Institutionen för hälsovetenskap
Sjuksköterskors erfarenheter av vårdinsatser
inom nutritionsomvårdnad hos äldre
-
En litteraturbaserad studie
Nina Hofling Gia Le Hoang
Examensarbete i omvårdnad på grundnivå Sjuksköterskeprogrammet
Institutionen för hälsovetenskap/ Högskolan Väst Hösttermin 2019
Titel Sjuksköterskors erfarenheter om vårdinsatser inom nutritionsomvårdnad hos äldre - En litteraturbaserad studie
Nurses’ experiences of care efforts within nutritional care among elderly - A literature-based study
Författare Nina Hofling, Gia Le Hoang Handledare Annelise Tilly Lund Examinator Inga Larsson
Institution Högskolan Väst, Institutionen för hälsovetenskap Arbetets art Examensarbete i omvårdnad, 15 hp
Program/kurs Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp Termin/år HT 2019
Antal sidor: 25
Abstract
Background: Food and nutrition are primary aspects of health and recovery at illness. Malnu-trition among elderly living in Sweden and in other countries around the world has not received enough attention. Malnutrition and its consequences have gained attention from the healthcare institutions and guidelines are created by national and international organizations to discover and treat patients who suffer or are at risk of malnutrition. The nurse has a responsibility for nutritional care, which include identification, prevention and treatment of malnutrition. Malnu-trition might be a health hazard, but it can be avoided if it is adequately managed by medical professionals. Aim: The aim of the study was to illuminate nurses´ experiences of nutritional care among elderly who suffer from malnutrition or are at risk of malnutrition. Method: The chosen method is to contribute to evidence-based nursing based on analysis of qualitative re-search. Eight qualitative studies from 2009-2019 were included in the study. The selected stud-ies were quality checked, analyzed and compiled. Results: The analysis of the data material resulted in two main themes and eight sub-themes. The main themes that emerged was 1) De-ficiencies in information transfer and documentation. 2) Incomplete nutritional care. The eight sub-themes were 1) Lack of routine and knowledge for journal writing. 2) Insufficient commu-nication between health professionals. 3) Inadequate assessment of nutritional status and action taken. 4) Unfavorable surroundings affect meals. 5) Lack of time, resources and prioritizing of nutritional care. 6) Poor collaboration between healthcare professionals. 7) The need for nutri-tional knowledge and 8) Lack of involvement of the elderly. Conclusion: The results showed that the nurse’s effort in nutritional care among elderly patients is important. There is, however, a need of education in both documentation and knowledge in nutrition to provide more adequate nutritional care. This can lead to reduced risk of malnutrition among elderly patients and in-crease their overall health status.
Populärvetenskaplig sammanfattning
Undernäring förekommer hos äldre personer i Sverige liksom i andra länder runt om i världen. Sjuksköterskor har ansvar för nutritionsvård vilket innefattar identifiering, förebyggande insat-ser och behandlingsåtgärder av undernäring. Det finns tydliga riktlinjer och bedömningsverktyg som används av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Syftet med examensarbetet var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av vårdinsatser inom nutritionsomvårdnad hos äldre som lider av eller löper risk för undernäring. Resultatet av studien baserades på åtta kvalitativa ve-tenskapliga studier som hämtades från Högskolan Västs databaser. Dessa studier granskades, analyserades och det framkom två teman och åtta subteman som bildade en ny helhet och ett nytt resultat. Resultatet av examensarbetet visade att det finns stora brister gällande informat-ionsöverföring och dokumentation samt en ofullkomlig nutritionsomvårdnad av äldre. Ofull-ständig kommunikation och anteckningar i patientens journal gjorde att nödvändig information gällande patientens nutritionsvård inte nådde fram till berörd vårdpersonal. Den ofullkomliga nutritionsomvårdnaden uppstår på grund av bristande kunskap, dålig prioritering samt samver-kan mellan vårdpersonal som inte fungerade fullt ut. Nutritionsproblem hos äldre personer samver-kan leda till en sämre läkningsförmåga, större infektionsrisk och en större fallrisk vilket ger den äldre ett onödigt lidande. Näring är nödvändig för hälsa och återhämtning vid sjukdom. Slut-satsen av studien var att det krävs mer kunskap om vad som ska dokumenteras och hur samt mer fördjupad kunskap inom nutrition hos vårdpersonalen. Sjuksköterskor bör få kontinuerlig nutritionsutbildning för att fräscha upp och förbättra befintlig kunskap eftersom många sjuk-sköterskor upplevde att de saknade fördjupad kunskap kring nutrition. Samarbetet mellan vård-personalen måste dessutom bli bättre för att förbättra vårdkvaliteten.
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Undernäring ... 1
Att upptäcka tidiga tecken på undernäring ... 3
Utredning av undernäring ... 3
Förebyggande och behandling av undernäring ... 4
Samverkan i vårdkedjan ... 4
Lidande ... 5
Hälsa ... 5
Sjuksköterskans professionella ansvar ... 6
Problemformulering ... 7 Syfte ... 8 Metod ... 8 Litteratursökning ... 8 Urval ... 8 Analys ... 9 Resultat ... 10
Brister i informationsöverföring och dokumentation ... 10
Avsaknad av rutin och kunskap för journalanteckning ... 10
Otillräcklig kommunikation inom vårdkedjan ... 11
Ofullkomlig nutritionsomvårdnad ... 12
Inadekvat bedömning av nutritionsstatus och åtgärdsinsatser ... 12
Ogynnsam omgivning påverkar måltidsmiljö ... 13
Brist på tid, resurser och prioritering för nutritionsomvårdnaden ... 14
Dålig samverkan mellan vårdpersonal ... 15
Behov av nutritionskunskap ... 16
Brist på involvering av äldre ... 17
Diskussion ... 17
Resultatdiskussion ... 17
Metoddiskussion ... 21
Slutsats ... 24
Referenslista ... 26
Bilagor
I SökhistorikII Mall för kvalitetsgranskning av studie med kvalitativ metod III Översikt av analyserad litteratur
Inledning
I Sverige förekommer undernäring bland personer som är 65 år och äldre, trots bättre matvanor enligt Socialstyrelsen (2019). Under 2018 gjordes inom kommuner runt om i landet samman-lagt 74 807 riskbedömningar för undernäring av personer som var 65 år och äldre (Socialsty-relsen, 2019). Enligt Socialstyrelsen (2019) finns ingen täckande nationell statistik över hur många äldre som har diagnostiserats för undernäring eller löper risk för undernäring.
När kroppen lider av energibrist eller brist på näringsämnen kallas det för undernäring. Till följd av detta försämras kroppens sammansättning i form av vatten, muskler, fett och skelett. Undernäring kan även leda till försämring av kroppens funktionsförmåga samt leda till utveckl-ing av sjukdomsrelaterad undernärutveckl-ing. Risk för sjuklighet och funktionsnedsättnutveckl-ing ökar med åldern och undernäring kan vara en följd av åldersförändringen (Socialstyrelsen, 2019). Under-näring kan skapa ett onödigt lidande för den äldre och är kostsamt för hälso- och sjukvård. Det kan därför finnas en besparingspotential för samhället i att tidigt upptäcka undernäring (Soci-alstyrelsen, 2019). Undernäring kan vara en vårdskada som kan orsaka negativa hälsokonse-kvenser. Vårdskador kan med rätt medel förhindras och därmed även lidandet (Socialstyrelsen, 2019).
Omvårdnad är sjuksköterskans ansvarsområde och där ingår nutritionsomvårdnaden. Det är sjuksköterskors ansvar att i ett tidigt stadie upptäcka risker för undernäring och vidta adekvata åtgärder. Ökade kunskaper kan bidra till djupare förståelse och i sin tur förhindra vårdskador som kan uppstå som en konsekvens av undernäring. För att kunna vidta adekvata åtgärder be-hövs kunskaper om sjuksköterskors vårdinsatser beträffande nutritionsomvårdnad hos äldre pa-tienter, vilket denna studie fokuserar.
Bakgrund
Undernäring
Förekomsten av undernäring hos personer 60 år och äldre var mellan 1,3% - 47% runt om i världen. Siffran var mycket högre i låg- och medelinkomstländer än i höginkomstländer enligt World Health Organization (2017). En studie visade att 53% av 20 255 deltagande personer 65 år och äldre var utsatta för risk för undernäring. Deltagarna var bosatta i Europa (De Morais, Oliveira, Afonso, Lumbers, Raats & Almeida, 2013). I en studie från Australien visades att
som fick hälso- och sjukvårdsinsatser led av under näring (Meijers, Halfens, Dassen & Schols, 2009). I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2014:10) finns särskilda krav på hälso- och sjuk-vårdens och socialtjänstens verksamheter, att utforma rutiner för att förebygga, utreda samt behandla undernäring.
