Hälsa och samhälle
METODER FÖR
PATIENTUTBILDNING
VID KRONISK SJUKDOM
EFFEKTER OCH UPPLEVELSER HOS
PATIENTER OCH SJUKSKÖTERSKOR
LITTERATURSTUDIE
CHRISTIN JONAZON
KERSTIN PERSSON
METODER FÖR
PATIENTUTBILDNING
VID KRONISK SJUKDOM
EFFEKTER OCH UPPLEVELSER HOS
PATIENTER OCH SJUKSKÖTERSKOR
LITTERATURSTUDIE
CHRISTIN JONAZON
KERSTIN PERSSON
Jonazon, C & Persson, K
Metoder för patientutbildning vid kronisk sjukdom. Effekter och upplevelser hos patienter och sjuksköterskor. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Omvårdnad, 2010.
Kronisk sjukdom berör många människor och livsstilsförändringar i samband med sjukdomsbilder är viktiga ur både individ- och samhällsperspektiv.
Litteraturstudie användes som metod för genomförandet av studien. Syftet med studien var att undersöka vilka metoder för patientutbildning som fanns beskrivna för hur sjuksköterskor skulle kunna öka motivationen till livsstilsförändringar hos patienter med kronisk sjukdom samt hur dessa metoder upplevdes av patienter och sjuksköterskor. Sökning efter relevanta artiklar gjordes i databaserna PubMed och Cinahl. Begränsning gjordes till vuxna patienter med de kroniska sjukdomarna: KOL, ischemisk hjärtsjukdom och diabetes typ 2. Resultatet visade att det
genomgående för sjuksköterskor handlade om att stärka och stödja patienterna till att själva kunna genomföra förändringar i sin egenvård. Patienterna tyckte att grupputbildning innebar fördelar då de inte kände sig ensamma om sin sjukdom. Sjuksköterskorna ansåg att det empowermentbaserade förhållningssättet stärkte patienterna, men också att det ställde större krav på dem själva. Slutsatsen blev att mer forskning behövs, framför allt inom KOL och hjärtkärlsjukdom.
Nyckelord: diabetes mellitus typ 2, empowerment, ischemisk hjärtsjukdom, KOL,
METHODS FOR PATIENT
EDUCATION IN CHRONIC
DISEASE
EFFECTS AND EXPERIENCES IN PATIENTS
AND NURSES
CHRISTIN JONAZON
KERSTIN PERSSON
Jonazon, C & Persson, K
Methods for patient education in chronic disease. Effects and experiences in patients and nurses. Degree Points, 15 Credit Points. Malmö högskola: Health and Society, Department of Nursing, 2010.
Chronic diseases affects many people and lifestyle changes in clinical pictures are important from both an individual and a societal perspective. Literature review was used as a method for implementing the study. The purpose of this study was to examine which methods for patient education that were described as to how nurses could increase the motivation to make lifestyle changes in patients with chronic diseases and how these methods were experienced by patients and nurses. Search for relevant articles was made in PubMed and Cinahl databases.
Restrictions were made to adult patients with chronic diseases: COPD, coronary heart disease and diabetes mellitus type 2. The result showed that it consistently for nurses was to strengthen and support patients to be able to implement changes in their self-care. Patients found that group education was advantageous because they then did not feel alone in their illness. The nurses felt that the empowerment-based approach had strengthened the patients, but also that it put more demands on themselves. The conclusion was that more research is needed, particularly in COPD and cardiovascular disease.
