Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2019
VILKA EFFEKTER HAR
STÖDPROGRAM PÅ
NYUTEXAMINERADE
SJUKSKÖTERSKOR?
EN KVANTITATIV LITTERATURSTUDIE
IRMA MEHANOVIC
CARLA VAGLAND
2
VILKA EFFEKTER HAR
STÖDPROGRAM PÅ
NYUTEXAMINERADE
SJUKSKÖTERSKOR?
EN KVANTITATIV LITTERATURSTUDIE
CARLA VAGLAND
IRMA MEHANOVIC
Mehanovic, I & Vagland, C. Vilka effekter har stödprogram på nyutexaminerade sjuksköterskor? En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle,
Institutionen för vårdvetenskap, 2019.
Bakgrund: Hur nyutexaminerade sjuksköterskor växer in i den professionella
yrkesrollen och hur kompetensen utvecklas under de första året i yrkeslivet, är ett ämne som fått mycket uppmärksamhet de senaste åren. Det har identifierats ett behov av stöd för de nyutexaminerade sjuksköterskorna för att underlätta
övergången från utbildning till yrkeslivet. Dock har kvaliteten och kvantiteten av stöd och vägledning från handledarna upplevts bristfällig. Flertal länder i världen har utformat strukturerade stödprogram med tillgång till handledare eller mentorer för att hjälpa de nyutexaminerade sjuksköterskorna under sina första år i
yrkeslivet. Syfte: Att undersöka effekter av stödprogram för de nyutexaminerade
sjuksköterskornas yrkeskompetens och arbetssituation. Metod: En litteraturstudie som grundat sig på tio kvantitativa studier. Studierna har lästs, granskats och analyserats för att sedan sammanställas. Databassökningar gjordes i Pubmed och Cinahl. Resultat: Handledning- och mentorskapsprogram, simuleringsprogram, introduktionsprogram och övergångsprogram var de stödprogram som studierna använt sig av. Genom att gå ett stödprogram visade resultaten på ökad
omvårdnadskompetens, minskad stress, förbättrat självförtroende, ökad trivsel och färre uppsägningar bland nyutexaminerade sjuksköterskor. Konklusion:
Programmets längd, den pedagogiska kompetensen hos handledaren och tillgången till praktiska övningar visades sig vara viktiga beståndsdelar för att utveckla yrkeskompetensen och förbättra arbetssituationen för de
nyutexaminerade sjuksköterskorna.
Nyckelord: arbetssituation, nyutexaminerade, sjuksköterskor, stödprogram, yrkeskompetens.
3
WHICH EFFECTS DO SUPPORT
PROGRAMS HAVE ON NEWLY
GRADUATED NURSES?
A LITERATURE REVIEW
CARLA VAGLAND
IRMA MEHANOVIC
Mehanovic, I. & Vagland, C. Which effects do support programs have on newly graduated nurses? A literature review. Degree Project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2019.
Background: How newly graduated nurses grow in their professional skills and
how their professional expertise develops during the first year of working life. This is a subject matter has received much attention in recent years. It has been known and identified a need for support for the newly graduated nurses to facilitate the transition from education to work. However, the quality of support and guidance from the supervisors has experienced deficiency. Many countries in the world have designed structured support programs with access to tutors and mentors to help newly graduated nurses during their first years of working life.
Aim: To investigate the effects of support programs for the newly graduated
nurse`s professional competence and working situation. Method: A literature study that included ten quantitative studies. The studies have been reviewed, examined and analyzed to then be compiled. Database searches were made in Pubmed and Cinahl. Result: Supervision and mentoring programs, simulation programs, introductory programs and transition programs were the support programs that the studies used. By attending a support program, the results showed increased nursing skills, reduced stress, improved self-confidence, increased well-being and fewer layoffs among newly graduated nurses.
Conclusion: The length of the program, the pedagogical competence of the
supervisor and the availability of practical exercises proved to be important components to increase the professional competence and improve the work situation for the newly qualified nurses'.
Keywords: newly graduated, nurse support programs, professional competence,
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Yrkeskompetens 5 Arbetssituation 5 Nyutexaminerad sjuksköterska 6 Stöd och stödprogram 7 PROBLEMFORMULERING 7 SYFTE 8 METOD 8 Studiedesign 8Tabell 1. Inklusion- och exklusionskriterier 8
Databassökning 8
Tabell 2. PICO; Population Intervention Comparative Outcome. 9
Urvalsprocess 9 Litteratursökning 9 Relevensgranskning 10 Kvalitetsgranskning 10 Dataanalys 10 RESULTAT 10
Tabell 3. Stödprogram och effektmått 11
Handledning-/mentorskapsprogram 11 Övergångsprogram 13 Introduktionsprogram 14 Simuleringsprogram 14 DISKUSSION 15 Metoddiskussion 15 Studiens arbetsgång 15 Databassökning 15
Studier och tillgänglighet 16
Databearbetning och analys 17
Generaliserbarhet och representativitet 17
Validitet och reliabilitet 18
5
Ökad omvårdnadskompetens 19
Minskad stressnivå 20
Förbättrat självförtroende 21
Ökad trivsel 22
Mindre antal uppsägningar 23
KONKLUSION 24
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH 24
FÖRBÄTTRINGSARBETE 24
REFERENSER 25
BILAGOR 28
Bilaga 1. Översikt av databassökning från CINAHL och PUBMED 29
Bilaga 2. Artikelmatris 33
Bilaga 3: Mall för granskningsprotokoll. 39
6
INLEDNING
Vi har upplevt att osäkerheten inför yrket som sjuksköterska växer ju närmare legitimationen vi sjuksköterskestudenter kommer. Det finns en stor oroskänsla att vi under utbildning bara har skrapat på ytan, inte har haft tid att smälta all kunskap och att den praktiska kunskapen inte är tillräcklig för att bemästra vårt huvudämne omvårdnad. Att kastas in i ett arbetsliv som kräver erfarenhet, kunskap och
självförtroende känns skrämmande som student. Vi vill därför undersöka om det finns faktorer som kan förbättra yrkeskompetensen och arbetssituationen för nyutexaminerade sjuksköterskor. Vi finner ett stort intresse i att undersöka vad forskning säger om vad som kan vara betydelsefullt för den nyutexaminerade sjuksköterskan i början av sin karriär. Genom att studera ämnet kommer vi även få en ökad kunskap vilket förhoppningsvis kan ge oss en tryggare start i vår kommande yrkesroll.
BAKGRUND
Sjuksköterskeyrket är en profession. De gemensamma kriterierna för en
profession är att den bygger på en universitets- eller högskoleutbildning som leder till legitimation, att den är autonom i sin yrkesutövning, att det finns etiska koder att följa, att den är nödvändig och nyttig för samhället samt att den bygger på teoretiskt och vetenskapligt beprövad kunskap (Dahlborg-Lyckhage 2010). Sjuksköterskans ansvarsområde är omvårdnad och är sjuksköterskans specifika kompetens. Omvårdnad omfattar både det vetenskapliga kunskapsområdet och det patientnära arbetet grundat i en humanistisk människosyn (Svensk
sjuksköterskeförening 2017). Enligt Hälso- & sjukvårdslagen (2017:30) ska vården bedrivas så att kraven på god vård uppfylls samt att kvaliteten på verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.
Yrkeskompetens
Sjuksköterskans kompetens är uppdelad i sex kärnkompetenser som är
nödvändiga för att möta samhällets krav på en god vård (Leksell & Lepp 2013), för att tydliggöra och stärka sjuksköterskans profession och öka kvaliteten i vårdarbetet (Forsberg 2016). De sex kärnkompetenserna lyder enligt följande: personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård,
förbättringskunskap, säker vård och informatik. Hur nyutexaminerade
sjuksköterskor växer in i den professionella yrkesrollen och hur kompetensen utvecklas under de första åren i yrkeslivet, är ett ämne som fått mycket uppmärksamhet de senaste åren (Nour & Williams 2019). Lima m.fl. (2015) genomförde en studie efter att ha identifierat en kunskapsbrist inom området. Studien följde 47 nyutexaminerade sjuksköterskor som genomfört ett
tolvmånaders introduktionsprogram på ett sjukhus i Australien. Resultatet visade att de nyutexaminerade sjuksköterskornas kompetens gradvis utvecklades men att utvecklingen inte var konstant (a.a.). Att utveckla yrkeskompetens tar tid och kräver erfarenhetsinlärning. Genom att utföra liknande arbetsuppgifter utvecklas kunskap som formell undervisning aldrig kan ge (Benner 1993).
