Referensvärden för temperaturtrösklar på personal vid Skånes Universitetssjukhus. Undersökt med kvantitativ sensibilitetsmätning.

(1)

Examensarbete 15hp Malmö universitet

Biomedicinska analytikerprogrammet Hälsa och samhälle

Januari - Mars 2020 205 06 Malmö

REFERENSVÄRDEN FÖR

TEMPERATURTRÖSKLAR PÅ

PERSONAL VID SKÅNES

UNIVERSITETSSJUKHUS

UNDERSÖKT MED KVANTITATIV

SENSIBILITETSMÄTNING

FRIDA NILSSON

(2)

2

REFERENSVÄRDEN FÖR

TEMPERATURTRÖSKLAR PÅ

PERSONAL VID SKÅNES

UNIVERSITETSSJUKHUS

UNDERSÖKT MED KVANTITATIV

SENSIBILITETSMÄTNING

FRIDA NILSSON

Nilsson, F. Referensvärden för temperaturtrösklar på personal vid Skånes Universitetssjukhus. Undersökt med kvantitativ sensibilitetsmätning.

Examensarbete i biomedicinsk laboratorievetenskap, 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för Biomedicinsk vetenskap, 2020.

Abstrakt: Kvantitativ sensibilitetsmätning (QST) är en neurofysiologisk

undersökning som används för att undersöka skador eller sjukdomstillstånd som påverkar tunntrådsfunktionen av perifera nerver. Med QST uppskattas individens temperaturtrösklar, som kan beskrivas som dennes förmåga att skilja på varmt och kallt. Syftet med studien var att ta fram referensvärden på temperaturtrösklar med QST vid Skånes Universitetssjukhus i Lund och undersöka hur trösklarna

varierade beroende på ålder och längd för de båda könen. Syftet var också att undersöka om temperaturförändringens hastighet hade någon inverkan på temperaturtrösklarna på laterala fotranden samt studera reliabiliteten med

undersökningen. Studien omfattade 38 frivilliga, friska deltagare och exkluderade personer med polyneuropati, diabetes eller neurologiska sjukdomar. Samtliga deltagares värme- och köldtrösklar mättes från laterala fotranden och thenar samt från digitus II och V unilateralt (höger sida). Åtta slumpmässigt utvalda personer fick sedan återkomma på en andra undersökning för att studera reliabiliteten och ytterligare åtta fick komma tillbaka för att studera effekten av

temperaturförändringens hastighet. Resultatet från Wilcoxons teckenrangtest visade att det inte kan påvisas en signifikant skillnad mellan de uppmätta temperaturtrösklarna på laterala fotranden då förändringshastigheten av

temperaturen ändrades från 1,5°C/s till 1°C/s. Bland-Altmananalyserna visade även god överensstämmelse för de båda mätningarna vilket innebär att

undersökningen uppvisade god reliabilitet. Denna studie har även visat att faktorer som ålder, kön och längd har en påverkan på temperaturtrösklar som erhålls med temperatursinnesmätning men en jämnare fördelning mellan kön samt ett bredare spann i ålder och längd krävs för att kunna dra en mer tillförlitlig slutsats.

Nyckelord: Kvantitativ sensibilitetsmätning, referensvärden,

(3)

3

REFERENCE VALUES FOR WARM

AND COLD PERCEPTION

THRESHOLDS IN PERSONNEL

AT SKÅNE UNIVERSITY

HOSPITAL

OBTAINED WITH QUANTITATIVE SENSORY

TESTING

FRIDA NILSSON

Nilsson, F. Reference values for warm and cold perception thresholds in personnel at Skåne University Hospital. Obtained with quantitative sensory testing. Degree project in Biomedical Science, 15 Credit Points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Biomedical Science, 2020.

Abstract: Quantitative sensory testing (QST) is a method used to assess damage to peripheral nerves that affects the function of sensorynerve fibers. QST can be used to assess the individual’s thermal thresholds, which can be described as the ability to detect thermal differences. The aim of this study was to obtain reference values for warm and cold perception thresholds with QST at Skåne University Hospital in Lund and examine how the thresholds varied with age, length and gender. The aim was also to find out if the temperature change rate influenced the thermal thresholds on the lateral aspect of the foot and to examine the reliability of the method. The study included 38 healthy volunteers and excluded individuals with polyneuropathy, diabetes and neurological disorders. The thermal thresholds of all participants were assessed from the lateral aspect of the foot, the thenar eminence and from digitus II and V unilaterally (on the right side). Eight randomly chosen participants returned for a second examination to study the reliability and an additional eight returned with the purpose of examining the influence of the rate of temperature change. The results from the Wilcoxon signed-rank test showed no significant difference between the measured thermal thresholds when the temperature change rate was adjusted from 1,5°C/s to 1°C/s. The Bland-Altman analysis described good agreement between the two

examinations, which showed good reliability of the method. This study has also shown that factors such as age, gender and length may influence the thermal thresholds that are assessed with QST but less differences in the distribution of age, gender and length are required for a more reliable conclusion.

Keywords: Quantitative sensory testing, reference values, small fiber polyneuropathy, temperature change rate, thermal thresholds.

(4)

4

FÖRORD

Jag skulle vilja börja med att rikta ett stort tack till mina handledare Pernilla Lindén Mickelsson och Gert Andersson för att de alltid har varit tillgängliga när jag har behövt svar på mina frågor eller varit i behov av vägledning. Jag vill även passa på att tacka enhets- och sektionscheferna på Klinisk Neurofysiologi på Skånes Universitetssjukhus i Lund, Marie Tovesson och Douglas Hägerström, för möjligheten att utföra examensarbetet i deras verksamhet. Jag vill också tacka alla de i personalen som har välkomnat mig och tagit sig tiden att ställa upp på mina undersökningar och därmed gjort mitt examensarbete genomförbart. Slutligen vill jag tacka min familj och mina vänner som har stöttat och uppmuntrat mig hela vägen.

(5)

5

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

BAKGRUND 6 Somatosensoriska nervsystemet 6 Receptorer 6 Nervfibrer 7 Polyneuropati 7 Kvantitativ sensibilitetsmätning 8

Syfte Fel! Bokmärket är inte definierat.

