1 Linköpings Universitet
Patient-kontrollerad epidural analgesi (PCEA) med bupivacaine, fentanyl och epinephrine som postoperativ smärtlindring: en retrospektiv studie.
Patient-controlled epidural analgesia (PCEA) with bupivacaine, fentanyl and epinephrine as postoperative pain management: a retrospective study.
Benjamin Grossmann Oskar Karlsson
Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot anestesi 60 hp Examensarbete 15 hp, avancerad nivå
Empirisk studie Vårterminen 2009
Handledare: Birgitta Lorefält, Universitetslektor, Med Dr, Leg Sjuksköterska Institutionen för medicin och hälsa
2
Sammanfattning
Introduktion: Patientkontrollerad epidural smärtlindring (PCEA) är idag en vedertagen metod för postoperativ smärtlindring med få komplikationer. Försök ha gjorts för att titrera fram den mest gynnsamma kombinationen med fokus på att maximera smärtlindringen och minimera sidoeffekterna. Syftet med studien är att identifiera smärta, sidoeffekter och behandlingstid samt patientens subjektiva skattning av smärtlindring vid postoperativ PCEA-behandling med bupivacaine, fentanyl och epinephrine.
Metod: Studien är retrospektiv inkluderande 1088 patienter vilka postoperativt behandlats med PCEA och kombinationslösningen bupivacaine (1mg/ml), fentanyl (2µg/ml) och epinephrine (2µg/ml). Studien har undersökt skillnaden mellan kön, ålder och typ av kirurgi avseende smärta i vila respektive smärta vid mobilisering/hosta, infusionshastighet, givna och begärda bolusdoser, behandlingstid, sidoeffekter samt patientens subjektiva skattning av smärtlindringen.
Resultat: Smärta i vila och vid mobilisering/hosta var under de studerade dygnen generellt låg, smärtan kulminerade under dygn 2. De yngre patienterna visade sig skatta smärta högre under behandlingstiden. Studien visade att smärta vid mobilisering/hosta var högre vid längre behandlingstid. Kvinnor hade mer illamående och klåda, vilket inte entydigt påverkade behandlingstiden. Patienter vilka hade haft smärta både i vila och vid mobilisering/hosta skattade ett lägre betyg gällande smärtlindringen vid hemgång. Andelen patienter som avslutade PCEA-behandlingen relaterat till minskat behov var 78%.
Konklusion: Patienterna upplevde att den postoperativa smärtlindringen med PCEA med kombinationslösningen var mycket god. Typ av kirurgi, kön och smärta vid
mobilisering/hosta visade sig påverka behandlingstiden. Förekomsten av sidoeffekter var hög men påverkade inte patientens betyg negativt. Smärtan hos patienterna var generellt låg.
3
Innehållsförteckning
Introduktion ...4 Syfte ...4 Metod ...4 Urval ...4 Procedur ...5 Variabler ...5 Etiska ställningstaganden ...6 Statistisk bearbetning ...6 Resultat ...6 Diskussion ... 10 Smärta ... 10 Sidoeffekter ... 10 Behandlingstid ... 10Patientens tillfredställelse av smärtlindring ... 11
Kliniska implikationer ... 11
Konklusion ... 11
4
Introduktion
Patientkontrollerad epidural smärtlindring (PCEA) är idag en vedertagen metod vid postoperativ smärta. Epidural smärtlindring lämpar sig främst för kirurgi i thorax, buk och nedre kroppshalvan och metoden beskrevs första gången år 1942 [1] och har sedan dess utvecklats med avseende på farmakologiskt innehåll, anläggningsteknik och
administreringssätt. Lokalanestetika som administreras epiduralt har en gynnsam verkan för minskning av pulmonella [2, 3], kardiella [3] och gastrointestinala [4, 5] postoperativa komplikationer. Opioider givna epiduralt ger i kombination med ett lokalanestetikum god smärtlindring [6, 7]. Studier visar att epinephrine minskar absorptionen av fentanyl till systemkretsloppet, vilket resulterar i minskade bieffekter [8, 9, 10] samt att epinephrinet har egen analgetisk effekt i ryggmärgens bakhorn [11].
Olika studier har undersökt olika möjligheter att optimera smärtlindring samt minimera biverkningar genom kombination och titrering av olika lokalanestetika och opioider [12, 13, 14, 15, 16]. Bupivacaine har visats vara effektiv för postoperativ smärtlindring [17]. Fentanyl
har en central betydelse i epiduralanalgesi [15]. Tidigareforskning har studerat tillägg av
epinephrine i lösningen vilket resulterat i ytterligare förbättringar med avseende på smärtlindring [15] och biverkningar [8]. Kombinationen av bupivacaine, fentanyl och epinephrine (hädanefter kallad kombinationslösning) gör det möjligt att ge lägre doser av vardera komponenten, vilket minskar deras bieffekter men med bibehållen smärtlindring [8, 18, 19].
