Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSER AV
PATIENTSÄKER
JOURNALHANTERING
EN INTERVJUSTUDIE
SOPHIE HÖGBERG
ULRIKA LINDE
SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSER AV
PATIENTSÄKER
JOURNALHANTERING
EN INTERVJUSTUDIE
SOPHIE HÖGBERG
ULRIKA LINDE
Högberg, S & Linde, U.
Sjuksköterskors upplevelser av patientsäker journalhantering. En intervjustudie.
Examensarbete i omvårdnad 15 hp.
Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2016.
Bakgrund: Välfungerande kommunikation i journalen är av stor vikt för
patientsäkerheten. Studier påvisade att journalen som arbetsverktyg hade en central roll för sjuksköterskors upplevelser av patientsäker omvårdnad. Om informationen i journalen var lättillgänglig i ett lättarbetat journalsystem upplevde sjuksköterskorna journalhanteringen patientsäker. Studier påvisade även att det var av stor vikt att det fanns tid för sjuksköterskorna att erhålla informationen om patienterna på ett säkert sätt.
Syfte: Belysa sjuksköterskors upplevelser av journalhantering ur ett
patientsäkerhetsperspektiv.
Metod: En intervjustudie med kvalitativ ansats utfördes. Intervjuerna analyserades
och tematiserades.
Resultat: Journalsystemet upplevdes invecklat och svåröverskådligt. Det fanns
brister gällande dokumentationsrutiner. Muntlig rapport och rapportblad kompenserade för brister i journalhanteringen men gav också upphov till nya patientsäkerhetsrisker. Bristen på tid att dokumentera samt bristen på tid att läsa patientjournal påverkade patientsäkerheten negativt. Den psykosociala och fysiska arbetsmiljön påverkade patientsäkerheten i olika riktningar.
Slutsatser: Sjuksköterskorna upplevde att brister i journalsystemet, arbetsrutiner
och styrning ledde till att journalsystemet inte tillämpades optimalt. Muntlig rapport och rapportblad tillämpades i syfte att kompensera brister i
journalhanteringen. Konsekvensen blev dubbeldokumentation, desinformation, risk för informationsförlust och behov av dubbelkontroller, vilket tog tid.
Nyckelord: Intervjustudie, journalhantering, patientsäkerhet, sjuksköterska,
NURSES EXPERIENCES OF
PATIENT SAFE JOURNAL
MANAGEMENT
AN INTERVIEW STUDY
SOPHIE HÖGBERG
ULRIKA LINDE
Högberg, S & Linde, U.
Nurses experiences of patient safe journal management. An interview study. Degree project in nursing 15 creditpoints, Malmö University: Faculty of Health and Society. Department of care sience, 2016.
Background: Well-functioning communication in medical record is important for
patient safety.Studies showed that the journal as a tool had a central role in nurses' experiences of patient safety. If the information in the records were readily available and easy to work with nurses found the medical record management to be patient safe. Studies also showed that it was vital that there was time for nurses to obtain information about the patients safety.
Aim: Elucidate nurses' experiences of the medical records from patient safety
perspective.
Method: An interview study with qualitative approach was carried out. The
interviews were analysed and thematised.
Result: Electronic medical records experienced complicated and difficult to
understand. There were deficiencies regarding documentation procedures. Oral report and the report sheet offset deficiencies in patient management but also gave rise to new patient safety risks. The lack of time to document and the lack of time to read the medical record impact patient safety negatively. The psychosocial and physical work environment affected patient safety in different directions.
Conclusions: The nurses felt that the shortcomings in the medical record system,
work procedures and control led to electronic medical records is not applied optimally. Oral report and the report sheet was applied in order to compensate for deficiencies in journal management. The consequence was duplication of
documentation, misinformation, risk of data loss and the need for cross-checks, which was time-consuming.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND 5
Journalhantering och dokumentation 5
Patientsäkerhetsaspekter 5 Bristande kommunikation Tidspress 7 Stressrelaterade problem 7 PROBLEMFORMULERING 8 SYFTE 8
Definitioner och begrepp 8
METOD
Förförståelse 9
Metodval 9
Avgränsningar 9
Studiedeltagare och urval 10
Procedur och datainsamling 10
Intervjuer 11 Dataanalys 12 Etiska överväganden 13 RESULTAT 13 Journalsystemet 13 Rutiner 14 Arbetsmiljö 17 DISKUSSION 21 Metoddiskussion 21 Resultatdiskussion 23 SLUTSATSER 27
FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE 27
REFERENSER 28
BILAGA 1 INTERVJUGUIDE 30
BILAGA 2 DEMOGRAFISK DATA 31
BAKGRUND
Det är Hälso-och sjukvårdspersonalens skyldighet att bidra till att en hög
patientsäkerhet upprätthålls (Nilheim & Leijonhufvud, 2013). Patientsäkerheten är patientens skydd mot vårdskador (a a). Bristande kommunikation, tidspress och stressrelaterade problem är enligt Sharp (2012) och Lindh & Sahlqvist (2012) en del av sjuksköterskornas arbetsmiljö och således något som behöver
uppmärksammas för att bidra till och upprätthålla en patientsäker omvårdnad.
Journalhantering och dokumentation
Litteratursökningar påvisade att journalen som arbetsverktyg hade en central roll för en patientsäker omvårdnad, både internationellt och nationellt (Braaf m fl, 2015; Stevenson m fl, 2010). Flera professioner som arbetar med och runt patienten dokumenterar patientfakta i journalen vilket innebär att journalen är en informationsbank om patientens hälsotillstånd där väsentligheter om patienten står att läsa. Enligt Patientdatalagen, 2008:355 (PDL) 3:3 ska all nödvändig
information kring patientens vård finnas i patientjournalen. Inom hälso-och sjukvården är olika typer av dokumentation nödvändig för att vidmakthålla kunskap om arbetets innehåll samt hur arbetet ska utföras och en stor del av kommunikationen sker via journalen (Sharp, 2012). Journalen styrs av författningar som allmänsjuksköterskan är skyldig att följa (3:3, PDL). En förutsättning för att sjuksköterskan ska kunna utföra en patientsäker
omvårdnad utifrån patientjournalen borde dock vara att journalen tillhandahåller korrekt, lättillgänglig och lättöverskådlig information i rätt tid eftersom risken annars borde vara stor att sjuksköterskan utför omvårdnad baserat på felaktig information om patienten. I denna riktning pekade även den australiensiska studien av Braaf m fl (2015) vilken utfördes på preoperativa verksamhet på tre olika sjukhus. Studien visade att sjuksköterskorna betonade vikten av att
dokumentationen i patientjournalen var exakt, fullständig och åtkomlig. Korrekta fakta vid rätt tidpunkt var avgörande för en patientsäker och adekvat omvårdnad (a a).
En litteraturstudie påvisade att det rådde ett utbrett missnöje bland
sjuksköterskorna gällande journalsystemets design (Stevenson m fl, 2010). Litteraturstudien belyste studier utförda på akutmottagningar samt
slutenvårdsavdelningar i USA, Australien och Storbritannien (Stevenson m fl, 2010).
En svensk fokusgruppsstudie med deltagare från akutvårdsavdelningar påvisade att sjuksköterskorna i huvudsak var positiva till medicinmodulens uppbyggnad och funktion (Stevenson & Nilsson, 2011). Möjligheterna med direktåtkomsten till FASS poängterades som en patientsäkerhetshöjande faktor (a a). Stevenson m fl (2010) påvisade även att journalsystemens uppbyggnad påverkade
sjuksköterskornas omvårdnadsdokumentation genom att försvåra den individanpassade dokumentationen. Systemet stödde heller inte
omvårdnadsarbetet vid dokumentationen av viktig information såsom exempelvis dokumentation av vitala tecken (Stevenson & Nilsson, 2011).
Patientsäkerhetsaspekter
I statens offentliga utredningar, 2008:117 (SOU) förstås att hög patientsäkerhet är ett fundamentalt krav på sjukvården. Av hälso-och sjukvårdslagen, 1982:763
(HSL) 2 a § framgår att hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Verksamheten ska vidare karaktäriseras av ett högt säkerhetsmedvetande och personalen ska ges förutsättningar att utöva sitt arbete patientsäkert (28 § HSL). Patientsäkerhet framhålls av Socialstyrelsens allmänna föreskrifter och råd, 2011:9 (SOSFS) som en av vårdens viktigaste
kvalitetsindikatorer. Vårdgivare, verksamhetschefer och medarbetare har samtliga ansvar för patientsäkerheten (a a).
