inkluderats. Både kvalitativa och kvantitativa forskningar har inkluderats, då resultatet har gett en djupare insikt i omvårdnadsarbetet kring ätstörningar. Kvalitativa studier syftar till att studera individens erfarenheter (Henricson & Billhult, 2017) medan den kvantitativa forskningen främst redovisar mätningar och observationer (Billhult, 2017). Artiklar som rörde andra yrkesgrupper än sjuksköterskeyrket inkluderades, om resultatbeskrivningen i abstracten bedömdes vara applicerbart även för sjuksköterskor. Endast artiklar med direkt åtkomst via Sophiahemmet högskolas bibliotek har inkluderats.
Exklusionskriterier
Studier som har baserats på andra ätstörningsdiagnoser än AN och BN har exkluderats, så till vida att inte tydliga resultat kring valda ätstörningar även har framkommit i artikeln. Artiklar som inte har varit peer reviewd eller skrivna på ett annat språk än engelska har valts att exkludera då det finns risk att bristande språkkunskaper förvränger resultaten. Översiktsartiklar har exkluderats eftersom de är baserade på andra personers forskning och anses då inte vara en primärkälla som är ett krav för en litteraturöversikt (Polit & Beck, 2021).
Datainsamling
Detta arbete har utgått från vetenskapliga artiklar, och datainsamlingen har skett med hjälp av databaser. Det finns olika typer av vetenskapliga artiklar, och gemensamt för samtliga är att de sammanställer någon form av vetenskaplig studie. Denna datainsamling har baserats på originalartiklar som syftar till att sammanfatta nya studier. En bibliografisk databas i sin tur tillhandahåller en mängd vetenskapliga artiklar från olika typer av tidskrifter, varpå artiklarna sorteras och kodas efter olika indexord. I denna
litteraturöversikt har artiklar hämtats från databasen CINAHL med en större
vårdvetenskaplig inriktning, samt den mer medicinskt vetenskapliga PubMed (Kristensson, 2014).
9
Arbetsmaterial, får ej kopieras
Beroende på databas benämns indexorden olika (Kristensson, 2014). Genom att identifiera relevanta indextermer för arbetet och databasen i fråga söker denna igenom hela artiklar, och kan även identifiera artiklar med synonyma innebörder även om de saknar det aktuella sökordet (Polit & Beck, 2021). Indexorden kopplat till CINAHL benämns som Subject headings, respektive Medical Subject Headings (MeSH) i PubMed. Om sökordet saknar ett jämbördigt indexord kan även fritextsökningar utföras, vilket generellt innebär fler träffar. Detta kan både ses som en fördel, i form av en utvidgad sökning med fler artiklar, men också som en nackdel med ett ökat antal irrelevanta artiklar (Kristensson, 2014). Identifierade MeSH-termer var Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, Eating disorders i kombination med omvårdnadstermerna Professional-patient relations, Nurse-patient relations och Social support. Valda Subject headings i CINAHL bestod av Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, Eating disorders, Professional-patient relations, Nurse-patient relations och Nursing role.
För att specificera och utvidga sökningarna kan de kombineras genom booleska sökningar, där det är vanligast att kombinera med AND, OR eller NOT. För att specificera används AND, där databaserna kombinerar sökorden och letar efter artiklar innehållande båda, och för att utesluta används termen NOT. Vid en utvidgad sökning efter exempelvis artiklar med alternativa sökord för likvärdiga resultat kan OR i sin tur användas (Polit & Beck, 2021). Nedanstående Tabell 1 sammanfattar valda indexord för respektive databas och hur dessa valts att kombineras i blocksökningar, samt redovisar resultatet av datainsamlingen. Informationssökandet utfördes i två faser, varav den första sökningen fungerade som en inledande informationssökning. I denna fas gjordes testsökningar i olika databaser, som syftade till att skapa en bild av en potentiell sökstrategi för att kunna besvara arbetets syfte (Östlundh, 2017). En initial testsökning utfördes sedan för att kontrollera utfallet av artiklar vid vald sökstrategi (Kristensson, 2014). Ovan nämnda avgränsningar i form av
originalartiklar skrivna på engelska och som blivit peer reviewd samt ett tidsspann på de senaste 10 åren applicerades. Efter den inledande informationssökningen tog den andra fasen vid, den egentliga informationssökningen. Denna baserades på de artiklar som den slutgiltiga sökstrategin resulterat i (Östlundh, 2017), och totala antalet träffar var 318. För att kunna sålla vilka artiklar som var av relevans för syftet gjordes i enlighet med Östlundh (2017) en första gallring där samtliga titlar lästes. Om det av en titel framgick att studien i fråga exempelvis fokuserade på andra ätstörningar än valda sållades dessa bort. Vidare lästes sedan abstracten på de artiklar som gick vidare i gallringsprocessen, och bedömdes med fokus på valda inklusion- och exklusionskriterier. De artiklar som i detta steg av gallringen i sin tur bedömdes relevanta lästes i fulltext (Östlundh, 2017). Likt Kristensson (2014) beskriver ska de artiklar vars fulltext ansetts vara av värde för resultatet granskas i ytterligare ett steg, där kvalitén med hänsyn till validitet och trovärdighet av valda studier bedöms.