Keywords: diabetes mellitus type 2, empowerment, cardiovascular disease, COPD, lifestyle change, patient education
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4
BAKGRUND 4
Kroniska sjukdomar 4
Kronisk obstruktiv lungsjukdom 4
Ischemisk hjärtsjukdom 6
Diabetes mellitus typ 2 7
Livsstilsförändringar 8 Rökning 8 Kost 9 Fysisk aktivitet 9 Patientutbildning 10 Kognitiv beteendeterapi 10 Motiverande samtal 11 Empowerment 11 Betydelse för livskvalitet 12
Sjuksköterskans hälsofrämjande insatser vid kronisk sjukdom 13
Dorothea Orems omvårdnadsteori 14
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 15
Frågeställningar 15 METOD 15 Inklusionskriterier 16 Databassökning 16 Kvalitetsgranskning 16 Urval 17 Analys 17 RESULTAT 19
Objektiva effekter på patienters livsstil av olika metoder för patientutbildning 19
Patienters upplevelser av olika metoder för patientutbildning 21
Sjuksköterskors upplevelser av olika metoder för patientutbildning 23 DISKUSSION 24 Metoddiskussion 24 Resultatdiskussion 25 SLUTSATS 29 REFERENSER 30 BILAGOR 33 Sökschema 34 Artikelmatris 38
INLEDNING
Denna litteraturstudie handlar om metoder för patientutbildning vid kronisk sjukdom och detta grundar sig på att det berör många människor och är viktigt ur både individ- och samhällsperspektiv (Socialstyrelsen, 2009). Problemet handlar om att välja metoder och strategier för att hjälpa patienterna att kunna förbättra egenvård och motivera till livsstilsförändringar. För sjuksköterskor är det viktigt att kunna stödja patienten att aktivt delta i sin egenvård och på så sätt hjälpa till att förbättra livskvaliteten. En av oss jobbar inom primärvården och en jobbar inom slutenvården och här är behov av olika förhållningssätt beroende på olika faser i patientens sjukdom. När patienten hanteras inom slutenvården behöver patienten mer aktivt stöd och hjälp för att kunna återgå till sitt habitualtillstånd. Inom
primärvården är målet att stimulera till egenansvar och mest finnas till som resurs.
BAKGRUND
När prioriteringar av olika insatser för patienter blev aktuella, var det etiskt viktigt att dessa insatser var kostnadseffektiva. En etisk utgångspunkt var att den
professionelle vårdaren ville göra gott. Detta kunde gestaltas genom att vårdaren gav patienten saklig information eller råd om olika behandlingsalternativ och detta skulle ske med god evidensbaserad kunskap och inom rimliga ekonomiska
kostnader (SBU, 2009). Patienten å andra sidan hade ett självbestämmande, men detta innebar att patienten var välinformerad för att inte riskera fatta beslut på felaktiga grunder. Detta var en anledning till att patientutbildning var ett vikigt inslag i vården (a a).
Enligt Statens folkhälsoinstitut (2008) belastades samhället med stora kostnader för sjukdom och produktionsbortfall på grund av befolkningens sjukdomsbörda relaterad till fysisk inaktivitet. Dessa kostnader har uppskattats till cirka sex miljarder kronor per år i Sverige. Siffran skulle troligen vara betydligt högre, om hänsyn togs till sambandet mellan fysisk inaktivitet och hjärt-kärlsjukdomar, diabetes och psykisk ohälsa. Förändrade kostvanor och fysisk inaktivitet har bidragit till en ökning av övervikt, fetma och diabetes typ 2. Förebyggande arbete har visat sig vara en möjlighet att minska risken för diabetes hos befolkningen och därmed också behovet av sjukvård. Forskning har visat att risken att utveckla typ 2 diabetes kan minskas med 50 % genom åtgärder som rör mat och motion och därmed leder till viktminskning (Socialstyrelsen, 2009).
Kroniska sjukdomar
Enligt Nationalencyklopedin (www.ne.se) och Svenska Akademins Ordlista (www.saol.se) kommer ordet kronisk av det latinska ordet chro´nicus, som betyder långvarig, kronisk. Inom medicinen översätts det som stadigvarande, ihållande, långsamt fortlöpande eller obotlig. En kronisk sjukdom har ett långvarigt förlopp. Inriktningen på denna studie var patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), ischemisk hjärtsjukdom samt diabetes mellitus typ 2, som alla omfattas av ovanstående definition av kronisk sjukdom.
Kronisk obstruktiv lungsjukdom
Ericson och Ericson (2008) beskriver kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) som ett sjukdomsbegrepp, vanligen omfattande såväl kronisk bronkit som emfysem.
Till sjukdomsbilden hör oftast också kronisk hosta, dynamisk kompression, ökad slemproduktion och försämringsperioder. Det tar cirka 30-50 år för en rökare att få symtom på KOL. Ericson och Ericson skriver (2008, s 318) att kronisk bronkit enligt en vedertagen definition är ”hosta med upphostningar - så gott som
dagligen – under en period av minst tre månader per år – i minst två på varandra följande år”. Detta tillstånd innebär en kontinuerlig obstruktion av bronkerna och kallas vanligen ”rökhosta”. Diagnosen kan, med tanke på ovanstående, ställas först efter några års besvär. Emfysem innebär att de minsta bronkiolerna och alveolerna förstörts så att de s k lungblåsorna, där gasutbytet sker, har blivit större. Därmed blir andningsytan mindre. Även lungvävnadens elasticitet minskar vid emfysem och gör att bronkerna får en benägenhet att falla samman under utandningen vilket kallas dynamisk kompression. Det är vanligen tobaksröken, men även annan rök, gaser eller damm, som sätter igång inflammationen i bronker, bronkioler och alveoler, och orsakar emfysem. Denna inflammation pågår oavbrutet och ger också hypertrofi av bronkernas slemproducerande körtlar med kraftigt ökad slemproduktion som följd (Ericson & Ericson, 2008).