En säker och välfungerande vårdprocess ska vara funktionell på flera plan för att vara patientsäker (Lindh & Sahlqvist, 2012). Det så kallade mikro- och
makrosystemet samverkar i sjukvårdsorganisationen för att uppnå patientsäkerhet. Mikrosystemet är det viktigaste systemet för patientens upplevelse av en
välfungerande och trygg vård. I Mikrosystemet ingår patienter, anhöriga och vårdpersonal och personalen har ett mål i sin arbetsprocess, den så kallade mikroprocessen. Där ska det patientnära arbetet utföras på ett säkert sätt.
Mikrosystemet är dock beroende av det så kallade makrosystemet för att klara av att bedriva en god och säker vård. I makrosystemet ingår den övriga
sjukvårdsorganisationen. Makrosystemet har till uppgift att skapa goda
förutsättningar för mikrosystemet genom exempelvis resurstilldelning och på så vis bidra till förbättrad patientsäkerhet (a a).
Enligt Patientsäkerhetslagen, 2010:659 (PSL) 6:4 är hälso- och sjukvårdspersonalen skyldig att bidra till upprätthållande av en hög
patientsäkerhet. Misstag som begås i vården beror ofta på organisatoriska brister avseende rutiner, kommunikation och information (Sharp, 2012). Sammer m fl (2010) påvisade i en litteraturstudie att chefer på organisationsnivå i USA inom sjukvården inte hade tillräcklig insikt i säkerhetskulturens komplexitet vilket orsakade svårigheter att omsätta densamma i praktiken.
Stevenson & Nilsson (2011) påvisade att sjuksköterskorna upplevde att det inte fanns någon konsensus, inom och mellan enheter, kring var i systemet olika typer av dokumentation skulle ske. Olika strategier utvecklades därför för att
kompensera bristande åtkomst till viktig information i journalen, bland annat föredrog sjuksköterskorna att ha en muntlig rapport för att försäkra sig om att de inte missade viktig patientinformation (a a).Kvaliteten på patientjournalen samt kombinationen av den verbala rapporten tillsammans med journalläsningen ökade patientsäkerheten och kvaliteten på omvårdnaden (Braaf m fl, 2015).
Bristande kommunikation
Inom sjukvården sker en stor del av kommunikationen via patientjournalen. En systematisk, förståelig kommunikation i journalen är en förutsättning för att hälso- och sjukvården ska kunna erbjuda en patientsäker vård (Sharp, 2012). Att
dokumentationen i journalen utförs korrekt är således av vikt då felskrivningar, förväxlingar och dylikt äventyrar patientsäkerheten (a a). Informationsutbytet inom hälso- och sjukvården ska ske så att inga missförstånd uppstår och fakta ska redovisas sakligt (Lindh & Sahlqvist, 2012). Strukturerad kommunikation som är effektiviserad enligt standardiserad modell ökar förutsättningarna för en tydlig kommunikation och därmed ökar också patientsäkerheten. Kommunikation där information saknas, är otydlig, inte bekräftas mellan kommunikationens deltagare, samt information som endast är känd för enskilda medarbetare är en direkt
Ansvariga för sjukvårdsverksamheten har ett ansvar i att gynna en god kommunikation bland medarbetarna (Lindh & Sahlqvist, 2012).
Kommunikationen påverkas negativt av stress och trötthet och arbetsledningen har ett ansvar i att se över arbetsmiljön för medarbetarna avseende hållbar
arbetstyngd och ett hållbart arbetsschema samt för upprättandet och bibehållandet av en fungerande kommunikation (a a).
Kommunikation genom elektroniska journaler höjer patientsäkerheten genom att exempelvis läsbarheten i patientjournalen ökar då datoriserade typsnitt underlättar tolkningen av texten (Lindh & Sahlqvist, 2012). Även tillgängligheten till
patientjournalen ökar då patientjournalen i elektronisk form är tillgänglig för alla som efterfrågar information samtidigt (a a). Att många samtidigt kunde ta del av information i journalen samtidigt och att informationen fanns tillgänglig
oberoende av plats var något som höjde patientsäkerheten enligt Braaf m fl (2015). Ytterligare en faktor som stärkte upplevelsen av hög patientsäkerhet påvisades i studien av Stevenson & Nilsson (2011). När fakta en gång förts in journalen fanns den kvar där. En förutsättning för upplevelsen av hög
patientsäkerhet var dock att hälso- och sjukvårdspersonalen hade möjlighet att lära sig den elektroniska kommunikationen väl samt fortlöpande fick träning i
journalhantering, då bristande kunskaper i denna kommunikationsform äventyrade patientsäkerheten (Lindh & Sahlqvist, 2012). Det förekom att sjuksköterskorna inte behärskade journalsystemen vilket bidrog till sämre patientsäkerhet eftersom adekvat information angående patientens tillstånd då inte skrevs in inte journalen (Braaf m fl, 2015).
Tidspress
Tid är en avgörande faktor när det handlar om patientsäkerhet (Lindh & Sahlqvist, 2012). Avgörande för patientsäkerheten är kvaliteten på ett fattat beslut. Därför är det av stor vikt att belysa hur den kognitiva förmågan kan förändras under
tidspress. Tidspress av ett lindrigt slag kan ofta förbättra individens prestation men då tidspressen överstiger individens resurser att lösa ett problem kan tunnelseende uppstå. Innebörden i tunnelseende är att beslutsfattandeprocessen endast sker med hjälp av viss fakta. Elimination av tidspress är det effektivaste sättet att ta hand om tidspress som problem och då är det främst en fråga om att tillsätta eller förändra resurser (a a). Det var enligt studien av Braaf m fl (2015) vanligt att tidspress ledde till att snabba kompletteringar i journalen gjordes och att relevant fakta då utelämnades. Då det inte fanns tid att gå in i journalen var det även vanligt att information skrevs i fickblock eller på pappersservetter för att vid senare tillfälle kunna föras in i journalen (Stevenson & Nilsson, 2011).
Stressrelaterade problem
Individer som är yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården i kontaktyrke är särskilt utsatta för stress (Ottosson, 2004). I kontaktyrken inom hälso- och sjukvården är hög arbetsbelastning, avsaknad av egenkontroll kombinerat med krav på flexibilitet och ett ökat arbetstempo vanligt förekommande, vilket kan leda till stress, otrygghet och i förlängningen stressrelaterad utmattning (a a).
Tidigare forskning visar att bristande användarvänlighet i journaldesign och utbildning i densamma kan upplevas stressande och således påverka
journalföringen negativt (Sharp, 2012).Detta betonades även i studien av Stevenson m fl (2010) där sjuksköterskorna menade att ett långsamt och svårnavigerat system bidrog till stress. Elfering m fl (2006) belyste även i en
schweizisk observationsstudie som bedrevs på nitton olika sjukhus att om stress upplevdes i samband med journalföring var risken stor att dokumentationen blev ofullständig och/eller inkorrekt vilket var en risk för patientsäkerheten.
Svårigheterna att erhålla ett helhetsintryck av patientens tillstånd och vård via patientjournalen beskrevs vidare i studien av Stevenson m fl (2010) som en bidragande orsak till en bristande arbetstillfredsställelse. Vikten av att journalsystemens design var utformad och anpassad för
omvårdnadsdokumentation betonades eftersom arbetsglädjen och motivationen för sjuksköterskorna riskerade att minska, alternativt försvinna, om huvudämnet omvårdnad eliminerades i journalen (a a).
Avsaknad av enskilda rum, alternativt en lugn miljö där sjuksköterskor kan dokumentera leder till frustration (Sharp, 2012). Braaf m fl (2015) och Stevenson m fl (2010) identifierade i sina studier att bristen och väntan på tillgängliga datorer var ett problem som i förlängningen orsakade stress och frustration. Två studier, en kvalitativ och en kvantitativ, påvisade båda samband mellan upplevd hög arbetsbelastning i kombination med låg personlig kontroll och upplevd försämrad patientsäkerhet (Ramanujam m fl 2008; Elfering m fl 2006). Studierna som utfördes i Australien, USA, Storbritannien samt Schweiz (Braaf m fl, 2015; Stevenson m fl, 2010; Sammer m fl, 2010; Ramanujam m fl, 2008; Elfering m fl, 2006) borde vara tillämpliga även på svensk sjukvård då uppbyggnaden av sjukvårdssystemen förefaller lika till viss del.
PROBLEMFORMULERING
Tidigare forskning påvisar att journalsystemets design påverkade sjuksköterskans journalföring och att det var ett problem att sjuksköterskeprofessionen inte var delaktiga under designutvecklingen (Stevenson m fl, 2010). Avgörande för en patientsäker vård var tillgång till korrekt patientinformation i rätt tid (Braaf m fl, 2015). Patientsäkerheten är ett fundamentalt krav på hälso- och sjukvården (SOU, 2008:117) och en fungerande kommunikation i journalföringen är grundläggande för att leva upp till kravet (Sharp, 2012). Stress är en faktor som på olika sätt kan äventyra patientsäkerheten (a a). Stämmer den kliniska bilden idag med tidigare forskning eller finns det andra faktorer som påverkar sjuksköterskans upplevelser av patientjournalen?