7 Arbetssituation
Förutom att sjuksköterskekompetensen tar tid att bemästra, råder det även en klyfta mellan den teoretiska och praktiska undervisningen. Benner (1993) anser att klyftan handlar om att det finns en konkret kunskap och en abstrakt kunskap, även kallad “veta att” och “veta hur”, där den abstrakta kunskapen inte kan läras ut utan måste utvecklas genom erfarenhetsinlärning. I en enkätundersökning som gjordes av Sveriges Kommuner och Landsting år 2010, visade resultatet att
nyutexaminerade sjuksköterskor upplevde att bilden av yrket under utbildningen jämfört med upplevelserna av yrket i realiteten inte helt stämde överens. De nyutexaminerade sjuksköterskorna ansåg sig ha goda kunskaper i många områden förutom hantering av akuta situationer, förmåga att prioritera, delegera och leda. För att underlätta övergången från utbildning till yrke önskade sjuksköterskorna längre introduktion, bredvidgång och handledning (Sveriges Kommuner och Landsting 2010). Liknande resultat framkom i en intervjustudie som gjordes på fjorton nyutexaminerade sjuksköterskor i Kanada där de nyutexaminerade sjuksköterskorna uttryckte en klyfta mellan teori och praktik inom den kliniska verksamheten (Nour & Williams 2019). Sjuksköterskorna kände sig oförberedda att arbeta självständigt och vid bristande stöd från handledaren uttryckte
deltagarna frustration och ett överväldigande ansvar (a.a.). Detta kunde även stärkas av en studie genomförd av Bjerknes & Björk (2012) där kvaliteten och kvantiteten av stöd och vägledning från handledarna stundtals upplevdes som bristfällig. Studien undersökte vilka möjligheter och begränsningar tretton nyutexaminerade sjuksköterskor i Norge upplevde under sitt första år i sin yrkesroll. De nyutexaminerade sjuksköterskorna uttryckte empati för patienterna och entusiasm för professionen men upplevde ett motstånd i form av bristande stöd och organisatoriska begränsningar. Detta skapade osäkerhet och ängslighet hos de nyutexaminerade sjuksköterskorna inför deras arbetsuppgifter (a.a). Enligt Bisholt (2009) är handledning och stöd från de erfarna sjuksköterskorna
avgörande för hur nyutexaminerade sjuksköterskor ska betrakta yrket. Behovet av introduktionsprogram lyftes efter att många nyutexaminerade sjuksköterskor sökt sig till arbetsplatser där det fanns tillgång till introduktionsprogram på grund av rädsla och oro att inte klara av yrket (a.a.).
Kvalitetsutveckling behöver genomföras för att upptäcka de mest effektiva strategierna för att de nyutexaminerade sjuksköterskorna ska kunna utveckla sin professionell kompetens (Benner 1993). Om personal och chefer skapade en positiv och stödjande miljö för de nyutexaminerade sjuksköterskorna skulle det vara mindre risk att sjuksköterskorna lämnade sin profession (Tastan 2013). Detta bekräftades även i en studie som gjordes i tolv europeiska länder där man
undersökt om en god arbetsmiljö med rätt stöd och förutsättningar för
sjuksköterskorna, gynnade patienter och ökade trivseln hos sjuksköterskorna. Resultatet visade att en god arbetsmiljö i hög grad var associerad med en ökad patientsäkerhet, ökad vårdkvalitet, patientnöjdhet och en ökad arbetskraft bland sjuksköterskor. Genom förbättringsåtgärder av arbetsmiljön visade resultaten en minskning i utbrändhet, missnöje och intentioner att lämna arbetsplatsen bland sjuksköterskorna (Aiken 2012).
8 Nyutexaminerad sjuksköterska
I Benner (1993) behandlas Dreyfusmodellen som förklarar processen från att vara novis till expert, där sjuksköterskan utvecklingsstadier och kliniska kompetens förklaras i fem steg. Under det första stadiet kallas sjuksköterskan för novis, vilket innebär att hon saknar bakgrundsförståelse. Novis saknar också erfarenhet av olika situationer. Novisens styrs i början av regler och riktlinjer, därav är det viktigt med regler som kan vägleda novisen. Den nyutexaminerade sjuksköterskan som befinner sig i det andra stadiet kallas för avancerad nybörjare. En avancerad nybörjare har som novisen svårt att uppfatta helheten i en situation på grund av det mesta fortfarande är nytt. I första och andra stadiet är det fortfarande reglerna och riktlinjer som styr för hur den nyutexaminerade sjuksköterskan hanterar situationer. Avancerade nybörjare behöver fortfarande stöd i kliniska
sammanhang, exempelvis vad om som ska prioriteras. I det tredje stadiet kallas sjuksköterskan för kompetent, har då en längre tids arbetserfarenhet och medveten om sina egna handlingar men saknas fortfarande expertens snabbhet. I det fjärde stadiet kallas sjuksköterskan för skicklig. De egna erfarenheter genomsyrar arbetet och tolkar situationer som en helhet. Det femte och sista stadiet är sjuksköterskan expert, har speciella färdigheter, djup förståelse för situationer och fokuserar snabbt på vad som främst behövs prioriteras i varje situation (a.a).
En nyutexaminerad sjuksköterska anses vara en avancerad nybörjare sina första två till tre år efter examen. Genom att utföra samma eller liknande arbetsuppgifter under två till tre år övergår den nyutexaminerade sjuksköterskan från att vara en avancerad nybörjare till att bli en kompetent sjuksköterska (Benner 1993).
Stöd och stödprogram
I samtliga ovannämnda studier har ett behov av stöd identifierats bland de nyutexaminerade sjuksköterskorna (Aiken 2012; Benner 1993; Bisholt 2009; Bjerknes & Björk 2012; Forsberg 2016; Leksell & Lepp 2013; Sveriges
Kommuner & Landsting 2010; Tastan 2013). Ordet stöd kommer från verbet att stödja och kan bestå av känslomässiga, sociala och praktiska delar (Johansson 2007). Ordet stödja betyder enligt definition: att ge stöd, hålla upprätt, hjälpa och styrka (Malmström m.fl. 2006). Ett professionellt och effektivt stöd är nödvändigt för att den nyutexaminerade sjuksköterskans ska kunna utveckla en professionell kompetens och underlätta övergången in i yrket. Flertal länder i världen har utformat strukturerade program med tillgång till handledare eller mentor för att hjälpa de nyutexaminerade sjuksköterskorna under sina första år i yrkeslivet (Nour & Williams 2019). Programmen kan se olika ut men innehåller generellt ett stöd från erfarna sjuksköterskor, återkopplingar och vägledning i hur man tar sig an yrket (Bisholt 2009).
PROBLEMFORMULERING
Sjuksköterskans profession är komplex och sträcker sig över många kunskapsområden vilket gör att den tar tid att bemästra. Kraven på att den nyutexaminerade sjuksköterskan ska hantera övergången till kompetent sjuksköterska ökar i takt med den växande komplexiteten inom hälso- och sjukvården, de pågående ekonomiska begränsningarna och den ständigt
9
och praktik ha lett till att nyutexaminerade sjuksköterskor inte känt sig redo att ta sig an den nya yrkesrollen. Yrkeserfarenhet och trygghet i rollen som
sjuksköterska är nödvändig för att bemästra professionen. Forskning visar vikten av att ge den nyutexaminerade sjuksköterskan någon form av stöd under första tiden på arbetsplatsen samt de konsekvenser som kan uppstå då stöd inte är tillgängligt. Nour & Williams (2019) kommer fram till att en trygg, stöttande och säker arbetsmiljö är viktig för att stärka den nyutexaminerade sjuksköterskans självförtroende kring de praktiska momenten, men att detta inte alltid finns tillgängligt på arbetsplatsen.
Genom att studera kvantitativ forskning om vilka effekter som uppstår när sjuksköterskor får genomgå ett stödprogram under sina första år som
nyutexaminerad, kan en förståelse av behovet att utvecklas. Stödprogram kan se olika ut men i denna litteraturstudie kommer begreppet att innefatta handledning-/mentorskapsprogram, simuleringsprogram, övergångsprogram och
introduktionsprogram.
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka vilka effekter stödprogram har på nyutexaminerade sjuksköterskors yrkeskompetens och arbetssituation.
METOD
Under följande avsnitt presenteras litteraturstudiens genomförande.
Studiedesign
Examensarbetet är en litteraturstudie där studier med kvantitativ studiedesign har sammanställts. Experimentell-, och kvasi-experimentell studier prioriterades. Vid en experimentell och kvasi-experimentell studiedesign föreligger det en grupp med en aktiv intervention, en kontrollgrupp utan intervention och fördelningen av deltagare för dessa två grupper är slumpmässig. I detta fall innefattade
interventionen de nyutexaminerade sjuksköterskor som fått stöd och
kontrollgruppen de nyutexaminerade sjuksköterskor som inte fått stöd. Dock återfanns inte tillräckligt många studier med en intervention och därför
inkluderades studier av icke experimentell design även kallat observationsstudier. Observationsstudierna innefattade mixed-methods, kohortstudier,
fall-kontrollstudier och tvärsnittsstudier där de med hjälp av enkätundersökningar och frågeformulär undersökt ämnet (Forsberg & Wengström 2008). Urvalet av studier utgick från inklusion- och exklusionskriterier, se tabell 1.