Symtom på KOL är hosta med ökad slemproduktion, flåsig/väsande andning, takypné, takycardi, avmagring med förstorad bröstkorg och tunna axlar, indragna halsgropar, dilaterade halsvener och blek, gråaktig hudfärg. I samband med luftvägsinfektion försämras ofta patientens tillstånd (Ericson & Ericson, 2008). Tidigt i sjukdomsförloppet kan KOL-patienten vara helt symtomfri men vid avancerad KOL har patienten inte bara ovan angivna symtom utan deras såväl psykologiska som sociala funktioner påverkas negativt (Socialstyrelsen, 2004:2).
Diagnosen KOL ställs med hjälp av olika undersökningar som exempelvis PEF-mätning. Lungornas andningskapacitet mäts med spirometri. Lungröntgen visar på förekomst av emfysem. Dessutom undersöks syrgas- och koldioxidvärdena i blodet. Dessa patienter har ofta kompensatoriskt förhöjt Hb, vilket orsakas av blodets kroniskt låga syremättnad. Rökning förstärker denna benägenhet till högt blodvärde (Ericson & Ericson, 2008).
Enligt Olséni (Olséni & Wollmer, 2003) ingår inhalation av antikolinergika, Beta2-stimulerare och ibland glukokortikoider i underhållsbehandling av KOL. I
samband med luftvägsinfektion ges även slemlösande medel och antibiotika. Vid försämring i sjukdomstillståndet kan det bli aktuellt med syrgasbehandling och assisterad andning med Bi-PAP (bi-level positive airway pressure) alternativt CPAP (continous positive airway pressure) (a a).
Vid respiratorisk insufficiens klarar lungorna inte längre av att syresätta blodet adekvat och inte heller att vädra ut koldioxiden. Den låga syremättnaden i blodet skyndar på andningen via andningscentrum och leder till att andningsmusklerna successivt mattas ut. Symtomen kommer smygande och när koldioxidhalten i blodet stiger blir patienten mycket trött, får huvudvärk och koncentrations-svårigheter. Slutligen blir patienten medvetslös och i behov av intensivvård och assisterad andning med hjälp av respirator. Vid andningssvikt är kontrollerad syrgastillförsel den viktigaste behandlingen (Ericson & Ericson, 2008).
Koldioxidnarkos/koldioxidretention är en risk vid syrgasbehandling och gäller för de patienter som har syrgastrycket som ensam andningsdrive, eftersom de vant sig vid en hög koldioxidhalt under längre tid. Syrgas är ett läkemedel och ska
måste såväl patient som anhöriga informeras ingående vad beträffar säkerhets-föreskrifter (Ericson & Ericson, 2008).
Det har noterats en kraftig ökning av antalet KOL-patienter under de senaste decennierna och enligt Olséni (2003) är det den fjärde vanligaste dödsorsaken i världen och den enda av vanliga dödsorsaker som alltjämt ökar. WHO förutspår att KOL år 2020 kommer att vara den tredje vanligaste dödsorsaken världen över (Chen m fl, 2008). För närvarande avlider omkring 2000 personer årligen i Sverige p g a KOL och ff a ökar mortaliteten bland kvinnor (Ericson & Ericson, 2008). De tycks tåla röken sämre och drabbas snabbare jämfört med män (Olséni, 2003 & Socialstyrelsen, 2004).
