Patientutbildning i ergonomi för gravida kvinnor med bäckensmärta : en single-subject design studie

(1)

Examensarbete

Magisterexamen i fysioterapi

Patientutbildning i ergonomi för gravida kvinnor

med bäckensmärta - en single-subject design studie

Patient education about ergonomics for pregnant women with pelvic girdle pain - A single-subject design study

Författare: Victoria Bäckvik och Ingela Näslund Handledare: Tony Bohman

Examinator: Annie Palstam och Malin Tistad Ämne/huvudområde: Fysioterapi

Kurskod: MC3028 Poäng: 15

Examinationsdatum: 2020-05-26

Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet. Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.

Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):

Ja ☒ Nej ☐

(2)

Tack till

Tack till alla deltagare som gjorde det möjligt för oss att genomföra

studien. Vi vill även tacka vår handledare Tony Bohman för alla tips

och kommentarer samt Anna-Lena Grönling för att du tog dig tid att

komma med kloka synpunkter. Stort tack till våra familjer som stöttat

(3)

Sammanfattning

Bakgrund: Graviditetsrelaterad bäckensmärta (PGP) är vanligt förekommande

hos gravida. Punktprevalensen har uppgetts till cirka 20 %. Bäckensmärtan utlöses av belastning och inverkar negativt på det dagliga livets aktiviteter såsom att bära, lyfta och förflytta sig. Det finns få studier på effekten av hållningskorrigering och ergonomi vid PGP. Syfte: Syftet med studien var att undersöka om en

patientutbildning i ergonomi med fokus på praktisk träning av aktiviteterna gång, vändning i säng och uppresning hade effekt på smärta och aktivitetsbegränsning hos gravida kvinnor med bäckensmärta. Metod: En single-subject experimental design studie med AB design genomfördes med sex gravida deltagare med PGP. Interventionen bestod av praktisk träning av rörelsetekniker vid gång, vändning i säng och uppresning i kombination med information om PGP. Som utfallsmått för smärta användes Numeric Rating Scale, för aktivitetsbegränsning användes Timed Up and Go samt Pelvic Girdle Questionnaire. Två standardavvikelser-metoden (2SD-metoden) användes för att analysera data. Resultat: En deltagare upplevde sig helt återställd vid studiens slut och hade signifikant minskad smärta vid gång och vändning i säng samt signifikant minskad aktivitetsbegränsning. En deltagare upplevde sig mycket försämrad och hade signifikant ökad smärta vid uppresning samt signifikant ökad aktivitetsbegränsning. Övriga deltagare hade överlag oförändrade resultat vad gäller smärta och aktivitetsbegränsning. Slutsats: Det kunde inte ses någon positiv effekt på smärta och aktivitetsbegränsning förutom för en deltagare. Fyra av deltagarna upplevde en förbättring av sina bäckenbesvär vid studiens slut.

(4)

Abstract

Background: Pregnancy related Pelvic Girdle Pain (PGP) is common. The point

prevalence has been estimated to 20 %. The pain is elicited by movement and loading activities and is negatively affecting the activities of daily life. Few studies are made on the effect of correction of posture and ergonomics for PGP. Aim: The aim of the study was to evaluate possible changes in pain and disability after a treatment including patient education about ergonomics and practical training of a movement technique during walking, turning over in bed and rising from a chair.

Method: A single-subject experimental design with AB-design was carried out.

Six pregnant subjects with PGP were included. The subjects were educated about PGP and movement techniques during walking, turning over in bed and rising from a chair was taught and practiced. As outcome measures Numerical Rating Scale was used for pain, and Timed Up and Go and Pelvic Girdle Questionnaire were used for disability. The two standard deviation band method (2SD-method) was used to analyze data. Results: One subject got significantly reduced pain while walking and turning over in bed and got significantly reduced disability. One subject got significantly increased pain while rising from a chair and significantly increased disability. The majority of subjects got neither increased or decreased pain or disability. Conclusion: No positive effect on pain and disability could be established for more than one subject. Four subjects experienced their pelvic condition improved.

(5)

Innehållsförteckning

Bakgrund ... 1

Graviditetsrelaterad bäckensmärta - symtom och prevalens ... 1

Riskfaktorer och Prognos... 1

Teoretisk anknytning ... 2

Patogenes och etiologi ... 2

Diagnostisering och behandling... 3

Problemformulering ... 5

Hållbarhetsaspekter ... 5

Syfte och frågeställningar ... 6

Metod ... 6 Design ... 6 Population ... 6 Intervention ... 7 Utfallsmått ... 8 Datainsamlingsmetoder ... 9 Dataanalys ... 11 Etiska överväganden ... 11 Resultat ... 12 Deltagare 1 ... 12 Deltagare 2 ... 15 Deltagare 3 ... 17 Deltagare 4 ... 20 Deltagare 5 ... 23 Deltagare 6 ... 26 Diskussion ... 29 Resultatdiskussion ... 29 Metoddiskussion ... 32 Kliniska implikationer ... 35 Framtida forskning ... 35 Slutsats ... 35 Referenser ... 36 Bilagor 1-5

(6)

1

Bakgrund

Graviditetsrelaterad bäckensmärta - symtom och prevalens

Graviditetsrelaterad bäckensmärta (“pregnancy related pelvic girdle pain”, PGP) är smärta som debuterar under graviditet (1). PGP lokaliseras till mellan bakre

höftkammarna och glutealvecken och/eller från symfysen (2). Smärtan kan även refereras till baksida lår (2). PGP kan delas in i följande undergrupper: smärta från hela bäckengördeln (alla tre bäckenleder), smärta enbart från symfysen eller smärta från en eller båda sacroiliacalederna (SI-lederna) (3). Medelvärdet på smärtan i graviditetsvecka 12-36 har i en studie rapporterats vara fem av 10 på numeric rating scale (NRS) (4). En studie visar att PGP ofta upplevs än mer smärtsamt än graviditetsrelaterad ländryggssmärta (5).

Smärtan vid PGP är oftast intermittent och kopplad till rörelse och belastning vilket gör det svårare att stå, gå och sitta långa stunder (2, 6). Smärtan beskrivs som utmattande, gnagande och den ökar behovet av vila (7). Att förflytta sig och ändra läge i sängen rapporteras ofta som smärtsamt och besvärligt och kan även leda till sömnstörningar (7). Den störda nattsömnen kan leda till en ond cirkel där det är svårare att stå ut med den dagliga smärtan och aktivitetsbegränsningen (8). Vardagliga aktiviteter som att lyfta, bära, handla, städa, köra barnvagn, kliva i och ur bil, sitta på golvet och gå på promenad brukar inskränkas av PGP då de

innehåller rörelser som ställer krav på bäckenlederna (2, 7). Många upplever att ett ben kan vara svårt att lyfta i vissa rörelser eller att det hakar upp sig vid gång (9). Kvalitativa studier om kvinnors upplevelser av PGP lyfter fram känslan av otillräcklighet, frustration och isolering, oförmåga att ta hand om spädbarn och syskon på ett säkert sätt och en tendens att överdosera smärtlindrande preparat (8). Smärtan kan debutera så tidigt som graviditetsvecka fem (10) men det är vanligare att de första symtomen uppkommer någonstans mellan vecka 12 och 18 (1, 10). Smärttoppen brukar infalla mellan graviditetsvecka 24 och 36 (1).

Det är svårt att säga hur många som drabbas av PGP då studier uppgett allt från 17-64 % (4, 11) men punktprevalensen för isolerad bäckensmärta har uppgetts till cirka 20 % (2). I många studier har dock bäcken- och ländryggssmärta inte separerats och prevalensen har då varierat mellan 4-86 % (2, 12). Att siffrorna varierar så mycket i litteraturen beror troligen på skillnader i diagnoskriterier och att vissa studier har en prospektiv och andra en retrospektiv studiedesign (2). Det tycks dock inte finnas några större skillnader i punktprevalens och svårighetsgrad av PGP mellan olika länder eller mellan socioekonomiska grupper (4, 13, 14). Av all sjukskrivning i samband med graviditet bedöms allt mellan 34-48 % bero på PGP (15).

Riskfaktorer och Prognos

De tydligaste riskfaktorerna för att utveckla PGP under en graviditet är tidigare trauma mot bäckenet, tidigare erfarenhet av ländryggs- eller bäckensmärta, stress, tvillinggraviditet och i vissa fall tungt eller otillfredsställande jobb (2, 14, 16, 17). I en studie har även rökning visat sig vara en riskfaktor (18). Däremot har inte vikt, ålder, tid sedan senaste graviditet eller användning av P-piller bedömts ha något samband med PGP (2).