10
Tabell 1. Inklusion- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier Exklusionskriterier
- Kvantitativa studier - Kvalitativa studier - Experimentell studiedesign - Sjuksköterskestudenter - Icke experimentell studiedesign - Sjuksköterskor - Nyutexaminerade sjuksköterskor
- Etiska övervägande - Engelskspråkiga studier
Databassökning
Databassökningar genomfördes i två olika databaser; Cinahl och Pubmed. Med hjälp av PICO identifierades sökblocken. PICO är ett instrument som används för att hjälpa utföraren att utveckla en välformulerad frågeställning som underlättar att identifiera relevanta sökord (Forsberg 2008), se tabell 2. Sökblocken översattes från svenska till engelska. För varje sökblock identifierades användbara
synonymer. Synonymer söktes först och främst enskilt för att få en överblick över antalet träffar per synonym. Därefter användes den booleska termen OR mellan synonymerna inom ett sökblock, och den booleska termen AND mellan varje sökblock. Citationstecken (“”) användes för att förtydliga att orden hör ihop exempelvis för sökordet “newly graduated nurse”. Genom att använda citationstecken kunde databasen att förstå att newly graduated nurse hörde samman (Polit & Beck 2014). Om sökningen genomförts utan citationstecken fanns det en risk att studier som inte var relevanta för denna litteraturstudie kunde inkluderats i sökresultatet (a.a). Se bilaga 1 för översikt av databassökning.
I Cinahl användes ämnesordlistan MH för att hitta fler termer inom det valda ämnet, detta för att öka sökresultaten. I databasen Pubmed användes
ämnesordlistan MeSH för samma ändamål men resulterade i endast en användbar term. Fritext har används i båda databaserna (Polit & Beck 2014). I sökblocket
Nyutexaminerad sjuksköterska tillämpades benämningarna som newly graduated
nurses, newly qualified nurses, newly registered nurses och novice nurse. Det bärande begreppet stöd innefattade från start flera olika benämningar för att bredda sökningarna då det fanns begränsad kunskap inom området. I sökblocket
stöd tillämpades exempelvis mentorship, transition programs, mentorship
program, transition to practice programs För att få studier som innefattade kvantitativ studiedesign användes quantitative study/research, experimental design/study, RCT och intervention i sökningen med den booleska termen OR emellan. Sökblocket yrkeskompetens och arbetssituation ingick ej då detta ville hållas öppet tills dess att forskningsfältet studerats mer ingående. Begreppet i detta sökblock ändrades flertal gånger och var därför preliminärt. Effektmåtten sorterades manuellt i form av en relevansgranskning där studierna som svarade på syftet valdes
11
Tabell 2. PICO; Population Intervention Comparative Outcome.
P I C O Nyutexaminerad sjuksköterska Stödprogram Ej fått stödprogram Yrkeskompetens & Arbetssituation Urvalsprocess
I urvalsprocessen följdes Sbu:s urvalsprocess som går att utläsa i Figur 2.2 i Sbu:s handbok, 2017. Där första steget var litteratursökning, andra steget en
relevansgranskning och tredje steget en kvalitetsgranskning.
Litteratursökning
Litteratursökning började med en strukturerad frågeställning med hjälp av PICO-modellen. Modellen användes då det underlättar att syfte och frågeställningarna blir sökbara (Polit & Beck 2014). Titlar och abstrakt lästes igenom samt antalet lästa abstrakt dokumenterades. Därefter exkluderades eller inkluderades studier, detta grundat på om det i studiens titeln eller abstraktet utlästes att litteraturstudien syfte kunde besvaras. Inkluderade abstrakt hanterades sedan i fulltext.
Relevensgranskning
Relevansgranskning utfördes enligt uppfyllda inklusionskriterier och efter SBU:S relevansbedömning. Därefter utfördes en grovsållning utifrån studiernas titlar och abstrakt. Studier som minst en av granskarna bedömde relevanta lästes i fulltext (Sbu:s handbok 2017).
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskningen genomfördes med hjälp av ett granskningsprotokoll enligt Willman m.fl. (2016) samt av Forsberg & Wengström (2008) vilket modifierades inför den aktuella litteratursammanställningen. Kvalitetsgranskningsmallen som modifierades är en kombination av Willman m.fl. (2016), Forsberg & Wengström (2008) samt av författarparet. Förändringar som modifierats av författarparet markerades med kursiv text i kvalitetsgranskningsmallen, detta för att tydliggöra modifikationen, se bilaga 3. Det ansågs att mallarna från både Willman m.fl. (2016) och Forsberg & Wengström (2008) innehöll relevanta frågeställningar för bedömning av kvalitet och kompletterade därav varandra. Kriterierna delades upp efter två studiedesigner: observationsstudie och randomiserad kontrollerad studie, då dessa studier bedöms olika. Även kriterierna är en kombination av Willman m.fl. (2016) och Forsberg & Wengström (2008). Studierna sorterades efter kvalitetskriterier, därefter prioriterades studier av hög kvalitet, medel kvalitet och till sist låg kvalitet. Efter att 25 studier kvalitetsgranskats, valdes tio studier där en studie bedömdes vara av hög kvalitet, sju av medel kvalitet och två av låg kvalitet.
Dataanalys
Analysen av data påbörjades när tio kvalitetsgranskade studier valts ut. Därefter identifierades relevant information i varje studie för att hitta centrala delar i dess resultat. Relevant information markerades sedan. Resultat, metod och urval från varje studie sammanställdes kort av båda författarna. Därefter diskuterades och jämfördes sammanställningarna av studierna. Det tio studierna lästes igenom flertal gånger av båda författarna, detta för att få två olika synvinklar på studierna.
12
Resultaten diskuterades och jämfördes samt likheter och skillnader analyserades (Forsberg & Wengström 2008). Därefter kategoriserades studierna efter undersökt stödprogram. De studier där stödprogrammen beskrevs på liknande sätt eller innehöll samma typ av stödprogram sorterades under en kategori. Slutligen bildades fyra kategorier av stödprogram.
RESULTAT
I litteraturstudien inkluderades tio kvantitativa studier. Utav dessa tio studier var fem tvärsnittsstudier, två longitudinella varav en mixad metod, en kohortstudie, två kvasiexperimentella studier samt en randomiserad kontrollerad studie. Flertal studier hade även en eller flera kvalitativa frågor i sina enkätundersökningar, vilka har exkluderats i resultatet. Studierna genomfördes i Australien, Thailand, USA, Taiwan, Saudi Arabien och Kanada. Fyra kategorier av stödprogram framkom under bearbetning och översattes till svenska enligt följande:
handledning-/mentorskapsprogram, simuleringsprogram, introduktionsprogram och
övergångsprogram. För att få en överblick av resultaten sammanställdes en tabell
över de olika stödprogrammen samt vilka betydelsefulla effektmått som
identifierats. Stödprogrammen i studierna resulterade i flera liknande effektmått, men det framkom även andra effektmått som skilde sig åt i studierna. Tabellen nedan avser att ge en överblick av studiens resultat. Utfall av stödprogram och effektmått presenteras närmare under respektive program.
Tabell 3. Stödprogram och effektmått
Stödprogram Effektmått Handledning-/ mentorskaps- program
Clipper & Cherry (2015); Lee m.fl. (2009); Komarata & Oumtanee (2009) Övergångs- program Hussein m.fl. (2017); Baumann m.fl (2018); Smyth m.fl. (2018) Introduktions- program
Meyer Bratt & Felzer (2011); Van Patten &
Bartone (2019); Aboshaiqah m.fl. (2018) Simulerings program Chen m.fl. (2017) Ökad omvårdnadskompetens X X X Minskad stress X X Färre uppsägningar X Ökad trivsel X X X Förbättrat självförtroende X X X
13 Handledning-/mentorskapsprogram
Av de tio valda studierna behandlade tre av dom stödprogram som inkluderade handledning-/mentorskapsprogram (Clipper & Cherry 2015; Komarata & Oumtanee 2009; Lee m.fl. 2009). Alla tre studier fokuserade på handledarens kompetens att handleda och vilken betydelse det hade för den nyutexaminerade sjuksköterskan. Handledarna valdes ut efter arbetserfarenhet, sina starka kliniska och kommunikativa egenskaper, god kompetens och entusiasm över handledning-/mentorskapsprogrammet. Handledarna genomförde en utbildning och fick på så sätt förberedas inför programmet. Syftet med utbildningen var att lära upp
handledarna att bli goda vägledare och förebilder. I utbildningsprogrammet ingick bland annat ämnen som vägledning, pedagogik, problemlösning, beslutsfattande samt kring mentorskapsrollen utifrån ett sjuksköterskeperspektiv. I alla tre studier jämfördes två grupper av nyutexaminerade sjuksköterskor där en grupp erhöll handlare med handledarutbildning och en grupp där handledaren saknade handledarutbildning (a.a).