Epidural abscess, meningit [20, 21, 22, 23], tecken på lokal infektion vid insticksställe och kateterocklusion [24] är komplikationer som beskrivs i samband med PCEA-behandling i litteraturen. Kombinationslösningen har visat sig ge en hög tillfredställelse hos patienten [16,
17]. Patientens tillfredställelse med smärtlindringminskar då epinephrine eller fentanyl
saknas i kombinationslösningen [8, 15, 19]. Smärta i vila och hosta är högre hos patienter med avsaknad av fentanyl eller minskad koncentration (≤ 1.0µg/ml) av epinephrine i
kombinationslösningen [8, 15]. Det råder delade meningar om kombinationslösningen bidrar
till oönskad sensorisk och/eller motorisk påverkan då olika studier motsäger varandra [15, 25]. Den sensoriska blockaden påverkades negativt när epinephrinekoncentrationen sänktes (≤ 1.5 µg/ml) utan motorisk påverkan [8]. Sedation och illamående förekommer sällan då
kombinationslösningen används [15]. När epinephrine avlägsnas från kombinationslösningen ökar förekomsten av sedation, illamående och klåda [10].
Syfte
Syftet med studien är att identifiera smärta, sidoeffekter och behandlingstid samt patientens subjektiva skattning av smärtlindring vid postoperativ PCEA-behandling med bupivacaine, fentanyl och epinephrine.
Metod
UrvalStudien har en retrospektiv design och innefattar 2 års (1 januari 2007 tom 30 december 2008) uppföljning av postoperativ PCEA-behandling baserad på journalhandlingar. Den baseras på vuxna patienter (≥ 18 år) vilka PCEA-behandlats (≥ 24h) postoperativt med
kombinationslösningen både gällande akuta och elektiva kirurgiska ingrepp under perioden. I studien har patienter som genomgått ortopediska ingrepp (n=6) och könsbyten (n=15)
5 exkluderats. Bortfallet (n=11) har varit relaterat till bristfällig dokumentationen i
journalhandlingen.
Förkortningar: MTO = Övre magtarm kirurgi, MTN = Nedre magtarm kirurgi, GYN = Gynekologisk kirurgi, URO = Urologisk kirurgi, m = man, k = kvinna. Data presenteras som medelvärde±SD. * p<0.05, ** p<0.01.
a
skillnad i medelålder mellan KVÅ-grupperna* (One-way ANOVA), skillnad i medelålder mellan MTO o GYN** och GYN o URO* (Oberoende T-Test).
Procedur
Utförande av perioperativ epidural smärtlindring görs utifrån fastställt promemoria. Patienter med indikation för postoperativ smärtlindring som förväntas pågå >24h och där behandlingen
inte är kontraindicerad erbjuds PCEA (CADD-Legacy® PCA). Inläggning av kateter utförs
preoperativt av anestesiläkare. Val av kotnivå för inläggning av kateter görs utifrån typ av kirurgi (T5-L3). Utbredning relaterat till dermatomnivå kontrolleras efter given testdos av mepivacaine med tillägg av epinephrine. Peroperativt ges möjlighet för EDA-infusion med annan koncentration av kombinationslösningen med eller utan bolusdoser. Postoperativt ges patienten kontinuerlig infusion och patientkontrollerade bolusdoser som individ- och
åldersanpassas (Standardinställningen för PCEA: infusionstakt 3-10 ml/h, bolusdos 2 ml, spärrtid 10 min och antal tillåtna bolusdoser 4/h). Infusionslösningen är en färdigblandad lösning från extern leverantör innehållande bupivacaine 1 mg/ml, fentanyl 2 µg/ml och epinephrine 2 µg/ml (Breiviks blandning) [25].
Journalhandling för epidural smärtlindring, vilken hädanefter benämns journalhandling, är specifikt designad för kontinuerlig uppföljning av patienter med PCEA-behandling.
Dokumentation i journalhandlingen utförs kontinuerligt av vårdpersonal. Kontroll av smärta i vila och mobilisering/hosta, Bromage, sederingsgrad, illamående samt klåda görs varje timme under de första sex timmarna efter påbörjad PCEA-behandling. Därefter utförs kontroller var 4:e timme under behandlingen.
Variabler
Behandlingstid (h) beräknas från den tid där den postoperativa PCEA-behandlingen påbörjas
tills den avslutas. Vid ofullständig dokumenterad tid för avslut har sista dokumenterade tid använts för behandlingsavslut. Kategorisering av kirurgiskt ingrepp har klassificerats enligt
klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) framtagen av Socialstyrelsen1. I gruppen övre mag-tarm
(MTO) ingår patienter som genomgått kirurgi på matstrupe, magsäck och tolvfingertarm, gallväg, bukspottskörtel, lever, binjure, diafragma samt mjälte. Till nedre mag-tarm (MTN) ingår kirurgi i tunntarm, tjocktarm, rektum, anus, perianal vävnad, bukvägg, mesenterium, bukhinna, bukhinnenät samt reoperation av magtarmkanal. Med gynekologiska ingrepp (GYN) menas ingrepp på kvinnliga könsorgan och urologiska ingrepp (URO) innefattar kirurgi på urinvägar. Smärta i vila samt vid mobilisering/hosta anges i VAS (0-10, 0=ingen smärta 10=värsta tänkbara smärta) och har samlats in för de tre första postoperativa
1
http://www.socialstyrelsen.se/Amnesord/klassifikationer/specnavigation/Atgarder/KVA/KVA-forteckningar.htm (30 april 2009)
Tabell 1 Fördelning av kön och ålder inom olika kirurgiska ingrepp (KVÅ).