MATERIAL OCH METOD 8

Urval 9

Etik 9

Metod 9

Statistik och databehandling 10

RESULTAT 11

Referensvärden och regressionsanalys 11

Temperaturförändringshastighetens påverkan 11 Undersökningens reliabilitet 12 DISKUSSION 13 Metoddiskussion 13 Statistikdiskussion 14 Resultatdiskussion 15 Begränsningar 16 KONKLUSION 16 REFERENSER 17 BILAGA 1 19 BILAGA 2 20 BILAGA 3 21

(6)

6

BAKGRUND

Människans nervsystem omfattar ett flertal olika morfologiska strukturer som arbetar med syftet att detektera händelser utanför kroppen, vilka är relevanta för att individen ska kunna reagera på och samspela med omgivningen. Nervsystemet förmedlar även information kring livsviktiga processer och tillstånd inuti kroppen och kan genom sin inverkan på bl.a. blodflödet och cirkulationen bidra till

homeostas (Kandel m.fl. 2013). Nervsystemet kan delas in i två huvuddelar – centrala nervsystemet (CNS) och perifera nervsystemet (PNS). PNS består av nervtrådar ute i kroppen som förmedlar signaler till och från CNS och inom det perifera nervsystemet finns både afferenta samt efferenta nerver (Bjålie m.fl. 2007). Vid skador eller sjukdomstillstånd som påverkar perifera nerver används neurofysiologiska undersökningar som exempelvis neurografi och kvantitativ sensibilitetsmätning för att värdera funktionen i nerverna (Larsson 2000).

Somatosensoriska nervsystemet

De sensoriska nervfibrerna leder nervimpulser från sinnesceller i exempelvis huden in till ryggmärgen. De går in i dorsalhornen via de dorsala rötterna och har sina cellkroppar utanför ryggmärgen i spinalganglierna. Informationen som kommer från sinnescellerna överförs till hjärnan samt andra delar av ryggmärgen genom axoner i nervbanorna och korsar över till motsatt sida innan de slutligen når somatosensoriska cortex. Sinnesinformation i form av temperatur och smärta leds via det spinotalamiska systemet, där synapser sker i ryggmärgens bakhorn och thalamus innan det leds vidare till storhjärnsbarken (Bjålie m.fl. 2007). Receptorer

Hudsinnen, eller känselkvalitéer, som exempelvis upplevelsen av värme och kyla, utgår från receptorer i huden (Kandel m.fl. 2013). Primära sinnesceller är

specialiserade nervceller med sinnesreceptorer i nervändsluten och har ett eget axon som leder nervimpulser till CNS. Receptormembranen ligger i nervändsluten hos primära sinnesceller. Nervändsluten är antingen fria som vid smärta och temperatur eller täckta av stimulusmodifierande bindvävsstrukturer som vid tryck och beröring. Runt hårsäckarna i huden finns även fria nervändslut med känslighet för hårets rörelser (Bjålie m.fl. 2007).

Termoreceptorerna förekommer i form av värme- och köldreceptorer, vars impulsfrekvens ökar vid stigande temperatur respektive sjunkande temperatur. Receptorerna som känner av kyla är mer frekvent förekommande samt ytligare belägna i dermis gentemot värmereceptorer (Schmidt 1978; Schmidt & Thews 1983). Termoreceptorerna kan liknas med termometrar eftersom de sänder signaler om hudens aktuella temperatur, vilket är av stor vikt för att

kroppstemperaturen ska hållas konstant (Larsson 2000). Under vissa omständigheter efter att huden har exponerats för termiska stimuli, kan upplevelsen av ”efterkänningar” uppstå då receptorerna fortsätter att skicka impulser, trots att hudytan återgått till neutral temperatur. Ett neutralt

temperaturområde ligger mellan 30-36°C och i normala fall då huden utsätts för en konstant yttre temperatur, anpassar sig termoreceptorerna och impulserna skickas mindre frekvent (Schmidt 1978).

(7)

7 Nervfibrer

Sinnesreceptorerna innerveras av nervfibrer med olika egenskaper beroende på informationen som ska förmedlas via nervbanorna. Nervfibrerna i PNS

klassificeras framförallt efter axonets diameter, förekomsten av myelin samt ledningshastigheten (Tabell 1). Hastigheten med vilken nervimpulserna fortleds är beroende av förekomsten eller avsaknaden av myelin samt diametern på

nervfibern. Myelinet isolerar axonet elektriskt vilket gör att nervimpulserna kan fortplanta sig fortare och en större diameter ger upphov till en högre

ledningshastighet (Bjålie m.fl. 2007; Kandel m.fl. 2013). Mekanoreceptorer som främst reagerar på tryck, beröring och vibrationer innerveras av tjocka

myeliniserade nervfibrer med hög ledningshastighet, medan termo- och

smärtreceptorer innerveras av tunna axon som kan vara antingen omyeliniserade eller försedda med lite myelin. Denna skillnad i ledningshastighet möjliggör snabbare förmedling av information kring beröring till CNS än exempelvis termiska stimuli (Kandel m.fl. 2013).

Värmereceptorerna och en stor del av smärtreceptorerna innerveras av C-fibrer som är omyeliniserade och med en ledningshastighet på 0,4-2 m/s. Vissa av smärtreceptorerna och köldreceptorerna innerveras istället av Aδ-fibrer som har en snabbare ledningshastighet än C-fibrerna, nämligen 4-36 m/s. Den högre hastigheten hos Aδ-fibrer beror på en större diameter och förekomsten av myelin (Kandel m.fl. 2013).

Tabell 1. Klassificering av sensoriska nervfibrer i perifera nervsystemet (Kandel m.fl. 2013).

Grupp Myeliniserad Diameter (μm) LH (m/s)

Aα Ja 12-20 72-120 Aβ Ja 6-12 36-72 Aδ Ja 1-6 4-36 C Nej 0,2-1,5 0,4-2 LH = ledningshastighet. Polyneuropati

Polyneuropati är ett sjukdomstillstånd som ger funktionsstörningar i flera perifera nerver och kan leda till exempelvis känselbortfall och förlorad muskelfunktion. Ofta uppkommer störningarna till följd av systemsjukdomar, intoxikationer, bristsjukdomar eller så kan de vara nedärvda men diabetes och alkoholism anses vara de vanligaste orsakerna. Symtomen kan bero på motorisk, sensorisk och/eller autonom dysfunktion och drabbar framförallt ben distalt först. Diagnosticeringen utgörs vanligtvis av neurofysiologisk undersökning med neurografi. Neurografin möjliggör bedömningen av de grova, myeliniserade nervernas funktion i PNS (Ansved & Solders 2012; Flink & Stålberg 2012).