(7)

2 Hos de flesta med PGP avtar symtomen spontant en kort tid efter förlossningen (2, 6, 19). Kvinnor med smärta enbart från symfysen verkar ha den bästa

prognosen och är oftast symtomfria 6 månader efter förlossningen (19). Sämst prognos har kvinnor med många positiva smärtprovokationstest och smärta från alla tre bäckenleder under graviditeten (19, 20). Två år efter förlossning uppges mellan fem och nio procent av kvinnorna fortfarande ha smärta från bäckenlederna (14).

Faktorer som påverkar risken att utveckla långvarig bäckensmärta efter

graviditeten är tidigare ryggbesvär, en hög smärtskattning tidigt i graviditeten och stora gångsvårigheter under graviditeten (21). Psykosociala faktorer som påverkar prognosen är nedsatt ADL-funktion och self-efficacy, oro, depression,

katastroftankar samt nedsatt arbetsförmåga (20). Emotionell belastning under graviditet har ensamt visat sig öka risken för långvarig bäckensmärta (22). De kvinnor som trots kvarstående bäckensmärta efter förlossning ändå tror på en förbättring har en bättre prognos än de som inte tror på förbättring (23).

Teoretisk anknytning

För att kunna bedöma omfattningen av de hinder PGP kan orsaka kan International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) användas (24). ICF är en klassifikation som används för att beskriva och bedöma en persons

funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa utifrån en biopsykosocial modell. ICF består av två delar med två komponenter vardera: 1. Funktionstillstånd och

funktionshinder med undergrupperna kroppsfunktioner, kroppsstruktur, aktivitet och delaktighet, 2. Kontextuella faktorer med undergrupperna omgivningsfaktorer och delaktighet. Varje komponent kan ha ett både positivt och negativt uttryck (24). En kvinna med PGP kan ha påverkan på ett eller flera områden i modellen. Smärta klassificeras enligt ICF som en kroppsfunktion och beskrivs som en obehaglig känsla som kan tyda på faktisk eller tänkt skada (24). PGP leder ofta till begränsning av aktiviteter, enligt ICF definierat som aktivitetsbegränsning (24). För kvinnor med PGP kan aktiviteter som att handla, laga mat, ta hand om barnen och träna med mera begränsas.

Förflyttning klassificeras som en form av aktivitet och innebär att kunna ändra och bibehålla en kroppsposition (24). PGP gör ofta att förflyttningsförmågan minskar eller att förflyttningarna blir mer smärtsamma (7). Nedsatt

förflyttningsförmåga, till exempel nedsatt gångförmåga, kan leda till begränsade möjligheter till delaktighet (7). Delaktighet beskrivs av ICF som engagemang i en livssituation (24) och för en kvinna med PGP kan det innebära nedsatt delaktighet i sammanhang såsom arbete, utbildning, familjeliv och fritidsaktiviteter (7).

Patogenes och etiologi

Den sammantagna forskningen om PGP tyder på att det är myofasciala

kroppsstrukturer kring bäckenlederna som på grund av förändrade biomekaniska förhållanden signalerar smärta vid belastning och rörelse (2, 17, 25).

SI-lederna får sin funktionella stabilitet genom form- och kraftstängning (“form and force closure”) vilket möjliggör effektiv kraftöverföring mellan bål och

(8)

3 tillsammans med sacrums kilform mellan de båda bäckenhalvorna ger en

strukturell stabilitet (formstängning) medan ligament och muskler står för en dynamisk stabilitet (kraftstängning) som komprimerar SI-lederna vid rörelser eller statisk belastning (26, 27).

Alla gravida får en ökad mängd av hormonet relaxin vilket ökar elasticiteten i bäckenledernas ligament för att möjliggöra barnets passage vid förlossning (17). När ligamentens del i kraftstängningen minskar på grund av ökad elasticitet ställer det större krav på musklernas stabiliserande kraft (25, 27). De muskler som

stabiliserar SI-lederna och ökar kraftstängningen är bland annat gluteus maximus och latissimus dorsi, två muskler som normalt sett är aktiva vid gång och

tillsammans bidrar till bålens rotation och frånskjutet vid gång (26). Gluteus maximus är en höftextensor som passerar över SI-leden och kan utöva en direkt komprimerande, stabiliserande verkan på SI-leden (26).

Smärta kan förändra muskelfunktionen på flera sätt och kan även påverka den motoriska kontrollen (28). Stabiliserande muskler har en tendens att inhiberas av smärta och även förlora sin kapacitet att föraktiveras innan en rörelse ska ske (28). Hos personer med långvarig SI-ledssmärta ses ofta en ökad aktivering av gluteus maximus samtidigt som muskeln är signifikant försvagad (26). En systematisk litteraturöversikt från 2012 fann i 6 av 7 högkvalitativa studier stöd för att just kroppsfunktionerna bristande motorisk kontroll och förändrad bäckenstabilitet är associerat med PGP (29). Om den bristande motoriska kontrollen är orsaken till eller en effekt av smärtan är ännu oklart (29).

Negativa tankar, rörelserädsla och undvikandebeteende (fear-avoidance beliefs, FAB) har påvisats i högre grad hos gravida med smärta från ländrygg och bäcken än hos gravida utan sådan smärta (30). Det är dock oklart om det är det

undvikande beteendet och rörelserädslan som leder till smärtutvecklingen eller tvärtom (30). Rörelserädsla och undvikande beteende kan generellt sett öka risken att utveckla långvarig smärta (31, 32) men detta är i nuläget dåligt undersökt när det gäller enbart PGP.

I nuläget finns till författarnas kännedom endast en studie som undersökt sambandet mellan FAB och PGP under graviditet och i denna fann man att det gick att förutsäga graden av FAB utifrån graden av PGP, mätt med Pelviq Girdle Questionnaire (PGQ)(33). Ju högre smärta och aktivitetsbegränsning desto högre grad av FAB fanns hos kvinnorna i studien (33).

Diagnostisering och behandling

När en kvinna med misstänkt PGP under eller efter graviditet söker behandling bör man i första hand utesluta andra patologiska orsaker till smärtan samt försöka differentiera mellan bäckensmärta, ländryggssmärta och en kombination av de båda (34). I smärtanalysen bör man även väga in möjligheten att hon har en ökad grad av rörelserädsla eller FAB (32). Det finns ännu ingen standarduppsättning av mätinstrument (golden standard eller core outcome set, COS) som bör ingå i studier och klinisk utvärdering av PGP, men ett sådant arbete är påbörjat av en internationell forskargrupp, ”The PGP-COS Study” (35). Diagnostiseringen av PGP görs därför genom ett flertal tester utifrån de europeiska och svenska

riktlinjerna (2, 34). De flesta av de i riktlinjerna rekommenderade testerna har hög specificitet (2), vilket innebär att om testet är negativt så föreligger sannolikt inte

(9)

4 PGP. Sensitiviteten, sannolikheten för positivt testresultat när man har PGP, är lägre och därför rekommenderas att följande tester görs vid diagnostisering av PGP: Posterior Pelvic Pain Provocation test (P4), Patrick’s/Faber test, palpation av långa dorsala sacroiliacaligament, Gaenslens test, palpation av symfysen,

modifierad Trendelenburg, Active Straight Leg Raise test (ASLR) (2). Utöver ovanstående test är det vanligt att hitta smärtande strukturer såsom

höftadduktorernas proximala muskelfästen och muskelfästen kring SI-lederna vid PGP (25).

De europeiska riktlinjerna för behandling av PGP skrevs 2008 och i dessa rekommenderas generell individanpassad träning samt individanpassad träning med fokus på stabilitet (2). Det finns enligt riktlinjerna vissa indikationer som tyder på att akupunktur kan minska smärta men evidens saknas för bäckenbälte som enda behandling. Vidare rekommenderas adekvat information men

information som enda behandling saknar evidens (2). De svenska riktlinjerna som uppdaterades 2016 innefattar

behandlingsrekommendationer för både bäcken- och ländryggssmärta (34). I de riktlinjerna finns evidens för akupunktur och bäckenbälte var för sig vid PGP. Det finns ett begränsat vetenskapligt underlag för generell träning och det saknas evidens för effekten av patientinformation. Hållningsråd rekommenderas som en del av behandlingen trots att det i nuläget inte finns evidens för dessa då de studier som finns är för få och för små. I övrigt är kunskapsläget när det gäller effekten av ergonomi, hållning och patientinformation vid PGP begränsat. Målet med den fysioterapeutiska behandlingen är att öka kunskapen om PGP och dess prognos, diskutera möjliga anpassningar av aktiviteter både i vardagen och på arbetet, anpassa fysisk aktivitet utifrån kvinnans funktionsnivå och beskriva vilka behandlingsalternativ som finns (34).