MTO MTN GYN URO Total
Antal (m/k) 136/98 214/189 /371 56/24 406/682
Medelåldera
6 behandlingsdygnen. Insamlingen har gjorts för varje timme där dokumentation funnits från 0-72 timmar (avrundning till närmaste heltimme). Smärta i vila respektive vid
mobilisering/hosta (≥ 4, [26, 27]), som vid minst ett tillfälle förekommit under dygn 1, dygn 2
och dygn 3 har definierats som smärta i vila respektive smärta vid mobilisering/hosta under
respektive dygn (högsta värdet har använts vid fler än ett VAS-värde under samma timme). Motorisk avvikelse enligt Bromage (>0) (0=kan lyfta benet med sträckt knä (böjer i
höftleden), full rörlighet, 1=kan böja i knäleden, 2=kan böja i fotleden, 3=kan inte böja i fotleden, paralys [28]), som förekommit under dygn 1, dygn 2 och dygn 3 har definierats som
motorisk avvikelse under respektive dygn. Förhöjd (>0) sederingsgrad (0=vaken, 1=sömnig,
2=sover/lättväckt, 3=sover/svårväckt) som förkommit under dygn 1, dygn 2 och dygn 3 har definierats som en sedativ avvikelse under respektive dygn. Förekomst av illamående (ja/nej) och klåda (ja/nej) under dygn 1, dygn 2 och dygn 3 har definierats som illamående och klåda under respektive dygn. Total mängd given infusionslösning (infusion och bolusdoser) samt antal givna och begärda bolusdoser summeras för hela behandlingstiden. Vid fall där bolusdosmängden titrerats under behandlingstiden har den mest frekvent använda
bolusdosmängd tagits med. Kvotvariabler skapas för totala mängden infusionslösning (ml), totalt antal givna och begärda bolusdoser med behandlingstiden som nämnare vilka benämns
infusionshastighet (ml/h), givna bolusdoser (n/h) och begärda bolusdoser (n/h). Patientens
subjektiva skattning av smärtlindring (1-10, 1=mycket dåligt smärtlindrad, 10=mycket bra smärtlindrad) under behandlingstiden benämns tillfredställelse. Variablerna motorisk avvikelse, sedativ avvikelse, illamående och klåda definieras som sidoeffekter. Där dokumentation av sidoeffekter gjorts på annat sätt (exempelvis kommentar) än gängse riktlinjer har en tolkning om komplikation förekommit gjorts av författarna. Orsak till
behandlingsavslut dokumenteras som minskat behov, otillräcklig smärtlindring, misstanke om infektion eller annan orsak (innefattar avslut relaterat till interna direktiv, migration av EDA-kateter och fysiologiska symtom). Könstillhörighet har definierats utifrån personnummer.
Etiska ställningstaganden
Studien är genomförd i överensstämmande med Helsingforsdeklarationen och godkännande av studien har följt svensk forskningsetisk lag 2003:460 1 § och 2 § det vill säga inhämtat tillstånd som lagen påbjuder samt godkänd av verksamhetschef. Lagen vill skydda den enskilda människan och respekten för människovärdet vid forskning och studien har inte inverkat på möjligheten för patienter att erhålla PCEA-behandling. Insamlat data är hämtat ur journalhandlingar från ett universitetssjukhus i södra Sverige vilka har behandlats
konfidentiellt och avidentifierats.
Statistisk bearbetning
I studien undersöktes skillnader mellan kön, ålder och KVÅ avseende smärta i vila respektive smärta vid mobilisering/hosta, infusionshastighet, givna och begärda bolusdoser,
behandlingstid, sidoeffekter samt tillfredställelse. Dataanalys mellan oberoende grupper har gjorts med Mann-Whitney U-test, Kruskal-Wallis test, Oberoende T-test eller One-way ANOVA. Skillnader har presenterats med P-värde <0.05. Data har presenterats med
medelvärde ±SD, median med spännvidd eller kvartiler. Statistiken har utförts i SPSS version 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).
Resultat
I studien inkluderades totalt 1088 patienter, 406 män och 682 kvinnor, (Tabell 1). Sextiofem % av männen hade smärta vid mobilisering/hosta vilket var fler än kvinnorna (57%) under dygn 1 (p<0.01), men det var ingen signifikant skillnad beträffande smärta i vila
7 mellan könen. Smärtutvecklingen i vila och vid mobilisering/hosta under de tre första dygnen visas i Fig. 1 o 2.
Fig. 1. Smärta i vila under de tre första behandlingsdygnen med PCEA. Sekundär Y-axel belyser antalet patienter med svår smärta (VAS ≥ 7, [26, 27]).