Vid neurografi stimuleras nerven elektriskt, vilket ger upphov till en depolarisationsvåg som kan registreras över muskelceller som aktiverats (motoriskt) eller längs nerven som stimulerats (sensoriskt). Från neurografin erhålls amplitud, latens och hastighet som tillsammans ger viktig information om nervens funktionella status. Svarsamplituden ger motoriskt en bild av antalet muskelfibrer och sensoriskt en bild av antalet nervfibrer, medan

ledningshastigheten talar om myelinfunktionen. Beroende på vilken typ av bakomliggande polyneuropati en patient har, kan förändringar som förändrad ledningsförmåga samt sänkta sensoriska och motoriska svarsamplituder ses. Vid normala eller obetydligt sänkta undersökningsresultat från neurografin, är det

(8)

8

viktigt att gå vidare och bedöma de tunnare nervtrådarnas funktion. Eftersom de tunnare nervtrådarnas funktion inte kan studeras med neurografi måste indirekta metoder som kvantitativa sensibilitetsmätningar istället användas (Andersson & Solders 1996; Ansved & Solders 2012; Flink & Stålberg 2012).

Kvantitativ sensibilitetsmätning

Upplevelsen av termiska stimuli styrs av somatosensoriska system och

psykofysiska experiment har identifierat ett antal parametrar som skulle kunna vara av betydelse vid tolkning av individens kapacitet att detektera temperatur (Kandel m.fl. 2013). Kvantitativ sensibilitetsmätning (QST) är en psykofysisk metod som används för att erhålla information om fintrådsfunktioner genom att exempelvis mäta temperaturtrösklar för både värme och kyla (Hansson m.fl. 2007). En givare utrustad med Peltier-element placeras på det hudområde som ska undersökas och därefter ändras den neutrala yttemperaturen på proben i en

bestämd hastighet. Individens förmåga att skilja på varmt och kallt, alltså dess temperaturtrösklar, anges vanligtvis med QST som skillnaden, mätt i °C, mellan probens utgångstemperatur och temperaturen vid vilken individen upplever att det börjar bli varmt respektive kallt. Skulle temperaturen därefter ytterligare öka eller minska kan stimuleringen upplevas som obehaglig i form av en brännande eller iskall känsla (Andersson & Solders 1996). Den rekommenderade hastigheten på temperaturförändringen är enligt tidigare studier 1°C/s eftersom de upplevda trösklarna ökar både då hastigheten är högre och lägre (Hilz m.fl. 1999; Pertovaara & Kojo 1985; Yarnitsky & Ochoa 1991).

Tidigare studier har visat att mätvärdena som fås genom QST är beroende av ett flertal olika faktorer som ålder, kön, längd, probens storlek och temperatur, temperaturens förändringshastighet, omgivningens temperatur, hudtemperatur, utövarens metodik och patientens medverkan (Blankenburg m.fl. 2010; Chong & Cros 2004; Hilz m.fl. 1999; Huang m.fl. 2010; Kandel m.fl. 2013; Rolke m.fl. 2006). Mätningar bör göras lokalt och under de kliniska förhållanden som råder i verksamheten för att erhålla aktuella referensvärden. På Klinisk Neurofysiologi i Lund har mätutrustningen relativt nyligen bytts ut och den nya apparaturen har visat sig använda en temperaturförändringshastighet på 1,5 °C/s istället för 1 °C/s. Av denna anledning behöver avdelningen se över ifall gällande referensvärden bör uppdateras.

Syfte

Syftet med studien var att ta fram referensvärden på temperaturtrösklar med QST vid Klinisk Neurofysiologi i Lund och undersöka hur trösklarna varierade

beroende på ålder och längd för de båda könen. Syftet var också att undersöka om temperaturförändringens hastighet hade någon påverkan på temperaturtrösklarna på laterala fotranden samt att studera reliabiliteten med undersökningen.

MATERIAL OCH METOD

Allt material samlades in genom att mäta temperaturtrösklar hos 38 personer och dessa analyserades samt relaterades till ålder, kön och längd. Alla insamlade patientuppgifter var avidentifierade med en anonym kod innan undersökningen påbörjades. Samtliga mätningar utfördes med kvantitativ sensibilitetsmätning på Klinisk Neurofysiologi i Lund och Malmö.

(9)

9

Urval

Studien inkluderade 38 anställda, varav 29 kvinnor och 9 män, på Klinisk Fysiologi och Nuklearmedicin samt Neurofysiologi vid Skånes

Universitetssjukhus i Lund samt Malmö. Medelåldern för deltagarna var 47 år och medianåldern 51 år, där den äldsta var 69 år och den yngsta 22 år. Deltagarna som inkluderades var frivilliga och friska och exklusionskriterierna innefattade

personer med polyneuropati, diabetes eller med neurologiska sjukdomar. Vid urvalet togs det inte hänsyn till deltagarnas rök- eller alkoholvanor. Urvalet av deltagarna skedde i form av att muntlig information kring studien gavs på personalens möten samt informationsbrev (Bilaga 1) som sattes upp på anslagstavlorna.

Etik

Eftersom studien behandlade känsliga personuppgifter som rör hälsa, gjordes en ansökan om etisk prövning till det etiska rådet vid Malmö Universitet, Fakulteten för Hälsa och Samhälle, innan studien påbörjades, varpå godkännande erhölls 2020-02-07 (Ärendenummer: HS2020 och löpnummer: 19). De som valde att delta fick information muntligt samt skriftligt i form av ett informationsbrev och fick även signera ett dokument där de gav sitt samtycke innan undersökningen påbörjades. Deltagarna informerades dessutom om deras rätt att avbryta sitt deltagande när som helst under studiens gång utan motivering, vilket innebar att mätvärdena raderades från studien. Individernas identitet och personuppgifter behandlades konfidentiellt och i presentationen av resultatet från studien kunde inga kopplingar göras till den specifika deltagaren.