Enligt en norsk randomiserad kontrollerad studie med 257 deltagare minskade inte ett gruppträningsprogram med stabilitetsträning och ergonomiska råd risken att utveckla PGP (36). I den studien var de ergonomiska råden inriktade på kroppsmedvetenhet, hållning och att bibehålla en neutral lumbosakral position i aktiviteter som att stå, gå, bära och böja sig framåt. Det framkom inte om råden gavs skriftligt, muntligt eller genom praktisk genomgång (36). En annan studie har jämfört skriftliga hållningsråd med 10 veckors yogaträning för kvinnor med PGP och ländryggssmärta (37). Smärtan minskade mer i yogagruppen än i gruppen som fick hållningsråd (37). Muntliga och skriftliga råd om hållningskorrigering och ergonomi verkar således med dagens kunskapsläge inte ha någon tydlig effekt på PGP (36, 37). Individuell utprovning av stabiliseringsövningar, i kombination med information och en logisk förklaring till smärtan har dock visat mer positiva resultat vid PGP än generella råd och träningsprogram (38).

Den holländska fysioterapeuten Cecile Röst har under många år behandlat kvinnor med PGP och även utbildat andra fysioterapeuter i ämnet (13). Det som utmärker hennes metod är att hon lägger större vikt vid praktisk träning av hållning och ergonomi som integreras i aktiviteter i det dagliga livet än vid isolerade

träningspass av stabiliserande övningar (39). En grundläggande övning är att träna bort den eventuella vanan att stå med mer vikt på ena benet. Istället instruerar Röst i att då och då i stående trycka ner en häl i taget i golvet, för att aktivera bäckenets stabiliserande muskler och på så vis förstärka kraftstängning (21, 39). Patienterna får också träna på att bland annat kliva i och ur bil, dammsuga och vända sig i

(10)

5 sängen på ett sätt som aktiverar de stabiliserande bäckenmusklerna. Röst

kombinerar detta med att utbilda sina patienter med bäckensmärta så att de får en förklaringsmodell till hur smärtan kan uppstå, vad som gör den värre och hur olika vardagsrörelser och hållningen påverkar bäckenlederna (39). I en av hennes studier med data från 430 kvinnor kunde hon visa att 90 % av de kvinnor med PGP som behandlats med hennes metod under graviditeten var helt symtomfria 18 månader efter förlossningen (21). De flesta deltagarna behövde en eller två sessioner med information, instruktioner och träning i utförande av vardagsaktiviteter för att få en minskning av smärtan och aktivitetsbegränsningen (21).

Begreppen hållning och ergonomi överlappar delvis varandra. Hållning

definieras av Svenska Akademien som ett “sätt att hålla kroppen, särsk. med tanke på ryggradens rakhet vid stående” (40) och ergonomi definieras som “läran om den mänskliga kroppens funktioner under arbete samt studiet av hur arbetsmiljö, redskap m.m. kan anpassas till dem” (41). Motorisk kontroll eller rörelsekontroll är ett övergripande begrepp som kan innefatta stabiliseringsträning, träning av muskelrekrytering, träning av kroppsmedvetenhet och medvetenhet om hur olika rörelser utförs (28). I den här uppsatsen avses med begreppet rörelseteknik en kombination av motorisk kontroll, kroppshållning och ergonomi.

Problemformulering

PGP är vanligt bland gravida kvinnor och punktprevalensen har uppgetts till cirka 20 % (2). PGP orsakar smärta, aktivitetsbegränsning och kan medföra att

delaktigheten i sociala sammanhang försvåras (7). Enbart muntliga och skriftliga råd om hållningskorrigering och ergonomi har hittills inte visat sig vara effektivt mot PGP (36, 37). Trots det rekommenderas hållningsråd i behandlingsriktlinjerna vid PGP. En studie har visat att hållningsråd i kombination med information om PGP och praktisk träning av ergonomi vid aktiviteter i vardagliga livet har bra effekt vid uppföljning 18 månader efter förlossning (21, 39).

Även en av författarna till denna uppsats har en positiv klinisk erfarenhet av att praktisk träning av ergonomi vid vardagsaktiviteter som gång, uppresning från stol och vändning i säng kan minska smärta och aktivitetsbegränsning vid PGP. Detta har kombinerats med patientutbildning om PGP och getts i form av ett besök i primärvården. Det kan vara av värde att göra fler studier inriktade på ergonomi i vardagsaktiviteter då det skulle kunna vara ett kostnadseffektivt sätt att behandla PGP om interventionen fungerar. Denna studie syftar därför till att förbättra kunskapsläget genom att studera effekten av denna intervention.

Hållbarhetsaspekter

De behandlingsmetoder som i dagsläget rekommenderas kräver minst ett besök hos fysioterapeut och material i form av bäckenbälten och akupunkturnålar

behövs. En behandlingsform som inte kräver material och som minskar behovet av resor kan ge många vinster för både patienter, behandlare och miljö. Metoder som ger patienten ökad användbar kunskap om hur hon på ett bättre sätt kan ta hand om sig, förebygga och minska smärta kan leda till ökad tilltro till egenförmåga (self-efficacy), som ofta ger en bättre prognos oavsett tillstånd (42). Det kan leda till minskat tryck på vården och bättre tillgänglighet för de som verkligen behöver

(11)

6 vård. Om smärtan vid PGP kan minskas utan användning av läkemedel är det en vinst för miljön, kvinnans kropp och fostret. I förlängningen vore en

behandlingsinsats som är effektiv och kräver få besök en stor vinst för de drabbade kvinnorna och för samhället.

Syfte och frågeställningar

Syftet med studien är att undersöka om en patientutbildning i ergonomi med fokus på praktisk träning av aktiviteterna gång, vändning i säng och uppresning har effekt på smärta, aktivitetsbegränsning och upplevd förändring av bäckenbesvär hos gravida kvinnor med bäckensmärta.

 Vilken effekt på smärta har en patientutbildning i ergonomi med fokus på gång, vändning i säng och uppresning hos gravida med PGP?

 Vilken effekt på gångförmåga har en patientutbildning i ergonomi med fokus på gång, vändning i säng och uppresning, hos gravida med PGP?  Vilken effekt på aktivitetsbegränsning har en patientutbildning i ergonomi

med fokus på gång, vändning i säng och uppresning, hos gravida med PGP?

 Vilken effekt på upplevd förändring av bäckenbesvär har en

patientutbildning i ergonomi med fokus på gång, vändning i säng och uppresning, hos gravida med PGP?

Metod

Design

En single-subject experimental design (SSED) valdes som studiedesign och en A-B design användes (43). A-A-B design innebär att en baslinjefas (Fas A) följs av en interventionsfas (Fas B). Under baslinjefasen görs ett flertal baslinjemätningar som sedan följs av fortsatta mätningar under interventionsfasen. Mätvärden i

interventionsfasen jämförs sedan med mätvärden från baslinjefasen. I en SSED är deltagarna sina egna kontroller (43).

Population

Målet var att rekrytera tillräckligt många deltagare för att kunna redovisa resultat från tre till fem personer med graviditetsrelaterad bäckensmärta. Deltagarna rekryterades i januari och februari 2020 via mödravård och vårdcentraler i norra Region Gävleborg samt en vårdcentral i norra Region Västernorrland. Personal på dessa arbetsplatser fick information om studien och kunde hjälpa till med

rekryteringen av deltagare. Intresserade kunde själva, eller via sjukvårdspersonal, ta kontakt med författarna. Parallellt lades en annons ut på Facebook med

upptagningsområde norra Region Gävleborg för att rekrytera deltagare.

Rekryteringen skedde på olika orter för att öka chansen att få deltagare till studien. De fysiska träffarna skedde på någon av vårdcentralerna eller närmaste sjukhus. I ett fall skedde träffarna i deltagarens hem.

(12)

7 Inklusionsbedömning gjordes vid första träffen med författarna till studien och vid uppfyllande av inklusionskriterierna (tabell 1) fick deltagarna ta del av

informationsbrevet (bilaga 1). Informerat samtycke skrevs under av de som tackat ja till deltagande i studien (bilaga 2).

Tabell 1. Inklusionskriterier och exklusionskriterier.