Fig. 2. Smärta vid mobilisering/hosta under de tre första behandlingsdygnen med PCEA. Sekundär Y-axel belyser antalet patienter med svår smärta (VAS ≥ 7, [26, 27]).
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 A n ta l V A S Timmar/dygn
Smärta vid mobilisering/hosta
Kvartil 25% Kvartil 75% Medel Median Svår smärta
Dygn 1 Dygn 2 Dygn 3
8 Medelåldern var lägre (61±16) hos patienter med smärta i vila och vid mobilisering/hosta under dygn 1 (p<0.01), dygn 2 (p<0.01) och dygn 3 (p<0.05) jämfört med dem som varit smärtfria (65±14). Oavsett om patienterna hade smärta i vila eller vid mobilisering/hosta under dygn 1 var både infusionshastigheten (p<0.01) samt begärda bolusdoser (p<0.01) högre än bland dem som var smärtfria.
Kvinnliga patienter visade mer illamående jämfört med män under dygn 1 (p<0.001), dygn 2
(p<0.001) och dygn 3 (p<0.01)(Fig. 3). Kvinnor var mer illamående än män under dygn 1 i
KVÅ grupperna;MTO (p<0.001), MTN (p<0.01) och URO (p<0.01) och under dygn 2 och 3
var frekvensen högre i MTO (p<0.05) och MTN (p<0.05). Medelåldern var högre för de med illamående jämfört med dem utan illamående under dygn 1 (62±16/64±14) men ingen
signifikant skillnad fanns under dygn 2 och 3. Infusionshastigheten eller begärda bolusdoser inverkade inte på förekomsten av illamående.
Kvinnor hade mer klåda jämfört med män under dygn 1 (p<0.001), dygn 2 (p<0.001) och dygn 3 (p<0.05) (Fig. 3). Mer klåda förekom hos kvinnor under dygn 1 i MTO (p<0.05) och MTN (p<0.01), under dygn 2 i MTO (p<0.001) och MTN (p<0.05). Däremot fanns ingen signifikant högre frekvens av klåda bland kvinnorna i någon av KVÅ grupperna under dygn
3.Medelåldern var lägre bland patienter med klåda jämfört med dem utan klåda under dygn 1
(59±16/66±14) (p<0.001) och dygn 2 (61±16/64±14) (p<0.01) men ej under dygn 3.
Fig. 3. Andelen sidoeffekter under de tre första behandlingsdygnen med PCEA uppdelat på män (A) och kvinnor (B) samt grupperat efter komplikation. Totalt antal patienter i urvalet presenteras ovanför vardera stapeln.
Behandlingstiden för patienter med smärta i vila (91±28 h) jämfört med dem utan smärta (84±29 h) under dygn 3 var längre (p<0.001), medan det inte var någon signifikant skillnad under dygn 1 respektive dygn 2. Under dygn 1, dygn 2 och dygn 3 fanns en längre
behandlingstid (p≤ 0.001) hos dem som haft förekomst av smärta jämfört med de som inte haft smärta vid mobilisering/hosta.
9
Det fanns en skillnad i behandlingstid hos de patienter med illamående jämfört medde som
inte hade illamående under dygn 1 (76±31 h/82±31 h) ochdygn 3 (90±26 h/84±29 h)
(p<0.01). Behandlingstiden var även kortarehos patienter med klåda jämfört med de utan
klåda under dygn 1 (76±29 h/82±32 h), och dygn 2 (77±29 h/81±32 h) (p<0.01). Av 1088 patienter skattade 64% (kvinnor n=408, män n=289) sin tillfredsställelse och tillfredsställelsen skilde sig mellan KVÅ-grupperna (Tabell 2). En skillnad fanns i
tillfredställelse mellan patienter som hade haft smärta jämfört med patienter utan smärta i vila under dygn 1 (9(1-10)/10(1-10) (p<0.001) respektive vid mobilisering/hosta (10(1-10)/10(2-10)) (p<0.001). Det fanns ingen signifikant skillnad i tillfredställelse mellan de patienter som under dygn 1 haft och inte haft motorisk avvikelse, sedativ avvikelse, illamående/inget illamående respektive klåda/ingen klåda (Tabell 2).
Förkortningar: MTO = Övre magtarm kirurgi, MTN = Nedre magtarm kirurgi, GYN = Gynekologisk kirurgi, URO = Urologisk kirurgi, m = man, k = kvinna.