Metod

Mätningarna av temperaturtrösklar utfördes vid tre olika undersökningstillfällen och utfördes av en biomedicinsk analytiker studerande utan tidigare erfarenhet av temperatursinnesmätning. Insamlingarna gjordes med temperatursystemet

PATHWAY model ATS (Medoc Advanced Medical Systems, Durham, North Carolina, USA) med prober av två storlekar; 30 mm och 16 mm. Probernas utgångstemperatur var 30°C och den förinställda hastigheten på

temperaturförändringen var 1,5°C/s.

Vid det första undersökningstillfället samlades värme- och köldtrösklar in från samtliga 38 deltagare som sedan utgjorde referensvärdena. Mätningarna gjordes med en temperaturförändringshastighet på 1,5°C/s och värme- och köldtrösklarna mättes från laterala fotranden och thenar samt från digitus (dig) II och V

unilateralt (höger sida). Totalt gavs 5 stimuli med start av kyla för att därefter övergå till värme och en medelvärdesberäkning gjordes av de 4 sista för att erhålla individens värme- och köldtrösklar (Figur 1). Uppehållstiden mellan givna stimuli varierade mellan 4-6 sekunder.

Figur 1. Exempel på mätning av temperaturtrösklar i digitus II med start av 5 stimuli för kyla och därefter 5 stimuli för värme. Linjen representerar utgångsläget på 30°C.

(10)

10

Inför undersökningen fick deltagarna ligga på rygg på en brits för att efterlikna den kliniska undersökningen. Proben som var 30 mm användes för att mäta temperaturtrösklar i thenar samt laterala fotranden, där proben fixerades med fixeringsbinda och proben som var 16 mm användes för mätningarna i dig II och V. Händer och fötter säkerställdes innan mätningens start att de var över 30°C med hjälp av en extern termometer. Om hudytan där proben skulle placeras understeg 30°C värmdes området först upp med värmedyna. Deltagarna

instruerades därefter att trycka på tryckknappen som registrerade deras upplevda temperaturtrösklar så fort de kände att det började bli varmt respektive kallt. Det andra undersökningstillfället utfördes i syfte att studera om trösklarna för värme och kyla skiljde sig för laterala fotranden då hastigheten på

temperaturförändringen ändrades från 1,5°C/s till 1°C/s. Detta

undersökningstillfälle utfördes 3-7 dagar efter det första för att inte vara i direkt anslutning till det första undersökningstillfället. Utförandet vid det andra undersökningstillfället var inte identiskt med det vid första tillfället eftersom enbart trösklarna på laterala fotranden mättes. Till detta undersökningstillfälle valdes åtta personer av samtliga 38 deltagare ut slumpmässigt.

Det tredje undersökningstillfället utfördes i syfte att studera reliabiliteten med undersökningen, d.v.s. om samma värden erhölls vid en andra undersökning som inte var i direkt anslutning till den första. Det tredje undersökningstillfället utfördes 3-7 dagar efter det första och undersökningen var identisk med den vid första tillfället. Till detta undersökningstillfälle valdes ytterligare åtta personer av samtliga 38 deltagare ut slumpmässigt.

Statistik och databehandling

Till denna studie utfördes tre olika statistiska analyser för samtliga insamlade data; Wilcoxons teckenrangtest, linjär regressionsanalys samt

Bland-Altmananalys. Regressionsanalyserna utfördes med hjälp av IBM SPSS Statistics (Version 25.0) och övriga analyser, beräkningar och rådatabehandling utfördes i Excel (Version 2018, Microsoft). Wilcoxons teckenrangtest utfördes för att bestämma om det förelåg en statistiskt signifikant skillnad mellan de uppmätta temperaturtrösklarna för kyla och värme på laterala fotranden då temperaturens förändringshastighet ändrades från 1,5°C/s till 1°C/s. Till testet valdes en

signifikansnivå på 0.05 och utifrån tabellen över kritiska värden för teckenrangtest (Bilaga 2) erhölls ett kritiskt värde.

Till denna studie användes multipel linjär regression för att beskriva hur

temperaturtrösklarna varierade beroende på hur ålder och längd varierade för de båda könen. De koefficienter som hade en signifikansnivå under 0.05 markerades med stjärnor för att representera deras p-värde. Bland-Altmananalyser utfördes för att bestämma överensstämmelsen mellan det första och det tredje

undersökningstillfället och därmed studera reliabiliteten. Till analyserna valdes ett konfidensintervall på 95 %, vilket betyder att om överensstämmelsen för de två undersökningstillfällena är god så förväntas 95 % av mätningarna ligga inom ”limits of agreement”. Limits of agreement anger det intervall inom vilket majoriteten av skillnaderna ligger och definieras som medelskillnaden ± 1,96 * standarddeviationen (Bland & Altman 1999; Bring & Taube 2006; Doğan 2018).

(11)

11

RESULTAT

Referensvärden och regressionsanalys

Referensvärdena som erhölls från det första undersökningstillfället på samtliga 38 deltagare presenteras i tabell 2, som innefattar medelvärde, högsta uppmätta värde (max), minsta uppmätta värde (min), medelvärdet ± standarddeviationen (SD) och variationskoefficienten (CV). SD anger här (ungefär) den genomsnittliga

avvikelsen från medelvärdet. Variationskoefficienten är här ett mått på spridningen mellan personerna och är beräknat med formeln CV=

(SD/medelvärde)*100 och anges i procent. Insamlade data kan inte antas vara normalfördelad.

Tabell 2. Värden i °C samt CV i procent för uppmätta temperaturtrösklar hos 38 deltagare.

Medel Max Min Medel ± SD CV

CS Thenar 1,6 4,4 1,0 1,6 ± 0,63 39,4 WS Thenar 2,6 8,1 1,3 2,6 ± 1,5 57,7 CS Lat. fotranden 1,9 5,2 0,8 1,9 ± 1,0 52,6 WS Lat. fotranden 9,2 18,3 2,0 9,2 ± 4,7 51,1 CS Dig II 4,3 18,1 2,1 4,3 ± 2,9 67,4 WS Dig II 7,8 19,7 2,4 7,8 ± 4,2 53,8 CS Dig V 5,7 25,1 1,8 5,7 ± 4,6 80,7 WS Dig V 8,9 17,7 2,4 8,9 ± 3,8 42,7

CS = köldtröskel, WS = värmetröskel, Lat = laterala, Dig = digitus, CV = variationskoefficient. Resultaten från regressionsanalysen visar för män det högsta justerade R2_-värdet

(0,624) vid mätning av köldtröskeln på dig II, vilket också visar på signifikant korrelation för såväl ålder (β= -0,145; p<0,05) som längd (β= -0,320; p<0,01). För kvinnorna erhölls det högsta justerade R2_{-värdet för analys av värmetröskeln på}

laterala fotranden och visar på signifikant korrelation relaterat till längd (β= 0,131; p<0,01) däremot visar ålder (β= 0,136; p<0,05) signifikantkorrelation för

värmetröskeln på dig II. För övriga undersökta parametrar kan ingen signifikans påvisas.

