Hälsa och samhälle
NÅLAR OCH TRYCK-
FUNKAR DET?
En litteraturstudie om akupunktur och akupressur
som behandlingsmetod vid illamående och
kräkningar
Elinor Bertilsson
Jessica Perlman
Examensarbete Malmö Högskola Kurs VT 03 Hälsa och Samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
NÅLAR OCH TRYCK
-FUNKAR DET?
En litteraturstudie om akupunktur och akupressur
som behandlingsmetod vid illamående och
kräkningar
Elinor Bertilsson
Jessica Perlman
Bertilsson, E & Perlman, J. Nålar och Tryck – funkar det? En litteraturstudie om akupunktur och akupressur som behandlingsmetod vid illamående och kräkningar.
Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle,
Utbildningsområde omvårdnad, 2005.
Akupunktur och akupressur är behandlingsmetoder med sitt ursprung i den traditionella kinesiska medicinen. Idag är akupunktur och akupressur accepterade som behandlingsmetoder i Sverige. Syftet med den här studien är att beskriva hur vuxna patienter upplever effekten av akupunktur och akupressur som vårdpersonal ger som behandling vid illamående och kräkningar. Två behandlingar som ofta utlöser illamående och kräkningar är kemoterapi och operationer. Teoretisk ram för arbetet som har integrerats i resultatet är Dorothea Orems omvårdnadsteori. Metoden i denna litteraturstudie utgörs av databassökningar, i bl a Pubmed. Vetenskapliga artiklar har granskats och kategoriserats. Resultaten visar att akupunktur och
akupressur är effektiva som behandlingsmetoder mot illamående och kräkningar. Då främst i kombination med Ondansetron.
Nyckelord: akupressur, akupunktur, illamående, kemoterapi, kräkningar,
NEEDLES AND PRESS –
DO THEY WORK?
A literature review about acupuncture and
acupressure as a method of treatment on nausea
and vomiting.
Elinor Bertilsson
Jessica Perlman
Bertilsson, E & Perlman, J. Needles and press – does it work? A literature review about acupuncture and acupressure as a method of treatment on nausea and vomiting.
Degree Project, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health
and Society, Department of Nursing, 2005.
Acupuncture and acupressure are methods of treatment with its origin in the traditional Chinese medicine. Today acupuncture and acupressure are accepted as methods of treatment in Sweden. The purpose of this study is to describe how adult patients experience the effect of acupuncture and acupressure as nursing staff give as a treatment for nausea and vomiting. Two methods of treatment frequently causing nausea and vomiting are chemotherapy and surgical procedures. The theoretical framework for this study is Dorothea Orem’s nursing care theory. The method of this literature review consists of a database search, in Pubmed, among others. The results show that acupuncture and acupressure are effective as methods of treatment on nausea and vomiting, particularly in combination with Ondansetron.
Key words: acupressure, acupuncture, chemotherapy, literature review, nausea,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Illamående och kräkningar 4
Orsaker till illamående och kräkningar 5 Kemoterapi 5 Postoperativt IK 6 Behandlingar av IK 6 Antiemetika 6 Akupunktur 7 Akupressur 8 Sjuksköterskans roll 8 TEORETISK REFERENSRAM 9 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 12
METOD 12
Exkluderings- och inkluderingskriterier 14 Artikelgranskning 15 Databearbetning/Analys 15 RESULTAT 15
Kemoterapi 15 Upplevelsen och effekter av kombinerad behandling 15 Upplevelsen och effekter av icke kombinerad behandling 16 Postoperativt 17
Upplevelsen och effekter av kombinerad behandling 17 Upplevelsen och effekter av icke kombinerad behandling 18 DISKUSSION 20 Metoddiskussion 20 Datasökning 21 Databearbetning/analys 21 Resultatdiskussion 22 SLUTSATSER 25 REFERENSER 27 BILAGOR 30
INLEDNING
Vården idag använder sig i stor utsträckning endast av traditionell västerländsk medicin. Dess utveckling har varit och är framgångsrik. Läkemedel som framställs idag har färre biverkningar och angriper mer specifikt det de avser att bryta ned. Trots detta faktum, kvarstår ändå en problematik med läkemedel som ger effekter utöver vad de är avsedda för. Läkemedelsbiverkningar är en av de vanligaste orsakerna till att vuxna patienter tas in på sjukhus (Apoteket, 2001). Intresset för och
introduktionen utav komplementär medicin i vården har varit måttligt. Detta säkert mycket p g a att många alternativa behandlingsmetoder, i vår studie akupunktur/ akupressur, inte bygger på en naturvetenskaplig grund. Akupunktur och akupressur är istället en samling empiriska fakta, "ett slags koncentrat av flertusenårig praktik" (Carlsson, 1992, s 55).
Trots detta, har ett smygande intresse, inte minst hos patienterna, väckts att prova på och använda sig utav akupunktur- och akupressurmetoder. Ett personligt intresse för alternativa behandlingsmetoder har alltid funnits hos oss. När det sedan under vår kliniska utbildning hösten 2004 erbjöds att få prova akupunktur och känna av dess eventuella verkan, visste vi att vi ville fördjupa oss i denna metod under vår kandidatuppsats. Då akupunktur/akupressur bygger på samma grund, men olika tekniker, kommer båda att tas upp i föreliggande studie. För att ytterligare begränsa oss har akupunktur/akupressur valts att tas upp vid illamående och kräkningar. Illamående och kräkningar är vanliga besvär som leder till förlängd vårdtid med fördröjd läkning och tillfrisknande som ytterligare komplikationer. Detta påverkar sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder och kan också resultera i mer stress och frustration.
Illamående och kräkningar kommer i detta arbete, då de nämns tillsammans, att benämnas IK.
BAKGRUND
IK är ett vanligt omvårdnadsproblem som sjuksköterskan måste kunna hantera. För att behandla detta används vanligtvis farmakologisk behandling. Även metoder som är icke farmakologiska kan användas, däribland akupunktur och akupressur.
Illamående och kräkningar
Varför mår människan illa och kräks? I grunden har IK ett samband med den
biologiska överlevnadsinstinkt och försvarsmekanism som inträder när människan får något giftigt i kroppen. När människor får i sig något giftigt som är farligt för
överlevnaden mår han/hon illa och kräks. När människor mår illa blir digestionen långsammare vilket resulterar i att absorptionen av toxinet försvåras. Kräkningen är sedan kroppens sätt att slutligen eliminera toxinet ur kroppen (Hawthorn, 1998).
” IK delas in i tre stadier: 1. illamående
2. kväljning och kräkningar 3. efterkräkningsstadium ” (Hawthorn, 1998, s 13)
Upplevelsen att må illa är ytterst individuell och därför svår att beskriva. En definition lyder ”en smärtfri men obehaglig förnimmelse från svalget och mag- tarmkanalen som ger upphov till känslan av att man snart behöver kräkas” (Hawthorn 1998, s 13).
De fysiologiska mekanismerna bakom illamående är inte helt klara. Dock vet man att magtarmkanalen är involverad och att magsäcken som hela tiden normalt drar ihop sig och slappnar av, får en onormal rytm som resulterar i att ventrikeln blir slapp. Denna rytmrubbning leder till omvänt rörelsemönster i tolvfingertarmen vilket pressar tillbaka innehållet till magsäcken. Vid illamående är det sympatiska
nervsystemet engagerat, vilket innebär att de vanliga symtomen frusenhet, takykardi, blekhet och kallsvettighet uppstår (Hawthorn, 1998). När kräkning uppkommer dras andningsmusklerna samman i en kraftfull kontraktion samtidigt som övre
magtarmkanalen förslappas. Vid själva kräkningen är det de raka och sneda bukmusklernas kontraktion som utlöser utstötningen (ibid).
Riskerna vid IK kan vara förödande. Dehydrering som en effekt av vätskeförlust och aptitlöshet försvårar i många fall läkningsprocessen. Även rubbningar i
elektrolytbalansen kan förekomma. Dessa kan leda till alkalos, uremi,
muskelkramper, ödem och perifer vasokonstriktion. Två patientgrupper förknippade med långvariga besvär är patienter som blivit opererade och cancerpatienter.
Postoperativt finns risk för aspirationspneumoni och sårruptur som en följd av IK och för cancerpatienter är risken minskad motivering till kemoterapibehandlingen
(Hawthorn, 1998). Enligt Collins och Thomas (2004) kan IK även orsaka förlust av det dagliga livets aktiviteter vid kemoterapi.
Orsaker till illamående och kräkningar
Orsakerna till IK är många: graviditet, smärta, obstruktion i mag- tarmkanalen och hjärtinfarkt, för att nämna några. Vanliga är kemoterapi och postoperativt IK. I detta sammanhang kommer kemoterapi att nämnas synonymt med cytostatikabehandling.