Data presenteras som medelvärde±SD om ej annat framgår. † Median (spännvidd). ‡
Kruskal-Wallis test. * p<0.05, ** p<0.01, *** p<0.001. a skillnad i behandlingstid mellan MTO o MTN, MTO o GYN, MTN o GYN, GYN o URO *** samt MTO o URO *. b skillnad mellan könen *. Män respektive kvinnor i MTN (88±29 h/84±42 h) och URO (93±31 h/75±25 h). c skillnad totalt *** mellan män (92±29 h) och kvinnor (72±30 h). d skillnad i betyg mellan MTO o GYN ** samt MTN o GYN *. e ingen skillnad totalt mellan könen (p=0.72). f skillnad i infusionshastighet mellan MTO o MTN, MTO o GYN och MTN o GYN ***. g skillnad mellan könen **. Män respektive kvinnor i MTO (6.5±2.1 ml/h/5.8±2.3 ml/h) och MTN (5.7±2.1 ml/h/5.1±2.0 ml/h). h skillnad totalt *** mellan män (5.9±2.1 ml/h) och kvinnor (5.0±1.8 ml/h). i skillnad i begärda bolusdoser mellan MTO o GYN, MTO o URO, MTN o GYN ***, MTO o MTN ** samt MTN o URO *. j skillnad * mellan män (0.66±0.84 n/h) och kvinnor (0.35±0.43 n/h). k skillnad totalt *** mellan män (0.94±1.78 n/h) och kvinnor (0.66±0.99 n/h). l skillnad i givna bolusdoser mellan MTO o MTN **, MTO o GYN ***, MTO o URO ***, MTN o GYN *** samt MTN o URO *. m skillnad totalt *** mellan män (0.54±0.48 n/h) och kvinnor (0.44±0.46 n/h).
Högre förekomst av smärta både i vila och vid mobilisering/hosta under de tre första dygnen fanns hos dem som skattat tillfredställelse ≤ 6 (n=36) jämfört med de som skattat
tillfredställelse >6 (n=661) (p≤ 0.015). Varken ålder eller kön inverkade på tillfredställelsen. Begärda bolusdoser var högre i frekvens hos de som skattat tillfredställelse ≤ 6 (p<0.001). Tabell 2 Behandlingstid, betyg, infusionshastighet, begärda bolusdoser och sidoeffekter inom olika kirurgiska ingrepp (KVÅ).
MTO MTN GYN URO p‡ Total
Behandlingstida (h) 94±29 86±35b 61±13 87±31b <0.001 79±31c Betyg†d 10(1-10) 10(1-10) 10(5-10) 10(3-10) 0.04 10(1-10)e Infusionshastighetf (ml/h) 6.2±2.2g 5.4±2.1g 4.8±1.6 5.0±1.9 <0.001 5.4±2.0h Begärda bolusdoseri (n/h) 1.02±1.98 0.82±1.29 0.60±0.92 0.57±0.75j <0.001 0.77±1.35k Givna bolusdoserl (n/h) 0.60±0.50 0.49±0.47 0.40±0.45 0.38±0.38 <0.001 0.47±0.47 m Illamående, dygn 1 (%)(m/k) 23/45 39/55 /52 34/71 33/53 Klåda, dygn 1 (%)(m/k) 27/42 34/48 /59 48/33 34/53
10 Andelen som skattat sitt tillfredställelse i det övre VAS-intervallet (>6) var enligt följande, MTO 93% (n=156), MTN 93% (n=239), GYN 99% (n=201) samt URO 96% (n=65). Män (71%) skattade sin tillfredställelse i högre utsträckning än kvinnorna (60%) (p<0.001). De patienter som skattat tillfredställelse hade längre behandlingstid än de som inte gjorde någon skattning av tillfredställelse (p<0.001).
Av 1088 patienter hade 840 patienter en dokumenterad orsak till avslut vilka fördelades enligt följande: minskat behov (78%, män n=246, kvinnor n=410), otillräcklig smärtlindring (4%), misstanke om infektion (< 1%) samt annan orsak (18%).
Diskussion
SmärtaSmärtan i vila och vid mobilisering/hosta var under de studerade dygnen generellt låg och höll sig därmed inom gränsområdet för adekvat smärtlindring [26, 27] vilket stämmer överrens med andra studier [8, 15, 19, 24, 29]. Att smärtan i vila successivt ökade under dygn 1 [30] samt första delen av dygn 2 och kulminerade i mitten av dygn 2 (fig. 1), kan bero på att patienten gradvis återhämtar sig från den peroperativa anestesin. Detta kan möjligen förklaras av den höga förekomsten av sedativa avvikelser under denna period. Utveckling av smärta vid mobilisering/hosta liknade till stor del smärtan i vila med en smärttopp (fig. 2) under dygn 2. Detta skulle kunna medföra att patientens möjlighet att mobilsera sig förskjuts framåt i tid relaterat till behov av tid för att återgå till sitt habitualtillstånd och till följd av en initial suboptimal titrering av infusionshastighet.
