Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90 hp Hälsa och samhälle
Hälsa och samhälle
EFFEKTEN AV OMEGA 3 OCH
OMEGA 6
ÄR DET FRAMTIDENS SKYDD MOT CANCER
MAMMAE?
- EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
EMMA NILSSON
EFFEKTEN AV OMEGA 3 OCH
OMEGA 6
ÄR DET FRAMTIDENS SKYDD MOT CANCER
MAMMAE?
- EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
EMMA NILSSON
MARIA GARIN
Garin, M & Nilsson, E. Effekten av omega 3 och omega 6. Är det framtidens skydd mot cancer mammae? - En systematisk litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad
15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde
omvårdnad, 2011.
Cancer mammae är den mest förekommande cancerformen hos kvinnor världen över. Etiologin är för närvarande relativt okänd. I decennier har det förts en diskussion huruvida kost har ett samband med denna fruktade cancerform. Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att sammanställa litteratur rörande omega 3 och omega 6 för att undersöka om det finns ett samband med cancer mammae. Litteraturstudiens metod grundar sig på Forsberg & Wengström (2010). Enbart artiklar med kvantitativ design inkluderades i litteraturstudien. Granskning och kvalitetsbedömning av artiklarna gjordes individuellt och sedan gemensamt för att försäkra hög kvalitetsgrad. Tio artiklar av varierande kvalitet inkluderades i
litteraturstudien. Resultatet av de tio sammanställda artiklarna tyder på att omega 3 fettsyrorna EPA och DHA har en skyddande effekt mot cancer mammae hos postmenopausala kvinnor. Fettsyran omega 6 visade inte något signifikant resultat. Ytterligare granskning av befintliga studier samt vidare forskning rörande berört ämne bör göras för att kunna implementera denna information i en evidensbaserad
omvårdnad.
THE EFFECT OF OMEGA 3 AND
OMEGA 6
ARE THIS THE FUTURE OF DEFENSE AGAINST
CANCER MAMMAE?
- A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW
EMMA NILSSON
MARIA GARIN
Garin, M & Nilsson, E. The effect of omega 3 and omega 6. Are this the future of defense against cancer mammae?- A systematic literature review. Degree Project, 15
Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society,
Department of Nursing, 2011.
Cancer mammae is the most common cancer among women worldwide. The etiology is currently relatively unknown. For decades there has been discussion whether the diet has a connection with this dreaded form of cancer. The purpose of this systematic review was to compile literature on omega 3 and omega 6 to examine whether there is a link with cancer mammae. Literature study's methodology is based on Forsberg & Wengström (2010). Only articles with a quantitative design were included in this study. Review and evaluate of the quality of articles were made individually and then jointly to ensure high-quality degree. Ten items of varying quality were included in this study. The results of the ten consolidated articles suggest that omega 3 fatty acids EPA and DHA have a protective effect on cancer mammae in postmenopausal
women. Fatty acid omega 6 showed no significant results. Further analysis of existing studies and further research into the substance concerned should be made to
implement this information in an evidence based nursing.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6 BAKGRUND 6 Epidemiologi 6 Prognos 7 Definition 7 Symtom 7 Diagnos 7 Behandling 7 Riskfaktorer/Etiologi 7 Kända riskfaktorer 7 Migrationsstudier 8 Kostens inverkan 8Omega 3 och omega 6 9
Prevention 10
Teoretisk anknytning 11
SYFTET 12
METOD 12
Steg 1. Identifiering av intresseområde och definition av sökord 13
Steg 2. Bestämning av kriterier för studierna 13
Steg 3. Sökning i lämpliga databaser 13
Steg 4. Sökning efter pågående forskning 13
Steg 5. Läsning av relevanta titlar och abstrakt. 14
Steg 6. Kvalitetsvärdering 14
RESULTAT 16
Effekten av totala omega 3 fettsyran 17
Effekten av den långkedjade fettsyran EPA 17
Effekten av den långkedjade fettsyran DHA 18
Effekten av omega 3 från fisk 19
Effekten av totala omega 6 fettsyran 19
Effekten av AA 20
Effekten av förhållandet mellan omega 3 och omega 6 20
DISKUSSION 21
Metoddiskussion 21
Sökord och databaser 21
Urval 22
Kvalitetsgranskning 23
Diskussion av de valda artiklarna 23
Resultatdiskussion 23
Effekten av totala omega 3 fettsyran 23
Effekten av totala omega 6 fettsyran 25
Effekten av förhållandet mellan omega 3 och omega 6 25
Prevention 26 SLUTSATS 28 REFERENSER 29 BILAGOR 33 Bilaga 1, Definitioner 34 Bilaga 2, Matris 36
INLEDNING
Cancer mammae är den mest förekommande cancerformen hos kvinnor världen över. Var tionde svensk kvinna kommer att få diagnosen (Almås & Myklebust Sörensen, 2001). Trots detta stora folkhälsoproblem är det inte helt fastställt vilka faktorer som påverkar tumörutvecklingen. Idag bedöms 5-10 % av fallen vara ärftligt betingade. Till resterande 90-95 % av fallen är orsaken delvis okänd (Ekedahl m fl, 2009). Kostens inverkan på bröstcancer har under decennier varit en teori för orsaken till bröstcancer eftersom människans kostvanor har stor inverkan på hälsan och uppkomsten av sjukdomar. De essentiella fettsyrornas påverkan på
cancerutvecklingen har sedan många år väckt stort intresse. Ziegler m fl (1993) visar i sin emigrantstudie att asiatiska kvinnor födda i väst hade en 60 % ökad risk för
bröstcancer jämfört med samma folkslag födda i öst. Detta visar att risken för att drabbas av bröstcancer till största delen kan förklaras av livsstil och miljö och att det inte enbart är genetisk förutbestämd. Sjuksköterskan ska enligt hälso- och
sjukvårdslagen (Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763) förebygga ohälsa och sjukdom. En grundsten i det preventiva arbetet är att informera och uppmuntra patienter till förändrade kostvanor (Johansson, 2007).
BAKGRUND
I detta avsnitt beskrivs centrala begrepp inom ämnet för denna systematiska litteraturstudie. För ordförklaring hänvisas till bilaga 1.
Epidemiologi
Enligt statistik från Socialstyrelsen (2009) utgör cancer mammae 29 % av alla cancerformer som drabbar kvinnor i Sverige. Under 2008 fick cirka 6 800 kvinnor diagnosen. Detta innebär att varje dag får 18 kvinnor bröstcancer, eller en kvinna var 77:e minut. Cirka 1 500 kvinnor dör årligen i bröstcancer, vilket motsvarar 4 kvinnor per dag (a a).
Bröstcancer är även den mest förekommande cancerformen hos kvinnor över hela världen (International Agency for Research on Cancer, 2008) Det är uppskattat till 636 000 bröstcancerfall i de industrialiserade länderna och 514 000 i
utvecklingsländerna året 2002. I de flesta länder söder om Sahara i Afrika samt i Kina och i västra Asien, är incidensen av bröstcancer låg, mindre än 20/100 000. Den högsta incidensen, 80-90/100 000, ses i Nordamerika, i regioner av Sydamerika inkluderat Brasilien och Argentina, norra och västra Europa samt Australien. Incidensen i flertalet av utvecklingsländerna har ökat hastigt de senaste decennierna men sakta i de industrialiserade länderna. Sjukdomens mortaliteten har legat stabilt mellan 1960 och 1990 i många lände
r i Europa och Amerika. De senaste två decennierna har den minskat i de industrialiserade länderna. Detta är på grund av förbättrad diagnostik i form av mammografi samt bättre behandling (a a).
Prognos
Prognosen för bröstcancer beror på tumörstorlek, differentieringsgrad samt förekomst av metastaser i lymfkörtlar (Franksson & Hamberger, 1992). Om tumören upptäcks tidigt är prognosen oftast god. 10 års överlevnaden från bröstcancer i de
industrialiserade länderna har sakta ökat där den nu ligger på 85 %, medan överlevnaden i utvecklingsländerna emellertid enbart är 50-60 % (International Agency for Research on Cancer, 2008).
Definition
Enligt Onkologiskt Centrum Stockholm-Gotland (2010) definieras cancer mammae som en malign tumör som utgår från körtelrör eller körtellobuli i bröstkörteln. När cancercellerna inte har invaderat omkringliggande vävnad och stannar i
basalmembranet är det icke invasiv cancer, s.k. cancer in situ (CIS). Denna form av cancer kan vara duktal (DCIS) som utgår från körtelgångarna eller lobulär (LCIS) som utgår från körtellobuli. Invasiv cancer mammae utvecklas när de maligna cellerna har invaderat omliggande stödjevävnad och har förmåga att metastasera till andra delar av kroppen (a a).
Symtom
Tidigt stadium av bröstcancer ger vanligtvis inga symtom. När tumören har nått ½ - 1cm i diameter blir den ofta palpabel. Andra symtom som kan visa sig är knöl i armhålan, förstorat eller hårt bröst, hudrodnad, eksem, indragna bröstvårtor samt blod eller vätska från bröstvårtan (Bergh, 2008).