Ischemisk hjärtsjukdom
Ischemisk hjärtsjukdom är vanligt förekommande och av Sveriges befolkning lider omkring 190 000 av angina pectoris och ungefär 42 000 hjärtinfarkter inträffade år 2003. Män har, jämfört med kvinnor, cirka dubbelt så hög förekomst av kranskärlssjukdom och i genomsnitt insjuknar kvinnorna tio år senare i livet. Den vanligaste orsaken till ischemisk hjärtsjukdom är ateroskleros i kranskärlens innersta kärlväggsskikt den s k intiman. Ateroscleros är en långsam sjukdoms-process, som innebär att intiman blir allt tjockare med en allt mindre kärllumen som följd. Då blodflödet minskat till hälften mot det normala får individen myocardischemi som tecken på att syretillförseln är otillräcklig. Riskfaktorer för ateroscleros och kranskärlssjukdom är gemensamma och utgörs av bl a rökning, hypertoni, övervikt, diabetes, stress och ärftliga faktorer. Män och kvinnor har olika ”riskmönster” och även de anginösa symtomen skiljer sig delvis åt mellan könen. Kvinnor är i viss mån skyddade av sina östrogener fram till menopausen och vid psykosocial stress reagerar de mer på relationsproblem i familjen jämfört med männen som är mer utsatta vid stress i arbetslivet (Ericson & Ericson, 2008).
Vid angina pectoris får patienten bröstsmärtor när balansen mellan myocardiets behov av och tillgång till syrgas är rubbad. Kärlkrampsbesvär som förekommer utan tecken på försämring benämns stabil angina pectoris medan instabil angina pectoris används vid försämring och vid lättutlösta besvär samt i samband med nydebuterad sjukdom. Patienten kan ha stabil angina pectoris under lång tid men hos många ändrar den förr eller senare karaktär och blir instabil. Denna situation kan stabiliseras men också utvecklas till hjärtinfarkt. Det finns olika former av angina pectoris där effortangina, som utlöses av ansträngning, är den klassiska formen. Spasmangina eller viloangina utlöses oberoende av ansträngning och ofta nattetid. Kvinnor har enligt Ericson och Ericson (2008) större benägenhet än män att drabbas av spasmangina. Blandangina är som namnet anger en blandning med inslag av både ansträngnings- och spasmangina. Bröstsmärta med eller utan utstrålning är det mest utmärkande symtomet vid kärlkrampsanfall och smärtan kan upplevas på olika sätt av kvinnor och män med risk för feltolkning. Ibland kan ångest och lufthunger vara mer framträdande än smärta (Ericson & Ericson, 2008 & Persson & Stagmo, 2008).
I samband med diagnostik är arbets-EKG ofta avgörande, eftersom vilo-EKG kan vara normalt hos en individ med angina pectoris (Ericson & Ericson, 2008). Enligt Persson och Stagmo (2008) har nästan 75 % av angina pectoris patienterna
normalt EKG i vila. Vid myocardischemi ses skillnader mellan män och kvinnor även i EKG-förändringarna. Ofta saknas typiska ischemitecken som exempelvis
ST-sänkning i kvinnors EKG. Kranskärlsröntgen ger betydelsefull information inför olika former av invasiva ingrepp (a a).
Ericson och Ericson (2008) anger att behandling av angina pectoris omfattar förutom ren farmakologisk behandling och kranskärlskirurgi eller
ballongdilatation även omvårdnadsbehandling, där livsstilsförändringar är av stor vikt. I den farmakologiska behandlingen ingår nitroglycerin, både snabbverkande och med prolongerad effekt, acetylsalicylsyra, betablockerare, kalciumanta-gonister, ACE-hämmare och lipidsänkare (a a).
Diabetes
Enligt Mulder (2008) beskrevs sjukdomen diabetes mellitus första gången för mer än 3500 år sedan och tillståndet ledde med säkerhet till en förtida död innan insulinet upptäckts. År 1869 såg Paul Langerhans celler med avvikande utseende i pankreas, men det upptäcktes först senare att de frisatte insulin. De Langerhanska öarna kom dock att uppkallas efter honom. Det dröjde ända till 1922 innan den första insulininjektionen gavs till en diabetespatient (Mulder, 2008). Den nedsatta insulinkänsligheten i vävnaderna eller bristen på insulin i blodet medför att
kroppens celler får sin energi från glukos och fett i första hand men kan vid behov förbränna även protein. Insulin och glukagon styr cellernas glukosupptag och båda dessa hormoner bildas i pankreas. Insulin frisätts vid stigande blodsocker och glukagon vid sjunkande blodsocker. De insulinberoende vävnaderna ff a musklerna får glukosbrist när insulinet inte räcker till och då måste dessa få sitt energibehov tillgodosett genom ökad förbränning av fria fettsyror. Detta leder till bildning av ketonkroppar som, om de inte förbränns, omvandlas till aceton i levern med utveckling av ketoacidos med acetondoftande utandningsluft hos patienten. Denna abnorma metabolism ger patienten stor muskeltrötthet, men musklerna försvagas också av det ökade utflödet av aminosyror. Patienten minskar i vikt, eftersom fettförråden töms på fettsyror. Diuresen ökar när blodets överskott på glukos utsöndras via njurarna och genom osmos drar vattnet med sig. Därför lider patienten också av ökad törst samt torrhet i både hud och slemhinnor. Insulinoberoende vävnader som exempelvis nervvävnad, njurepitel och
blodkärlsepitel påverkas oftast inte till en början av insulinbristen (Ericson & Ericson, 2008).