10
Arbetsmaterial, får ej kopieras Tabell 1. Redogörelse för datainsamling
Databas
Datum Sökord Identifierade artiklar Granskade abstract Granskade artiklar Inkluderade artiklar
PubMed 3/9-2020
((Anorexia Nervosa [MeSH Terms]) OR Bulimia Nervosa [MeSH Terms]) OR Eating disorder [MeSH Terms])) AND ((Professional-patient relations [MeSH Terms]) OR Nurse-patient relations [MeSH Terms])
124 33 14 6
PubMed 9/9-2020
((Anorexia Nervosa [MeSH Terms]) OR Bulimia Nervosa [MeSH Terms]) OR Eating disorder [MeSH Terms])) AND (Social Support [MeSH Terms])
132 41 12 3
CINAHL
4/9-2020 ((MH "Bulimia Nervosa") OR (MH "Eating Disorders") OR (MH "Anorexia Nervosa")) AND ((MH "Professional-Patient Relations") OR (MH "Nurse-Patient Relations")) 49 17 6 1 CINAHL
4/9-2020 ((MH "Bulimia Nervosa") OR (MH "Eating Disorders") OR (MH "Anorexia Nervosa")) AND (MH "Nursing Role")
11 7 4 3
Manuell
sökning* 2 2 2 2
Totalt 318 100 38 15
*Manuella sökningar
Manuella sökningar omfattar de artiklar som inte ingått i databassökningarna, utan
framtagits till resultatet på egen hand (Östlundh, 2017). Två artiklar valdes på manuell väg, varav den ena med titeln ”A Retrospective Look at the Internal Help-Seeking Process in Young Women With Eating Disorders”. Denna identifierades via referenslistan i artikeln ”The process of help-seeking in anorexia nervosa: patients' perspective of first contact with health service”. Den andra manuella sökningen skedde i samband med artikeln ”Recovery of normal body weight in adolescents with anorexia nervosa: the nurses' perspective on effective interventions”, då ”Restoring normal eating behaviour in adolescents with anorexia nervosa: A video analysis of nursing interventions” påträffades som rekommenderad läsning.
Kvalitetsgranskning
I en litteraturöversikt väljer författarna ut artiklar till arbetet för att svara på syftet. För att kunna göra detta urval måste författarna granska artiklarna för att se till att artiklarnas innehåll är vetenskapligt förankrat samt att de stämmer överens med syftet (Friberg,
11
Arbetsmaterial, får ej kopieras
2017b). Friberg (2017b) skriver att det är viktigt att inte bara studera vad resultatet säger utan hon betonar även hur viktigt det är att granska hur resultatet kom till och även hur det förhåller sig till den teoretiska utgångspunkten. Vidare skriver Friberg om att utgå från olika granskningsmallar vid en kvalitetsgranskning (Friberg, 2017b). Vid granskning av artiklarna i detta arbete så har Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering samt kvalitet avseende studier med kvantitativ och kvalitativ metodansats använts. Mallen har sin utgångspunkt i Berg et al. (1999) samt Willman et al. (2016). Bedömningsunderlaget består av en tregradig skala där hög kvalitet = I, medel kvalitet = II och låg kvalitet III. Se bilaga A.
Granskningen gick till på följande sätt att artiklarna granskades först enskilt av författarna. Därefter presenterade författarna sina åsikter kring kvalitén av arbetet där en diskussion fördes då författarna tyckte olika. Vid granskningen utgick författarna bland annat från följande frågor; Vad är det för typ av studie och vilken metod användes? Hur genomfördes urvalet och är det tillräckligt många deltagare? Hur skedde datainsamlingen och
dataanalysen? Besvaras syftet i resultatet? Innehåller diskussionen jämförelse med tidigare arbeten och val av metod? Finns det väl belagda och rimliga slutsatser? (Mårtensson & Fridlund, 2017).
Dataanalys
Insamlade data i detta arbete har analyserats och sammanställts i enlighet med Kristenssons (2014) beskrivning av en integrerad dataanalys. Med en integrerad dataanalys bearbetas valda artiklar i tre steg, där steg ett innefattar en utförlig genomgång av samtliga artiklar för att urskilja eventuella likheter eller skillnader artiklarna sinsemellan. Med fokus på att besvara detta arbetes syfte genomsöktes artiklarnas resultat efter sådana teman, och dessa sammanfattades sedan i steg två genom att det uppkomna resultatet kategoriserades. Resultatet i artiklarna sammanställdes i sin tur i steg tre under identifierad,
sammanhörande kategori. Varför en sådan analys valdes till denna litteraturöversikt baserades på den integrerade dataanalysens styrka i att presentera resultat från
litteraturöversikter på ett lättöverskådligt sätt (Kristensson, 2014). Sammanfattningsvis lästes artiklarna vars innehållsmässiga och kvalitetsmässiga granskning blivit godkänd av författarna igenom på varsitt håll, för att sedan diskutera fynden gemensamt. Identifierade fynd formulerades till kategorier och resultatet av de lästa artiklarna sammanfattades under dessa. Denna kategorisering var sedan behjälplig vid bildandet av underrubriker i
resultatredovisningen.