Socialstyrelsen (2019) anger att en god livskvalitet är beroende av en god näringsstatus som förebygger sjukdomar och för att uppnå bästa möjliga effekt på behandlingar. Socialstyrelsen rekommenderar att all hälso- och sjukvårdspersonal ska göra en initial riskbedömning hos äldre patienter, speciellt äldre patienter som tillhör riskgrupper för undernäring. Riskgrupper är de som har drabbats av stroke, har inflammatoriska sjukdomar, ät- och sväljsvårigheter och/eller bor ensam. Det finns tydliga riktlinjer och bedömningsinstrument för att tidigt upptäcka under-näring eller risk för underunder-näring hos äldre. Många äldre personer löper risk att bli undernärda trots att det finns särskilda krav på hur undernäring ska förebyggas, utredas och behandlas enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2014:10). Att upptäcka risk för undernäring i tid innebär att patientens lidande och kostnader för samhället kan undvikas, även mindre åtgärder kan då minska patientens lidande (Skytt, Engström, Mårtensson & Mamhidir, 2016).
Undernäring beskrivs i § 3 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2014:10) som ett tillstånd där kroppen har brist på energi, protein eller andra näringsämnen i förhållande till kroppens behov. Sjukdom och åldrande i kombination med bristande näring medför en nedbrytande process i kroppen, vilket leder till försämring av kroppens organ och funktioner. Enligt Socialstyrelsen (2019) är undernäringen inte alltid synlig, även personer med övervikt och fetma kan lida av undernäring. Konsekvenser som kan uppstå av undernäring är fallskador, trycksår och dålig munhälsa. Förlust av muskler och muskelfunktion ökar risk för balansproblem, vilket kan leda till fallskador. Minskning av ork och muskelmassa leder till inaktivitet, som kan leda till oför-måga att ändra position vid sittande- eller liggande ställning vilket kan innebära en ökad risk för trycksår. Kariesutveckling kan uppstå på grund av minskad salivproduktion till följd av bristande kosthållning (Socialstyrelsen, 2019). En studie av Beck, Christensen, Hansen, Damsbo-Svendsen och Möller (2016) visade att en mer näringstät kost med fokus på en indivi-duell behandlingsplan gällande förebyggande av undernäring hos äldre kunde ge positiv effekt på livskvalitet, muskelstyrka och oral vård.
Att upptäcka tidiga tecken på undernäring
Socialstyrelsen (2019) påstår att tidig upptäckt av risk för undernäring är värdefull i det före-byggande arbetet. Tidiga tecken på undernäring kan vara minskad matkonsumtion, försämrad aptit, kläder och smycken som sitter löst på kroppen. Vid tidig upptäckt av undernäring använ-der legitimerad hälso- och sjukvårdpersonal riskbedömningsinstrument MNA (Mini Nutritional Assessment) eller MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) för att utföra riskbedöm-ning. Riskbedömningen kan visa näringsstatus och bakomliggande orsaker. Tsai, Ku och Tsai (2010) framhöll att MNA riskbedömningsinstrument skall användas var sjätte månad eller of-tare för att utföra riskbedömning för undernäring hos äldre för en bättre uppföljning av nutrit-ionsstatus hos den enskilde. Riskbedömningsinstrument är till hjälp för hälso- och sjukvårdper-sonal att upptäcka nutritionsproblem och möjliggöra snabbt ingripande. Att skapa rutinmässig användning av riskbedömningsinstrument kan bidra till att förbättra vårdkvaliteten och även hjälpa patienten och dennes anhöriga att förstå hur patientens nutritionsstatus är. Lahmann, Tannen och Sur (2016) påstod att regelbunden viktkontroll bör utföras för att möjliggöra tidig upptäckt av viktnedgång.
Socialstyrelsen (2019) framhåller att inhämtning av längd och vikt kan upplevas som krän-kande. Därför är det viktigt med en god kommunikation och motivation om att uppgiften är en viktig del i kontroll av näringsstatus. Kontrollen är viktig del i förebyggande arbetet av under-näring vilket kan förhindra lidande som kan orsakas av underunder-näring. Om patienten inte vill lämna ut information om sin längd och vikt måste det respekteras.
Utredning av undernäring
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:10) anger att hälso- och sjukvår-den ska ha rutiner för att utreda patientens näringstillstånd och hur en utredning av näringstill-stånd ska utföras. Socialstyrelsen (2019) anger att utredning av undernäring hos äldre ska göra av legitimerad hälso- och sjukvårdpersonal och påpekar att observation och dokumentation är en viktig del i utredningen. Patientdatalagen (SFS 2008:355) anger att en patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten.
per dag, nattfasta, viktförändring, tugg- och sväljningssvårigheter, mun- och tandstatus, sociala förhållanden, hälsotillstånd, läkemedelsintag, läkemedelsbehandling samt BMI-värdet (Kroppsmasseindex = kroppsvikten i kg delad med kroppslängden i meter i kvadrat). Äldre under 70 år ska inte ha BMI-värde under 20 och äldre över 70 år ska inte ha BMI värde mindre än 22. Viktiga faktorer att ta hänsyn till vid utredning av undernäring är övervikt och ödem eftersom utseende och vikt som kan vara missvisande i riskbedömningen (Socialstyrelsen, 2019).
Förebyggande och behandling av undernäring
Socialstyrelsen (2019) anger att planering av åtgärder är en viktig del i att förebygga och be-handla undernäring. Att servera god mat i en trevlig och trivsam miljö är bästa grunden till att förebygga eller behandla undernäring. Socialstyrelsen (2019) påpekar att all nutritionsbehand-ling ska vara individuellt anpassad. Individens behov och förutsättningar ska respekteras vid planering av åtgärder. Stöd och hjälp vid måltid sätts in vid behov, men åtgärden måste ske med respekt och lyhördhet för den enskildes integritet, självbestämmande och delaktighet. Andra behandlingar till exempel specialkost, konsistensanpassning, kosttillägg i form av näringsdryck och enteral nutritionsbehandling erbjuds efter behov (Socialstyrelsen, 2019). Holst, Rasmussen och Laursen (2010) belyste att självbestämmande är viktigt för äldre patienter vid undernärings-åtgärder. Att lägga fokus på en individuell handlingsplan och uppföljning är viktigt för att hitta problem som uppstår under behandling av undernäring samt för att hitta lösning på problemet om möjlighet finns. Skinnars Josefsson, Nydahl och Mattsson Sydner (2018) framhävde att ett välfungerande teamarbete och vårdpersonal som arbetar i direkt kontakt med den drabbade äldre är de viktigaste faktorerna i förebyggande och behandling av undernäring. Meijers, Hal-fens, Dassen och Schols, (2009) visade att behandling av undernäring hos äldre var problema-tisk. Det krävs mer kunskap om riskbedömning, lämplig behandling och uppskattning av kos-tens näringskvalitet för att kunna lösa problemet.
Samverkan i vårdkedjan
Socialstyrelsen (2019) betonar att samverkan mellan olika vårdenheter är viktig när det gäller att förebygga, utreda och behandla undernäring. Sjukvårdpersonal med nutritionskompetens medverkar utifrån behov hos den enskilde. En samordnad individuell plan, (SIP), ska upprättas av region, landsting och kommun om nutritionsproblem uppstår hos den enskilde. I SIP skall det framgå vilka insatser som behövs, vem som ansvarar för vad och när och vem som har huvudansvar för planen. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 2017:30) skall en individuell
plan upprättas av landstinget och kommunen om den enskilde har behov av insatser från både hälso- och sjukvården och från socialtjänsten, samtycke till planen skall ges av den enskilde. Enligt Socialstyrelsen (2019) består multiprofessionella teamet av dietister, läkare, sjuksköters-kor, logopeder, arbetsterapeuter och eventuell annan vårdpersonal. Teamets kompetenser kom-pletterar varandra för att kunna ge den nutritionsvård som patienter behöver.
Lidande
Arman (2017) beskriver lidande som en subjektiv upplevelse. Människan känner lidande i olika former såsom smärta, sorg, inre oro, avsaknad av mening i livet, ensamhet och sårbarhet. Li-dandet är en del av livet och beskrivs som något naturligt, men hur liLi-dandet upplevs av individen påverkas samtidigt av den omgivning som omger människan. Eriksson (2018) anger att lidande finns i tre olika former sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande. Sjukdomslidande är re-laterat till sjukdom som kan vara både fysisk och psykisk samt dess behandling. Vid sjukdom förekommer smärta som orsakar ett kroppsligt lidande. Psykiskt lidande kan uppkomma vid psykisk ohälsa men kan även förekomma vid själsligt eller andligt lidande i form av förnedring, skuld eller skam. Vårdlidande uppstår när en patient utsätts för lidande som orsakas av den vård som ges eller när vården uteblir. Detta är enligt Eriksson (2018) ett onödigt lidande då det i många fall kan undvikas genom anpassad behandling. Livslidande är relaterat till de upplevel-ser och händelupplevel-ser som drabbar människan. Hur detta lidande uppfattas är lika unikt som den enskilda individen, då alla människor har sitt eget bagage och verktyg för att hantera svårigheter i livet. När vårdpersonal möter lidande i vården kan det vara en kombination av alla tre former vilket underlättas om det finns en förståelse för de olika formerna av lidande. Detta kan bidra till ett bättre bemötande av lidande människor (Eriksson, 2018).