Enligt Ericson och Ericson (2008) beskrivs diabetes mellitus huvudformer som typ 1-diabetes, typ 2-diabetes och sekundär diabetes. Sekundär diabetes kan komma som följd av exempelvis kronisk pankreatit, graviditet, eller
kortisonterapi. Runt 80 % av all diabetes är typ-2 diabetes och den ökar stadigt världen över och debuterar i yngre ålder än förut. Denna diabetestyp hänger tydligt samman med fetma och övervikt, hypertoni, förhöjda triglycerider, nedsatt fysisk aktivitet, rökning samt ärftliga faktorer. Debuten sker oftast först i vuxen ålder och är vanligen långsam. Dessutom föreligger viss grad av insulinresistens i vävnaderna, vilket i början av sjukdomen leder till ökad insulinsekretion, men efter 10-15 år avtar betacellernas insulinproduktion. Ofta upptäcks sjukdomen först i samband med hälsokontroll eller då patienten söker för UVI eller
svampinfektion i underlivet. Prevalensen för diabetes ligger i Sverige på 3 % och har gjort så sedan förra seklet (Mulder, 2008).
Diagnosen diabetes mellitus ges om plasmaglukosvärdet vid två tillfällen är över eller lika med 7,0 mmol/l vid fasta, liksom om icke fasteprov överstiger 11,1 mmol/l vid venöst taget prov och 12,2 mmol/l vid kapillär provtagning.
Proinsulin, insulinets förstadium, består av lika delar insulin och C-peptid. Levern metaboliserar insulindelen men C-peptiddelen finns kvar oförändrad i blodet och en låg C-peptidhalt visar därför på insulinbrist. HbA1c (proteinglykering) ger
information om medelblodglukosnivån under de senaste 8-10 veckorna. Glukosuri ses om blodglukosvärdet överstiger njurtröskelvärdet och är tecken på att njurarna inte klarar av att återresorbera all glukos (Ericson & Ericson, 2008).
Ericson och Ericson (2008) skriver att diabetesbehandlingen består av egenvård, kost, motion, perorala antidiabetika och insulin. Ett normalt blodsocker med undvikande av hyperglykemi och därmed minskad risk för symtom och
komplikationer är målet med behandlingen. En fullvärdig normalkost rik på fibrer, fettbalanserad och med rätt kolhydrater bildar bas i kosthållningen, som sedan får individanpassas och fördelas på tre huvudmål och däremellan mindre mellanmål. Motion ökar glukosupptaget med mindre insulinbehov som följd. Motion spelar stor roll med tanke på dess inverkan på riskfaktorer som exempelvis högt blodtryck och övervikt. Det finns perorala antidiabetesmedel med olika
verkningsmekanismer vilka kan ges ensamt eller i kombination. Dessa används vid typ-2 diabetes när kostbehandling inte längre är tillräckligt eller vid
svårigheter att följa givna kostråd. Det finns olika insulintyper med varierande verkningstider och vanligtvis ges insulin subkutant. Behandlingen anpassas alltid individuellt och beräknas bl a efter aktuellt blodglukosvärde, kroppsvikt,
aktivitetsgrad och kvarvarande egen insulinsekretion.
Symtom vid hypoglykemi utvecklas snabbare än vid hyperglykemi men tecknen på hypoglykemi blir med åldern svagare och mer diffusa. Blodglukosnivåer under 2-3 mmol/l brukar ge symtom på hypoglykemi, men det är individuellt. Det är insulinoberoende vävnader som mår sämst av hyperglykemi och långvarig hyperglykemi ger senkomplikationer i form av angiopati, som drabbar både stora och små blodkärl med ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar, njurskador,
ögonkomplikationer samt hudförändringar. Neuropati är en annan
sen-komplikation, som medför försämrad ledningsförmåga i nerverna och ofta drabbar underben, fötter, händer och fingrar. Engageras även de sensoriska nerverna får patienten besvär med bl a parestesier, hypersensibilitet eller känselnedsättning. Autonom neuropati ger störningar i sexualfunktionen och förändringar i
magtarmkanalens motilitet. Ortostatism med yrsel, nedsatt immunförsvar och hud- och slemhinnebesvär är andra konsekvenser av långvarig hyperglykemi. Sår på ben och fötter hos diabetespatienten visar en sammanfattning av sjukdomens metabola, angiopatiska och neuropatiska komplikationer och orsakas ofta av en yttre tryckskada (Ericson & Ericson, 2008).