Utbildningen som handledarna deltog i skilde sig åt i studierna, alltifrån en heldagsutbildning på åtta timmar (Clipper & Cherry 2015), till en på nio timmar som därefter följdes upp med att dela in handledarna i grupper (Lee m.fl. 2009). I de mindre grupperna kunde handledarna sedan diskutera och reflektera om inlärningsstrategier och delge egna erfarenheter. Handledarna som fullföljde programmet blev erbjudna kontinuerliga utbildningsmöjligheter varje månad. I Komarata & Oumtanee (2009) innefattande handledarutbildning tre faser. Fas ett eftersträvade att identifiera lämpliga handledare. Dessa skulle ha minst tre års erfarenhet som sjuksköterska, ha kliniska färdigheter, ett genuint intresse för programmet och vara skickliga kommunikatörer. De utvalda handledarna genomgick sedan utbildning via lektioner och deltagande i workshops. I fas två parades handledaren och den nyutexaminerade sjuksköterskan ihop och fick sedan jobba tillsammans i en månad. Under en månads tid skulle handledaren och nyutexaminerade sjuksköterskan varje vecka fullfölja aktiviteter som främjade lärandet och lärandemål som skulle uppfyllas. I fas tre fick den nyutexaminerade sjuksköterskan jobba mer självständigt med ett distanserat stöd från mentorn (a.a).
Nyutexaminerade sjuksköterskor som deltog i
handledar-/mentorskapsprogrammet vars handledare var utbildade resulterade i högre medelvärde på alla punkter, varav två punkter var signifikant högre. De angav en ökad trivsel i form av att de som nyutexaminerade sjuksköterskor lättare
utvecklade kollegiala relationer och att övergången från att vara nyutexaminerad sjuksköterska till att uppfatta sig som professionell och självständig sjuksköterska underlättades. Det var även 89,7% av arton nyutexaminerade sjuksköterskor som erhöll handledare med utbildning som var kvar i yrket efter det första året, gentemot 82,7% av den grupp på 41 deltagare som erhöll handledare utan
handledarutbildning. Detta resultat var ej signifikant men det påvisades inga andra förklaringar till minskade uppsägningar (Clipper & Cherry 2015).
Komarata & Oumtanee (2009) fokuserade enbart på hur effektmåttet
omvårdnadskompetens påverkades under handledning-/mentorskapsprogram. De nyutexaminerade sjuksköterskorna svarade på ett frågeformulär om dess
14
handledar-/mentorskapsprogrammet och en månad efter deltagandet av programmet. De angav att nivån på sin omvårdnadskompetens ökade efter programmet. Skillnaden var signifikant högre efter att ha deltagit handledar-/mentorskapsprogrammet än före deltagandet. Utvecklandet av kollegiala relationer, kommunikation, problemlösning, beslutsfattande samt säkerhet- och kvalitetsutveckling förbättrades signifikant (a.a). Företeelser som uppsägningar minskade även signifikant, läkemedelsrelaterade skador och andra skadliga incidenter minskade men dessa var ej signifikanta (Lee m.fl. 2009). I denna studie undersöktes en grupp nyutexaminerade sjuksköterskor som ingick i ett handledar-/mentorskapsprogram som varade i tre månader. Dessa jämfördes med en grupp nyutexaminerade sjuksköterskor från tidigare år, som inte genomgått programmet. Handledare som deltog i programmet genomgick en utbildning, de var
kvalificerade handledare och hade en yrkeserfarenhet på ca 9,5 år. Varje månad hölls ett seminarium där handledare och nyutexaminerad sjuksköterska fick tid att diskutera och reflektera över problem och behov som uppkom under programmets gång. Uppsägningarna under programmets period minskade med 46,5%, jämfört med tidigare år, vilket i sin tur ledde till att kostnaderna för sjukhuset minskade avseende personalomsättning (a.a).
Övergångsprogram
Tre studier innefattade ett övergångsprogram (Baumann m.fl. 2018; Hussein m.fl. 2017; Smyth m.fl. 2018). Två av programmen fortgick under tolv månader
(Hussein m.fl. 2017; Smyth m.fl. 2018) och det tredje pågick under sex månader (Baumann m.fl. 2018). Samtliga program bestod av en introduktion, rundvandring av arbetsplats, inplanerade reflektionstillfällen, mentorskap och handledning under praktiska övningar (Baumann m.fl 2018; Hussein m.fl. 2017; Smyth m.fl. 2018). Studierna undersökte hur nyutexaminerade sjuksköterskor uppfattade programmets innehåll och hur programmet påverkade deras yrkeskompetens och arbetssituation.
Baumann m.fl. (2008) undersökte deras kliniska beslutsfattande, nivån av trivsel, förmågan att genomföra patientsäker vård, deras omvårdnadskompetens,
kommunikationsförmåga med patienter, anhöriga samt kollegor, relationer till kollegor, grad av självförtroende, tidseffektivisering, förmåga att prioritera, anförtroende för organisationen och deras vilja att stanna kvar i sin profession. Hussein m.fl. (2017) undersökte de nyutbildade sjuksköterskornas tillfredsställelse av klinisk övervakning från erfarna sjuksköterskor, tillfredsställelse av
handledning vid praktiska övningar, tillfredsställelse av antalet studiedagar samt graden av självförtroende (a.a.). Den tredje studien (Smyth m.fl. 2018) undersökte kvaliteten av rundvandring på arbetsplats, stöd från teamet, tillfredsställelsen av reflektionstillfällen och studiedagar. Studierna valde att utvärdera programmen och dess effekter utifrån olika infallsvinklar. Efter att ha genomfört
förbättringsåtgärder av ett övergångsprogram år 2017, valde Smyth m.fl. (2018) att jämföra nyutexaminerade sjuksköterskor som gått programmet år 2016 med de som gått år 2017. En enkät skickades ut efter avslutat program till 92 deltagare från årgången 2016 och 118 deltagare från årgången 2017. Utav dessa svarade 45 deltagare från år 2016 och 42 från år 2017, vilket gav studien en övergripande svarsfrekvens på 36,7% (a.a.). Det höga bortfallet gjorde att studien bedömdes ha en låg kvalitet varpå det inte gick att dra några säkra slutsatser från resultatet. Baumann m.fl. (2018) valde också att jämföra två grupper men jämförde istället nyutexaminerade sjuksköterskor som genomgått övergångsprogrammet med en
15
grupp nyutexaminerade sjuksköterskor som inte genomgått programmet för att undersöka om deras färdigheter skildes åt. En enkät skickades ut 12 månader efter studiens början till samtliga deltagare. Hussein m.fl. (2017) ville undersöka om de nyutexaminerade sjuksköterskornas generella uppfattning av programmet hade förändras över tid och därför följdes samma gruppdeltagare igenom hela
programmet. Samma enkät skickades ut i början, och i slutet av programmet och därefter jämfördes enkäterna för att värdera de nyutexaminerade
sjuksköterskornas svar och identifiera eventuella förändringar (a.a.).
Endast en av studierna visade på signifikanta skillnader i deltagarnas svar (Baumann m.fl. 2018). I studien jämfördes nyutexaminerade sjuksköterskor som genomgått programmet med nyutexaminerade sjuksköterskor som inte gått programmet vilket visade att fanns det signifikanta skillnader i gruppernas kliniska beslutsfattande, nivån av trivsel, förmåga att genomföra patientsäker vård, kompetens, kommunikationsförmåga med patienter, anhöriga samt kollegor, relation till kollegor, nivån av självförtroende, tidseffektivisering, förmåga att prioritera, anförtroende för organisationen och anförtroende att stanna kvar i sin profession (a.a). I de andra två studierna gick det inte att avläsa någon signifikant skillnad mellan deltagarnas uppfattning om programmet. Samtliga deltagare som genomgått programmet var i det stora hela nöjda med programmens innehåll. Det fanns inga signifikanta skillnader i deltagarnas uppfattning om programmet från dess början till dess slut, och inte heller några signifikanta skillnader i deltagarnas uppfattning och tillfredsställelse kring programmets innehåll mellan de olika åren (Hussein m.fl. 2017; Smyth m.fl. 2018).
Introduktionsprogram
En annan typ av stödprogram var utformat för att underlätta övergången mellan utbildning och yrke. De tre valda studierna som behandlade programmen sträckte sig över ett år och innehöll förlängt mentorskap, handledning, möte med möjlighet till reflektion, övning i kritiskt tänkande, fördjupning i omvårdnadsmodeller och återkoppling kring olika arbetsrelaterade händelser (Aboshaiqah m.fl. 2018; Meyer Bratt & Felzer 2011; Van Patten & Bartone 2019).
Studierna undersökte effekterna av programmen genom att använda sig av olika skattningsskalor. En studie mätte trehundra nyutexaminerade sjuksköterskors uppfattning av sin självständighet och sitt självförtroende efter avslutat program (Aboshaiqah m.fl. 2018). Resultatet visade en skillnad i könen där de kvinnliga deltagare visade sig ha bättre självförtroende när det gällde deras uppfattning om att ha uppnått programmets mål. Där fanns dock ingen signifikant skillnad mellan könen i deras uppfattning om deras självförtroende och förmåga till självständigt arbete (a.a.).