Inklusionskriterier Exklusionskriterier

 Gravida mellan vecka 12-30  Belastningsrelaterad bäckensmärta

eller nedsatt funktion vid gång, uppresning eller vändning i säng  Smärta från en eller flera

bäckenleder

 Positiva smärtprovokationstest (en eller flera av följande: Mat-test, Posterior Pelvic Pain Provocation test (P4), Active Straight Leg Raise test (ASLR), Patrick’s/Faber test, modifierad trendelenburg,

Gaenslens, palpation av dorsala iliosacralligamentet,

distraktions/kompressionstest)  Kunna förstå, prata och skriva på

svenska

 Smärta lokaliserad enbart till ländrygg och/eller ljumske (inga positiva smärtprovokationstest)  Positivt Straight Leg Raise test

(SLR)

 Sjukdom som skulle försvåra deltagande

 Annan patologisk orsak till smärtan än pregnancy related pelvic girdle pain (PGP)

Intervention

Interventionen genomfördes av författarna till studien och bestod av muntlig och skriftlig information om SI-ledernas funktion och förändringarna i bäckenet som sker under en graviditet (bilaga 3). Deltagarna fick information om hur den ökade elasticiteten i bäckenligamenten ställer större krav på stabiliserande muskulatur kring SI-lederna. Fokus lades sedan på den stora sätesmuskelns stabiliserande effekt på SI-leden och hur den medvetet kan aktiveras mer i olika moment i vardagen. Vidare informerades deltagarna om den negativa spiral som kan skapas av smärta, när man börjar vagga och inte vågar ta ut steget på grund av rädsla för smärtan och hur den stora sätesmuskeln då får sämre möjlighet att aktiveras adekvat. Målet med informationen var att ge deltagarna verktyg för att kunna påverka smärta och funktion. Bilder och en bäckenmodell användes som stöd för att öka förståelsen (förutom för deltagare ett då ingen bäckenmodell fanns tillgänglig).

Därefter gavs instruktioner och träning i gång, vändning i säng och uppresning från stol på ett sätt som avser att öka aktiviteten i sätesmuskulaturen och som troligtvis ger en bättre kraftstängning i SI-lederna (26). Vid gång var instruktionen: “Fokusera på frånskjutet med stortån så att skinkan spänns. Lägg en hand på

(13)

8 skinkan och känn att den spänns när du skjuter ifrån. Undvik vaggande gång. Försök få till en lätt rotation i ryggen från sida till sida när du går”. Vid vändning i säng var instruktionen att från krokliggande sidoläge: “Pressa först ner det undre benets knä i madrassen. Tänk dig sedan att du pressar det övre knät upp mot taket, utan att det blir en rörelse. Du känner då en anspänning på baksidan av höfterna. Bibehåll denna anspänning under hela vändningen. Pressa båda hälarna ner i madrassen samtidigt så att rumpan lättar lite från madrassen och vänd hela

kroppen över till andra sidan. Undvik att lyfta rumpan genom att enbart pressa ner en fot i madrassen”. Vid uppresning var instruktionen: “Se till att ha svank. Dra tillbaka hälarna. Spänn rumpan några gånger innan uppresning. Tryck ifrån med hälarna och res dig upp med lika mycket vikt på båda benen. Undvik att runda ryggen och ta inte hjälp av händerna vid uppresningen”. Genomgången av både den teoretiska och praktiska delen av interventionen vid träff två tog tillsammans cirka 45 minuter. Vid mättillfällena uppmanades deltagarna att använda de nya rörelseteknikerna. Utöver dessa tillfällen ingick ingen avsatt tid för träning av rörelseteknikerna, utan deltagarna uppmanades att använda dem hela tiden i vardagen vid gång, vändning i säng och uppresning.

Interventionen baseras delvis på Cecile Röst arbete (39) och delvis på en av författarnas egen kliniska erfarenhet av hur hon sedan cirka fem år tillbaka behandlat gravida med PGP med de instruktioner som beskrivs i denna studie.

Utfallsmått

Smärta skattades med hjälp av smärtskattningsinstrumentet Numeric Rating Scale (NRS:0-10) (44). Skalan är indelad i 11 skalsteg där 0 innebär ingen smärta alls och 10 innebär värsta tänkbara smärta (44). NRS har visat sig ha en

tillfredsställande responsivitet (45), validitet och reliabilitet vid smärta (44). Smärta enligt NRS skattades i samband med att deltagaren utförde de tre

momenten i interventionen (gång 10 meter, vändning i säng samt uppresning från sittande till stående).

Gångförmågan mättes med Timed up and go (TUG) som är ett kort gångtest (46). Gångtestet går ut på att testpersonen sitter på en 46 cm hög stol med armarna på armstöden (46). Tre meter framför stolen placeras en tejpbit på golvet.

Testpersonen skall sedan resa sig upp från stolen, gå fram till tejpbiten, vända och gå tillbaka och sätta sig på stolen. Testledaren noterar hur lång tid gångtestet tar från att testledaren sagt gå (klara, färdiga, gå) till att testpersonen satt sig på stolen (46). I den här studien har deltagarna själva fått ta tid, genom att öppna

tidtagarfunktionen på sin mobiltelefon och säga “klara, färdiga, gå”. På “gå” har deltagarna tryckt på tidtagaren och sedan tryckt av den igen när de åter satt sig på stolen. TUG har visat god reliabilitet och validitet vid PGP (46, 47).

Aktivitetsbegränsning (disability) mättes med Pelvic Girdle Questionnaire (PGQ) som är ett frågeformulär utvecklat för kvinnor med graviditetsrelaterad bäckensmärta under och efter graviditet (48) (bilaga 4). Formuläret innehåller 25 frågor där kvinnan skattar hur problematiskt det är att utföra vardagliga aktiviteter. Tjugo frågor berör begränsningar i aktiviteter och fem frågor berör symtom. Varje fråga har fyra svarsalternativ som ger mellan noll och tre poäng. Två frågor har även ett femte svarsalternativ "ej aktuellt". Om ett sådant svar valts eller om någon fråga ej besvarats dras tre poäng bort från den totala summan. Den slutgiltiga

(14)

9 summan divideras sedan med 75 som är den högsta möjliga summan. Poängen omvandlas efter beräkning till en procentuell poäng mellan 0 (ingen

aktivitetsbegränsning/no disability) och 100 (omfattande

aktivitetsbegränsning/severe disability) (48). PGQ har visat sig vara reliabel, valid och responsiv för att utvärdera PGP (48, 49).

Vid sista mättillfället fick deltagarna även svara på en fråga om hur de upplevde att bäckenbesvären förändrats sedan de inkluderades i studien. Frågan konstruerades med inspiration från Global Rating of Change Scales (GRCS) (50) för att kunna fånga upp ytterligare aspekter av interventionens effekt som

eventuellt inte täckts in av övriga utfallsmått. Till skillnad mot utfallsmått som mäter en specifik variabel tillåter GRCS att deltagaren själv väger in det som är viktigt för just henne, när hon besvarar frågan. GRCS har god innehållsvaliditet och korrelerar väl med utfallsmått för smärta och aktivitetsbegränsning (50). Frågan var:

Med tanke på dina bäckenbesvär, hur är ditt tillstånd idag jämfört med när vi sågs första gången? (ringa in den siffra som stämmer bäst)

Mycket sämre Oförändrat Helt återställd -4 --- -3 --- -2 --- -1 --- 0 --- +1 --- +2 --- +3 ---+4

Datainsamlingsmetoder

Figur 1. Illustration över datainsamlingen. Baslinjefas (Fas A)

Baslinjefasen inleddes då inklusionskriterierna uppfyllts, deltagarna tackat ja till deltagande i studien och skrivit under samtyckesformuläret. Följande

bakgrundsdata samlades in om deltagarna: ålder, yrke/sysselsättning, tidigare graviditeter, tidigare smärtproblematik, sjukdomar, motionsnivå innan och under graviditeten.

Baslinjefasen innehöll sex mättillfällen, två på klinik och fyra i deltagarnas respektive hem. Varannan dag under baslinjefasen skattade deltagarna NRS vid gång, vändning i säng samt uppresning, utförde TUG och fyllde i PGQ. Deltagarna ombads att göra mätningarna vid samma tidpunkt på dagen, helst kvällstid. De dagar mättillfällen var planerade fick deltagarna en påminnelse via sms, om de så önskat. Vid mättillfällena i hemmet skrev deltagarna ner sina testresultat i varsitt testprotokoll vilka samlades in av författarna efter avslutad baslinjefas (bilaga 5). Varje mättillfälle hade en egen sida i protokollet för att minska risken att

deltagaren skulle se föregående resultat. Förutom att dokumentera mätresultaten hade deltagarna möjlighet att skriva en kommentar vid varje mättillfälle om något

Fas A

Mättillfälle 1-6

Fas B

Mättillfälle 7-17

(15)

10 särskilt inträffat som påverkat bäckensmärtan eller om de använt smärtlindring eller annan fysioterapeutisk behandling.

Vid första besöket på kliniken, mättillfälle ett, fick deltagarna information om NRS, PGQ samt TUG. NRS-smärtskattning gjordes vid gång 10 meter, vändning i säng (på brits på kliniken) samt uppresning. Deltagarna utförde TUG, fyllde i PGQ samt smärtutbredningen i en smärtskiss. Eftersom deltagarna själva utförde TUG på kliniken och hemma utfördes två träningsomgångar innan första mätningen gjordes. Deltagarna fick generell information om PGP som motsvarade den som finns på 1177 Vårdguiden.se om graviditetsrelaterade besvär (51).