Kemoterapi
En förhållandevis stor grupp patienter som drabbas utav IK är de som behandlas med kemoterapi. IK som komplikationer är ofta långvariga och påfrestande. Då
cancerpatienter, som utgör en stor del av de som får kemoterapi, ofta redan är
deprimerade och försvagade av sin sjukdom, är det viktigt att undvika någon form av ytterligare belastning. Många cancerpatienter upplever att IK påverkar deras
livskvalitet negativt (Hawthorn, 1998; Klein & Griffiths, 2004). Efter cytostatikabehandling indelas illamåendet i tre faser:
2. Fördröjt illamående; uppstår en till två dagar efter behandling och kan kvarstå upp till sju dagar.
3. Betingat illamående; innebär att illamående uppstår redan innan behandling och kan enbart utlösas hos en patient som tidigare genomgått behandling (Nilsson et al 2001).
Anledningen till varför cytostatikapreparat utlöser IK är oklar. Patienters reaktioner är individuella. Några faktorer som kan påverka utlösandet är ålder, kön, tidigare stora alkoholintag, åksjuka, ångest och oro. Vid ångest och oro förvärras ofta
symtomen efter behandling. Ett samband har setts mellan illamåendets svårighetsgrad och frekvens (Hawthorn, 1998). Stannard (1989) visade i en review att patienter i en studie, som blivit behandlade med kemoterapi, upplevde minskat illamående vid användandet av akupressurband. Collins och Thomas (2004) visade i sin review att flertalet studier hade signifikanta resultat vid användandet av akupunktur och akupressur för kemoterapiinducerat IK. Ett resultat i en studie visade att 97 % (n = 130) av deltagande patienter upplevde minskat eller inget illamående efter att elektroakupunktur hade använts. Vid användandet utav akupressurband visades att 100 % (n = 20) av de inneliggande patienterna upplevde minskat illamående. Däremot påvisade man endast 75 % ( n = 20) minskning utav illamående bland de patienter som behandlades polikliniskt.
Postoperativt IK
Postoperativt IK orsakas av flertalet faktorer, exempelvis operationsställe, kön och ångest och oro. Dessa faktorer stimulerar kräkreflexen före, under och efter
operationen. Litteraturen visar att kvinnor drabbas i större utsträckning än män. Här är förklaringen med största säkerhet de kvinnliga hormonerna, då några skillnader inte kan ses mellan barn. Precis som vid kemoterapi spelar här ångest och oro roll. Exakt hur har inte kunnat påvisas (Hawthorn, 1998). Speciellt känsligt område för utlösandet av IK postoperativt är ingrepp i buken, och då speciellt viscerala sådana. Laparaskopi, komplikationen ileus samt vissa substanser som frisätts från tarmen, exempelvis 5- HT, har en utlösande effekt (Hawthorn, 1998). Även anestesi och analgetika såsom morfin kan bidra till ökad frekvens av illamående. IK är vanligt förekommande postoperativt och antiemetika är endast delvis effektivt som behandling (Lee & Done, 1999). Enligt Lee och Done kan akupressur reducera incidensen av postoperativt IK. Exempelvis påvisades reducering av IK vid användandet av akupressur jämfört med metoklopramid (antiemetika).
Behandlingar av IK
Behandling av IK kan ske på olika sätt, både farmakologisk och icke- farmakologisk behandling. Farmakologisk metod som kommer att nämnas är antiemetika. Av icke- farmakologiska behandlingar presenteras akupunktur och akupressur.
Antiemetika
Farmakologiskt sett består antiemetika utav olika läkemedelsgrupper då många är inlånade från andra medicinska områden. Deras förmåga har därför oftast upptäckts av en slump. På grund av att dessa läkemedel inte blivit framforskade specifikt för IK, vet man inte alltid varför de fungerar ( Hawthorn, 1998). Senaste gruppen av antiemetika är 5- HT3- receptorantagonister. Dessa läkemedel har framställts
effekt vid kemoterapiinducerat och postoperativt illamående (Hawthorn, 1998). Trots antiemetikans senaste framsteg med introducerandet av 5- HT3- receptorblockerare, som t e x Ondansetron, kvarstår dock problematiken med främst illamående (Roscoe et al 2002). Enligt Roscoe et al påvisas att det skett en generell reduktion av
uppkomsten av kräkningar. En sådan reduktion har dock ej kunnat påvisas vad beträffar kemoterapiinducerat illamående.
Akupunktur
Akupunktur är en gammal behandlingsmetod från Kina (Hawthorn, 1998). Inom den traditionella kinesiska medicinen ses människan som en helhet och delar inte upp begreppen kropp och själ (Carlsson, 1992). Enligt denna traditionella behandlings-metod har kroppen fjorton huvudlinjer, där varje linje speglar ett visst organ (Nilsson et al 2001). Genom att stimulera specifika punkter på kroppen lindras smärta, symtom och botas sjukdomar. Till detta används nålar. Nålarna kan för att förhöja effekten roteras, upphettas eller strömförses (Hawthorn, 1998). Akupunktur handlar om att upprätthålla balans i kroppen, denna balans bildar Qi, eller livsenergi. Om det
uppkommer obalans uppstår sjukdom (Nilsson, 2001). Det finns fler än 2000 punkter på kroppen (Collins & Thomas, 2004).
Vid IK används bland annat Neiguan point (P6) (Hawthorn, 1998).
P6 finns på armledens undersida tre fingrar ner från armledsvecket. En annan punkt som kan användas vid behandling med akupressur är Stomach 36 (ST 36). Den här punkten finns bilateralt på stomach meridianen under knäet. Placeringen av den här punkten gör att den inte används lika mycket (Klein & Griffiths, 2004). Även om komplikationerna är få vid akupunktur så existerar de och är viktiga att känna till. Vanligast bland de komplikationer som kan uppstå är infektiösa komplikationer, några att nämna är t e x hepatit, endokardit och hiv. Även hudreaktioner och pneumothorax kan i undantagsfall uppstå och lättare kärlskador kan också
förekomma. Det kan inte nog påpekas vikten av anatomiska kunskaper vid utövandet av akupunktur (Bergqvist et al, 1998; Lao et al, 2003). En minskning av
komplikationer i samband med akupunktur har på senare år påvisats. Detta p g a förbättrad aseptik och utbildning (Lao et al, 2003).
För att få använda akupunktur måste annan behandling först ha diskuterats. För övrigt gäller samma regler som vid all annan behandling, d v s att de ska bygga på
vetenskap eller forskning (Stålnert, 2000). Ett konsensusuttalande gjordes 1997, i USA, att akupunktur är effektivt för postoperativ tandvärk och för IK, orsakade utav anestesi, kemoterapi och graviditet (Collins & Thomas, 2004). En anledning till att akupunktur har varit svårt att accepteras av den västerländska medicinen, beror på att det tidigare och fortfarande är osäker på varför stimulerandet utav vissa punkter påverkar olika symtom och sjukdomar. Forskning konstaterar med största säkerhet att stimulering av akupunkturpunkter orsakar frisättning av endorfiner och
neurotransmittorer eller neurohormoner. De här kemiska substanserna minskar antingen de obehagliga symtomen eller frisätter i sin tur andra kemiska substanser som styrker immunförsvaret (Collins & Thomas, 2004). Enkefaliner, betaendorfin och dynorfiners frisättning vid stimulering av akupunkterna upptäcktes redan på 1970talet. År 1997 upptäcktes sedan den fjärde kemiska substansen, endomorfin, som frisattes i samband med akupunkturstimulering (Han, 2004).
Akupressur
Vid akupressur använder man sig utav samma punkter som vid akupunktur
(Hawthorn, 1998). Genom trycket som uppstår vid akupressur ändras energiflödet, Qi, i kroppen, vilket leder till lindring av symtom. Även här är P6 och ST36 de punkter som stimuleras för att lindra IK (Collins & Thomas, 2004). Dessa metoder skiljer sig dock åt genom att akupressur är icke invasiv, d v s att man använder
fingrarna istället för nålar. Fördelen med denna metod, jämfört med akupunktur, är att den är enkel, trygg och lättare att acceptera för patienterna. Då denna metod är
relativt lätt att använda själv, gör den det lätt för patienten att känna sig delaktig i sin behandling. Detta resulterar i större egenkontroll över sitt illamående och sin
situation. Som hjälpmedel vid behandling av illamående har speciella
akupressurarmband utvecklats, s.k. sjösjukeband (Hawthorn, 1998). Stannard (1989) visade i sin studie att akupressur minskar incidensen av illamående. Även kräkningar minskade både i antal och mängd. I studien användes akupressurband. Arton patienter som fick behandling med kemoterapi ingick i studien. Patienterna bar enbart
akupressurbandet under vissa behandlingar. Efteråt jämförde man de gånger
akupressurband använts med de gånger patienten hade varit utan. Många patienter i den här studien blev väldigt fästa vid sina band och fortsatte använda dem efteråt. Studien visade också på en minskad användning av antiemetika.