SYFTE
Syftet med intervjustudien var att belysa sjuksköterskors upplevelser av journalhantering ur ett patientsäkerhetsperspektiv.
Definitioner och begrepp
Journalhantering
Journalhantering definieras i studien som hantering av patientjournalen som ett arbetsredskap i sjuksköterskans dagliga arbete. Journalhantering inkluderar journalföring.
Journalföring
Journalföring innebär dokumentation av patientuppgifter utförda av hälso- och sjukvårdspersonal i enlighet med det regelverk som socialstyrelsen har fastslagit (SOSFS, 2008:14).
Patientsäkerhet
Innebär skydd mot vårdskada (Lindh & Sahlqvist, 2012).
Vårdskada
Vårdskada innebär en negativ händelse vilken orsakar lidande, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som hade kunnat undvikas om hälso- och sjukvården vidtagit åtgärder (SOSFS, 2011:9).
Kommunikation
Kommunikation innebär informationsöverföring mellan individer eller individer och elektronisk apparatur (Nationalencyklopedin, 2016).
METOD
Nedan presenteras studiens utförande.
Förförståelse
Innan studien påbörjades identifierades förförståelsen för det område som skulle studeras. En av studieledarna har en mångårig erfarenhet av arbete som
undersköterska inom akutspykiatrin medan den andra har flerårig erfarenhet av arbete inom somatisk slutenvård. En tanke var att patientens direktåtkomst till journalen skulle påverka journalföringen mycket. En annan tanke var att Melior som system upplevdes invecklat och således försvårade journalföringen. I syfte att undvika bias i intervju-, analys-, och resultatdelen förtydligade och
konkretisesades således den individuella förförståelse skriftligen för vilka förväntade fynd som skulle uppkomma innan intervjuerna påbörjades.
Metodval
Studien utfördes som en intervjustudie med kvalitativ ansats.
Avgränsningar
Då studien skulle genomföras på begränsad tid och i enlighet med kursledningens riktlinjer för empiriska studier gjordes avgränsningar. Studien var avgränsad till att äga rum på SUS och åtta informanter var det maximala antalet deltagare som kunde intervjuas. Vid litteratursökningarna beaktades litteratur publicerad de senaste 10 åren i syfte att erhålla aktuell forskning. Vidare gjordes avgränsningen att endast visa litteratur som fanns tillgänglig i fulltext i databaserna samt hade ett befintligt abstract. Under studien gjordes en uppdatering i journalsystemet.
Således gjordes en avgränsning under studiens gång att inte beakta resultat kopplade till uppdateringen såvida resultaten inte explicit handlade om patientsäker journalhantering vid uppdateringar generellt.
Studiedeltagare och urval
I samråd med studiens handledare fattades beslutet att utföra undersökningen på den kirurgiska samt medicinska kliniken på SUS. Anledningen till detta var att handledaren kunde ge råd om vem som hade befogenhet att ge tillgång till forskningsfältet på kirurgiska kliniken och således blev kontakten med denna gatekeeper bekväm att ta. För att få en kontrast till det kirurgiska perspektivet kontaktades även medicinkliniken. I syfte att erhålla lämpliga informanter användes gatekeepers vilka var verksamhetschefer på medicinska och kirurgiska kliniken på SUS. Studiens syfte presenterades för verksamhetscheferna och tillstånd erhölls för att intervjua sjuksköterskor på medicinkliniken och
sjuksköterskor på kirurgkliniken. Inklusionskriterierna för deltagande i studien var att informanten var legitimerad sjuksköterska samt att sjuksköterskan arbetade på någon av de berörda klinikerna. En utgångspunkt var att antal yrkesverksamma år och kön eventuellt hade teoretisk betydelse för utgången i resultatet. Genom att systematisera urvalet kan variation i informationen erhållas (Trost, 2005). Således framfördes önskemål om att ett strategiskt urval skulle göras, där största möjliga bredd avseende yrkeserfarenhet skulle eftersträvas. Det framfördes även att det var önskvärt att rekrytera med variation i kön (tabell 1, bilaga 2). Vidare
framfördes önskemål om att urvalet som helhet ej skulle falla på extremer då detta är något som Trost (2005) tar upp som problematiskt då urvalet som grupp bör representera stor variation. Extremer bör endast representeras med sparsamhet då innebörden i extremer är att de på något sätt “avviker” från den stora gruppen i urvalet (a a). Det innebar att sjuksköterskor utan erfarenhet exkluderades från studien.
Verksamhetschefen på kirurgkliniken redogjorde för studiens syfte och upplägg vid ett personalmöte och valde utifrån framförda önskemål på det strategiska urvalet ut lämpliga informanter. Verksamhetschefen på medicinkliniken informerade via enhetscheferna sjuksköterskorna på respektive avdelning och utifrån studiens strategiska urval erbjöds de som anmälde sitt intresse att delta. En informant erhölls det ingen kontakt med även då informanten enligt gatekeepern hade givit sitt medgivande till deltagande i studien. Informanten borde således vara att betrakta som ett externt bortfall. Till externt bortfall räknas informanter som ej medverkar alls i studien (Körner & Wahlgren, 2005). De sju deltagande informanterna erhöll via gatekeepern respektive enhetscheferna ett skriftligt informationsbrev och studieansvariga erhöll de intresserade informanternas mailadress varvid kontakt etablerades och intervju bokades.
I syfte att upprätthålla kravet på frivillighet (Helsingforsdeklarationen, 2013) skickades ett första mail till informanterna samt ett andra mail om kontakt ej etablerats efter första mailet. Om svar ej erhölls efter två skickade mail avslutades försöken att nå informanten.
Procedur och datainsamling
Sjuksköterskorna fick från verksamhetscheferna möjlighet att genomföra intervjuerna under betald arbetstid förutsatt att det fungerade för den dagliga verksamheten. Det var således upp till avdelningscheferna att besluta huruvida intervjun kunde ske på arbetstid.
Verksamhetschefen för medicinkliniken hade inga åsikter om var intervjuerna utfördes. Kirurgklinikens verksamhetschef förordade att intervjuerna skulle genomföras i ett rum på Malmö högskola med motiveringen att det troligen skulle bli mer positivt och mindre stressande om den som intervjuades lämnade sin arbetsplats. Motiveringen tycktes relevant och samtliga informanter samtyckte till att intervjuerna genomfördes i enskilda rum på Malmö högskola. Rummet för intervjun inspekterades innan informanten anlände i syfte att upptäcka och eliminera störande objekt så som exempelvis ljudinsläpp från fönster. Under intervjuerna agerade en intervjuledare och den andra
bisittare/delintervjuare.
Digital ljudupptagning gjordes via inspelningsfunktionen på två mobiltelefoner med internettillgängligheten avstängd. Efter intervjun lades inspelningen över på en dator utan internetanslutning och ljudupptagningen överfördes slutligen till ett USB-minne. USB-minnet och transkriptionerna förvarades sedan inlåsta i det egna hemmet till dess att examensarbetet var examinerat och godkänt och destruerades då.
Intervjuguiden var ostrukturerad. Ostrukturerade intervjuer är att föredra när det inte finns förutfattade meningar om vilka resultat som kommer att erhållas (Polit & Beck, 2010). Initialt fanns två frågeområden med vilka behandlade faktorer som styrkte respektive försvårade en patientsäker journalföring. Utöver frågeområdena fanns följdfrågor som till exempel “hur kände du då”, “hur upplevde du det”, “hur resonerar du runt det” etcetera, vilka kunde användas för att hjälpa informanten komma vidare i sina tankegångar. Syftet vara att styra innehållet minimalt. Den första intervjun fick funktionen av en pilotintervju i syfte att tas med i studien om kvaliteten på intervjun var tillräckligt hög. Intervjun syftade till att upptäcka om intervjuguiden och intervjutekniken var
välfungerande. Under den pilotintervju som gjordes lyftes studiens syfte in som ett tredje frågeområde, vilket permanentades efter utvärdering av pilotintervjun. Genom att lyfta in studiens syfte som ett tredje frågeområde blev innebörden i de två andra frågeområdena tydliggjord för informanten eftersom de övriga två frågeområdena då preciserades i dess kontext. Avsikten var att informanten skulle delge sin subjektiva uppfattning inom frågeområdena i syfte att erhålla en
djupsinnig förståelse för tankegångar och känslor för densammes resonemang. Innan intervjuerna påbörjades erhöll informanterna såväl muntlig som skriftlig information om studien. Informantens frivilliga deltagande betonades och slutligen fick informanten ge sitt skriftliga samtycke till sitt deltagande.