Hälsa
World Health Organization (2019) definierar hälsa som är ett tillstånd av fullkomlig fysisk, psykisk och socialt välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom. Hälsa anses utgöra en av människans fundamentala rättigheter oberoende av ras, religion och politisk åsikt.
Hippokrates (f. 460 f.kr.) definierade sjukdom som bristande anpassningsförmåga mellan krop-pens organ, efter det har synen på både hälsa och sjukdom förändrats (Eriksson, 2018). Enligt Eriksson (2018) ses hälsa ur två olika perspektiv, dels en objektiv där hälsa innebär frihet från
om hur personen ser på sin egen livssituation, hur mycket vilja och hopp det finns. Inte nöd-vändigtvis hur personen har det för stunden (Eriksson, 2018).
Eriksson (2018) menar att hälsa inte är något en person kan ge till någon annan, men att en person kan stödja en annan människa till det. Det är en process där många faktorer spelar in och vårdprocessens syfte är hälsa, där välbefinnande och livskvalitet är centralt för den enskilda människan (Eriksson, 2018).
Antonovsky (2005) beskriver KASAM (känsla av sammanhang) som ett humanistiskt perspek-tiv med ett salutogenetiskt synsätt, vilket inbegriper tre begrepp. Det första begreppet är begrip-lighet vilket innebär att den stimuli som en person möter är förutsägbar oavsett om den är önsk-värd eller inte, att den går att bringa reda i eller förklara. En person med hög KASAM ser ett sammanhang i det som händer, till skillnad från någon med låg KASAM som ser händelser som slumpmässiga och oförklarliga. Det andra begreppet är hanterbarhet, vilket handlar om upple-velse av att ha resurser till hands, det kan vara en partner, vänner, läkare eller Gud, en känsla av att inte vara ett offer för omständigheter utan att kunna reda sig oavsett vad som händer. Det tredje begreppet är meningsfullhet vilket handlar om att kunna se en mening i det som händer, en form av utmaning där trots omständigheterna försöker göra sitt bästa och att det som händer är värda ett engagemang (Antonovsky, 2005).
Sjuksköterskans professionella ansvar
International council of nurses (ICN) etiska kod för sjuksköterskor har fyra grundläggande an-svarsområden; främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2012). Några punkter som direkt kan kopplas till studiens syfte är för det första sjuksköterskans huvudansvar för att utarbeta och tillämpa godtagbara riktlinjer inom omvårdnad, ledning, forskning och utbildning. För det andra att sjuksköterskan använder sig av forskningsbaserad professionell kunskap som har sitt stöd i en evidensbaserad verksamhet. För det tredje att sjuksköterskan ska vidta lämpliga åtgärder för att stödja och vägleda medarbetare att utveckla högre etisk medvetenhet (Svensk sjuksköterskeförening, 2012). Sjuksköterskan ska ha ett etiskt förhållningssätt i sitt arbete vilket innebär att ta hänsyn till mänskliga rättigheter såsom självbestämmande, integritet och värdighet. Lika viktig är det att ta hänsyn till männi-skors värdering, vanor och tro (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
Legitimerade sjuksköterskor har ansvar för omvårdnaden, där även nutritionsomvårdnaden in-går. Sjuksköterskor gör kvalificerade bedömningar och tolkar patienters omvårdnadsbehov
samt genomför omvårdnadsåtgärder i partnerskap med patienten. Patienten ska enligt patient-lagen (SFS 2014:821) få inflytande över sin egen vård och behandling. Utifrån patientens öns-kemål ska planeringen utformas och utföras. Hälso-och sjukvårdslagen klargör att när det finns behov av stöd från både kommun och landsting skall det upprättas en individuell handlingsplan (SFS, 2017:30). Enligt Socialstyrelsen (2019) kan undernäring klassas som vårdskada eller att en vårdskada kan uppstå som en konsekvens av undernäring. Enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) har all hälso- och sjukvårdspersonal skyldighet att utföra en utredning i händelse av vårdskada eller risk för vårdskada. Lagen syftar till att främja en hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården (SFS 2010:659). Sjuksköterskan ska även kunna samarbeta med andra professioner för att komplettera kompetens som berör nutritionsomvårdnaden för att nå en god och säker vård som patienten är berättigad till (Svensk sjuksköterskeförening 2017).
Svensk sjuksköterskeförening (2017) anger att sjuksköterskans ledarskap främst ska riktas mot det patientnära omvårdnadsarbetet. Sjuksköterskan ansvarar för riskbedömning, identifiering och planering. Holst et al. (2010) fann att sjuksköterskan hade den viktigaste ansvarsrollen i nutritionsåtgärder genom att ha fokus på den enskildes behov och att följa upp behandlingspla-nen. Om avvikelser uppstår måste sjuksköterskan kunna sätta in lämpliga åtgärder i tid. Det är även enligt Holst et al. (2010) viktigt att involvera patienten i sin behandling.
Problemformulering
Undernäringsproblem kan orsaka onödigt lidande hos äldre i Sverige men även globalt. I Sve-rige förekommer undernäring bland äldre trots att de äldre har bättre matvanor än tidigare. Un-dernäring kan också vara en följd av åldrande. UnUn-dernäring kan ge konsekvenser som till ex-empel fallskador, trycksår och dålig munhälsa. En vårdskada kan uppstå till följd av undernä-ring. Tidig upptäckt av risk för undernäring är en viktig faktor för att förebygga och förhindra vårdskada. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd finns regler att hälso- och sjukvår-den ska ha rutiner för att utreda, förebygga, behandla samt följa upp näringstillståndet hos äldre som lider av eller löper risk för undernäring. Trots detta uppstår det fortfarande undernärings-problem hos äldre som mottar hälso- och sjukvårdsinsatser. Undernäringsundernärings-problemet kräver mer uppmärksamhet av hälso- och sjukvårdspersonal, speciellt från sjuksköterskor som ansvarar för arbetet kring nutritionsomvårdnad.
Syfte
Syftet med studien var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av vårdinsatser vid nutritions-omvårdnad hos äldre som lider av eller löper risk för undernäring.
Metod
I denna studie valdes metoden att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning beskriven av Friberg (2017). Metoden är ett sätt att analysera och samman-ställa olika studier kring ett specifikt fenomen vilket innebär ökad kunskap eller ett nytt per-spektiv för att kunna utföra god omvårdnad inom det valda fenomenet. Kvalitativ forskning kan användas som vägledande i omvårdnadsarbetet då artiklar granskas och värderas utifrån kvali-tet. Den teoretiska kunskapen som framkommer i sammanställningen av artiklarna kan tilläm-pas i det dagliga arbetet inom vården (Friberg 2017).
Litteratursökning
Vid sökning efter relevanta vetenskapliga artiklar till arbetet användes databasen Cumulative Index to nursing & Allied Health Litterature (CINAHL). CINAHL rekommenderas som data-bas inom omvårdnadsforskning (Östlundh, 2017). Sökningar i datadata-basen CINAHL användes med sökord som nurs*, attitudes, malnutrition, home care, attitudes or belief of perception, nutritional care, nursing home, nursing and the elderly, nurses role, perception och nurses perspective or view or attitudes. Östlundh (2017) rekommenderar trunkering (*) för att erhålla alla böjningsformer av det sökta ordet och boolesk söklogik tekniken med AND användes för att koppla ihop sökorden. Avgränsningsfunktionen användes med begränsningar som peer re-viewed, engelska som språk och artiklar publicerade mellan 2009 – 2019. Motsvarande sökning gjordes i PubMed men gav inga ytterligare artiklar till resultatet. De systematiska sökningarna presenteras i tabeller som redovisas i Bilaga I.
Urval
Inklusionskriterier var sjuksköterskors perspektiv, undernäring hos personer 65 år och äldre. Begränsningar sattes till engelska, publiceringsår från 2009 till 2019 och peer reviewed. Polit och Beck (2017) anger att artiklar i fulltext och peer-reviewed är granskade av forskare inom aktuellt område och publiceras i en vetenskaplig tidskrift. Exklusionkriterier var undernäring orsakad av olika hälsotillstånd, kvantitativa studier och studier utgående från ett
patientperspek-tiv. Åtta kvalitativa studier valdes till analysen. Valda studier innehöll sjuksköterskors erfaren-heter kring äldres nutritionsomvårdnad inom hälso- och sjukvården. Artiklarna lästes och kva-litetsbedömdes enligt granskningsmall som utformats av Brink och Larsson Institutionen för hälsovetenskap Högskolan Väst (Se Bilaga II). I kvalitetgranskningsmallen används olika gra-der; låg, medel och hög. En översikt av artiklar som valts till analysen dokumenterades i ett separat dokument (se bilaga III). Kvalitet av de valda artiklarna bedömdes hög.