Forskningsetiska överväganden
Forskningsetik innebär att värna om människors integritet, lika värde och
självbestämmande inom forskning. Helsingforsdeklarationen skapades av World Medical Association 1964 och är ett dokument med etiska riktlinjer med fokus på medicinsk forskning på människor. En av huvudpunkterna i deklarationen handlar om att en balans mellan behovet av ny forskning och deltagarens intresse och hälsa. Deklarationen betonar även att patientens intresse och välfärd väger mer. Helsingforsdeklarationen tar även upp vikten av informerat samtycke, vilket innebär att individerna har rätten att bestämma om de vill delta i en studie. Det informerade samtycket innefattar information om studien, samt att individen deltar av fri vilja (World Medical Association, 2018). I Sverige är de lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) som styr forskningen på människor. Även den har sin grund utifrån Helsingforsdeklarationen. Syftet med
12
Arbetsmaterial, får ej kopieras
etikprövningslagen är att skydda individen och respekten för människovärdet vid forskning (SFS 2003:460, 1§).
Enligt Kjellström (2017) ska en studie innehålla följande för att den ska anses vara etisk. Den ska handla om väsentliga frågor, ha god vetenskaplig kvalitet och genomföras på ett etiskt sätt. (Kjellström, 2017) I den här litteraturöversikten har ett forskningsetiskt förhållningsätt tillämpats under hela arbetets gång. Litteraturöversikten har baserats på studier skrivna på engelska. Det är då viktigt att översättningen till svenska sker på ett korrekt sätt så att inte forskningsresultaten förvrängs (Kjellström, 2017). All fakta som påträffats under arbetes gång har publicerat även om det inte har varit gynnsamt för resultatet. Detta innebär att förvanskning av resultatet inte förekommer vilket betyder att resultatet inte har selektivt valts ut av författarna, vilket skulle kunna ge falska resultat (Kjellström, 2017). Under arbetets gång har granskningen av artiklarna gjorts med objektivitet och därmed inte låtit den subjektiva åsikten spegla resultatet.
RESULTAT
Resultatet i denna litteraturöversikt har baserats på 15 vetenskapliga artiklar som noga har granskats och är utvalda för att svara på syftet. Utifrån dataanalysen har fyra kategorier identifierats tillsammans med underkategorier. De kategorier som identifierats och lyfts fram är; samtalet, socialt stöd, främja hälsosamma vanor och kunskap och utbildning. Underkategorier skapades under varje tema för att få en tydligare struktur i texten och lyfta fram tyngdpunkten. I nedanstående presentation av resultatet kommer begreppet
ätstörningar innefatta diagnoserna Anorexia Nervosa och Bulimia Nervosa. Samtalet
Första mötet
Det första mötet och kontakten med sjukvården hade enligt Schoen et al. (2012) och Kaitz et al. (2019) betydelse för hur vidare behandling gick och la även grunden för en
framgångsrik behandling. Författarna nämnde att en negativ upplevelse inte bara ledde till att deltagarna inte sökte hjälp igen utan att detta också fick dem att vara längre ifrån att söka hjälp än vad de var innan första besöket (Schoen et al., 2012; Kaitz et al., 2019). I Kaitz et al. (2019) belyste författarna vikten av att vårdpersonalen skulle initiera till samtalet, då deltagarna kände skam och rädsla för hur de skulle bli bemötta. Flera av deltagarna i artikeln beskrev att de dolde och förnekade sin ätstörning, samt också
förnekade hur mycket symtomen påverkade dem då det fanns en rädsla för att bli dömd. På grund av denna skam valde deltagarna att inte initiera till konversationen. Författarna tog även upp att tillit skapades när vårdpersonalen initierade till samtalet. En besvikelse över hur första mötet hade gått kunde påvisas i Kaitz et al. (2019), då flera deltagare upplevde att vårdpersonalen saknade kunskap och att informationen som de fått varit bristande. Deltagarna upplevde att vårdpersonalen inte tog samtalet seriöst och att det saknades förståelse för hur ätstörningen påverkade dem.