Diagnos
Enligt Bergh m fl (2008) kombineras tre olika metoder för att ställa diagnosen cancer mammae: klinisk undersökning, mammografi eller ultraljud samt biopsi från den eventuella tumören. I enstaka fall kan undersökning med magnetkamera bli aktuell. I den kliniska undersökningen genomförs inspektion och palpation av brösten,
lymfkörtlarna i armhålan och på halsen. Genom mammografi och ultraljud kan godartade och elakartade tumörer åtskiljas. Även de tumörer som är för små för att palperas, kan upptäckas. Biopsi utförs för att säkert avgöra om det är en godartad eller elakartad förändring i bröstet (a a).
Behandling
Bröstcancerbehandlingen innefattar kirurgi, strålbehandling, kemoterapi och
antihormonell behandling. Vid den kirurgiska behandlingen avlägsnas cancercellerna. Detta genom att antingen hela bröstet tas bort, s.k. mastektomi, eller att en del av bröstvävnaden tas bort, s.k. partiell mastektomi. Vilken typ av kirurgi som används är beroende på tumörens utbredning och hur stort bröstet är. De senaste åren har även immunologisk behandling med antikroppar börjat användas som en grundsten i behandlingen (Andersson m fl, 2004).
Riskfaktorer/Etiologi
Detta avsnitt lägger fokus på de kända riskfaktorerna idag, migrationsstudier inom miljö och livsstil samt kostens inverkan på bröstcancer.
Kända riskfaktorer
Cancer mammae är 100 gånger mer förekommande hos kvinnor än hos män. Det anses därför att könshormoner har en avgörande betydelse för utvecklingen av bröstcancer. Exempel på riskfaktorer som är kopplade till hormonstimulering under regelbundna menstruationscyklar är: tidig menarche, sen ålder vid första fullgångna graviditet, få barn eller nullpartitet, många korta regelbundna menstruationscyklar och menopaus. Andra riskfaktorer som är kopplade till hormonstimulering är tillförda hormoner i form av p-piller eller peri/postmenopausal hormontillsättning (HRT) (a a)
Migrations studier
Inte enbart de genetiska faktorerna anses vara riskfaktor för bröstcancer utan även miljö och livsstil, där kost är inkluderat. Enligt Bergh m fl (2008) finns det
migrationsstudier som har visat att emigranter som flyttat till USA:s fastland får en ökad risk för bröstcancer med tiden. Andra generationens invandrarkvinnor uppvisade en risk mellan hemlandets låga risk och USA:s höga risk. I tredje generationen
uppvisade invandrarättlingarna samma höga risk som den amerikanska befolkningen (a a).
Likande samband sågs även i en studie gjord av Ziegler m fl (1993). Där påvisade kvinnor födda i Amerika, vars föräldrar härstammade från Asien, 60% ökad risk för att få bröstcancer jämfört med samma folkslag födda i Asien. Studiens resultat visade även att migranter som levde i Amerika i ett decennium eller längre påvisade en 80 % högre risk än de migranter som nyligen hade anlänt (a a).
Kostens betydelse
Enligt Valand & Fodstad (2001) finner forskningsresultat ett klart samband mellan kost som är fattig på fibrer och rik på animaliskt fett och coloncancer. Mycket tyder också på att denna kost även ökar risken för bröstcancer (a a).
En studie som undersökt kostvanor och risk för bröstcancer är Ronco m fl (2006). Resultatet från studien visade att västerländsk diet som består av friterat kött,
barbeque och processerat kött ökade risken för bröstcancer. Medan en hälsosam diet som består av vitt kött, råa grönsaker, kokta grönsaker, ris och frukt minskar risken för sjukdomen. Studiens resultat visade även att totala halten av omega 3 och en hög kvot mellan omega 6 och omega 3 ökade risken för sjukdomen hos medelklassen och höginkomsttagarna i studien (a a).
Ghosh-Choudhury m fl (2009) har undersökt sambandet mellan totala halten omega 3 fettsyror och bröstcancer i en experimentella studie på möss. Resultatet visade att totala omega 3 fettsyror hade en skyddande effekt på cancer mammae då
cancercellerna går i apoptos. En annan experimentell djurstudie gjord av Escrich m fl (2001) visar att totala halten omega 6 fettsyror ökar risken för denna cancerform.
Inte enbart studier som är gjorda på djur visar ovannämnda samband. En
epidemiologisk studie gjord av Vatten m fl (1993) visade att risken för bröstcancer ökade vid intag av totala omega 6 fettsyror och minskade vid intag av totala omega 3 fettsyror (a a).
Bernard-Gallon m fl (2002) visar i sin studie på möss att intag av totala omega 3 minskar BRCA1 och BRCA2 genernas verkan på bröstens celler, medan intag av totala omega 6 gör att cancercellerna prolifererar (a a).
Omega 3 och omega 6
Enligt information från Livsmedelsverkets webbsida (2010-11-25) är omega 3 och omega 6 de viktigaste två familjerna av de fleromättade fetterna. Fettsyrorna kan vara olika långa och på grund av det varierar dess funktionen i kroppen. Moderfettsyran i omega 3 gruppen heter alfalinolensyra (ALA). Omega 3 familjens längsta fettsyror heter dokosahexaensyra (DHA) och eikosapentaensyra (EPA). I omega 6 familjen heter moderfettsyran linolsyra (LA). Exempel på fler fettsyror som ingår i denna grupp är gammalinolensyra (GLA) (a a).
Det mesta av de fetter som kroppen behöver kan omvandlas från protein och kolhydrater. Undantag för detta är moderfettsyrorna i omega 3 och omega 6. De är essentiella, vilket innebär att kroppen inte kan tillverka dem själv och därmed måste de tillföras genom kosten (Livsmedelsverkets webbsida, 2010-11-25).
Långkedjiga omega 3 fettsyror, exempelvis DHA och EPA, finns i till exempel fet fisk som lax, makrill, sill, strömming och sardiner, skaldjur samt vissa alger. De kortkedjiga omega 3 fettsyrorna finns i till exempel rapsolja och matfetter gjorda på rapsolja, linfrö och linfröolja, valnötter samt bladgrönsaker. Omega 6 fettsyror finns i till exempel majsolja, solrosolja, sojaolja, sesamfrö och sesamfröolja (a a).
Johansson (2007) beskriver att omega 3 och omega 6 har många olika uppgifter i kroppen. Från fettsyrorna arakidonsyra (AA), EPA och en form av GLA kan kroppen tillverka olika hormonliknande ämnen som gemensamt kallas för prostaglandiner och leukotriener. De har betydelse för bland annat immunförsvaret och reglering av blodtryck. Flertalet av de fleromättade fettsyrorna verkar kunna slå av och på vissa gener och därmed kunna reglera cellernas proteintillverkning. Även DHA har specifika uppgifter, framförallt för att hjärnan och ögonen ska utvecklas och fungera korrekt. För foster och små barn är omega 3 och omega 6 nödvändiga för att de ska växa och utvecklas normalt (a a).
Omega 3 och omega 6 påverkar kroppens funktion i olika grad. I många fall dämpar omega 3 effekterna av omega 6. Båda fetterna samspelar och det är därför viktigt att tillföra lagom mängd av båda. Kvoten mellan omega 6 och omega 3 fettsyror har diskuterats vara en möjlig faktor för risken att utveckla olika sjukdomar, som till exempel hjärt- och kärlsjukdomar och inflammatoriska tillstånd. En hög kvot, > 10:1, skulle vara förenad med ökad risk, medan en kvot omkring < 5:1 skulle vara förenad med en minskad risk, Livsmedelsverkets webbsida (2010-11-30). Det finns ytterligare en kvot, kvoten mellan omega 3 och omega 6. Denna kvot kommer att behandlas närmare i resultatdelen av litteraturstudien.
På Livsmedelsverkets webbsida (2010-11-30) framkommer det att det ofta finns båda fettsyrorna i samma livsmedel. Ofta finns det mer omega 6 än omega 3. Därför är det enklare att få i sig tillräckligt med omega 6. Livsmedelsverket rekommenderar att cirka 5-10 % av den energi som tillförs via kosten bör komma från fleromättade fetter, t ex omega 3 och omega 6, varav ungefär 1 E% (energiprocent) från omega 3. Det motsvarar cirka 2,5-3 gram omega 3 per dag vilket är samma mängd omega 3 som finns i en portion lax eller en till två matskedar rapsolja. Enligt de nordiska
näringsrekommendationerna bör kvoten mellan omega 6 och omega 3 fettsyror ligga mellan 3:1 och 9:1. Livsmedelsverket rekommenderar inte friska människor att äta
extra tillskott av omega 3, i form av till exempel fiskolja. De rekommenderar att i stället äta en varierad kost med fisk tre gånger i veckan, varav fet fisk en gång (Livsmedelsverkets webbsida 2010-11-30).
Prevention
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska hälso- och sjukvården arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom och skada (a a).
