Examensarbete i pediatrisk omvårdnad Malmö universitet
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV ATT VÅRDA
TONÅRINGAR INSKRIVNA PÅ
VÅRDAVDELNING
EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE
LINA SANDELL
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV ATT VÅRDA
TONÅRINGAR INSKRIVNA PÅ
VÅRDAVDELNING
EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE
LINA SANDELL
ANNELIE WESTESSON
Sandell, L & Westesson, A. Sjuksköterskors erfarenheter av att vårda tonåringar inskrivna på vårdavdelning. En kvalitativ intervjustudie, Examensarbete i
pediatrisk omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa
och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2019.
Bakgrund: Tonåringars omvårdnadsbehov är på flera plan ett brett och utmanande
arbete. Den inskrivna tiden kan för tonåringar påverkas på olika sätt genom individuell anpassning av vården. Upplevelsen av vården uppfattas olika av olika individer vilket gör kunskapen i detta än mer komplex. I detta har sjuksköterskor en stor roll i att främja tonåringars välmående under den inskrivna tiden.
Syfte: Studiens syfte var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att vårda
tonåringar inskrivna på vårdavdelning.
Metod: 13 sjuksköterskor intervjuades på fyra sjukhus i södra Sverige och
innehållet analyserades med en kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Olika kategorier av sjuksköterskors erfarenheter togs fram. Att mötet
med tonåringar kunde vara både problematiskt och roligt framfördes av
sjuksköterskorna, där vikten av ett bra bemötande, anpassad kommunikation och en fungerande relation var delar som diskuterades. Två stora utmaningar
sjuksköterskorna såg i sitt arbete med tonåringar var att kunna motivera dem och att bedöma deras mående. Sjuksköterskornas erfarenheter om tonåringars situation på sjukhus lyftes också fram och innefattade erfarenheter om bland annat
utveckling, integritet och föräldrars närvaro. Där tonåringars individuella utveckling ledde till frågor och funderingar avseende mognadsnivå. Till sist reflekterades sjuksköterskors syn på vårdmiljöns betydelse för tonåringars upplevelse av vårdtiden.
Slutsats: Genom en större mängd forskning avseende sjuksköterskors erfarenheter
i vården av tonåringar kan omvårdnaden av tonåringar i framtiden troligen bli ännu bättre. Ju fler sjuksköterskor som får komma till tals desto större blir kunskapsbasen för en anpassad och välfungerande evidensbaserad omvårdnad.
Nyckelord: Kvalitativ intervjustudie, Omvårdnad, Sjukhusvistelse, Sjuksköterska,
NURSES´ EXPERIENCES OF
CARING FOR HOSPITALIZED
ADOLESCENTS
A QUALITATIVE INTERVIEW STUDY
LINA SANDELL
ANNELIE WESTESSON
Sandell, L & Westesson, A. Nurses´ experiences of caring for hospitalized
adolescents. A qualitative interview study. Degree project in pediatric nursing 15
credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of care
science, 2019.
Background: Adolescents' need for care are on many levels a broad and
challenging field of work. The admission time for adolescents can be affected in different ways by individual adaptation of the care. The experience of care is perceived differently by different individuals, which makes the knowledge in this even more complex. In this, nurses have a major role in promoting adolescents' well-being during the admitted period.
Purpose: The purpose of the study was to highlight the nurses' experiences of
caring for adolescents admitted in care wards.
Method: 13 nurses were interviewed at four hospitals in southern Sweden and the
content was analysed with a qualitative content analysis.
Results: Various categories of nurses' experiences were discussed. The nurses
expressed that the meetings with the adolescents could be both problematic and fun. The importance of being met in a good way, an adapted communication and a positive relation were parts that were discussed. Two major challenges the nurses saw in their work with adolescents was being able to motivate them and to assess their wellbeing. The nurses' experiences of adolescents' situation in hospitals were also highlighted and included experiences on, among other things, development, integrity and parents' presence. Where adolecents´ individual development led to questions concerning the level of maturity. Finally, nurses' views on the
importance of the healthcare environment for adolescents' experience of care time was reflected.
Conclusion: Through a greater amount of research on nurses' experiences in the
care of adolescents, this is likely to be further improved in the future. To achieve a greater knowledge-base for a well-adapted and well-functioning evidence-based hospital care, it is vital that more nurses are heard.
Keywords: Adolescents, Hospital stay, Nurse, Nursing, Qualitative interview
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION ... 5
BAKGRUND ... 5
Tonåringars perspektiv på sjukhusvistelsen ... 6
Sjuksköterskans kompetens ... 7
Sjuksköterskors perspektiv på vården av tonåringar ... 8
Problemformulering ... 9
Syfte ... 9
METOD ... 9
Kontext ... 10
Urval och rekrytering ... 10
Datainsamling ... 10
Dataanalys ... 11
Etiska överväganden ... 12
RESULTAT ... 12
Sjuksköterskors erfarenheter av möte med tonåringar ... 13
Sjuksköterskors erfarenheter av utmaningar i vården av tonåringar ... 15
Sjuksköterskors erfarenheter av tonåringars situation på sjukhus ... 16
Sjuksköterskors erfarenheter av omgivande faktorers betydelse ... 19
DISKUSSION ... 20 Metoddiskussion ... 20 Resultatdiskussion ... 23 SLUTSATS ... 26 FÖRFATTARNAS INSATSER ... 26 REFERENSER ... 27 Bilaga 1 ... 30 Bilaga 2 ... 31 Bilaga 3 ... 32 Bilaga 4 ... 33 Bilaga 5 ... 34
INTRODUKTION
Enligt Förenta Nationernas (FN) barnkonvention är varje människa under 18 år ett barn (Unicef 1989). Barnavdelningarna på Sveriges sjukhus vårdar barn i åldrarna 0 till 18 år. Det stora åldersspannet innebär att sjuksköterskor måste besitta en stor kunskap i att vårda och bemöta barn i olika åldrar (Svensk Sjuksköterskeförening [SSF] 2016). Barnets bästa ska alltid beaktas vid alla beslut som rör barn (Unicef 1989). Utifrån ålder och behov ska en god vård ges på lika villkor och med respekt för alla människors lika värde (Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] 2017:30 kap. 3 §1).
Tonårsperioden, dvs. perioden mellan 13–18 år, är för många individer en
turbulent tid i livet som handlar om att bli självständig och skapa sin egen identitet (Smith 2004). Att samtidigt drabbas av sjukdom under denna period kan vara extra påfrestande både för tonåringen och dess familj vilket ställer krav på sjuksköterskans kompetens i omvårdnaden av tonåringar (a.a.). Som blivande specialistsjuksköterskor inom vård av barn och ungdomar behövs därför kunskaper om sjuksköterskors erfarenheter av att vårda tonåringar inskrivna på vårdavdelningar. Detta för att kunna ge en god, säker och evidensbaserad omvårdnad. Med fördjupade omvårdnadskunskaper kommer vi även vara
rollmodeller och ett stöd för kollegor i omvårdnadsarbetet vilket bidragit till att vi önskar skaffa oss fördjupade kunskaper inom området av att vårda tonåringar.
BAKGRUND
Enligt Socialstyrelsen (2013) har vårdtillfällena av slutenvård för barn och ungdomar minskat, t.ex. för behandling inom onkologi och skador och förgiftningar. Allt fler undersökningar och behandlingar ges i öppenvården. Antalet vårdtillfällen och vårddagar varierar beroende på diagnos och ålder. De vanligaste diagnoserna inom slutenvården är skador och förgiftningar, följt av andningsorganens sjukdomar. Ju yngre barnen är, desto fler är vårdtillfällena inom slutenvården (a.a.).
Tiden mellan barn- och vuxenliv brukar benämnas som ungdomsår eller tonår (World Health Organisation [WHO] 2019). Det är en av de perioder när
människan utvecklas som mest och där den biologiska utvecklingen föregår den psykologiska (Epelman 2013; Hwang & Nilsson 2011; WHO 2019). Det är en kritisk och komplex del av uppväxttiden som karaktäriseras av stora fysiska, känslomässiga och psykologiska utmaningar (Olsen Østrup m.fl. 2016; Smith 2004). Det kan vara svårt att föra samman en trettonåring och en artonåring i en gemensam grupp eftersom variationerna inom varje ålder är stor (Hwang & Nilsson 2011).