Det som främst fick deltagarna att söka hjälp var att en närstående tog upp samtalsämnet och initierade till att denne borde söka vård (Schoen et al., 2012; Gulliksen et al., 2015). Enligt Kaitz et al. (2019) var det flera deltagare som hellre valde att förlita sig på en
familjemedlem eller en nära vän och inte kände något behov av att söka vård. Om de själva valde att söka hjälp berodde det främst på att de upplevde att de hade förlorat kontrollen över sjukdomen (Gulliksen et al., 2015). I två studier nämndes det att första mötet
13
Arbetsmaterial, får ej kopieras
handlade om att söka hjälp för de somatiska besvären (Gulliksen et al., 2015; Schoen et al., 2012). I Gulliksen et al. (2015) nämnde författarna att det som ledde till att patienterna bestämde sig för att söka vård var att något stort påverkade dem. Detta kunde antingen vara att en närstående påpekade tecken på ätstörning eller att symtomen hindrade personen från att delta i olika aktiviteter. I Schoen et al. (2012) och Gulliksen et al. (2015) belyste
författarna att flera deltagare inte hade kunskap om ätstörningen och inte var medvetna om vilka symtom som kunde uppstå varpå de sökte hjälp med fokus att ta reda på vad det var för fel på kroppen. Ambivalensen hos flera deltagare ledde till att de inte kunde bestämma sig för att söka hjälp eller inte, och att första mötet inte handlade om att bli frisk utan att det var för att utforska vad det innebar att söka hjälp och vad som erbjöds (Schoen et al., 2012; Gulliksen et al., 2015). Enligt Gulliksen et al. (2015) var en anledning att deltagarna sökte vård för att de ville bli bättre anorektiker och bli av med vissa symtom som ansågs problematiska. Deltagarna kunde söka vård för depression och ångest men ville inte bli av med de bra symtom som kom av ätstörningen, såsom känslan av kontroll och att vara smal (Gulliksen et al., 2015).
Samtalets viktiga komponenter
I en studie av Las Hayas et al. (2016) undersöktes faktorer som påverkar den psykiska återhämtningsförmågan och på så sätt skulle kunna påverka tillfrisknandet hos de med ätstörningar. Att samtala och släppa ut känslor som de inte delat med sig av förut uppgav deltagarna var av värde för återhämtningsförmågan, och att ventilera öppnade upp för acceptans av sitt tillstånd (Las Hayas et al., 2016). Transparens kring matvanor, rädslor och hinder betonades i en studie från Bakker et al. (2011) som undersökte omvårdnadsåtgärder för ungdomar med AN. I denna studie lyftes öppenhet och att patienten delade med sig av sin tidigare hemlighet i form av sin ätstörning som ett steg i att bryta patienters emotionella isolering (Bakker et al., 2011). Vid samtal med vårdpersonal önskades en dialog som var öppen och icke-dömande, och att vårdpersonalen visade empati för patienterna (Kaitz et al., 2019; Sibeoni et al., 2019; Linville et al., 2012). Patienterna uppfattades som känsliga och uppmärksamma på det bemötande de fick från vårdpersonal (Sibeoni et al., 2019). Brist på empati påverkade samtalet negativt och hindrade patienterna från att våga öppna upp (Kaitz et al., 2019). Vårdpersonal som upplevdes döma och kritisera patienterna försämrade också deras bild av vården varpå deras förväntningar på vården påverkades negativt (Linville et al., 2012). Hopp hos patienten framhävdes som ett redskap i
behandlingsprocessen (Schoen et al., 2012; Las Hayas et al., 2014; Stavarski et al., 2018). Resultatet i studien av Las Hayas et al. (2014) indikerade på att den psykiska
återhämtningsförmågan hos patienterna krävde att patienten erkände sin ätstörning, och att patienten tappat kontrollen. Vid ett sådant uppvaknande var hoppfullhet viktigt, och patienten kunde behöva assistans för att skapa hopp (Las Hayas et al., 2014). Strategier som sjuksköterskor kunde använda sig av för att i samtalet skapa hopp hos patienter var att involvera patienterna i deras vård och utveckling samt verka för en öppen och omsorgsfull omvårdnadsmiljö (Stavarski et al., 2018). Vid upprepade behandlingar kunde hopp som utvunnits ur tidigare behandlingar fungera som en motiverande kraft att vara delaktig i behandlingen igen (Schoen et al., 2012). Genom att sjuksköterskor interagerade med patienterna och berättade om livet bortom ätstörningskliniker och behandlingar motiverades patienterna att följa behandlingen då de förstod att det fanns saker att se framemot när de blivit friska (Zugai et al., 2013).
Ett par studier berörde att behandling bör ses ur ett större perspektiv och inte enbart
fokusera på viktuppgång (Reid et al., 2010; Sibeoni et al., 2019; Linville et al., 2012). Reid et al. (2010) belyste att denna helhet innefattade ett mer holistiskt tänk, där samtalen
14
Arbetsmaterial, får ej kopieras
behövde inkludera patientens psykiska välmående och arbeta med kognitiva orsaker som kunde ligga till grund för ätstörningen och dysfunktionella beteenden och attityder. Omvårdnad borde därför skräddarsys efter patientens individuella behov och se till
individen och inte till ätstörningsdiagnosen (Reid et al., 2010). I en studie av Sibeoni et al. (2019) betonade patienter med AN att enbart fokus på viktuppgång var motstridigt deras önskan att bli sedda som individer och inte som sin ätstörning, och att ett icke
personcentrerat bemötande fick patienterna att känna sig kategoriserade och stigmatiserade som anorektiker (Sibeoni et al., 2019). Ytterligare en komponent i samtalet med patienter med ätstörningar var tiden, som var ett återkommande ämne i artiklarna (Kaitz et al., 2019; Reid et al., 2010; Sibeoni et al. 2019). Att ge samtalet den tid som krävdes gav
förutsättningar att bygga ett förtroende mellan patient och vårdpersonal, vilket ökade chanserna att patienten vågade öppnade upp (Kaitz et al., 2019). I studien av Sibeoni et al. (2019) uppgav ungdomar som vårdats för AN att tidsbrist och ett korrelerat minskat förtroende för vårdpersonalen resulterade i att behandlingen inte följdes i samma mån. Tidsaspekten framhävdes även i förhållande till samtal med patienternas föräldrar, där anpassning behövde ske efter deras rytm för att främja relationen mellan vårdpersonal och involverade föräldrar (Sibeoni et al., 2019).