Informanten informerades om att det inte fanns någon tidsgräns för intervjun och fick själv bestämma hur länge intervjun skulle pågå samt informerades om att det var tillåtet att när som helst avbryta deltagandet.
Intervjuer
Innan ljudupptagningen startade samtalades det fritt en stund om skilda ämnen med strävan att informanten skulle få en möjlighet att bekanta sig med
studieledarna och bli mer bekväm i intervjusituationen. Förfarandet ligger i linje med Trosts (2005) resonemang för hur en intervju påbörjas.
När ljudupptagningen startade fick informanten fritt och ostrukturerat reflektera runt studiens frågeområden, ett i taget. Frågeområdena presenterades av
intervjuledaren och avslutades med att be informanten resonera runt frågan. För att erhålla djupare reflektioner från informanten ställdes följdfrågor som lät informanten föra sitt resonemang längre och reflektera över sina känslor i den aktuella situationen eller upplevelsen. Intervjuerna skedde under aktivt lyssnande från studieledarna. Förfarandet kräver en öppenhet för det som informanten delger (Kvale & Brinkmann, 2014). När informanten eller studieledaren upplevde att den aktuella frågeställningen hade analyserats så långt det gick fortskred intervjun.
Dataanalys
Vid analysen av intervjuerna tillämpades innehållsanalysen från Burnard m fl (2008). En induktiv ansats valdes eftersom en induktiv ansats är lämplig då det finns begränsad kunskap, struktur och teori om det studerade fenomenet (a a). Således baserades analysen av materialet på informanternas berättelser och bearbetningen skedde förutsättningslöst utan förutbestämd mall eller struktur eftersom det var önskvärt att fånga informanternas subjektiva reflektioner. Analysen av materialet inleddes redan under datainsamlingen och fortgick under studiens gång i enlighet med innehållsanalysen (Burnard m fl, 2008). Det fanns en önskan att analysarbetet initialt ej skulle ske under påverkan av varandra. I syfte att minska risken för påverkan på den individuella analysen diskuterades inte intervjuerna sinsemellan förrän efter transkriberingen. Intervjuerna
transkriberades i enskildhet genom uppspelning på datorns mediaplayer från USB-minne till transkribering i ett dokument vilket sedermera skrevs ut. Under processen var datorns internetanslutning frånkopplad. Transkriberingen skedde ej i direkt anslutning till intervjuerna utan efter någon vecka. Skälet till detta var att det inte var möjligt att transkribera efter hand, då intervjuerna låg nära varandra tidsmässigt. Efter transkriberingen kodades intervjuerna, vilket Burnard m fl (2008) benämner som öppen kodning. Den initiala kodningen skedde enskilt för att minska risken för påverkan av varandra. Vid den öppna kodningen noterades sammanfattande fraser i marginalen gällande de avsnitt som svarade mot studiens syfte på de transkriberade intervjuerna. Därefter diskuterades respektive kodning sinsemellan och en gemensam öppen kodning av intervjuerna utarbetades. I följande steg (Burnard m fl, 2008) författades en lista med alla fraser på ett tomt papper. Fraser som var identiska eller hade samma innebörd slogs samman. Sammanslagningen medförde att listan med fraser reducerades. Fraserna studerades och gemensamma drag identifierades, vilket ledde till att fraser
grupperades utifrån sina gemensamma betydelser i subkategorier. Subkategorierna fick namn efter vad de innehöll. Därefter synades de ytterligare. Då liknande eller överlappande subkategorier hittades, slogs dessa samman till en subkategori. De slutligt erhållna subkategorierna, 14 till antalet, studerades och grupperades i nio kategorier utifrån gemensamt innehåll. Subkategorierna lades således i kategorier, vilka studerades och sorterades i tre teman (se exempel Tabell 1). De teman och kategorier som erhölls fick vardera namn efter sitt innehåll.
I nästa steg färgmarkerades de kodade delarna av intervjuerna i enlighet med Burnard m fl (2008) och varje tema fick en färg. Korrekt intervjunummer markerades på varje kodad del i syfte att kunna härleda text till rätt informant. Därefter klipptes de färgmarkerade delarna ut, sorterades och klistrades upp kategorivis på A4-ark i enlighet med Burnard m fl (2008). Varje ark märktes med respektive kategoris arbetsnamn. Syftet med detta förfarande var att strukturera
och skapa överblick för att underlätta hanteringen och den följande analysen av materialet. Det systematiserade materialet granskades, diskuterades samt
analyserades gemensamt. Inom varje tema och kategori framträdde mönster och variationer. Utefter dessa gjordes ett urval av innehåll samt citat. Slutligen skrevs resultatet med citaten, vilka hade som funktion att lyfta upp och illustrera
resonemangen i texten. I enlighet med Trosts (2005) rekommendationer justerades citaten och utfyllnadsord eliminerades.
Tabell 1. Exempel på hur tema bildades.
1. Intervjuutskrift 2. Öppen kodning 3. Subkategori 4. Kategori 5. Tema Alla ska arbeta på
samma vis och dokumentera på samma ställe, men det görs inte nu.
Alla dokumenterar olika Brist på riktlinjer Dokumentationsrutiner Rutiner
Etiska överväganden
Ett flertal etiska överväganden gjordes i studien. Övervägandena skedde med beaktande av de forskningsetiska riktlinjerna från Helsingforsdeklarationen (2013). Möjligheten att intervjufrågorna skulle kunna vara av känslig karaktär diskuterades såväl sinsemellan som vid ett etikseminarium där företrädare för etikrådet på Malmö högskola deltog. Utgången vid seminariet blev att studiens syfte ej ansågs vara av så känslig karaktär att studien behövde insändas till etikrådet vid Malmö högskola. Dock gjordes vissa textförändringar av språklig karaktär med hänsyn till de etiska aspekter som diskuterades vid seminariet. Vidare diskuterades vikten av att nyttjande-, konfidentialitets-, frivillighets- och samtyckeskravet tydligt framgick till informanterna i såväl den muntliga som den skriftliga informationen, vilken informanterna erhöll innan intervjun. Skriftligt samtycke för deltagande i studien inhämtades från informanterna efter att de fått ta del av informationen om studien. Skriftligt samtycke inhämtades även från respektive verksamhetschef i syfte att få utföra studien inom deras
verksamhetsområde. Skriftligt medgivande från handledaren i examensarbetet inhämtades. Vid inhämtandet av respektive samtycke redogjordes nogsamt för hur de ovan beskrivna principerna skulle tillämpas under studiens gång. Vidare
diskuterades upplägget för hur de etiska principerna skulle hanteras praktiskt med studiens handledare. Det erhållna intervjumaterialet förvarades inlåst i ett skåp skyddat från obehöriga i det egna hemmet och informanterna var under hela studien avidentifierade. Det gick heller inte att koppla resultatet eller diskussionen till enskild informant eller avdelning, vilket är av särskild vikt då studien slutligen kommer att publiceras och bli offentlig handling.
RESULTAT
Nedan presenteras studiens resultat fördelat under tre teman: journalsystemet,
rutiner och arbetsmiljö (tabell 2, bilaga 3.)
Journalsystemet
Sjuksköterskornas upplevelser av journalsystemet kunde delas upp i tre
kategorier: invecklat och svårt att få en helhetsbild, ej anpassat till organisationen
och systemuppdateringar innebar en ökad risk.
Invecklat och svårt att få en helhetsbild
Sjuksköterskorna hade erfarenheter av att journalsystemet kunde vara invecklat att skriva i eftersom det ibland krävdes att samma uppgift fördes in på flera ställen i journalen. En annan aspekt var att det ibland fanns för många sidhuvuden i journalen vilket medförde att journalen upplevdes oöverskådlig samt att
uppdaterade datum på viktiga beslut så som HLR-beslut var svåra att hitta. När journalsystemet upplevdes invecklat och oöverskådligt ansågs det inte
patientsäkert eftersom journalen blev svårarbetad vilket tog tid och kunde leda till dubbeldokumentation eller i värsta fall felbehandlingar av patienter.
Ej anpassat till organisationen
Sjuksköterskorna upplevde att utformningen av journalsystemets design kunde förbättras. Om de som yrkesgrupp fanns med i designutvecklingen kunde
sjuksköterskornas erfarenheter av brister i designen tillvaratas och i förlängningen förbättra patientsäkerheten.
“...det är inte sjuksköterskor som sitter där med Melior, det känns inte som det. Det skulle väl betyda jättemycket tror jag, om det var någon gammal sjuksköterska som ville vidareutbilda sig inom Melior.”