Yngre tonåringar brukar vara särskilt sårbara eftersom de är i uppstarten av att så småningom kunna separera sig från sina familjer (WHO 2019). Tonåren är en tid då identiteten formas och innebär ofta att många frågor väcks inom individen (Adamsson m.fl. 1999). Frågorna kan röra existentiella tankar, självuppfattning samt hur tonåringen ska förhålla sig till sig själv och till andra. Under denna process behövs en vuxen individ för vägledning och erfarenhetsutbyte (a.a.).
beslutsfattande (Hutton 2002; Hwang & Nilsson 2011). Utvecklingen beror till stor del på tidigare stadiers utveckling men också bland annat på att tonåringen får ett metatänkande (tänka på sitt eget tänkande), göra föreställningar om hur något kommer att bli och gå igenom detta systematiskt samt tänka i olika alternativ och på sådant som inte är närvarande just då (Hwang & Nilsson 2011). Med stigande ålder kan även tonåringen hantera information på ett annat sätt jämfört med tidigare, lagra informationen och ta fram denna vid behov. Minnesfunktionen förbättras också, såväl arbetsminnet som en ökad minneskapacitet, vilket leder till en förbättrad effektivitet i tänkandet. Strategier används och tonåringen ökar sin förmåga att veta vilken strategi som ska användas i olika situationer (a.a.).
De psykologiska och känslomässiga förändringar som sker är kopplade till de neurologiska och hormonella förändringar som sker i kroppen (WHO 2019). Den neurologiska utvecklingen som inträffar sker ofta i samspel med den hormonella, men dessa utvecklingsfaser är inte beroende av varandra (a.a.). Utvecklingen i hjärnan sker bland annat i det limbiska systemet som ansvarar för tillfredsställelse, framåttänkande, sömnreglering och känslor (WHO 2019; Sand m.fl. 2007).
Samtidigt uppstår en utveckling i frontala cortex som ansvarar för t.ex. beslutsfattning, impulsivitet och framtidsplanering (WHO 2019).
Tonåringars perspektiv på sjukhusvistelsen
För tonåringar kan en inskrivning på sjukhus förknippas med flera negativa känslor (Santos m.fl. 2018). Sjukhusvistelse, kort som lång, har ofta negativa effekter vilket påverkar livssituationen (Nayeri m.fl. 2011). Tonåringars
vardagliga liv förändras eftersom rutiner och vanor påverkas vilket kan ge upphov till oro, missnöje, nedstämdhet och en känsla av att vara uttråkad (Santos m.fl. 2018). Separation från familj och vänner kan också påverka tonåringar negativt (Santos m.fl. 2018) precis som förlorat oberoende och minskad autonomi (Smith 2004). Reaktioner på detta kan ta sig uttryck i frustration och ilska. Dock finns det olika faktorer som påverkar tonåringars upplevelser av att vara inskrivna på sjukhus (a.a.). Exempel på detta kan vara sjukhusmiljön och kvaliteten på omvårdnaden (Hutton 2002; Smith 2004), hur sjukhussalen är utformad, och om det ges möjlighet att få ett enkelrum och egen toalett nämns som viktiga delar för tonåringens upplevelse av sjukhusvistelsen (Hutton 2002). Tonåringars behov behöver uppmärksammas för att omvårdnaden på bästa sätt ska kunna anpassas efter varje individ (Santos m.fl. 2018).
Avdelningsmässigt har studier visat att tonåringar föredrog att vistas på
avdelningar med jämnåriga patienter som de kunde utbyta erfarenheter med (Kari m.fl. 1999; Smith 2004). Tonåringar önskade ett rum för stillhet och tystnad, där de exempelvis kunde se på TV, och att detta kunde vara deras vårdrum, men att det även skulle finnas möjlighet för umgänge med andra jämnåriga i ett annat rum (Hutton 2002). Däremot föredrog tonåringarna dubbelrum då detta i sig gav tillfälle för kamratskap och sällskap på sjukhuset (a.a.). I motsats till detta visade en studie av Teilmann m.fl. (2012) att de flesta tonåringar föredrog enkelrum, men att i de fall det inte fanns tyckte 65% av deltagarna i studien att det var viktigt att få dela rum med någon jämnårig.
I studier har det framkommit att tonåringar uppskattade vårdpersonal som uppmärksammade deras åsikter utan att vara dömande (Santos m.fl. 2018; Smith 2004). Genom rätt vägledning från sjuksköterskor ökade tonåringarnas kapacitet att hantera och förstå varför de behövde vara inskrivna på sjukhus (Santos m.fl.
2018). Även förståelsen för att sjukhusvistelsen var nödvändig för deras
tillfrisknande kunde ökas med hjälp av sjuksköterskornas insats (a.a.). Ett vänligt bemötande och stöttande vårdpersonal har också visat sig ha en positiv påverkan på tonåringars upplevelser av att vara inskrivna på sjukhus (Hedström m.fl. 2004; Østrup Olsen m.fl. 2016). Tonåringarna berättade även att de uppskattade
kompetent omvårdnadspersonal som gav dem information lämplig utifrån deras ålder (Hedström m.fl. 2004; Nayeri m.fl. 2011; Smith 2004). Informationen hjälpte tonåringarna att känna sig mer delaktiga i sin vård och gav en känsla av säkerhet och kontroll (Hedström m.fl. 2004). I en studie av Teilmann m.fl. (2012) framkom att 28% av tonåringarna ansåg att de inte fått tillräcklig information om sin sjukdom och behandling. Tonåringarna ville att sjuksköterskorna skulle vara artiga, ärliga och ta hand om dem på ett respektfullt sätt (Nayeri m.fl. 2011), samt vara lugna, stöttande och ta den tid som behövdes (Hedström m.fl. 2004; Østrup Olsen m.fl. 2016).
Sjuksköterskans kompetens
Legitimerade sjuksköterskor har omvårdnad som sin specifika kompetens och ska själv kunna ansvara för att ge en god vård med helhetsperspektiv (SSF 2017). Professionen innebär såväl vetenskap som patientnära arbete och är en del i att utge hälsa och förebygga ohälsa (a.a.).
Specialistsjuksköterskor inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar ska inneha specifik kunskap, färdighet och kompetens att bemöta barn och familj respektfullt och empatiskt efter ålder och utvecklingsnivå (SSF 2016).
Socialstyrelsen (2015) har en publikation som hälso- och sjukvårdspersonal kan använda som stöd i situationer där personal behöver göra en bedömning av barns mognad. I denna står beskrivet att mognad är ett komplext begrepp och det är svårt att säga vad som är rätt och fel angående bedömningen av barns mognad. Personalen behöver bilda sig en uppfattning om barnets inställning till vården och sätta det i relation till mognaden. Publikationen innehåller inte rekommendationer men kan användas av vårdpersonal som underlag i diskussioner kring detta ämne. Den innefattar mognadsbedömning och barns delaktighet, barns utveckling, fallbeskrivningar och diskussionsfrågor (a.a.).
Vården ska ske med ett barn- och familjecentrerat förhållningssätt (SSF 2016). I sjuksköterskans profession ingår det att kunna arbeta utifrån olika
kärnkompetenser, där bland annat teamarbete och personcentrerad vård ingår, för att ge bästa möjliga omvårdnad (Carlström m.fl. 2013; Ekman & Norberg 2013). Personcentrerad vård utgår från att människan är fri men ömsesidigt beroende av hjälp från omvårdnadsteamet där de tillsammans bildar ett partnerskap (Ekman & Norberg 2013). Detta gäller dock endast vuxna patienter varvid en annan
centralisering behövs när det är tonåringar som är patienter (a.a.). Ett strukturerat och tonårsanpassat perspektiv har en positiv inverkan på hur tonåringar upplever hälso- och sjukvården (Teilmann m.fl. 2012).
Barncentrerad vård, vilken även inkluderar tonåringar, innebär att barnet är i centrum (Coyne m.fl. 2016). Det innebär att varje person ska ses som en individ med ett eget perspektiv, att det ska finnas förståelse för hens behov och önskemål (Coyne m.fl. 2018). Tonåringen får plats, blir respekterad för den person den är, får information, och görs delaktig i sin vård och i de beslut som fattas tillsammans med föräldrar och vårdpersonal (Coyne m.fl. 2016). Detta kan vara betydelsefullt för tonåringar då de annars riskerar att inte få tillräckligt med information eller bli
involverade i sin egen sjukdom och vård (a.a.). Nordiskt nätverk för barn och ungas rätt och behov inom hälso- och sjukvård (NOBAB) innehåller delar som beskriver barns rätt till information och delaktighet samt rätten att mötas av personal med barnkompetens (Harder m.fl. 2015). Här beskrivs att det krävs att den ansvariga vårdpersonalen har kunskap om barns rättigheter för att skapa förutsättningar för barn att uttrycka sina behov, uppfattningar och erfarenheter. Vårdsituationer beskrivs som ett samspel mellan barn, föräldrar och vårdpersonal. (a.a.).
