Examensarbete
Magisternivå
Effekten av vårdarsång hos personer med vaskulär
demens och Alzheimers sjukdom – en jämförande
interventionsstudie
The effect of music therapeutic caregiving in people with vascular dementia and Alzheimer's disease - a comparative intervention study
Författare: Marie Skogsbäck & Sanne Messelt Wickberg Handledare: Gabriella Engström
Granskare: Maria Unbeck Examinator: Anne Friman
Ämne: Examensarbete i omvårdnad Kurskod: VÅ3111
Poäng: 15 högskolepoäng Betygsdatum: 200605
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera uppsatsen i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av uppsatsen.
Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.
Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Ja ☒ Nej ☐
Högskolan Dalarna 791 88 Falun Sweden
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Varje år insjuknar ca 24 000 personer i någon form av demenssjukdom och med
det kan många besvärliga situationer uppstå pga. kommunikationsproblem relaterat till den kognitiva svikten. Med personcentrerad vård kan dessa situationer möjligen underlättas för personen med demens, de blir behandlade som en individ utifrån dennes behov. Varje individs behov är olika så därav måste varje möte utgå från personen, dennes livsberättelse. Musik är något som finns i varje människas liv och kan ha stor påverkan på bland annat humör och känsla av trygghet. I en värld där det sällan finns något sammanhang kan en sång från barndomen inge en tillfällig känsla av trygghet, sammanhang och ett mänskligt värde.
Syfte: Syftet är att jämföra om vårdarsång har effekt på uttryck av motsträvighet och känslor
samt om dessa effekter skiljer sig åt mellan personer som är diagnostiserade med Alzheimers sjukdom och personer med vaskulär demens under morgonrutin.
Metod: Denna studie är en kvantitativ interventionsstudie och utfördes genom erhållna data
från en tidigare studie av Hammar et al. (2010) där videoupptagningar utfördes under
morgonrutin av tio personer med demensdiagnos, fem med Alzheimers sjukdom och fem med vaskulär demens. Deltagarna filmades under fyra morgonrutiner utan vårdarsång och fyra med vårdarasång. Videoupptagningarna bedömdes utifrån skalorna RTCS (Resistiveness to Care Scale) och OERS (Observed Emotion Rating Scale).
Resultat: Resultaten visar att sång under morgonrutin höll personerna med demens lugnare
och blev mer positivt inställda till omvårdnadssituationen. Hos personerna med vaskulär demens sjönk omvårdnadssituationerna där beteendet scream/yell uppvisades med 87 % under tillfällen med vårdarsång och hos personerna med Alzheimers sjukdom ökade känslan
pleasure med 397 % under morgonrutinerna med vårdarsång.
Slutsats: Oavsett om personen med demens hade fått diagnosen Alzheimers sjukdom eller
vaskulär demens hade vårdarsång positiv effekt på motsträvighet och känslor under
morgonrutinen. Effekten var dock något olika. Personer med Alzheimers sjukdom uppvisade mer positiva känslor när omvårdnadspersonalen sjöng för dem, medan personerna med vaskulär sjukdom uppvisade mindre motsträvigt beteende under morgonrutiner som
inkluderar sång. Vårdarsång kan vara ett redskap för omvårdnadspersonalen att underlätta och förbättra omvårdnaden vid personer med demens.
Nyckelord: Beteendemässiga och psykiska symptom vid demens, omvårdnad,
ABSTRACT
Background: Each year, about 24,000 people fall ill with some form of dementia and with
that many difficult situations can arise due to communication problems related to cognitive failure. With person-centered care, these situations can possibly be easier for the person with dementia as they are treated as an individual based on their needs. Each individual's needs are different, so every care meeting must be based on the person and his or her life story. Music is something that is found in every person's life and can have a great influence on mood and sense of security, among other things. In a world where there is limited context, a childhood song can instill a temporary sense of security, connection and human value.
Aim: The purpose is to compare whether music therapeutic caregiving has an effect on
expressions of reluctance and feelings and whether these effects differ between people diagnosed with Alzheimer's disease and people with vascular dementia during the morning routine.
Method: This study is a quantitative intervention study and was conducted by obtained data
from a previous study by Hammar et al. (2010) where video recordings were performed during the morning routine of ten people with dementia diagnosis, five with Alzheimer's disease and five with vascular dementia. The participants were filmed during four morning routines without music therapeutic caregiving and four with music therapeutic caregiving. The video recordings were assessed on the basis of the RTCS (Resistiveness to Care Scale) and OERS (Observed Emotion Rating Scale) scales.
Results: The results show that singing during the morning routine kept people with dementia
calmer and became more positively attuned to the nursing situation. In people with vascular dementia, nursing situations decreased, with behavioral scream/yell showing 87 % during those occasions with music therapeutic caregiving and in people with Alzheimer's disease, the feeling of pleasure increased by 397 % during the morning routines with singing.
Conclusion: Regardless of whether the person with dementia had been diagnosed with
Alzheimer's disease or vascular dementia, music therapeutic caregiving had a positive effect on reluctance and emotions during the morning routine. However, the effect was slightly different. People with Alzheimer's disease showed more positive feelings when the nursing staff sang for them, while those with vascular disease exhibited less repugnant behavior during morning routines that included singing. Music therapeutic caregiving can be a tool for nursing staff to facilitate and improve the care of people with dementia.
Keywords: Behavioral and Psycological Symptoms in Dementia, music therapeutic
Innehållsförteckning
BAKGRUND ... 1
Demenssjukdomar ... 1
Alzheimers sjukdom ... 1
Vaskulär demens ... 2
Hjärnans påverkan vid demenssjukdomar ... 2
Beteendemässiga och psykiska symptom vid demens ... 3
Behandling av beteendemässiga och psykiska symptom vid demens ... 3
Omvårdnad av personer med demens ... 4
Personlig hygien ... 5
Personcentrerad vård... 6
Musikens betydelse för människan ... 8
Musikterapi ... 8 Vårdarsång ... 9 Problemformulering ... 10 SYFTE ... 10 Frågeställning ... 10 METOD ... 10 Design ... 11 Deltagare ... 11 Datainsamling ... 11 Tillvägagångssätt ... 12 Dataanalys ... 13 Etiska ställningstagande ... 14 RESULTAT ... 15
Resistiveness to Care Scale... 15
Observed Emotion Rating Scale ... 19
DISKUSSION ... 22
Resultatdiskussion ... 22
Effekt av vårdasång hos personer med demenssjukdom ... 22
Personcentrerad vård... 26
Metoddiskussion ... 27
Klinisk relevans för samhället ... 30
Etiska aspekter ... 30
Slutsatser ... 31
Förslag på fortsatt forskning ... 31
Självständighetsdeklaration ... 32
BILAGA I ... 40 BILAGA II ... 41 BILAGA III ... 42
1
BAKGRUND
På grund av olika omständigheter kan det ibland upplevas utmanande att vårda personer med demensdiagnos. Något som är önskvärt och av stor vikt både för personen med
demensdiagnos men även för personalen är att hitta en eller flera omvårdnadsåtgärder som underlättar i omvårdnaden. I denna uppsats väljer författarna att belysa en tänkbar
omvårdnadsåtgärd för att underlätta i omvårdnaden för personer med demens. Bakgrunden består av information om demenssjukdomar och specifikt om Alzheimers sjukdom samt vaskulär demens. Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) samt omvårdnaden finns beskrivet. Bakgrunden beskriver vidare omvårdnadsteori samt vilka riktlinjer som gäller för demensvård. Bakgrunden avslutas med musikens betydelse för personen med demensdiagnos och vad vårdarsång är samt dess syfte.
Demenssjukdomar
De senaste årtionden har vården förbättrats vilket resulterat i att människor lever längre (World Health Organization [WHO], 2017). Samtidigt har det skett en ökning med människor som drabbas av sjukdomar som orsakar svårigheter att kommunicera, där demens inkluderas. År 2010 uppskattades det att det fanns 35,6 miljoner personer med demenssjukdom och 2015 fanns ca 50 miljoner (WHO, 2017). I Sverige finns ungefär 160 000 personer med någon form av demenssjukdom (Socialstyrelsen, 2017). Från 65 års ålder ökar risken att drabbas av demenssjukdom och varje år uppskattas det till 24 000 nyinsjuknade personer i
demenssjukdom samt lika många som avlider på grund av det. Det påverkar oftast äldre människor men tillhör dock inte det normala åldrandet. Demens har en sjukdomsbild där hjärnan av olika orsaker påverkar minnet, oftast kroniskt och progredierande. Även tänkandet, beteende och de dagliga aktiviteterna påverkas (WHO, 2017). När arbete eller socialt liv påverkas och en uttalad kognitiv svikt som sänkts från tidigare högre nivå, uppfylls kriterierna för demenssjukdom (Socialstyrelsen, 2017).