(IP nr 7 ).
Systemuppdateringar innebar en ökad risk
När journalsystemet uppdaterades upplevde sjuksköterskorna att uppdateringen var förenad med stora patientrisker. När de inte hade tillgång till patientjournaler i realtid utan endast pappersutskrifter som var utskrivna tidigare under dagen fanns en stor risk att det exempelvis skett förändringar i patienternas ordinationer som inte syntes på grund av uppdateringen, vilket skulle kunna leda till att patienterna fick fel dos eller läkemedel. När uppdateringarna gjordes på helgen så upplevde sjuksköterskorna uppdateringen som extra riskfylld eftersom de då var mindre personal på plats samtidigt som uppdateringen medförde merarbete i form av extra förberedelser och planering. När sjuksköterskorna i god tid fick vetskap om uppdateringarna och därigenom hann förbereda sig väl med behövliga utskrifter så upplevde de att risken för bristande patientsäkerhet minskade.
Rutiner
Sjuksköterskornas upplevelser av hur rutiner påverkade patientsäkerheten kunde delas upp i tre kategorier: dokumentationsrutiner, muntlig rapport och
rapportblad samt direktåtkomst. Dokumentationsrutiner
Dokumentationen såg olika ut inom avdelningen, mellan avdelningar och mellan kliniker. Resurssjuköterskor och sjuksköterskor från bemanningsföretag hade individuella rutiner. De intervjuade sjuksköterskorna uppfattade bristen på konsensus kring dokumentationsrutinerna som en risk då det uppstod svårigheter att hitta relevant information i journalen.
“...det kanske är mycket som är utfört som vi inte tänker på att det är gjort, och det är för att man dokumenterar olika. Det blir lite hipp som happ.”
(IP nr 3 ).
Samma typ av problem uppstod då patienter hade pappersjournaler med sig från operationsavdelningen eller akuten. Det identifierades som en patientsäkerhetsrisk
då fel kunde uppstå kring bland annat behandlingar och givna läkemedel. Generella riktlinjer angående journalsystemets tillämpning som gavs vid
informationsmöten uppfattades ibland som fyrkantiga och svåra att implementera på den egna avdelningen. Det upplevdes nödvändigt att anpassa riktlinjerna till den egna verksamheten för att bibehålla patientsäkerheten.
Det fanns inom avdelningarna brister i följsamhet till befintliga riktlinjer och rutiner och journalerna upplevdes som ostrukturerade och “spretiga”, med för mycket text. Bristen på standardisering innebar att det upplevdes som förvirrande, tidskrävande och icke patientsäkert då det var svårt att hitta rätt information tillräckligt snabbt.
“Det känns som man skriver massor, men inte har en struktur på det. Och det är klart att ibland måste man skriva jättemycket men oftast kanske det bara är upprepningar…”
(IP nr 4 ).
Det betonades att det vilade ett stort ansvar på den sjuksköterska som gjorde inskrivningen. Det var på den informationen som vården sedan baserades, även om det gjordes kompletteringar och korrigeringar i efterhand. Sjuksköterskorna menade att en bra inskrivning innebar bättre förutsättningar för en patientsäker vård. Om inte den information som erhölls vid inskrivningen återgavs korrekt i journalen identifierades en risk eftersom den förvanskade patientinformationen då följde med i hela vårdförloppet. Det var också så att när omvårdnadsepikrisen öppnades i god tid kunde sjuksköterskorna dokumentera efter hand. Genom detta förfarande undveks situationer där epikrisen skrevs under stress, av en
sjuksköterska som aldrig träffat patienten och på detta sätt blev journalhanteringen mer patientsäker. Sjuksköterskorna betonade vidare risken med att skriva ut läkemedelsnamn i daganteckningen, istället skrevs samlingsnamn. För att undvika missförstånd vände man sig istället till läkemedelsmodulen eftersom det annars kunde tolkas som en ordination. Läkemedelshanteringen var ett område inom journalhanteringen som upplevdes ha hög patientsäkerhet, då
dokumentationsrutinerna var tydliga.
Sjuksköterskorna upplevde att de förväntades ansvara för att utveckla och förändra dokumentationsrutiner men att det inte fanns tidsmässiga resurser för arbetet. Det gjordes försök att ändra rutiner men tidsbrist resulterade i att
sjuksköterskorna ofta återgick till gamla rutiner igen. De saknade en av ledningen tydligt utsedd ledare som med erforderliga resurser ledde utvecklingsarbetet med dokumentationsrutiner samt uppföljningsarbete.
“....och det är svårt att ha något och luta sig mot och hitta stöd i när man inte vet riktigt hur man ska jobba. Det finns inarbetade modeller. Men det kommer och går på nåt vis att, nu testar vi det här och nu testar vi det där. Det är svårt att hitta en röd tråd i det hela.”
(IP nr 3 ).
Det fanns en upplevelse av att sättet att dokumentera på påverkade
patientsäkerheten. Ett vedertaget gemensamt språk som inte kunde missuppfattas samt bruk av latinska termer tillsammans med en kort och koncis journalföring, som belyste det viktigaste, underlättade en snabb och säker läsning. Det förekom att förkortningar användes i anteckningar. Detta upplevdes inte patientsäkert då
förkortningar kunde ha olika innebörd, beroende på kontext. Långa anteckningar var tidskrävande och svåra att ta till sig vilket innebar en risk för att missa
relevant information. Rädsla för att råka missa något gjorde att texten ibland blev onödigt detaljerad och omfångsrik. Att dokumentera kort och koncist var något sjuksköterskorna lärde sig med tiden. Nya sjuksköterskor hade en tendens att skriva för långa anteckningar.
Det förekom att samma information journalfördes på olika ställen i journalen vilket upplevdes som problematiskt eftersom detta orsakade svårigheter att få en snabb överblick och erhålla den information som behövdes inför patientmötet. Det fanns olika orsaker till dubbeldokumentationen. Då läkaranteckningarna emellanåt journalfördes med viss tidsförskjutning skrev sjuksköterskan in informationen i journalen direkt för att relevant information behövde finnas i journalen. När läkaranteckningen senare fördes in fanns samma information på två ställen. På grund av tidsbrist förekom det att sjuksköterskor inte hunnit läsa igenom
föregående journalanteckningar och därför dokumenterade information som redan fanns. Det hände också att sjuksköterskor och undersköterskor inte hunnit
kommunicera under arbetspasset och därför dokumenterade samma information.
Muntlig rapport och rapportblad
Den muntliga rapporten var patientsäker på så vis att sjuksköterskorna upplevde att de snabbt fick en överblick över patienten. Den muntliga rapporten upplevdes positiv för patientsäkerheten när den kompletterades med tid att läsa i journalen. Upplevelsen av rapportbladen var att rapportbladen stärkte patientsäkerheten genom att de gav en snabb och konkret överblick över patientens status när tiden inte fanns för att läsa i patientjournalen. Rapportbladen var enkla att använda sig av eftersom sjuksköterskorna hade dem med sig i fickan. Framförallt upplevdes behovet av rapportbladet stort när sjuksköterskan var oerfaren och hade ett behov av stödanteckningar.
När rapporteringen skedde muntligt var upplevelsen att rapporten kunde påverka patientsäkerheten i olika riktningar beroende på hur väl den rapporterande sjuksköterskan hade satt sig in i patientjournalen samt att informationen inte förvanskades vid informationsöverföringen. Risken låg i att den muntliga rapporten var sekundärinformation. Rapporten tog tid från lästiden där primärinformationen erhölls.
“Jag litar inte alltid på vad jag får i muntlig rapport beroende på vem som har jobbat. Då måste jag gå in och läsa. Det blir ju dubbelarbete för mig.”
(IP nr 5 ).
Att inte kunna påverka den muntliga rapporten i samma utsträckning som läsrapporten blev en patientsäkerhetsrisk eftersom sjuksköterskan som erhöll rapporten var beroende av att vissa uppgifter som behövdes under dagen rapporterades. Om dessa uppgifter ej rapporterades togs tid från den tid som sjuksköterskan annars kunde använt sig av för att läsa sig till informationen. Det belystes även att det fanns tendenser till att vid den muntliga rapporten lita mer till information som erhållits av erfarna sjuksköterskor vilket identifierades som en säkerhetsrisk då dessa per automatik inte alltid hade uppfattat informationen i patientjournalen korrekt.
Det sågs som en säkerhetsrisk att informationen som stod på förskrivna
rapportblad var sekundärinformation som kanske inte blivit uppdaterad vilket i förlängningen kunde leda till att patienten omhändertogs på fel sätt, om inte informationen på rapportbladet kontrollerades mot patienjournalen.