Analys
Analysen i studien utfördes med hjälp av Fribergs (2017) femstegsmodell. Enligt Friberg (2017) ska analysen utformas så att helheten av studiernas resultat delas in i delar och sedan bildas en ny helhet och ett nytt resultat. Denna analys utfördes i fem steg enligt modellen som beskrivs av Friberg (2017). I det första steget lästes de valda studierna flera gånger för att skapa en djup förståelse för studien därefter gjordes en sammanfattning av varje studies resultat. I andra steget identifierades nyckelfynd, värdefull information som svarade mot studiens syfte. I det tredje steget sattes varje studies resultat ihop schematisk i översiktstabellen. Ett färgningskodsystem användes för att markera texterna, vilket skapade en tydlig översikt och underlättade för ana-lysen. I fjärde steget identifierades likheter och skillnader mellan resultaten. Meningsenheter med likheter fördes ihop och på det sättet skapades subteman. Dessa grupperades i sin tur uti-från likheter och skillnader och nya teman bildades. I femte steget skapades en läsbar text av det nya resultatet. Det nya resultatet presenterades i två teman och åtta subtema.
Resultat
Resultatet av analysen redovisas i två teman och åtta subteman, se tabell 1 Tabell 1. Översikt över tema och subtema.
Tema Subtema
Brister i informationsöverföring Saknas rutiner och kunskaper om och dokumentation journalanteckning
Otillräcklig kommunikation inom vårdteamet
Ofullkomlig nutritionsomvårdnad Inadekvat bedömning av nutritionsstatus och åtgärds-insatser
Måltidsmiljöns negativa påverkan Brist på tid, resurser och prioritering av nutritionsomvårdnad
Dålig samverkan mellan vårdpersonal Behov av nutritionskunskap
Brist på involvering av den äldre
Brister i informationsöverföring och dokumentation
Brister i informationsöverföring och dokumentation beror på avsaknad av rutin och kunskap om journalanteckning samt otillräcklig kommunikation inom vårdteamet. Dokumentationen är splittrad och anses inte vara ett bra arbetsverktyg vilket i sin tur gör att den inte prioriteras. Avsaknad av rutin och kunskap för journalanteckning
I en studie av Halvorsen, Eide, Sortland & Almendingen (2016) framgick det att sjuksköters-korna upplevde att det saknades rutiner för att dokumentera vikt. Sjuksköterskor i en studie av Dahl Eide, Halvorsen och Almendingen (2014) angav att avsaknaden av dokumentationsrutiner kring nutritionsomvårdnad gjorde att kosten inte kunde följas upp. Halvorsen et al. (2016) angav att vissa sjuksköterskor som deltog i studien uppgav att det enbart var sjuksköterskor som dokumenterade patienters näringsstatus. Otillräcklig nutritionskunskap ledde till svårig-heter kring dokumentation om patientens näringsstatus (Halvorsen et al., 2016). I en studie av Krogh, Beck, Kristensen och Hansen (2018) framgick det att kunskap om nutritionsvård skulle öka om dokumentationssystemet användes oftare då delad kunskap kan leda till ökad
kompe-tens inom nutritionsomvårdnad. Detta är ett steg till minskade nutritionsproblem. Brister i doku-mentationen påverkade nödvändiga insatser negativt som att vård inte kunde ges i tid eller helt uteblev (Håkonsen, Pedersen, Bygholm, Thisted & Bjerrum, 2019). Det fanns inga tydliga an-visningar om vilken näringsinformation som var nödvändig att dokumentera. Dokumentationen kunde vara ytlig och sakna viktig information om patientens behov av nutritionsbehandling och vård. Den gav endast lite upplysning kring nutritionsbehandling eller förebyggande åtgärder under sjukhusvistelsen. Sjuksköterskorna upplevde att näringsinformationen inte var systema-tisk och inte tillräcklig dokumenterad (Halvorsen et al., 2016). Journalanteckningar om närings-information som vikt, aptit och näringsbehov upplevdes otillräcklig och ofullständig (Halvor-sen et al., 2016; Skytt, Engström, Mårtensson & Mamhidir, 2016). Struktur för dokumentat-ionen saknades och blev därför splittrad vilket ledde till att det var svårt att hitta viktig inform-ation om patientens nutritionsvård (Skytt et al., 2016). Ofta visade det sig att födointag och vikt dokumenterades på olika platser (Dahl Eide et al., 2014).
Sjuksköterskorna upplevde att dokumentationssystemet inte fungerade som arbetsverktyg. Detta ledde till osäkerhet vid dokumentation om observation och behandling. Att dokumentera nutritionsvård var tidskrävande och tog fokus från de praktiska arbetsuppgifterna. Detta ledde till att nutritionsdokumentation inte prioriterades (Håkonsen et al., 2019). En studie av Krogh et al. (2018) visade att sjuksköterskor upplevde att de ofta fick otillräcklig information om pa-tienters näringsstatus i journalanteckningarna, vilket ledde till låg motivation för användning av dokumentationssystemet och resulterade i att det dokumenterades mindre (Krogh et al., 2018). En anledning till den begränsade dokumentationen kunde vara på grund av kort vistelse på sjukhus och stressiga arbetspass (Halvorsen et al., 2016). Dokumentationen av riskbedöm-ningsresultatet av undernäring borde förbättras framkom i en studie av Skytt et al. (2016). Otillräcklig kommunikation inom vårdkedjan
Kommunikationen inom vårdteamet gällande nutritionsomvårdnad skedde via anteckning i pa-tientens journal och muntligt (Håkonsen et al., 2019). I en studie av Halvorsen et al. (2016) framkom att sjuksköterskorna upplevde dålig kommunikation mellan sjukhus och hemsjukvård när det gällde patientens näringsstatus. Hemsjukvården missade att informera sjukhus om äldre patienters fysiska förmåga att äta. Krogh et al. (2018) angav att sjuksköterskor på sjukhuset uppgav att det var brist på patientens näringsinformation i dokumentationen gällande måltider och nutritionsinsatser. I en studie av Dahl Eide at al. (2014) uppgav de deltagande
sjuksköters-matens näringsvärde. Denna information om näringsstatus från hemsjukvården är en viktig upp-lysning i nutritionsomvårdnad under sjukhusvistelsen (Dahl Eide et al., 2014). Det framkom önskemål om ett datasystem där sjuksköterskan skulle kunna dela information om patientens näringsstatus (Krogh et al., 2018). I en studie av Skytt et al. (2016) visade det sig att muntlig rapport var viktig och sjuksköterskor var ansvariga för kommunikationen till olika medarbetare som ingick i vårdteamet. Halvorsen et al. (2016) ansåg att kommunikation mellan olika vården-heter måste förbättras för att garantera vårdsäkerheten.
Ofullkomlig nutritionsomvårdnad
Ofullkomlig nutritionsomvårdnad handlar om att äldre patienter inte får den nutritionsomvård-nad som de behöver. Ofullkomlig nutritionsomvårdnutritionsomvård-nad omfattar inutritionsomvård-nadekvat bedömning av nut-ritionsstatus och åtgärdsinsatser, måltidmiljöns negativa påverkan, brist på tid, resurser och pri-oritering av nutritionsomvårdnad, dålig samverkan mellan vårdpersonal, behov av nutritions-kunskap samt brist på involvering av den äldre i sin nutritionsomvårdnad.
Inadekvat bedömning av nutritionsstatus och åtgärdsinsatser
Det var viktig att utföra riskbedömning för undernäring hos äldre för att kunna sätta in förebyg-gande åtgärder (Skytt et al., 2016). Bedömningsinstrument för granskning av risk för undernä-ring var främmande för de flesta vårdpersonal inom hälso- och sjukvård (Halvorsen et al., 2016; Håkonsen et al., 2019). I en studie av Bonetti, Bagnasco, Aleo och Sasso (2012) framkom det att sjuksköterskor hade låg kunskap inom näringsstatusbedömning samt var dåliga på att an-vända sig av bedömningsinstrument. Sjuksköterskor uttryckte en osäkerhet i utförande av nä-ringsstatusbedömning (Dahl Eide et al., 2014). På grund av brist på kunskap om riskbedömning av näringsstatus använde sjuksköterskan sin egen bedömning vid undernäring (Krogh et al., 2018). Sjuksköterskor upplevde att bedömningsinstrument för näringsstatusbedömning inte all-tid var enkla att tillämpa, men att kunskapen om bedömningen skulle öka om de användes of-tare. I samma studie framkom det att sjuksköterskor ansåg att det var bra och värdefullt att använda bedömningsinstrument. Resultatet av riskbedömningen gav en tydlig bild av patien-tens aktuella näringsstatus samt att det var viktigt för att kunna tillämpa lämpliga förebyggande åtgärder. Bedömningsresultatet gav viktiga fakta för att kunna skapa en anpassad individuell vårdplan (Skytt et al., 2016). En sammanställd rapport av näringsstatus gav bra underlag för nutritionsomvårdnad (Krogh et al., 2018).