Alzheimers sjukdom
Av alla fall gällande demens står Alzheimers sjukdom för 60 %, vilket gör den till vanligaste formen av demenssjukdom (Socialstyrelsen, 2017). Alzheimers är en sjukdom som påverkar hjärnan och som mer eller mindre sakta bryter ner hjärnan. Minnet är det störst inverkan på men även människans andra funktioner såsom motorik, tal och övriga kognitiva funktioner påverkas (Alzheimer’s Association, 2018). Vid Alzheimers sjukdom kommer symtomen ofta smygande där det episodiska minnet vanligtvis försämras till en början. Förloppet kommer att
2
fortskrida och ge bland annat språkstörningar, försämrad planeringsförmåga och förlust av initiativförmåga (Basun, 2013; Lane, Hardy, & Schott, 2017). Det är svårt att fastställa exakt tidpunkt för när sjukdomen startade på grund av att symtomen kommer smygande och den drabbade har en förmåga att kunna dölja det i början (Alzhemier’s Association, 2018; Socialstyrelsen, 2017). Efter ett tag uppstår problem med språket och tidsuppfattning som visar sig genom att personen märker av ökad glömska och svårighet med att planera samt hantera vardagliga sysslor. Detta orsakar oftast oro och ångest men även hallucinationer samt vanföreställningar kan förekomma. Mot slutet av sjukdomen kan beteendena vara svåra i form av aggressivitet som visas genom skrikande och fysiskt våld men även agitation som yttrar sig genom oro och vandringsbeteende (Björlin et al., 2004).
Vaskulär demens
Av alla personer med demens räknas vaskulär demens ligga runt 25–30% men den exakta förekomsten är inte helt känt (Basun, 2013). Den framkallas av skador eller sjukliga
förändringar av blodkärlen i hjärnan vid till exempel arterioskleros eller inflammation i kärlen och ger bestående syrebrist samt hjärncellsdöd på grund av skadorna i hjärnan (Björlin, et al., 2004; Socialstyrelsen, 2017). Försämringen i symtombilden kan liknas vid en trappa,
sjukdomen tar ett trappsteg i taget för att sedan däremellan vara stabilt tills nästa trappsteg kommer (Socialstyrelsen, 2017). Ett mer hastigt insjuknande kan debutera efter en
hjärninfarkt eller transitorisk ischemisk attack (TIA) (Björlin et al., 2004). Symptomen kan vara gångsvårigheter, svårigheter att planera och utföra saker till nedsatt initiativförmåga samt personlighetsförändringar. Depression är vanligt förekommande samt affektlabilitet och ”känslomässig blödighet” men även psykomotorisk förlångsamning är inte ovanligt (Björlin, et al., 2004). Personer med vaskulär demens har även ojämnt nedsatt kognitiv förmåga
(Basun, 2013). Variation över dagen gällande kognitionen och humör är vanligt och när dagen övergår till kväll/natt kan en kraftig försämring upplevas på grund av ökad trötthet (Björlin et al., 2004).
Hjärnans påverkan vid demenssjukdomar
Det som blir mest påverkat vid Alzheimers sjukdom är hjäss- och tinningloben men hela hjärnan drabbas. Nervcellerna förstörs i onormal omfattning vilket gör att hjärnvävnad
förstörs gradvis (Socialstyrelsen, 2017). Vid Alzheimers sjukdom drabbas hjärncellerna först i hippocampus av plack som består av proteinet beta-amyloid. Sjukdomen sprider sig till tinning- och hjässloberna (Lane et al., 2017). Vid Alzheimers sjukdom är det brist på
3
signalämnet acetylkolin som är nödvändigt för att nervcellerna ska kunna kommunicera med varandra (Querfurth & LaFerla, 2010).
I samband med vaskulär demens finns det generell atrofi i hjärnan med vitsubstansskador och Alzheimers sjukdom syns atrofi i mediala temporalloberna, parietalloberna samt ett nedsatt blodflöde i samma områden. Vid vaskulär demens är blodflödet nedsatt fläckvis i cortex och runt ventriklarna (Basun, 2013).
Beteendemässiga och psykiska symptom vid demens
BPSD är ett internationellt begrepp och som på engelska är ”Behavioral and Psychological
Symptoms of Dementia” och på svenska är det ”beteendemässiga och psykiska symptom vid
demens” (BPSD-registret, 2016). Detta är ett övergripande begrepp för de beteendemässiga och psykologiska symtom som kan uppvisas vid demenssjukdom. De olika beteenden kan visa sig snabbt i en omvårdnadssituation och vara oförutsägbara vilket i sin tur kan försvåra omvårdnaden av personer med demens (Tampi & Tampi, 2014). Beteendemässiga symtom kan vara aggressivitet både fysiska och verbala, rop, gråt, rastlöshet, skrik, sexuellt opassande beteende samt vandrande. De psykiska symtomen kan vara apati, ångest, illusioner,
hallucinationer, nedstämdhet, eufori, sömnlöshet och hämningslöshet (BPSD-registret, 2016). Dessa symtom är samlade under BPSD begreppet som drevs igenom av International
Psychogeratric Association (2015).
Omkring 90 % av personerna med demens kommer någon gång under sjukdomsprocessen att drabbas av beteendemässiga och psykiska symtom (Trivedi et al., 2013). Aggressivitet, agitation och hallucinationer är de mest frekvent rapporterade beteende och symtom i sjukhusmiljö (Bhagat, Raj, Sidhu, & Sidhu, 2018). Tampi och Tampi (2014) tar i sin artikel upp att agitation är det symtom som är svårast att bli av med. De påtalar att misstänksamhet, aggression och störd dygnsrytm är förknippat med ökad tyngd gällande omvårdnaden. Vidare beskriver de att obehandlad BPSD orsakar försämrad daglig aktivitet, snabbare kognitiv försämring och sämre livskvalité.
Behandling av beteendemässiga och psykiska symptom vid demens
Oavsett vilken symtom personen med demens uppvisar finns det ingen universalbehandling för BPSD symtom. Behandlingarna är olika beroende på person och vilken demensdiagnos denne har därav är ett personcentrerat bemötande viktigt. Att undersöka och utreda
4
bakomliggande orsaker som till exempel hunger, smärta, för lite sömn och behov av att gå på toaletten är av vikt (Läkemedelsverket, 2017). Inom demensvården finns det flera olika typer av omvårdnadsåtgärder som kan fungera vid behandling av BPSD exempelvis massage och beröring, djurterapi, musik, sång, fotografier samt föremål som kan stimulera gamla minnen (Läkemedelsverket, 2017). Socialstyrelsen (2017) förespråkar att BPSD först och främst behandlas med god omvårdnad och individuella bemötandeplaner.
När icke farmakologiska behandlingar inte uppvisar fullgod effekt kan nästa steg vara att prova läkemedel avsedda specifikt för demenssjukdomar. De vanligaste läkemedlen är kolinesterashämmare och memantin antingen enskilt eller i kombination. Äldre personer är generellt mer känsliga för högre doser av neuroleptika och analgetika och bör därför användas med försiktighet (Läkemedelsverket, 2017).
Omvårdnad av personer med demens
Omvårdnaden av personer med demens varierar under sjukdomsförloppet och behovet av hjälp blir mer och mer påtaglig efterhand som sjukdomen utvecklas (Alzheimer’s Association, 2018). I början av sjukdomen kan det finnas ett behov av att påminna gällande intag av
läkemedel, att utföra den dagliga hygienen och/eller att personen ska delta i aktiviteter. Senare i sjukdomen ökar behovet till att hjälpa personen med den dagliga hygienen, påklädning samt administrering av läkemedel. Enligt Alzheimer’s Association (2018) har personer med demens mer behov av hjälp med daglig omvårdnad än övriga äldre personer.
Socialstyrelsen (2017) skriver att personens egna önskemål ska vara utgångspunkt i omvårdnaden och miljön på boenden för personer med demens det vill säga ett
personcentrerat förhållningssätt. Omvårdnad och miljö bör vara inbjudande och välkomnande samt att den ska kännas bekant sett till personens livsvärld. Genom att anpassa social och fysikmiljö utefter personens behov bevaras personen med demens värdighet (Tranvåg, Petersen, & Nåden, 2013). Tranvåg et al. (2013) påtalar att omvårdnad ska utföras på ett genuint sätt. Det kan utföras genom att se till personen och dennes behov samt att personen tas på allvar. Lindqvist (2015) beskriver att det finns utmaningar inom vården där det kan dyka upp hinder vid utförandet av omvårdnaden för personer med demens. Det kan vara svårt för personen att uttrycka hur hen vill ha det och kan finnas många underliggande orsaker till det. Afasi, asomatognosi, apraxi och agnosi är några symtom som Lindqvist (2015) beskriver
5
kan vara orsaken till svårigheter att utföra och uttrycka sina behov där personal kan behöva hjälpa till samt stötta personer som lider av detta.