En annan studie avsåg att stärka förmåga till kommunikation, organisation, kliniska bedömning, stresshantering och självförtroende efter att ha inkorporerat mentorskap, handledning och debriefing i introduktionsprogrammet (Van Patten & Bartone 2019). Efter 12 månader utvärderades de nyutexaminerade
sjuksköterskornas uppfattningar om effekterna av programmet (a.a). Mentorerna i programmet var erfarna sjuksköterskor och gav vägledning för att hjälpa den nyutexaminerade sjuksköterskan att utveckla en klinisk blick och ett kritiskt tänkande. Debriefing innebar tid för reflektion och ett forum där erfarenheter, känslor och olika infallsvinklar på kliniska situationer kunde uttryckas inom
16
personalgruppen. Resultatet visade en stark korrelation mellan sjuksköterskornas positiva upplevelser av programmet och mängden tillgänglig handledning och debriefing. Dock visades ingen signifikant skillnad i deltagarnas stressnivåer trots tillgång till mentorer och handledare (a.a.).
Meyer Bratt & Felzer (2011) valde istället att undersöka om deltagarnas uppfattning kring deras beslutsfattningsförmåga, kvalitet på omvårdnad,
arbetstillfredsställelse, arbetsstress samt engagemang för organisationen ändrades under programmets gång. Därför skickades en enkät ut vid tre olika tillfällen till 478 deltagare och efter avslutat program hade 227 deltagare svarat på alla tre enkäterna. Resultaten visade en ökad tillfredsställelse till arbetet och förhöjt engagemang i organisationen efter avslutat program. Upplevd stress hos de nyutexaminerade sjuksköterskorna sjönk allt eftersom programmet fortskred. Det fanns ingen signifikant skillnad i deltagarnas förmåga att ta kliniska beslut under de första sex månaderna, efter halva programmet ökade förmågan att ta kliniska beslut och vid slutet av programmet påvisades en signifikant skillnad (a.a.).
Simuleringsprogram
Trettioen nyutexaminerade sjuksköterskor deltog i en randomiserad kontrollerad studie av Chen m.fl. (2017). För att undersöka effekterna av programmet utfördes en intervention där försöksgruppen bestod av sexton nyutexaminerade
sjuksköterskorna som fick delta i ISST-Interactive situated and simulated teaching
program, ett simuleringsprogram. Kontrollgruppen bestod av resterande femton
nyutexaminerade sjuksköterskor som enbart fick delta i en standarintroduktion på fem dagar. Simuleringsprogrammet pågick under tre månader och innehöll sex lektioner i dialogform, där samspel mellan deltagarna och läraren var i fokus. Huvudtemat i programmet var att motivera deltagarna till kunskapsutveckling. Detta innefattade att öka förståelsen för och användningen av omvårdnads relaterade begrepp, öka kunskapen inom dokumentation, kommunikation och
informationsöverföring mellan sjuksköterska, patient, anhöriga och vårdpersonal. Simuleringarna innehöll även undervisning om symtom och tecken på
sjukdomstillstånd, läkemedelshantering och tolkning av labbsvar. De gick ut på att belysa situationer som ofta är förekommande i det dagliga arbetet som
sjuksköterska. Situationerna bearbetades sedan genom diskussion, reflektion och frågor, varje tillfälle varade i ca en till två timmar (a.a).
De nyutexaminerade sjuksköterskorna fick svara på ett frågeformulär både före och efter experimentet. Efter att ha genomfört simuleringsprogrammet
utvärderade och jämfördes svaren som båda grupperna angivit. Som effektmått användes; sjuksköterskekompetens, medicinsk kunskap, medicinska
undersökning, skicklighet, kritisk tänkande, kommunikation, stress och
självförtroende. De nyutexaminerade sjuksköterskorna i undersökningsgruppen skattades samtliga effektmått högre än kontrollgruppen, förutom kommunikation där det ej fanns någon signifikant skillnad i mellan grupperna. Ett bättre
självförtroende, ökad sjuksköterskekompetens inom medicinsk kunskap och medicinska undersökningar samt ökad klinisk skicklighet och kritisk tänkande. De angav att de kunde prestera bättre inom kompetensområdena efter att ha deltagit i simuleringsprogrammet. Stress var även ett av de effektmåtten som efterfrågades i studien där försöksgruppen angav att de kände sig mindre stressade än
17
likaledes en ökad trygghet i att identifiera, hantera och agera i akuta situationer (Chen m.fl. 2017).
DISKUSSION
Under följande rubriker presenteras en diskussion kring metod och resultat.
Metoddiskussion
I följande avsnitt diskuteras litteraturstudiens tillvägagångssätt och metod där både styrkor och svagheter uppmärksammats.
Studiens arbetsgång
Att en litteraturstudie valdes som metod var på grund av att den ansågs tidsmässigt mest rimlig än en empirisk studie. I början av litteraturstudien diskuterades flera olika ämnen som kändes intressanta där det beslutades med hjälp av handledare vilken som var möjlig att göra. Efter en pilotsökning i Muep visade det sig att det valda ämnet hade undersökts av studenter från tidigare terminer. Dock var flertal av dessa litteraturstudier av en kvalitativ ansats. För att få möjlighet att skriva om ämnet och förhindra plagiat valdes därför en kvantitativ studiedesign. Litteraturstudiens syfte ändrades flertal gånger under studiens arbetsgång men slutligen syftade studien till att undersöka effekterna av stödprogram hos nyutexaminerade sjuksköterskor.
Databassökning
Databaser som användes var Cinahl och Pubmed via Malmö Universitets
bibliotek. Båda databaserna var relevanta då Cinahl är en databas som innehåller referenser till främst tidskriftsartiklar i bland annat omvårdnad, arbetsterapi, fysioterapi och medicin. Pubmed som är en av de största medicinska databaserna och innehåller referenser till tidskriftsartiklar inom medicin, omvårdnad och odontologi. (Forsberg & Wengström 2008). Andra databaser som SweMed+, psycINFO hade kunnat användas och möjligtvis påverkat litteraturstudiens resultat genom att fler relevanta studier hade upptäckts. Dock valdes enbart att söka i två databaser, detta grundat i både tidsmässiga skäl men även för det ansågs att tillräckligt antal studier med relevanta abstrakt upptäcktes i de två valda
databaserna. Utifrån syfte och val av kvantitativa studier som metodundersökning, formulerades frågeställning och sökning enligt PICO-modellen. PICO-modellen bryter ner frågeställningen till fokuserade frågor som går att besvara på vilket underlättar processen att identifiera relevanta sökord (Polit & Beck 2014).
Databassökningen kunde då avgränsas och underlättas genom denna strukturerade frågeställnig, detta gjorde att studier inom valt ämne anträffades men även att irrelevanta studier undveks (Willman m.fl. 2016).
Sökningarna påbörjades genom att göra pilotsökningar med fritext (Willman m.fl. 2016; Polit & Beck 2014). Det ledde till att sökningarna sedan kunde förfinas. Outcome i PICO valdes att inte sökas på, då det i syftet var att undersöka
effekterna och inte bestämma effektmåttet på förhand. Detta ledde till ett bredare sökresultat, men kan även ha påverkat studiens resultat då man kan ha missat relevanta studier. Det kan även ha missats relevanta studier genom otillräckliga
18
benämningar på stödprogram. Även översättningarna från svenska till engelska av de olika sökorden kan ha lett till att relevanta studier inte återfanns. MeSH-termer användes men resulterade i endast en användbar term vilket resulterade i att sökningarna för resterande sökord i Pubmed fick göras fritextsökning, vilket kan ses som en svaghet. MH-termer som användes i Cinahl och gav flera användbara medicinska termer som resulterade i att fler studier upptäcktes.
Studier och tillgänglighet
Det fanns en önskan om att hitta så många experimentella och
kvasi-experimentella studier så möjligt då det enligt Forsberg & Wengström (2008) anses ha ett högst bevisvärde. Under litteratursökningen framgick det att det fanns för få studier tillgängliga av experimentella eller kvasi-experimentella design som svarade på syftet. Därav fick flera icke-experimentella studiedesigner att
inkluderas. Ett antal studier med relevanta abstrakt och högre bevisvärde gick inte att öppna upp i fulltext via Malmö universitetet. Detta kan ha påverkat resultatet då fler studier med lägre bevisvärde inkluderades än studier med högt bevisvärde, vilket kan ha påverkat resultatet. I efterhand kunde det varit av värde att beställa en eller flera studier med experimentell eller kvasiexperimentell studiedesign då detta kunde ha lett till ett högre bevisvärde av det slutliga resultatet (a.a).
I inklusion och exklusionskriterier fanns det få begränsningar vilket gjorde att flertal studier kunde inkluderas. Begränsningar som ålder, land, språk och år var ett medvetet val att inte ta med i kriterierna då detta enbart hade begränsat urvalet. Detta gav en möjlighet till att granska fler relevanta studier. Det som ansågs relevant var att studierna innehöll en kvantitativ ansats och inte kvalitativ, nyutexaminerade sjuksköterskor och inte studenter eller enbart sjuksköterskor, etiska övervägande, samt svenska och engelska studier då författarparet ej kan tyda studier på andra språk.
Av 25 kvalitetsgranskade studier från både Cinahl och Pubmed valdes fem från Pubmed och sex från Cinahl. Av 480 studier från båda databaserna är det möjligt att enbart tio studier där sju stycken var av medel kvalitet, två av låg kvalitet och en av hög kvalitet kan ha påverkat att bevisvärdet, representativiteten och den slutliga kvaliteten litteraturstudien blivit lägre.