Livsstilsförändring
Enligt Svenska Akademins Ordlista (www.saol.se) innebär livsstil ett sätt att leva sitt liv, livsföring.EnligtNE(www.ne.se) är livsstil en term som ursprungligen lanserades av Alfred Adler för att beteckna beteendemönster bestämda av personliga egenskaper, motiv och värderingar. Detta arbete berör livsstils-förändringar inom rökning, kost och fysisk aktivitet.
Rökning
Minskat tobaksbruk har enligt Statens folkhälsoinstitut (2009:1) länge varit en viktig folkhälsofråga, eftersom sambandet mellan rökning och sjukdom varit känt sedan 1960-talets mitt. Trots att mer än en miljon svenskar slutat röka sedan 1980-talet är tobaksbruk den faktor som ensam bär ansvar för den största sjukdoms
bördan i Sverige. Årligen har rökning orsakat cirka 7000 svenskars för tidiga död, 100 000–tals har skadats i vårt land och minst 26 miljarder har det kostat
samhället. Ändå har Sverige haft ett förhållandevis lågt antal dagligrökare internationellt sett, då 11 % av männen och 14 % av kvinnorna rökt, men p g a snusandet har det totala bruket av tobak varit högt. Rökaren andades in högst en fjärdedel av cigarettröken medan resten förorenade omgivningen. Den som utsatts för regelbunden passiv rökning under längre tid har löpt ökad risk för att utveckla samma sjukdomar som de som har rökt. Statens folkhälsoinstitut har det nationella samordningsansvaret när det gäller tobaksförebyggande arbete, vilket omfattar såväl lokalt som regionalt kunskapsstöd, metodstöd samt strategiskt stöd. Rökning har skadlig inverkan på de flesta av kroppens organsystem. Det är nikotinet i tobaken som är både psykologiskt och fysiologiskt beroendeframkallande och orsakar abstinensen, som ofta drabbar de som försöker sluta. Nikotinet är att jämföra med kokain och heroin när det gäller beroende och återfallsrisk. Till vårdens mest kostnadseffektiva behandlingar hör just tobaksavvänjning. Landets vårdcentraler kan ge råd och hjälp till de som vill ha hjälp med att sluta röka eller ge råd om vart de ska vända sig. Sluta-röka- och sluta-snusa-program kan laddas ner på www.tobaksfakta.se och här finns även kontaktuppgifter till landets tobaksavvänjare. Sluta-röka-linjen kan nås på kontorstid och fakta kan sökas på hemsidan. De ger dessutom handledningsstöd till de som jobbar med
tobaksprevention och eller – avvänjning. Då det gäller evidensbaserade strategier i det tobaksförebyggande arbetet råder stark enighet om att det är en kombination av åtgärder som ger störst framgång (a a).
Kost
De svenska näringsrekommendationerna från 2005 hade som syfte att ge riktlinjer som är näringsmässiga och som enligt bästa tillgängliga kunskap skulle utgöra underlag för en god hälsa. Dessa näringsrekommendationer kunde sammanfattas i följande fem kostråd för vuxna friska individer: ät mycket frukt och grönt, ät bröd till varje måltid – gärna fullkorn, välj nyckelhålsmärkt, ät fisk ofta – gärna 3 gånger i veckan samt byt till flytande margarin eller olja vid matlagning (Statens folkhälsoinstitut, 2009:1). Det borde på samhällsnivå skapas strukturer och miljöer som underlättade hälsosamma val av mat. Det var viktigt att de livsmedel som befolkningen förväntades äta mer av fanns inom rimliga avstånd och till bra pris (Statens folkhälsoinstitut, 2009:2).
Fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet innebar enligt Statens folkhälsoinstitut (2009:1) all kroppsrörelse som ledde till ökad energiförbrukning. Detta gällde under både arbete och fritid och kunde vara olika former av kroppsövningar. När det gällde hälsofrämjande fysisk aktivitet var detta alla former av fysisk aktivitet som förbättrade hälsan och den fysiologiska kapaciteten, utan att göra skada eller vara en risk för individen. Rekommendationerna var att den dagliga fysiska aktiviteten borde uppgå till 30 minuter, vilka även kunde delas upp i 2x15 minuter eller 3x10 minuter (a a). Samhällsinsatser för att öka fysisk aktivitet borde inriktas mot att skapa
vardagsmiljöer för aktiviteter för både barn och vuxna och speciellt för de med stillasittande fritid. För att öka den fysiska aktiviteten hos befolkningen krävdes att det skulle skapas attraktiva inne- och utemiljöer. Även om effekterna på hälsan var välkända och accepterade, saknades det fortfarande kunskaper om hur
beteendeförändringar skulle komma till stånd samt även metoder för att öka den fysiska aktiviteten hos befolkningen (Statens folkhälsoinstitut, 2009:2).
Patientutbildning
Patientutbildning kunde ges individuellt eller i grupp och syftade till att öka patientens möjlighet att påverka och medverka i sin egen vård och behandling (SBU, 2009). Här beskrevs kognitiv beteendeterapi (KBT), empowerment samt motivationshöjande samtal (”motivational interviewing”, MI). Enligt NE (www.ne.se) skiljer sig patientutbildning till viss del från patientundervisning genom att vara en aktivare utbildningssatsning. Målet med patientutbildning är att göra patienten självständig och kunnig i ett hälsofrämjande praktiskt
egenvårdsprogram som patient och vårdare tillsammans utformar utifrån patientens egenvårdsvanor och vårdarens professionella kunskap.
Patient-utbildning används främst vid kronisk sjukdom, t.ex. diabetes, smärttillstånd och vid tillstånd som t ex övervikt och graviditet. Patient empowerment -
patientbemyndigande - har på senare år setts som en nödvändig del inom patientutbildning för att patienten skall uppfatta utbildningen som intressant, angelägen och praktiskt användbar (a a). Patient empowerment innebar enlig Björvell (2001) inte enbart att patienten medverkade utan också hade
bestämmanderätt om sin egen vård.
Funnell (2004) beskrev att patientutbildning tidigare framförallt var inriktad på att patienterna gjorde som de blev tillsagda och att sjukvårdspersonalen visste bäst. Personalens uppgift var att uppmuntra patienterna att följa de rekommendationer som gavs dem. Denna inriktning grundade sig på tron att patienten var skyldig att följa råd och direktiv. Patientutbildningen formades i riktning att främja
följsamhet genom att använda strategier för motivation och beteendeförändring. När det gällde diabetesvård, visade sig dessa metoder inte vara effektiva. Ett nytt synsätt behövdes, som värdesatte och erkände att patienten själv hade kontroll över och var ansvarig för sin egenvård. Detta synsätt baserades på tre aspekter av kronisk sjukdom: val, kontroll och konsekvenser. De val som t ex diabetes-patienter gjorde varje dag hade större betydelse för resultatet och följderna än de val som gjordes av sjukvårdspersonalen (a a).
Den individuella utbildningen innebar enligt SBU (2009) att sjuksköterska utbildade patienten enskilt om sjukdomen och behandling och hur patienten bäst skulle kunna hantera sin egenvård. Den individuella utbildningen kunde ges vid personliga besök, webbsidor eller telefonsamtal. Arborelius (2001) menade att om syftet med det individuella samtalet var att få patienten att ändra beteende, skulle detta i de flesta fall misslyckas. Detta p g a att sjuksköterskan redan innan bestämt vad som skulle vara bäst för patienten och försökte få honom/henne att bete sig på ett redan bestämt sätt. I stället borde målsättningen med det individuella samtalet vara att underlätta för patienten att ta ställning till sina egna levnadsvanor (a a).
SBU (2009) beskrev gruppbaserad utbildning i form av att sjuksköterskan erbjöd patienten att delta i utbildning tillsammans med andra patienter, oftast i grupper om 6-8 personer. Detta genomfördes somprogram med i förväg bestämd struktur och fastställda mål samt diskussioner, som patienten förväntades delta aktivt i. Programmen baserades på pedagogiska och/eller psykologiska teorier och kunskap om vuxnas lärande.
Kognitiv beteendeterapi
Enligt SBU (2009) var KBT en form av psykologisk behandling som satte fokus på patientens tankar, känslor och beteenden ur ett inlärningsperspektiv. KBT hade ett strukturerat och målinriktat arbetssätt där samspelet mellan patient och
behandlare var viktigt. Här betonades betydelsen av självhjälp för att lära sig att handskas med sina problem. Denna behandling kunde genomföras individuellt eller i grupp (a a).