Socialt stöd
Den terapeutiska alliansen
En terapeutisk allians mellan patient och vårdpersonal nämndes i ett par artiklar som gynnsamt för behandlingsprocessen vid ätstörningar (Zugai et al., 2017; Sibeoni et al., 2019). Att skapa en terapeutisk och positiv vårdmiljö med omsorgsfull omvårdnad sågs enligt patienter vid en studie av Zugai et al. (2013) som effektiv omvårdnad. En bra relation mellan sjuksköterska och patient uppgav dessa patienter hade en positiv inverkan på såväl behandling som patientens upplevelse av vården. Den starka relationen till sjuksköterskorna motiverade patienterna att följa behandlingen för att inte göra deras sjuksköterska besviken, och vid slutenvårdsbehandling kunde en god relation få
patienterna att känna sig mer hemmastadda (Zugai et al., 2013). I en studie från Sibeoni et al. (2019) intervjuades ungdomar med AN, deras föräldrar och deras psykiatriker för att undersöka bidragande faktorer vid skapandet av en terapeutisk allians. Deltagarna framhävde medmänskliga kvalitéer där vårdpersonal behövde vara genuint involverade i behandlingen och förstående för deras situation. Patienterna liknande relationen som en familjerelation, och psykiatrikerna lyfte även de vikten av att skapa en god relation med såväl patient som föräldrar. Ett starkt band sågs som fördelaktigt vid eventuella svårigheter (Sibeoni et al., 2019). Sjuksköterskans konstanta närvaro vid omvårdnad inom
slutenvårdsbehandling identifierades som fördelaktigt för att kunna utveckla ett starkt band. Närvaron gav både förutsättningar för en terapeutisk intimitet med meningsfulla interaktioner, och gav även sjuksköterskorna en inblick i patienternas personligheter samt deras styrkor och svagheter (Zugai et al., 2017). Omvårdnad där vårdpersonal kom för nära inpå rapporterades dock även kunna vara kontraproduktivt vid en terapeutisk allians, då detta skapade en känsla av intrång hos både patienter och föräldrar (Sibeoni et al., 2019). Unga sjuksköterskor lyftes i en studie av Zugai et al. (2019) uppleva extra svårigheter vid behandling av unga patienter med ätstörningar, då dessa hade närmare i ålder till varandra varpå unga sjuksköterskor kunde placeras i ett kompisfack hos patienterna. Detta suddade ut de professionella gränserna, och försvårade sjuksköterskornas förmåga att vara
auktoritära. I syfte att motverka detta krävdes handledning från mer erfaren personal (Zugai et al. 2019).
15
Arbetsmaterial, får ej kopieras En svårbehandlad patientgrupp
Patienter med ätstörningar identifierades som en svårbehandlad grupp (Harken et al., 2017; Reid et al., 2010). Att ständigt observera patienter och ibland behöva tvinga på behandling skapade obehag hos sjuksköterskor, och patientgruppen kunde upplevas som manipulativa då de försökte undvika vissa delar av behandlingen och omvårdnadsåtgärderna (Harken et al., 2017). Ätstörningen kunde också vara av så pass olik karaktär, och omotiverade patienter utan behandlingsföljsamhet försvårade vården och var resurs- och tidskrävande för vårdpersonalen (Reid et al., 2010). Patienternas ambivalens och ångest inför
viktuppgång resulterade i att sjuksköterskornas omvårdnad sågs som stressande och disciplinär. Sjuksköterskorna i sin tur hade svårt att lita på patienterna när dessa försökte motverka vården som gavs (Zugai et al., 2017). Att ambivalensen hos patienter med ätstörningar var ett problem togs även upp i studien av Schoen et al. (2012) där dessa patienter belystes pendla mellan förnekande och medvetenhet. Medvetenheten var kopplad till starka negativa känslor hos patienterna, medan förnekandet var mer behaglig och gav en känsla av bekvämlighet och lugn (Schoen et al, 2012). I studien av Zugai et al. (2019) där sjuksköterskor som vårdade ungdomar med AN inom slutenvård intervjuades lyftes auktoritet hos sjuksköterskorna fram som en betydande faktor för patienters följsamhet till behandlingen. Denna auktoritet kunde emellertid påverka relationen mellan
sjuksköterskorna och patienterna negativt och skapa en ansträngd relation, då auktoriteten kunde göra patienter kritiska och fientligt inställda till sjuksköterskorna. Att tvinga på behandling på patienterna kunde även vara ångestframkallande hos sjuksköterskorna, som kunde uppleva att auktoritära omvårdnadsåtgärder inte var förenligt med deras
interpersonella omvårdnadsroll (Zugai et al., 2019). Kontrollen och begränsningarna skapade en maktobalans, och detta framhävdes även i resultatet från Sibeoni et al. (2019) som faktorer som påverkade den terapeutiska alliansen negativt.