Temperaturförändringshastighetens påverkan

Mätvärdena som erhölls vid det andra undersökningstillfället ingick i Wilcoxons teckenrangtest och resultatet ses i tabell 3. Testvariablerna som erhölls från Wilcoxons teckenrangtest är högre än det kritiska värdet för både köldtrösklarna och värmetrösklarna hos de åtta personer som ingick i testet. Resultatet visar att det inte finns någon signifikant skillnad mellan de uppmätta temperaturtrösklarna på laterala fotranden på Klinisk Neurofysiologi i Lund då hastigheten på

temperaturförändringen ändrades från 1,5°C/s till 1°C/s.

Tabell 3. Resultatet från Wilcoxons teckenrangtest för respektive parameter och metod.

Antal analysenheter

Kritiskt värde Testvariabel

Köldtröskel 8 4 7

(12)

12

Undersökningens reliabilitet

Nedan illustreras Bland-Altmananalyserna med medelskillnaden och medelvärdet mellan det första och det tredje undersökningstillfället för de åtta personer som ingick i analysen (Figur 2-5). I samtliga diagram är punkterna relativt jämnt fördelade inom övre och undre ”limit of agreement”, med några enstaka avvikande värden.

Figur 2. Bland-Altmandiagram för thenar med köldtröskel (till vänster) och värmetröskel (till höger).

Figur 3. Bland-Altmandiagram för laterala fotranden med köldtröskel (till vänster) och värmetröskel (till höger).

Figur 4. Bland-Altmandiagram för digitus II med köldtröskel (till vänster) och värmetröskel (till höger). -4,0 -3,0 -2,0 -1,0 0,0 1,0 2,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 Diff er en s (° C) Medelvärde (°C) -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 D iff er en s (° C) Medelvärde (°C) -10,0 -5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 0,0 5,0 10,0 15,0 D iff er en s (° C) Medelvärde (°C) -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 0,0 1,0 2,0 3,0 D iff er en s (° C) Medelvärde (°C) -10,0 -5,0 0,0 5,0 10,0 0,0 5,0 10,0 15,0 Diff er en s (° C) Medelvärde (°C) -10,0 -5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 Diff er en s (° C) Medelvärde (°C)

(13)

13

Figur 5. Bland-Altmandiagram för digitus V med köldtröskel (till vänster) och värmetröskel (till höger).

DISKUSSION

Syftet med studien var dels att ta fram referensvärden på temperaturtrösklar och undersöka hur trösklarna varierade beroende på ålder och längd för de båda könen. Syftet var också att undersöka om de uppmätta temperaturtrösklarna skiljde sig åt på laterala fotranden vid ändring av temperaturförändringens hastighet samt att undersöka reliabiliteten med undersökningen. Detta eftersom det ur ett kvalitetssäkert perspektiv bör finnas aktuella referensvärden som specifikt återspeglar den lokala verksamhetens kliniska förhållanden.

Metoddiskussion

Kvantitativ sensibilitetsmätning av temperaturtrösklar är en bra metod för att utreda tunntrådspolyneuropati eftersom det ger information om de tunna nervfibrernas funktion. För att de insamlade mätvärdena skulle återspegla den lokala verksamhetens normala förhållanden, utfördes samtliga mätningar av temperaturtrösklar på samma sätt som vid vanliga kliniska undersökningar. Mätningarna gjordes på deltagarnas högra kroppshalva för att kunna jämföra de övre och nedre extremiteterna. För att få en fullständig bild av mätvärdena, kan en komplettering göras i form av att undersöka testområdena bilateralt.

Temperaturen mättes på respektive testområde innan undersökningens start för att säkerställa att hudtemperaturen översteg 30°C men det går inte att utesluta att den externa termometern skulle kunna skilja någon grad mot den egentliga

temperaturen. Hudtemperaturen mättes inte efter undersökningens slut och det går därför inte heller att vara helt säker på att temperaturen höll sig stabil under mätningens gång. Uppehållstiden mellan givna stimuli varierade mellan 4-6 sekunder eftersom detta var förinställt i systemet. I syfte att undvika att individen trycker för att ”det borde komma ungefär nu”, skulle ett alternativ kunna vara att öka tiden mellan givna stimuli och låta dem komma mer slumpmässigt över en lite längre period. Totalt gavs 5 stimuli med start av kyla för att därefter övergå till värme. Individens värme- och köldtrösklar erhölls genom en

medelvärdesberäkning av de 4 sista, för att exkludera risken att det första trycket var felaktigt p.g.a. ovana vid känslan.

Upplevelsen av temperatur skulle även kanske kunna skilja sig beroende på hur hårt testområdet trycks mot probytan. Pavlaković m.fl. (2008) visar dock i sin studie att detta inte verkar vara en faktor som har någon signifikant inverkan på temperaturtrösklarna. Det är däremot möjligt att mätvärdena kan påverkas vid

-10,0 -5,0 0,0 5,0 10,0 0,0 5,0 10,0 Diff er en s (° C) Medelvärde (°C) -10,0 -5,0 0,0 5,0 10,0 0,0 5,0 10,0 Dif fe re ns (° C) Medelvärde (°C)

(14)

14

undersökning av laterala fotranden, eftersom det kan vara svårt att se till att hela probytan är i kontakt med testområdet. Om inte hela testområdet stimuleras vid mätningen kan det leda till falskt högre temperaturtrösklar (Schmidt 1978). Av denna anledning fixerades proben med fixeringsbinda på laterala fotranden i denna studie.