Sjuksköterskans roll
Sjuksköterskor har alltid utfört olika omvårdnadshandlingar för att patienter med IK ska uppleva lindring och lättnad. Dessa har bland annat kunnat vara att ge något kallt att dricka, kalla omläggningar på magen eller att bara vara där och räcka ut en hjälpande hand. Sjuksköterskans yrkesområde är till stor del att utföra omvårdnad. Omvårdnad innebär, att trots sjukdom och medicinsk behandling med de
komplikationer som de innebär, hjälpa patienten att leva sitt liv så optimalt som möjligt. Detta kräver stor kompetens och är även en situation där sjuksköterskan får ha en självständig funktion (Nilsson et al 2001).
Då fördröjt och betingat illamående kan utlösas i efterförloppet av akuta kräkningar är det viktigt att sjuksköterskan är med och förebygger det akuta illamåendet. Detta kräver av sjuksköterskan en bred kunskap när det gäller den farmakologiska delen men även kunskap om kreativa icke-farmakologiska tillvägagångssätt som måste anpassas till varje enskild patient. De flesta sjuksköterskor anser att
icke-farmakologiska metoder är användbara i omvårdnad av patienter (ibid). Att höja livskvaliteten är ofta målet vid användandet av icke- farmakologiska metoder (Nilsson et al 2001; Stannard, 1989). Vid IK följer ofta ytterligare komplicerade tillstånd så som olust att äta och dricka, vilket kan leda till viktnedgång och
dehydrering. Även minskad lust och oförmåga till fysiska och sociala aktiviteter kan uppstå. Här har sjuksköterskan en viktig roll i att förbereda patienten och diskutera de biverkningar som kan komma (Nilsson et al 2001). Sjuksköterskan bör också nämna de metoder som finns för att lindra illamående och försöka göra det yttersta för att dämpa oro och ångest vilket ytterligare kan påverka patienten. Vid illamående bör sjuksköterskan dokumentera graden, behandling och om den har hjälpt. Man kan här använda sig av olika skalor för att bedöma graden av illamående och då kanske lättare komma underfund med en bra behandlingsmetod (ibid). En central omvårdnadsåtgärd av sjuksköterskor för patienter med illamående är att lindra. Vissa patienter känner
lindring av att ha svalt på rummet, slippa känna matlukt o s v. Patienter har ofta egna idéer om hur de vill ha det och sjuksköterskan ska om det är möjligt bistå patientens önskningar (ibid).
Sjuksköterskan kan som komplement till antiemetika använda sig av
icke-farmakologiska metoder för att reducera illamående. Här försöker sjuksköterskan skapa en balans mellan kropp och själ för att kontrollera fysiologiska reaktioner genom att använda sig av icke- farmakologiska metoder. Dessa metoder är ofta lätta att lära sig, med få biverkningar. Detta är en fördel för sjuksköterskan som har ansvaret för utlärningen (Nilsson et al2001). I en studie visades att 83 % (n =151) av sjuksköterskorna rekommenderade alternativa behandlings-metoder till patienterna, bland annat akupressur och akupunktur. Bara 24 % (n = 151) sa sig ha fått sin kunskap i sin utbildning. De flesta hade inhämtat kunskap från annat håll och efter eget intresse (Sohn & Loveland Cook, 2002). Sjuksköterskan har en stor roll i sitt sätt att informera om och motivera användningen av icke-farmakologiska metoder. Om en positiv syn kan förmedlas väljer patienten kanske att testa någon av metoderna. För att kunna förmedla detta krävs kunskap och intresse av hur metoderna fungerar och hur de verkar. Att som sjuksköterska kunna lindra patienters lidande ökar även sjuksköterskans välbefinnande (Nilsson et al 2001; Stannard, 1989).
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 1982:763 2§) ska vården vara av ”…god kvalitet och tillgodose patientens behov….”. Vården ska även respektera patientens självbestämmande och att patienten så långt det är möjligt får vara delaktig i sin vård (ibid). Omvårdnad ska som all annan vård, enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (SFS, 1998:531), utgå från vetenskap och beprövad erfarenhet. Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1993:17) om vad omvårdnad innebär, är att ”… stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa utifrån patientens individuella möjligheter och behov, minska lidande samt att ge möjlighet till en värdig död” . Omvårdnad innebär även åtgärder som lindrar effekter av bl.a. sjukdom och olika behandlingssituationer. I första hand är det sjuksköterskan som har den lämpliga utbildningen till att utföra omvårnad.
TEORETISK REFERENSRAM
Den här uppsatsen knyts an till Orems omvårdnadsteori, den generella teorin om egenvårdsbrist (Jahren Kristoffersen, 2002). Det centrala i Orems modell är det hon kallar ”selfcare”. Self innebär de totala, fysiska, psykiska och andliga behoven och care innebär handlingar som utförs för att upprätthålla livet och utvecklas (Cavanagh, 1999).
Orem beskriver tre delteorier:
1. Teorin om egenvård: Att som människa själv eller för andra med behov utföra målinriktade handlingar kallas egenvård. Detta beskrivs som ett allmänt beteende som lärs in i det sociala sammanhang man tillhör.
2. Teorin om egenvårdsbrist: Här utvecklar Orem de mål och syften som behövs i egenvårdshandlingarna för att ha normal mänsklig funktion, utveckling och
hälsa. Orem anger här den balans som bör finnas mellan individens kapacitet för egenvård och kraven på egenvårdshandlingar som påverkar individen. Detta påverkar när behov av omvårdnad av en person ska avgöras.
3. Teorin om omvårdnadssystem: Sjuksköterskans planering av omvårdnaden styrs av graden av patientens egenvårdskapacitet. Orem menar att omvårdnad innebär att kompensera brist eller utveckla patientens egenvårdskapacitet. (Jahren Kristoffersen, 2002)
När människan utför egenvård är ofta egenvårdsbehoven de mål som hon bör ha. Normalt kan människan själv bedöma vilka behov hon har och vad hon ska göra med dessa behov. Orem anser att människan är en enhet och separerar inte kropp och själ. Hälsa definierar Orem som ”Ett tillstånd som karakteriseras av upplevelse av
tillfredsställelse, harmoni och glädjeämnen; av andliga upplevelser, samt av utveckling mot uppfyllandet av egna ideal och en bestående personlighet” (Orem, 1991, s 101).
Enligt Orem finns det tre typer av egenvårdsbehov:
1. De universella egenvårdsbehoven. Dessa är vissa allmänna behov som måste tillfredsställas.
2. De utvecklingsrelaterade egenvårdsbehoven. Dessa bygger på de olika utvecklingsstadierna i livet.
3. Egenvårdsbehov relaterade till hälsoproblem. Dessa existerar hos de som är sjuka eller skadade, personer som genomgår behandling eller utredning. (Orem, 1991; Cavanagh, 1999)
Orem nämner sex egenvårdsbehov. Dessa är:
1. Upprätthållande av adekvat intag av syre, vätska och föda
2. Utförande av åtgärder som främjar eliminationsprocesser och utsöndring av kroppens slaggprodukter
3. Upprätthålla balans mellan aktivitet och vila
4. Upprätthålla balans mellan ensamhet och social kontakt 5. Motverka faror som hotar liv, funktion eller välbefinnande 6. Främja normalitet
(Orem, 1991; Cavanagh, 1999)
De sex egenvårdsbehoven måste utföras för att de universella egenvårdsbehoven ska bli tillfredsställda. De beror på ålder, kön, utvecklingsnivå, klimat, kultur, kostvanor, tillgång, önskemål och vanor. De varierar från person till person och därför måste man ta hänsyn till dessa faktorer (Jahren Kristoffersen, 2002).
Orems teori innefattar även terapeutiska krav. Dessa beskriver handlingar som måste utföras för att uppfylla de mål som egenvårdsbehoven beskriver. De terapeutiska egenvårdskraven är nödvändiga att identifiera i en omvårdnadssituation. Det är viktigt att en person som kan utföra de handlingar som krävs själv också får göra det. Faktorer som påverkar terapeutiska egenvårdskraven och egenvårdskapaciteten är följande:
• ålder • kön
• utvecklingsnivå • hälsotillstånd
• social och kulturell tillhörighet • tillgång till hälso- och sjukvård • familjesituation
• livsstil och levnadsvanor • miljöfaktorer
• tillgängliga resurser (Jahren Kristoffersen, 2002)
Egenvårdskapacitet är ett mått på hur bra personen själv kan tillvarata kraven på handling, d v s personens egen förmåga att identifiera, fatta beslut om och uppfylla de terapeutiska egenvårdskraven (Cavanagh, 1999).
Egenvårdsbehov relaterat till Hälsoproblem
Sjuksköterskehandlingar
Universella Egenvårdsresurser Egenvårdsbehov BALANS
Figur 1. Balansvåg. En bearbetning av Cavanagh (1999).
Om patienten själv inte kan skapa balans kommer sjuksköterskan in och skapar balansen (se figur 1). Den balans som ska råda för att hälsa ska uppnås är den mellan universella egenvårdsbehov, allmänna behov, och egenvårdsresurser, den kapacitet patienten besitter och använder för att främja hälsa. Patienten ska vara med i planeringen av sin egen omvårdnad (Cavanagh, 1999) Sjuksköterskan ska i de situationer där obalans råder ersätta patientens handlingar så att patienten ändå kan uppfylla sina mål.