Sidoeffekter
Studien visade att kvinnor haft större förekomst av illamående under de studerade dygnen
jämfört med män vilket överrensstämmer med tidigare forskning [31, 32,33]. Detta kan bero
på att kvinnor genomgår kirurgi som möjligen kan ge mer illamående. Dock såg vi i samtliga KVÅ-grupper en könsskillnad i illamående (Fig. 3) vilket kan tala för en fysiologisk skillnad som kan bidra till att risken för att utveckla illamående ökar. Illamåendet kan även härröra
från de opioider som finns iinfusionslösningen [31]. Könsskillnad fanns även gällande klåda
men inte i samma utsträckning som för illamåendet. Klåda kan orsakas av biverkan från opioider [34, 35], patientens grundsjukdom [36] men även av upplevelsen att den härrör från operationssåret. Klådans lokalisation och utbredning är något som inte framkommit ur
journalhandlingen. En hög förekomst av motorisk och sedativ avvikelse har observerats under dygn 1. Tendensen är att frekvensen sjunker betydligt under dygn 1 och var därefter
begränsad vilket liknar resultat från en tidigare studie [19]. Detta skulle kunna förklaras med att viss restpåverkan från anestesin under ingreppet finns kvar eller att extra smärtlindring har givits [8].
Behandlingstid
Behandlingstiden i denna studie var längre jämfört med en tidigare studie [25] som dock hade betydligt mindre urval. Däremot har resultat med liknande eller längre behandlingstid
framkommit i andra studier [37, 38, 39, 40], men där annan blandning på infusionslösning använts än i studiens kombinationslösning. Hur valet av infusionslösning kan inverka på behandlingstiden är svårt att utvisa då inga tidigare studier gjort jämförelser mellan infusionslösningar och behandlingstid. Vidare framgick det i denna studie att
behandlingstiden påverkades mer av smärta vid mobilisering/hosta än smärta i vila. Smärta vid mobilisering under samtliga studerade dygn visade sig ge längre behandlingstid. Vid
11 beslut om avslut av PCEA-behandling kan mer hänsyn givits till dem med smärta vid
mobilisering/hosta genom att förlänga deras behandlingstid.
Studien visar på en hög andel initiala sidoeffekter vilka inte förlängde behandlingstiden. Kvinnor hade i större utsträckning en kortare behandlingstid vilket kan bero på att andelen GYN har en kortare behandlingstid och utgör en stor andel av de kvinnor som innefattats i studien.
Behandlingstidens mätning är beroende av i vilket skede behandlingen avslutas. Beslut när avveckling ska ske görs utifrån patientens upplevelse av smärta, vårdpersonalens rutiner och erfarenheter, vilket gör att tiden för avslut kan variera beroende av vårdavdelning och
vårdpersonal. Inga vetenskapliga eller lokala riktlinjer finns för när behandlingen ska avslutas vilket gör att jämförelsen med andra studier är svår att göra. Vid genomgång av
dokumentationen för studien sågs vid flera tillfällen en kraftigt ökande smärta omedelbart efter avslutet vilket kan indikera att avveckling skett för tidigt. Vidare framgick det i
dokumentation att patienten till synes varit smärtfri en tid innan avslut registrerats vilket visar på att avveckling möjligen skett för sent.
Patientens tillfredställelse av smärtlindring
Smärtlindringen i studien har enligt patienterna varit mycket bra i jämförelse med andra studier [25]. De patienter som däremot haft smärta under de studerade dygnen har generellt
skattatlägre tillfredställelse, men sidoeffekter under dygn 1 visar sig inte ha någon påverkan
på tillfredställelse. För att öka tillfredställelsen hos patienterna bör därför fokus ligga på att lindra smärtan. Studien visade att patienter med lägre betyg hade begärt fler bolusdoser men att antalet givna bolusdoser inte skiljer sig lika mycket åt mellan de med lägre respektive högre betyg. Titrering av bolusdoser har endast skett vid enstaka fall under behandling. Behov verkar därmed finnas för kontinuerlig utvärdering och titrering för att nå lämplig individuell nivå för antalet bolusdoser, spärrtid och bolusstorlek alternativt höja standardinställningar.
Kliniska implikationer
Studien har betydelse för vårdpersonal som arbetar med patienter postoperativt och där medvetenhet om behandlingens trender och sidoeffekter under behandlingstiden kan vara till patientens nytta. Resultaten ger argument både för införandet av PCEA som postoperativ smärtlindring, men även som vägledning för att ytterligare individanpassa den postoperativa vården för patienter med PCEA.
Journalhandlingen som användes för extraktion av data i studien var inte anpassad för forskning med en retrospektiv design utan för dokumentation och intern uppföljning på kliniken. Detta har lett till att resultatet ibland har varit svårt att tolka då lämpliga parametrar såsom antal bolusdoser och given infusion per dygn saknas. Resultatet baserar sig på ett stort urval vilket gjort att det som framkommit har betydelse för klinisk verksamhet och vidare forskning. Studien exkluderade patienter med ortopediska ingrepp då endast ett fåtal patienter representerade gruppen och skulle därmed vara svåra att jämföra med. Patienter som
genomfört könsbyten ingick inte i studien då författarna hade svårt att definiera patienternas könstillhörighet. Bortfall som skett under dygn 2 och dygn 3 har relation till patienternas varierande behandlingstid.
Konklusion
PCEA med studerad kombinationslösning ger en god smärtlindring postoperativt med
12 mobilisering/hosta. Trots att förekomsten av sidoeffekter var högre hos kvinnor jämfört med män verkade detta inte påverka patientens betyg negativt med avseende på smärtlindringen. Patienterna skattade i allmänhet höga betyg för behandlingen.