Några av deltagarna uttryckte viss osäkerhet under mätningarna av värmetrösklar, framförallt gällande fot och fingrar. Detta uppmärksammades också i form av att de uppmätta trösklarna ibland låg väldigt ojämnt fördelade från stimuli till stimuli. Anledningen verkade vara att de hade svårt att känna av när temperaturen i proben återgick till ursprungsläget och därmed gissade när de väl tryckte. En förklaring till detta kan vara ”efterkänningar” som kan uppstå efter att huden har exponerats för termiska stimuli och receptorerna fortsätter att skicka impulser, trots att hudytan har återgått till neutral temperatur.

Denna typ av temperatursinnesmätning kräver att individen är uppmärksam och är angelägen om att medverka för att snabbt kunna känna av och ange

temperaturförändringarna. Enligt Shy m.fl. (2003) måste individen uppfatta ett stimuli, bearbeta informationen och därefter generera en handling för att responsen ska kunna registreras. Fram tills det att individen trycker på knappen och indikerar en respons fortsätter temperaturen att öka eller minska. För att erhålla korrekta temperaturtrösklar är det därför viktigt att personen som ska undergå undersökningen får rätt instruktioner och förstår vad undersökningen går ut på. I denna studie utfördes alla undersökningar av samma undersökare och därmed gick det att säkerställa att alla deltagare fick samma instruktioner.

Statistikdiskussion

Eftersom parametriska statistiska metoder kräver att vissa antaganden görs på insamlade data, var en icke-parametrisk metod ett lämpligare alternativ till ett t-test i denna studie. Wilcoxons teckenrangt-test kräver inte att materialet är normal fördelat men kan ändå användas för att påvisa en skillnad (Whitley & Ball 2002). När insamlade data endast omfattar ett begränsat antal deltagare kan det vara svårt att bedöma om normalfördelning föreligger eller inte (Bring & Taube 2006). Av denna anledning valdes detta test för att bestämma om det förelåg en statistisk signifikant skillnad mellan de uppmätta temperaturtrösklarna för kyla och värme på laterala fotranden då stighastigheten för temperaturen ändrades från 1,5°C/s till 1°C/s.

Till denna studie användes även multipel linjär regression för att beskriva hur temperaturtrösklarna varierade beroende på hur ålder och längd varierade för de båda könen. Detta eftersom det vid bestämning av referensvärden var intressant att se hur de olika mätbara variablerna påverkade resultatet. Det är dock svårt att få med alla faktorer som påverkar studien, varpå det garanterat finns andra variabler som inte har mätts här och därmed inte har tagits med i

regressionsanalysen. Slutligen utfördes även Bland-Altmananalyser för att bestämma överensstämmelsen mellan den första och den andra undersökningen och därmed studera reliabiliteten. Analysen visar att ju högre överensstämmelsen är för en undersökare vid olika mättillfällen, desto bättre är den interna

reliabiliteten. God överensstämmelse innebär att det inte föreligger några signifikanta avvikelser mellan de båda undersökningstillfällena (Bring & Taube 2006; Di Leo & Sardanelli 2008).

(15)

15

Resultatdiskussion

Resultatet från denna studie visar generellt att trösklarna för värme var betydligt högre än de för kyla på alla testområden (thenar, laterala fotranden, dig II och dig V). Detta beror antagligen både på att det, som tidigare studier har konstaterat, finns ett större antal köldreceptorer samt att C-fibrer har en lägre

ledningshastighet jämfört med Aδ-fibrer (Guergova & Dufour 2011; Schmidt 1978). Köld- och värmetrösklarna var även högre distalt, vilket skulle kunna förklaras av att ändarna på sensoriska nervceller är tätare belägna i den övre delen av kroppen (Chang m.fl. 2004). Precis som i denna studie, har även tidigare studier visat att temperaturtrösklarna är högre i foten jämfört med handen (Lin m.fl. 2005; Meier m.fl. 2001). Detta skulle kunna förklaras av det längre avståndet mellan foten och hjärnan respektive handen och hjärnan. Det längre avståndet från kroppsdelar som ligger mer distalt gör att det tar längre tid för impulsen att färdas till CNS.

Resultatet från regressionsanalysen visade att ålder och längd bara hade en signifikant påverkan på CS för dig II hos männen samt att längd signifikant

påverkade WS för laterala fotranden och ålder signifikant påverkade WS för dig II hos kvinnorna. Dessa resultat beror med största sannolikhet på det lilla antalet deltagare i studien och framförallt de få inkluderade männen. I en tidigare studie menar dessutom Lin m.fl. (2005) att ålder är signifikant korrelerat med

temperaturtrösklarna, framförallt gällande laterala fotranden. Denna studie visar därmed samma resultat som tidigare studier att faktorer som exempelvis ålder, kön och längd har en påverkan på temperaturtrösklar som erhålls med kvantitativ sensibilitetsmätning (Blankenburg m.fl. 2010; Chong & Cros 2004; Hilz m.fl. 1999; Huang m.fl. 2010; Kandel m.fl. 2013; Rolke m.fl. 2006).

Datamaterialet har översiktligt kontrollerats för att upptäcka orimliga värden som skulle kunna tyda på att mätningarna eller analyserna utförts felaktigt. Det har upptäckts vissa datavärden som verkar stora jämfört med övrigt datamaterial men eftersom de inte kunde antas vara helt orimliga med tanke på det begränsade antalet deltagare så har de inte uteslutits från materialet. Om dessa eventuella outliers hade uteslutits från materialet så hade troligen standardavvikelsen och variationskoefficienten varit lägre i tabell 2.

Gällande betydelsen av temperaturens förändringshastighet för de uppmätta köld- och värmetrösklarna på laterala fotranden, visar Wilcoxons teckenrangtest här att det inte kan påvisas någon signifikant skillnad mellan 1,5°C/s och 1°C/s. Tidigare studier visar dock att trösklarna ökar både vid snabb och långsam förändring av temperaturen (Hilz m.fl. 1999; Pertovaara & Kojo 1985; Yarnitsky & Ochoa 1991). Orsaken till att inte samma resultat har erhållits i denna studie skulle kunna vara det låga antalet deltagare, eftersom undersökningen med ändrad stighastighet på laterala fotranden enbart utfördes på åtta personer. Det skulle också kunna bero på att hastigheten bara skiljde 0,5°C/s, de tidigare studierna som har påvisat en skillnad har använt sig av större stighastighetsskillnader.