Sjuksköterskans roll är att:
• Utföra/handla (omvårdnad)
• Handleda (förutsätter en kommunikation mellan sjuksköterska och patient). • Stöd (här är beröringen central komponent).
• Utveckling (Främja en god miljö) • Undervisa (viktigt med motivation) (Jahren Kristoffersen, 2002)
George definierar Orems omvårdnadsprocess i Jahren Kristoffersen som”…att fastställa varför en patient behöver omvårdnad, att utforma ett system för
omvårdnaden, att planera specialiserade omvårdnadsåtgärder och att mobilisera och kontrollera utförandet av omvårdnadsåtgärderna” (Jahren Kristoffersen, 2002).
Att Orems (Orem, 1991) omvårdnadsteori valdes som teoretisk referensram i denna studie, grundas på hennes holistiska teori med begrepp som self och care. Likheter kan konstateras mellan hennes teori och den traditionella kinesiska medicinen
angående föreställningen att kropp och själ är ett. Valet är även baserat på det faktum att Orem förespråkar ett egenansvar och delaktighet av patienterna själva i sin vård. Detta blir i större utsträckning möjligt då patienterna har olika alternativ och kan välja och få information om olika behandlingsmetoder.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med studien är att undersöka vetenskaplig litteratur med avsikt att beskriva hur vuxna patienter upplever effekten av akupunktur och akupressur som vårdpersonal ger som behandling vid IK. Specifikt kommer postoperativt och kemoterapiinducerat IK att beskrivas.
Frågeställningarna är följande:
• Vilken är effekten av akupunktur/akupressur vid kemoterapiinducerat IK? • Vilken är effekten av akupunktur/akupressur vid postoperativt IK?
• På vilket sätt bör akupunktur och akupressur användas av vårdpersonal för att uppnå god effekt?
Definitioner och förkortningar:
• Vårdpersonal innebär all vårdpersonal med legitimerad utbildning (sjuksköterska, läkare, sjukgymnast).
• En vuxen person definieras som en person över 19 år. • Kemoterapi används synonymt med cytostatika. • Illamående och kräkningar förkortas och benämns IK.
METOD
Metoden i denna litteraturstudie utgörs av att vetenskapliga artiklar har sökts och granskats. Vid sökning av vetenskapliga artiklar har olika databaser använts såsom : Pubmed, CINAHL och SweMed+. I dessa databaser har artiklar valts ut genom att granskning och bedömning av abstrakt har gjorts. De vetenskapliga artiklarnas syfte skulle motsvarade den här studiens syfte.
I den mån ekonomin har tillåtit har artiklar beställts via Malmö Högskola då artiklar behövts beställas utifrån. Andra artiklar har, när resurser funnits, beställts direkt från antingen Malmö Högskola eller Lunds Universitet. I de flesta fall har artiklar gått att ladda ner i PDF- format.
På grund av att ny forskning ständigt görs inom föreliggande område bestämdes att äldre artiklar än från 2000 ej skulle sökas. I det fall då mättnad av antal artiklar ej uppstod vid sökning av artiklar om kemoterapi, sänktes vår begränsning av årtal till
1998. I databassökningen har fritextsökning gjorts. Månad för sökning var februari. Nedan redovisas litteratursökningen i tabell 1.
Tabell 1. Redovisning av litteratursökning
Databas Sökord Limits Antal
träffar Granskade artiklar Använda artiklar Pubmed Acupressure Nausea Vomiting Titel/Abstract, Adult 19+, from 2000, English, Humans, Complementary Medicin 24 10 3 Pubmed Acupuncture Nausea Vomiting Titel/Abstract, English Adult 19+, from 2000, Humans, Complementary Medicin 17 6 2 Pubmed Accustimulation Nausea Vomiting Titel/Abstract, Adult 19+ , from 2000, English, Humans, Complementary Medicin 4 4 2 Pubmed Acupuncture Chemotherapy Titel/Abstract, Adult 19+, from 2000, English, Humans, Complementary Medicin 10 10 2 Pubmed Acupuncture Postoperative Titel/Abstract, Adult 19+, from 2000, English, Humans, Complementary Medicin 19 9 0 Pubmed Akupuncture, Chemotherapy, nausea, vomiting Abstract, English, Clinical trials, Humans, Adults 19+, from 1998 1 1 1
CINAHL Acupressure, Nausea, Vomiting Article, English, From 2000, Nursing 9 4 0 SweMed+ Akupunktur, Akupressur 6 6 0 Manuell sökning Sjukskötersketidningen 2001-2005 2 0 Manuell sökning Svensk tidskrift för medicinsk akupunktur 2000-2005 10 0
Förutom databassökning har även manuell sökning använts. Detta genom att studera funna artiklars referenser och ytterligare tidskrifter som manuellt gåtts igenom. I de artiklar som varit relevanta för vårt syfte har referenslistan granskats. På detta sätt har ytterligare två artiklar hittats, här har även äldre artiklar än vad som varit tänkt från början granskats.
Exkluderings- och inkluderingskriterier
Litteraturstudien innefattar 12 kvantitativa artiklar som valts ut efter kriterierna nedan. För de artiklar som valts har kriterierna varit att de ska vara vetenskapliga, kvantitativa eller kvalitativa, svara mot syftet och inte äldre än från år 2000. På grund av den begränsning som har gjorts i studiens syfte inkluderades enbart artiklar om akupunktur och akupressur vid postoperativt- eller kemoterapiinducerat IK. Artiklar som tog upp akupunktur och akupressur vid IK under graviditet, gynekologiska operationer, smärta och plastik kirurgi, uteslöts. Artiklar som ej handlade om IK eller bara allmänt handlade om akupunktur och akupressur uteslöts också. Då resultatet skall baseras på studier gjorda på vuxna människor, gjordes en begränsning i form av att enbart söka sådana artiklar. Med hänsyn till språkliga begränsningar har endast artiklar på engelska sökts. I vissa fall fick även artiklar, på grund av ekonomiska skäl och som ej gick att skriva ut, uteslutas. Sökning av artiklar i flera databaser ledde ibland till att samma artiklar kom fram flera gånger, dessa granskades därför inte mer än en gång. Ett undantag har gjorts angående
gynekologiska operationer då en studie där undersökningsgrupper bl a genomgick denna typ av operation har använts. Detta därför att studien trots allt uppfattades vara relevant baserat på att det i studien skedde en jämförelse mellan gynekologiska patienter och bröstcancerpatienter. Då akustimulation är en form av akupressur har även denna behandlingsform valts att inkluderas.
CINAHL Acupuncture, Nausea, Vomiting Article, English, From 2000, Nursing 8 3 0
Artikelgranskning
Granskning har gjorts på 65 artiklar, varav 12 har valts ut. Artiklarna har delats upp i två delar. Artiklarna som handlar om kemoterapiinducerat IK redovisas först och sedan redovisas artiklarna som handlar om postoperativt IK i artikelgranskningen. När artiklarna granskades användes de kriterier som Polit et al ( 2001) föreslår. En granskning har gjorts av syfte, metod, resultat och diskussion. En egen bearbetning av Polits förslag på artikelgranskning har utförts då författarna anser information utöver det Polit föreslår relevant för studien. Bedömningen av artiklarna görs på en skala från 1- 3, där 1 mindre bra och 3 är bra. Bedömning mellan 1 – 3 bygger på huruvida kriterierna uppfylls eller ej. Denna skala är en egen konstruktion utifrån Polit et al kriterier, se bilaga 2, bedömningskriterier. Artikelgranskningen redovisas i bilaga 1.
Databearbetning/analys
De12 artiklarna har diskuterats och analyserats av oss tillsammans, både gemensamt och var och en för sig. Markeringspenna har använts för att se likheter och skillnader i artiklarna. Efter att ha läst igenom artiklarna flertalet gånger och studerat helheten, framkom ett mönster vilket ledde till kategorierna. Här har Hartmans förslag följts om att efter upprepad genomgång av resultatet försöka hitta en gemensam
kategorisering (Hartman, 2004). Dessa kategorier ligger sedan till grund för resultatredovisningen.
RESULTAT
Syfte och frågeställning har besvarats genom att göra en indelning och redovisa kemoterapi och postoperativt var för sig. Under dessa båda rubriker presenteras resultatet i de kategorier som framkom vid databearbetningen.
Då ordet timmar nämns ofta har förkortningen h valts att användas.
Kemoterapi
Nedan följer en presentation utav vårt resultat baserat på 4 artiklar. I dessa artiklar används akupunktur och akupressur före behandling med kemoterapi för att kunna ge effekter efteråt. Här redovisas resultatet under 2 kategorier; Upplevelsen och effekter av kombinerad behandling och Upplevelsen och effekter av icke kombinerad
behandling.