Omvårdnadspersonal ansvarar för stora delar av omvårdnaden i den senare delen av
sjukdomen. Förutom den dagliga omvårdnaden ska omvårdnadspersonal kunna hantera olika BPSD symtom från personer med demens och där är sjuksköterskan ett stöd för att hitta bra och effektiva individuella omvårdnadsåtgärder (Edberg, 2011).
I en studie av Skovdahl, Larsson Kihlgren och Kihlgren (2004) beskriver omvårdnadspersonal som vårdar personer med demens att de ibland känner sig utsatta i vissa situationer. Det kan vara situationer där de möts av fysisk aggressivitet och verbala utbrott. Omvårdnadspersonal beskriver att det ibland kan vara svårt att förutse när dessa situationer uppstår och finna det problematiskt i hur de ska förhålla sig. Det beskrivs även att omvårdnadspersonal har en pliktkänsla att utföra vissa arbetsuppgifter även om situationen kändes problematisk och ansträngd. Rutiner beskrivs också som nödvändiga men att de borde vara mer flexibla. Genom reflektion av arbetsuppgiften, rutiner och uppföljning tyckte omvårdnadspersonalen att det var lättare att kunna förbättra dem (Skovdahl et al., 2004). Belzil och Vezina (2015) beskriver i en studie att beteendet hos omvårdnadspersonal vid omvårdnad i samband med hygien kan påverka motsträvighet. Om omvårdnadspersonalen instruerar på ett positivt sätt i samband med omvårdnad under hygien så leder det till att vårdtagaren samarbetar mer (Belzil & Vezina, 2015). Personal som arbetar med vård och omsorg till personer med demens ska erbjudas utbildning för att höja kompetensen inom den personcentrerade vården
(Socialstyrelsen, 2017). Utbildningen ska både vara långsiktig och ges kontinuerligt med möjlighet till handledning samt praktisk träning.
Personlig hygien
När det kommer till personlig hygien menar Lindqvist (2015) att omvårdnadspersonal är inne i den ”intima zonen” som till exempel vid nedre hygien och dusch. Vid dessa moment är det av vikt att omvårdnaden genomförs med respekt. Ett sätt till anpassning är att ta reda på vad personen har för vanor sedan tidigare. Det är viktigt att låta personen själv göra det denna kan eller med stöttning av personal. Självständigheten bidrar till stärkt självkänsla som i sin tur bidrar till bättre livskvalité. Det är betydelsefullt att planera momentet och tala om vad som ska hända. Genom enkla instruktioner eller att hjälpa personen att komma igång kan det underlätta för personen att sedan kunna fortsätta självständigt. Momenten ska genomföras
6
utan stress och omvårdnadspersonal bör visa lugn. Vid påklädning kan personen med demens stöttas genom att inte lägga fram alla kläder på en gång utan att lägga fram ett plagg i taget, då det annars finns risk att det blir för många moment att orientera sig igenom. Lindqvist (2015) och Edberg (2011) beskriver att negativa känslor i samband med morgonarbetet kan göra att känslan sitter i och att det kan påverka både personen själv känslomässigt men även personer som vistas i dennes omgivning. Lindqvist (2015) beskriver integriteten till våra egna
kroppar/personliga zoner som ett moment där personen kan vilja ”försvara sig” om någon annan kommer för nära.Omvårdnadshandlingar kan upplevas kränkande och kan ge en känsla av utsatthet, till exempel vid munvård vilket då kan framkalla känslan av hot och personen med demens kan bli aggressiva på grund av att de inte förstår det som händer (Edberg, 2011).
Personcentrerad vård
Personcentrerad vård kan beskrivas på olika sätt enligt Edvardsson (2010). Att ha ett
personcentrerat förhållningssätt i vården beskriver Edvardsson (2010) och Kitwood (1997) att personen sätts i centrum gällande omvårdnaden och att vårdpersonalen försöker se världen ur dennes perspektiv. Personen ska ses som en fullvärdig människa där vårdpersonal ska
bekräfta och synliggöra denne. Inom den personcentrerade vården ska inte sjukdomen vara i fokus utan personen bakom den och att vissa beteenden är symtom som inte speglar personens personlighet (Edvardsson, 2010; Kitwood, 1997). Personen ska behandlas med respekt och skapa en positiv miljö så att upplevelse av välbefinnande finns (Edvardsson, 2010).
För att kunna arbeta utifrån personcentrerad vård är det till stor nytta att skapa sig en bild av personens livsvärld och upplevelser (Edvardsson, 2010). Det är viktigt att skapa en god relation och lyssna till personens livsberättelse för att få kunskap om dennes personlighet och liv och se personen som en individ. Anhöriga har en betydelsefull roll och som bör inkluderas för att få denna information när personen med demens själv inte har förmågan. Hur personen vill få sina behov uppfyllda är högst individuellt och det gäller även personer med demens. För att kunna anpassa omvårdnaden och arbeta personcentrerat behöver informationen om hur omvårdnaden utförts tidigare komma fram, denna information kan inhämtas hos anhörig (Lindqqvist, 2015). Enligt Kitwood (1997) är det viktigt att se personen bakom sin sjukdom och se det unika i varje individ. Genom att möta personens behov kan ilska, sorg och rädsla minska och positiva upplevelser skapas. Att arbeta utifrån personcentrerad vård beskriver Sjögren, Lindkvist, Sandman, Zingmark och Edvardsson (2013) skapar högre livskvalité och
7
förbättrar förmågan att utföra dagliga aktiviteter hos personer med demens jämfört med personer som ej vårdades utifrån personcentrerat förhållningssätt.
Vid personcentrerad vård används bland annat begreppet VIPS, där varje bokstav står för en del i den personcentrerade vården (Edvardsson, 2010). V står för att personer med demens samt deras omvårdnadspersonal ska värdesättas. I står för att behandla och bemöta personer som individer. P står för perspektiv och att utgå ifrån personer med demens och se dennes värld. Slutligen S som utgår ifrån det sociala där det bildas en positiv och social miljö, målet är att nå välbefinnande (Edvardsson, 2010). McCormack och McCance (2006) menar att omvårdnaden ska utgå ifrån personens värderingar och trosuppfattning samt att
omvårdnadspersonal bör skapa en överblick om vad personen har haft för värderingar tidigare i livet. Beslut som rör personens vård ska delas och förklaras för denne samt att uppfattning och åsikter ska tas i beaktning. Kontos (2005) vill belysa det som kvarstår av personens personlighet vid demenssjukdom istället för att se det som att personligheten inte längre finns kvar. Personligheten finns kvar trots sjukdom och att personen med demens fortfarande har möjlighet att uttrycka sig, vara och känna och att personens själv och självkänsla ska respekteras (Kontos, 2005).
Enligt Socialstyrelsens (2017) är personcentrerad vård och omsorg när personen med demens är aktivt bestämmande i sin vård utifrån dennes förmåga. Personalen bemöter personen med demens som en individ med självkänsla och rättigheter trots nedsatta funktioner. Anhöriga erbjuds vara delaktiga i vården av sin närstående genom att hjälpa till och berätta personens med demens livsberättelse när denna själv inte kommer ihåg. Personcentrerad vård innebär även ett teambaserat arbetssätt där varje personalkategori går in och bygger upp vården omkring personen med demens, i detta team har sjuksköterskan ansvaret för omvårdnaden (a.a.). Edberg, Ehrenberg, Friberg, Wallin, Wijk och Öhlén (2013) beskriver sjuksköterskan och specialistsjuksköterskans grunder genom sex kärnkompetenser som består av
personcentrerad vård, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, säker vård, samverkan i team samt informations- och kommunikationsteknologi. Edberg et al. (2013) menar att specialistsjuksköterskan bär ansvar för omvårdnaden kring patienten och att specialistsjuksköterskans kunskap är värdefull, både för personal och patienten bland annat inom den personcentrerade vården. Samspel beskrivs som grundläggande mellan
sjuksköterskan och patienten inom avancerad omvårdnad. Samspel bör även finnas inom personalteamet som utgår ifrån personens vilja och att fler yrkeskategorier behövs för att
8
utforma vården på bästa sätt. Då vården bör agera utifrån evidensbaserad vård kan
specialistsjuksköterskans kunskap bidra till att utvecklingen av den evidensbaserade vården drivs framåt. Specialistsjuksköterskan kan tillföra verksamheten eller organisationen inte bara mer kunskap inom specialistområdet utan även bidra med utvecklingen i hur
förbättringsarbeten kan utövas.