Hedström m.fl. (2004) påvisade i sin studie att tonåringarna fick en ökad känsla av trygghet och kontroll när de fick åldersanpassad information. Det gjorde att de upplevde en större känsla av delaktighet (a.a.). Coyne m.fl. (2018) menade att om barnfokuserad vård ska fungera krävs det att omvårdnadspersonalen konstant fokuserar på barnet som individ med egna rättigheter. Detta är i enlighet med FN:s barnkonventionen i vilken det framkommer att barnets bästa alltid ska prioriteras (Unicef 1989). Även enligt Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30 kap. 5 §6) ska barnets bästa särskilt beaktas. Vård ska ges på lika villkor för alla människor och målet är en god hälsa och att förebygga ohälsa (HSL 2017:30 kap. 3 §1).
Sjuksköterskors perspektiv på vården av tonåringar
För att sjuksköterskor ska kunna stötta tonåringar och dess familj krävs kompetens, uthållighet och engagemang för just denna åldersgrupp (Epelman 2013; Smith 2004). Sjuksköterskor behöver besitta kunskaper i att behoven ser olika ut beroende på vilken ålder barnet befinner sig i (Epelman 2013; Nayeri m.fl. 2011). För att hjälpa tonåringar att hantera både sjukdom och sjukhusvistelse krävs förståelse för hur tonåringars verklighet ser ut (Santos 2018). Det krävs åldersanpassad kommunikationsförmåga samt kunskap om tonåringar och dess utveckling (Smith 2004).
Det finns ett behov av målinriktade och planerade insatser för tonåringar vid inskrivning på sjukhus (Tielmann m.fl. 2012). Utbildning och träning av personalen är en viktig del i denna process. Rigshospitalet i Köpenhamn etablerade 2008 ett ungdomsmedicinskt kunskapscenter i syfte att skapa bättre förhållanden för tonåringar med kroniska och allvarliga sjukdomar. Personalen har där under tre års tid utbildats genom kurser i kommunikation inriktad på den unga patienten samt medverkat vid olika konferenser inriktade på
ungdomsmedicin. Det har upprättats ett nätverk för sjuksköterskor med särskild kompetens inriktad på ungdomar (a.a.).
Tidigare forskning om sjuksköterskors erfarenheter av att vårda tonåringar har visat att det är en stor utmaning för sjuksköterskor att stötta hela familjen i vårdsituationen (Gregorowski m.fl. 2012). Sjuksköterskorna beskrev
kommunikation, utbildning, att agera lugnt i sin profession och att lyssna som grundläggande delar i omvårdnaden (Ferreira m.fl. 2019; Smith 2004). Detta var betydelsefullt för hur tonåringarna och deras familjer hanterade inskrivningen på sjukhus (a.a.). Som tidigare nämnts är kommunikation en central del och
sjuksköterskor upplever att det är en trevägskommunikation eftersom
kommunikation sker både med tonåringen, föräldrarna och övrig vårdpersonal (Gregorowski m.fl. 2012).
Genom att skapa en relation med tonåringen och deras familj upplevde sjuksköterskor att det var lättare att göra en bedömning av vilka insatser som
behövdes (Ferreira m.fl. 2019). Arbetet kring familjerna underlättades när sjuksköterskorna och exempelvis kurator och psykolog arbetade i ett team tillsammans (a.a.). Dessa interprofessionella team ska tillsammans kunna identifiera omvårdnadsbehoven (Epelman 2013). Sjuksköterskor beskrev att de inte fick ta för givet att de visste vad tonåringarna behövde utan värdera
individens egna idéer och tillsammans komma fram till en lösning (Hedström m.fl. 2004). Sjuksköterskor måste ha en förståelse för tonåringarnas behov och att dessa behov ser olika ut beroende på ålder och utveckling (Nayeri m.fl. 2011). Exempelvis finns forskning som visat att tonåringar ansåg att integriteten var en viktig aspekt under sjukhusvistelsen (Hutton 2002; Santos m.fl. 2018; Smith 2004). I en studie av Hedström m.fl. (2004) framkom dock att det huvudsakligen var sjuksköterskor och inte tonåringar som ansåg att respekten för integriteten var viktig i omvårdnadsarbetet. Enligt kompetensbeskrivningen för
specialistsjuksköterskor med inriktning barn och ungdomar finns en skyldighet att verka för ”en fysiskt, psykiskt och socialt ålders- och individanpassad miljö med respekt för barnets integritet” (SSF 2016, s. 9). När sjuksköterskan hittat en väg att möta tonåringens behov av omvårdnad leder det till större delaktighet i vården vilket är positivt för tillfrisknandet (Hedström m.fl. 2004).
Problemformulering
Tidigare forskning har visat att det finns behov av en mer individualiserad omvårdnad baserad på ålder, mognad och behov (Ferreira m.fl. 2019; Østrup Olsen m.fl. 2016). Därför är det betydelsefullt att belysa sjuksköterskors erfarenheter inom detta område utifrån vården av tonåringar. Mot bakgrund av vad som framkommit i tidigare studier fyller sjuksköterskan en viktig funktion i vården av tonåringar och hur de upplever sin sjukhusvistelse. Dock finns det vad studieansvariga funnit få studier som belyser ett bredare perspektiv av
sjuksköterskans erfarenheter av att vårda tonåringar inskrivna på vårdavdelning. Både utifrån en svensk kontext men även ur ett mer internationellt perspektiv behövs mer forskning avseende sjuksköterskors erfarenheter av den allmänna kunskapen av att vårda tonåringar utan inriktning på en specifik diagnosgrupp. Med föreliggande studie finns förhoppningen om att öka kunskapen inom området. För att alla tonåringar som möter vården, oavsett orsak, ska få omvårdnad av så hög kvalitet som möjligt.
Syfte
Syftet med studien var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att vårda tonåringar inskrivna på vårdavdelning.
METOD
En empirisk kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats gjordes genom att intervjua 13 sjuksköterskor. Då syftet med studien var att belysa erfarenheter ansågs intervjuer vara det bästa för ändamålet. När någon vill veta vad personer har upplevt, har för kunskaper och vad de tror om saker etc. är det bästa sättet att få reda på detta att fråga dem (Polit & Beck 2017). En induktiv ansats valdes för att innehållet av informanternas erfarenheter skulle analyseras utan förutfattade meningar och att innehållet på så sätt skulle föra det insamlade materialet fram till en teoretisk förståelse (Lundman & Hällgren Graneheim 2017).
Kontext
Intervjuer genomfördes med sjuksköterskor verksamma på barnavdelningar i södra Sverige. Barnavdelningar är anpassade och till för barn mellan 0–18 år. Variationen på barnens åldrar beror på vilken avdelning barnet befinner sig på.
På de avdelningar intervjuerna genomfördes arbetade sjuksköterskor med både grundutbildning och specialistutbildning med inriktning barn och ungdomar. Alla sjuksköterskor som är yrkesverksamma inom hälso- och sjukvård i Sverige måste inneha en godkänd legitimation för yrket och har därmed en skyddad yrkestitel (Patientsäkerhetslagen [PSL] 2010:659 4 kap. 5§). De som har avlagt en
högskoleexamen för sjuksköterska kan ansöka om legitimation (PSL 2010:659 4 kap. 1§). Specialistsjuksköterskor får använda den titel som motsvarar den
specialistutbildning som genomförts endast om hen har avlagt sådan examen (PSL 2010:659 4 kap. 9§).
Urval och rekrytering
Informanter rekryterades genom ett bekvämlighetsurval. Detta urval kan användas vid rekrytering av informanter från en specifik klinisk verksamhet (Polit & Beck, 2017), i detta fall barnsjukvården. Inklusionskriterier för studien var
sjuksköterskor och barnsjuksköterskor som arbetade på en barnavdelning och som minst hade ett års yrkeserfarenhet inom barnsjukvård. Anledningen till denna inklusionskriterie var att informanterna skulle hunnit skaffa sig erfarenheter av vården av tonåringar. Frågan om tillstånd för genomförande av studien skickades ut via mail till verksamhetschefer på fyra verksamhetsområden i södra Sverige. Ett specifikt informationsbrev (bilaga 1) avsett för verksamhetscheferna bifogades med förfrågan om att få kontakta enhetschefer och sjuksköterskor inom deras verksamhetsområde. I mailet bifogades även en blankett för underskrift (bilaga 2). Alla verksamhetschefer utom en återkopplade med godkännande för
genomförande av studien. Informationsbrev (bilaga 3) skickades därefter ut via mail till sju enhetschefer med förfrågan om att vidarebefordra innehållet till sina medarbetare. Fem av sju enhetschefer återkom med svar om att de
vidarebefordrade informationsbreven till sina medarbetare.
Två avdelningar bjöd in för en presentation av studien och i samband med detta rekrytera intresserade informanter. Efter besök på avdelningarna samt svar via mail från övriga intresserade sjuksköterskor vid ovan nämnda verksamheter blev tretton stycken intervjuer inbokade och genomförda.