Andra besöket på kliniken inleddes med mättillfälle sex, vilket var det sista mättillfället i baslinjefasen. NRS skattades vid de tre aktiviteterna och deltagarna utförde TUG och fyllde i PGQ.

Interventionsfas (Fas B)

Interventionsfasen inleddes under deltagarnas andra besök på kliniken, direkt efter att mättillfälle sex var avklarat. Deltagarna fick då ta del av interventionen och mättillfälle sju var det första under interventionsfasen. Mättillfälle sju innehöll enbart NRS-smärtskattning för gång, vändning i säng och uppresning. Deltagarna fick information om att videor på gång, vändning i säng och uppresning filmats in av en av författarna och fanns tillgängliga för deltagarna att se på vimeo.com under hela studiens gång. Deltagarna fick även ett häfte med en sammanfattande text av interventionen och en lista på datum för mättillfällen.

Interventionsfasen pågick under fyra veckor och under den tiden utförde deltagarna samma tester som i baslinjefasen, men var tredje dag. Skillnaden från baslinjefasen var att deltagarna nu använde sig av de rörelsetekniker de lärt sig i interventionen när de gjorde NRS-skattning av gång, vändning i säng och

uppresning. Interventionsfasen inkluderade totalt 9 mättillfällen i deltagarnas hem. De dagar mättillfällen var planerade fick deltagarna en påminnelse via sms, om de så önskat. Vid mättillfällena i hemmet skrev deltagarna ner sina testresultat i varsitt testprotokoll vilka samlades in av författarna efter avslutad interventionsfas. Varje mättillfälle hade en egen sida i protokollet för att minska risken att

deltagaren skulle se föregående resultat. Förutom att dokumentera mätresultaten hade deltagarna möjlighet att skriva en kommentar vid varje mättillfälle om något särskilt inträffat som påverkat bäckensmärtan eller om de använt smärtlindring eller annan fysioterapeutisk behandling.

Telefonuppföljning med författarna skedde under andra veckan av

interventionsfasen. Om deltagarna då upplevt att besvären av PGP ökat bokades ett extra besök in för kontroll av utförandet av de tre aktiviteterna och vid behov gjordes en korrigering. Ett avslutande möte på kliniken, träff nummer tre eller fyra, planerades in efter mättillfälle 16. Vid sista träffen gjordes testerna en sista gång. Deltagarna fyllde återigen i smärtutbredningen i en smärtskiss och svarade på frågan om upplevd förändring av bäckenbesvären (GRCS).

Personuppgifter behandlades enbart i sjukvårdens journalsystem. Information om deltagarna kodades när informationen bearbetades utanför journalen.

Informationen förvarades i låsta skåp eller på lösenordsförsedda datorer. För att försäkra att alla deltagare fick samma information skrev författarna ihop ett manus som följdes under både baslinjefasen och interventionsfasen.

(16)

11

Dataanalys

Data i en single-subject studie kan redovisas visuellt och med statistiska analyser (43). I den här studien valde författarna att använda en visuell analys baserad på den så kallade ”två standardavvikelser-metoden” (metoden) (43, 52). 2SD-metoden innebär att ett medelvärde av baslinjens mätresultat och 2 SD över och under medelvärdet beräknas. Resultaten presenteras i diagram och linjer för medelvärde och ±2SD dras genom diagrammet. En signifikant skillnad uppnås om två eller fler mätvärden efter varandra i interventionsfasen över- eller understiger 2SD (43). Resultaten presenteras enskilt för varje deltagare och en

sammanfattande text presenteras som tillägg till den visuella analysen. Data bearbetades i Microsoft Office Excel 2013.

Frågan om upplevda bäckenbesvär redovisas i slutet av varje deltagares

resultatredovisning. Kommentarerna från testprotokollet redovisas även de i slutet av varje deltagares resultatredovisning. Om någon deltagare använt smärtstillande, bäckenbälte eller fått annan behandling i syfte att minska PGP är det angett i respektive deltagares resultatredovisning.

Etiska överväganden

Studien godkändes av Forskningsetiska nämnden vid Högskolan Dalarna (HDa dnr 7. 1-2019/1501, beslutsdatum 2019-12-11) och registrerades hos

dataskyddsansvarig vid högskolan. Skriftligt godkännande inhämtades av chefer på de mottagningar där träffarna med författarna skedde, för att säkerställa att studien fick bedrivas i dessa lokaler. Deltagarna fick både muntlig och skriftlig information om syftet och nyttan med studien, hur genomförandet skulle gå till samt att deltagandet var frivilligt och kunde avbrytas utan förklaring. Deltagarna nekades eller avråddes inte från att söka ytterligare eller annan vård under studiens gång. Allt material behandlades konfidentiellt genom kodning. Vid publicering av studien förstördes materialet som inhämtats. Efter publicering av studien hade deltagarna möjlighet att ta del av resultatet på Digitala Vetenskapliga Arkivet (DiVA).

Frivilligheten i studier kan ifrågasättas ifall någon av deltagarna är tidigare patient, kollega till eller på annat sätt känner någon av författarna. Deltagarna kan då känna någon form av ansvar att delta i studien. För att undvika detta är det viktigt att påtala att deltagandet är frivilligt och kan avslutas utan vidare förklaring.

Fysisk påverkan skedde i form av smärtprovokationstester som gjordes för att säkerställa rätt diagnos. Detta var etiskt försvarbart eftersom dessa tester även görs vid ett vanligt besök hos fysioterapeut för att ställa diagnos. Undersökningarna kunde påverka deltagarna fysiskt eller psykiskt genom att studien berörde områden som känslor, smärta och även sexuell hälsa, då en sådan fråga ingår i formuläret PGQ. Denna fråga har dock ett svarsalternativ, “Frågan är ej aktuell”, som kunde kryssas i om deltagarna inte ville svara på frågan. Deltagarna hade möjlighet att höra av sig till författarna vid frågor. Vid behov av samtalsstöd kunde deltagarna hänvisas till verksamhetsområdets psykosociala team eller annan samtalskontakt. En risk med studien hade varit om någon varit villig att delta men

inklusionskriterierna inte uppfyllts. De hade i så fall erbjudits sedvanlig behandling hos fysioterapeut. För att så snart som möjligt introducera

(17)

12 interventionen valdes en kort baslinjemätning och den sedvanliga informationen som ges vid graviditetsrelaterad bäckensmärta gavs då baslinjemätningen började. Om något test upplevdes för obehagligt eller smärtsamt kunde deltagarna välja att inte göra det. En risk vid användning av enkäter som PGQ var att upplevelsen av funktionsnedsättning och smärta kunde bli mer påtaglig. Nyttan för deltagarna, i fall interventionen fungerade, vore minskad smärta och rörelserädsla, ökad aktivitetsnivå och bättre förståelse kring bäckensmärta.

Resultat

Totalt åtta kvinnor anmälde sitt intresse att delta i studien. Alla åtta inkluderades och de var i åldrarna 24-37 år. Av de inkluderade avböjde en sitt deltagande under baslinjefasen och i ett fall försenades inlämningen av materialet och därför kunde inklusion i studiens resultat inte göras.

Deltagare 1

Deltagaren inkluderades i graviditetsvecka 28 och var gravid med sitt första barn. Symtom på PGP debuterade tidigt i graviditeten och deltagaren var hos

fysioterapeut för detta i graviditetsvecka 13. Hon fick då ett bäckenbälte, men det lindrade inte smärtan. Hon arbetade vanligtvis 100 % som sjuksköterska men var vid inklusion sjukskriven 50 % på grund av PGP. Hon gick under baslinjefasen ner till 30 % sjukskrivning enligt tidigare planering. Nedsatt arbetsförmåga är en riskfaktor för att utveckla långvarig PGP. Deltagaren hade inte besvär av smärta från bäcken eller ländrygg innan graviditeten. Hon tränade vanligtvis en till tre gånger per vecka och hade försökt röra på sig minst en gång per vecka under graviditeten. Deltagaren beskrev smärta i området kring symfysen, i ljumskar, säte och baksida lår. Vid gång upplevde hon smärta i ljumskar och i sätet. Vid

vändning i säng kände hon smärta i ljumskarna.

Medelvärdet av smärta vid gång mätt med NRS var 6,3 under baslinjefasen (figur 2). Ingen signifikant förändring av smärta uppnåddes under interventionsfasen.

Figur 2: Upprepad mätning av bäckensmärta vid gång mätt med Numerical Rating Scale (NRS). Medelvärdet av baslinjefasen (Medelvärde), ±2 standarddeviationer från medelvärdet (SD +2, SD -2), baslinjefas (Fas A),

interventionsfas (Fas B).