Musikens betydelse för människan
När människan lyssnar på musik påverkas både vänster och höger hjärnhalva då det inte finns någon specifikt ”musikcentrum” i hjärnan som aktiveras (Fagius, 2015). Med hjälp av musik stimuleras och stärks synapserna mellan de olika hjärnhalvorna. Upplevd smärta kan lindras på grund av att hormonen oxytocin och testosteron frigörs. Fagius (2015) menar att vi har en viss favoritmusik som vi gärna lyssnar på flera gånger om och att vi tycker bäst om den musik som vi känner igen. Körsång beskrivs ha positiv effekt men inte bara på grund av själva sången utan att den starka sociala samhörigheten i samband med sången gör att grundhälsan förbättras. Det motoriska minnet kan vara välbevarat vid demenssjukdom och det innebär att många fortfarande kan spela instrument. Musik beskrivs även som ett kostnadseffektivt sätt att öka livskvalitén för personer med demenssjukdom. Genom att lyssna på musik startar det många olika funktioner såsom motivation, uppmärksamhet, känslor, minnesfunktioner, belöningssystem och språkförmåga (a.a.). Studier har visat att minnet av musik, rytmer och sång ligger djupare samt är starkare än människans språk. Rytmer kan inbringa en
trygghetskänsla vilket gör att musik kan kopplas till betydelsefulla tillfällen. Även om minnet försämras kan musik väcka känslor till liv och inbringa trygghet. Det går att jämföra med den tryggheten en nyfödd känner till sin moders hjärtljud (Björlin et al., 2004).
Musikterapi
Melhuish, Beuzeboc och Guzmán (2017) har i sin studie använt musikterapi på ett boende för personer med demens. Resultatet visar att relationen kan stärkas mellan omvårdnadspersonal och personer med demens. Vissa personer beskrivs bli mer pratsamma och alerta samt att personalen upplevde att de lärde känna personerna bättre på grund av det. De uppger att studien visar förberedande resultat om att musikterapi tillsammans med omvårdnadspersonal kan förbättra vardagen för personer med demens genom att relationer förbättras samt ett ökat samspel. Ridder, Stige, Qvale och Gold (2013) beskriver att musikterapi kan minska
användningen psykotropiska läkemedel samt minskar agitationssymtom hos personer med demenssjukdom. Meelhuish et al. (2017) och Ridder et al. (2013) är överens om att mer
9
forskning kring detta ämne är nödvändigt. Musik och sång kan påverka effekten av upplevd livskvalité och att det är viktigt inom den personcentrerade vården att kunna erbjuda
aktiviteter som dessa (Socialstyrelsen, 2017). Ray och Götell (2018) beskriver även att välbefinnandet ökar hos personer med demens och att depressiva symtom minskar med hjälp av musikterapi.
Vårdarsång
Vårdarsång är ett begrepp som uppkommit genom studier utifrån hur musik påverkar personer med demens under omvårdnad och generellt och definieras som att omvårdnadspersonal sjunger för eller med personer med demens (Götell, et al., 2000; Hammar, et al., 2010). Götell et al. (2000) påvisar i sin studie att efter musikstunden blir personer med demens piggare och gladare. Även Hammar et al. (2010) påvisar att vårdarsång har god effekt på både fysiskt motstånd och negativa känslor som personer med demens kan uppvisa. Personer med demens blev mindre motsträviga och mer positivt inställd gentemot omvårdnadspersonal och
situationen med morgonrutinen gick lättare. Björlin et al. (2004) beskriver hur sång i samband med omvårdnad gör att personer med demens reagerar positivt särskilt om
omvårdnadspersonal sjunger för eller med personen. Vid observationer av personer med demens har det funnits en positiv effekt i både den ickeverbala och den verbala
kommunikationen (Engström, Marmstål, Williams, & Götell, 2011; Björlin, et al., 2004). Observationer har även visat att personen nynnar eller sjunger en sång som är relaterad till en känsla eller till ett tillfälle/situation som personen befinner sig i, både positiva och negativa (Björlin, et al., 2004).
Långtidseffekten av vårdarsång har diskuterats, Götell et al. (2000) fann att trots personer med demens och deras kommunikationsproblem försökte de samtala med varandra, ibland upp till 15 minuter efter att musikstunden var avklarad. De fann även att personer med demens upplevdes av omvårdnadspersonal som lugnare till humöret och att detta lugn kunde hålla i sig flera timmar och för somliga resten av dagen. Omvårdnaden efter musikstunder upplevdes vara enklare och personalen beskrev en gemenskap. Ej publicerade resultat från en studie i Stockholm av Theorell, Engström, Hallinder, Lennartsson, Kowalski och Emami visar att effekten av vårdarsång kan pågå under längre perioder. De preliminära resultaten visar att stresshormonet kortisol hos personer med demens och deras anhörigvårdare sjönk när de deltog i en åtta veckors lång interventionsstudie med sång och musik i hemmet (a.a).
10
Sången kan vara ett redskap för att förmedla en känsla vilket styrks i Götell et al. (2000), en studie där patienterna berättade om tankar, känslor och händelser från ungdomen när vissa sånger kom upp.Socialstyrelsen (2017) beskriver vårdarsång som en stödinsats. Trots att det vetenskapliga underlaget är otillräcklig har beprövad erfarenhet påvisat att den kan ha effekt på bland annat BPSD.
Problemformulering
Demenssjukdom är vanligt förekommande ibland den äldre populationen och majoriteten av de drabbade personerna uppvisar beteendemässiga och psykiska symptom någon gång under sjukdomsförloppet. Det ställs stora krav på omvårdnadspersonal på demensboenden att hantera dessa beteenden. De studier som är utförda har jämfört effekten av musik eller
vårdarsång under omvårdnadssituationer men inte jämfört effekten mellan olika diagnoser. Så för att få reda på om vårdarsång har olika effekt för olika typer av demens behövs fler studier, därför vill författarna undersöka om effekten skiljer sig vid Alzheimers sjukdom och vaskulär demens.
SYFTE
Syftet är att jämföra om vårdarsång har effekt på uttryck av motsträvighet och känslor samt om dessa effekter skiljer sig åt mellan personer som är diagnostiserade med Alzheimers sjukdom och personer med vaskulär demens under morgonrutin.
Frågeställning
Följande frågor formulerades för att förtydliga syftet och underlätta analysen av data. - Är vårdarsång en effektiv vårdåtgärd för att minska motsträvighet och uttryck av
känslor under omvårdnad för personer med Alzheimers sjukdom?
- Är vårdarsång en effektiv vårdåtgärd för att minska motsträvighet och uttryck av känslor under omvårdnad för personer med vaskulär demens?
- Föreligger skillnader i effekt i jämförelse mellan personer med Alzheimers sjukdom och vaskulär demens.
METOD
Denna studie har analyserat erhållna data från en tidigare studie gjord av Hammar et al. (2010).
11
Design
Studier som utför mätningar av olika slag är oftast kvantitativt lagda och dessa mätningar kan utföras över olika tidsperioder (LoBiondo-Wood & Haber, 2014). Denna studie är en
kvantitativ interventionsstudie. Vid en interventionsstudie undersöks eller mäts en kohort över tid (Polit, & Beck, 2017).
Deltagare
Studien genomfördes år 2009 på två olika boende för personer med demens i en tätort i Sverige. Ansvarig sjuksköterska på boendena nominerade tio kvinnliga omvårdnadspersonal samt 12 personer med demensdiagnos och samtliga godkände deltagandet. Då personerna med demens hade svår demens erhölls godkännandet av deras anhöriga. Anhöriga
informerades att deltagandet var frivilligt så anhöriga kunde avbryta när de ville och
omvårdnaden skulle inte påverkas om de avbröt deltagandet. Två av personerna med demens avled under datainsamling. De tio personerna med demens uppvisade grav demens enligt Mini Mental State Examination (Arevalo-Rodriguez, et al., 2015) (0–12 poäng), hade bott på boendet mellan en månad och fem år samt vara diagnostiserad med Alzheimers sjukdom eller vaskulär demens. Under hela datainsamlingen observerade forskningsansvarig personerna med demens och iakttog om det fanns tecken på att de ej ville medverka i studien eller om deras integritet skulle kränkas. Inga negativa tecken observerades under studien.
Datainsamling
Den studien där datan kommer ifrån använde videoupptagningar under morgonrutinen för att undersöka om det var någon skillnad i uttryck av motsträvighet och känslor under
morgonrutinen utan vårdarsång och med vårdarsång.