“Vi har rapportblad och vi dokumenterar i journalen. Är man van vid att viss information brukar stå på rapportbladet och det nu inte gör det, så tänker man att då behövs inte den kontrollen. Men det är kanske någon som har glömt det eller har valt att skriva det någon annanstans.” (IP nr 1 ).
En annan risk som sjuksköterskorna identifierade var att rapportbladen ibland fick så stor betydelse på arbetsplatsen att relevanta patientuppgifter fördes in på
rapportbladet men kanske inte journalfördes i journalsystemet.
“...men ibland skriver man där, men kom det in i Melior?” (IP nr 3 ).
Detta kunde få förödande konsekvenser för patienterna eftersom informationen då saknades i patientjournalen.
“...vissa läkare har ju missat viktiga symtom som vi uppfattat som är inskrivna på rapportbladet men har vi inte skrivit in det i Melior, då kan ju inte läkaren fatta rätt beslut.”
(IP nr 5).
Direktåtkomst
Att patienterna lätt kom åt sin journal via internet upplevdes patientsäkert
eftersom sjuksköterskorna då upplevde att de var mer noggranna och exakta i sina textformuleringar för att inga missuppfattningar skulle uppstå. En
patientsäkerhetsrisk som lyftes fram var att vetskapen om att patienterna med enkelhet kunde ta del av journalen ibland hämmade sjuksköterskorna från att dokumentera uppgifter av psykosocial karaktär eftersom denna typ av information eventuellt kunde upplevas kränkande för patienterna. I förlängningen kunde det bli en risk för patientsäkerheten eftersom relevanta problem då inte lyftes upp.
Arbetsmiljö
Sjuksköterskornas upplevelser av arbetsmiljön kunde delas upp i tre kategorier: tidsbrist, psykosocial arbetsmiljö och fysisk arbetsmiljö.
Tidsbrist
En konsekvens av tidsbristen var att journalföringen blev slarvigare och
anteckningarna längre. Att inte hinna dokumentera i den omfattning och med den kvalitet som av sjuksköterskorna förknippade med att göra ett bra arbete
upplevdes som frustrerade. Läkemedelshantering, medicin- och
omvårdnadsåtgärder var arbetsuppgifter som behövde utföras vid en given tidpunkt medan omvårdnadsdokumentationen inte upplevdes som tidsmässigt prioriterad. Det innebar att omvårdnadsdokumentationen vanligen förlades till eftermiddagen i slutet av arbetspasset, vilket upplevdes ge en sämre
patientsäkerhet eftersom dokumentationen då skedde lång tid efter själva händelsen. Som stöd för minnet gjordes anteckningar på lappar och i fickblock. Om sjuksköterskorna inte hann göra minnesanteckningar fick de förlita sig till sitt
minne. Genom att systematiskt gå igenom dagen från morgon till eftermiddag kunde dagens händelser återkallas i minnet. Denna process stördes emellertid vid tidsbrist.
Att dokumentera sent på arbetsdagen ansågs behäftat med risker, då det upplevdes troligt att glömska bidrog till felaktiga, ofullständiga eller uteblivna anteckningar. Sjuksköterskor med kortare erfarenhet tenderade att dokumentera senare på dagen, medan sjuksköterskor med längre erfarenhet betonade vikten av att dokumentera löpande under dagen. Det fanns en känsla av att dokumentationen inte värdesattes lika högt som andra förekommande arbetsuppgifter, vare sig från arbetsledningens eller arbetskamraternas sida trots att dokumentationen fanns med i sjuksköterskans arbetsbeskrivning.
” ...och när man sitter på övertid och dokumenterar så räknas inte det som kvalificerad övertid. Det finns några ställen som gör annorlunda men dokumentationen räknas inte, för då sitter du ‘bara’ och skriver.”
(IP nr 4).
Det fanns en önskan om en fastslagen och förankrad dokumentationstid, för att i lugn och ro kunna sitta ner, reflektera över och sammanfatta omvårdnaden i journalen så att viktig information inte gick förlorad utan fördes vidare. Det upplevdes också önskvärt att få sitta ostört och i vetskap om att det inte uppfattades som en ovilja att hjälpa till med övrigt arbete.
“...så att få sitta och tänka efter, så att det inte är någonting man har missat, så att allting kommer ner, det tror jag är viktigt. Det känns som att det är det som hela systemet bygger på. Ska vi föra journal så får det ju vara rätt. Då får det ju finnas journaltid.”
(IP nr 7 ).
En situation som upplevdes som problematisk var då flera patienter samtidigt anlände till avdelningen sent på kvällen. Det fanns då inte tid att utföra inskrivningssamtal i personalskiftet. När det senare fanns tid hade patienterna somnat varför samtalen flyttades fram till dagen efter. Det äventyrade
patientsäkerheten då det innebar att patienten befann sig på avdelningen ett antal timmar innan inskrivningen gjordes och nödvändig information om patienten inhämtades. Detta upplevdes även som en orsak till att vård och undersökningar fördröjdes vilket var inte upplevdes förenat med patientsäkerhet.
Det fanns en upplevelse av att tiden för journalläsning inte räckte till vilket ledde till minskad patientsäkerhet. Under morgonen förväntades sjuksköterskan vara delaktig i omvårdnaden, vilket innebar att de hade tio till femton minuter till sitt förfogande för att läsa in sig på patienterna. En sjuksköterska valde att komma in en halvtimme tidigare för att hinna läsa patientjournalerna i syfte att på så vis känna sig tryggare. Att komma in på obetald tid upplevdes som nödvändigt för att hinna lägga upp en plan för patienterna och kunna upprätthålla patientsäker vård.
Tidsbrist ledde till att det inte fanns tid att tillgodogöra sig tillräckligt med information om patienterna vilket medförde svårigheter att svara på patienternas frågor. Det genererade i sin tur oro hos patienterna och ett större
omvårdnadsbehov vilket orsakade ytterligare tidsbrist för sjuksköterskorna. På helgen när det var rond upplevde sjuksköterskorna att ett stort ansvar vilade på
dem när det gällde att förmedla en korrekt bild av patienterna. Eftersom det inte fanns tid att i förväg läsa in sig på patienterna upplevde sjuksköterskorna att det fanns en risk att de missade viktig information som var skriven i journalen, men inte hade förmedlats i den muntliga morgonrapporten.
“Tid känner jag, i alla fall, är den största bristen. Sen kan man ha det bästa journalsystemet i världen men har du inte tid att läsa det som skrivs så funkar det ändå inte.”
(IP nr 7).
Psykosocial arbetsmiljö
Sjuksköterskorna delgav upplevelser av hur ständiga avbrott under arbetet med att journalföra patientuppgifter påverkade en patientsäker journalföring negativt.
“...vi har sett att när det missas mycket med dokumentationen är det oftast när du blivit avbruten under dokumentationen, av andra arbetsuppgifter som någon annan kan göra.”
(IP nr 5).
Avbrott under journalföringen medförde att sjuksköterskorna ofta tappade fokus. Avbrotten i dokumentationen var många och skedde av olika anledningar.
“...det är alla, det är de som är på avdelningen och det är ju anhöriga också. Det är någon som behöver fråga något. De kommer från apoteket och behöver bli insläppta i
läkemedelsrummet. Det är folk hela tiden.” (IP nr 7).
Efter avbrotten tog det tid för sjuksköterskorna att sätta sig in i och återuppta den aktuella dokumentationen. En önskan som belystes av sjuksköterskorna var att få möjligheten till att dokumentera ostört utan avbrott då de upplevde att det var en faktor som troligen skulle ge en mer patientsäker journalföring.
Stöttande sjuksköterskekollegor gav en säkrare journalhantering eftersom sjuksköterskor med mindre erfarenhet kunde rådfråga de med längre erfarenhet, vilket upplevdes öka patientsäkerheten.
“...men att vi stöttar varandra och backar de som är lite mindre erfarna när de behöver diskussionsstöd liksom, och lite bollplank.”
(IP nr 2 ).
Journalföringen kändes tryggare och mer patientsäker då läkarna var på
avdelningen och själva satte in nya läkemedel och utförde dokumentationen. Ökad yrkeserfarenhet medförde ökad kunskap om vilka rättigheter och skyldigheter som var aktuella inom läkar- respektive sjuksköterskeyrket. Detta medförde att modet att säga ifrån ökade och att sjuksköterskorna då i högre grad nekade till att exempelvis journalföra uppgifter som föll under läkarens ansvarsområde, vilket i sin tur upplevdes öka patientsäkerheten.