En studie av Skytt et al. (2016) visade att utvärdering av utförda nutritionssåtgärder var viktigt för att försäkra bra vårdkvalitet och att ha en rutinmässig riskbedömning för undernäring upp-levdes som viktig. Några av de deltagande sjuksköterskorna i studien upplevde det svårt att få alla sjuksköterskor att utföra riskbedömning för undernäring. Några sjuksköterskor i en studie av Skytt et al. (2016) upplevde att bedömningen av undernäring som svår att utvärdera utifrån riskbedömningsinstrument. I studien av Dahl Eide et al. (2014) uttrycktes brist på lämpliga instrument för att utföra viktkontroll, vilket medförde att det tog längre tid att väga patienter. Vikten uppskattades istället för att patienten vägdes och den uppskattade vikten dokumentera-des istället för den faktiska vikten, visade Halvorsen et al. (2016). I en studie framkom det att när sjuksköterskor utförde riskbedömningar så följdes resultatet upp, men på grund av kort sjukhusvistelse för patienten var det svårt att hitta tillfälle att utföra riskbedömning (Skytt et al., 2016). Det framgick att riskbedömning av näringsstatus inte granskades vid inläggning på sjuk-huset i studien av Halvorsen et al. (2016). Riskbedömning av undernäring hos äldre skedde ibland inom hälso-och sjukvården (Krogh et al., 2018). Rutinmässig viktkontroll och riskbe-dömning av undernäring tillhörde inte daglig rutin framkom det i en studie av Dahl Eide et al. (2014). I en studie framkom att näringsstatus bedömdes med blodprover, men näringsstatus med risk för undernäring utvärderades inte och även patienters problem som kunde påverka födointaget uppmärksammades inte heller (Bonetti et al., 2012).
Det framkom i flera studier att konstgjord näring ersätter måltider och är vanligt i sjukhusmiljö (Bonetti et al., 2012; Dahl Eide et al., 2014; Forss, Nilsson & Borglin, 2018; Halvorsen et al., 2016). Nutritionsbehandlingsplan gjordes bara på undernärda patienter (Forss et al., 2018). Det framkom att enbart äldre som var underviktiga och hade ett lågt födointag identifierades för undernäring (Dahl Eide et al., 2014). I en studie framkom att sjuksköterskor skulle vara på avdelningen vid måltider för att kunna upptäcka problem och svårigheter som patienten hade vid måltider (Ullrich, McCutcheon & Parker, 2015). Sjuksköterskor var upptagna med andra uppgifter under måltiden och kunde därför inte bidra med omvårdnad under måltid (Bonetti et al., 2012).
Måltidsmiljöns negativa påverkan
Matbord som inte städades innan måltider eller att det låg saker kvar på matbordet skapade en stökig omgivning som gav dålig matro vid måltider (Ullrich et al., 2015). En studie av Bonetti
maten som serverades av vårdpersonalen (Forss et al., 2018). Omgivningen var rörig före och under måltid. Sjuksköterskorna som deltog i studien beskrev en perfekt måltidsmiljö som fri från avbrott och besök eller behandlingar (Ullrich et al., 2015). Bestämda tider för måltider medförde att patienter missade maten på grund av behandling (Dahl Eide et al., 2014). I en studie av Bonetti et al. (2012) framkom det önskemål om bättre förberedelse för patienter inför måltid, vilket skulle förbättra vårdkvalitet och ge bättre måltidsupplevelser. Det upplevdes även att maten var standardiserad, enformig och att det var för få valmöjligheter (Bonetti et al., 2012). En studie av Dahl Eide et al. (2014) visade att sjuksköterskor uppgav att den serverade maten inte passade alla patienter och vid vissa tillfällen levererades ingen mat överhuvudtaget. Det komplexa matbeställningssystemet med exempelvis tidsbestämd matbeställning försvårade nutritionsomvårdnaden. Det framkom av deltagande sjuksköterskor i studien att det skulle vara positivt om det till exempel ökades serveringstiden vid måltiderna (Dahl Eide et al., 2014). Den serverade matens kvalitet stimulerade inte äldre patienters aptit (Bonetti et al., 2012).
I en studie uppgav deltagande sjuksköterskor att patienter inte hade bra kroppsposition eller sittställning vid måltiderna (Ullrich et al., 2015). Ibland kunde patienter bli kvarliggande i sängen under måltiderna (Bonetti et al., 2012).
Brist på tid, resurser och prioritering av nutritionsomvårdnad
Sjuksköterskor upplevde att brist på tid och resurs äventyrade nutritionsomvårdnad (Håkonsen et al., 2019). I studien av Forss et al. (2018) framkom önskningar om mer tid för att kunna undersöka faktorer som låg bakom nutritionsproblem. Tidsbristen kunde leda till att nutritions-omvårdnad inte prioriterades (Forss et al., 2018). En annan studie visade att näringsproblem kunde kopplas till personalbrist och tidspress (Bonetti, Bagnasco, Aleo & Sasso, 2012). Sjuk-sköterskor som deltog i Dahl Eide, Halvorsen och Almendingens (2014) studie angav att enga-gemang i nutritionsvård krävde mer tid än den tiden som fanns. Sjuksköterskor upplevde att de var upptagna med andra uppgifter under måltider vilket innebar att måltider blev bortpriorite-rade av sjuksköterskorna (Bonetti et al.,2012). Det framkom även att nutritionsomvårdnad inte prioriterades när äldre var inlagda på sjukhus (Forss et al., 2018; Halvorsens et al., 2016) jäm-fört med andra hälsoaspekter (Forss et al., 2018). En anledning till att sjuksköterskorna ansåg att de hade mindre ansvar och svårigheter att höja prioritering av nutritionsomvårdnad kunde bero på att patienter hade kort vistelse på sjukhus. Nutritionsomvårdnaden fick inte tillräckligt med uppmärksamhet på grund av stress eller andra behandlingar som patienten fick (Dahl Eide et al., 2014). En studie beskrev att behandlingsplan av nutritionsomvårdnad gjordes bara för undernärda patienter (Halvorsen et al., 2016). En annan studie lyfte fram att det bara var äldre
som var underviktiga eller hade ett lågt födointag som identifierades för nutritionsproblem. Nutritionsomvårdnaden blev uppmärksammad bara om den var en viktig faktor till patientens medicinska tillstånd (Dahl Eide et al., 2014). Även sjuksköterskans egna prioriteringar påver-kade beslut i nutritionsomvårdnaden (Krogh et al., 2018). Dahl Eide et al. (2014) fann i sin studie att det finns brist på bra arbetssätt för att säkerställa nutritionsomvårdnad för undernärda äldre. I studien beskrevs ett stort behov av dietister och tillgänglighet till en dietist sågs som en nödvändig resurs. Sjuksköterskor i studien av Dahl Eide et al. (2014) uppgav att det fanns en begränsad tillgång till nutritionsspecialister på grund av nedskärningar. Sjuksköterskor uppgav i två studier att anhöriga sågs som resurser i nutritionsomvårdnaden vid personalbrist (Bonetti et al., 2012; Dahl Eide et al., 2014).
Dålig samverkan mellan vårdpersonal
I en studie av Skytt et al. (2016) framkom att samarbetet mellan olika medarbetare inom hälso- och sjukvården var i behov av ytterligare utveckling för att vårdkvaliteten skulle förbättras. Teamarbetet är nödvändigt för att utföra förebyggande åtgärder. Resultatet av genomförda åt-gärder skulle bli bättre om all vårdpersonal tog eget ansvar och alla var överens om vikten av nutritionsomvårdnad (Skytt et al., 2016). Det framkom i en studie att läkarnas engagemang var begränsat, men sjuksköterskorna ansåg att läkarnas stöd fordrades. Läkarnas stöd skulle kunna leda till att nutritionsvård prioriteras. Trots att läkare ingick i nutritionsteamen så upplevde sjuksköterskorna att läkarna inte tog ansvar (Forss et al., 2018; Skytt et al., 2016), att läkarna oftast bara höll med om det som föreslogs (Dahl Eide et al., 2014) och att de inte var intresse-rade av dokumentationen gällande nutrition (Halvorsen et al., 2016). Ett samarbete med andra professioner skulle kunna leda till olika synvinklar på nutritionsvård (Forss et al., 2018). Die-tister blev enbart inkopplade när det fanns problem med undernäring (Halvorsen et al., 2016). En studie av Håkonsen et al. (2019) visade att sjuksköterskor upplevde att ansvarsområde gäl-lande för nutritionsomvårdnad var otydligt vilket ledde till förvirring och osäkerhet. Det påver-kade kvaliteten på vården som gavs. I en studie av Dahl Eide et al. (2014) framkom att sjuk-sköterskan tog på sig huvudansvaret eftersom ingen annan gjorde det, vilket ledde till en känsla av ensamhet i att kunna säkerställa nutritionsomvårdnad för de äldre patienterna som led av undernäring. Håkonsen et al. (2019) framhöll att oavsett utbildningsnivå anser all sjukvårds-personal sig vara lika ansvariga för nutritionsomvårdnaden. Håkonsen et al. (2019) visade att ta ansvar, att utföra nutritionsomvårdnad och att dokumentera observationer var viktiga delar
I Forss et al. (2018) framkom det att sjuksköterskor inte hade ansvar för måltidsmiljön, måltider eller val av mat och att ansvaret lämnades över till annan vårdpersonal (Forss et al., 2018). Behov av nutritionskunskap
Nationella riktlinjer för förebyggande behandling av undernäring var främmande för de flesta inom vårdpersonalen (Halvorsen et al., 2016; Håkonsen et al., 2019) och sjuksköterskorna upp-levde en osäkerhet kring arbetsuppgifter gällande risk för undernäring (Forss, Nilsson & Borg-lin, 2018).