Slutligen tyder även resultatet från studien på att reliabiliteten för undersökningen är god, något som också bekräftas av andra studier inom området. I en review visar Moloney m.fl. (2012) att reliabiliteten för kvantitativ sensibilitetsmätning generellt anses vara bra. Detta talar alltså för att reliabiliteten, som andra tidigare studier också har hävdat, kan betraktas som bra (Heldestad m.fl. 2010; Marcuzzi m.fl. 2017).

(16)

16

Det slumpmässiga urvalet av åtta personer till det andra respektive tredje undersökningstillfället gjordes utifrån den personal som hade möjlighet att

återkomma vid ett annat tillfälle under sin arbetstid. Detta innebär att det inte togs hänsyn till varken kön, längd eller ålder vid detta urval, vilket kan ha påverkat resultaten i form av en ojämn fördelning av dessa faktorer.

Begränsningar

Studien begränsades framförallt av beslutet att enbart använda anställda inom Skånes Universitetssjukhus i Lund och Malmö. Detta eftersom rekryteringen skedde under personalens arbetstider och de därmed bara kunde ställa upp i mån av tid. Majoriteten av de anställda på Klinisk fysiologi och nuklearmedicin samt neurofysiologi är dessutom kvinnor, vilket vidare försvårade rekryteringen av män till studien. Undersökningarna kunde också bara utföras under de tillfällen då temperatursystemet inte var upptaget i patientundersökningar. Eftersom studien enbart omfattade 38 personer, kan inte resultatet återspegla sanna referensvärden för en hel population. Det kan däremot ge en liten inblick i ungefärliga

referensvärden och användas som komplement till de befintliga referensvärdena som används i verksamheten. Om ett större antal deltagare hade kunnat inkluderas i studien hade resultatet sannolikt varit mer tillförlitligt och säkrare analyser hade kunnat göras för att se om statistisk signifikans förelåg. En jämnare fördelning mellan kön samt ett bredare spann i ålder och längd hade varit önskvärt för att bättre representera en befolkning.

KONKLUSION

Denna studie har visat att temperaturförändringens hastighet, när den ändras från 1,5°C/s till 1°C/s, inte har någon signifikant påverkan på de uppmätta

temperaturtrösklarna på laterala fotranden på Klinisk Neurofysiologi i Lund. Studien har även visat att reliabiliteten för undersökningen är god. Denna studie har även visat att faktorer som ålder, kön och längd har en påverkan på

temperaturtrösklar som erhålls med kvantitativ sensibilitetsmätning. Med anledning av det begränsade antalet deltagare samt en ojämn fördelning mellan kön och smalt spann i ålder och längd, krävs vidare studier för att en mer tillförlitlig slutsats ska kunna dras.

(17)

17

REFERENSER

Andersson T, Solders G, (1996) Neurofysiologi. Stockholm, Liber.

Ansved T, Solders G, (2012) Neuromuskulära sjukdomar. I: Fagius J, Nyholm D, (red.) Neurologi. Stockholm, Liber.

Bjålie, J G, Haug E, Sand O, Sjaastad VØ, (2007) Människokroppen Fysiologi och anatomi. Stockholm, Liber.

Bland J M, Altman D G, (1999) Measuring agreement in method comparison studies. Statistical methods in medical research, 8(2), 135-160.

Bring J, Taube A, (2006) Introduktion till medicinsk statistik. Lund, Studentlitteratur.

Chang Y C, Lin W M, Hsieh S T, (2004) Effects of aging on human skin innervation. Neuroreport, 15(1), 149-153.

Chong P S , Cros D P, (2004) Technology literature review: Quantitative sensory testing. Muscle Nerve, 29(5), 734–747.

Di Leo G, Sardanelli F, (2008) Biostatistics for Radiologists. Milano, Springer-Verlag Italia.

Doğan N Ö, (2018) Bland-Altman analysis: A paradigm to understand correlation and agreement. Turkish Journal of Emergency Medicine, 18(4), 139-141.

Flink R, Stålberg E, (2012) Neurofysiologiska undersökningsmetoder. I: Fagius J, Nyholm D, (red.) Neurologi. Stockholm, Liber.

Guergova S, Dufour A, (2011) Thermal sensitivity in the elderly: a review. Ageing Res Rev, 10(1), 80-92.

Hansson P, Backonja M, Bouhassira D, (2007) Usefulness and limitations of quantitative sensory testing: Clinical and research application in neuropathic pain states. Pain, 129(3), 256–259.

Heldestad V, Linder J, Sellersjö L, Nordh E, (2010) Reproducibility and influence of test modality order on thermal perception and thermal pain thresholds in

quantitative sensory testing.Clin Neurophysiol, 121(11), 1878–1885. Hilz M J, Stamper B, Axelrod F B, Kolodny E H, Neundörfer B, (1999) Quantitative thermal perception testing in adults. J Clin Neurophysiol, 16, 462-471.

Kandel E R, Schwartz J H, Jessell T M, Siegelbaum S A, Hudspeth A J, (2013) Principles of Neural Science. USA, McGraw-Hill Companies Ink.

Larsson L E, (2000) Neurofysiologi: En bok om hur hjärnan fungerar. Lund, Studentlitteratur.

(18)

18

Lin Y H, Hsieh S C, Chao C C, Chang Y C, Hsieh S T, (2005) Influence of aging on thermal and vibratory thresholds of quantitative sensory testing. J Peripheral Nerv Syst, 10, 269-281.

Marcuzzi A, Wrigley P J, Dean C M, Adams R, Hush J M, (2017) The long-term reliability of static and dynamic quantitative sensory testing in healthy

individuals.Pain, 158(7), 1217–1223.

Meier P, Berde C, Di Canzio J, Zurakowski D, Sethna N, (2001) Quantitative assessment of cutaneous thermal and vibration sensation and thermal pain

detection thresholds in healthy children and adolescents. Muscle Nerve, 24, 1339-1345.

Moloney N A, Hall T M, Doody C M, (2012) Reliability of thermal quantitative sensory testing: a systematic review.J Rehabil Res Dev, 49(2), 191–207. Pavlaković G, Klinke I, Pavlaković H, Züchner K, Zapf A, Bachmann C G, Crozier T A, (2008) Effect of thermode application pressure on thermal threshold detection.Muscle Nerve, 38(5), 1498–1505.

Pertovaara A, Kojo I, (1985) Influence of the rate of temperature change on thermal thresholds in man. Exp Neurol, 87, 439-445.