När sjuksköterskorna hamnade i negativa affekter upplevde de att
dokumentationen påverkades och i förlängningen även patientsäkerheten. Detta berodde på att affekten i sig medförde att känslorna tog överhanden i situationen
och därigenom påverkade minnet. När minnet blev påverkat upplevdes det svårare att minnas med exakthet vad som var viktigt att dokumentera i patientjournalen. Sjuksköterskorna relaterade bristande yrkeserfarenhet till ökad osäkerhet och ökat stresspåslag vid dåligt bemötande. Ökad yrkeserfarenhet samt trevligt bemötande från exempelvis jourläkare ökade förutsättningarna för att minnas given
information från densamme och återge informationen korrekt i patientjournalen vilket upplevdes patientsäkert.
Det fanns upplevelser av att det var viktigt att våga säga ifrån när
sjuksköterskorna inte hann dokumentera andras uppgifter eftersom det annars i förlängningen kunde leda till att sjuksköterskans egen dokumentationen blev framskjuten till sent på arbetsdagen vilket i sin tur upplevdes mindre patientsäkert. Sjuksköterskorna hade erfarenheter av att andra anställda ofta bad
sjuksköterskorna att dokumentera för den andres räkning, när sjuksköterskan ändå satt vid datorn och journalförde.
“Ja, jag tror inte jag har velat ta konflikter innan och sagt, ja, jag kan ta det. Jag har svårt att säga nej och då blir det att man tar på sig rätt så mycket.”
(IP nr 6 ).
Det upplevdes även viktigt att se över avdelningskulturen så att inga konflikter mellan yrkesgrupper behövde skapas på grund av att sjuksköterskan behövde dokumentationstid trots att omvårdnadsarbetet bedrevs som parvård.
Fysisk arbetsmiljö
Sjuksköterskorna upplevde att bristen på lämpliga rum att dokumentera i försvårade journalföringen vilket i sin tur försvagade patientsäkerheten.
Expeditioner avsatta för ett team efterfrågades då detta upplevdes borga för ostörd och patientsäker journalhantering samt goda sekretessmöjligheter.
“...de pratar om sina patienter, vi om våra, samtidigt som kopiatorn där ute är igång. Det blir ett fasligt spring. Så det är väldigt viktigt att du har din egen expedition till en grupp utan störande moment. Du försöker rapportera en patient och bara – ursäkta, jag hör inte vad du säger för dom pratar, kan ni vara tysta! Kan ni gå ut härifrån!”
(IP nr 5 ).
Tillgången på datorer upplevdes påverka journalhanteringen då det inte fanns ett tillräckligt antal av datorer. Väntan på lediga datorer fördröjde möjligheten att ta del av viktiga patientuppgifter som behövdes i patientarbetet för att kunna utföra arbetet säkert. Vidare medförde väntan på datorer att dokumentationen fördröjdes vilket utpekades som en risk då detta i förlängningen kunde medföra att uppgifter inte journalfördes på grund av glömska.
“...du står och är irriterad för att du inte kommer till någonstans och om du inte skriver ner det någon annanstans hinner du kanske glömma det.”
(IP nr 4 ).
Att dokumentera i korridorerna utanför patientrummen eller inne på flerrumssalar upplevdes som patientsäkert i hänseendet att med medförde att journalföringen skedde i omedelbar anslutning till respektive händelse. Dock betonades det
faktum att det låg en risk i att sekretessen inte alltid uppfylldes vid dokumentation i nära anslutning till patienterna.
DISKUSSION
Nedan diskuteras studiens metod och resultat.
Metoddiskussion
Urvalsprocessen av informanter som bestod av ett strategiskt urval ökade möjligheterna till att få variation bland informanterna och därigenom även i resultatet. Genom att använda strategiska urval är det lättare att erhålla variation i intervjuerna (Trost, 2005). Det strategiska urvalet utgjordes av variation i
variablerna erfarenhet och kön. Genom att ta in erfarenhet i det strategiska urvalet underlättades troligen möjligheten att sedan erhålla stor variation i urvalet.
Önskemålet om variation i kön på informanterna uppfylldes inte då det endast var ett kön representerat i urvalet. Detta borde sannolikt minska överförbarheten något. Emellertid speglar bristen på könsvariation troligen många
sjukvårdsmiljöer, vilket då skulle innebära att bristen på variation i kön inte minskar studiens överförbarhet. Överförbarhet från resultat ur kvalitativa studier behandlar möjligheterna att överföra studiens resultat till andra liknande
situationer (Kvale & Brinkmann, 2014). Det är dock rimligt att anta att om inte endast kvinnor deltagit i intervjuerna så hade variationerna i resultatet ökat. Urvalsprocessen i sig har inget egenvärde utan är endast ett hjälpmedel för att inte få för lite variation i intervjuerna då själva variationen är essenssiell (Trost, 2005). Det viktiga vid kvalitativa studier är att en variation har identifierats, inte hur många informanter som uppvisade variationen (a a). Upplevelserna som erhölls i studien gav upphov till flertalet variationer och ett relativt rikt resultat vilket borde innebära att studiens resultat är mångfasetterat och inte endast speglar
sjuksköterskor med en viss typ av upplever. Resonemanget är av vikt eftersom detta troligen innebär att samarbetet med de gatekeepers som var engagerade i studien fungerade väl. Gatekeepern har befogenhet att medge tillträde till ett undersökningsfält som annars är otillgängligt för forskaren (Polit & Beck, 2010). Risken med att använda gatekeepers är dock att gatekeepern genom sin välvilja att finna intressanta informanter, omedvetet styr urvalet till studien (Trost, 2005). Genom att resultatet ter sig mångfasetterat borde detta rimligen vara en indikator på att gatekeepern inte styrt urvalet utan försökt finna informanter efter
önskemålen som framfördes i det strategiska urvalet vilket i förlängningen borde påvisa en trovärdighet för studien även då en gatekeepers eventuella påverkan på urvalet ej helt kan uteslutas.
Initialt skiftades rollerna mellan att vara intervjuledare och bisittare/delintervjuare under de två första intervjuerna. Vid utvärdering efter dessa intervjuer fattades ett gemensamt beslut om att samma person skulle agera intervjuledare under samtliga återstående intervjuer. Skälet till det fattade beslutet låg i en gemensam upplevelse av att en av studieledarna hade lättare för att ställa frågor ur ett helhetsperspektiv och den andra studieledaren hade en styrka i att kunna fånga in exakta händelser genom sin detaljkunskap. Beslutet att intervjua med en huvudintervjuare och en delintervjuare gav upphov till en gynnsam kombination av helhets- och
detaljperspektivet. Förfarandet ledde till förståelse för det informanten delgav och förde intervjun framåt vilket också gav innehållsrika intervjuer och intressanta
resultat. Värt att reflektera över är dock det faktum att det i intervjustudier aldrig kan garanteras att svaren som erhålls inte kan vara tillrättalagda.
Transkriberingen skedde ej i direkt anslutning till intervjuerna. Det borde finnas såväl för- som nackdelar med förfarandet. Risken borde vara att känslan för det outsagda och stämningen i intervjun delvis går förlorad och på så vis försvårar den analys som sker under transkriberingen. Det skulle emellertid kunna vara en fördel att låta materialet vila då analysen eventuellt förbättras när den mognar fram. Viktigt att notera är dock det faktum att studiens analys och resultat troligen blev påverkat i någon riktning. Vidare bör det faktum beaktas att transkriberad text är en översättning från muntligt språk till skrift vilket per automatik innebär att den levande sociala interaktionen, tonfallen och ansiktsuttrycken som sker under intervjun går förlorad i översättningen (Kvale & Brinkmann, 2014). Om interaktionen gick förlorad genom transkriberingen och om det faktum att transkriberingen inte skedde direkt efter avslutad intervju medförde att
stämningen gick förlorad, finns en möjlighet att detta förfarande har försämrat studiens trovärdighet. Nämnvärt i sammanhanget är dock att under
transkriberingen av intervjuerna återupplevdes intervjuns sociala interaktion. Den genomförda pilotintervjun utvärderades efter transkriberingen då det beaktades hur mycket information intervjuguiden och intervjutekniken gett upphov till. Eftersom pilotintervjun föll väl ut, då intervjuguiden justerades under själva intervjun, togs den med i analysförfarandet. Pilotstudier bör tas med i analysen om de inte innehåller uppenbara felaktigheter (Trost, 2005). Innehållsanalysen av Burnard m fl (2008) upplevdes i vissa avseende som svårtolkad. Innehållsanalysen är en förenkling av den äldre metoden (Burnard, 1991). Förenklingen synes ha skett på bekostnad av tydlighet, vilket fick till följd att mycket tid lades på att diskutera metodens faktiska innebörd. En positiv konsekvensens av svårigheterna och de följande diskussionerna var att en djupare förståelse för innehållsanalys som företeelse, dess förtjänster och begränsningar erhölls. Då enighet nåtts kring metodens faktiska innebörd fungerade den som ett bra verktyg för att systematiskt analysera materialet. Eftersom stor vikt lades vid att förstå innehållsanalysen, erhölls slutligen god följsamhet av densamma vilket i förlängningen borde öka trovärdigheten i studien då Burnard m fl (2008) adekvat kunde följas.