En studie visade att sjuksköterskor hade dålig nutritionskunskap och näring sågs bara som en mattjänst. Tillämpning av egna och kollegornas erfarenheter var ett vanligt sätt att utföra nut-ritionsomvårdnad, att göra det som uppfattades vara bäst för patienten (Forss et al., 2018; Hå-konsen et al., 2019). Det framkom att det fanns olika attityder om nutritionsvård, att nutritions-omvårdnad berodde på personalens intresse och en ojämn nutritionskunskapsnivå mellan sjuk-sköterskor belystes (Håkonsen et al., 2019). Sjuksjuk-sköterskor hade förutfattade meningar om att äldre hade lågt födointag och låg aktivitetsnivå, vilket gjorde att näringsbehovet underskattade (Bonetti et al., 2012). Krogh et al. (2018) tydliggjorde behov av kunskap och information hos sjuksköterskor om måltid- och näringsinsatser. Det visade sig råda brist på djup kunskap om riskfaktorer för undernäring och konsekvenser vid sjukdom. En annan studie visade att sjuk-sköterskor kände en osäkerhet och utmaning när det gällde åtgärder och insatser vid risk för undernäring (Forss et al., 2018). Mer kunskap behövdes hos sjuksköterskor för att kunna iden-tifiera nutritionsproblem, behandla nutritionsproblem, att göra individuella behandlingsplaner och att utföra bedömning av näringsbehovet hos äldre patienter. Begreppet undernäring var mindre känt, istället användes begrepp som underviktig, mager och lågt födointag. Det visade att det fanns ett behov av kunskap gällande kliniska riktlinjer, identifiering och behandling (Dahl Eide et al., 2014). Några sjuksköterskor i en studie av Krogh et al. (2018) uppgav att de hade mycket bättre kompetens för att kunna hantera nutritionsproblematiken än annan vårdper-sonal. De var medvetna om vikten av nutritionsarbete och att näring var en viktig faktor för den äldres hälsa och funktion, men det framkom även i studien att inte alla sjuksköterskor var med-vetna om vikten av nutritionsomvårdnad. En studie av Forss et al. (2018) angav att sjuksköters-kor önskade att de hade mer kunskap för att kunna ge bättre information om nutrition till äldre.
Brist på involvering av äldre
En studie av Bonetti et al. (2012) visade att sjuksköterskor ansåg att det var viktig för patienter att delta i måltider. I en studie av Forss et al. (2018) framkom det att sjuksköterskor sällan fick äldre att medverka i sin egen nutritionsomvårdnad, särskilt äldre som led av, eller löpte risk för, undernäring. Äldres förmåga och vilja underskattades av sjuksköterskor, därför involverades de inte i sin egen nutritionsomvårdnad. Sjuksköterskan beslutade om den äldre skulle involve-ras i sin nutritionsvård eller inte och grundade detta på den äldres hälsotillstånd (Forss et al., 2018). Bonetti et al. (2012) framhöll att information om resultatet av riskbedömning av närings-status inte gavs till äldre patienter. Den äldre fick inte information om åtgärder som berörde deras näringsproblem av ansvarig sjuksköterska. För att kunna involvera äldre i sin egen nut-ritionsomvårdnad måste information om nutrition ges för att öka motivation hos dem. I en stu-die av Forss et al. (2018) framkom det att sjuksköterskor upplevde att det var en svår uppgift att inkludera äldre samt att äldre inte alltid ville vara involverade i sin egen nutritionsvård. Att involvera äldre var inte något som prioriterades av sjuksköterskor (Forss et al., 2018).
Diskussion
Resultatdiskussion
Syftet med denna studie var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av vårdinsatser inom nut-ritionsomvårdnad hos äldre som lider av eller löper risk för undernäring.
Resultatet i denna studie visar att det finns brister i informationsöverföring och dokumentation mellan olika vårdteam som finns runt den äldre patienten samt att det saknas rutiner och kun-skaper kring att föra adekvata journalanteckningar vilket leder till otillräcklig kommunikation inom vårdteamet. Resultatet visade även en ofullkomlig nutritionsomvårdnad vilket baserades på inadekvat bedömning av nutritionsstatus och åtgärdsinsatser samt måltidsmiljöns negativa påverkan men också brist på tid, resurser och prioritering av nutritionsomvårdnad. Samverkan mellan vårdpersonal och andra professioner var dålig, vilket skapade känslor av ensamhet och osäkerhet hos sjuksköterskor. Det visade sig finnas en brist på nutritionskunskap gällande risk-faktorer, bedömningar och åtgärder samt brist på involvering av den äldre i sin egen nutritions-omvårdnad.
dokumenterar på flera olika ställen i dokumentationssystemet och det blir inte någon bra struk-tur. Detta gjordes för att säkerställa att information når fram men skapade istället splittring, vilket ledde till att journalanteckningen inte upplevdes som ett bra arbetsverktyg och inte heller prioriterades. Det krävs att all vårdpersonal speciellt sjuksköterskor dokumenterar för att nut-ritionsomvårdnaden som patienter behöver ska fungerar tillfredsställande för både patienter och medarbetare. Patientdatalagen (SFS 2008:355) stadgar att en patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Därför är dokumentationen viktig för att patienten ska få vård av god kvalitet. Resultatet visade att det saknades rutiner och kun-skap för att dokumentationen skulle bli effektiv. Författarna anser att det finns tydliga riktlinjer för hur denna dokumentation skall utföras på ett säkert och effektivt sätt vilket innebär att re-sultatet av uppföljning av patientens näringsstatus ska dokumenteras kontinuerligt. Rere-sultatet visade att om dokumentationssystemet användes oftare så kan det leda till bättre uppföljning av åtgärder vid nutritionsbehandling vilket i sin tur kan minska nutritionsproblemen.
Resultatet visar att kommunikationen om nutritionsomvårdnaden för den äldre skedde via dokumentation eller muntligt, mellan hemsjukvård och sjukhus, men att det i den kommunikat-ionen inte framkom behandlingar eller åtgärder för att förbättra nutritionsstatusen för den äldre. Viktig information om hur mycket den äldre åt eller vilket näringsvärde maten var något som sjuksköterskor på sjukhus behövde men inte fick för att bättre kunna följa upp den äldres nä-ringsstatus. Enligt Skinnars et al. (2018) är ett välfungerande teamarbete viktigt i förebyggande och behandling av undernäring. Därför anser författarna att tydlig kommunikation är avgörande för att få ett välfungerande teamarbete för att säkra en god vård av den vårdbehövande äldre, trots att det kan handla om kortare tid på sjukhus kan det göra stor skillnad för nutritionsom-vårdnaden. Svensk sjuksköterskeförening (2017) framhåller vikten av att skapa mötesplatser där det kan föras diskussioner kring en människa som har behov av vård. Speciellt viktigt blir detta om behovet inte tillgodoses av det omgivande vårdteamet. Författarna anser att om kom-munikationen inom vårdteamet gällande nutritionsomvårdnad inte fungerar bra så kan det in-nebära en risk för undernäring för den äldre.
Ofullkomlig nutritionsomvårdnad
Resultatet visar på en osäkerhet gällande bedömningsverktyg, vilket författarna anser vara av-görande för att utföra riskbedömning vid undernäring för att kunna sätta in åtgärd i tid. Ett onödigt lidande för patienter kan då förhindras. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal har ansvar för riskbedömning, identifiering, planering och uppföljning i nutritionsarbetet (SOSFS
2014:10). Resultatet visade att bedömningsresultatet var viktig för att skapa en individuellt an-passad vårdplan. Detta är i linje med en studie av Holst et al. (2010) som visar att det är viktigt att göra individuella handlingsplaner för att kunna sätta in rätt åtgärder utifrån den enskilda individen. I resultatet framkom att riskbedömningsresultat vid undernäring gav en tydlig bild av patientens aktuella näringsstatus. Resultatet visar att nutritionsproblem kan innebära lidande för den äldre då det är av största vikt att undernäring eller risk för undernäring identifieras i ett tidigt stadie. Erikssons (2018) beskrivning av vårdlidande återfinns i mycket av det lidande som de äldre blir drabbade av och skulle kunna undvikas med bedömningar av nutritionen i ett tidi-gare stadie med hjälp av bedömningsverktyg som MNA och BMI. Detta hade kanske lett till att fler äldre fått åtgärder insatta innan de drabbas av undernäring. Detta är i linje med Lahmann, Tannen och Sur´s (2016) studie som belyser hur viktigt det är att göra regelbundna viktkontrol-ler för att i ett tidigt stadie upptäcka viktnedgång.