Schmidt R F, (1978) Fundamentals of Sensory Physiology. Springer - Verlag Berlin Heidelberg New York.

Schmidt R F, Thews G, (1983) Human Physiology. Springer - Verlag Berlin Heidelberg New York.

Schneider A, Hommel G, Blettner M, (2010) Linear Regression Analysis: Part 14 of a Series on Evaluation of Scientific Publications. Dtsch Arztebl Int, 107(44), 776–782.

Shy M E, Frohman E M, So Y T, Arezzo J C, Cornblath D R, Giuliani M J, Kincaid J C, Ochoa J L, Parry G J, Weimer L H, (2003) Quantitative sensory testing: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology.Neurology, 60(6), 898–904.

Whitley E, Ball J, (2002) Statistics review 6: Nonparametric methods. Critical care, 6(6), 509-513.

Yarnitsky D, Ochoa J L, (1991) Warm and cold specific somatosensory systems. Psychophysical thresholds, reaction times and peripheral conduction velocities. Brain, 114, 1819-1826.

(19)

19

BILAGA 1

I nformationsbrev

Informa Informationsbilaga BILAGA 1 Informa Projektets titel:

Betydelsen av utgångstemperatur och

temperaturens stighastighet vid bestämning av normalvärden på temperaturtrösklar. Datum: januari – mars 2020 Studieansvarig: Frida Nilsson Din E-post nilssonfrida96@hotmail.com

Studerar vid M almö universitet, Fakulteten vid hälsa och samhälle, 205 06 M almö, Tfn 040- 6657000 Utbildning:

Biomedicinska analytikerprogrammet Nivå:

Kandidatnivå

Jag heter Frida Nilsson och är student vid biomedicinska analytikerprogrammet på Malmö Universitet. Mitt examensarbete kommer att innefatta mätningar av temperaturtrösklar för både värme och kyla. Syftet med studien är att undersöka om utgångstemperatur i händer och fötter samt om stighastigheten på temperaturen har någon betydelse vid bestämningen av normalvärden på temperaturtrösklar.

Till studien kommer cirka 60 frivilliga personer att inkluderas. Deltagarna kommer att avidentifieras och personuppgifterna kommer att vara helt exkluderade från presentationen av resultaten. Dessutom kommer all information som involverar personuppgifter att behandlas enligt gällande sekretessbestämmelser. Konfidentialitet eftersträvas i studien genom att ingen obehörig får ta del av materialet och all insamlad data förvaras så att det bara är åtkomligt för mig och mina handledare.

Undersökningen kommer att utföras av mig som biomedicinsk analytiker studerande och tar cirka 30 minuter, den innebär inget obehag eller någon risk för dig. Under undersökningen kommer en prob att placeras mot din fot och hand och därefter kommer temperaturen på den att långsamt höjas respektive sänkas och du kommer att få trycka på en knapp så fort du känner att det blir varmt eller kallt. Du kan även komma att bli frågad om du är villig att ställa upp på att genomgå undersökningen en andra gång. Med denna studie kan vi fastställa om utgångstemperatur och temperaturens stighastighet har någon signifikant betydelse vid bestämningen av normalvärden på temperaturtrösklar. De erhållna mätvärdena kommer att användas till ett examensarbete och resultaten kommer att redovisas i form av en uppsats på Malmö Universitet.

Eftersom materialet från denna studie ska ligga till grund för normalvärden eftersträvas frivilliga deltagare inom alla åldrar, längd och kön. Det är viktigt att Du som deltar är fullt frisk och inte har polyneuropati, diabetes eller någon form av neurologisk sjukdom. Det är helt frivilligt att delta i denna studie och du har möjlighet att begära att få se dina insamlade uppgifter. Deltagandet kan dessutom avbrytas när som helst under studiens gång utan motivering, vilket innebär att dina mätvärden raderas från studien.

Vid frågor eller funderingar kring studien är Du mer än välkommen att kontakta mig via mail: nilssonfrida96@hotmail.com.

(20)

20

BILAGA 2

(21)

21

BILAGA 3

Supplementära data från regressionsanalys

Tabell 1. Regressionsanalys med temperaturtrösklar hos de nio männen som beroende variabel, ostandardiserade b-koefficienter och standardfel inom parentes.

Modell 1 CS thenar Modell 2 WS thenar Modell 3 CS lat. fotranden Modell 4 WS lat. fotranden Modell 5 CS dig II Modell 6 WS dig II Modell 7 CS dig V Modell 8 WS dig V Ålder 0,028 (0,051) 0,005 (0,038) 0,005 (0,033) 0,085 (0,226) -0,145* (0,048) -0,018 (0,165) 0,035 (0,365) -0,006 (0,128) Längd 0,055 (0,088) -0,001 (0,065) 0,004 (0,057) 0,375 (0,388) -0,320** (0,082) -0,008 (0,283) -0,388 (0,626) -0,317 (0,219) N 9 9 9 9 9 9 9 9 R2 (justerat) -0,249 -0,322 -0,327 -0,114 0,624 -0,329 -0,137 0,225 ** = p < 0.01, * = p < 0.05, CS = köldtröskel, WS = värmetröskel, N = antal analysenheter, Lat = laterala, Dig = digitus.

Tabell 2. Regressionsanalys med temperaturtrösklar hos de 29 kvinnorna som beroende variabel, ostandardiserade b-koefficienter och standardfel inom parentes.

Modell 1 CS thenar Modell 2 WS thenar Modell 3 CS lat. fotranden Modell 4 WS lat. fotranden Modell 5 CS dig II Modell 6 WS dig II Modell 7 CS dig V Modell 8 WS dig V Ålder 0,006 (0,006) 0,012 (0,021) 0,015 (0,014) 0,156 (0,048) 0,075 (0,040) 0,136* (0,051) 0,074 (0,046) 0,077 (0,044) Längd 0,011 (0,013) 0,074 (0,046) 0,027 (0,032) 0,131** (0,105) 0,019 (0,088) 0,115 (0,113) 0,022 (0,101) 0,127 (0,096) N 29 29 29 29 29 29 29 29 R2 (justerat) 0,015 0,055 0,018 0,319 0,069 0,223 0,034 0,136

** = p < 0.01, * = p < 0.05, CS = köldtröskel, WS = värmetröskel, N = antal analysenheter, Lat = laterala, Dig = digitus.