Familjen
I tre artiklar togs det upp hur viktig familjen var i vården hos patienter med en ätstörning (Bakker et al., 2011; Harken et al., 2017; Gisladóttir & Svavarsdóttir, 2010). Det togs även upp att familjen ska vara icke-dömande, uppmuntrande och ge stöd (Linville et al., 2012). I Harken et al. (2017) beskrevs vikten av att som vårdpersonal kunna bemöta
familjemedlemmarna på ett professionellt och omsorgsfullt sätt. I samma studie visade det sig att vårdpersonalen upplevde svårigheter att bemöta familjen i yrkesrollen. Föräldrarna mådde dåligt och kände skuld över att deras barn var inlagda på sjukhus och agerade i ilska och förnekande (Harken et al., 2017). I två artiklar betonade författarna hur viktigt det var att familjen var delaktig i både vården och omvårdnaden. Detta innebar att sjuksköterskan var närvarande och förklarade vad som gjordes och varför för att skapa en bättre förståelse. Det innebar också att sjuksköterskan lyssnade på föräldrarna (Bakker et al., 2011; Sibeoni et al., 2019). Föräldrarna ansågs vara experter på sina egna barn, och kunde därför fungera som hjälpmedel för sjuksköterskan i omvårdnadsarbetet (Bakker et al., 2011; Sibeoni et al., 2019). Författarna nämnde även att föräldrar som stöttade sina barn skapade en mer
avslappnad vårdtid för ungdomarna. Studien kom även fram till att föräldrarna också behövde få stöd under vårdtiden. Detta bidrog till en förbättrad terapeutisk allians mellan alla parter och enligt föräldrarna skulle det inte gå att uppnå en terapeutisk allians utan att ge omvårdnad till hela familjen (Sibeoni et al., 2019).
De nackdelar som togs upp var dels i Harken et al. (2017) där författarna tog upp att familjeproblem var en vanlig faktor till orsakandet av en ätstörning hos en familjemedlem. I en annan studie togs det upp att familjen även kunde bidra till ätstörningen (Reid et al., 2010). I Harken et al. (2017) beskrevs det hur vårdpersonalen observerade att en
16
Arbetsmaterial, får ej kopieras
familjemedlem hade poängterat vid en måltid att ens barn aldrig skulle kunna äta all den mat som fanns på tallriken. Ett annat problematiskt område som togs upp i Sibeoni et al. (2019) studie var att föräldrarna hade en negativ syn på psykiatrisk vård då föräldrarna såg det som att de hade misslyckat i föräldrarollen. Föräldrarna ville gärna minimera de psykiska symtomens allvarlighetsgrad och menade på att den somatiska vården var
viktigare. Detta upplevdes av vårdpersonalen som en svårighet att vara på samma sida och skapa en terapeutisk relation, samt försvårade möjligheterna att ge den bästa möjliga vård till barnet (Sibeoni et al., 2019). För att involvera föräldrarna och göra dem delaktiga i vården uppgav sjuksköterskorna i studien av Bakker et al. (2011) att sjuksköterskorna fungerade som förebilder vid måltider för att visa föräldrarna hur de skulle hantera
situationen hemma. Sjuksköterskorna gav också föräldrarna stöd och svarade på de frågor som uppstod (Bakker et al., 2011). I en studie av Gísladóttir & Svavarsdóttir (2010) undersöktes huruvida en utbildning- och stödintervention riktad mot anhöriga till patienter med ätstörningar kunde påverka deras sätt att förhålla sig till deras nära och ifall de
upplevde att symtomen av ätstörningarna minskade efter en sådan intervention. Deltagarna fick fylla i enkäter före och efter interventionen och resultatet visade att majoriteten av deltagarna ansåg att en sådan utbildning var värdefull. De skillnader som var statistiskt signifikanta var en förbättring i de anhörigas förståelse för sjukdomen, samt i sidoskalorna som mätte hur de anhöriga till patienterna upplevde patientens matvanor, oro över vikt samt förnekelse av problemet. De andra sidoskalorna var även de i en positiv riktning, dock inte tillräckligt för att räknas som statistiskt signifikanta (Gísladóttir & Svavarsdóttir, 2010).