Datainsamling
Datainsamlingsmetoden som användes i studien var kvalitativa semistrukturerade intervjuer som enligt Polit och Beck (2017) innehåller förvalda ämnen att tala om. Genom semistrukturerade intervjuer gavs informanten möjlighet att berätta om sina erfarenheter utan att bli styrda. Intervjun följde en intervjuguide (bilaga 4) utformad utifrån studiens syfte. Underskrivet samtycke (bilaga 5) från
informanten samlades in före intervjun påbörjades (Lagen om etikprövning
2013:460 §17). Innan studien genomfördes gjordes en provintervju. Syftet med en provintervju var dels att vid behov omformulera frågor så att de bättre skulle svara mot studiens syfte dels för att prova på tekniken och att intervjua (Polit & Beck 2017). Den tänkta tekniken fungerade och frågorna fungerade väl för ändamålet. Inga frågor behövde formuleras om.
Intervjuerna valdes att göras personligen genom en fysisk träff eftersom detta anses vara det mest respekterade sättet att utföra intervjuer på (Polit & Beck 2017).Vid intervjutillfällena alternerades huvudansvaret för intervjun. Där en ställde frågor, medan den andra höll sig i bakgrunden men ibland kom med följdfrågor. Fyra av intervjuerna genomfördes enskilt på grund av logistiska skäl.
Intervjun inleddes med en kort introduktion där syftet med studien presenterades och en beskrivning på hur intervjun praktiskt skulle gå till. Informationen om att deltagandet var frivilligt och när som helst kunde avbrytas upprepades, likaså informationen om att intervjun skulle spelas in via mobiltelefon. Detta menar Kvale och Brinkman (2014) vara en bra start för ett intervjutillfälle. En inledande och öppnande fråga ställdes om sjuksköterskans erfarenhet av att vårda
tonåringar. Inspirerat av Polit och Beck (2017) ställdes öppna frågor med syfte att informanterna skulle ha möjlighet att utveckla sina svar och genom att det ställdes följdfrågor. Frågorna ställdes på ett sätt som enligt Polit och Beck (2017)
möjliggjorde att informanterna fritt fick berätta om sina erfarenheter och tilläts att ge hur många exempel de ville. Informanterna fick den tid de behövde för att besvara frågorna. Bekräftelse genom att visa att det fanns ett intresse av att få höra informanternas berättelser gjordes genom till exempel ögonkontakt och
nickningar. Intervjuerna spelades in med mobiltelefon och transkriberades ordagrant och inkluderade pauser, emotionella uttryck såsom skratt och suckar etc. Transkriberingen delades upp och gjordes i nära anslutning till
intervjutillfället.
Mobiltelefon och dator var under arbetets gång bortkopplat från all typ av nätverk. Både ljudfil och den transkriberade datan förvarades sedan på ett USB-minne.
Intervjuerna genomfördes under två veckor i april 2019 på informanternas arbetsplatser. Intervjuerna varade mellan sju och nitton minuter, med en medianlängd på tolv minuter. I resultatet benämns informanterna som sjuksköterska 1–13.
Dataanalys
Den transkriberade texten analyserades utifrån Graneheim och Lundmans (2004) beskrivning av kvalitativ innehållsanalys. Resultatet analyserades
förutsättningslöst utifrån informanternas berättelser (Lundman & Hällgren Graneheim 2017). Alla intervjuer lästes enskilt flertalet gånger för att få en djupare förståelse för texten som helhet och för att undvika feltolkningar.
Meningsbärande enheter som innehöll relevant information utifrån studiens syfte markerades i texten. Detta gjordes oberoende av varandra och därefter jämfördes de meningsbärande enheterna. Vartefter de kondenserades gemensamt och syftet med detta var att göra en kort beskrivning utan att innehållet gick förlorat. De kondenserade meningsenheterna kodades genom att de tolkades med något eller några ord som kunde härledas till texten. Därefter grupperades de i
underkategorier. Dessa underkategorier ledde fram till slutgiltiga kategorier som utgjorde ett manifest innehåll och lade grunden för resultatet (tabell 1).
Tabell 1. Analysprocess – ett exempel
Meningsbärande enhet
Kondenserad meningsenhet
Kod Underkategori Kategori
”Att man vågar liksom vara öppen och rak utan att döma tonåringen”.
Våga vara öppen och rak utan att vara dömande.
Bemötande Mötet med tonåringen Sjuksköterskors erfarenheter av möte med tonåringar Etiska överväganden
Empiriska studier som avser att innefatta människor har vissa etiska krav; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och
nyttjandekravet (WMA 2018; Vetenskapsrådet 2002). Lagen om etikprövning
(2013:460 §1 & §2) avser ej forskning som utförs på avancerad högskolenivå, vilket i denna magisteruppsats är fallet, och det behövs därmed ingen etisk prövning. När studier på Malmö universitet avser att beröra känsliga
personuppgifter krävs en prövning i Etikrådet (2018). Då denna studie inte skulle behöva innehålla några känsliga uppgifter genomfördes inte heller någon sådan prövning.
Innan förfrågan om deltagande fick informanterna skriftlig och muntlig
information om studiens syfte och metod (Lagen om etikprövning 2013:460 §16). De fick även information om att deltagandet var helt frivilligt och kunde välja att avbryta när de så önskade (a.a.). Innan någon form av datainsamling påbörjades fick informanterna skriva under en samtyckesblankett (bilaga 5) för deltagande (Lagen om etikprövning 2013:460 §17).
För att garantera konfidentialitet avidentifierades materialet genom att
informanterna i direkt anslutning till intervjun gavs ett kodnummer som sedan användes under studiens gång. Materialet förvarades inlåst så att obehöriga ej kunde få tillgång till det. Koder och insamlad data förvarades var för sig. Uppgifter insamlade från sjuksköterskorna används endast i denna studie.
RESULTAT
Resultatet baseras på 13 intervjuer med kvinnliga sjuksköterskor i åldrarna 26 till 54 år. Alla utom två hade specialistutbildning med inriktning mot hälso- och sjukvård för barn och ungdomar. Erfarenheten av att arbeta inom barnsjukvården varierade mellan tre och sexton år.
Resultatet presenteras i form av de fyra kategorier som framkom vid analysen av det insamlade datamaterialet; Sjuksköterskors erfarenheter av möte med
tonåringar, Sjuksköterskors erfarenheter av utmaningar i vården av tonåringar, Sjuksköterskors erfarenheter av tonåringars situation på sjukhus och
Sjuksköterskors erfarenheter av omgivande faktorers betydelse.
Sjuksköterskors erfarenheter av möte med tonåringar
I denna kategori uppmärksammades flera olika aspekter av erfarenheter. Dessa aspekter inkluderade både kommunikation, förtroende och vilken relation sjuksköterskorna fick med tonåringarna. Likaså tog sjuksköterskorna upp vikten av att vara flexibel för att bemötandet skulle bli så bra som möjligt.
Sjuksköterskornas arbetsuppgifter är att kunna möta individer där de befinner sig. Sjuksköterskorna tog upp vikten av att kunna anpassa sig till varje unik situation och hitta vägar som fungerade för ett bra bemötande. De betonade att alla
tonåringar är olika och ska mötas på sin egen nivå med hänsyn till mognadsgrad. Oberoende av vilket humör tonåringarna var på måste sjuksköterskorna kunna möta dem i det.
“Man vet inte vilket humör de är på om de är sura eller om de är glada eller om de är arga eller ledsna, försöka möta dem i det” (Sjuksköterska 5)
”Det är ju ibland, det vänder ju som en (sjuksköterskan gör ett tickande ljud) /…/ att åka berg- och dalbana. Ibland åker man Helix, ibland åker man Paddan. /…/ Ibland vänder det ju på två röda sekunder” (Sjuksköterska 9)
Sjuksköterskorna beskrev att det var viktigt att se tonåringarna där de befann sig och försöka tänka sig in i deras situation och vad de kunde tänkas stå inför. På något sätt kändes det värre att vårda tonåringar som var svårt sjuka, jämfört med yngre barn, eftersom tonåringar ofta var mer medvetna om sin situation och vad som skulle hända. Sjuksköterskorna upplevde att dessa tonåringar hade frågor som ingen kunde svara på, samt många tankar inom sig och att detta var svårt att bemöta.
Sjuksköterskorna ansåg att det kunde vara problematiskt att möta tonåringar i omvårdnadsarbetet i och med de inte visste hur de ville ha det och att det då var betydelsefullt att lyssna in tonåringarna och deras åsikter. Dock kunde det vara svårt att få tonåringarna att öppna upp sig och därigenom nå fram till dem.