(18)

13 Medelvärdet av smärta vid vändning i säng mätt med NRS var 6,3 under

baslinjefasen (figur 3). Smärtan minskade signifikant under interventionsfasen.

Figur 3: Upprepad mätning av bäckensmärta vid vändning i säng mätt med Numerical Rating Scale (NRS). Medelvärdet av baslinjefasen (Medelvärde), ±2 standarddeviationer från medelvärdet (SD +2, SD -2),

baslinjefas (Fas A), interventionsfas (Fas B)

Medelvärdet av smärta vid uppresning mätt med NRS var 2 under baslinjefasen (figur 4). Smärtan minskade signifikant under interventionsfasen.

Figur 4: Upprepad mätning av bäckensmärta vid uppresning mätt med Numerical Rating Scale (NRS). Medelvärdet av baslinjefasen (Medelvärde), baslinjefas (Fas A), interventionsfas (Fas B).

Medelvärdet av gångförmåga mätt med TUG var 11,8 sekunder under baslinjefasen (figur 5). Gångförmågan blev signifikant försämrad under interventionsfasen.

Fas A Fas B

(19)

14 Figur 5: Upprepad mätning av gångförmåga mätt med TUG. Medelvärdet av baslinjefasen (Medelvärde), ±2

standarddeviationer från medelvärdet (SD +2, SD -2), baslinjefas (Fas A), interventionsfas (Fas B).

Medelvärdet av aktivitetsbegränsning mätt med PGQ var 53 % under baslinjefasen (figur 6). Aktivitetsbegränsningen ökade signifikant under interventionsfasen.

Figur 6: Upprepad mätning av aktivitetsbegränsning mätt med PGQ. Medelvärdet av baslinjefasen (Medelvärde), ±2 standarddeviationer från medelvärdet (SD +2, SD -2), baslinjefas (Fas A), interventionsfas

(Fas B).

Deltagare 1 upplevde en försämring av sina bäckenbesvär (GRCS -2) vid studiens slut.

Kommentar: Vid telefonuppföljningen hade smärtan inte blivit bättre och därför

bokades ett extra besök in. Deltagaren fick en ny genomgång av rörelseteknikerna och råd att bädda in ett glidlakan i sängen. Vid mättillfälle 12 (NRS) skrev

deltagaren att hon fått kraftig smärta dagen innan som höll i sig till testdagen. Innan sista mättillfället halkade deltagaren utomhus och fick mer smärta. Vid sista träffen beskrev hon att smärtutbredningen var likadan som vid första träffen. Smärtan var mer påtaglig de dagar deltagaren arbetade. Efter införandet av rörelsetekniken vid gång minskade smärtan i sätet men smärtan i området kring symfysen blev mer påtaglig. Den smärtan var svårare att hantera. Efter att glidlakanet bäddats in i sängen gick vändningarna bättre (från mätning 13).

Fas A Fas B

(20)

15

Deltagare 2

Deltagaren inkluderades i graviditetsvecka 20 och var gravid med sitt första barn. Symtom på PGP debuterade i graviditetsvecka 13. Hon arbetade under hela studiens gång 100 % som sjuksköterska. Deltagaren hade inte besvär av smärta från bäcken eller ländrygg innan graviditeten. Hon tränade vanligtvis två till fem gånger per vecka (löpträning och gym) och tog även raska promenader flera gånger per vecka. Under graviditeten minskade träningen till långsam jogging en till två gånger per vecka samt promenader i lugnare takt, detta på grund av illamående och senare på grund av bäckensmärta. Vid inklusion beskrev

deltagaren svårigheter att belasta ett ben i taget, smärta i området kring SI-lederna vid framåtböjning samt vid uppresning från framåtböjning. Hon beskrev att höften kunde låsa sig vid uppresning då hon suttit en längre stund och det var svårt att bädda och skjuta på vårdsängar på arbetet. Deltagaren upplevde molvärk från området kring SI-lederna och smärtan kunde ibland stråla ner i sätet på ena sidan. Smärtan var sämre kvällstid, särskilt efter ett arbetspass. Vid första träffen uppgav dock patienten att besvären minskat avsevärt sedan anmälan till studien.

Förklaringen trodde deltagaren var att hon varit noga med att inte belasta ett ben i taget i onödan och att tänka mer på hållningen.

Medelvärdet av smärta vid gång mätt med NRS var 1,5 under baslinjefasen (figur 7). Smärtan minskade signifikant under interventionsfasen.

Medelvärdet av smärta vid vändning i säng mätt med NRS var 1,3 under baslinjefasen (figur 8). Ingen signifikant förändring av smärta uppnåddes under interventionsfasen.

(21)

16 Figur 8: Upprepad mätning av bäckensmärta vid vändning i säng mätt med Numerical Rating Scale (NRS).

Medelvärdet av baslinjefasen (Medelvärde), ±2 standarddeviationer från medelvärdet (SD +2, SD -2), baslinjefas (Fas A), interventionsfas (Fas B).

Medelvärdet av smärta vid uppresning mätt med NRS var 0,92 under baslinjefasen (figur 9). Ingen signifikant förändring av smärta uppnåddes under

interventionsfasen.

Figur 9: Upprepad mätning av bäckensmärta vid uppresning mätt med Numerical Rating Scale (NRS). Medelvärdet av baslinjefasen (Medelvärde), +2 standarddeviationer från medelvärdet (SD +2), baslinjefas

(Fas A), interventionsfas (Fas B).

Medelvärdet av gångförmåga mätt med TUG var 5,3 sekunder under baslinjefasen (figur 10). Ingen signifikant förändring av gångförmåga uppnåddes under

interventionsfasen.

Fas A Fas B

(22)

17 Figur 10: Deltagare 2. Upprepad mätning av gångförmåga mätt med TUG. Medelvärdet av baslinjefasen (Medelvärde), ±2 standarddeviationer från medelvärdet (SD +2, SD -2), baslinjefas (Fas A), interventionsfas

(Fas B).

Medelvärdet av aktivitetsbegränsning mätt med PGQ var 27,1 % under baslinjefasen (figur 11). Ingen signifikant förändring av aktivitetsbegränsning uppnåddes under interventionsfasen.

Figur 11: Upprepad mätning av aktivitetsbegränsning mätt med PGQ. Medelvärdet av baslinjefasen (Medelvärde), ±2 standarddeviationer från medelvärdet (SD +2, SD -2), baslinjefas (Fas A), interventionsfas

(Fas B).

Deltagare 2 upplevde en förbättring av sina bäckenbesvär (GRCS +1) vid studiens slut.

Kommentar:Vid sista träffen hade smärtutbredningen minskat och deltagaren hade endast ibland smärta ner i sätet på ena eller båda sidor. Smärtan var mer påtaglig de dagar hon varit mer aktiv genom arbete eller promenad. Hon upplevde att den nya rörelsetekniken gjorde gången mer stabil och bekväm, även om

smärtan inte försvann helt.

Deltagare 3

Deltagaren inkluderades i graviditetsvecka 23 och var gravid med sitt första barn. Hon arbetade som undersköterska och var vid inklusion sjukskriven 100 % på grund av PGP. En månad in i studien gick deltagaren ner till 75 % sjukskrivning i

Fas A Fas B

(23)

18 två veckor, enligt läkarens planering. Vid studiens avslut var deltagaren återigen sjukskriven 100 % på grund av fysiskt tungt arbete. Deltagaren hade även innan graviditeten smärta i ryggen då och då när det varit mer tunga lyft än vanligt på arbetet. Nedsatt arbetsförmåga och tidigare ländryggssmärta är riskfaktorer för att utveckla långvarig PGP. Deltagaren hade relativt hög smärta under baslinjefasen vilket även det är en riskfaktor för att utveckla långvarig PGP. Deltagaren har inte utfört någon strukturerad träning på flera år men tagit promenader varje vecka. Hon upplevde smärtan från båda ljumskarna, framsida och utsida lår och som ett band på baksidan av höfterna och området kring SI-lederna. Hon upplevde att smärtan var kopplad till aktivitet och belastning och upplevde en försämring av smärtan efter arbete.

Medelvärdet av smärta vid gång mätt med NRS var 5,8 under baslinjefasen (figur 12). Smärtan minskade signifikant under interventionsfasen.

Medelvärdet av smärta vid vändning i säng mätt med NRS var 5,3 under

baslinjefasen (figur 13). Smärtan minskade signifikant under interventionsfasen.

baslinjefas (Fas A), interventionsfas (Fas B). Fas B

Fas A Fas B

(24)

19 Medelvärdet av smärta vid uppresning mätt med NRS var 4,7 under baslinjefasen (figur 14). Ingen signifikant förändring uppnåddes under interventionsfasen.