Främja hälsosamma vanor Matvanor
Att främja hälsosamma matvanor var enligt Bakker et al. (2011) och Beukers et al. (2015) en av grundpelarna i vården av patienter med ätstörningar. Upprepande i artiklarna som berörde denna aspekt av omvårdnaden nämndes det att ett effektivt sätt i återställandet av normala och hälsosamma matvanor var att ta över ansvaret och kontrollen från patienten (Zugai et al., 2013; Bakker et al., 2011). I Zugai et al. (2013) nämnde deltagarna att de i efterhand förstod att en viktig del i tillfrisknandet var att sjuksköterskan tog över
kontrollen och hjälpte till att upprätta tydliga ätmönster. I Bakker et al. (2011) beskrevs det att reglerna kring ätandet ska appliceras redan vid inskrivning av en patient i slutenvård för att vara tydlig om vad det är som gäller och vad som förväntas av patienterna. Zugai et al. (2013) beskrev att reglerna vid måltiderna handlade om att patienterna inte fick prata om mat, vikt och kalorier. Tydlighet gavs redan från början genom att belysa vikten av att dessa ätbeteenden var kopplade till ätstörningen och inte till patienten själv. Författarna belyste även att reglerna fanns till för att ta tillbaka kontrollen över sjukdomen (Bakker et al., 2011). I Zugai et al. (2013) och Bakker et al. (2011) togs det upp att en stor del i sjuksköterskans omvårdnad handlade om att vara närvarande och att det i början krävdes att sjuksköterskan bevakade patienterna. Zugai et al. (2013) beskrev att sjuksköterskan skulle vara tydlig med vad konsekvenserna av att inte följa reglerna var, vilket var ett sätt att motivera patienterna till att följa reglerna. Konsekvenserna kunde vara sondmatning eller näringsberikade drycker, där patienterna visste att näringsdryckerna innehöll mer kalorier än maten på tallriken och att insättning av sond var ett obehagligt ingrepp (Zugai et al., 2013). Vid den videoanalys som utfördes i studien av Beukers et al. (2015) beskrev författarna att måltiderna var förknippade med starka känslor hos patienterna, då
17
Arbetsmaterial, får ej kopieras
(Beukers et al., 2015). Även om patienterna var medvetna om att de strikta reglerna behövdes för att återställa vikten och inte kunde förbises ansåg de emellertid att
sjuksköterskan behövde hitta en balans mellan restriktionerna och en trevlig miljö för att bidra till en bra terapeutisk allians. Sjuksköterskorna nämnde att vissa regler efter en tid kunde förbises så till vida att det inte påverkade viktuppgången (Zugai et al., 2013). Patienter som hade kommit en bit i sin tillfrisknad användes som förebilder för de nya patienterna som blev inlagda (Beukers et al., 2015; Bakker et al., 2011). Dessa patienter hade en bättre förståelse och kunde förklara på ett annat sätt jämfört med sjuksköterskorna, då patienterna själva hade varit i samma position (Bakker et al., 2011). Bakker et al. (2011) tog även upp i sitt resultat att patienterna fick tillbaka en del av ansvaret när dessa kommit en bit i tillfrisknandet. Detta kunde innebära att sjuksköterskan inte satt med vid måltiderna men ändå hade uppsikt och kontrollerade att de tog bra beslut kring ätandet genom att fråga. Om patienten inte klarade av ansvaret tog sjuksköterskan tillbaka kontrollen. När ätandet förbättrades tog sjuksköterskan ytterligare ett steg tillbaka och uppmuntrade dem att ta egna beslut (Bakker et al., 2011). Bakker et al. (2011) tog även upp hur
sjuksköterskorna belyste vikten av att ha en återfallsplan, där symtom på återfall samt vilka åtgärder som skulle tas för att undvika återfall skrevs ner. Detta gjorde att patienterna fick en djupare förståelse kring hur sjukdomen påverkade kroppen.
I Linville et al. (2012) beskrev patienterna att de ville att större fokus skulle läggas på utbildning och att lära sig äta hälsosam mat. Patienterna kände uppskattning för att fått lära sig hur tecken på hunger identifierades samt att lära sig äta inför andra och vad som var hälsosam mat. I Beukers et al. (2015) beskrevs det hur den närvarande sjuksköterskan vid måltiderna gav tydliga instruktioner och utbildade i vad normala ätvanor innebar. Det diskuterades även vad som var anorektiska beteenden för att visa patienterna vilka beteenden som var ohälsosamma. Sjuksköterskan var uppmuntrande och motiverade patienten till att ta över kontrollen och kämpa emot ätstörningen. Motiverande åtgärder kunde även innebära att sjuksköterskan bad patienten äta för någon som betydde mycket för dem. Det togs också upp i studien att sjuksköterskan sympatiserade med patienterna och visade att de var på samma sida och skulle ta sig igenom detta tillsammans.
Sjuksköterskan uppmuntrade även till att prata med personer runt omkring för att inte gå för djupt in i sina tankar. Under måltiderna utbildades patienterna i sjukdomen och vad som karaktäriserade den och hur den påverkade kroppen och psyket. Detta skapade bättre förståelse för sjukdomen hos patienterna (Beukers et al., 2015).