Sjuksköterskorna menade att vissa tonåringar var mer inbundna och fyrkantiga än andra vilket gjorde att de var svårare att läsa av.
För att kunna göra det bästa för dem ansåg sjuksköterskorna att de behövde vara flexibla eftersom tonåringar i vissa situationer kände sig stora och då skulle de möta dem i det och inte behandla dem som småbarn. De uppgav att deras röstläge var en del av nivåanpassningen, dvs. att de inte kunde prata till tonåringarna med en barnslig röst utan försöka ha ett vuxet språk.
“Utmaningen är att man inte går in där med den barnsliga rösten /.../ då blir det dom här rullande ögonen direkt” (Sjuksköterska 8)
Sjuksköterskorna poängterade betydelsen av att få en god kontakt i början eftersom de hade erfarenheter av att tonåringar kunde vara avvisande och att de ofta bara fick en chans. De berättade även att de tyckte det var viktigt att de var öppna och raka i sin kommunikation utan att vara dömande.
Vid kommunikationen med tonåringar upplevde sjuksköterskorna att det var viktigt att fokusera på och vända sig direkt till tonåringarna. Samtalet behövde anpassas efter vilken individ de hade framför sig. Sjuksköterskorna upplevde att det ibland var svårt att kommunicera med tonåringarna då det kunde vara svårt att nå fram till dem men de poängterade att de ändå skulle rikta sig till tonåringarna även om de var tystlåtna. Ibland behövde sjuksköterskorna anstränga sig lite mer för att få till en dialog eftersom de ansåg att tonåringar var en viktig grupp att lyssna in och att vara observant på. Det kunde vara ett hinder i kommunikationen när tonåringar inte pratade så mycket men med ökad erfarenhet lärde
sjuksköterskorna sig att inte ta det personligt.
“Vissa kan vara väldigt öppna och berätta hur de känner och mer ta initiativ till att prata och vissa kan ju vara väldigt tystlåtna och inte riktigt vilja, så man nästan får dra ut alla frågor” (Sjuksköterska 3)
Sjuksköterskorna belyste vikten av att kunna bedöma behovet av enskilt samtal med tonåringarna eftersom fokus skulle ligga på att prata med tonåringarna och inte med deras föräldrar. Genom att få till stånd ett enskilt samtal med tonåringen, då de fick uttrycka sig och vara sig själv var en viktig aspekt i omvårdnadsarbetet. Sjuksköterskorna erfor dock att det var svårt att hitta tillfälle för ett samtal enbart med tonåringarna då deras föräldrar nästan alltid var närvarande. Ett exempel som nämndes var att det kunde vara en fördel att ta anamnesen enbart med tonåringen men att det kunde vara svårt att hinna ställa frågor till tonåringarna innan deras föräldrar tog över.
“...det viktiga var att vi pratade med honom…” (Sjuksköterska 1).
Sjuksköterskor beskrev att de aktivt fick ta initiativ till att få föräldrarna att lämna rummet. De upplevde att när föräldrarna var närvarande talade de ofta till
föräldrarna istället för att vända sig till tonåringarna men desto äldre tonåringarna blev desto lättare var det att vända sig direkt till dem, för att få reda på hur de verkligen kände. Det framkom även att sjuksköterskorna tyckte att det kunde vara en balansgång med vad som sades framför föräldrarna. Det handlade om att följa sin magkänsla och inte blotta tonåringarna för mycket.
“Ofta tycker jag att det blir en svår situation när föräldrarna hela
tiden är närvarande. Att tonåringarna blir begränsade av föräldern och att det ofta är svårt att få till samtal med enbart tonåringen” (Sjuksköterska 6)
När kommunikationen blev bra erfor sjuksköterskorna att de fick en finare relation till tonåringarna. Denna relation måste dock ligga på en lagom nivå då det inte var meningen att sjuksköterskorna ska bli en del av familjen. Sjuksköterskor ville hålla sig professionella men ändå bli accepterade av tonåringen. De beskrev att när tonåringarna fick förtroende för dem upplevde de att tonåringarna vågade säga vad de kände och tänkte. Detta förtroende kunde dock även bli ett dilemma genom att tonåringarna delgav känslig information som föräldrarna sedan krävde att få veta. Sjuksköterskorna ansåg att viss information hade tonåringarna rätt att äga själv.
I sjuksköterskornas berättelser framkom att det fanns olika erfarenheter gällande deras möten med tonåringar.
”Vissa lätta att nå fram till och få bra kontakt med medan vissa kan jag minnas sedan flera år tillbaka som där det var väldigt svårt att få någon bra relation och förtroende” (Sjuksköterska 6)
Några av de yngre sjuksköterskorna ansåg att deras ålder kunde vara en fördel för att kunna skapa en god relation med tonåringarna. De trodde att tonåringarna lättare kunde anförtro sig åt dem och upplevde att de gemensamt ofta fick en bra relation när det inte skiljde så mycket i ålder.
Sjuksköterskors erfarenheter av utmaningar i vården av tonåringar
I den andra kategorin återspeglades olika utmanande delar för sjuksköterskor. De mest framträdande utmaningarna utifrån sjuksköterskornas erfarenheter var att kunna motivera tonåringar och att bedöma deras mående.
Sjuksköterskorna beskrev vården av tonåringar som utmanande men samtidigt som spännande och rolig. De berättade att de fick ha ett annat sätt att tänka och arbeta på jämfört med när de vårdade yngre barn eftersom de behövde motivera och få med sig tonåringarna för att vården skulle bli så bra som möjligt. Det framkom även att sjuksköterskorna upplevde att det kunde vara svårt att motivera tonåringarna att medverka i omvårdnadsåtgärder som var jobbiga för dem.
“Det är lättare att gå med en studsboll till en treåring liksom, tycker jag. Än att lirka med tonåringar. Jag tycker det är, det är inte helt lätt”. (Sjuksköterska 11)
Sjuksköterskorna beskrev däremot att fördelen med tonåringar var att de kunde resonera och komma fram till beslut tillsammans. Sjuksköterskorna hade
erfarenhet av att de ibland behövde gå in och pusha på och motivera varför vissa saker var viktiga. En del komponenter i omvårdnadsarbetet var att verkligen uppmuntra och bekräfta tonåringarna till att exempelvis mobiliseras efter en operation.
“Då får vi på något sätt steppa in och men nu får ni ta tag i detta” (Sjuksköterska 7)
De berättade att de i vissa situationer fick ta beslut om vilka omvårdnadsåtgärder som verkligen var nödvändigt att prioritera och vad som kunde vänta.
Sjuksköterskorna beskrev även att de försökte tänka på att tonåringar inte skulle behöva vistas på avdelningen i onödan. Ett exempel kunde vara att de samordnade sina arbetsuppgifter så att tonåringarna hade möjlighet att gå på permission. Hur mycket sjuksköterskorna hade möjlighet att anpassa vården kunde dock bero på om det var en patient som varit inskriven länge på avdelningen eller om det endast handlade om en kort sjukhusvistelse. Det handlade även om vilket behov de upplevde att tonåringen hade av en eventuell permission.
“Men det är bara var, se vem du har och vad du måste göra och vad som kan vänta, vad är livsviktigt” (Sjuksköterska 9)
Som exempel menade sjuksköterskor att de ibland flyttade tiderna för läkemedel eller omläggningar, för att tonåringarna skulle få möjlighet till en mer
sammanhållen ledig tid som de kunde använda för att träffa kompisar eller gå ut på promenad. Att tonåringar ibland fick en möjlighet att tänka på något annat än sin
sjukdom menade sjuksköterskorna var viktigt. De ansåg att det var en utmaning att bedöma hur tonåringar verkligen mådde. Det upplevdes som en svårighet att bedöma smärta, illamående och välmående i allmänhet hos tonåringar. Det gällde att försöka sätta sig in i deras situation och att verkligen försöka förstå hur just den tonåringen de hade framför sig kände. När tonåringarna mådde som sämst var det svårt för det var ofta då de ville bli lämnade i fred.
“Jobbigt när de mår riktigt skit, de vill liksom bara vara ensamma” (Sjuksköterska 3)
När det gällde smärta upplevde sjuksköterskorna att tonåringar i vissa fall hade svårt att uttrycka hur ont de hade. Sjuksköterskorna berättade om olika
smärtskattningsinstrument som användes till olika åldrar, där något var en subjektiv smärtskattning från tonåringarna och ett annat ett objektivt instrument för sjuksköterskor. De menade att en icke fungerande smärtskattning kunde leda till en mindre lyckad smärtlindring men det viktiga var att tonåringarna kände att deras smärta togs på allvar. Bedömning av hur tonåringar mådde innebar att läsa av deras behov i stunden och hjälpa till att lösa situationen.