Tack till
Vi önskar tacka Landstinget i Östergötland för möjligheten att genomföra studien och PCEA-ansvarig personal på kliniken vilka har bistått med praktisk hjälp samt Ann-Christin von Vogelsang (MSc RN) för introduktionen till forskningsvärlden.
13
Referenser
1
Southworth JL, Edwards WB, Hingson RA. Continuous caudal analgesia in surgery. Annals of Surgery 1943; 117(3): 321-6.
2
Ballantyne JC, Carr DB, deFerranti S, Suarez T, Lau J, Chalmers TC, Angelillo IF & Mosteller F. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analysis of randomized, controlled trials. Anesthesia & Analgesia 1998; 86: 598-612.
3
Beattie WS, Badner NH & Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. Anesthesia & Analgesia 2001; 93: 853-8.
4
Wattwil M, Thoren T, Hennerdal S & Garvill J-E. Epidural analgesia with bupivacaine reducespostoperative paralytic ileus after hysterectomy. Anesthesia & Analgesia 1989; 68: 353-8.
5
Steinbrook RA. Epidural anesthesia and gastrointestinal motility. Anesthesia & Analgesia 1998; 86: 837-44.
6
Kanai A, Osawa S, Suzuki A, Ozawa A, Okamoto H & Hoka A. Regression of Sensory and Motor Blockade, and Analgesia During Continuous Epidural Infusion of Ropivacaine and Fentanyl in Comparison with Other Local Anesthetics. Pain Medicine 2007; 8 (7): 545-53. 7
Scott D, Blake D, Buckland M, Etches R, Halliwell R, Marsland C, Merrdew G, Murphy D, Paech M, Walker S, Huizar K and Gustafsson U. A comparison of epidural ropivacaine infusion alone and in combination with 1, 2, and 4 microg/mL fentanyl for seventy-two hours of postoperative analgesia after major abdominal surgery. Anesthesia & Analgesia 1999; 88 (4): 857-64.
8
Niemi G & Breivik H. The minimally effective concentration of adrenaline in a low-concentration thoracic epidural analgesic infusion of bupivacaine, fentanyl and adrenaline after major surgery . Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 439-50.
9
Baron CM, Kowalski SE, Greengrass R, Horan TA, Unruh HW & Baron CL. Epinephrine decreases postoperative requirements for continuous thoracic epidural fentanyl infusion. Anesthesia & Analgesia 1996; 82 (4): 760-5.
10
Niemi G & Breivik H. Adrenaline markedly improves thoracic epidural analgesia produced by low-dose infusion of bupivacaine, fentanyl ande adrenaline after major surgery. A
randomised, double-blind, cross-over study with and without adrenaline. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1998; 42 (8): 897-909.
11
Collins JG, Kitahata LM, Matsumoto M, Homma E & Suzukava M. Spinally administrated epinephrine suppresses noxiously evoked activity of WDR neurons in the dorsal horn of the spinal cord. Anesthesiology 1984; 60 (4): 269-75.
12
Özalp G, Güner F, Kuru N & Kadiogullari N. Postoperative patient-controlled epidural analgesia with opioid bupivacaine mixtures. Canadian Journal of Anesthesia 1998; 45 (10): 938-42.
14
13
Christelis N, Harrad J & Howell PR. A comparison of epidural ropivacaine 0.75% and bupivacaine 0.5% with fentanyl for elective caesarean section. International Journal of Obstetric Anesthesia 2005; 14: 212-8.
14
Gautier P, De Kock M, Huberty L, Demir T, Izydorczic M & Vanderick B. Comparison of the effects of intrathecal ropivacaine, levobupivacaine, and bupivacaine for Caesarean section. British Journal of Anaesthesia 2003; 91 (5): 684-9.
15
Niemi G & Breivik H. Epidural fentanyl markedly improves thoracic epidural analgesia in a low-dose infusion of bupivacaine, adrenaline and fentanyl. Acta Anaesthesiologica
Scandinavica 2001; 45: 221-32. 16
Cohen S, Amar D, Pantuck CB, Pantuck EJ, Goodman EJ, Widroff JS, Kanas RJ, Brady JA. Postcesarean delivery epidural Patient-Controlled Analgesia – Fentanyl or Sufentanil? Anesthesiology 1993; 78: 486-91.
17
Cohen S, Lowenwirt I, Pantuck CB, Amar D, Pantuck EJ. Bupivacaine 0.01% and/or Epinephrine 0.5 µg/ml Improve epidural fentanyl analgesia after cesarean section. Anesthesiology 1998; 89 (6): 1354-61.
18
Breivik H. How to implement an acute pain service. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2002; 16 (4): 527-47.
19
Niemi G & Breivik H. Epinephrine Markedly Improves Thoracic Epidural Analgesia Produced by a Small-Dose Infusion of Ropivacaine, Fentanyl, and Epinephrine After Major Thoracic or Abdominal Surgery: A Randomized, Double-Blinded Crossover Study With and Without Epinephrine. Anesthesia & Analgesia 2002; 94: 1598-1605.