Upplevelsen och effekter av kombinerad behandling
Josefson och Kreuter (2003) undersökte i sin studie hur akupunktur kombinerad med Ondansetron reducerade IK i samband med kemoterapi för patienter med reumatisk sjukdom. Urvalet i studien var 39 patienter varav 7 var män och 32 var kvinnor. Studien genomfördes under sex faser, varav akupunktur användes i fas 2, 3, 5 och 6. Vårdpersonal utförde akupunkturen. Initialt under de första 4 till 8h visades ingen signifikans då de flesta patienter inte hunnit känna av illamående. Däremot visades signifikans gällande graden, speciellt graden av duration, av illamående efter 24 till 48 h (p<0,0001). Vidare visades även signifikans efter 72h (p<0,0106). När data från fas 3 och 4 jämfördes konstaterades en signifikant skillnad vad beträffar graden av
illamående hos patienter som behandlats med akupunktur (24h p<0,0001, 48h p<0,0003, 72h p<0,0254). Vid jämförelse av fas 1 och 6 visades signifikant skillnad efter 48 och 72h (p<0,0151 vs p<0,0080). Slutligen jämfördes fas 2 och 6. Här var avsikten att undersöka huruvida det fanns någon kumulativ effekt utav akupunktur vad beträffar graden av illamående. Signifikanta skillnader påvisades gällande graden av illamående efter 48h (p< 0,0059).
I ytterligare en studie gjord av Streitberger et al (2003) var syftet att undersöka huruvida den antiemetiska effekten av Ondansetron kunde ökas genom att använda sig av akupunktur. Deltagarna delades upp i en interventionsgrupp (män 20 och kvinnor 21), som erhöll akupunktur, och en placebogrupp (män 21 och kvinnor 18), som fick icke invasiv placeboakupunktur. Deltagarna var ursprungligen 325, det blev dock ett bortfall på 105 deltagare. Vårdpersonal utförde här behandlingen med akupunktur. Samtliga deltagare erhöll Ondansetron som antiemetisk profylax före kemoterapin. Förekomsten av illamående påvisades med en högre incidens (83%) i interventionsgruppen jämfört med placebogruppen (67%). Emetiska episoder eller behovet av antiemetisk medicin visade sig utöver Ondansetron, att dag 1 och/eller dag 2 vara 61% i interventionsgruppen och 64% i placebogruppen (p= 0,82). Även antalet kräkningar reducerades med signifikant resultat efter 24 till 48h (p 0,0001). Då Josefson och Kreuter (2003) även studerade kräkningar visades antalet vara 3,3 utan akupunkturbehandling, jämfört med 0,6, när patienterna behandlades med akupunktur (p<0,0035). När data från fas 3 och 4 jämfördes reducerades antalet kräkningar när patienterna behandlades med akupunktur (p< 0,0007). När data från fas 1, där akupunktur ej använts, jämfördes med fas 6 kunde ingen signifikans konstateras gällande kräkningar. Slutligen jämfördes fas 2 och 6. Här var avsikten att undersöka huruvida det fanns någon kumulativ effekt utav akupunktur vad beträffar antal kräkningar, vilket visade signifikans (p<0,0005).
Upplevelsen och effekter av icke kombinerad behandling
I en studie gjord utav Shin et al (2004) var syftet att undersöka effekten av akupressur på IK hos postoperativa cancerpatienter som genomgått kemoterapi. I urvalet var det 28 manliga och 12 kvinnliga patienter. Dessa patienter delades in i två grupper, en kontroll- och en interventionsgrupp. En sjuksköterska utförde och lärde ut
akupressuren. Först jämfördes upplevelsen av graden av IK hos de båda grupperna. Studien visade att patienterna i interventionsgruppen upplevde minskad grad av IK jämfört med kontrollgruppen (p <0,01).
Att jämföra skillnaderna i upplevelsen och intensiteten av illamående under akupressurebehandling kontra sedvanlig behandling hos kvinnor som genomgått kemoterapi mot bröstcancer var syftet i en studie gjord av Dibble et al (2000). Vid mätning av upplevelsen från illamående visade studien att signifikanta skillnader påträffades mellan kvinnor i akupressurgruppen (8 st) och de kvinnor som fick sedvanlig behandling (9 st), (p<0,01). Utlärningen av akupressur genomfördes av en sjuksköterska. Under studien utförde patienterna själva akupressuren.
Intensiteten av illamående i Dibble et al (2000) studie var signifikant högre i gruppen av kvinnor som erhöll sedvanlig behandling jämfört med kvinnorna i
mellan upplevelsen av illamående och dess intensitet, detta under var dag av de 10 dagarna som kemoterapicykeln studerades (p< 0,001). Hos kvinnorna som erhöll akupressurträning rapporterades lägre frekvens av dagligt illamående under 7 av de första 10 dagarna.
Ytterligare jämförde Shin et al (2004) durationen av daglig IK mellan interventions- och kontrollgruppen. Medeldurationen i interventionsgruppen var 0,89 h medan det i kontrollgruppen var 2,23 h. Denna skillnad var statistiskt signifikant (p<0,01). Durationen av daglig IK ökade kraftigt i kontrollgruppen. I interventionsgruppen stabiliserades den de första fyra dagarna för att sedan öka något under dag fem för att till slut stabilisera sig. Graden av IK visade sig öka successivt i kontrollgruppen medan interventionsgruppen stabiliserades efter tredje dagen. Slutligen undersöktes frekvensen av daglig IK som också påvisade signifikant resultat (p<0,01). Akupressur visade sig vara effektiv genom reducering av kemoterapiinducerad IK.
Shen et al (2000) jämförde i sin studie effektiviteten av elektroakupunktur kontra minimal nålpenetrering och falsk elektrisk stimulering eller enbart antiemetiska läkemedel för att kontrollera IK bland patienter som genomgick kemoterapi. I studien deltog endast kvinnor. I elektroakupunkturgruppen 37 kvinnor, i minimal
nålpenetreringsgruppen 33 kvinnor och i gruppen som enbart fick antiemetiska läkemedel 34 kvinnor. Alla 3 grupperna tog emot samma typ av
kemoterapibehandling. Behandlingen med elektroakupunktur inleddes 2 h före kemoterapibehandling och utfördes av vårdpersonal. Det totala antalet IK- episoder per person under en 5 dagars period skiljde sig mellan de 3 grupperna (p< 0,01).Vid jämförelse av elektroakupunkturgruppen (1), minimal nålpenetreringsgruppen (2) och gruppen som enbart fick antiemetiska läkemedel (3) visade sig grupp1 ha mindre episoder av IK (p< 0,001). Signifikans konstaterades även vid jämförelse av grupp 2 och grupp 3 (p = 0,01). För att öka validiteten i studien genomfördes även en kvasimodell för att hitta potentiella confounders. Signifikansen kvarstod.
Vid parvis jämförelse visade sig grupp 2 och grupp 1 ha färre IK episoder än grupp 3 (grupp 1 p< 0,001 och grupp 2p= 0,02). Deltagarna i grupp 1 hade även fler IK- fria dagar i jämförelse med övriga grupper (p< 0,001). Dock visades ingen signifikans mellan grupp 2 och 3 gällande fria dagar från IK (p =0,18). Vid follow-up studien som senare genomfördes efter dag 6 visades ingen signifikans mellan någon av grupperna (p=0,18 och p=0,39). Resultaten visade för övrigt att skillnaderna mellan grupp 1 och grupp 3 minskade i follow-up studien (p< 0,001).
Postoperativt
8 artiklar som valts att inkluderas i studien handlar om postoperativt IK. I kategorierna nedan beskriver studierna hur behandlingsmetoderna
akupunktur/akupressur används preoperativt för att sedan verka postoperativt. De 2 kategorierna som redovisas är: Upplevelsen och effekter av kombinerad behandling och Upplevelsen och effekter av icke kombinerad behandling.
Upplevelsen och effekter av kombinerad behandling
I en studie gjord av White et al (2002) var syftet att jämföra effektiviteten av transkutan elektrisk akustimulation i form av ett reliefband med Ondansetron, antingen ensamt eller i kombination med Ondansetron för att förebygga postoperativ
IK. Deltagarna delades in i 3 grupper. Grupp 1; ondansetrongruppen som erhöll Ondansetron och ett simulerat reliefband (37 kvinnor och 3 män), grupp 2;
akustimulationsgruppen (35 kvinnor och 5 män), grupp 3; kombinationsgruppen som erhöll Ondansetron och det aktiva reliefbandet (34 kvinnor och 6 män). En
speciallistutbildad sjuksköterska i akupressur utförde behandlingen på deltagarna. Före utskrivningsperioden så var incidensen av postoperativt IK och
återhämtningstiden likartad i ondansetron- och akustimulationsgrupperna. Däremot var den generella förekomsten av illamående signifikant lägre i akustimulationsgruppen och kombinationsgruppen vid utvärderingen 24 h efter operationen (p< 0,05).