“Samtidigt är det svårt också att tolka smärtan hos henne /.../ när man ber henne själv att smärtskatta så kan hon skatta sig till en tia fast att hon sitter och tuggar på ett äpple. Och det, för mig är inte det en tia. Samtidigt så är ju smärtan hennes. Men hur ska jag möta den och är det en psykosomatisk smärta? Eller en fysisk smärta?” (Sjuksköterska 12)
Sjuksköterskor reflekterade över tonåringars förmåga att skatta sin egen smärta. De gav som exempel att vissa tonåringar som använde sig av
självskattningsinstrument kunde skatta sig ganska lågt, fast sjuksköterskorna tolkade smärtan som värre. De menade att tonåringar kanske hade svårt att uttrycka sina fysiska känslor i ord och själv kunna bedöma. Erfarenheter fanns av att ta hjälp av föräldrarna i smärtbedömningen genom att fråga dem t.ex. hur tonåringen brukade bete sig.
Sjuksköterskors erfarenheter av tonåringars situation på sjukhus
I den tredje kategorin lyftes flera olika delar om tonåringars situation fram. När tonåringar var inskrivna på sjukhus beskrev sjuksköterskorna att tonåringars utveckling, integritet, delaktighet och föräldrars närvaro var delar som påverkade situationen och därmed även sjuksköterskornas omvårdnadsarbete.
Sjuksköterskorna erfor att det var betydelsefullt att känna till tonåringars
utveckling och mognad för att kunna anpassa omvårdnaden vid sjukhusvistelsen. En del tonåringar var självständiga och kunde uttrycka sig samt hade en förmåga att förstå varför sjuksköterskorna behövde utföra olika omvårdnadsåtgärder. Medan andra var mer osäkra och behövde sina föräldrar som stöd.
Sjuksköterskorna beskrev att tonåringarna balanserade på gränsen mellan att bli vuxna och självbestämmande och att vara små inombords. De förklarade att tonåringar är i en fas då de är på väg att frigöra sig från föräldrarna. De räknas inte som vuxna och detta upplevdes som en svårighet i vården.
“De kan se vuxna ut och ha en vuxens storlek kropp men de är inte alltid så vuxna och de kan också vara rädda som barn”
(Sjuksköterska 2)
“Där tror jag det är viktigt att liksom verkligen först bara känna in var är den här personen i för mental ålder” (Sjuksköterska 13)
Mot bakgrund av detta fick sjuksköterskorna göra en bedömning av mognadsnivå från fall till fall vilket ibland kunde vara svårt eftersom det var så individuellt var tonåringarna befann sig utvecklingsmässigt. Sjuksköterskorna upplevde även att tonåren var en jobbig tid för tonåringarna att befinna sig i eftersom det är mycket som händer i kroppen och ibland hade de svårt att hitta sig själv. När tonåringar i den perioden av livet dessutom fick ett sjukdomsbesked beskrev de detta som väldigt tufft för tonåringarna att hantera.
“En jättekänslig tid och de liksom utvecklingstider, allting är jobbigt och de har massa hormoner i kroppen som styr och ställer som kanske inte är, känner igen sig själv och så då få ett sjukdomsbesked”
(Sjuksköterska 3)
Sjuksköterskorna menade att tonåringar med stigande ålder blev mer medvetna om sin kropp och att de alltid skulle respektera detta. De upplevde att tonåringar behövde få större respekt för sin integritet jämfört med yngre barn och att detta skulle beaktas i all patientnära omvårdnad. Sjuksköterskorna betonade tonåringars rätt till integritet och att det kunde uppstå olika situationer under sjukhustiden som gjorde angrepp på detta. Ett exempel kunde vara att vårdas på dubbelrum istället för på enkelrum där främmande människor kunde gå förbi sängen när de sov, att behöva dela toalett och dusch med andra patienter samt att utföra
omvårdnadsåtgärder med okänd vårdpersonal.
“Och det kan ju vara sådana grejer som om man ska ta ett EKG, oavsett om det är en tjej eller kille, så kanske det inte är skitkul att ta av sig och ligga där blottad framför föräldrar och syskon och ehm, eller för den delen för många vårdpersonal” (Sjuksköterska 12)
En sjuksköterska poängterade att många tonåringar ville bli av med sina infarter så fort som möjligt. Om de hade en perifer venkateter ville de att den skulle tas bort, och om de hade urinvägskateter ville de att den skulle avlägsnas. Likaså hade hon flera gånger fått frågan av tonåringar om de fick lov att ha på sig sina egna kläder istället för sjukhuskläder. Detta kunde tolkas som ett sätt att vilja råda över sin egen kropp och därmed bevara sin integritet. En annan sjuksköterska berättade att hon några gånger kände att de tonåringar som var inskrivna under längre perioder ibland tappade bort sin egen integritet, och att de behövde hjälp att ta den tillbaka.
” …att de har sin integritet, att de har sin sjukdom, en som är inne blir avtrubbad till slut. Om du kommer in till en 17 åring som bara ligger liksom såhär (sjuksköterskan gestikulerar en utfläkt människa) i sängen, och har inga kalsonger och så på sig. Det är inte normalt för en 17 åring. Att man hjälper och ta tillbaka, för man behöver lite integritet tycker jag /…/ ibland så bara släpper man ju det om man varit inne länge” (Sjuksköterska 9)
Hon menade att alla behöver lite integritet och att det inte blev bra om den försvann och att tonåringarna inte hade några gränser. Då kunde tonåringarna behöva lite vägledning för att inte i efterhand känna att de hade blivit utsatta för pinsamma situationer. Det upplevdes i vissa fall att tonåringarna tappade lite av sin integritet som en konsekvens av att vara på sjukhus.
Sjuksköterskors erfarenheter av tonåringar var att de var på väg att bli vuxna individer och bryta sig loss från föräldrarna vilket kunde bli ett dilemma när det gällde delaktigheten i vården. Sjuksköterskorna ansåg att tonåringarna hade rätt att vara delaktiga och bli lyssnade på men att föräldrarna givetvis också hade rättighet i att vara involverade. Däremot var det svårt att säga hur mycket föräldrarna skulle få bestämma.
“Utmaningarna med hur delaktiga ska föräldrarna vara i vården, det är klart att de ska vara delaktiga men hur mycket ska de få bestämma över sin tonåring egentligen?” (Sjuksköterska 2)
Det framkom att det kunde vara svårt för tonåringar att vara delaktiga i sin vård när föräldrarna tog över för mycket. Hur deras relation varit innan tonåringarna blev sjuka spelade också stor roll för hur deras situation blev på sjukhuset. I en del familjer var det naturligt att tonåringarna och föräldrarna gemensamt kom fram till vad som blev bäst för tonåringen. Det kunde bli en begränsning för tonåringarna att få fram sina åsikter när föräldrarna hela tiden var närvarande men genom att ställa frågor direkt till tonåringarna om hur de ville att t.ex. en omvårdnadsåtgärd skulle genomföras optimerades tonåringarnas delaktighet. Sjuksköterskorna fick påminna sig själv om att se varje situation som unik och inte bara göra som de alltid brukade göra. Samtidigt beskrev sjuksköterskorna att de både behövde lyssna på både föräldrar och tonåringar för att vården skulle bli så bra som möjligt. Dock poängterade sjuksköterskorna att det berodde på vilken situation
tonåringarna befann sig i och vilken typ av beslut som skulle fattas när det gällde hur delaktiga tonåringarna kunde vara.
“En tonåring har ju i allra högsta grad möjlighet att påverka sin vård”(Sjuksköterska 12)
“Vi fick pratat och så han visste väl hur allting skulle gå till och han fick vara med och välja det han kunde, hur han ville att det skulle gå till. De valen han kunde göra”(Sjuksköterska 6)
I vissa fall behövde tonåringar vägledning och stöttning i sina beslut. Det kunde exempelvis gälla huruvida de skulle vara ensamma på vårdrummet eller ha någon hos sig. I de fall tonåringar och föräldrar inte var överens fick sjuksköterskorna försöka hjälpa till att se tonåringens bästa. Det berodde enligt sjuksköterskorna på hur tonåringarna mådde just då, om de var kritiskt sjuka eller om de var stabila.
“Vår uppgift att stå på oss och kräva kanske att en vårdnadshavare är här” (Sjuksköterska 2)
“Vi är ju inte här för föräldrarnas skull. Vi är ju där för barnets skull” (Sjuksköterska 8)
Föräldrars närvaro på sjukhuset beskrevs av sjuksköterskorna inte vara helt självklar, då en del föräldrar ansåg att tonåringarna var så pass stora att de kunde ta ansvar för sin egen vård. När dessa situationer uppstod fick sjuksköterskorna hjälpa tonåringarna med att berätta för föräldrarna att de behövde närvara och vara involverade, och att tonåringarna behövde ha någon vuxen hos sig. I de flesta fall behövde tonåringarna ha sina föräldrar hos sig på sjukhuset och de flesta valde att ha det så.