Kvalitativa studier innebär alltid att det görs en tolkning av materialet (Burnad m fl, 2008). Tolkningen är subjektiv (a a). Graneheim & Lundman (2008) belyser att trovärdigheten i en studie delvis bygger på att studieledarna identifierar och beaktar sin förförståelse och erfarenhet av det studerade fenomenet samt hur förförståelsen sedermera förhåller sig till studien. För att minska riskerna för bias identifierades och diskuterades erfarenhet från liknande verksamhet och den medföljande förförståelsen. Genom att i ett tidigt skede skriftligen och muntligen definiera tankar kring förväntade resultat av studien, gavs möjligheten att
medvetet förhålla sig till erhållet resultat. Syftet med förfarandet var att sträva efter att undvika att tolka in betydelser alternativt upplevelser i informantens berättelse. Detta riskerade medföra att fel följdfrågor ställdes samt att
informationen tolkades utifrån studieledarnas erfarenheter och således analyserades och kategoriserades på ett felaktigt vis.
Studien genomfördes som en intervjustudie och detta innebar att fokus ej låg på kategoriska litteratursökningar av blocksökningskaraktär utan på intervjun som sådan. Den begränsade tiden för studiens genomförande var anledningen till att litteratursökningarna ej kunde ta för mycket tid i anspråk. Nämnvärt är dock att genom att ej systematiskt undersöka aktuell forskning genom blocksökning borde det vara svårt att med säkerhet veta hur den aktuella forskningen ser ut, vilket försvårar en jämförelse mellan studiens resultat och befintlig forskning. Det innebär också att de argument som framförs i resultatdiskussionen, vilka behandlar att studiens resultat styrks då de pekar åt samma håll som befintlig forskning gör, försvagas.
Under studiens gång uppkom en ny variabel i form av en uppdatering av det befintliga journalsystemet. Detta ledde till ytterligare en avgränsning.
Uppdateringen var av betydande karaktär och inträffade då två intervjuer var genomförda. Det inträffade föranledde beslutet att resultat som behandlade upplevelser relaterat till journalhanteringen och som kunde kopplas direkt till uppdateringen sorterades bort. Resultat som var förknippade med
systemuppdateringar och dess konsekvenser för patientsäkerheten generellt analyserades emellertid eftersom systemuppdateringar är en återkommande aktivitet inom hälso- och sjukvården. Ställningstagandet medförde att viktiga delar i intervjuerna som inte tidigare hade betänkts kunde lyftas in som resultat.
Resultatdiskussion
Resultatdiskussionen presenteras utifrån de tre erhållna temana: system, rutiner
och arbetsmiljö. System
Sjuksköterskorna upplevde stundtals journalsystemet invecklat och
svåröverskådligt, vilket de i förlängningen ansåg vara förenat med säkerhetsrisker för patienterna. En svåröverskådlig patientjournal ansågs svårarbetad och kunde leda till felbehandlingar. Upplevelsen av journalsystemet var vidare att designen kunde göras mer patientsäker. Önskvärt vore då att omvårdnadsperspektivet representerades av sjuksköterskor i designutvecklingen. Journalen belystes som ett centralt arbetsverktyg för sjuksköterskorna i studierna av Braaf m fl (2015) och Stevenson m fl (2010). Braaf m fl (2015) påvisade även att det upplevdes viktigt för sjuksköterskorna att journalen innehöll korrekta fakta vid rätt tidpunkt samt att faktan var åtkomlig för att arbetet skulle upplevas patientsäkert. Vidare belyste Stevenson m fl (2010) i studien att det bland sjuksköterskorna fanns ett missnöje med journalsystemets design. Journalsystemets uppbyggnad borde vara
fundamentalt för patientsäkerheten. Såväl tidigare forskning som den genomförda studien i sig påvisar resultat som ger vid handen att journalsystemets uppbyggnad och design kan förbättras och därigenom öka patientsäkerheten. Det borde
rimligen vara så att när ett så fundamentalt arbetsverktyg som journalen inte upplevs upprätthålla god kvalitet på grund av systemdesignen så är detta en allvarlig brist för patientsäkerheten. Genom att höja användarvänligheten borde frekvensen av patientsäkerhetsrisker markant minska. Detta borde kunna stödjas av Stevenson m fl (2010) vars studie pekade mot ett akut behov av att
sjuksköterskor involveras i designutvecklingen av journalsystem för att försäkra att innehållet och kompexiteten i omvårdnaden inte ska gå förlorat i systemet.
Rutiner
Resultatet visade att ett gemensamt dokumentationsspråk, utan förkortningar, samt korta, koncisa och relevanta anteckningar bidrog till en patientsäker journalföring. Detta stöds av Sharp (2012) som menar att en förutsättning för patientsäker vård är att kommunikationen i journalen är systematisk och förståelig. Denna typ av dokumentationsförfarande var något som sjuksköterskorna i den utförda studien lärde sig med tiden. Mer
arbetslivserfarenhet inom sjukvården gjorde att sjuksköterskorna upplevde det lättare att dokumentera kort och koncist. En erfaren sjuksköterska borde rimligen många gånger fungera som handledare och förebild för sjuksköterskor som ännu inte uppnått erfarenheter inom journaldokumentation vilket i förlängningen borde öka patientsäkerheten. Att måna om att behålla erfarenhet på avdelningarna och inom klinikerna borde således vara av stor vikt för att erfarna sjuksköterskor ska kunna lära mindre erfarna sjuksköterskor kort och koncis dokumentation. Aktuell forskning som stödjer argumentet erhölls ej vid litteratursökning.
Resultatet visade även att det fanns skillnader i dokumentationsrutinerna både inom och mellan avdelningar. Det upplevdes leda till onödig tidsåtgång för att hitta relevant fakta samt risk att missa viktig information. Orsakerna till
diskrepansen förklarades med otydliga riktlinjer från arbetsledningen, samt brist på tidsmässiga förutsättningar för att genomföra förändringar. Detta stöds av studien av Sammer m fl (2010) som visade att chefer på organisationsnivå saknade insikt kring säkerhetskulturens komplexitet vilket skapade problem att omsätta den i praktiken.Det förefaller finnas en gemensam upplevelse av att bristande dokumentationsrutiner är ett betydande problem med konsekvenser för patientsäkerheten. Tidsbrist, brist på rutiner, samt bristande arbetsledning
förefaller på olika vis interagera och förstärka varandras negativa konsekvenser. Ett journalsystem som är gemensamt för en rad olika verksamheter inom
slutenvården måste rimligen anpassas till varje verksamhets särskilda behov. Journalsystemet ska dessutom vara kompatibelt för att kunna fungera som ett kommunikationsverktyg mellan och inom olika enheter. En konsekvens av detta är att det finns en rad olika möjligheter och platser i journalen att dokumentera på. För att kunna bedriva en patientsäker vård är det sannolikt nödvändigt med tydliga rutiner och riktlinjer för att säkerställa att journalen hanteras som avsett.
Den genomförda studiens resultat visade att muntlig rapport och användningen av rapportblad var rutiner vilka hade som funktion att sammanfatta information, i syfte att snabbt, överskådligt och koncist skapa en helhetsbild av patienten. Resultatet pekar i samma riktning som studien av Stevenson & Nilsson (2011) som visade att bland annat muntlig rapport var en strategi som utvecklades för att kompensera för brister i åtkomst i journalen. Den genomförda studiens resultat påvisade även att tidsbrist var en ständigt närvarande komponent i sjuksköterskans arbete samt att den muntliga rapporten och rapportbladet stärkte
patientsäkerheten, särskilt då de kombinerades med journalläsning. Resultatet pekar åt samma håll som studien av Braaf m fl (2015) som visade att
kombinationen av den verbala rapporten och journalläsning ledde till en högre patientsäkerhet och högre kvalitet på omvårdnaden. Även Stevenson & Nilsson (2011) påvisade att sjuksköterskor föredrog att ha en muntlig rapport för att inte missa viktig patientinformation. Vidare påvisade resultatet av den genomförda studien att sjuksköterskorna identifierade risker förknippade med tillämpningen av muntlig rapport, då denna information var sekundärinformation. Det fanns en upplevelse av att förlora tid som istället kunde använts till journalläsning.