Databearbetning och analys
Endast två experimentella studier hittades och därför inkluderades andra
kvantitativa studiedesigner i litteratursökningen. Detta påverkade kvalitetsnivån av arbetet då studiedesigner som inte innefattade interventioner har ett lägre bevisvärde. Sex av studierna var tvärsnittsstudier vilket, enligt Polit & Beck (2014), har det lägsta bevisvärdet av alla kvantitativa studiemetoder. Då studierna innehöll skilda studiedesigner blev det svårt att sammanställa studierna eftersom metoderna skildes sig åt trots att syftet för studierna varit lika. Att studiernas syfte var lika ansågs tyda på en bra litteratursökning. Under litteratursökningen gjordes en relevansgranskning av sökresultaten genom att läsa titlar och abstrakt. Av de studier som valdes för vidare granskning användes ett granskningsprotokoll som var anpassat efter studiens syfte. Med hjälp av granskningsprotokollet kunde en överblick över studierna fås för att därefter kunna göra en kvalitetsbedömning. Då ett granskningsprotokoll som var utformat efter kvantitativ studiedesign inte återfanns i SBU, användes därför Willman m.fl. (2016) och Forsberg &
19
Wengström (2008) mallar för granskningsprotokoll. Protokollet ändrades även allt eftersom författarnas förståelse ökade över vad som var relevant för studien. Exempelvis sågs längden på programmet vara viktigt, medan ålder inte ansågs relevant. Kvalitetsgranskningen och sammanställningen av studiernas resultat gjordes enskilt och därefter jämfördes och diskuterades de gemensamt, vilket stärkte den objektiva analysen och minskade risken att granskarna skulle bli påverkade av varandra.
Vid sammanställningen av studierna kategoriseras de efter stödprogram, och varje stödprogram bearbetades enskilt i litteraturstudiens resultat, inte med syfte att ställa programmen i jämförelse mot varandra, utan för att hjälpa läsaren att få en överskådlig blick av programmens innehåll och effektmått. Utav de tio valda studierna var det tre som undersökte mentorskapsprogram, tre som undersökte övergångsprogram, tre som undersökte introduktionsprogram och en som undersökte simuleringsprogram. Simuleringsprogrammet bestod av endast en studie. Trots detta valdes studien att kategoriseras enskilt då den var den enda studien med RCT och därav med högst bevisvärde. Då endast en studie använt sig av ett simuleringsprogram kan detta ha minskat generaliserbarheten. Under bearbetningen av studierna och sammanställningen av stödprogrammen,
identifierades ett antal effektmått. Utav de olika effektmåtten var det några som var återkommande i studierna och som därför valdes att lyfta i diskussionen; ökad
omvårdnadskompetens, minskad stressnivå, förbättrat självförtroende, ökad trivsel och mindre antal uppsägningar. Ett enskilt begrepp som täckte samtliga
effektmått hittades inte, och därför valdes begreppen yrkeskompetens och
arbetssituation, som en övergripande beskrivning av samtliga effektmått. Det
finns troligen fler faktorer som påverkar yrkeskompetensen och arbetssituationen än de effektmåtten som valts att belysa, men för att begränsa studien omfång valdes de mest framträdande effektmåtten från resultatet.
Generaliserbarhet och representativitet
Studierna kommer från flera olika länder vilken gjorde litteraturstudien mer representativ än om samtliga studier genomförts i ett och samma land. Urvalet för samtliga studier var nyutexaminerade sjuksköterskor. Dock skilde sig
utbildningarna mellan länderna.
Generaliserbarhet handlar om hur representativt urvalet är för populationen (Forsberg & Wengström 2008) I de valda studierna kan strukturen på sjuksköterskeutbildningen ha sett olika ut från land till land.
Sjuksköterskeutbildningarnas olikheter behöver dock inte vara av betydelse, då det varit stödprogrammens effekt på exempelvis yrkeskompetensen man önskat mäta och inte sjuksköterskeutbildningen. Eftersom samtliga studier på olika sätt problematiserat klyftan mellan teoretisk- och praktisk kunskap, skulle
litteraturstudiens urval gå att generalisera till nyutexaminerade sjuksköterskor i andra länder. Dock är det svårt att veta hur kvaliteten och nivån på utbildningarna påverkat de nyexaminerades färdigheter och om nyutexaminerade sjuksköterskor med annorlunda utbildningsnivå svarat på liknande sätt om de genomgått samma program. Samtliga studier har även använt sig av slumpmässigt urval vilket ökat graden av generaliserbarhet (Forsberg & Wengström 2008). Ingen av studierna uppgav att det skett något systematiskt fel som kan ha påverkat
generaliserbarheten. Trots att de flesta studier haft en icke experimentell studiedesign har samtliga varit prospektiva, vilket inneburit att de undersökt
20
skillnader eller samband mellan grupper över tid (a.a.). I studierna har jämförelser gjort både mellan en försöksgrupp och en kontrollgrupp men även en jämförelse av samma deltagares funktionsförmåga före och efter programmet. Detta kan ha ökat representativiteten då man undersökt stödprogrammens betydelse för
nyutexaminerade sjuksköterskor på olika sätt. I samtliga studier har majoriteten av deltagarna varit kvinnor, eftersom kvinnor är mer representativa inom
sjuksköterskeyrket ansågs studierna vara generaliserbara.
Validitet och reliabilitet
En mätmetods reliabilitet handlar om instrumentets förmåga att se samma mätvärde vid upprepade tillfällen (Forsberg & Wengström 2008). Valda studier har använt sig av olika mätmetoder och olika signifikansanalyser då studierna haft olika studiedesigner. Studierna som använt sig av skattningsskalor har använt sig av Cronbach’s alfa för att mäta reliabiliteten av frågeformulären. Genom att använda Cronbach’s alfa kan man mäta hur väl frågorna samvarierat i en skala (Forsberg & Wengström 2008). I studierna har Cronbach’s alfa legat mellan 0.5– 0.96, vilket enligt Steiner & Norman (2003) kan tyda på att frågeformulären gett ett tillförlitligt resultat, då Cronbach’s alfa bör ligga mellan 0.70 och 0.90 för att uppnå högst reliabilitet.
Förutom att mäta reliabiliteten bör även validiteten undersökas i en studie, mätinstrumentets förmåga att mäta det man avsett att mäta (Forsberg & Wengström 2008). Samtliga studier har använt sig av standardiserade
mätinstrument med tidigare dokumenterad hög validitet och reliabilitet. Studier som utförligt beskrivit deras tillvägagångssätt har använts, vilket är något även denna studie försökt att göra, med syftet att öka validiteten. Genom att ha bearbetat varje artikel först enskilt och sedan tillsammans kan risken för felbedömningar och inflytande från den andra granskaren minskat. Samtliga studier var skrivna på engelska men där litteraturstudien sedan sammanställdes på svenska, detta kan ha påverkat validiteten då det kan ha uppkommit feltolkningar. Flera begrepp uppfattades som svåra att översätta från engelska till svenska och ibland användes ord som endast var snarlika. En studie översatte en engelsk skattningsskala till arabiska och anpassade den kulturellt för att göra den användbar i Saudiarabien där studien genomfördes. Skattningsskalan översättes med framgång men eftersom formuläret användes för första gången i
undersökningen kan detta ha påverkat validiteten. För att öka validiteten har studierna kategoriserats efter studiedesign och efter effektmått. Att samtliga studier haft liknande syfte kan tyda på en litteratursökning som haft hög specificitet.
Resultatdiskussion
Syftet med denna studie var att undersöka vilka effekter stödprogram hade på nyutexaminerade sjuksköterskor, men det framkom även under litteraturstudiens gång att det fanns signifikanta skillnader mellan nyutexaminerade sjuksköterskor som deltagit och de som inte deltagit i ett stödprogram. Stödprogrammen som undersöktes bestod av liknande beståndsdelar. Av de olika beståndsdelar som utformade programmen kunde några identifierats som betydelsefulla och kritiskt viktiga för den nyutexaminerade sjuksköterskorna och deras arbetssituation och yrkesroll. Längden på programmet, den pedagogiska kompetens hos handledaren och tillgång till praktiska övningar utmärkte sig ur innehållen i stödprogrammen
21
och verkade vara kopplade till signifikanta effektmått och positiv återkoppling från deltagarna. De nyutexaminerade sjuksköterskor som genomgått ett program som varade mellan tre till tolv månader visade sig vara mer förberedda efter avslutat program (Aboshaiqah m.fl. 2018; Baumann m.fl. 2018; Chen m.fl. 2017; Hussein m.fl. 2017; Lee m.fl. 2009; Meyer Bratt & Felzer 2011; Smyth m.fl. 2018; Van Patten & Bartone 2019). Dock verkade närvaron och stödet av en erfaren sjuksköterska visa på goda effektmått trots att längden på programmet var under tre månader (Clipper & Cherry 2015; Komarata & Oumtanee 2009).