Sjuksköterskorna beskrev att vissa tonåringar behövde få vara ifred och inte ha föräldrar hos sig under hela sin vårdtid. Tonåringarna önskade ibland ha någon annan hos sig än föräldrarna, t.ex. kompisar eller flickvän/pojkvän. Detta kunde skapa diskussioner mellan tonåringarna och föräldrarna huruvida det var lämpligt eller ej. I de fallen tyckte sjuksköterskorna att det var en bedömning som både de, föräldrarna och tonåringarna fick göra tillsammans för att få vårdsituationen att bli så bra som möjligt. Sjuksköterskorna upplevde att exempelvis en flickvän/pojkvän ibland kunde vara ett större stöd för tonåringen än en förälder. De menade att det viktiga var att tonåringarna skulle få välja själv om de ville ha någon närvarande eller vara själv. Sjuksköterskorna menade att det var väldigt olika och beroende på hur mogna tonåringarna var och hur kapabla de var att fatta beslut själva angående om de klarade av att vara ensamma på sjukhuset.
“Vissa är ju väldigt självständiga det märker man direkt att de behöver inga föräldrar i princip här och gör allt själv… ” (Sjuksköterska 4)
Sjuksköterskors erfarenheter av omgivande faktorers betydelse
I fjärde och sista kategorin reflekterades sjuksköterskornas erfarenheter av vårdmiljön för tonåringars inskrivna tid på sjukhus. De tog upp vårdmiljöns inverkan på tonåringar samt att sysselsättning och tidsfördriv kunde spela roll för hur sjukhusvistelsen upplevdes. I detta framkom teamets betydelse för
omvårdnaden och hur teamet kunde förändra och vara en del av upplevelsen av vården.
Sjuksköterskorna berättade att de ofta kände att tonåringar gav uttryck av att vara uttråkade vid sjukhusvistelsen. De beskrev en oro över att vårdmiljön inte var anpassad för tonåringar och att det inte fanns tillräckligt med saker att sysselsätta dem med. Sjuksköterskorna beskrev att de inte tyckte avdelningarna var till för tonåringar utan mer för yngre barn, och att det inte var en mysig atmosfär utan övervägande leksaker överallt. Många sa dock att flertalet tonåringar satt i sin egen värld med sina mobiler, vilket i och för sig kan ha varit ett resultat av för liten möjlighet till aktivering.
“Tonåringen hamnar lite i skymundan där, skulle jag säga och de gör de oftast på barnavdelningen, mycket är anpassat till små barn” (Sjuksköterska 2)
“Så egentligen man kanske skulle ha någon tonårsdel av avdelningen kanske. För det känns inte så anpassat för dem” (Sjuksköterska 11)
Sjuksköterskor uttryckte ett önskemål om en egen avdelning för tonåringar, eller att en del av barnavdelningen skulle vara en tonårsdel med t.ex. spel, TV och datorer som tonåringar kunde använda när de inte var så sjuka att de behövde vara
sängliggande. Detta för att de både skulle ges möjlighet till aktivering men även för att träffa andra tonåringar och få mänsklig kontakt, och att inte enbart sysselsätta sig med mobiltelefon, surfplatta, dator etc. De berättade att med
anledning av detta ibland uppmanade tonåringar att ha besök av sina kompisar när de var inskrivna. Sjuksköterskorna berättade att tonåringar ibland brukade önska Wifi och TV-spel under sin sjukhusvistelse men att en del inte brukade önska något speciellt och att de flesta tonåringar därför var ganska nöjda med sin tid på sjukhuset.
Sjuksköterskorna belyste vikten av att arbeta i team runt tonåringar, och att teamet var viktigt och betydelsefullt för omvårdnadsarbetet. De framhävde sjukhusskola och lekterapi som viktiga delar eftersom det kunde få tonåringar att tänka på annat. Sjuksköterskor berättade dock att de fick tänka på hur de formulerade sig inför tonåringar för att kunna locka med lekterapin. Någon sa exempelvis inte ordet lekterapi utan berättade istället att det fanns ett rum med soffor, TV, DVD, musikanläggning och sällskapsspel, som var till för tonåringar och där små barn inte fick komma in. Sjukhusskolans lärare sågs som betydelsefulla i att fånga upp tonåringar genom att de t.ex. kunde ta en promenad med de som orkade. Då fick de ibland till samtal med tonåringarna som sedan kunde förmedlas vidare till vårdpersonalen.
“Vi har två fantastiska lärare som har koll, de kan liksom fånga upp dem här ungdomarna som är inneliggande och hjälpa dem /.../ de är ju guld värda i vårt arbete tycker jag” (Sjuksköterska 10)
DISKUSSION
Nedan följer ett diskussionsavsnitt som berör både en diskussion av metoden för studien samt en diskussion av det framkomna resultatet i relation med tidigare forskning.
Metoddiskussion
Studien har genomförts i form av en intervjustudie, där framkommen data analyserats med kvalitativ innehållsanalys inspirerad av Graneheim och Lundmans metod (2004). Då studiens syfte var att belysa sjuksköterskors
erfarenheter ansågs intervjuer vara den mest lämpliga metoden. Eventuellt skulle enkäter kunna användas men detta hade troligen inte gett samma djup i den framkomna datan.
Intervjuerna ägde rum efter genomfört bekvämlighetsurval på fyra sjukhus i södra Sverige. Denna typ av urval anses som en relativt lätt och effektiv metod och är ofta bra att börja med (Polit & Beck 2017). Större studier kan inleda med denna typ av urval för att sedan gå vidare med annan typ av urvalsmetod men då denna studie är en magisteruppsats omfattande 15hp valdes att stanna vid denna
urvalsmetod. Bekvämlighetsurval lämpar sig väl att använda när datainsamlingen ska ske inom en viss grupp eller en viss klinisk verksamhet (Polit & Beck 2017). Därför fungerade denna typ av urval vid föreliggande studie eftersom det var sjuksköterskor inom barnsjukvården som skulle intervjuas. En nackdel med detta urval kan vara att det inte alltid blir den mest informationsrika källan som deltar (a.a.), vilket märktes under intervjuerna då vissa var mer innehållsrika än andra.
Något som kan ses som en styrka i föreliggande studie är att det fanns en stor arbetslivserfarenhet bland informanterna. En stor variation i urvalet bidrar till varierande beskrivningar av upplevelser och uppfattningar (Kristensson 2014). Informanterna hade arbetat inom barnsjukvård mellan tre och sexton år, medellängd nio år, vilket gjorde att de kunde delge mycket erfarenheter av att vårda tonåringar. Att de flesta sjuksköterskor i föreliggande studie hade specialistutbildning med inriktning på barn och ungdom ger resultatet styrka eftersom specialistutbildningen ger specifik kunskap och kompetens i att möta tonåringar och familjer (SSF 2016). Alla informanter var dock kvinnor. Eventuellt skulle resultatet kunnat ha sett annorlunda ut om alla informanter istället var män, eller om urvalet hade bestått av hälften män och hälften kvinnor. Detta om män skulle anses ha andra erfarenheter än kvinnor i samband med omvårdnaden av tonåringar. Enligt Socialstyrelsen (2016) är 88% av Sveriges yrkesverksamma sjuksköterskor kvinnor och endast 12% män vilket gör att antalet informanter i urvalet ändå representeras av den största gruppen.
Intervjuerna gjordes med hjälp av en semistrukturerad intervjuguide, vars frågor gav informanterna möjlighet att berätta fritt utifrån sina erfarenheter (Kvale & Brinkman 2014). Frågorna får inte vara för långa och komplicerade och endast en fråga får ställas i taget (a.a.). Intervjuguiden testades under en provintervju för att eventuellt revideras. Provintervjun föll väl ut men då testinformanten var en kollega (men föll inom ramen för alla inklusionskriterier) valdes denna att
exkluderas och den användes således inte i resultatet. Frågorna kändes fungera väl och inga frågor reviderades. Provintervjun utgjorde även ett tillfälle att träna intervjuteknik.