Sjuksköterskan lyder under hälso- och sjukvårdslagen men kan även följa
rekommendationer från både Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska och ICN:s etiska kod. Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor betonar att sjuksköterskan skall ha förmåga att identifiera och aktivt förebygga hälsorisker. Vid behov skall hon motivera till förändrade livsstilsfaktorer och identifiera och bedöma patientens resurser och förmåga till egenvård. Hon skall även undervisa och stödja patienter och närstående i syfte att främja hälsa och förhindra ohälsa
(Socialstyrelsen, 2005). Även ICN:s etiska kod förespråkar att sjuksköterskan har ett ansvar för prevention. Enligt koden har sjuksköterskan fyra grundläggande
ansvarsområden, dvs. att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa samt att lindra lidande (International Council of Nurses, 2006).
Enligt Folkhälsoinstitutets webbsida (2010-12-15) är motiverande samtal (MI) hjälpmedel för sjukvårdspersonal som arbetar med hälsofrämjande insatser. Motiverande samtal är en evidensbaserad metod för att hjälpa människor till livsstilsförändringar. Det är en metod som utgår från samarbetet mellan behandlare och patient och kan bedrivas av sjukvårdspersonal som fått utbildning för
samtalsmetodiken. MI är gynnsamt inom hälso- och sjukvården för att bedriva preventivt arbete (a a).
Regeringens proposition – En förnyad folkhälsopolitik (2007/08:110) beskriver att hälso- och sjukvårdspersonal har ansvar för att upplysa om metoder för att förebygga sjukdom. Regeringen anser att det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektivet bör stärkas i hälso- och sjukvården. Den viktigaste uppgiften är att i patient och anhörigkontakter systematisk integrera hälsofrämjande och förebyggande aspekter för att det ska bli naturliga delar i det löpande arbetet i hela vårdkedjan. Detta innebär att genom hälsosamtal informera och samtala om levnadsvanors betydelse för hälsotillståndet, ge råd och erbjuda stöd (a a).
Bröstcancerpreventionen i Sverige idag består av hälsoundersökning med
mammografi samt information om självundersökning. Detta för att tidigt upptäcka stadium av bröstcancer hos symtomfria kvinnor. Därmed kan tidig behandling sättas in för att förbättra prognosen för den enskilda patienten och därmed minska
dödligheten i sjukdomen (Socialstyrelsen, 2007). Vissa uppträder utanför
åldersgrupperna för mammografiundersökning och andra mellan de regelbundna kontrollerna. Därmed är självundersökning av brösten en viktig grundsten i preventionen (Ekedahl m fl, 2009).
Genom sitt arbete har sjuksköterskan stora kontaktytor och därmed goda möjligheter att sprida information om självundersökning av brösten. Ett viktigt mål med denna
form av hälsoupplysning är att få den enskilda kvinnan att undersöka sina bröst regelbundet, så att självundersökningen blir en naturlig rutin i livet (Almås & Myklebust Sörensen, 2001).
Flera av de kartlagda riskfaktorerna för att utveckla cancer mammae kan inte
förebyggas, exempelvis tidig menarche, sen menopaus och genetiska faktorer. Dock finns det livsstilsfaktorer som kan påverkas för att minska risken att drabbas av cancer mammae. Dessa är exempelvis att inte använda p-piller eller hormonbehandling mot klimakteriebesvär (Socialstyrelsen, 2007).
Enligt Clinical Trials webbsida (2010-11-22) pågår det för närvarande forskning i Kalifornien, USA, om omega 3 fettsyror som prevention för kvinnor som löper stor risk att drabbas av bröstcancer. Studien "Omega-3 Fatty Acids in Preventing Breastcancer in women at high risk of developing breast cancer" genomförs av Agustin Garcia och påbörjades april 2005. Den inkluderar kvinnor över 18 år, oavsett menopausal status, med en historik av bröstcancer eller hereditet av generna BRCA1 och BRCA2 (a a).
Med ökad kunskap om kostens inverkan på utvecklingen av cancer mammae kan allmän sjuksköterskan arbeta för att förebygga sjukdom genom att undanröja
riskfaktorer hos en stor population. Målgruppen för denna primärprevention är friska människor där målet är att individerna ska förbli friska. Primärprevention inriktas ofta på ett sundare beteende och förändringar i livsstil (Schölberg, 2003).
Teoretisk anknytning
Målet med litteraturstudien är att undersöka om omega 3 och omega 6 skyddar mot cancer mammae och om den nya kunskapen kan implementeras i sjuksköterskans preventiva arbete. Med detta i åtanke sker en teoretisk anknytning till Dorothea Orems egenvårdsteori.
Kirkevold (2000) beskriver att Orem definierar hälsa som välbefinnande som uppnås då individens egenvårdsbehovs tillgodoses. Omvårdnadens mål är att så långt som möjligt hjälpa patienten till självständighet i dessa aktiviteter för att främja hälsa och förebygga sjukdom (a a).
Orems omvårdnadsmetoder syftar till att komplettera egenvård när patienten saknar förmåga att tillgodose egenvårdsbehov. Orem definierar egenvård som aktiviteter individen självständigt utför för att upprätthålla hälsa. Egenvårdsbehov definieras som de aktiviteter som måste utföras för att fungera och utvecklas som människa.
Egenvård delas in i tre faser: värderingsfas, planeringsfas och genomförandefas. Den första fasen klargör vilka handlingar som är nödvändiga för att säkerställa hälsa, i planeringsfasen sker en planering av hur handlingarna skall utföras och i tredje fasen, genomförande, utför sjuksköterskan de planerade handlingarna. Dessa faser bildar tillsammans en målinriktad handlingsprocess (Kirkevold, 2000).
Kirkevold (2000) skriver att dessa faser kan enligt Orem ske med hjälp av
omvårdnadsprocessen. För att förhålla sig till den enskilda patientens egenvårdsbrist måste sjuksköterskan kunna bedöma både patientens totala egenvårdskrav, som är alla de egenvårdsaktiviteter som måste utföras för att tillgodose egenvårdsbehovet och egenvårdskapacitet, som är den förmåga individen har att upprätthålla hälsa och
välbefinnande. På basis av denna bedömning kan sjuksköterskan avgöra om de föreligger egenvårdsbrist och i så fall av vilken typ, samt planera utifrån lämpliga omvårdnadssystem. Omvårdnadssystem är något som skapas genom sjuksköterskans och patientens åtgärder och interaktion i en omvårdnadssituation.Det finns tre olika omvårdnadssystem; fullständigt kompenserande omvårdnadssystem, delvis
kompenserande och stödjande/undervisande omvårdnadssystem (Kirkevold, 2000).
Orem hävdar att alla professionella hjälpare, som exempelvis sjuksköterskan, använder sig av fem generella typer av hjälpmetoder i omvårdnadssystemet: att handla eller utföra för en annan person, vägleda, stödja (psykiskt eller fysiskt), skapa en utvecklande miljö samt undervisa (Kirkevold, 2000). I det preventiva arbetet mot bröstcancer kan sjuksköterskan använda sig av hjälpmetoderna stöd, vägledning, skapande av en utvecklande miljö samt undervisning.
Med utgångspunkt från Orems egenvårdsteori kan sjuksköterskan arbeta med
primärprevention mot bröstcancer. Detta kan ske genom att identifiera patienter med egenvårdsbrist som behöver omvårdnadsåtgärder i form av kostsamtal om omega 3 och omega 6 och dess inverkan på risken för cancer mammae.
SYFTE
Syftet var att genom en systematisk litteraturstudie undersöka om det finns evidens för att omega 3 och omega 6 skyddar mot cancer mammae.
METOD
Metoden var att systematisk sammanställa kvalitetsgranskade artiklar i enlighet med syftet för litteraturstudien. Studieprocessen utgick från Forsberg & Wengström (2010) som beskriver den i sex steg:
1. Identifiering av intresseområde och definition av sökord 2. Bestämning av kriterier för studierna
3. Sökning i lämpliga databaser 4. Sökning efter pågående forskning 5. Läsning av relevanta titlar och abstrakt. 6. Kvalitetsvärdering
Processen böjar med att identifiera intresseområde för litteraturstudien. Utifrån syftet och frågeställningarna definieras sökord. Därefter bestäms sökkriterier för att kunna söka relevant fakta i databaser i form av tidsramen, språket och studietyp för de vetenskapliga artiklarna. När kriterierna är fastställda påbörjas databassökningarna. Sökningarna kan utökas eller ersättas med manuell sökning. För att öka kvaliteten på litteraturstudien sker sökning av pågående forskning. När sökningarna är gjorda görs en första utgallring av lästa titlar och abstrakt. De artiklar vars abstrakt är i enlighet
med litteraturstudiens fastställda kriterier kvalitetssäkras (Forsberg & Wengström, 2010).
Steg 1: Identifiering av intresseområde och definition av sökord
När de huvudsakliga dragen i syftet var klargjorda, definierades sökord därefter för att finna användbara artiklar som fokuserar på examensarbetets syfte. Sökorden bestod utav breast cancer, omega 3, n-3 fatty acids, omega 6, n-6 fatty acids, riskfactor och prevention. Sökorden kombinerades i olika konstellationer. Under sökprocessens gång utvecklades fler sökord, allt eftersom ökad kunskap inom området erhölls. Sökord som framkom var polyunsaturated fatty acid (förkortas PUFA), PUFA, EPA, DHA och GLA.