Liknande resultat återses i Coloma et al (2002) studie. Även här var syftet att jämföra skillnaden mellan elektrisk akustimulation och ondansetron som behandling av postoperativ IK. En sjuksköterska som var specialtränad i akupressur utförde behandlingen. Deltagarna delades in i 3 grupper. Grupp 1; ondansetrongruppen (28 kvinnor och 2 män), grupp 2; akustimulationsgruppen (28 kvinnor och 2 män), grupp 3; kombinationsgruppen (27 kvinnor och 3 män). Angående IK- relaterade symtom innan utskrivning från sjukhuset visades ingen signifikant skillnad mellan
ondansetron- och akustimulationsgruppen. Däremot, inom de första 2 h efter påbörjad antiemetisk behandling, så hade signifikant färre deltagare från kombinationsgruppen känningar av IK jämfört med deltagare från akustimulationsgruppen (p< 0,01). Kombinationsgruppen upplevde signifikant färre episoder av kräkning jämfört med akustimulationsgruppen (p< 0,03).
Incidensen av illamående i White et al studie (2002) visades vara (20 vs. 50 %), kräkning (0 vs. 20 %), och behovet av ytterligare antiemetika (10 vs. 37 %) inom 24 h postoperativt visade på signifikant reducerat resultat i kombinationsgruppen jämfört med ondansetrongruppen. Slutligen så visades att användandet av en kombinerad terapi mellan Ondansetron och reliefband förbättrade deltagarnas tillfrisknande och tillfredställelse.
Upplevelsen och effekter av icke kombinerad behandling
Streitberger et al (2004) undersökte i sin studie om akupunktur på P6 punkten är effektiv för att förebygga postoperativ IK, jämfört med placeboakupunktur. I denna studie ingick endast kvinnor (109 i akupunktur- och 111 i placebogruppen).
Akupunkturen utfördes av vårdpersonal. Resultatet visade tendenser att durationen av anestesi förkortades i samband med akupunktur. Detta visade dock ej signifikans. Det postoperativa behovet av analgetika visade sig likartat i båda grupper. Postoperativt IK förekom inom 24h hos 46 patienter i akupunkturgruppen (43,4 %) och hos 54 patienter (50,9 %) i placebogruppen. Detta resultat visade sig ej vara signifikant (p=0,27). Ingen signifikans visade sig heller när man jämförde effekten av att ha gett akupunktur innan eller efter anestesi ( akupunkturgruppen p= 0,43 och
placebogruppen (p=0,45). Reduktionen av IK visade sig större hos patienter som genomgick gynekologisk operation (p=0,07) än för de patienter som genomgick bröstoperation (p=0,86) (ibid). Även incidensen av kräkning inom 24h visade sig vara signifikant lägre i akupunkturgruppen än i placebogruppen (P= 0,03).
I en studie gjord av Kotani et al (2001) testades hypotesen att preoperativt insättande av akupunkturnålar erbjuder en tillfredställande postoperativ smärtlindring. Här
framkom även resultat gällande IK. Urvalet i studien var 27 män och 12 kvinnor i akupunkturgruppen som genomgick lägre abdominal kirurgi, och 29 män och 21 kvinnor i samma grupp bland de som genomgick övre abdominal kirurgi.
Kontrollgrupperna bestod av 25 män och 13 kvinnor i den förstnämnda gruppen respektive 30 män och 18 kvinnor i den sistnämnda gruppen. Insättandet av akupunkturnålar utfördes av vårdpersonal. Postoperativt IK visade sig vara mindre frekvent efter övre abdominal kirurgi i akupunkturgruppen jämfört med
kontrollgruppen (24 %vs 50 %; p< 0,05). Incidensen av IK var mindre i
akupunkturgruppen än i kontrollgruppen efter lägre abdominal kirurgi (18 % vs 47 %; p< 0,01).
Syftet med Ming et al (2002) studie var att undersöka effekten av att stimulera två akupunkturpunkter i förebyggandet av postoperativt IK. Deltagarna delades in i en fingerpressur grupp (30män och 20 kvinnor), en vristbandsgrupp (26 män och 24 kvinnor) och i kontrollgrupp (32 män och 18 kvinnor). Deltagarna behandlades med akupressur av en sjuksköterska. Inom 24 h postoperativt hade 10 patienter inom fingerpressurgruppen 13 episoder av illamående (12,3 %) medan 36 episoder av illamående hade uppstått bland 21 patienter i vristbandsgruppen (34 %). I
kontrollgruppen var det 57 episoder hos 37 patienter (53,7 %). Den här skillnaden var statistiskt signifikant (p<0,001). Detta visade att incidensen av illamående i
kontrollgruppen var större än i fingerpressurgruppen. Det förekom inom 24 h
postoperativt 2 episoder av kräkningar hos 2 patienter i fingerpressurgruppen (2,7 %), 31 episoder av kräkningar bland 12 patienter i vristbandsgruppen (41,9 %), samt 41 episoder av kräkningar hos 21 patienter i kontrollgruppen (55,4 %). Skillnaden mellan dessa grupper var signifikant (p<0,001). Även här visades incidensen av kräkning vara större i kontrollgruppen än i fingerpressurgruppen. Gällande mängden kräkning så fann man ingen skillnad mellan de första 2 h postoperativt och inte heller mellan 10 h till 24 h postoperativt. Däremot fann man en signifikant skillnad (p<0,05 och p<0,01) under tiden från 2 h till 10 h postoperativt jämfört med hela dygnet postoperativt. Siffrorna visade att mängden kräkning var större i kontrollgruppen än i fingerpressgruppen. Känslan av obehag som följde efter IK var signifikant lägre i vristbandsgruppen och i fingerpressgruppen (p<0,001). Dessa resultat indikerade att frekvensen av IK i kontrollgruppen var mycket större än i fingerpressgruppen, vilket bekräftade att akupressur genom att trycka med fingrarna var effektivt i
förebyggandet av IK.
Att jämföra effektiviteten mellan akupressurarmband och Ondansetron i förebyggandet av postoperativt IK var syftet i Agarwal et al (2002) studie. Deltagarna delades upp i en kontrollgrupp (män 18 och kvinnor 32),
ondansetrongrupp (män 15 och kvinnor 35) och en akupressurgrupp (män 16 och kvinnor 34). Här visades att incidensen av postoperativt IK under de första 6 h efter laparoskopisk cholecystektomi var 44 % i kontrollgruppen jämfört med akupressur och ondansetrongruppen som visade en signifikant minskning av incidensen av postoperativt IK under samma period (10 % resp. 8 %). Det fanns dock ingen signifikant skillnad av postoperativt IK under tiden efter de första 6 h upp till 24 h. Behovet av extra antiemetika i akupressur och ondansetrongruppen visade sig vara mindre under de första 6 h jämfört med kontrollgruppen (p< 0,05). Vid 24 h postoperativt kunde ingen skillnad i behovet av extra antiemetika påvisas.
Klein et al (2004) menade i sin studie att akupressurbehandling varken ledde till en reduktion av IK eller behov av extra antiemetika efter hjärtkirurgi. Syftet med studien var att bestämma huruvida akupressurband kunde leda till reduktion av IK
postoperativt vid hjärtkirurgi. Vårdpersonal utförde behandlingen. Patienterna delades in i en akupressurgrupp (68 män och 6 kvinnor) och en placebogrupp (60 män och 17 kvinnor). Mellan akupressurgruppen (33 %) och placebogruppen (35 %) visades ingen signifikans gällande illamående (p=0,6). Angående kräkningar så visades inte heller här någon skillnad mellan akupressurgruppen (16 %) och
placebogruppen (19 %; p=0,74). Behovet av antiemetika i akupressurgruppen (29 %) och i placebogruppen (35 %) visade heller ingen signifikans (p=0,45). Beträffande incidensen av IK och behovet av antiemetika påvisades ingen skillnad.
När Klein et al (2004) gjorde samma undersökning enbart på kvinnor visade det sig att kvinnorna i akupressurgruppen behövde mindre antiemetikabehandling än kvinnorna i placebogruppen (p= 0,04). En reduktion konstaterades även gällande incidensen av kräkningar hos kvinnorna i akupressurgruppen jämfört med kvinnorna i placebogruppen. Denna studie visade även att kvinnligt kön var en utlösande faktor för att drabbas av postoperativt IK (p= 0,03).
DISKUSSION
Nedan följer diskussionen som är indelad i metod- och resultatdiskussion samt slutsatser och förslag på framtida forskning.
Metoddiskussion
Vid tiden för utarbetandet av projektplanen, var syftet att ta reda på huruvida
akupunktur och akupressur effektivt kunde användas som behandlingsmetod mot IK. Vid vidare undersökning och fördjupning av området upptäcktes att akupunktur och akupressur ofta användes som behandling mot kemoterapiinducerat och postoperativt IK. Även upptäcktes att patientens upplevelse av en eventuell reducering av IK redovisades i mycket högre utsträckning än vad som påträffades inledningsvis. Utifrån den vetskapen formulerades studiens syfte och frågeställningar.
Målet var att undersöka och belysa dels hur patienter upplever effekten av akupunktur och akupressur, men också att få svar på vilket sätt akupunktur och akupressur bör användas av sjuksköterskan/annan vårdpersonal för att uppnå god effekt. Mot bakgrund av detta ansågs en litteraturstudie kunna passa som metod.