Den första frågan i intervjuguiden var en stor och öppnande fråga som vid flera av intervjuerna även besvarade några av de kommande frågorna. Detta gjorde att studieansvariga vid några tillfällen fick upprepa sig och säga något i stil med ”Detta har du ju egentligen redan sagt men…” och därefter ställa nästa fråga, även om den mer eller mindre var en upprepning av vad som redan hade sagts. Vissa gånger ledde detta inte till någonting men vid några intervjuer upplevdes att informanterna hade fått möjlighet att påbörja en bearbetning av sina berättelser och därmed kunde ge nya exempel. Detta upplevdes ge en något djupare
eftertanke från informanternas sida och tydligare exempel på deras erfarenheter. Längden på intervjuerna varierade mellan sju och nitton minuter, vilket kan ses som en relativt kort tid. Innehållet bedömdes trots detta som innehållsrikt då berättelserna om erfarenheterna svarade på syftet. Exempelvis innehöll någon av de kortare intervjuerna mer data som svarade på syftet än de längre. Med mer erfarenhet av att intervjua hade intervjuerna troligen kunnat bli längre och ändå innehållsrika eftersom djupare frågor och följdfrågor kunnat användas.
Tanken var från början att alla intervjuer skulle utföras gemensamt, bland annat för att kunna stötta varandra. Ingen erfarenhet av att intervjua fanns sedan tidigare och det uppstod en viss osäkerhet och rädsla för misstag. Mer erfarenhet skulle kanske ha gett ett större djup i intervjuerna och plockat fram mer detaljer. Konsten att intervjua skapas genom praktisk övning av att intervjua (Kvale & Brinkman 2014). De tre första intervjuerna genomfördes tillsammans och upplevdes fungera väl. Därefter genomfördes två intervjuer var enskilt på grund av att närvaro av båda inte gick att lösa på grund av personliga skäl. Detta tillvägagångssätt borde inte ha påverkat resultatet. Resterande intervjuer hölls tillsammans. När den
trettonde intervjun genomförts kände studieansvariga att det informanterna berättade började kännas igen och upprepas. Många poängterade samma saker som viktiga i sina erfarenheter och därför valdes att inte fortsätta rekrytera nya deltagare till studien. Det finns ingen fast gräns för hur många informanter som måste ingå i en kvalitativ studie (Polit & Beck 2017). Mängden data ska vara så pass stor att den svarar på studiens syfte på ett trovärdigt sätt och detta beror på vad det är som ska belysas (Graneheim & Lundman 2004; Kvale & Brinkman 2014; Kristensson 2014). För stort antal informanter i en kvalitativ studie begränsar möjligheten att göra en ingående tolkning av intervjuerna (Kvale & Brinkman 2014). Antalet kan bero på vilken tid och vilka resurser som finns tillgängliga (a.a.).
Intervjuerna transkriberades och lästes igenom flera gånger av båda för att båda ändå skulle känna sig som en del av alla intervjuer. Det faktum att intervjuerna hölls gemensamt kan ha lett till att informanterna kände sig underlägsna, eftersom studieansvariga sitter på en viss makt genom att vara fler (Trost 2010). Det kan dock vara positivt att de flesta intervjuerna utfördes tillsammans eftersom detta ingav trygghet i en ovan situation. Bådas närvaro kan även ha bidragit med ett ökat djup i intervjuerna då den som inte var huvudansvarig för intervjun ibland kom med frågor för att t.ex. försäkra sig om att svaret uppfattats rätt. Det blev inte många följdfrågor eftersom samtliga informanter berättade fritt om sina
erfarenheter och ofta gav långa svar med eftertanke.
Att alla intervjuer hölls på respektive informants arbetsplats kan ha gett en trygghet åt informanterna även om Trost (2010) påpekar att risken för störningar kan vara stor om intervjun sker där. De flesta platser har för- och nackdelar, i denna studie var det bestämt att intervjuerna skulle hållas på informanternas arbetsplatser med hänsyn till vad som skulle vara lättast för informanterna och att intervjuerna skulle få ske på deras arbetstid. Om någon önskat något annat hade detta givetvis accepterats och anpassats. Studieansvariga försökte ge en lugn och avslappnad känsla av intervjusituationen vilket kan ha bidragit till att
informanterna kände sig bekväma i situationen.
Att processen för innehållsanalysen gjordes noggrant och hela tiden diskuterades anses vara positivt för resultatet och ger en ökad trovärdighet. För att få en så hög trovärdighet som möjligt ska de meningsbärande enheter som plockas ut ur en datainsamling svara mot studiens syfte (Graneheim & Lundman 2004).
Intervjuerna transkriberades och lästes flera gånger och meningsbärande enheter markerades enskilt. Därefter träffades studieansvariga för att gemensamt gå igenom vad som framkom. Det visade sig att markeringarna av de
meningsbärande enheterna var väldigt lika men att en del var olika.
Studieansvariga ser det som en styrka att den första delen av analysen gjordes separat då en enskild start av analysen ger en bra kunskap i det framtagna
materialet. Alla meningsbärande enheter sattes sedan gemensamt in i en tabell och kondenserades och kodades. Koderna skrevs sedan ner på post-it-lappar och sattes upp på en stor whiteboardtavla för att lättare kunna ge en överblick över vad som kommit fram mycket och lite. Koderna sattes in i underkategorier som ledde fram till slutgiltiga kategorier som sedan utgjorde rubrikerna i resultatet. De koder som bildades kan ha blivit för korta, de beskrivs med endast ett ord, vilket skulle kunna ha lett till att eventuellt fler koder, eller mer beskrivande koder, hade bildats om de hade formulerats annorlunda. Däremot svarade de på syftet och kunde lätt sättas in i underkategorier.
Om metoden i uppsatsen beskrivs väl ger det en ökad reliabilitet till studien. Studien ska vara överförbar till andra forskare, dvs. tillvägagångssättet ska vara så väl beskrivet att andra ska kunna genomföra studien på exempelvis annan ort och få liknande resultat (Graneheim & Lundman 2004). Pålitligheten kan ökas genom att resultatet presenteras på ett välskrivet sätt och styrks genom citat (Lundman & Hällgren Graneheim 2017). Att ha citat med från så många informanter som möjligt stärker såväl kopplingen mellan insamlad data och resultat, som resultatets rika innehåll (Elo m.fl. 2014). En välgrundad presentation av citat, samt att något citeras från alla intervjuer och ingen utesluts, stärker trovärdigheten (Graneheim & Lundman 2004). I föreliggande studie finns samtliga informanter
representerade genom citat. Detta ses som en styrka eftersom alla informanter har sina erfarenheter som bör belysas.
Studien hade en induktiv ansats vilket innebär att resultatet kommer från
informanternas berättelser utan att förutfattade meningar ska ha någon inverkan på resultatet. Att som studieansvarig helt frångå sina egna erfarenheter och
kunskaper kan dock vara svårt. Den förförståelse som finns kommer från
personlig erfarenhet av att vårda tonåringar på en barnonkologisk avdelning. Detta har diskuterats och problematiserats under arbetets gång varvid den
medvetandegjorts. Svårigheter med att sätta sin förförståelse åt sidan kan vara omedvetna tolkningar (Lundman & Hällgren-Graneheim 2017). Däremot kan förförståelsen även öka möjligheten för en djupare förståelse och en ökad kunskap (a.a.).
Studieansvariga har gjort sitt bästa för att få en så hög trovärdighet som möjligt. Likaså har information om informanterna och deras kontext presenterats så väl det går, utan att röja några uppgifter, för att stärka överförbarheten. I hur stor
utsträckning denna studie är överförbar för annan forskning är dock upp till läsaren (Sandelowski & Leeman 2012).
Resultatdiskussion
Studiens syfte var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att vårda tonåringar inskrivna på sjukhus. Genom analysen av intervjumaterialet framkom fyra
kategorier; Sjuksköterskors erfarenheter av möte med tonåringar, Sjuksköterskors
erfarenheter av utmaningar i vården av tonåringar, Sjuksköterskors erfarenheter av tonåringars situation på sjukhus och Sjuksköterskors erfarenheter av
omgivande faktorers betydelse.
Sjuksköterskorna i föreliggande studie upplevde att omvårdnadssituationen kunde bli komplicerad kring tonåringar eftersom de behövde förhålla sig till två parter, tonåringarna och föräldrarna. Tonåringar är på gränsen till att bli vuxna och självbestämmande samtidigt som föräldrarna fortfarande är ansvariga för dem. Detta utgör ett dilemma då tonåringar ska få utrymme att vara delaktiga samtidigt som föräldrarna också måste bli lyssnade på. Sjuksköterskorna beskrev vikten av att tonåringar har rätt till att vara delaktiga och fatta beslut när det gäller vården men att det ibland kunde vara svårt när föräldrarna var närvarande. I de fall där tonåringarna och föräldrarna hade olika åsikter angående omvårdnadssituationen kunde det vara svårt att bedöma huruvida tonåringarna var mogna nog att själv fatta ett beslut. Sjuksköterskorna upplevde att de inte hade några tydliga riktlinjer att luta sig mot. De menade att tonåringar måste ses i sitt sammanhang för att de skulle kunna göra en rättvis bedömning samt utgå från tonåringarnas situation för