Steg 2: Bestämning av kriterier för studierna
Inför artikelsökningen definierades sökkriterier för att specificera sökningen. Dessa kriterier innebar att studierna skulle vara av kvantitativ ansats, publicerade mellan åren 2000-2010, baserad på pre- och postmenopausala kvinnor samt vara skrivna på svenska eller engelska. Artiklarna skulle även studera det valda ämnet för denna systematiska litteraturstudie.
Steg 3: Sökning i lämpliga databaser
Sökningen genomfördes i flertalet olika databaser. De första sökningarna
genomfördes i PubMed, CINAHL och MedLine. Sökningar skedde även på mindre databaser som gav ett smalare resultat: PSYCINFO, Nature, BioMed Central Cancer, SpringerLink och The American Journal of Clinical Nutrition. Författarparet
genomförde sökningar individuellt och gemensamt. Detta för att sökningen skulle bli bred och inte gå miste om artiklar som skulle kunna vara användbara i
litteraturstudien. De olika definierade sökorden användes i kombinationer med de booleska operatorerna AND och OR. De mest förekommande sökningarna var omega 3 AND breast cancer, n-3 fatty acid AND breastcancer, omega 6 AND breastcancer och n-6 fatty acid AND breastcancer. Även mesh-termer användes vid sökningarna. Dessa var "breast neoplasms", "fatty acids, omega 3" och "fatty acids, omega 6". Då resultaten inte blev tillräckligt många, användes fritextsökningar. De främst
förekommande fritextsökningarna var "omega 3 and breastcancer", "n-3 fatty acid and breastcancer", "omega 6 and breastcancer" och "n-6 fatty acid and breastcancer". Resultatet blev då bredare och fler användbara artiklar hittades. De inklusionskriterier som nämns i steg 2 utgjorde begränsningar vid sökningar i PubMed, CINAHL och MedLine. Då sökning inte gav tillräckligt resultat, valdes det att inte använda
begränsningar i kommande sökningar. Resultatet blev då bredare och artiklar vars titel och abstract inte uppfyllde litteraturstudiens inklusionskriterier valdes bort manuellt. De sökningar som resulterat i använda artiklar har utförts utan begränsningar, därmed redovisas inga begränsningar i tabell 1-5. Stavningen kontrollerades vid varje sökning för att förebygga sökningar utan resultat.
Efter sökning i de utvalda databaserna skedde manuell sökning. Detta innebar att läsning av referenslistor skedde i relevanta studier som funnits genom
databassökningarna. Därefter utfördes sökning av de titlar i referenslistorna som berörde syftet med litteraturstudien med hjälp av Google Scholar och PubMed. Den manuella sökningen bestod även av sökning i PubMed på relaterade artiklar.
Steg 4: Sökning efter pågående forskning
Pågående forskning har funnits via ClinicalTrials webbsida (10-11-22), en tjänst inom U.S National Institutes of Health. Forskningen är inte avslutad och ingen artikel är producerad. Studien används inte som del av litteraturstudien, men beskrivs i bakgrunden för att belysa den pågående forskningen inom området.
Steg 5: Läsning av relevanta titlar och abstrakt
Vid varje databassökning har relevanta titlar på studier valts ut och deras abstrakt har lästs. De artiklar, vars abstrakt överensstämde med syftet på litteraturstudien och ingick i kriterierna för studierna, valdes ut för att bli granskade i sin helhet. Denna utgallring har skett individuellt och sedan gemensamt. Totalt har 1497 titlar och 89 abstrakt lästs. I tabell 1-5 redovisas det antal titlar och abstrakt som resulterat i använda artiklar i litteraturstudien.
Steg 6: Kvalitetsvärdering
När den första utgallringen gjorts granskades de utvalda studierna utifrån deras kvalité. Denna kvalitetsgranskning utfördes i enlighet med "Checklista för
kvantitativa artiklar - RCT (randomiserade kontrollerade studier)" som modifierats av Forsberg och Wengström (2010). Vid kvalitetsvärderingen diskuterades samtliga artiklar utifrån studiens syfte, undersökningsgrupp, intervention, mätmetoder, analysmetod och resultat. Samtliga kvalitetsgranskningar dokumenterades i Excel-program där varje punkt i checklistan poängsattes med 0 eller 1 poäng. Noll poäng tilldelades de punkter som inte studien uppfyllde. Ett poäng tilldelades de punkter som studien uppfyllde. Efter sammanställning av antal poäng räknades procenthalt ut (studiens poäng/totala poäng). Kvalitén bedömdes i tre grader efter procenthalt: hög (I) 90-100 %, mellan (II) 70-90 % och låg (III) 60-70 %. Artiklar med låg (III) kvalité uteslöts från litteraturstudien. De 10 artiklar med högst kvalité inkluderades i denna litteraturstudie. Sammanlagt har 31 artiklar kvalitetsgranskats. Kvalitetsgranskningen har skett individuellt och sedan gemensamt. Nedan visas tabeller över sökresultat i de databaser och med de sökord som resulterat i använda artiklar. De sökningar som inte lett till någon använd artikel i denna litteraturstudie redovisas inte i tabell 1-5.
Tabell 1. Databassökning på PubMed. Datab as Datu m Sökord Begräns ningar Trä ffar Lästa titlar Lästa abstr akt Gran skade artikl ar Anvä nda artikl ar Pub Med 1011 08 Fritextsökning/ n-3 fatty acid and breast cancer Inga 237 237 8 2 1 Pub Med 1011 08 Fritextsökning/ n-6 fatty acid and breastcancer Inga 281 281 9 3 1
Pub Med 1011 08 Fritextsökning/ Omega 3 intake and breast cancer risk Inga 52 52 12 7 3 Pub Med 1011 11 Fritextsökning/ Dietary n-3 and n-6 polyunsaturated fatty acid and breastcancer
Inga 49 49 6 2 1
Tabell 2. Databassökning på SpringerLink, Breast Cancer Research and Treatment. Databas Dat um Sökord Begräns ningar Trä ffar Lästa titlar Lästa abstr akt Grans kade artik lar Anvä nda artikl ar SpringerLi nk, Breast Cancer Research and Treatment 1011 08 Fritexts ökning/ Omega 3 Vol 1/1981 – Vol 124/2010 43 43 5 3 1
Tabell 3. Databassökning på The American Journal of Clinical Nutrition. Data bas Dat um Sökord Begräns ningar Träff ar Lästa titlar Lästa abstr akt Grans kade artik lar Anvä nda artikl ar The Americ an Journal of Clinical Nutriti on 1011 08 Fritextsök ning/ Fatty acids breastcanc er Any words in title or abstract 4099 125 4 1 1
Tabell 4. Manuell sökning från referenslista. Källa Datum Träffar Lästa
titlar Lästa abstrakt Granskade artiklar Använda artiklar Referens lista 101114 53 53 8 5 1
Tabell 5. Manuell sökning från relaterade artiklar i PubMed. Källa Datum Träffar Lästa
titlar Lästa abstrakt Granskade artiklar Använda artiklar Relaterade artiklar – PubMed 101116 488 200 10 1 1
RESULTAT
Litteraturstudien är baserad på tio kvantitativa vetenskapliga artiklar. I detta avsnitt presenteras resultaten från de tio vetenskapliga studierna. Artiklarna härstammar från Sverige, Finland, Danmark, Frankrike, USA, Kanada, Korea och Kina. Efter
granskning av studiernas resultat har tre huvudkategorier växt fram: Effekten av omega 3, effekten av omega 6 samt effekten av kvoten omega 3 och omega 6. Dessa tre huvudkategorier är sedan indelade i underkategorier som beskriver uppdelningen av respektive moderfettsyra. Mer detaljerad information om artiklarnas upplägg delges i matrisen i bilaga 2.
Tabell 6. Sammanställning av de inkluderade artiklarna och dess kvalitetsgrad. Studie
design
Författare Land Område Deltagare Kvalitets- grad Fall-
kontroll
Bagga m fl (2002)
USA Omega 3, omega 6 147 II
Prospektiv
Gago-Dominguez m fl (2003)
Kina Omega 3, omega 6 35 298 II
Fall- kontroll Jeongseon m fl (2009) Korea Omega 3 718 I Fall- kontroll Maillard m fl (2002)
Frankrike Omega 3, omega 6, Omega 3/omega 6
Fall- kontroll Rissanen m fl (2003) Finland Omega 6 369 II Kohort Saadatian-Elahi m fl (2002)
USA Omega 3, omega 6, omega 3/omega 6 394 II Experimen tell Schley m fl (2005)
Kanada Omega 3 Okänt II
Fall- kontroll
Shannon m fl (2007)
Kina Omega 3, omega 6 1352 II
Fall- kontroll
Wirfält m fl (2002)
Sverige Omega 3, omega 6, omega 3/omega 6 910 I Fall- kohort Witt m fl (2009)
Danmark Marin Omega 3 1561 II
Bedömning av kvalitet: I= Hög grad, II= Medelgod kvalitet, III= Låg kvalitet
Effekten av totala omega 3 fettsyran
Vid sammanställning av de artiklar som berör sambandet mellan totala halten av omega 3 fettsyrorna och risken för bröstcancer visade studierna olika resultat. Shannon m fl (2007) och Maillard m fl (2002) visar i sina studier att det finns ett samband. Wirfält m fl (2002), Bagga m fl (2002) och Saadatian-Elahi m fl (2002) motsäger att det finns ett samband.