Det framgår av resultatet att det kunde finnas en måltidsmiljö som inte var gynnsam för de äldre, där den äldre kunde ha en dålig kroppsposition vid måltiden vilket försvårade matintaget och i vissa fall saknades det matsal. Att ha en passande måltidsmiljö och att ha en bra kropps-position vid måltider gör att den enskilde patienten känner sig mer trivsam och bekväm vid måltider, samt att det skulle stimulera aptiten. Resultatet visade att begränsningar gällande tider för måltid gjorde att äldre helt missade sin måltid om de var upptagna med någon behandling. Sjuksköterskorna hade önskemål om att måltiden skulle vara fri från avbrott och besök. Matro är viktig för alla men särskild viktig för äldre patienter. Författarna anser med stöd av anvis-ningar från Socialstyrelsen (2019) att måltidsmiljön och maten som serveras bör anpassas för den enskilda individen. Många äldre upplever svårigheter med aptiten vilket skulle stimuleras av en trevlig miljö, och mat som utgick från den äldres egna önskemål i större utsträckning. Iuliano, Olden och Woods (2013) angav att kvalitet på den erbjudna maten var viktigare än mängden, vilket var en lösning i första steget för att minska risken för undernäring hos äldre. Av resultatet framgick att brist på tid och resurser ledde till att nutritionsomvårdnaden inte pri-oriterades av sjuksköterskor. Sjuksköterskor ansåg att de var upptagna med andra behandlingar vilket innebar att de inte kunde delta i nutritionsomvårdnaden så mycket som de önskade. Den korta tiden som den äldre var inlagd på sjukhus ansågs vara en orsak till avsaknaden av priori-tering. Det framkom även i resultatet att de äldre som blev uppmärksammade på
nutritionspro-tillfrisknande för alla patienter särskild de äldre oavsett vårdsituationer. I resultatet framgick det att sjuksköterskor påpekade bristen på dietister och hur dessa skulle kunna bidra med viktig kunskap i större utsträckning. Socialstyrelsen (2019) menar att nutritionsbehandling skall vara individuellt anpassad och att stöd och hjälp vid måltid skall sättas in vid behov. Författarna anser att det är viktigt att tillmötesgå detta krav för varje enskild individ även när sjuksköterskan inte anser sig ha tid. Att ta kontakt med en dietist kan ge en bredare kunskap kring nutritions-omvårdnaden för den äldre. En studie av Beck et al. (2016) visar att om legitimerade fysiotera-peuter, legitimerade dietister och legitimerade arbetsterapeuter involveras i behandling av un-dernäring hos äldre så kan det ge en positiv effekt.
I resultatet framkommer det att ta ansvar för nutritionsomvårdnaden ingår i det dagliga arbetet för vårdpersonal men att det fanns osäkerhet kring vem som var ansvarig. Detta ledde till att en del sjuksköterskor kände sig ensamma i sitt ansvar, vilket visar på hur viktigt det är med team-arbete mellan vårdpersonal. Författarna menar att även om sjuksköterskor har ett huvudansvar för nutritionsomvårdnad så har all sjukvårdspersonal ett personligt ansvar för hur arbetsuppgif-ter utförs, alla måste ta sitt eget ansvar i vårdteamet som finns runt den äldre. Det framkom i resultatet att läkare inte medverkade i nutritionsomvårdnaden i så stor utsträckning som sjuk-sköterskorna önskade trots att läkare ingår i vårdteamet. Detta påstående framkommer även av Socialstyrelsen (2019) som menar att i multiprofessionella team kompletterar alla varandra och kan ge den nutritionsvård som behövs. Sjuksköterskor har ansvar för nutritionsomvårdnaden men kan inte göra allt utan behöver hjälp av andra vårdpersonal för att utföra nutritionsomvård-naden på ett tillfredsställande sätt. I en studie av Beck et al. (2016) framkom de att det medför en bättre livskvalitet för den äldre när ett multiprofessionellt team samarbetade och gjorde in-dividuella behandlingsplaner. Detta tydliggjordes även i Skinnars et al. (2018) som i sin forsk-ning studerade viktiga faktorer gällande förebyggande behandling.
Resultatet visade att det fanns brister inom nutritionskunskap, vilket påverkades av det egna intresset hos sjuksköterskan. Det framkom att det fanns förutfattade meningar om att äldre hade ett lägre födointag och lägre aktivitetsnivå vilket kunde göra att näringsbehovet underskattades. Det visade sig även att de äldre inte blev involverade om de uppvisade nutritionsproblem, vilket sjuksköterskorna grundade på den äldres hälsotillstånd. Författarna menar att oavsett tillstånd så är näring viktig och fundamentalt för alla patienter, vilket gör att sjuksköterskor alltid skall ta ansvaret med stort allvar. Eriksson (2018) menar att hälsa är något som en människa har och känner och människor kan stödja varandra till att uppnå bättre hälsa. Författarna anser att det
är viktigt att se hälsan som något individuellt och ha förmåga att inge hopp och därmed göra sitt bästa för att involvera och motivera den äldre i sin egen hälsa och nutrition. Detta är i linje med studien av Holst et al. (2010) som fann att det är viktigt för de äldre att få bestämma själva och att individanpassa behandlingsplaner, samt att även följa upp de planer som bestämts. För att detta ska kunna göras på ett bra sätt krävs mer kunskap inom nutrition, vilket framkommer i resultatet.
Resultatet visade en ofullkomlig nutritionsomvårdnad vilket betyder att de äldre patienterna inte fick den nutritionsomvårdnad som de behövde. Författarna anser att en god nutritionsom-vårdnad innebär att äldre kan få bättre förutsättningar att få i sig den nödvändiga näring som de behöver, eftersom näring är nödvändig för hälsan och återhämtning vid sjukdom. I en studie av Salminen et al. (2017) var syftet att undersöka relationen mellan nutritionsstatus och hälsorela-terad livskvalitet. Det visade sig att det fanns en tydlig koppling mellan hälsan och nutrition och att bedömningsinstrument som används för att upprätthålla en bra nutritionsstatus bland de äldre bör studeras vidare då det påverkar deras hälsorelaterade kvalitet i livet. Enligt Erikson (2018) kan hälsan ge en bra livskvalitet, där många faktorer spelar in till exempel att känna frihet från ohälsa och att ha en känsla av välbefinnande.
Metoddiskussion
Syftet med studien var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av vårdinsatser vid nutritionsom-vårdnad hos äldre som lider av eller löper risk för undernäring. I början hade författarna tänkt använda en litteraturöversikt, men snart framgick det att kvalitativ studie svarade bättre på syf-tet. Friberg (2017) anger att kvalitativa studier ger djupare och bättre förståelse för erfarenheter, upplevelser och behov. Metod att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning valdes därför för examensarbetet.
Systematiska sökningar gjordes i CINAHL och PubMed för att få en bredare sökning. Använ-dandet av flera databaser ökade chansen att hitta flera relevanta studier, vilket kunde stärka slutsatsens giltighet enligt Polit och Beck (2017). Att söka i flera databaser ansågs som en möj-lighet för att hitta flera relevanta artiklar. De flesta omvårdnadsvetenskapliga artiklar som hit-tades vid sökningarna i PubMed återkom i CINAHL. Sökorden användes i olika kombinationer ihop med andra söktekniker som trunkering och boolesk för att kunna få fram ett bra litteratur-val. Östlundh (2017) anger att sökhistoriken skrivs ner i ett löst dokument för att tydliggöra
relevanta artiklar. Författarna sökte artiklarna ihop för att få en bättre översikt vid val av rele-vant studie, en svaghet var att det tog mycket tid. Sökningar utfördes även separat för att snabb-bare kunna få ihop relevanta studier och några relevanta studier hittades. Östlund (2017) anger att bibliotekarierna ska vara utbildade för att hjälpa till med informationssökning. Författarna bokade hjälp av bibliotekarier, men det gav inte heller bättre sökresultat. Dåligt resultat av re-levanta studier vid sökning kan bero på att söktekniken inte användes tillräckligt bra eller att det helt enkel inte fanns mer forskning inom området. Otillräckligt med forskning riskerade att fenomenet inte blev välstuderat, vilket var en svaghet som kunde påverka studiens resultat. Enligt Friberg (2017) var inklusion- och exklusionkriterier en avgränsning för att få relevanta studier och att sortera bort studier som inte var relevanta. Inklusionskriterier var sjuksköterskors perspektiv och nutritionsvården hos personer som var 65 år och äldre. Exklusionkriterier var undernäring orsakad av olika hälsotillstånd, kvantitativa forskningar och patienters perspektiv. Tidsavgränsningen för gällande studier som författarna ansågs var relevanta var från 2009 till 2019. Östlundh (2017) anser att vetenskapligt material är färskvara vilket innebär att göra en avgränsning med tid är bra att börja med, eftersom äldre studier riskerar att inte längre vara aktuella. Andra begränsningar som användes var engelska och peer reviewed för att öka chan-sen till relevanta vetenskapliga artiklar. Tidsbegränsning från 2009 - 2019 ansågs av författarna var en styrka för att kunna hitta ny forskning som kan bidra till sjuksköterskors omvårdnadsar-bete. Åtta kvalitativa studier valdes för att användas till studien.