Vid bedömningen av beteenden för motsträvighet hos personer med demens användes bedömningsinstrumentet Resistiveness to Care Scale (RTCS, bilaga 2) som är framtagen och validerad av Mahoney et al. (1999). Bedömningsinstrumentet är även validerad så sent som 2017 av Galik, Resnick, Vigne, Holmes och Nalls (2017). Bedömningsinstrumentet bedömer 13 olika beteende som påvisar någon form av motsträvighet gentemot personalen i
omvårdnadssituationer. Bedömningen skedde under en tio minuters period gällande om och i så fall hur länge personen med demens uppvisade motsträvigt beteende. Turn away, pull
12
scream/yell och clench mouth är de 13 olika beteenden som ligger till grund för bedömningen.
Dessa observationer dokumenterades utifrån intervallen 0 sekunder, <16 sekunder, 16–59 sekunder, 1–2 minuter och >2 minuter.
Det bedömningsinstrument som användes för att mäta känslouttryck var Observed Emotion
Rating Scale (OERS, bilaga 1) (Lawton et al., 1999). Trots att personen med demens ofta har
nedsatt kognition och svårt att kommunicera har denne ändå kvar sin funktion att visa känslor genom ansiktsuttryck eller via motsträvighet och därigenom visa sin upplevelse av
situationen. Bedömningsinstrumentet utvecklades för att personal och forskare skulle kunna bedöma positiva och negativa känslouttryck hos personer med demens i en
bemötandesituation. Det ingår fem olika ansiktsuttryck, två positiva som är pleasure och
general alertness och de tre negativa är anger, anxiety/fear samt sadness. Varje känsla är
bedömd utifrån varaktighet under en tio minuters period, allt mellan not in view, never, <16 sekunder, 16–59 sekunder, 1–2 minuter och mer än fem minuter. Variabeln not in view fick inte något värde under analyserna och kommer därför inte att redovisas på något sätt i denna studie (a.a). OERS skalan är känd och har använts i andra studier (Moyle, Jones, Dwan, & Petrovich, 2018; Rong, Hui-Ying, Hong, & Jing, 2019). Båda skalornas resultat är omräknade i sekunder.
Författarna till examensarbetet har valt att inte översätta kategorierna i mätskalorna RTCS och OERS på grund av att datan som används inte är inhämtat av författarna själva och de
engelska versionerna användes i grundstudien av Hammar et al. (2010).
Tillvägagångssätt
Videoupptagning genomfördes under morgonrutinen inne på toaletten där
omvårdnadspersonal assisterade och hjälpte personen med demens. Deltagarna filmades under dessa situationer en gång per vecka. Under de första fyra veckor filmades morgonrutinerna utan sång, vilket utgjorde baslinjen i studien. För de efterföljande fyra veckorna fortsatte omvårdnadspersonalen att ge samma omvårdnad under morgonrutinerna medan de sjöng för eller tillsammans med personen med demens. Detta innebar att varje deltagande person med demens har filmats fyra gånger under morgonrutin utan vårdarsång och fyra gånger under morgonrutin med vårdarsång. Genom att 10 personer med demens deltog samlades 80 videoinspelade observationer in och observationerna varade mellan 10–20 minuter.
13
Samtliga omvårdnadspersonal som utförde vårdarsång fick erbjudande om att delta i en utbildning i vårdarsång. Två stycken av omvårdnadspersonalen fullföljde utbildningen och resterande fick muntliga instruktioner från en certifierad utbildare i vårdarsång. Sångerna som omvårdnadspersonalen sjöng var låtar/visor som personenen med demens skulle känna igen, bland annat låtar från tidigt 1900-tal samt barnvisor. Omvårdnadspersonalen valde själva vilka sånger som skulle sjungas och sjöng under större delen av morgonrutinen. Sången upphörde endast när omvårdnadspersonalen behövde ge instruktioner till personen med demens.
I en morgonrutin ingick det att personen med demens fick hjälp av omvårdnadspersonal från sängen till badrummet där personen med demens fick sätta sig på toaletten. Väl på toaletten fick de hjälp med att ta av nattkläderna, tvätta ansiktet och överkroppen samt hjälp med deodorant och smörjande av mjukgörande. Underkroppen blev tvättad efter att personen med demens har fått kläder på överkroppen dock filmades detta inte. Personen med demens blev ledd fram mot tvättfatet efter att strumpor och skor var på, varav tre stycken i rullstol. Väl framme vid spegeln fick de hjälp med att borsta tänderna, där fyra klarade av det själv. Sedan fick de hjälp med att kamma håret och där var det två som klarade det själv. När personen med demens lämnade badrummet var morgonrutinen avklarad.
Dataanalys
När författarna till denna studie erhöll data från handledaren (GE) var den redan avidentifierad och analyserad i SPSS där alla resultat var att finna. Författarna har
tillsammans utläst de viktiga resultaten och fört in det i de aktuella tabellerna för att få en tydlig översikt och lättare kunna analysera och reflektera enligt syftet.
Insamlade data analyserades utifrån instruktionerna till RTCS och OERS. Analys av videoupptagningarna är utförd två gånger. Först av förstaförfattaren (LH) och sedan av en andra forskare (GE) för att sedan tillsammans gå igenom respektive fynd och i samförstånd kom de fram till ett gemensamt resultat under de punkter där de separata analyserna skilde sig (Hammar, et al. 2010).
För att jämföra om det förekom några skillnader på uttryck av motsträvighet och känslor mellan morgonrutin med och utan vårdarsång hos personer med Alzheimers sjukdom och vaskulär demens på har T-test har använts för kvotskalavariabler och Chi 2 test för
14
nominalskala variabler (Polit, & Beck, 2008). Ett p-värde på <0.05 anses som statistiskt signifikant. Då deskriptiv statistik har använts redovisas analys och resultat i antal, procent, mean, SD och 95 % CI. Samtliga analyser har genomförts med SPSS 26.0 (IBM Corp, 2018).
Etiska ställningstagande
De etiska riktlinjerna enligt Sykepleierns Samarbeid i Norden (2003) för forskning inom omvårdnad har tagits i beaktning under studiens gång. Riktlinjerna är utformade enligt fyra principer.
Den första principen är principen om autonomi som innebär att integritet, sårbarhet och värdighet ska respekteras. Varje person beskrivs ha ett värde och en egen identitet. Personens självbestämmande ska respekteras och ur forskningssynpunkt handlar det om att man inte får utför någon slags forskning utan samtycke och att man har rätt att avbryta sin medverkan utan att det får negativa följder. Anonymitet ingår även i autonomi, då forskarna måste
avidentifiera insamlade data och behandla den med sekretess (Sykepleiernes Samarbeid i Norden, 2003). Originalstudien av Hammar et al. (2010) som genomfördes 2009 var godkänd av den regionala Etikprövningsnämnden.
Data som författarna till denna studie har erhållit har inte innehållit någon information om vilka personerna är och har inte tagit del av några videoupptagningar. Under datainsamlingen i studien av Hammar et al. (2010) tog forskarna hänsyn till frivilligt deltagande,
informationsbrev, samtycke av anhöriga samt observerade under samtliga videoobservationer att deltagarnas integritet inte kränktes, detta i enlighet med Vetenskapsrådet (2017) riktlinjer. I studien beskrivs det även att forskarna tänkte avbryta studien om någon deltagare skulle farit illa av forskningsprojektet.
Den andra principen, principen om att göra gott innebär att forskningen ska vara
användbar/göra nytta för gruppen eller personen som medverkar i studien. Forskarna ska kritiskt reflektera över vilken betydelse forskningen kan ha på både samhällsnivå och individnivå. Forskningen ska grunda sig i att förebygga sjukdomar, lindra lidande och återställa hälsa (Sykepleiernes Samarbeid i Norden, 2003). Grundidén med denna studie var att förbättra omvårdnaden för personer med demens och att fynden kan bidra till att
vårdarsång kan höja livskvalitén och välbefinnande hos personer med demens. Författarna till denna studie har förhoppningar om att sjuksköterskor och omvårdnadspersonal ävenkan se
15
vårdarsång som ett verktyg i omvårdnaden för att förebygga och underlätta vid situationer där konflikter kan uppstå.
Principen om att inte skada, är den tredje principen. Principen grundar sig i att som forskare
måste förutse eventuella konsekvenser som kan vara negativa. Det måste även finnas en strategi för att motverka negativa konsekvenser. Forskaren ska reducera möjliga effekter som kan vara skadliga, samt att deltagarna informeras om eventuella skadliga effekter.
Forskningsprojekt kan avbrytas om det visar sig att deltagarnas säkerhet riskeras
(Sykepleiernes Samarbeid i Norden, 2003). För detta examensarbete har blankett för etisk egengranskning som är utformat av Högskolan Dalarna har besvarats (bilaga 3) där det bedömdes att författarna till denna studie inte var tvungna att göra en ansökan till forskningsetiska nämnden vid Högskolan Dalarna.