Shannon m fl (2007) undersökte sambandet mellan totala omega 3
fettsyrekoncentrationen i erytrocyter och risken för bröstcancer hos 322 fall och 1030 kontroller. Denna studie visar på ett samband mellan en hög total procenthalt av omega 3 fettsyror och minskad risk för bröstcancer. De deltagarna som hade högst procenthalt omega 3 i erytrocyterna i jämförelse med dem som hade lägst, hade 45 % minskad risk för att erhålla bröstcancer, p-värde <0.04 (a a).
Teorin att omega 3 har en skyddande effekt vid risken för bröstcancer bekräftas av Maillard m fl (2002). Studien utgår från biopsi av bröstfettvävnad och undersöker omega 3 och dess skyddande effekt mot bröstcancer hos 241 fall och 88 kontroller. Enligt studien finns det ett signifikant samband mellan höga nivåer av moderfettsyran ALA i bröstvävnaden och minskad risk för bröstcancer. Deltagarna vars ALA nivåer var högst i jämförelse med referensgruppen som hade lägst nivåer, hade en minskad risk för bröstcancer med 61 % (p-värde <0.01) Den totala nivån av omega 3 fettsyror i fettvävnaden visade en signifikant minskad risk för cancer mammae med 60 %, p-värde <0.001 (a a).
Wirfält m fl (2002) undersökte huruvida olika fett typer ökade eller minskade risken för bröstcancer hos postmenopausala kvinnor i Sverige. Populationen bestod av 237 fall och 673 kontroller. Studien visar att innan justering av omega 3 och omega 6 påverkan på varandra, ökade risken för bröstcancer vid intag av 3.2 g/dag totalt omega 3. Efter justering för dessa variabler återstod inget signifikant samband (a a).
Bagga m fl (2002) vars studie är gjord i USA utifrån biopsi av bröstfettvävnad på 73 fall och 73 kontroller, visar i sin studie att det inte finns något signifikant samband mellan totala halten omega 3 och bröstcancerrisken hos deltagarna. Även Saadatian-Elahi m fl (2002) som undersökt förhållandet mellan fettsyror i serum och minskad bröstcancerrisk, bekräftar den teorin. I studien ingick 197 fall och 197 kontroller (a a).
Effekten av den långkedjade fettsyran EPA
Jeongseon m fl (2009), Shannon m fl (2007), Schley m fl (2005) och Witt m fl (2009) undersökte sambandet mellan bröstcancer och omega 3 fettsyran EPA. Jeongseon m fl (2009), Shannon m fl (2007) och Schley m fl (2005) visade att fettsyran minskade risken för cancer mammae. I studien av Witt m fl (2009) sågs inget samband.
Jeongseon m fl (2009) undersökte sambandet mellan intag av fisk och omega 3 från fisk och risken för bröstcancer. Studiemetoden var frågeformulär angående matintag hos 358 fall och 360 kontroller. Studien visade att postmenopausala kvinnor som åt 0.101 g/dag EPA från fisk minskade risken för bröstcancer med 62 %. Detta
signifikanta samband sågs inte hos premenopausala kvinnor (a a).
Shannon m fl (2007) undersökte koncentrationen av omega 3 och omega 6 fettsyror i erytrocyterna och sambandet med bröstcancer. Resultatet uppvisar att hög
koncentration av EPA i erytrocyterna signifikant minskade risken för bröstcancer med 55 %, p-värde <0.003 (a a).
Teorin att EPA har en skyddande effekt stärks ytterligare av Schley m fl (2005) vars experimentella studie undersökte bröstcancercellernas tillväxt vid omega 3 påverkan. Studien visade att EPA reducerade antalet livskraftiga celler med 42 %. En
behandling med EPA och DHA, eller en kombination av EPA, DHA och LA ökade procentandelen celler som erhöll förlust av mitokondriell membranpotential med 28 % respektive 23 %. Interventionen med EPA och DHA, eller EPA, DHA och LA orsakade en förlust av mitokondriell membranpotential, ökade kaspas verksamheten samt ökade DNA-fragmenteringen. Enligt Schley m fl (2005) ger detta resultat stöd för att det sker en apoptos av tumörcellerna vid EPA och DHA.
Resonemanget att EPA skyddar mot cancer mammae motsägs av Witt m fl (2009). Studien undersökte sambandet mellan omega 3 från fisk i bröstfettvävnaden och utveckling av cancer mammae hos 463 fall och 1098 subkohorter. Studien
kompletterades med urinprov, blodprov samt frågeformulär. Resultatet visade att det inte finns något samband mellan intag av EPA och risk för denna cancerform (a a).
Effekten av den långkedjade fettsyran DHA
Fem studier i litteraturstudien berör DHA och fettsyrans minskade effekt på
bröstcancerrisken. Enligt Jeongseon m fl (2009), Maillard m fl (2002) och Schley m fl (2005) finns det ett signifikant samband mellan DHA och bröstcancer. Enligt Shannon m fl (2007) och Witt m fl (2009) finns det inget signifikant samband.
Jeongseon m fl (2009) undersökte sambandet mellan fisk och omega 3 i fisk och bröstcancer i fall kontrollstudie utifrån frågeformulär om matintag. Studien påvisar inget signifikant samband mellan DHA och bröstcancer hos premenopausala kvinnor. Däremot kunde samband ses hos postmenopausala kvinnor som åt 0.213 g/dag DHA
från fisk. Risken för bröstcancer var då 68 % lägre i jämförelse med referensgruppen som hade lägst intag DHA (a a).
Att DHA skyddar mot bröstcancer utforskade även Maillard m fl (2002) i sin studie baserad på biopsi av bröstfettvävnad. Studien visade att höga nivåer av DHA i fettvävnaden visade ett signifikant samband med en 69 % minskad risk för cancer mammae, p-värde <0.016 (a a).
Schley m fl (2005) undersökte bröstcancercellers tillväxt genom omega 3 påverkan. De behandlade mänskliga bröstcancerceller med omega 3 vilket resulterade i signifikant lägre antal livskraftiga celler efter 72 timmar, i jämförelse med
kontrollbehandlade och obehandlade celler. Både EPA och DHA, antingen ensamma eller i närvaro av LA, hämmade tillväxten av livskraftiga celler (p-värde <0.05). Behandlingen signifikant ökade andelen celler med aktiverade kaspaser med 29 % respektive 22 % (p-värde <0.05). Vid behandling enbart med DHA reducerades livskraftiga celler med 65 % (a a).
Två studier stödjer dock inte teorin att DHA skyddar mot cancer mammae. Shannon m fl (2007) undersökte fettsyrekoncentrationen av omega 3 och omega 6 i
erytrocyterna och såg inget signifikant samband mellan hög koncentration av DHA och bröstcancer (a a). Liknande resultat fick Witt m fl (2009) vars studie undersökte sambandet mellan omega 3 från fisk i bröstfettvävnaden och utvecklingen av cancer mammae. Resultatet visade inget signifikant samband mellan intag av DHA och bröstcancer, oavsett menopausal status (a a).
Effekten av omega 3 från fisk
Studierna som undersöker den skyddande effekten av omega 3 från fisk visar
varierande resultat. Jeongseon m fl (2009), studie gjord på strukturerat frågeformulär angående matintag, visar att ett intag av mager fisk inte ökar risken för bröstcancer, oavsett menopausal status. Emellertid visade studien att de kvinnor med högst intag av fet fisk (15.39 g/dag) hade en signifikant minskad risk för bröstcancer (p-värde <0.001). Efter justering för menopausal status återstod det inget signifikant samband hos varken pre- eller postmenopausala kvinnor. Jeongseon m fl (2009) visar även att ett intag på 0.101 g/dag av EPA från fisk minskar risken för bröstcancer med 62 % hos postmenopausala kvinnor. Detta signifikanta samband sågs inte hos
premenopausala kvinnor (a a).
Postmenopausala kvinnor som intar fisk och skaldjur har en signifikant minskad risk för att drabbas av bröstcancer med 39 % (p-värde <0.03). Samma samband kunde inte ses hos premenopausala kvinnor. Detta säger Gago-Dominguez m fl (2003) som undersökte effekten av olika individuella fettsyror och bröstcancer. Studien grundade sig på 35298 kvinnor som fyllde i ett strukturerat frågeformulär. Studien visade att ett högt intag av omega 3 från fisk signifikant minskade risken med 28 %, oavsett
menopausal status (p-värde <0.04). Hos postmenopausala kvinnor sågs ett ökande samband mellan högt intag av omega 3 från fisk och minskad risk för bröstcancer. De kvinnor med näst högst intag hade en minskad risk med 41 %. De kvinnor med högst intag hade en minskad risk med 72 %. Även utvecklingsstadiet av bröstcancer
påverkades av intaget av omega 3 från fisk. Vid ett högt intag minskade risken för avancerad bröstcancer till 0.63 (p-värde <0.01). Detta samband kunde inte ses vid lokaliserad bröstcancer (a a).