Figur 14: Upprepad mätning av bäckensmärta vid uppresning mätt med Numerical Rating Scale (NRS). Medelvärdet av baslinjefasen (Medelvärde), + standarddeviationer från medelvärdet (SD +2), baslinjefas (Fas

A), interventionsfas (Fas B).

Medelvärdet av gångförmåga mätt med TUG var 9,8 sekunder under baslinjefasen (figur 15). Ingen signifikant förändring uppnåddes under interventionsfasen.

Figur 15: Upprepad mätning av gångförmåga mätt med TUG. Medelvärdet av baslinjefasen (Medelvärde), ±2 standarddeviationer från medelvärdet (SD +2, SD -2), baslinjefas (Fas A), interventionsfas (Fas B).

Medelvärdet av aktivitetsbegränsning mätt med PGQ var 54,2 % under baslinjefasen (figur 16). Aktivitetsbegränsningen minskade signifikant under interventionsfasen.

Fas B

Fas B Fas A

(25)

20 Figur 16: Upprepad mätning av aktivitetsbegränsning mätt med PGQ. Medelvärdet av baslinjefasen (Medelvärde), ±2 standarddeviationer från medelvärdet (SD +2, SD -2), baslinjefas (Fas A), interventionsfas

(Fas B).

Kommentar: Samma dag som mätning 14 (NRS)/13 (TUG och PGQ) inföll

utförde deltagaren ett tungt lyft i arbetet som ökade smärtan i bäcken och

ländrygg. Vid sista träffen beskrev deltagaren ett område stort som en handflata i området kring SI-lederna där hon snarare än smärta nu upplevde ett tryck eller en tung känsla. Obehaget av att vara gravid och ha en stor mage i vägen och få sura uppstötningar beskrevs som ett större problem än bäckensmärtan. Deltagaren använde under studien ibland smärtstillande medicin kvällstid för att kunna somna och i början av studien använde hon bäckenbälte.

Deltagare 4

Deltagaren inkluderades i graviditetsvecka 14 och var gravid med sitt andra barn. Symtom på PGP debuterade i graviditetsvecka 11. Hon arbetade under studiens gång 100 % som sjuksköterska men hade fått anpassade arbetsuppgifter där möjligheten att variera mellan att sitta och stå var större. Deltagaren hade PGP även under förra graviditeten. Hon tränade vanligtvis två gånger per vecka (jogging). Under graviditeten bestod motionen av promenader med hund och barnvagn, två till tre kilometer ett par gånger i veckan. Vid inklusion beskrev deltagaren smärta vid området kring SI-lederna samt utsidan av höger höft och i höger ljumske. Smärtan kunde dock växla mellan höger och vänster sida. Det var oftast svårt att resa sig efter en stunds sittande och vid gång kunde ett ben låsa sig ibland. Smärtan var sämre efter en arbetsdag och deltagaren hade ibland molvärk på kvällarna. Det var svårt att ligga plant på rygg på grund av smärtan och varje kväll använde hon en värmekudde och Alvedon för att lättare kunna somna.

Medelvärdet av smärta vid gång mätt med NRS var 3,3 under baslinjefasen (figur 17). Ingen signifikant förändring uppnåddes under interventionsfasen.

Fas B Fas A

(26)

21 Figur 17: Upprepad mätning av bäckensmärta vid gång mätt med Numerical Rating Scale (NRS). Medelvärdet av baslinjefasen (Medelvärde), ±2 standarddeviationer från medelvärdet (SD +2, SD -2), baslinjefas (Fas A),

Medelvärdet av smärta vid vändning i säng mätt med NRS var 3,3 under baslinjefasen (figur 18). Ingen signifikant förändring uppnåddes under interventionsfasen.

baslinjefas (Fas A), interventionsfas (Fas B).

Medelvärdet av smärta vid uppresning mätt med NRS var 3,2 under baslinjefasen (figur 19). Ingen signifikant förändring uppnåddes under interventionsfasen.

Fas A Fas B

(27)

22 Figur 19: Upprepad mätning av bäckensmärta vid uppresning mätt med Numerical Rating Scale (NRS). Medelvärdet av baslinjefasen (Medelvärde), +2 standarddeviationer från medelvärdet (SD +2), baslinjefas

Medelvärdet av aktivitetsbegränsning mätt med PGQ var 36,7 % under baslinjefasen (figur 21). Aktivitetsbegränsningen ökade signifikant under interventionsfasen.

Fas B Fas A

(28)

(Fas B).

Kommentar: Smärtans lokalisation hade vid studiens slut ändrats och upplevdes

mer från utsidan av höfterna. Deltagaren hade svårare att sova på nätterna och det kändes som myrkrypningar kring SI-lederna. Hon upplevde att rörelseteknikerna hjälpte och uppskattade att ha fått ökad kunskap om PGP och vad hon själv kunde göra för att påverka smärtan. De gånger deltagaren glömt använda

rörelseteknikerna i vardagen hade smärtan blivit sämre.

Deltagare 5

Deltagaren inkluderades i graviditetsvecka 23 och var gravid med sitt andra barn. Symtom på PGP debuterade i graviditetsvecka 11. Hon arbetade vid inklusion 100 % som undersköterska men blev under studiens sista vecka sjukskriven på heltid graviditeten ut på grund av stora besvär med sammandragningar och smärta i ärret från ett tidigare kejsarsnitt. Nedsatt arbetsförmåga är en riskfaktor för att utveckla långvarig PGP. Deltagaren har sedan många år tillbaka haft en dysfunktion i vänster SI-led. Detta förvärrades under första graviditeten och deltagaren hade både innan och efter första graviditeten behövt mobilisering av osteopat med jämna mellanrum. Innan graviditet utförde hon ingen strukturerad träning utöver promenader med hund en timme per dag. Vid inklusion beskrev deltagaren smärta i båda ljumskarna som strålade ner på insidan av låren samt smärta från ett stort område kring SI-leden på vänster sida. Deltagaren upplevde att det var besvärligt att gå längre än en kilometer och att skjuta på kundvagn eller barnvagn. Ibland hade hon svårt att lyfta vänster ben, att kliva i och ur bil och även att resa sig från en stol efter en stunds sittande. Deltagaren fick lätt sammandragningar av fysisk aktivitet men även när hon åkte bil på gropig väg.

Medelvärdet av smärta vid gång mätt med NRS var 1,3 under baslinjefasen (figur 22). Ingen signifikant förändring uppnåddes under interventionsfasen.

(29)

24 Figur 22: Upprepad mätning av bäckensmärta vid gång mätt med Numerical Rating Scale (NRS). Medelvärdet

av baslinjefasen (Medelvärde), +2 standarddeviationer från medelvärdet (SD +2), baslinjefas (Fas A), interventionsfas (Fas B).

Figur 23: Upprepad mätning av bäckensmärta vid vändning i säng mätt med Numerical Rating Scale (NRS). Medelvärdet av baslinjefasen (Medelvärde), +2 standarddeviationer från medelvärdet (SD +2), baslinjefas

Medelvärdet av smärta vid uppresning mätt med NRS var 0,3 under baslinjefasen (figur 24). Smärtan ökade signifikant under interventionsfasen.

Fas A Fas B

(30)

25 Figur 24: Upprepad mätning av bäckensmärta vid uppresning mätt med Numerical Rating Scale (NRS). Medelvärdet av baslinjefasen (Medelvärde), +2 standarddeviationer från medelvärdet (SD +2), baslinjefas

Medelvärdet av gångförmåga mätt med TUG var 8,4 sekunder under baslinjefasen (figur 25). Gångförmågan blev signifikant försämrad under interventionsfasen.

Medelvärdet av aktivitetsbegränsning mätt med PGQ var 46,4 % under baslinjefasen (figur 26). Aktivitetsbegränsningen ökade signifikant under interventionsfasen.

Fas B

Fas A Fas B

(31)

(Fas B).

Deltagare 5 upplevde en försämring av sina bäckenbesvär (GRCS -4) vid studiens slut.

Kommentar: Vid mättillfälle nummer fyra hade deltagaren varit ovanligt aktiv

under fem dagar i rad med att flyttstäda. Vid sista mättillfället hade deltagaren mycket sammandragningar och smärta ner i ljumskar som gjorde det svårt att gå. Vid studiens slut hade det smärtande området kring SI-leden på vänster sida krympt avsevärt och deltagaren kände bara av lite smärta i området då hon gick upp på nätterna för att gå på toaletten. Deltagaren beskrev dock desto mer smärta i nedre delen av buken som strålade ner i ljumskarna. Hon hade väldigt mycket sammandragningar och det smärtade i ärret efter det tidigare kejsarsnittet.

Deltagaren upplevde det som att sammanväxningar kring ärret börjat töjas ut mer i takt med att magen växte och att detta vid studiens slut var den stora smärtkällan. Hon upplevde särskilt rörelsetekniken vid gång som användbar för att kunna röra sig bättre. Det sista mättillfället kunde inte genomföras då deltagaren var sjuk.