Den fjärde och sista principen heter Principen om rättvisa. Principen om rättvisa innefattar att forskare skyddar grupper som är utsatta och ser till att dessa deltagare inte utnyttjas. Personer med demens beskrivs bland annat vara en utsatt grupp som inte kan säkerställa
självbestämmande. Målet ska vara att kunskap ska byggas upp till fördel för alla patientgrupper. Att respektera värdighet betyder att beakta alla människor egna värde (Sykepleiernes Samarbeid i Norden, 2003). I studien av Hammar et al. (2010) behandlades alla deltagare på samma vis. Alla deltagare fick utföra morgonrutinen både med och utan vårdarsång. Det som kunde skilja sig mellan deltagarna var att det inte var samma
omvårdnadspersonal vid varje tillfälle som utförde omvårdnaden och vårdarsången, vilket skulle ha kunnat påverka resultatet.
RESULTAT
Resistiveness to Care Scale
I följande tabeller redovisas resultaten från skalan RTCS som bedömer utifrån motsträvigt beteende, utan och med vårdarsångsång. Varje diagnos har en separat tabell, 1a och 2a för Alzheimers sjukdom och 1b och 2b för vaskulär demens.
Tabell 1a och 1b visar resultaten utifrån antalet observationer med de olika beteendena av
motsträvighet, turn away, pull away, push away, push/pull, grab object, grab person, adduct,
hit/kick, say no, cry, threaten, scream/yell och clench mouth, under olika tidsintervall. I tabell 2a och 2b visas genomsnittstiden för uppvisandet av de motsträviga beteendena.
16
Tabell 1a visar att 12 av de 13 beteenden av motsträvighet som skalan inkluderade förekom
hos deltagarna med Alzheimers sjukdom under omvårdnad utan vårdarsång, motsvarande siffra vid observationerna med vårdarsångs var 11 av 13. Antalet observationer där inget motsträvigt beteende uppstod ökade med 9 observationer när personalen använde vårdarsång, från 176 till 186, motsvarar en ökning av besvärsfria observationer på 5% en ökning från 176 till 186 observationer. Beteendena scream/yell och say no förekom under morgonrutin utan vårdarsång under minst 1 minut i fyra av observationerna medan det förekom under två observationen med vårdarsång. Beteendet pull/push förekom upp till 1 minut under sju observationen utan vårdarsång och sjönk till 2 observationen med vårdarsång. Grab person under intervallet 16–59 sekunder gick ner från 7 till 4 observationer.
Tabell 1a: Antal observationer av beteenden mätt i sekunder under morgonrutin utan och med sång
Gruppen med Alzheimers sjukdom
Antal observationer per tidsintervall under
morgonrutin utan sång Antal observationer per tidsintervall under morgonrutin med sång
Beteenden Inga <16
sekunder sekunder 16–59 minuter 1–2 minuter >2 Inga sekunder <16 sekunder 16–59 minuter 1–2 minuter >2
Turn away 19 1 20 Pull away 9 11 10 8 2 Push away 17 3 15 5 Pull/push 9 4 7 11 7 2 Grab object 13 4 3 16 4 Grab person 10 3 7 11 5 4 Adduct 13 6 1 13 5 2 Hit/kick 13 4 3 13 7 Say No 10 5 4 1 10 8 2 Cry 14 5 1 17 2 1 Threaten 17 3 18 2 Scream/yell 12 2 3 1 2 12 5 1 1 1 Clench mouth 20 20 Summa 176 51 29 2 2 186 58 14 1 1
Det totala antalet observationer som redovisas i tabell 1b där det inte förekom några motsträviga beteenden, hos personer med vaskulär demens, uppgick till 165 under morgonrutin utan sång. Med vårdarsång ökade antalet observationer utan beteende av
motsträvighet med 34 (21 %) tillfällen till 199. Det förekom 10 av 13 beteenden hos personer med vaskulär demens som uppvisar motsträvig beteende när personalen inte sjunger under morgonrutinen. Motsvarande siffra under morgonrutinen med vårdarsång uppvisades 8 av 13 motsträvigt beteende. Under tidsintervallet 16–59 sekunder minskade antalet observationer med motsträvigt beteende från 30 till 8 observationer och det är främst i pull away, grab
object, adduct och scream/yell där de största antalet minskningar sker. Grab person var det
17
vårdarsång ökade observationer helt utan grab person med två och tidsintervallet blev max 59 sekunder.
Tabell 1b: Antal observationer av beteenden mätt i sekunder under morgonrutin utan och med sång
Gruppen med vaskulär demens
Antal observationer per tidsintervall under
morgonrutin utan sång Antal observationer per tidsintervall under morgonrutin med sång
Beteenden Inga <16
sekunder sekunder 16–59 minuter 1–2 minuter >2 Inga sekunder <16 sekunder 16–59 minuter 1–2 minuter >2
Turn away 17 3 20 Pull away 5 8 6 1 11 8 1 Push away 20 20 Pull/push 16 3 1 16 4 Grab object 6 7 7 10 8 2 Grab person 11 4 2 3 13 3 4 Adduct 6 7 7 8 12 Hit/kick 18 2 20 Say No 8 12 15 5 Cry 20 20 Threaten 20 20 Scream/yell 6 10 4 14 6 Clench mouth 12 1 3 4 12 7 1 Summa 165 57 30 8 0 199 53 8
Både gruppen med Alzheimers sjukdom och gruppen med vaskulär demens hade positiv effekt av vårdarsång då det blev en sänkning av sekunderna på alla aktiva reaktioner utifrån
tabell 2a och 2b. Gruppen med vaskulär demens hade störst effekt då sänkningen av
sekunderna i genomsnitt blev större med vårdarsång än för gruppen med Alzheimers sjukdom.
Tabell 2a visar att tiden då de13 beteenden på motsträvighet förekom minskade när
omvårdnadspersonalen använde vårdarsång under morgonrutinen för personer med
Alzheimers sjukdom. Reaktionen pull away (p=0,030) hade en statistisk signifikant sänkning på 10 sekunder. Beteendet scream/yell med 13 sekunder, say no med 8 sekunder och grab
18
Tabell 2a: Genomsnittstid i sekunder av motsträvigt beteende under morgonrutin utan och med vårdasång.
Gruppen med Alzheimers sjukdom
Utan sång Med sång
Beteende observationer Antal Medeltid SD observationer Antal Medeltid SD p-värde Cl 95%
Turn away 20 0,35 1,6 20 0 0 0,324 -0,36 till 1,06
Pull away 20 16 15,4 20 6 9,2 0,030 0,99 till 17,21
Push away 20 4 9,0 20 2 4,2 0,487 -2,92 till 6,02
Pull/push 20 9 12,9 20 4 6,3 0,107 -1,21 till 11,81
Grab object 20 4 6,6 20 2 3,5 0,130 -0,80 till 6,00
Grab person 20 10 14,9 20 7 12,0 0,473 -5,56 till 11,76
Adduct 20 6 11,1 20 4 7,3 0,495 -3,97 till 8,07 Hit/kick 20 4 7,8 20 2 3,3 0,300 -1,86 till 5,86 Say No 20 12 19,4 20 4 6,5 0,103 -1,62 till 16,92 Cry 20 7 16,3 20 3 10,3 0,415 -5,18 till 12,28 Threaten 20 1 1,3 20 0 1,0 0,582 -0,53 till 0,93 Scream/yell 20 33 76,5 20 20 59,5 0,567 -31,37 till 56,37 Clench mouth 20 0 0 20 0 0 0 0
I likhet med personer med Alzheimers sjukdom minskade de motsträviga beteendena när omvårdnadspersonalen använde vårdarsång under morgonrutinen för personer med vaskulär demens (tabell 2b). Statistiskt signifikanta värden förekom för beteendena pull away
(p=0,018), grab object (p=0,034), adduct (p=0,006), say no (p=0,012) och scream/yell (p=0,001) där varje beteende hade en sänkning på mer än 50% av genomsnittstiden. Beteendet clench mouth förekom i genomsnitt under 52 sekunder under morgonrutin utan sång men med vårdarsång sjönk det till 19 sekunder, en sänkning på 68% (p=0,146) vilket är en tydlig skillnad även om det inte var statistiskt signifikant. Samma sänkning i procent (68%) förekom för grab person men även där ingen statistisk signifikans.