Witt m fl (2009) undersökte sambandet mellan omega 3 från fisk och utvecklingen av bröstcancer. Studien stödjer inte sambandet att omega 3 från fisk skyddar mot
bröstcancer. Det gör inte heller Bagga m fl (2002).
Effekten av totala omega 6 fettsyran
Studier beträffande hypotesen att totala halten omega 6 ökar risken för att drabbas av cancer mammae är inkonsekventa. Rissanen m fl (2003) visar att det finns ett
samband mellan högt intag av totala omega 6 fettsyrorna och ökad risk för
bröstcancer. Wirfält m fl (2002), Gago-Dominguez m fl (2003), Maillard m fl (2002), Shannon m fl (2007), Bagga m fl (2002) och Saadatian-Elahi m fl (2002) visar i sina studier att det inte finns något samband mellan totala omega 6 och ökad risk för bröstcancer.
Rissanen m fl (2003) undersökte fettsyresammansättning i serum och
bröstcancerincidensen genom blodprov och frågeformulär angående matintag.
Populationen var 127 fall och 142 kontroller. Studien visade att ett högt intag av totala halten omega 6 minskar risken för postmenopausal bröstcancer med 76 % (p-värde <0.03). Detta samband sågs inte hos premenopausala kvinnor (a a).
Wirfält m fl (2002) genomförde en studie på postmenopausala kvinnor och sambandet mellan olika fettsyror och deras förhållande och bröstcancerrisken. Studien visade att ett högt intag av totala omega 6 halten signifikant ökar risken för bröstcancer med 3.02 gånger. Dock visade studien inget samband mellan totala halten omega 6 och ökad risk för bröstcancer när omega 3 och omega 6 justerades för varandras påverkan (a a).
Gago-Dominguez m fl (2003) pekar på i sitt resultat att det inte finns något signifikant samband mellan ett intag av totala omega 6 fettsyrorna och cancer mammae, p-värde =0.46. När allt resultat sammanställts i Maillard m fl (2002) kunde inte heller där ses ett samband mellan nivåer av totala omega 6 fettsyrorna och cancerformen. Även Shannon m fl (2007) visar i sin studie att det inte finns ett samband.
Oavsett hur stort intaget av totala omega 6 fettsyrorna är visar Bagga m fl (2002) att det inte finns något signifikant samband mellan omega 6 och bröstcancerrisken. Samma resultat hävdar Saadatian-Elahi m fl (2002). Resultatet är oavsett menopausal status och oberoende av vilken av omega 6 fettsyrorna som konsumeras (a a).
Effekten av AA
Shannon m fl (2007) visar att intag av omega 6 fettsyran AA inte har något signifikant samband med cancer mammae. Samma resultat sågs i Bagga m fl (2002) där intag av AA (g/dag) inte hade ett statistiskt samband med cancerformen oavsett hur stort intaget var (a a).
Effekten av förhållandet mellan omega 3 och omega 6
Kvoten mellan omega 3 och omega 6 undersöktes av följande fem vetenskapliga artiklar. Maillard m fl (2002) och Bagga m fl (2002) redovisar i sina studier ett samband mellan hög kvot mellan omega 3 och omega 6 och minskad risk för bröstcancer. Wirfält m fl (2002), Shannon m fl (2007) och Saadatian-Elahi m fl (2002) visade ett resultat där det inte fanns något signifikant samband.
Kvoten mellan omega 3 och omega 6 undersöktes av Maillard m fl (2002). Resultatet i studien visade att kvoten mellan omega 3 moderfettsyran ALA och omega 6
moderfettsyran LA i fettvävnaden har ett signifikant samband med minskad risk för bröstcancer med 0.41 gånger. Detta resultat baseras på den tredje tertilen, där deltagarna hade högst kvot, p-värde <0.0004. Kvoten mellan långkedjade omega 3 och totala halten omega 6 minskade risken för bröstcancer signifikant hos kvinnor med näst högst respektive högst kvot, 52 % respektive 66 % (p-värde <0.0002). Studien skiljer inte på menopausal status (a a).
Bagga m fl (2002) visar ett resultat där kvinnor med högst intag av omega 3 från fisk och högst intag av totala halten omega 6 hade en ökad risk för bröstcancer med 1.63 gånger. Jämförelse med referensgruppen där deltagarna hade högst intag av omega 3 från fisk och lägst intag av omega 6. De kvinnorna med minst intag av omega 3 från fisk och högst intag av omega 6 hade en signifikant ökad risk för bröstcancer med 2.06, p-värde <0.008 (a a).
Wirfält m fl (2002) såg inget signifikant samband mellan en hög kvot mellan totala omega 3 och totala omega 6 och bröstcancer. Det gjorde inte heller Shannon m fl (2007). Saadatian-Elahi m fl (2002) undersökte sambandet mellan kvoten av totala halten omega 3 och totala halten omega 6 och bröstcancer hos både pre- och postmenopausala kvinnor. De fann i resultatet att det inte finns något signifikant samband oavsett menopausal status (a a).
DISKUSSION
I detta avsnitt diskuteras den genomförda metoden samt de valda artiklarnas resultat utifrån syftet.
Metoddiskussion
Att göra en systematisk litteraturstudie valdes för att undersöka resultatet angående berört ämne hos befintliga studier. Syftet med denna litteraturstudie skulle troligtvis inte kunna undersökas med en empirisk studie eftersom det inte finns tillräckligt med tid eller tillräckligt med kunskap för att fastställa resultaten angående det eventuella sambandet mellan omega 3 och omega 6 och bröstcancer. Syftet med denna studie är att undersöka om det finns ett samband mellan intag av omega 3 och omega 6 och bröstcancer. Eftersom denna litteraturstudie enbart grundar sig på tio vetenskapliga artiklar kan ämnet bara beröras. För att fastställa om det finns vetenskapligt stöd för att rekommendera fettsyrorna i det preventiva arbetet mot bröstcancer krävs vidare granskning av befintliga studier samt ny forskning inom det berörda ämnet.
Ambitionen är att läsaren skall uppmuntras till vidare forskning. Studien följer Forsberg & Wengström (2010) under hela processen vilket innebär att studien följer ett systematiskt tillvägagångssätt.
Sökord och databaser
Sökorden definierades innan sökningen påbörjades för att urvalsprocessen skulle bli systematisk och resultatet i de olika databaserna skulle bli likvärdigt. Samtliga sökord
är relaterade till studiens syfte,och är därmed systematiskt utvalda. Emellertid framkom det nya sökord under processen, vilket är en styrka då det gav ett bredare resultat inom det valda ämnet. Tack vare de nya framkomna sökorden uppdagades fler artiklar i enlighet med syftet.
Sökningarna genomfördes först i de stora databaserna PubMed, CINAHL och Medline. Orsaken var för att göra en bred sökning i början av sökningsprocessen. Dessa sökningar har resulterat i sex använda artiklar. För att sedan smala av sökningarna utfördes flertalet sökningar i mindre databaser, och i databaser som är specialiserade på cancer eller nutrition. De sökningarna gav ett resultat som lett till två använda artiklar. Eftersom alla databassökningar skett både individuellt och
gemensamt har två olika perspektiv kunnat bindas samman till ett brett utbud av artiklar, vilket enlig Polit & Beck (2009) är en styrka med den systematiska
litteraturstudien. Att sökning har skett i olika databaser kan göra att det blir ett bredare utbud och att fler användbara artiklar återfinns.
Vid sökningarna vid de större databaserna användes mesh-termer och booleska termer. Litteraturstudien stärks av att mesh-termer och de booleska termerna AND och OR användes i sökningen. Det ger ett smalt sökresultat. Ordet NOT uteslöts då syftet är att undersöka samband mellan två faktorer, och användning av detta ord kan resultera i att relevanta artiklar uteslöts. Booleska termer och mesh-termer gav dock inga använda artiklar. De sökningar som gav bäst resultat var fritextsökningar. Vid fritextsökningarna blir sökresultatet bredare, och ibland för brett. Men det var nödvändigt med ett mer omfattande sökresultat för att finna användbara artiklar. När databassökningarna började bli mättade, lästes referenslistor hos relevanta artiklar. Dessa relevanta artiklar skulle överensstämma med kriterierna för litteraturstudien. De studier, vars titlar överensstämde med litteraturstudiens syfte, kom fram genom
manuell sökning i Google Scholar och PubMed. Fördelen med denna sökningsmetod var att det hittades studier som inte framkom vid databassökningarna. Detta är en styrka då det minskar risken att relevanta artiklar uteslutits. I de artiklar där titeln har överensstämt med litteraturstudiens syfte, har referenslistan granskats för eventuell manuell sökning av relevanta titlar. Flertalet av litteraturstudiens använda artiklar, både i bakgrunden och i resultatet, har då återkommit i referenslistorna. Det kan diskuteras huruvida det är en styrka i litteraturstudien på grund av att andra forskare har valt att referera till dessa studier.