20
Wheatley RG, Schug SA & Watson D. Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia. British Journal of Anaesthesia 2001; 87 (1): 47-61.
21
Christie W & McCabe S. Major complications of epidural analgesia after surgery: results of a six-year survey. Anaesthesia 2007; 62: 335-41.
22
Moen V, Dahlgren N & Irestedt L. Severe Neurological Complications after Central Neuraxial
Blockades in Sweden 1990–1999. Anesthesiology 2004; 101: 950-9. 23
Cameron CM, Scott DA, McDonald WM & Davies MJ. A Review of Neuraxial Epidural Morbidity: Experience of More Than 8,000 Cases at a Single Teacheing Hospital.
Anesthesiology 2007; 106: 997-1002. 24
Pöpping DM, Zahn PK, VanAken HK, Dash B, Boche R & Pogatzki-Zahn EM.
Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of 18925 consecutive
patients between 1998 and 2006 (2nd revision): a database analysis of prospectively raised
data. British Journal of Anaesthesia 2008; 101 (6): 832-40. 25
Warrén Stromberg M, Lorentzen P, Joelsson H, Lindquist H & Haljamäe H. Postoperative Pain Management on Surgical Wards – Impact of Database Documentation of Anesthesia Organized Services. Pain Management Nursing 2003; 4 (4): 155-64.
15
26
Dolin SJ, Cashman JN. & Bland JM. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. British Journal of Anaesthesia 2002, 89(3):409-23.
27
Dihle A, Helseth S, Paul SM & Miaskowski C. The exploration establishment of cutpoints to categorize the sever acute postoperative pain. The Clinical Journal of Pain 2006; 22(7):617-24.
28
Bromage PR. A comparison of the hydrochloride and carbon dioxide salts of lidocaine and prilocaine in the epidural analgesia. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1965; 16: 55-69. 29
Erol DD, Yilmaz S, Polat C & Arikan Y. Efficacy of Thoracic Epidural Analgesia for Laparoscopic Cholecystectomy. Advances in therapy 2008; 25(1): 45-52.
30
Yardeni IZ, Shavit Y, Bessler H, Mayburd E, Grinevich G & Beilin B. Comparison of postoperative pain management techniques on endocrine response to surgery: a randomised controlled trial. International Journal of Surgery 2007; 5(4): 239-243.
31
Roberts GW, Bekker TB, Carlsen HH, Moffatt CH, Slattery PJ & McClure AF.
Postoperative Nausea and Vomiting Are Strongly Influenced by Postoperative Opioid Use in a Dose-related Manner. Anesthesia & Analgesia 2005;101: 1343-8.
32
Apfel CC, Greim CA, Haubitz I, Goepfert C, Usadel J, Sefrin P & Roewer N. A risk score to predict the probability of postoperative vomiting in adults. Acta Anaesthesiologica
Scandinavica 1998; 42(5): 495-501. 33
Chen YJ, Chang KY, Tsou MY, Lin SP, Chan KH & Ting CK. Risk Factors of Vomiting Among Females on Patient-controlled Epidural Analgesia. Journal of the Chinese Medical Association 2009; 72 (4): 183-7.
34
Jinks SL. & Carstens E. Superficial dorsal horn neurons identified by intracutaneous histamine: Chemonociceptive responses and modulation by morphine. Journal of Neurophysiology 2000; 84:616–27
35
Schmelz M, Schmidt R, Bickel A, Handwerker HO & Torebjork HE. Specific C-receptors for itch in human skin. The Journal of Neuroscience 1997;17(20):8003-8.
36
Manenti M, Tansinda P & Vaglio A. Uraemic pruritus: clinical characteristics, pathophysiology and treatment. Drugs 2009;69(3):251-63.
37
Mann C, Pouzeratte Y, Boccara G, Peccoux C, Vergne C, Brunat G, Domergue J, Millat B & Colson P. Comparison of Intravenous or Epidural Patient-controlled Analgesia in the Elderly after Major Abdominal Surgery. Anesthesiology 2000;92 (2): 433-41.
38
Schuster M, Gottschalk A, Freitag M & Standl T. Cost Drivers in Patient-Controlled Epidural Analgesia for Postoperative Pain Management After Major Surgery. Anesthesia & Analgesia 2004;98: 708-13.
39
Paulsen EK, Porter MG, Helmer SD, Linhardt PW & Kliewer ML. Thoracic epidural versus patient-controlled analgesia in elective bowl resections. The American Journal of Surgery 2001;182: 570-7.
16
40
Norris EJ, Beattie C, Perler BA, Martinez EA, Meinert CL, Anderson GF, Grass JA, Sakima NT, Gorman R, Achuff SC, Martin BK, Minken SL, Williams GM & Traystman RJ. Double-masked Randomized Trial Comparing Alternate Combinations of Intraoperative Anesthesia and Postoperative Analgesia in Abdominal Aortic Surgery. Anesthesiology 2001;95: 1054-67.