Ytterligare motivering till varför en litteraturstudie valdes i stället för en empirisk var den korta tidsram som inte kändes skulle räcka till för en empirisk studie. Ett annat skäl till varför en litteraturstudie gjordes var det faktum att tillräckligt många artiklar gick att finna och därmed ansågs tillräcklig information ha inhämtats. Vidare skulle inte föreliggande studie kunnat genomföras som en empirisk studie då Malmö allmänna sjukhus inte praktiserar akupunktur och akupressur inom kirurgin eller på onkologen. Även efter rundringning till flertalet andra sjukhus i Sverige (Lunds universitetssjukhus, Florencekliniken, Helsingborgs lasarett och Sahlgrenska
som behandlingsmetod mot kemoterapiinducerat och postoperativt IK på dessa sjukhus.
Datasökning
Ambitionen var, efter utarbetat syfte, att använda både kvantitativa och kvalitativa artiklar i resultatet. Då litteratursökningen gjordes, påträffades dock ej några kvalitativa studier som svarade på vårt syfte och frågeställningar. Forsberg och Wengström (2003) skriver i sin bok att kvantitativa randomiserade kontrollerade studier är de studier som bäst anses kunna svara på frågan om vilken behandling eller åtgärd som är mest effektiv. Denna föreställning kan vara en möjlig förklaring till varför kvalitativa artiklar inte påträffats. Som skrevs inledningsvis i föreliggande studie så är vidare den västerländska traditionella medicinen mest präglad av
forskning relaterad till läkemedel och inte till alternativmedicin vilket ytterligare kan förklara varför inga kvalitativa artiklar påträffats.
I databassökningen har artiklar varit svåra att finna från ett varierat antal databaser. De flesta artiklar som använts i resultatet har funnits genom Pubmed. Det behöver inte visa på en mindre bredd i resultatet men kan ändå ha påverkat vidden av varierande studier och därmed den här studiens resultat. En önskan har varit att i denna studie ha sjuksköterskans roll i fokus som den som utför
behandlings-metoderna akupunktur och akupressur. Det har dock visat sig vara en viss svårighet att finna artiklar med sjuksköterskan och hennes roll. I och med att studien är
patientorienterad har omvårdnadsperspektivet med fokus på sjuksköterskan kommit i skymundan i resultatet.
Sökningen kan även ha påverkats av det faktum att syftet är smalt och specificerat, så till vida att fler artiklar kunde ha påträffats om ytterligare sökord hade inkluderats. Genom de sökord som använts har å andra sidan tillräckligt många artiklar påträffats, detta då sökorden gav en nisch av artiklarna som motsvarade syftet. Vidare ansågs tillräcklig information inhämtats dels för att artiklarna uppfyllt de kriterier som presenteras i artikel-granskningen och dels på grund av att samma artiklar återkommit vid varierande databassökningar.
I sökningen gjordes även en språklig begränsning till språket engelska av artiklarna, vilket naturligtvis kan ha påverkat sökningen då många studier och artiklar redovisas på flertalet andra språk.
Trots det mindre antalet träffar har relativt nya artiklar förekommit vilka har kunnat leverera goda förutsättningar och aktualitet för resultatet i den här studien.
De artiklar som påträffats och använts genom databassökning har visat sig dyka upp i varandras artiklar i form av citat och referenser. Genom artiklars referenser har även ytterligare artiklar påträffats och valts att inkluderas i resultatet. På detta sätt anses en säkerställning av sökning och val av artiklar har gjorts.
Databearbetning/analys
För att vara så objektiv som möjligt har den egna förförståelsen angående tron på att akupunktur och akupressur fungerar, i så stor utsträckning som det går åsidosatts vid granskningen av artiklar. Detta förklarar delvis varför artiklar med varierande metod och resultat valts att inkluderas. Då studiens resultat är baserad på kvantitativa artiklar, har ingen direkt tolkning gjorts, förutom deras betydelse, utav de redan
konstaterade kvantitativa mätvärdena. Detta anses ytterligare styrka det objektiva förhållningssättet.
Vid analys av valda artiklar framstod 4 kategorier. Detta därför att en viss problematik uppstod gällande möjligheten att särskilja viktiga begrep, utan upprepning i resultatet, under analysen av artiklarna. Vidare har visst resultat
exkluderats från artiklarna i redovisning, p g a det inte ansetts relevant för att besvara syftet och frågeställningarna så som generell återhämtningstid och återgång till normal diet. Granskningen har en egen omarbetning använts av Polits förslag. Detta på grund av att vissa av Polits kriterier (Polit et al 2001) inte var relevanta för den här studien t e x titel, abstrakt och inledning. I stället bestämdes det att inkludera
ursprungsland för artikel, beroende på att förförståelsen hos urvalet i artiklarna kan variera i de olika värdsdelarna.
Resultatdiskussion
De kategorier som tas upp i resultatdelen kommer att genomsyra diskussionen, de kommer dock inte att utgöra underrubriker. Vidare kommer begrepp som har visat sig ha betydelse för och i resultatet diskuteras med förankring i Orems teori.
Genom att använda sig av akupunktur och akupressur som behandlingsform så kan sjuksköterskan skapa delaktighet hos patienterna då det gäller dels valet av
behandling, men också i själva utförandet. Detta på grund av att patienten själv kan utföra t e x akupressur. För att kunna erbjuda dessa metoder krävs av sjuksköterskan ett intresse och kunskap om hur de fungerar.
Shen et al (2004) föreslår i sin studie att de lärare som utbildar sjuksköterskor och legitimerade sjuksköterskor bör vara uppmärksamma på den kunskap som finns om icke- farmakologiska metoder gällande IK. Behovet av att vara kreativ då det gäller utbildandet av patienter och deras familjer vid utförandet av akupressur är också väsentligt.
På liknande sätt beskriver Ming et al (2002) betydelsen av att sjuksköterskan förespråkar även icke farmakologiska metoder såsom akupressur. Detta
överrensstämmer med Orem som anser att sjuksköterskans roll är att handleda, stödja, utveckla och undervisa. Mellan sjuksköterskans roll och funktion och
omvårdnadsprocessen finns en nära koppling. Omvårdnadsprocessen innebär b l a att utforma ett system för omvårdnaden och planera specialiserade omvårdnadsåtgärder. Orem menar även att en balans måste råda mellan egenvårdsbehov och
egenvårdsresurser. De egenvårdsbehov som här menas är de som Orem b l a refererar till personer som genomgår behandling eller utredning. I föreliggande studies fall innebär detta de behov patienter får då de mår illa och kräks och den balans som då måste råda till de resurser som finns att behandla. Om inte denna balans kan
upprätthållas av patienten själv så måste sjuksköterskan komma in och styra upp balansen, exempelvis genom att erbjuda den behandling som krävs såsom akupressur och akupunktur.
I Dibble et al (2000) studie gav vårdpersonal undervisning till de deltagande patienterna om hur och på vilka ställen akupressuren skulle utföras för att nå bäst
resultat. Kvinnorna rapporterade att de tyckte att metoden för utförandet, akupressur, var relativt enkelt att lära sig och att använda. Däremot upplevde kvinnorna att punkten ST36 som är belägen under knäet var svår att nå, speciellt i sociala
samanhang. Även i studien utförd av Shin et al (2004) tränades patienterna och dess familjer i att utföra och nå P6 punkten genom akupressur. För att patienterna skulle lära sig det korrekta sättet att hitta punkten på så fick de öva på vårdpersonal. Inom vården är det viktigt att patienter som har möjlighet och kan utföra handlingar som främjar hälsa själva också ska få göra det.
Orem påpekar just detta. Hos Orem kan teorin om egenvård vilken innebär att människan utför handlingar på eget initiativ, men även gentemot andra anhöriga, härledas till den handling som patienterna utför vid akupressur.
Både Josefson och Kreuter (2003) och Streitberger et al (2004) studerade huruvida kombinerad behandling fungerade som effektiv behandling mot kemoterapiinducerat IK. I båda studierna påvisades att antalet kräkningar reducerades med kombinationen av läkemedlet Ondansetron och akupunktur. Förutom att antalet kräkningar
reducerades kunde Streitberger et al inte visa någon effekt av akupunktur i kombination med Ondansetron. En möjlig orsak till att deltagarna inte upplevde behandlingen som effektiv kan vara det faktum att stimulationen av P6 punkten möjligtvis var för svag. Samtidigt kan detta ifrågasättas då akupressur har visat sig vara effektivt. Akupressurens positiva effekt mot IK styrks i en studie av Bertalanffy et al (2004) där akupressur användes som behandlingsmetod mot åksjuka.