På grund av begränsade resurser i form av ekonomi och tid, uteslöts artiklar utan fri tillgång. Detta är en svaghet i litteraturstudien då relevanta artiklar rörande valt ämne eventuellt uteblivits. Dock har denna svaghet inte kunnat påverkas av
litteraturstudiens författare. Artiklar skrivna på annat språk än svenska och engelska uteslöts, och det kan tänkas att detta begränsade sökresultatet. Emellertid har det framkommit vid databassökningar att de flesta vetenskapliga artiklar är publicerade på det engelska språket vilket gör att denna begränsning inte borde minska
litteraturstudiens styrka.
Urval
Urvalet av de artiklar som litteraturstudien grundar sig på baserades på de definierade sökkriterierna under steg 2 i metoden. En styrka med urvalet är att artiklarna är publicerade efter år 2000. Detta är då resultat från de senaste forskningsrönen. Tillförlitligheten ökar då det ständigt publiceras nya forskningsrön gällande
riskfaktorer till cancer mammae. Urvalet grundade sig på både pre- och
postmenopausala kvinnor eftersom det är denna population litteraturstudien vill undersöka. Andra populationer som inkluderades var blodprover och biopsier, vilket enligt Forsberg & Wengström (2010) är populationer. Eftersom cancer mammae uppträder främst hos kvinnor ansågs det naturligt att undersökningen skulle grunda sig på denna population. Studiedesignerna var randomiserade kontrollerade studier, prospektiva, retrospektiva och experimentella studier. Att inkludera flera olika studiedesigner som undersöker samma ämne kan vara en styrka då det ger ett bredare resultat.
Kvalitetsgranskning
När den första utgallringen gjorts granskades de utvalda studierna utifrån deras kvalité. Denna kvalitetsgranskning utfördes i enlighet med "Checklista för
kvantitativa artiklar - RCT (randomiserade kontrollerade studier)" som modifierats av Forsberg och Wengström (2010). Artiklar med låg kvalitet (III) 60-70 % uteslöts. Enligt Forsberg och Wengström (2010) är det en styrka i en systematisk
litteraturstudie att exkludera svaga studier. Att använda ett strukturerat och beprövat granskningsprotokoll är en styrka. Vidare stärks litteraturstudien av att
kvalitetssäkringen skedde individuellt och sedan sammanställdes gemensamt (a a)
Diskussion av de valda artiklarna
Som nämnts i avsnittet om urval är studierna utförda i olika världsdelar. Således kan det diskuteras huruvida generaliserbarheten i denna systematiska litteraturstudie ökar. Emellertid förekommer det ingen studie från Afrika, Sydamerika eller Australien. Det hade varit intressant att undersöka omega 3 och omega 6 inverkan på
bröstcancerrisken från dessa världsdelar för att få en ökad mångsidighet i
litteraturstudien. Dock påträffades inga studier från dessa områden vid sökningarna.
Enligt Polit & Beck (2009) skall vetenskapliga artiklar innehålla titel, abstrakt, inledning, bakgrund, syfte, metod, resultat, diskussion samt referenser (a a). Samtliga artiklar uppfyller dessa krav. Följaktligen stärks kvaliteten.
I den experimentella studien av Schley m fl (2005) där celler behandlades med omega 3 och omega 6, framkom det inte antal studiedeltagare. Detta är en svaghet eftersom kvaliteten på artikeln minskar. Emellertid framkom det fynd som var av stort intresse för denna litteraturstudie och artikeln höll god kvalitet gällande resterande punkter utifrån "Checklista för kvantitativa artiklar - RCT (randomiserade kontrollerade studier)" som modifierats av Forsberg och Wengström (2010). Återstående studier beskriver storleken på populationen.
Bagga m fl (2002), Maillard m fl (2002), Rissanen m fl (2003) Saadatian-Elahi m fl (2002) Schley m fl (2005) och Shannon m fl (2007) använder en medicinsk metod som utgår från blodprov och biopsi. Det finns svårigheter att bedöma tillförlitligheten i metoderna i dessa studier då författarparet har begränsade kunskaper inom de medicinska metoderna. Således minskar kvaliteten på denna litteraturstudien.
Emellertid finns det ett behov av studier med annan metod än frågeformulär eftersom frågeformulär kan vara subjektiva (Polit & Beck, 2009).
Resultatdiskussion
en skyddande effekt mot cancer mammae. Under denna del diskuteras evidens, eventuella orsaker och hur detta kan implementeras i sjuksköterskans arbete mot cancer mammae. Diskussionen grundar sig på resultaten från de tio vetenskapliga artiklar som litteraturstudien är sammanställd av och är upplagd utifrån samma huvud- och underrubriker som resultatavsnittet.
Effekten av totala omega 3 fettsyrorna
De sammanställda artiklarna gav varierande resultat i frågan om de totala omega 3 fettsyrorna, både kort- och långkedjade, har en skyddande effekt mot cancer mammae. Maillard m fl (2002) som gjorde sin studie på biopsimaterial från bröstvävnaden och Shannon m fl (2007) som mätte koncentrationen av totala halten omega 3 i
erytrocyterna, visade att totala halten omega 3 fettsyrorna har en skyddande effekt mot sjukdomen. Emellertid sågs inte samma resultat från de artiklar som grundade sin forskning på frågeformulär om populationens matvanor. Det kan då diskuteras vilka svar som är mest tillförlitliga. Studierna med frågeformulär om matintag kan vara subjektiva eftersom de grundar sig på populationens egen uppfattning om sina matvanor. De kan diskuteras om de artiklar vars undersökningsmetod är biopsi och blodprov är mer tillförlitliga då de mäter halten av omega 3 i kroppen och inte baseras på deltagarnas upplevelser. Desto mer tillförlitlighet studiernas metod har desto högre kvalitet erhålls. Vid hög kvalitet på artiklarna kan litteraturstudiens resultat stärkas.
Det mest intressanta fynd var resultaten angående de långkedjade omega 3 fettsyrorna EPA och DHA. Vid sammanställning visade tre av fyra studier (Jeongseon m fl, 2009; Shannon m fl, 2007; Schley m fl, 2005) som undersökte sambandet mellan av EPA och bröstcancer en signifikant minskad risk för sjukdomen. Liknande resultat sågs i studierna som undersökte DHA-intag och risk för bröstcancer, där tre av fem studier (Jeongseon m fl, 2009; Maillard m fl, 2002; Schley m fl, 2005) visade en signifikant minskad risk för cancern.
Vad är orsaken till att EPA och DHA har en eventuell skyddande effekt på
bröstcancer? Enligt Calder (2006) har flera av de eikosanoider som bildas från omega 3 fettsyrorna EPA och DHA låg inflammatorisk effekt. Vid större intag av EPA och DHA har det i vissa studier påvisats att fettsyrorna kan hämma bildning av markörer för inflammation i blodet, exempelvis cytokiner och CRP. Minskad nybildning av lymfocyter och reaktiva syreradikaler har även påvisats (a a). Inflammation är en bidragande faktor till cancerutvecklingen då kronisk inflammation försämrar det immunologiska försvaret mot tumörutveckling. Vid sjukdomar med långvarig inflammation gynnas tumörutvecklingen (Ericson & Ericson, 2008). Kan detta vara svar på orsaken till varför de långkedjade EPA och DHA fettsyrorna har en
skyddande effekt mot bröstcancer?
Som nämnts i bakgrunden rekommenderar Livsmedelsverket intag av fisk och skaldjur två till tre gånger per vecka (Livsmedelsverkets webbsida 2010-11-30). Resultatet från Jeongseon m fl (2009) visar att intag av fet fisk har en signifikant minskad risk för bröstcancer. Detta samband sågs inte vid intag av mager fisk. I studien gjord av Gago-Dominguez m fl (2003) sågs det att fisk, men även att skaldjur, som innehåller långkedjade omega 3 fettsyror har en signifikant minskad risk för bröstcancer. Studien visar vidare att det inte finns ett signifikant samband mellan intag av omega 3 från andra livsmedel och bröstcancer. Kan en anledning vara att den forskning som gjorts på andra livsmedel har undersökt livsmedel med kortkedjade
fettsyror och det är därför det inte finns något samband? Det kan då diskuteras vilken mekanism i fet fisk och skaldjur som skyddar mot cancern.
På Livsmedelverkets webbsida (2010-11-25) framkommer det att fet fisk och skaldjur är rika på bland annat EPA och DHA. Kan det vara så att det inte är modersubstansen omega 3 eller den totala sammanställningen av omega 3 fettsyrorna som skyddar mot bröstcancer utan att det enbart är de långkedjade omega 3 fettsyrorna EPA och DHA?
Emellertid visar Gago-Dominguez m fl (2003) att det inte enbart är intag av omega 3 från fisk som minskar risken för cancer mammae. Det är även mängden omega 3 från fisk. Studien visar att postmenopausala kvinnor som hade näst högst intag av omega 3 från fisk hade 41 % minskad risk för cancer mammae. De kvinnor som hade högst intag av omega 3 från fisk minskade risken med 72 %. Detta visar att om omega 3 fettsyrorna EPA och DHA skall rekommenderas till allmänheten i förebyggande syfte mot cancer mammae, skall även mängden beaktas.