Alla vetenskapliga artiklar som hittades var publicerade på engelska. En svaghet var att förfat-tarna inte behärskade engelska flytande. Detta medförde en risk för missuppfattning vid över-sättning av artiklarna, därför utfördes överöver-sättningen av båda författarna för att kunna komplet-tera varandra, vilket stärkte översättningens kvalitet. Artiklarna översattes noggrant och lästes av båda författarna med hjälp av engelskt – svenskt lexikon. Sammanfattningar gjordes för varje artikel av båda författarna enskilt och jämförelse av sammanfattningarna utfördes för att fast-ställa kvalitet på urvalet. Friberg (2017) beskrev analysarbetet som att dela på en helhet till små delar för att sedan skapa en ny helhet av delarna. Tabell i Microsoft Excel användes för att dokumentera meningsenheterna som svarade mot syftet ur artiklarnas resultat. Ett färgkodsy-stem användes för att kunna gruppera meningsenheterna, vilket förstärkte textens tydlighet. Mycket tid gick åt för gruppering av teman och subteman. Nya teman skapades av subtema som kom fram i analysen och en ny helhet skapades.
Polit och Beck (2017) anser att två författare ökar pålitligheten i resultatet då personliga åsikter vid diskussioner kan undvikas. Arbetssättet kan bidra till ökad trovärdighet till resultatet enligt Polit och Beck (2017). Fördelen med två författare var att kunna påminna varandra att hålla ett så neutralt förhållningssätt som möjligt under analysens gång, vilket innebar att författarna inte fick lägga egna åsikter eller värderingar i texten. Arbetssättet ansågs var en styrka som kunde öka trovärdigheten av resultatet. Friberg (2017) påstår att valda studier ska kvalitetsgranskas för att göra en totalbedömning av studiens kvalitet och om studien har fångat det valda feno-menet. Författarna använde kvalitetsbedömningsmallen av studier med kvalitativ metod som utformats av Brink och Larsson vid Institutionen för hälsovetenskap Högskolan Väst (Se Bilaga II) för att kvalitetsgranska studierna. Alla åtta studier bedömdes vara av hög kvalitet. För att öka trovärdigheten har författarna läst artiklarnas resultat flera gånger och granskat artiklarnas resultat ihop. Citat i texterna lästes för att inte innehållet av texterna skulle misstolkas. En svag-het som författarna upptäckte vid analysens gång var att en studie inkluderade all vårdpersonal ihop med sjuksköterskor i fokusgrupper, vilket medförde att det var omöjlig att skilja på vem som har upplevt vad. Detta kan leda till att trovärdigheten i studiens resultat minskar något. Överförbarhet handlar om möjlighet att kunna överföra resultatet till andra situationer eller grupper (Polit & Beck, 2017). Valda studier till analysen var utförda i olika länder runt om i världen och sjuksköterskorna som deltog i studierna arbetade på olika vårdenheter där det vår-dades äldre. I analysens gång fann författarna likheter mellan de olika studiernas resultat, vilket förstärkte överförbarheten av studiens resultat. Författarna inkluderade alla sjuksköterskor som arbetade på olika vårdenheter där det vårdades äldre patienter vilket stärkte överförbarheten av studiens resultat. Frågan om överförbarhet till egen kontext bestäms av den som läser studien och har ett intresse för ämnet.
Författarnas etiska förhållningssätt i skrivandet var att beakta egna tankar, åsikter och idéer. Källhänvisningar till studierna och andra källor skulle vara tydliga och korrekta. Lagen (SFS 2003:460) anger att forskning som avser människor handlar om mänskligt värde, samt att kunna skydda den enskilde. Det är viktig att etikprövningen blir godkänd av en etikprövningsnämnd innan forskningen genomförs. Alla åtta studier redovisade etiska ställningstaganden. Samtliga studier förde ett etiskt resonemang kring forskning och hade fått godkännande av etisk kom-mitté. Polit och Beck (2017) beskrev forskningsetik när det gällde en människas deltagande i
en studie att dennes rättigheter måste vara skyddade. Deltagarens värdighet och självbestäm-mande rätt ska respekteras. Det måste finnas ett samtycke, samt rätt att avbryta utan att ange skäl till det. Deltagarna måste vara informerad om risker samt fördelar av deltagandet i studien.
Slutsats
Resultatet visar på brister gällande informationsöverföring och dokumentation av nutritions-problem hos äldre med vårdinsatser. Det saknades rutiner och kunskaper om journalanteckning, på grund av osäkerhet och otydliga riktlinjer dokumenterades inte viktig information gällande nutritionsproblem. Otillräcklig kommunikation påverkar negativt samarbetet med andra med-arbetare som är involverade i den äldres nutritionsomvårdnad. En ofullkomlig nutritionsom-vårdnad beror på en inadekvat bedömning av nutritionsstatus och åtgärdsinsatser samt måltids-miljöns negativa påverkan. Detta beror även på brist på tid, resurser och prioritering av nutrit-ionsomvårdnad, dålig samverkan mellan vårdpersonal, behov av nutritionskunskap och brist på involvering av den äldre i sin egen nutritionsomvårdnad. Slutsatsen av denna studie är att det krävs mer kunskap hos sjuksköterskor om nutritionsomvårdnad för äldre och kunskap gällande hur en adekvat dokumentation skall utföras. Ett effektivare samarbete mellan den äldre patien-ten och med all involverad vårdpersonal krävs för att förbättra nutritionsomvårdnaden.
Praktiska implikationer
Denna studie visar en bristande kommunikation, dokumentation och bristande kunskaper inom nutrition. Goda kunskaper om dokumentation, kommunikation och nutrition är viktigt för nut-ritionsomvårdnad hos äldre patienter. Med tillräckliga kunskaper kan sjuksköterskor utföra en bättre omvårdnad för patienter som är behov av denna vård. Undernäring kan orsaka extra li-dande för äldre patienter. Undernäring kan öka infektionskänslighet och risk för trycksår bland annat och detta i sin tur kan medföra onödiga kostnader för samhället och blir belastande för hälso- och sjukvården. I sjuksköterskans kompetensområde ingår det att lindra lidande och att upptäcka tidiga tecken, samt att vidta nödvändiga åtgärder för att undvika undernäring hos äldre. Utifrån detta anser författarna att kontinuerlig utbildning inom nutrition för sjuksköters-kor är nödvändigt, detta skulle möjliggöra att kunskapen ökar och sjuksköterssjuksköters-kor skulle då pri-oritera nutritionsomvårdnad hos den äldre. Ur samhällsperspektiv kan hälso- och sjukvården då erbjuda bättre vård för vårdbehövande äldre patienter. Studiens resultat visar även en dålig samverkan mellan vårdpersonal. För en bättre nutritionsomvårdnad för äldre patienter som lider av eller löper risk för undernäring måste det finnas effektivare samverkan mellan vårdpersonal.
Vårdenheterna ska följa regler enligt Socialstyrelsens rekommendation om hur en samverkan i vårdkedjan ska utföras. Ett bra samarbete mellan alla medverkande parter som är involverade i den äldres nutrition är nödvändig för den enskilde, vilket kan minska undernäringsproblem och kan förhindra vårdskador för äldre patienter.
Förslag till fortsatt kunskapsutveckling inom sjuksköterskans
kompetensområde
För den egna fortsatta kunskapsutvecklingen anser författarna att nutritionskunskap är viktig för att kunna förebygga och att tidigt upptäcka undernäring, lika viktigt är det att ha mer kun-skap om dokumentation kring nutritionsstatus hos äldre patienter. Ökad kunkun-skap om nutrition och dess konsekvenser skulle bidra till att författarna känner sig trygga i sin framtida roll som sjuksköterskor och därmed kan utföra ett bättre arbete inom nutritionsomvårdnad. Tidigare stu-dier har visat att det finns brister gällande sjuksköterskors nutritionskunskap samt informat-ionsöverföring inom nutritionsomvårdnaden. Sjuksköterskor som arbetar i nära kontakt med äldre patienter ska ha god kunskap inom detta område, vilket innebär att kontinuerlig utbildning inom nutrition ska finnas och bör vara obligatorisk för alla sjuksköterskor. Det fordras flera kvalitativa studier gällande både sjuksköterskors och patienters upplevelse av insatser inom nutritionsomvårdnad. Patienters upplevelser är viktig information för sjuksköterskors omvård-nadsarbete då sjuksköterskors arbete baseras på evidensbaserad kunskap. Kvalitativa studier ur patienters och sjuksköterskors perspektiv skulle kunna bidra med djupare förståelse och nyare kunskap för nutritionsomvårdnad hos äldre. Detta kan bidra till bättre vårdkvalitet och mer pa-tientsäker vård.