Däremot visade Josefson och Kreuter (2003) på fler positiva resultat. Graden och speciellt durationen visade sig minska i kombinerad behandling. Efter 3 dygn
kvarstod akupunkturens effekt. Något som i föreliggande studie är intressant är att vid jämförelse av fas 2 och 6, där akupunktur gavs vid båda, visades att effekten av akupunkturen ökade ju fler behandlingar deltagarna genomgått. Detta kan indikera på att en underhållande behandling med akupunktur kan reducera IK mer långsiktigt. När Josefson och Kreuter (2003) undersökt akupunktur som ensam behandling mot kemoterapiinducerat IK, så kände patienterna inte sig tillfredställda och därför anses detta faktum kunna styrka den kombinerade behandlingens effekt.
En follow up studie gjordes av Shen et al (2000). Denna studie visade inte på någon större effekt gällande elektroakupunkturens verkan på IK. En möjlig parallell mellan denna studie och ovan nämnda studie av Josefson och Kreuter (2003) kan dras. Resultatet visar på att även i denna studie skulle en underhållande behandling med elektroakupunktur kunna upplevas gynnsam.
Shin et al (2004) visar att akupressur som behandling mot kemoterapiinducerat IK är effektivt, en stabilisering gällande IK beträffande duration under de första 4 dagarna kunde demonstreras. Då IK ofta är långvariga och påfrestande vid
kemoterapibehandling, eftersom patienterna redan är försvagade, är det av största betydelse att så långt som möjligt försöka undvika ytterligare belastning (Hawthorn, 1998). Detta kan resultera i en obalans i kraven från omgivning och samhälle och egen förmåga. Enligt Orem måste en balans råda mellan aktivitet och vila, ensamhet
och social kontakt, även normaliteten bör främjas. Detta kan just i en situation som ovan utgöra en problematik på så sätt att när patienter lider av IK är det svårt att upprätthålla och understödja en social kontakt med omgivningen och förmågan att leva ett aktivt liv.
Könsfördelningen i Kotani et al (2001) studie är obalanserad så till vida att antalet män är fler. En obalans i könsfördelningen ses i flera studier som inkluderats (Coloma et al, 2002; White at al, 2002). Vad som skiljer sig i Kotani et al studie jämfört dessa studier är att det i detta fallet är männen som är överrepresenterade. Detta är tänkvärt då det i Klein et al (2004) studie, när undersökningen genomfördes på båda könen, inte visade på någon effektiv reducering av IK hos män. Däremot när samma undersökning gjordes på enbart kvinnor, fann man att incidens och behov av antiemetika var minskat i akupressurgruppen. Klein et al (2004) visade vidare att kvinnligt kön var en utlösande faktor för att drabbas av postoperativt IK.
Enligt Orem ses kön som en faktor som kan motverka faror som hotar funktion och välbefinnande. Faktorer som kan påverka egenvårdskraven är b l a social och kulturell tillhörighet, livsstil och levnadsvanor, miljöfaktorer och tillgängliga resurser. Ett konstaterande kan göras från ovan nämnda faktorer att begreppet förförståelse spelar roll i upplevelsen av effekten. Det är rimligt att tänka sig att männen i Kotani et al (2001) upplevde akupunktur som en effektiv behandling mot postoperativt IK just p g a att det i deras land (Japan) förekommer en annan syn på kropps- och själsbegreppen. Medan männen i Klein et al (2004) har sitt ursprung i Kanada, där mer västerländska levnadsvanor och syn på människan styr. Liknande resonemang kan föras angående ovan nämnda studie av Shin et al (2004).
Enligt Almås (2002) är postoperativt IK de vanligaste orsakerna till missnöje vid operationer. Därför är det lika angeläget att förebygga och behandla postoperativt IK som smärta.
I studierna som behandlar postoperativt IK visades att den icke farmakologiska metod som använts upplevdes som effektiv. Både de studier som berörde den kombinerade behandlingen och de studier som berörde akupunktur och akupressur som ensam behandlingsmetod visade på en reducering av IK. Ming et al (2002) visade i sin studie att akupressur enbart, upplevdes som effektivt i förebyggandet av postoperativt IK. Agarwal et al (2002) undersökte också upplevelsen av akupressurband. Behovet av extra antiemetika och incidensen visade sig reduceras de första 6 h efter operation i akupressurgruppen och även i Ondansetrongruppen. Ett konstaterande i detta fall är att akupressurband skulle kunna jämställas med Ondansetron som behandling mot IK. Enligt Jahren Kristoffersen (1997) kan läkemedel i form av antiemetika som dämpar illamåendet också användas i kombination med andra metoder alternativt preparat. I White et al (2002) upplevde deltagarna bäst effekt vid kombinerad behandling med elektrisk akustimulation och Ondansetron. Liknande resultat kunde ses i studien gjord av Coloma et al (2002). Trots detta kunde en effektiv reducering av IK postoperativt inte ses i något av fallen vid utskrivandet.
Det intressanta i diskussionen om kombinerad behandling kontra icke kombinerad är det faktum att i nästan alla studier, även om de presenterar den behandling de utför
som enbart akupunktur eller akupressur, så erhåller patienterna nästan alltid någon form av antiemetika, så som metoklopramid.
Streitberger et al (2004) får i sitt resultat fram att akupunktur upplevdes mer effektivt av de kvinnor som genomgick gynekologisk operation än av de kvinnor som
genomgick bröstoperation. I en studie gjord av Harmon et al (2000) genomgick patienterna kejsarsnitt och fick akupressur som behandling mot IK. En reducering kunde konstateras vad beträffar incidensen av IK hos de som behandlades med akupressur. Då både kejsarsnitt och gynekologiska operationer berör lägre abdominala regionen kan ett eventuellt samband ses mellan de båda studierna . Vidare visar Ming et al (2002) att känslan av obehag som följde efter IK minskade hos de patienter som fått akupressur eller vristband. Eftersom beröring enligt
Birkestad (1999) minskar oro och lugnar kan akupressur bara i egenskap av att någon vidrör ha effekt. Dessutom så minskar vid sjukdom patientens förmåga till
självberöring men även möjligheten att kunna söka andra människors kontakt. Denna beröringsbrist måste ersättas av anhöriga eller av vårdpersonal (ibid). Det är med denna vetskap rimligt att mena att akupressur, och även akupunktur, p g a det sätt det utförs på med beröring, kontakt och närhet uppfyller en större funktion än enbart själva behandlingen.
Ett kriterium som anses ha bidragit till att föreliggande studie uppnått en rimlig nivå av reliabilitet är att många av de artiklar som inkluderats i uppsatsen har fått
sina syften positivt styrkta i resultaten. Vidare har de artiklar som inkluderats alla använt sig av statistiska analystest för utvärdering av resultat. I en del artiklar har urvalet utgjorts av ett alltför begränsat antal, vilket kan ha påverkat vårt resultat negativt på så sätt att en generalisering blir svårare att göra. Den konstaterade skeva könsfördelningen med, i de flesta fall, en överrepresentation utav kvinnor, försvårar möjligheten att applicera föreliggande studies resultat på andra urval, där
könsfördelningen kanske skulle vara jämn.
SLUTSATSER
I föreliggande studie har akupressur och akupunktur och dess effekt på IK
undersökts. Efter dessa veckor av efterforskning kan så slutligen ett konstaterande göras att akupunktur och akupressur är effektivast mot IK, som är
kemoterapiinducerat och postoperativt, i kombination med antiemetikaläkemedlet Ondansetron. Denna slutsats grundar sig på att de studier som undersökts har visat på goda resultat gällande kombinerad behandling. Vidare måste även det faktum tas i beaktning att det i de flesta studier utförda enbart med akupressur och akupunktur också gavs antiemetikaprofylax.
Med tanke på de resultat som kommit fram i de granskade artiklarna och likaså det självklara faktum att främst akupressur, men även akupunktur, är kostnadseffektivt, skulle en större integrering i vården kunna rekommenderas. Då reducering av IK minskar vid behandling med akupunktur och akupressur så minskar också patientens
lidande. Vår föreställning är den att patienter som är delaktiga och känner kontroll över situationen av sin vård även är glada och nöjda patienter. På detta sätt kan ett tillfrisknande främjas.
Då sjuksköterskan har som mål att hjälpa patienterna att leva ett så optimalt liv som möjligt förtjänar de här metoderna en tydligare plats i vården.
En förhoppning med denna studie är att sjuksköterskestudenter och utbildade sjuksköterskor ska få, dels kunskap, men också inspiration och intresse till att använda sig mer utav icke farmakologiska metoder.
Artiklar på studier utförda i Sverige har varit svåra att finna. Detta skulle kunna tolkas som att det inte bedrivs så mycket forskning kring kemoterpiinducerat och postoperativ IK, då det gäller en kombinerad behandling med akupunktur och akupressur. Då akupunktur och akupressur är accepterade behandlingsmetoder i Sverige anses resultat från forskning gjord i andra länder kunna appliceras även i Sverige. En uppmuntran till fortsatt forskning, i framförallt Sverige, vill i och med detta arbete göras. Detta med tanke på att den efterforskning som gjordes innan föreliggande studie genomfördes, visade på att akupunktur och akupressur ej används i större utsträckning i Sverige. Därför är det önskvärt med mer forskning gällande IK och icke - farmakologiska metoder.