Sjuksköterskan skall beakta alla människor och identifiera individuella behov (Almås, 2001). Människor som är allergiska mot fisk och skaldjur, är veganer eller
vegetarianer kan då konsumera för små mängder långkedjade omega 3 fettsyror. Det kan då diskuteras om dessa personer har en större risk att drabbas av bröstcancer. Enligt Livsmedelsverkets webbsida (2010-11-25) är även vissa alger rika på EPA och DHA. Är detta är en eventuell rekommendation till fisk- och skaldjursallergiker, veganer och vegetarianer?
Schley m fl (2005) visar i sitt resultat att det sker en apoptos av tumörceller i kontakt med dessa långkedjade fettsyror. Detta kan innebära, efter ytterligare forskning inom ämnet, att en ny behandlingsmetod utvecklas.
Med ovannämnd information skulle vårdpersonal, med stöd från vidare granskning och forskning, kunna utföra evidensbaserad omvårdnad i form av undervisning av patienter. Undervisningen är i enlighet med Livsmedelsverkets rekommendationer, men informationen grundar sig på prevention mot cancer mammae och inte enbart mot hjärt- och kärlsjukdomar.
Effekten av totala omega 6
Wirfält m fl (2002), Gago-Dominguez m fl (2003), Maillard m fl (2002), Shannon m fl (2007), Bagga m fl (2002) och Saadatian-Elahi m fl (2002) visar i sina studier att det inte finns något samband mellan totala omega 6 och ökad risk för bröstcancer. Dock visar Rissanen m fl (2003) i sin studie ett samband mellan högt intag av totala omega 6 och ökad risk för bröstcancer och samma resultat sågs i den experimentella studien på djur som gjorts av Escrich m fl (2001). Samma resultat sågs även i en epidemiologisk studie av Vatten m fl (1993). Båda artiklarna (Escrich m fl, 2001; Vatten m fl, 1993) har beskrivits i bakgrunden.
Wirfält m fl (2002) såg ett samband mellan högt intag av totala omega 6 och cancer mammae. Inget samband sågs när resultatet justerats för omega 3 inverkan på omega 6. Frågan är vilken inverkan omega 3 har på omega 6? Det kan även diskuteras vilken påverkan halten av omega 6 har på bröstcancerrisken. Maillard m fl (2002) visade inget samband mellan olika nivåer av omega 6 och cancerformen. Varför är halten av omega 3 betydelsefull, men inte halten av omega 6?
Eftersom de vetenskapliga artiklarna som undersökt huruvida totala omega 6 har en skyddande effekt på cancer mammae inte visar samma resultat kan det inte påvisas evidens för att omega 6 har en skyddande effekt för sjukdomen. Denna information kan därför inte implementeras i sjuksköterskans preventiva arbete för att förebygga ohälsa. Det krävs ytterligare granskning av befintliga vetenskapliga studier samt vidare forskning inom ämnet för att bekräfta eller motsäga sambandet.
Effekten av förhållandet mellan omega 3 och omega 6
De sammanställda artiklarna visar olika resultat angående kvoten mellan totala omega 3 och totala omega 6. I två av artiklarna, Bagga m fl (2002) och Maillard m fl (2002) ses en minskad risk för bröstcancer vid högt intag av totala omega 3 och lågt intag av totala omega 6. Bagga m fl (2002) visar även att högt intag av totala omega 6 och lågt intag av totala omega 3 ökar risken för bröstcancer signifikant samt att högt intag av totala omega 6 och högt intag av totala omega 3 ökade risken för sjukdomen. Kan en orsak vara att fettsyrorna påverkar varandras effekt? Enligt Livsmedelsverket
samspelar omega 3 och omega 6, och i många fall dämpar omega 3 effekten av omega 6 (Livsmedelsverkets webbsida 2010-11-25). Eftersom omega 3 dämpar effekten av omega 6 kvarstår frågan hur det kommer det sig att ett högt intag av omega 3 och ett högt intag av omega 6 ökar risken för bröstcancer. Detta då det framkommer i litteraturstudien att resultatet tyder på att två av omega 3 fettsyrorna, EPA och DHA, minskar risken.
Då sammanställning av vetenskapliga artiklar med kvoten av totala omega 3 och totala omega 6 visade varierande resultat kan en slutsats inte göras huruvida det påverkar cancerutvecklingen hos kvinnor. Det krävs ett större underlag av tillförlitliga vetenskapliga studier för att bekräfta eller motsäga hypotesen om att kvoten mellan totala omega 3 och totala omega 6 har en skyddande alternativt försämrad inverkan på cancer mammae.
Resultat från samtliga artiklar
Samtliga artiklar i litteraturstudien har en gemensam nämnare: att det inte finns ett signifikant samband mellan varken totala omega 3 eller totala omega 6 och minskad bröstcancerrisk hos premenopausala kvinnor. Postmenopausala kvinnor har större incidens för cancer mammae. En anledning kan vara att de kan ha utsatts för fler carcinogener än premenopausala kvinnor som exempelvis östrogenbehandling. Enligt Ericson & Ericson (2008) brukar immunförsvarets produktion och aktivitet hos exempelvis NK- och T-celler försämras vid stigande ålder. Detta kan vara en förklaring till varför äldre individer har ökad mottaglighet för cancer (a a). Det innebär att premenopausala kvinnor i genomsnitt har en lägre ålder och därmed ett bättre immunförsvar. Enligt Johansson (2007) kan kroppen tillverka
hormormonliknande ämnen som ökar immunförsvaret utifrån vissa av omega 3 fettsyrorna. I samtliga fall kontroll studier har kontrollgrupperna ätit mer omega 3 än fallgrupperna. Att kontrollgrupperna inte drabbats av cancer mammae stärker
hypotesen om att omega 3 har en skyddande effekt mot tumörsjukdomen.
Prevention
Kostsamtal är en stor del av sjuksköterskans omvårdnadsarbete idag och livsstilsförändringar är en grundsten i det preventiva arbetet inom hälso- och
bör utvecklas vilket poängteras i Regeringens proposition - En förnyad
folkhälsopolitik (2007/08:110). Enligt propositionen ska det preventiva arbetet utökas med fler hälsosamtal med information och råd om vikten av livsstilsförändringar för att uppnå god hälsa (a a). Om evidensbaserad kunskap uppnås inom litteraturstudiens berörda ämne blir den viktigaste uppgiften att hålla hälsosamtal med patienter och anhöriga om vikten av god kosthållning i enlighet med Livsmedelsverkets
rekommendationer angående konsumtion av omega 3 i form av fisk och skaldjur.
Att sjuksköterskan ska använda sig av evidensbaserad omvårdnad stärks i Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531) som poängterar att sjuksköterskan enbart ska arbeta utifrån vetenskaplig och beprövad erfarenhet.
Därmed krävs det ytterligare forskning för att sjuksköterskan ska kunna implementera denna användbara information i vårdarbetet.
När ytterligare forskning kan påvisa att de långkedjade omega 3 fettsyrorna EPA och DHA skyddar mot bröstcancer blir omvårdnaden evidensbaserad. Sjuksköterskan kan då arbeta i enlighet med både ICN:s etiska kod och Kompetensbeskrivning för
legitimerad sjuksköterska. Enligt båda dokumenten ska sjuksköterskan, som nämnts i bakgrunden, arbeta för att främja hälsa och förebygga ohälsa (International Council of Nurses, 2006 & Socialstyrelsen, 2005). Men framförallt kan kunskapen leda till att sjuksköterskan arbetar förebyggande i enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).
I det preventiva arbetet som sjuksköterskan kan bedriva vid en evidensbaserad vård kan sjuksköterskan använda sig av MI som enligt Folkhälsoinstitutets webbsida (2010-12-15) är en evidensbaserad metod som bygger på samarbete mellan
behandlare och klient. Det huvudsakliga målet är att hjälpa människor till förändring. Metoden har effekt vid förebyggande arbete inom hälso- och sjukvården och kan användas såväl vid korta som längre möte. När vårdpersonal behärskar MI metoden skapas det goda förutsättningar för att hjälpa patienter till en mer hälsosam livsstil (a a).
Ett annat sätt att applicera en evidensbaserad kunskap om litteraturstudiens berörda ämne är att anknyta till Orems egenvårdsteori. Enligt Kirkevold (2000) sker
omvårdnaden utifrån omvårdnadsprocessen. Eftersom litteraturstudiens
användningsområde är prevention i form av information angående egenvård kan litteraturstudien kopplas till Orems tredje omvårdnadssystem, det vill säga det stödjande/ undervisande omvårdnadssystemet.
Orems egenvårdsteori delar in egenvården i värderingsfas, planeringsfas och genomförandenas (Kirkevold, 2000). Det är viktigt som sjuksköterska att bedöma patientens förmåga och motivation till förändring av kosthållning. Denna bedömning kan ske med anknytning till Orems egenvårdsteori där sjuksköterskan ska bedöma patientens egenvårdskrav, egenvårdsbrist och egenvårdskapacitet. När denna bedömning är gjord i värderingsfasen påbörjas fas två, planeringsfasen, där
undervisning om effekterna av de långkedjade omega 3 fettsyrorna EPA och DHA på bröstcancerrisken sker. I denna fas planerar även sjuksköterskan, i samråd med patienten, en god kosthållning utifrån patientens egenvårdskapacitet. Denna kosthållning innebär att patienten regelbundet äter fisk och skaldjur efter