Deltagare 6

Deltagaren inkluderades i graviditetsvecka 29 och var gravid med sitt andra barn. Symtom på PGP debuterade i graviditetsvecka 11. Hon arbetade på kontor och var vid inklusion och under hela studiens gång sjukskriven 100 % på grund av PGP. Nedsatt arbetsförmåga är en riskfaktor för att utveckla långvarig PGP. Deltagaren hade stora gångsvårigheter och hög smärta, vilket även det är riskfaktorer för att utveckla långvarig PGP. Deltagaren hade redan innan första graviditeten besvär från svanskotan efter ett fall. Efter första graviditeten fick hon svårt att utåtrotera och abducera höger höft. Även förra graviditeten hade deltagaren PGP men smärtan upplevdes mer intensiv under aktuell graviditet. Deltagaren utförde ingen strukturerad träning och hade vid inklusion i studien svårt att ens promenera. Deltagaren beskrev smärta i området kring SI-lederna, mest på höger sida, men även på utsidan av båda höfterna, i området kring symfysen samt utstrålande smärta ner till båda fötterna. Smärtan beskrevs som en konstant molvärk, en huggande smärta vid rörelse och en upplevelse av att höger höft kunde låsa sig vid gång. Hon upplevde svårigheter att gå i trappor, att ta sig upp efter att ha suttit på golvet samt resa sig från stol utan att använda armarna.

(32)

27 Medelvärdet av smärta vid gång mätt med NRS var 7,6 under baslinjefasen (figur 27). Ingen signifikant förändring uppnåddes under interventionsfasen.

baslinjefas (Fas A), interventionsfas (Fas B).

Medelvärdet av smärta vid uppresning mätt med NRS var 7,7 under baslinjefasen (figur 29). Smärtan ökade signifikant under interventionsfasen.

Fas B

Fas A Fas B

(33)

28 Figur 29: Upprepad mätning av bäckensmärta vid uppresning mätt med Numerical Rating Scale (NRS).

Medelvärdet av baslinjefasen (Medelvärde), ±2 standarddeviationer från medelvärdet (SD +2, SD -2), baslinjefas (Fas A), interventionsfas (Fas B).

Figur 30: Upprepad mätning av förflyttningsförmåga mätt med TUG. Medelvärdet av baslinjefasen (Medelvärde), ±2 standarddeviationer från medelvärdet (SD +2, SD -2), baslinjefas (Fas A), interventionsfas

(Fas B). Observera att y-axelns värden skiljer sig från de andra diagrammen som redovisar TUG.

Medelvärdet av aktivitetsförmåga mätt med PGQ var 88,6 % under baslinjefasen (figur 31). Ingen signifikant förändring uppnåddes under interventionsfasen.

Fas A Fas B

(34)

(Fas B).

Kommentarer: Vid telefonuppföljningen framkom att deltagaren upplevde att

hon hade hjälp av rörelsetekniken framförallt vid uppresning och vändning i säng. Hon hade dock fortsatt mycket stora besvär med smärta från bäckenet. Hon uttryckte även en del oro över sitt tillstånd då hon vid ett tillfälle sedan andra träffen klivit ner lite för häftigt i en trappa och efter det upplevt ett klickande ljud från bäckenets baksida vid gång. Deltagaren fick därför träffa författaren en extra gång för bedömning, repetition av rörelseteknikerna och hållningsråd. Författaren förskrev en TENS-apparat i syfte att ge smärtlindring. Deltagaren använde den upprepade gånger under resterande del av studien och upplevde som hon uttryckte det “en lindrande effekt på bäckensmärtan”. Det sista mättillfället kunde inte genomföras då deltagaren var sjuk.

Diskussion

Resultatdiskussion

Syftet var att ta reda på om en patientutbildning i ergonomi för gravida kvinnor med bäckensmärta hade effekt på smärta, aktivitetsbegränsning och upplevd förändring av bäckenbesvär. Vid studiens slut upplevde en deltagare sig helt återställd när det gällde bäckenbesvären. Hon hade signifikant minskad smärta vid gång och vändning i säng samt signifikant minskad aktivitetsbegränsning. En deltagare upplevde sig mycket försämrad gällande bäckenbesvären och hon hade signifikant ökad smärta vid uppresning, signifikant försämrad gångförmåga och signifikant ökad aktivitetsbegränsning. Övriga deltagare hade överlag oförändrade resultat vad gäller smärta, gångförmåga och aktivitetsbegränsning. Tre av dem upplevde sig förbättrade gällande bäckenbesvären och en upplevde sig försämrad i sina bäckenbesvär.

Smärttoppen vid PGP brukar infalla under graviditetsvecka 24-36 (1) vilket innebär att deltagarna i vår studie kunde förväntas få allt mer smärta, nedsatt gångförmåga samt aktivitetsbegränsning under tiden för studien. Då deltagarna inte försämrades nämnvärt under interventionen och fyra av de sex deltagarna

(35)

30 upplevde sig förbättrade från sina bäckenbesvär vid studiens slut skulle det kunna indikera att interventionen har viss effekt när det gäller att motverka försämring av PGP.

De två deltagare som hade kommit längst i sin graviditet var deltagare ett och sex som vid inklusion var i graviditetsvecka 28 respektive 29. De hade också den högsta respektive tredje högsta smärtskattningen på NRS under baslinjefasen. De hade måttlig till stor aktivitetsbegränsning mätt med PGQ. Deltagare tre hade den näst högsta smärtskattningen och aktivitetsbegränsningen trots att hon

inkluderades tidigare, i graviditetsvecka 23. När det gäller grad av smärta och aktivitetsbegränsning fanns det således vissa likheter mellan dessa tre deltagare, särskilt mellan deltagare ett och tre. Vid studiens slut upplevde sig dock deltagare tre helt återställd från sina bäckenbesvär, medan deltagare ett upplevde sig måttligt försämrad och deltagare sex något förbättrad. Deltagare tre hade också flest

signifikant förbättrade resultat av de sex deltagarna. Både deltagare ett och

deltagare sex hade haft PGP i cirka 16 veckor när de inkluderades medan deltagare tre hade haft PGP i cirka sex veckor. Det kan eventuellt vara en förklaring till att deltagare tre förbättrades mer än deltagare ett och sex.

De deltagare som inkluderades tidigast i sin graviditet var deltagare två, graviditetsvecka 20, och fyra, graviditetsvecka 14. Gemensamt för dem var att de hade relativt låg smärtskattning och aktivitetsbegränsning vid inklusion. De var också två av de tre deltagare som hade flest oförändrade slutresultat avseende smärta och gångförmåga, men båda två skattade sig som något förbättrade från sina bäckenbesvär vid studiens slut.

Det är konstaterat att gångmönstret förändras under en graviditet (53). Generellt sett får gravida en något mer bredspårig gång med minskad bål- och höftrotation (53). Hos gravida med PGP förändras gången så pass mycket att det är större skillnad i gångmönstret mellan gravida med PGP och gravida utan PGP än mellan gravida utan PGP och icke-gravida (54). Karaktäristiskt för gravida med PGP är en klart långsammare och mer rigid gång med ett kortare steg och minskad

höftextension, längre dubbel ståfas och större sidledsrörelse i bålen (54). Vi noterade att samtliga deltagare i vår studie mer eller mindre uppvisade denna karaktäristiska gång. Alla deltagare hade vid inklusion också smärta vid gång. Smärtan vid gång var under interventionsfasen oförändrad hos fyra av sex deltagare. Två deltagare hade signifikant mindre smärta i interventionsfasen än under baslinjefasen. Ingen deltagare fick signifikant mer smärta vid gång. Dock upplevde en deltagare mer smärta i symfysen av den nya rörelsetekniken, medan en annan upplevde gången mer stabil. Sammantaget skulle detta kunna indikera att gångmönstret vid PGP påverkar smärtan och att det kan vara viktigt att

uppmärksamma och förändra gångmönstret.

Deltagare ett upplevde att det var svårt att utföra vändningen i säng med rätt rörelseteknik. Det var inte rörelsetekniken i sig som var svår utan deltagaren upplevde att materialet i sängen motarbetade tekniken. Efter rådet att bädda in ett glidlakan i sängen gick vändningen mycket bättre, vilket sannolikt bidrog till att hon fick signifikant förbättring av smärtan vid vändning i säng. Detta gav oss värdefull information om att hjälpmedel såsom glidlakan kan behövas för att rörelsetekniken skall kunna utföras korrekt.

Då gångsträckan i TUG är relativt kort kan ett förbättrat eller försämrat värde även indikera att själva uppresningen har blivit lättare eller svårare att utföra. En