Fysisk aktivitet
Regler kring träningen infördes tidigt för att underlätta viktuppgång (Zugai et al., 2013; Bakker et al., 2011). Deltagarna i Zugai et al. (2013) beskrev att de retrospektivt förstod vikten av att avstå från träning i tillfrisknandet. Första steget var enligt Bakker et al. (2011) att uppmärksamma ohälsosamma träningsmönster. Sjuksköterskorna tog upp att det
behövdes specialistkunskap för att identifiera och upptäcka dessa beteenden. Studien tog även upp att vanliga ohälsosamma träningsbeteenden kunde vara ”aktivt sittande” vilket innebar att patienten satt på en stol och spände magmusklerna samtidigt som denne lyfte på benen, onödigt promenerande och stående. Sjuksköterskorna införde kontroller för att se till att reglerna efterföljdes, speciellt efter måltiderna. Målet var att patienterna skulle få en hälsosammare syn på träningen och att det skulle ses som en rolig aktivitet och
avslappnande istället för ett tvångsmässigt beteende för att bli av med kalorier (Bakker et al., 2011).
18
Arbetsmaterial, får ej kopieras Sociala aktiviteter
I studien av Bakker et al. (2011) som fokuserade på omvårdnad av ungdomar med AN lyftes sjuksköterskans roll i att, så fort patienternas mat- och motionsvanor återgått till det mer normala, uppmuntra dessa till att delta i sociala sammanhang av olika slag.
Sjuksköterskorna kunde exempelvis vid måltiderna få patienterna att interagera med varandra genom att lyfta ämnen utanför mat- och motionsspektrumet (Bakker et al., 2011). Patienter uppgav att sjuksköterskan genom åtgärder som gjorde måltider till mer av en social aktivitet lindrade ångesten som uppkom av att behöva äta (Zugai et al., 2013). Vid eventuella svårigheter vid måltider kunde sjuksköterskorna också påminna om de
aktiviteter som patienterna hade att se framemot om de fullföljde måltiden och på så sätt motivera patienterna att fortsätta utveckla mer hälsosamma beteenden (Beukers et al., 2015). Genom att uppmuntra patienterna till att delta och utforska aktiviteter kunde sjuksköterskorna bidra till att patienterna hittade meningsfulla och tillfredsställande sammanhang i sin nya vardag och uppskatta sådant som ätstörningen tidigare hindrat dem från. Om patienten hade svårt att delta var det upp till sjuksköterskan att utforska de kognitiva grunderna bakom patientens ambivalens och ersätta eventuella dysfunktionella tankebanor med mer hälsosamma. Att uppmuntra patienterna till att hålla kontakten med vänner och familj utanför ätstörningskliniken för att bibehålla viktiga relationer sågs också som gynnsamt för patienternas utveckling (Bakker et al., 2011). Reparation och
återupptagande av relationen till såväl sig själv som till andra identifierades även som en viktig del av tillfrisknandet i studien av Linville et al. (2012). Genom att knyta och bibehålla emotionella kontakter blev patienterna mer hoppfullt inställda till att bli friska från sin ätstörning. Sociala sammanhang som involverade andra patienter som kommit längre i tillfrisknandeprocessen minskade också patienternas isolering (Linville et al., 2012). Deltagarna i studien av Las Hayas et al. (2016) uppgav även de att den psykiska återhämtningen bibehölls när de initierade och deltog i nya projekt eller formulerade mål av olika slag. Aktiviteter och målsättningar menade deltagarna på distraherade dem från ohälsosamma beteenden och tankar (Las Hayas et al., 2016).
Kunskap och utbildning
Bristande kunskap om ätstörningar kom upp som ett återkommande problem i flera studier (Gulliksen et al., 2015; Kaitz et al., 2019; Reid et al., 2010; Linville et al., 2012). I
resultatet från studien av Gulliksen et al. (2015) uppgav deltagarna att de upplevt att vårdpersonalen de mött i sitt första möte hade begränsad kunskap om ätstörningar. Detta ledde till att vårdpersonalen därmed inte visste hur de skulle hantera situationen och att deltagarnas problem på så sätt förminskades. Om de däremot fick intrycket att
vårdpersonalen var kunnig inom området minskade deras känsla av att vara ensamma med sitt problem (Gulliksen et al., 2015). Liknande lyftes även i studien från Kaitz et al. (2019) där deltagarna menade att uppkomst av negativa känslor var sammankopplade med möten med okunnig och oförstående personal. Icke genomtänkta kommentarer kring vikt och livsstil kunde exempelvis tas emot negativt (Kaitz et al., 2019). Även vårdpersonal identifierade kunskapsluckor som ett hinder vid behandling och omvårdnad av patienter med ätstörningar. Vid intervjuer med vårdpersonal framhävdes ätstörningar som ett specialistområde men att den utbildning som tillhandahållits inte reflekterade detta. Den bristfälliga utbildningen påverkade vårdpersonalens förmåga att ge adekvat vård vilket skapade frustration (Reid et al., 2010). Utbildningsbehov framhävdes även i studien från Harken et al. (2017), där vårdpersonal identifierade mer detaljerad och kontinuerlig utbildning i ätstörningar för personalen som ett förbättringsområde. Bristande kunskap