19
Tabell 2b: Genomsnittstid i sekunder av motsträvigt beteende under morgonrutin utan och med vårdasång. Gruppen med vaskulär demens
Utan sång Med sång
Beteende observationer Antal Medeltid SD observationer Antal Medeltid SD p-värde Cl 95%
Turn away 20 0,45 234 1 20 0 0 0,111 -0,11 till 1,01
Pull away 20 14 18,6 20 3 5,9 0,018 1,98 till 19,62
Push away 20 0 0 20 0 0 0 0
Pull/push 20 2 4,3 20 0 0,8 0,147 -0,53 till 3,43
Grab object 20 12 12,3 20 5 7,5 0,034 0,55 till 13,65
Grab person 20 19 35,5 20 6 12,7 0,145 -4,52 till 29,62
Adduct 20 10 11,2 20 2 3,1 0,006 2,24 till 12,76 Hit/kick 20 0 0,5 20 0 0,0 0,178 -0,07 till 0,37 Say No 20 3 3,8 20 0 1,0 0,012 0,56 till 4,14 Cry 20 0 0 20 0 0 0 0 Threaten 20 0 0 20 0 0 0 0 Scream/yell 20 8 9,3 20 1 0,9 0,001 3,50 till 12, 00
Clench mouth 20 52 95,5 20 19 29,1 0,146 -12,04 till 78,34
Observed Emotion Rating Scale
OERS är det bedömningsinstrument som användes för att observera personerna med demens utifrån deras känslor under morgonrutinen utan och med vårdarsång. Även här börjar det med att redovisa antalet observationer, under morgonrutinen utan och med vårdarsång, under olika tidsintervall där de känslorna uppvisas. Redovisar därefter genomsnittstiden för uppvisad känsla hos personer med Alzheimers sjukdom respektive vaskulär demens under
morgonrutinen utan och med vårdarsång.
Både personer med Alzheimers sjukdom och vaskulär demens hade god effekt av vårdarsång vilket visas i tabell 3a och 3b. Personer med Alzheimers sjukdom uppvisade längre tid med positiva känslor än personerna med vaskulär demens. Personerna med Alzheimers sjukdom hade nästan dubbelt så många tillfällen med >2 minuter med uppvisande av de positiva känslorna med pleasure och general alertness jämfört med gruppen vaskulär demens. Dock har personerna med vaskulär demens en större sänkning gällande de negativa känslorna under intervallet 1–5 minuter jämfört med personer med Alzheimers sjukdom.
Resultaten i tabell 3a visar att personerna med Alzheimers sjukdom uppvisar fler
20
vårdarsång än utan vårdarsång. Observationerna med de positiva känslorna ökande från 8 till 15 observationer inom tidsintervallet >2 minuter vilket ger en ökning på drygt 80%.
Tabell 3a: Antal observationer av uppvisade känslor mätt i sekunder under morgonrutin utan och med sång.
Gruppen med Alzheimers sjukdom
Antal observationer per tidsintervall under morgonrutin
utan sång Antal observationer per tidsintervall under morgonrutin med sång
Inga <16
sekunder sekunder 16–59 minuter 1–2 minuter >2 Inga sekunder <16 sekunder 16–59 minuter 1–2 minuter >2
Pleasure 3 5 6 6 0 1 1 5 8 5 Anger 8 2 3 5 2 9 4 1 6 Anxiety/Fear 11 0 1 5 3 10 2 7 1 Sadness 10 4 3 2 1 14 1 3 2 General alertness 0 1 8 3 8 3 7 10 Positiva 3 6 14 9 8 1 1 8 15 15 Negativa 29 6 7 12 6 33 7 4 15 1
Även de observationstillfällena med negativa känslor minskar under vårdarsång för personer med vaskulär demens. Tabell 3b visar att de negativa känslorna som observerades och förekom under tidsintervallet 16–59 sek minskade från 16 observationer under morgonrutin utan vårdarsång till 9 observationer med vårdarsång, nästan 50% sänkning.
Tabell 3b: Antal observationer av uppvisade känslor mätt i sekunder under morgonrutin utan och med sång
Gruppen med vaskulär demens
Antal observationer per tidsintervall under morgonrutin
utan sång Antal observationer per tidsintervall under morgonrutin med sång
Inga <16
sekunder sekunder 16–59 minuter 1–2 minuter >2 Inga sekunder <16 sekunder 16–59 minuter 1–2 minuter >2
Pleasure 11 3 4 2 6 5 2 6 1 Anger 3 2 10 4 1 6 7 6 1 Anxiety/Fe ar 4 5 6 1 4 7 6 3 4 Sadness 20 20 General alertness 1 9 2 1 7 0 4 4 4 8 Positiva 12 12 6 3 7 6 9 6 10 9 Negativa 27 7 16 5 5 33 13 9 5 0
Uttrycket av den positiva känslan pleasure hade en större ökning för personer med
Alzheimers sjukdom än för personer med vaskulär demens. För personer med Alzheimers sjukdom ökande känslan pleasure med 163 sekunder under morgonrutin med vårdarsång. Motsvarade siffra gällande känslan pleasure för personer med vaskulär demens var en ökning på 57 sekunder från morgonrutin utan vårdarsång till med vårdarsång.
21
Resultatet i tabell 4a påvisar att personer med Alzheimers sjukdom uttryckte längre tider av
pleasure under morgonrutin med vårdarsång än utan vårdarsång. Uttrycken för att visa pleasure ökande från ett genomsnitt på 41 sekunder till 204 sekunder vilket är en ökning på
397% (p=0,000).
Tabell 4a: Genomsnittstids i sekunder av uppvisade känslor under morgonrutin utan och med vårdasång.
Gruppen med Alzheimers sjukdom
Utan sång Med sång
Känslor observationer Antal Medeltid SD observationer Antal Medeltid SD p-värde Cl 95%
Pleasure 20 41 44,31 20 204 165,92 0,000 -241,34 till -85,86 Anger 20 92 132,37 20 42 67,84 0,141 -17,38 till 117,28 Anxiety/Fear 20 111 167,77 20 61 87,35 0,247 -35,92 till 135,32 Sadness 20 45 89,64 20 23 63,05 0,383 -27,96 till 71,26 General alertness 20 215 207,33 20 293 169,19 0,203 -198,58 till 43,68
Personer med vaskulär demens i tabell 4b visar också på att pleasure uppvisades under längre tid under morgonrutin med vårdarsång än utan vårdarsång. Känslan pleasure ökade från 16 till 73 sekunder, en ökning på 356% (p=0,019). Den negativa känslan anger minskade med 70% (p=0,053), från 64 sekunder under morgonrutin utan vårdarsång till 20 sekunder med vårdarsång.
Tabell 4b: Genomsnittstids i sekunder av uppvisade känslor under morgonrutin utan och med vårdasång.
Gruppen med vaskulär demens
Utan sång Med sång
Känslor observationer Antal Medeltid SD observationer Antal Medeltid SD p-värde Cl 95%
Pleasure 20 16 24,98 20 73 101,98 0,019 -105,08 till -10,02 Anger 20 64 94,14 20 20 25,55 0,053 -0,55 till 87,75 Anxiety/Fear 20 122 209,95 20 52 93,20 0,183 -34,28 till 173,68 Sadness 20 0 20 0 0 General alertness 20 187 226,10 20 248 241,55 0,414 -210,92 till 88,62
22
DISKUSSION
Resultatdiskussion
Studiens syfte var att jämföra om vårdarsång har effekt på uppvisande av motsträvigt beteende och uttryck av känslor samt om dessa effekter skiljer sig åt mellan personer med Alzheimers sjukdom och personer med vaskulär demens under morgonrutin.
Sammanfattningsvis visade resultatet att vårdarsång hade en positiv effekt för både personer med Alzheimers sjukdom och vaskulär demens, men att vissa skillnader kunde påvisas mellan diagnoserna. Vid Alzheimers sjukdom förekom en större behållning av sång under
morgonrutinen då stunderna av motsträvig beteende blev färre och kortare då en positiv känsla ökade när omvårdnadspersonalen sjöng. Personer med vaskulär demens visade störst effekt gällande beteende jämfört med personer med Alzheimers sjukdom då genomsnittet av sekunder vid motsträvigt beteende sänktes i en större utsträckning med vårdarsång.
Effekt av vårdasång hos personer med demenssjukdom
Vid Alzheimers sjukdom påverkas de minnen som är nyast först vilket gör att de äldre minnen finns kvar längst (Alzheimer’s Association, 2018). Det resulterar i att det finns mycket kvar från barndomen och då bland annat sång och musik. Barnsånger är oftast den sång och musik som först kommer in i människans liv vilket resulterar i att de bevaras längst. Det kan vara en orsak till att personerna med Alzheimers sjukdom blir mer positivt inställda känslomässigt under stunderna med vårdarsång. Personerna med Alzheimers sjukdom kan fortfarande ha förmågan att komma ihåg den musik de lyssnat på och sånger de sjungit under
barn/ungdomen. Musiken hittar en väg in i hjärnan oavsett var skadan befinner sig då hela hjärnan aktiveras (Fagius, 2015). En välbekant sång under morgonrutinen kan med sannolika skäl bidraga till att personer med Alzheimers sjukdom blir på bättre humör samt att det förenklar för omvårdnadspersonalen att genomföra den dagligen hygienen.