För att den nyutexaminerade sjuksköterskan ska kunna utveckla kliniska färdigheter krävs demonstrationer och praktikfall från de mer erfarna
sjuksköterskorna, vilket kräver tid och många exempel (Benner 1993). Bland de effektmått som identifierades i resultatet var somliga mer framträdande och återkommande i studierna och valdes därför att lyftas fram. Effektmåtten lyder enligt följande: ökad omvårdnadskompetens, minskad stressnivå, ökad trivsel,
förbättrat självförtroende samt färre uppsägningar. Effektmåtten ansågs vara
starkt kopplade med en bättre övergång till yrket och en hälsosammare arbetssituation och ökad yrkeskompetens för de nyutexaminerade
sjuksköterskorna. I resultatdiskussionen kommer effektmåtten att presenteras och diskuteras enskilt. Se Tabell 3 för att avläsa vilka effektmått som framkom för varje stödprogram.
Ökad omvårdnadskompetens
I resultatet angav nyutexaminerade sjuksköterskor att deltagandet av
stödprogrammet bidrog till ökad kompetens. Att bli stöttad och vägledd av en handledare, att delta i utbildningar och längre introduktioner var alla faktorer som bidrog till en ökad kompetens. (Baumann m.fl. 2018; Clipper & Cherry 2015; Chen m.fl. 2017; Lee m.fl. 2009; Komarata & Oumtanee 2009). Detta kan stödjas av Benner (1993) som belyser att stöd i kliniska sammanhang är mycket viktigt för att det nyutexaminerade sjuksköterskan ska kunna utveckla sina kunskaper. Benner (1993) menar även på att en sjuksköterska inte är kompetent förrän den arbetat inom samma kliniska område en längre tid vilket styrker att de
stödprogram som pågick i flera månader upp till ett år gav positiva resultat hos nyutexaminerade sjuksköterskor (a.a). Det är inte enbart den nyutexaminerade sjuksköterskan som kan komma att gynnas av att erhålla stöd i början av sitt yrkesliv utan även kollegor, patienter och arbetsplatsen. Om
omvårdnadskompetens ökar kan detta leda till att arbetet underlättas då utförandet av arbetsuppgifter kan ske på korrekt sätt, rätt och säker vård kan utföras och samverkan i vården kan främjas. Detta kan styrkas av Aiken m.fl. (2012) som menar på att när organisatoriska faktorer som god arbetsmiljö i form av
exempelvis bemannade avdelningar och investering i sjukhuspersonal bejakas så resulterar det i ökad vårdkvalitet och en ökad patientsäkerhet, både från
sjuksköterskeperspektiv men även från ett patientperspektiv (a.a).
Effektmåttet omvårdnadskompetens undersöktes även i Hussein m.fl (2017) och Smyth m.fl. (2018) men där stödprogrammen inte lett till någon signifikant skillnad hos de nyutexaminerade sjuksköterskorna i detta effektmått. Detta skulle kunna härledas till att man jämförde två grupper där båda hade erhållit
stödprogram men där förbättringsåtgärder av programmet hade gjorts och fokus låg på att utvärdera dessa åtgärder (Smyth m.fl. 2018). Även ett större bortfall av deltagare kan ha haft betydelse för den icke signifikanta skillnaden i effektmåttet
22
omvårdnadskompetens (Hussein m.fl; 2017; Smyth m.fl. 2018). Den kompetens och det yrkeskunnande som behövs för att möta patientens behov, kunna leda och utveckla omvårdnad finns formulerat i Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening 2017) och i denna beskrivning läggs en stor vikt i att sjuksköterskan ska ha god kompetens för att kunna utföra sitt yrke. Om stödprogram finns tillgängliga för nyutexaminerade sjuksköterskor och är utformade på en behjälpligt sätt kan kompetensen komma att öka vilket i sin tur kan leda till en positivt påverkan på sjuksköterskan yrkesutövande.
Det framgick i studierna att yrkeskompetens inte är något som nyutexaminerade sjuksköterskor besitter direkt efter examen, däremot ses kompetens som något som ökar med tiden i yrkeslivet, genom stöd från en erfaren handledare samt med fortsatt utbildning och kunskapsutveckling (Baumann m.fl. 2018; Clipper & Cherry 2015; Chen m.fl. 2017; Lee m.fl. 2009; Komarata & Oumtanee 2009).Det läggs även en stor vikt på handledarens kompetens. Resultatet av studierna tydde på att det var av stor betydelse att handledaren som har till uppgift att stötta och vägleda den nyutexaminerade sjuksköterskan har en handledarutbildning vilket gynnade utvecklingen av omvårdnadskompetensen hos de nyutexaminerade sjuksköterskorna. De som erhöll handledare med utbildning angav högre
kompetens än de som erhöll handledare utan utbildning (Baumann m.fl. 2018; Clipper & Cherry 2015; Chen m.fl. 2017; Lee m.fl. 2009; Komarata & Oumtanee 2009). Resultat kan styrkas av Baltimore (2004) som belyser att nyutexaminerade sjuksköterskor ska erhålla kvalificerade och utbildade mentorer. Som utbildad mentor har man till uppgift att utbilda den nyutexaminerade sjuksköterskan, agera som förebild, introducera och socialisera den nyutexaminerade sjuksköterskan för kollegor och verksamheten (a.a). Faktorer som utbildning och längden på
stödprogrammet verkar även varit betydelsefulla och påverkat
kompetensutvecklingen. Det framkom även att det kan krävas en längre tid och att handledningen bör ske av sjuksköterskor som är utbildade inom handledning för att nå den önskvärda omvårdnadskompetensen hos nyutexaminerade
sjuksköterskor. Att enbart handledas av en sjuksköterska en kort tid verkar inte vara särskilt betydelsefullt för den nyutexaminerade sjuksköterskan, utan att det framstår att fler faktorer krävs för att kompetensutveckling hos den
nyutexaminerade sjuksköterskans ska gynnas.
Minskad stressnivå
En minskad stressnivå bland nyutexaminerade sjuksköterskor visades i två stödprogram (Chen m.fl. 2017; Meyer Bratt & Felzer 2011). Det framkommer ej tydligt vilken typ av stress som minskade och i vilka situationer stressen
upplevdes som mest. Det kan dock ses som obetydlig att spekulera i då resultatet i sin helhet menade på att nyutexaminerade sjuksköterskor i stödprogram upplevde mindre stress, men skulle kunna tyda på att de hade utvecklat bättre verktyg för att hantera stressen. Stress kan påverkas av en mängd rad olika faktorer. Burke (2013) beskriver att stress bland annat uppkommer av höga krav, litet inflytande, brist på stöd från kollegor och organisationen, oklara roller och bristfälliga resurser. Att stressen minskar kan relateras till att resurs i form av att mentorer erbjuds och att kraven minskar på den enskilda individen när man får stöd kollegor och mentorer. Även effekter som ökat självförtroende och
23
samband med den lågt upplevda stressen bland nyutexaminerade sjuksköterskor (a.a).
I studien där resultatet inte påvisade någon signifikant skillnad i minskad stressnivå hos nyutexaminerade sjuksköterskor som ingick i ett
mentorskapsprogram kunde man ej avläsa vad detta berodde på (Van Pattern 2019). En anledning till detta kan vara att mentorerna i programmet inte gått någon utbildning i mentorskap utan istället var erfarna sjuksköterskor som delade med sig av sina egna kliniska erfarenheter. Att utbilda erfarna sjuksköterskor i pedagogiskt lärande skulle kunna vara en viktig del av stödprogrammen för att minska de nyutexaminerade sjuksköterskornas stressupplevelser. I studierna där erfarna sjuksköterskor genomgått ett handledning- och mentorskapsprogram visade resultaten på ett högre medelvärde bland flera effektmått och en bättre relation mellan deltagare och handledare. Handledarna i programmen var utbildade i vägledning, problemlösning, pedagogiskt förhållningssätt och kunskaper i hur man tog sig an rollen som handledare utifrån ett
sjuksköterskeperspektiv (Clipper & Cherry 2015; Komarata & Oumtanee 2009; Lee m.fl. 2009). Genom att sjuksköterskan är utbildad i handledarskap kan programmets kvalitet förstärkas. Trots att pedagogik är en av sjuksköterskans kärnkompetenser och sjuksköterskan förväntas kunna handleda både patienter, närstående, studenter och medarbetare (Svensk sjuksköterskeförening, 2017), är pedagogiskt lärande något man ständigt behöver öva och utveckla (Petersson & Vahlne 1997). Även om Clipper & Cherry 2015; Komarata & Oumtanee 2009; Lee m.fl. 2009 inte direkt mätte stressnivåerna kan resultaten av en förbättrad relation mellan de nyutexaminerade sjuksköterskorna och handledarna i det långa loppet leda till minskade stressnivåer.
Förbättrat självförtroende
Självförtroende är att ha en stark tilltro till den egna förmågan
(Nationalencyklopedin). Redan i starten av litteraturstudien problematiseras denna effekt. En oro kring hur självförtroendet kunde stärkas då det ansågs att
självförtroendet bland nyutexaminerade sjuksköterskor inte var särskilt högt. I resultat var det tre av fyra undersökta stödprogram som mätte självförtroende där alla tre stödprogram resulterade i ett ökat självförtroende bland de
nyutexaminerade sjuksköterskorna (Aboshaiqah m.fl. 2018; Baumann m.fl. 2018; Chen m.fl. 2017 Hussein m.fl. 2017; Meyer Bratt & Felzer, 2011; Smyth m.fl. 2018; Van Patten & Bartone 2019). I handledning-/mentorskapsprogram
efterfrågades inte självförtroende som en effekt. Detta hade varit av intresse och styrkt resultatet av litteraturstudien ifall studierna med
handledning/-mentorskapsprogram även hade undersökt detta effektmått. Det betyder inte att handledning-/mentorskapsprogrammen inte gav ett ökat självförtroende, men då effektmåttet ej studerades i studierna går det därför inte att påstå att programmen ökade självförtroendet. Dock kan flera undersökta effekter som ökad
kommunikationsförmåga, förbättrat beslutsfattande och problemlösning kopplas till att kunna ge ett ökat självförtroende bland nyutexaminerade sjuksköterskor (Clipper & Cherry 2015; Komarata & Oumtanee 2009; Lee m.fl. 2009) I studien av Chen m.fl. (2017) undersöktes självförtroendet hos de nyutexaminerade sjuksköterskorna. I starten av programmet fanns det ej signifikanta skillnader i självförtroende mellan kontrollgruppen och undersökningsgruppen. Detta ändrades i slutet av studien där de nyutexaminerade som ingick i
24
och skillnaden var då signifikant. Genom simuleringsprogrammet kunde de nyutexaminerade sjuksköterskorna praktisera diverse patientfall i verklig miljö, förberedas på de mest förekommande situationerna, träna sin kliniska blick samt reflektera med varandra och lärarna vilket bidrog till ett ökat självförtroende. Studien var dock den enda som undersökte hur simuleringsprogram påverkade självförtroendet och kan därav haft betydelse för resultatets bevisvärdet. Det kan ha sänkt bevisvärdet trots att studien var en RCT och därav hög kvalitet (a.a).
Samtliga studier där självförtroendet ökat hos nyutexaminerade sjuksköterskor har stödprogrammen pågått från tre till tolv månader, alltså en längre process att ta sig igenom än de stödprogram som enbart pågick under en månad. Ur studierna ses olika gemensamma samband kring vad som förbättrar självförtroendet hos nyutexaminerade sjuksköterskor. Det som identifierades var kunskapsutveckling, ökad kompetens och att programmen skett under en längre tid (Aboshaiqah m.fl. 2018; Baumann m.fl. 2018; Chen m.fl. 2017; Hussein m.fl. 2017; Meyer Bratt & Felzer 2011; Smyth m.fl. 2018; Van Patten & Bartone 2019). Benner (1993) styrker detta resultat där Dreyfusmodellen förklarar hur processen att utveckla kompetensen och färdigheter kan gå till. Viktiga beståndsdelar ur denna modellen kan tänkas vara att utveckling av professionen är en process, som tar tid, och i samband med utveckling av kompetens ökar därmed självförtroendet.
Ökad trivsel
I resultatet identifierades flera faktorer som påverkar nyutexaminerade
sjuksköterskors välbefinnande på arbetsplatsen. Relationen till sina kollegor, en känsla av samhörighet, en positiv arbetsmiljö och ett anförtroende till
organisationen ansågs vara faktorer som ökade trivseln.
I de studier som undersökt hur ovannämnda faktorer påverkats av stödprogram visade samtliga studier signifikanta skillnader (Baumann m.fl. 2018; Clipper & Cherry 2015; Komarata & Oumtanee, 2009; Lee m.fl. 2009; Meyer Bratt & Felzer 2011; Van Patten & Bartone 2019). Tillgång till stödprogram verkade påverka den nyutexaminerade sjuksköterskans syn på sig själv som en del av organisationen och teamet vilket skapade en känsla av samhörighet. En viktig sak som
stödprogrammen hade gemensamt var att det fanns en handledare eller mentor till hands vilket säkerligen kan ha varit en viktig del av programmets innehåll, om inte det mest avgörande. För att den nyutexaminerade sjuksköterskan ska kunna uppnå en känsla av trivsel och ett anförtroende till organisationen behöver en erfaren sjuksköterska finnas där som stöd och vägledare. Den avancerade nybörjaren behöver hjälp att prioritera i kliniska sammanhang då de inte bär på den erfarenheten de behöver för att kunna göra egna bedömningar (Benner 1993). Det som kan underlätta eller försvåra övergången från avancerad nybörjare till kompetent sjuksköterska är kulturen på arbetsplatsen, själva sjuksköterskekulturen och organisationen av arbetet (a.a.).
Hur viktig en god arbetsmiljö och arbetskultur är för att främja trivsel bland både personalen och patienter visades i en studie som undersökte patientsäkerhet, arbetstillfredsställelse och vårdkvalité i tolv europeiska länder (Aiken 2012). Resultatet visade att en arbetsplats med trivsam arbetskultur var starkt korrelerat med ökad trivsel bland personalen och bättre vårdkvalitet för patienterna.
25
högre trivsel och en större sannolikhet att rekommendera sjukhuset till andra patienter. I de länder där arbetsmiljön rapporterats som bristfällig fanns det högre andel utbrändhet, missnöje och intentioner att lämna arbetsplatsen (a.a). Aiken (2012) ansåg att en förbättrad arbetsmiljön på sjukhus hade kunnat vara en relativt billig strategi för att öka säkerheten och kvaliteten inom sjukvården för både patienter och personal. Trivsel på arbetsplats skapas genom en god arbetskultur där man visar varandra omtanke, tillit, respekt och öppenhet (Forsberg 2016). Forsberg (2016) ansåg som Aiken (2012) att en hälsosam arbetsplats med ett fungerande samarbete i teamet leder till en personcentrerad och säker vård.
Mindre antal uppsägningar
Om ökad omvårdnadskompetens, minskad stressnivå, förbättrat självförtroende och ökad trivsel uppfylls kan detta möjligtvis leda till minskade antal
uppsägningar. Två studier valde att undersöka minskandet av uppsägningar hos de sjuksköterskor som fått gå ett stödprogram (Clipper & Cherry 2015; Lee m.fl. 2009). De nyutexaminerade sjuksköterskor visade på en positivare inställning till arbetsplatsen och en ökad trygghet i yrkesrollen på grund av tillgången till
handledare. I Lee m.fl. (2009) hade uppsägningarna minskat med 46,5% bland de nyutexaminerade sjuksköterskorna som genomfört ett stödprogram jämfört med en grupp nyutexaminerade sjuksköterskor från tidigare år då programmet ej fanns tillgängligt. Närvaron av både erfaren och utbildad handledare samt kontinuerlig återkoppling under programmets gång kan säkerligen varit en bidragande faktor till det minskade antalet uppsägningar. Mindre antal uppsägningar leder även till minskade kostnader för organisationen (a.a).
Aiken (2012) hävdade att det höga antalet sjuksköterskor som haft intentioner att lämna yrket kan i framtiden leda till personalbrist. Enligt Statistikmyndigheten SCB (2015) råder det i Sverige brist på utbildade sjuksköterskor men också brist på arbetssökande nyutexaminerade sjuksköterskor och bristen är något som också ökat de senaste åren. I SCB:s senaste utbildnings- och arbetsmarknadsprognosen var det beräknat att det inom de närmaste tio till femton åren kommer råda brist på specialistutbildade sjuksköterskor då 70% kommer att gå i pension. Detta gör att det blir ännu viktigare att få de grundutbildade sjuksköterskorna att stanna kvar inom professionen för att senare vidareutbilda och motverka den ökande
personalbristen. Även om det enligt SCB:s trender och prognoser 2014, idag är fler som utbildar sig till sjuksköterska och att prognosen på arbetskraft fram till år 2035 ser balanserad ut, utesluter inte det problemet att de nyutexaminerade sjuksköterskorna känner en brist av stöd och att förväntningarna och kraven är högre än deras förmåga att prestera (Bjerknes & Björk 2012; Nour & Williams 2019). Därför är det av stor vikt att nyutexaminerade sjuksköterskor känner sig omhändertagna och stöttade under deras övergångsperiod för att på så vis vilja stanna kvar på arbetsplatsen och inom professionen.
I en svensk rapport där man följt nyutexaminerade sjuksköterskors under deras första två år i arbetslivet visade resultaten på att var tionde sjuksköterska dagligen tänkte på att byta yrke. De nyutexaminerade sjuksköterskor uttryckte sig vara oförberedda på ansvaret och stressen i arbetet och önskade mentorer och
strukturerade stödprogram (Gustavsson m.fl. 2007). Detta problem lyftes även i en uppföljningsstudie år 2013 på Gustavsson m.fl (2007) där resultatet visade att var femte sjuksköterska hade starka avsikter att lämna professionen. Studien lyfte problematiken med det höga antalet uppsägningar inom hälso- och sjukvården och