Om musiken har en förmåga att hitta in i hjärnan avsett skada så kan det också hjälpa personer med vaskulär demens. Deras kognitiva förmåga försämras inte på ett lika förutsägbart sätt som vid Alzheimers sjukdom utan beroende på var skadan sker blir
symtomen därefter (Basun, 2013). Författarna till denna studie reflekterar kring den vaskulära skadan om den sitter på ett ställe som orsakar att de äldre minnena försvinner och kopplingen till något positivt försvåras i och med att minnet av barndomssången inte finns kvar. Istället är det kanske sången och musiken rent generellt som gör att personen med vaskulär demens blir
23
lugnare, upplever mindre negativa känslor samt uppvisar färre motsträviga beteenden. Personen med vaskulär demens kan kanske fånga inspiration av omvårdnadspersonalen som enligt Hammar et al. (2009) upplevdes gladare under tiden som det sjöngs. Författarna till denna studie tolkar att detta kan göra att omvårdnadspersonalen upplevs mindre hotfull och inger en trygghet som kan underlätta morgonrutinen för personen med vaskulär demens.
En studie av Osman, Tischler och Schnider (2016) där intervjuades personer med demens och deras anhörigvårdare efter en stund av musikterapi och resultatet visade att personer med demens blev mer öppna och mottagliga för socialt samspel. En person med demens hade uttryckt att hen fick en känsla av att tillhöra och att det kändes bra. Anhörig hade påtalat att personen med demens inte hade tittat på sångtexten hela tiden utan hade kunnat sjunga med ändå (Osman, Tischler, & Schnider, 2016).
Resultaten i denna studie visade att personerna med Alzheimers sjukdom uppvisade färre tillfällen med beteende av motsträvighet när omvårdnadspersonalen sjöng för dem. Alla beteende med motsträvighet minskade i duration under morgonrutinerna med vårdarsång hos personer med Alzheimers sjukdom men beteendena scream/yell, say no, push/pull och grab
person hade störst sänkning. Resultaten visade även att antalet gånger med motsträvigt
beteende minskade. Det visade sig att personer med Alzheimers sjukdom hade fler observationer med beteende av motsträvighet än personerna med vaskulär demens under morgonrutinerna utan vårdarsång. Personerna med vaskulär demens uppvisade inte tre av beteendena under dessa videoupptagningar utan vårdarsång. Beteende var puch away, cry och
threaten vilket kanske kan bero på den affektlabilitet som personer med vaskulär demens kan
drabbas av och beskrivs i Björlin et al. (2004). Personerna med vaskulär demens kan kanske inte ta in och förstå den eventuella känslan av obehag och otrygghet i omvårdnadssituationen och därav inte uppvisar specifikt dessa beteende.
Då personer med Alzheimers sjukdom möjligen har mer känslor intakta än vad personer med vaskulär demens har kan de ha svårt att förstå dem vilket kan leda till oro och ångest (Björlin et al., 2004). Detta kan vara orsaken till fler observationer med motsträvigt beteende hos personerna med Alzheimers sjukdom än personerna med vaskulär demens. De har svårigheter att tolka sina känslor som gör att de kan bli aggressiva och oroliga vilket kan uppvisas genom motsträviga beteende.
24
Personerna med vaskulär demens uppvisade i denna studie ha en bättre effekt av vårdarsång gällande sänkning av antal observationer med beteende av motsträvighet jämfört med de personer med Alzheimers sjukdom. Det skulle kunna vara utifrån Fagius (2015) beskrivning av hur musik påverkar människan att den kan ge människan en trygghetskänsla, starta
belöningssystem samt lindra smärta då hormonen oxytocin och testosteron frigörs. Författarna till denna studie reflekterar över när dessa reaktioner startat i kroppen behöver kanske inte hjärnan förstår utan mer att det blir en diffus känsla i kroppen. Känslan kanske skapar ett lugn och en trygghet vilket kan vara en förklaring till varför en person med vaskulär demens kan få en effekt av vårdarsång trots de kanske inte minns sången. Resultaten i denna studie påvisade en ökning gällande antal observationer där det inte uppvisades något beteende av
motsträvighet utifrån för personer med vaskulär demens. Durationen på de observationerna med motsträvigt beteende blev kortare med vårdarsång under morgonrutinen, ingen
observation över 59 sekunder. De beteende av motsträvighet som minskade mest var pull
away, grab object, adduct, say no och scream/yell vilket kan leda till kortare stunder av
eventuella konflikter för omvårdnadspersonalen att hantera.
Avseende uppvisande av känslor under morgonrutiner utan och med vårdarsång visade resultaten i denna studie att även här har både personerna med Alzheimers sjukdom och personer med vaskulär demens positiv effekt av sång under omvårdnaden. Personerna med Alzheimers sjukdom uppvisade fler observationstillfällen med pleasure och general alertness under morgonrutin med sång än utan vårdarsång. Personer med Alzheimers sjukdom
uppvisar även i högre grad mer pleasure med vårdarsång, från åtta observationer under tidsintervallet >5 minuter utan sång, som ökade till 15 observationer under tidsintervallet >5 minuter när omvårdnadspersonalen sjöng för dem. Med detta resultat kan kopplingen åter igen göras att personer med Alzheimers sjukdom som har gamla minnen kvar vilket kan ge möjligheten att koppla ihop en känd barnsång med glada minnen och därigenom uppvisa en positiv känsla (Fagius, 2015). Resultaten i denna studie påvisade även att personerna med vaskulär demens har en bra effekt med sång under morgonrutinerna för att minska de negativa känslorna. Personer med vaskulär demens påvisade en liten ökning av pleasure men anger sjönk markant gällande antal sekunder hos personer med vaskulär demens, från 64 sekunder i genomsnitt ner till 20 sekunder när omvårdnadspersonalen sjöng för dem under
morgonrutinen. Så även om de inte blev gladare av vårdarsången så blev de lugnare och för att personen med vaskulär demens tänker författarna till denna studie att det kanske är viktigt
25
att vara och känna ett lugn under en omvårdnadssituation som kan kännas och upplevas hotfull när denne inte riktigt kan greppa om vad som händer.
När resultaten i denna studie analyserades av författarna uppkom frågan vilket som skulle uppfattas minst ansträngande för personen med demens och omvårdnadspersonalen, längden på situationen av uppvisat motsträvigt beteende eller antal situationer. En hypotes från författarna till denna studie är att kortare stunder av konflikter är viktigare än att minska antalet. En kortare konflikt skulle kunna vara enklare att hantera för både anhöriga och omvårdnadspersonal än en längre. En kortare konflikt kan även minska risken för att
eventuellt lämna en bestående känsla av oro och otrygghet under dagen, vilket då kan påverka personen med demens negativt under en längre tid. Starten på morgonen kan ha betydelse för hur personen med demens känner sig resten av dagen och att en god start på morgonen kan leda till att personen med demens mår bättre, har mindre beteendemässiga samt psykiska symtom under hela dagen vilket beskrivs av Lindqvist (2015). Vårdarsång vid morgonrutin kan leda till att personen med demens får kortare negativa episoder och att det kan öka självkänslan och välbefinnandet för denne men även för omvårdnadspersonal och anhöriga är en annan hypotes av författarna till denna studie.
Anhöriga kan bidra till viktiga delar genom livsberättelsen och ge information om sånger samt musiksmak vilket stärker den personcentrerade vården. Vårdarsång är något som går att göra personcentrerat då omvårdnadspersonalen kan välja sånger som personen med
Alzheimers sjukdom eller vaskulär demens är välbekanta med sedan deras uppväxt och liv. Personen med demens kan bli mer aktiv i sångstunden då musik kan göra att glömda förmågor åter igen kan användas (Fagius, 2015). Detta styrks i nyare forskning där Swall, Marmstål Hammar och Gransjö Craft (2020) beskriver att det är viktigt att musiken anpassas individuellt för att effekten ska bli positiv. I denna studie är inte sångerna valda på det viset, utan omvårdnadspersonalen har själv valt de sånger de sjöng men personerna med demens förmodades känna igen dem (Hammar, et al., 2010). Något som går att diskutera är om resultaten hade sett annorlunda ut om personerna med demens och dennes anhörig hade fått vara med och påverka vilka sånger som skulle sjungas. Det hade kunnat antingen styrka att personliga sånger är ett sätt att komma närmare den personcentrerade vården eller att det inte spelar någon roll om personen med demens är delaktig i valet av sånger utan bara viktigt att denne känner igen sången och då eventuellt kan sjunga med. Att personalen fick välja sånger som dom kände sig bekväma med kunde även bidragit med att personalen kände sig trygga