Motiverande samtal
Motiverande samtal handlade enligt Barth & Näsholm (2006) i första hand om motivationsaspekterna vid förändring. Det handlade inte först och främst om hur förändring skulle ske, utan framför allt om den skulle ske, varför eller varför inte. Enligt SBU (2009) hade motiverande samtal som syfte att uppnå ökad motivation till beteendeförändring. Det var viktigt att skilja motivationshöjande samtal från rådgivande samtal, som var en förutsättning vid patientfokuserad vård vid bland annat diabetes. Det motivationshöjande samtalet var fokuserat på patientens egen motivation till att förändra ett beteende och byggde på fyra principer: uttrycka ambivalens, visa empati, stärka patientens egen förmåga till förändring samt att minska patientens motstånd till förändring. Här lades stor vikt vid att följa patienten utifrån var han/hon befann sig i förändringen, för att ha möjlighet att samtala på ett optimalt sätt (SBU, 2009). Enligt de Nationella riktlinjerna för diabetesvård (Socialstyrelsen, 2009) var en av de viktigaste principerna med denna metod att tydliggöra skillnaden mellan patientens nuvarande beteende och det beteende som är önskvärt. När det gällde diabetesvård har det visat sig att denna metod inte förbättrade glukoskontrollen hos patienterna och även att effekterna på livskvaliteten inte gick att bedöma (a a).
Empowerment
Empowerment kommer av engelskans ”power” och betyder makt, förmåga och kraft. Detta är en princip som tillämpas i feministisk terapi och undervisning för att stärka individens möjlighet att bli mer självständig, kunna formulera sina egna mål och ta makt över sitt eget liv (www.ne.se).
Det centrala för patient empowerment ansågs enligt Björvell (2001) vara
fokuseringen på patienten och patientens rätt och förmåga att kunna medverka och påverka sin vård och egenvård. Synonymer som kunde förtydliga begreppet empowerment var patientkraft, bemyndigande, delaktighet och partnership. Björvell (2001) menade vidare att patient empowerment kunde ses dels som en process och dels som ett resultat. Processen skedde genom ett samspel mellan patient och sjukvårdspersonal och resultatet kom genom att patienten gavs
förmåga, kraft, mod, känsla och befogenhet att delta i sin egen vård. Detta stämde överens med vad Funnell (2004) skrev om begreppet empowerment. Hon menade att empowerment inte var en teknik eller strategi, utan snarare ett synsätt som vägledde varje möte med patienten. Det innebar att både patienten och sjukvårds-personalen intog andra roller. Patientens roll var att vara välinformerad och aktiv i sin egen vård och personalens roll var att hjälpa patienten fatta beslut för att nå sina mål. Personalen erbjöd kunskap kring sjukdomen och behandling och patienten tog fram kunskap om sitt eget liv och vad som kunde fungera för honom/henne. Ett empowermentprogram för patientansvar borde innehålla ett gemensamt reflekterande över hur patienten upplevde sin sjukdom, vad han/hon kunde ändra i sin egenvård och vad sjuksköterskan kunde erbjuda. Det borde även innehålla en modell för problemlösning som båda kunde acceptera samt stegvis införande av den nya modellen (a a). Enligt Björvell (2001) påverkade
empowermenttänkandet hela patientperspektivet genom att patienten själv fick möjlighet att ta kontroll över sin situation och fick en delaktighet och på så sätt kunde känna sig mer bekräftad.
Betydelse för livskvalitet
Då KOL drabbar huvudsakligen rökare är rökstopp avgörande för prognosen (Olséni & Wollmer, 2003). I behandlingen ingår därför naturligtvis även
rökavvänjning, vilket är livsviktigt för dessa patienter. Viss hjälp har patienten av nikotintillförsel av varierande slag som exempelvis tuggummi, nässpray och plåster, men bäst resultat ses hos dem med egen stark motivation och gruppstöd. Även rökavvänjningskurser och kontakt med intresserad
rökavvänjnings-sjuksköterska kan verka stödjande. Zyban (bupropionhydroklorid) och Champix (vareniklin) är läkemedel som på olika sätt kan minska röksuget (Ericson & Ericson, 2008). Dietistkontakt är värdefull för att förbättra nutritionstillståndet hos dessa ofta avmagrade patienter. Såväl ökat andningsarbete som sömnstörande hosta ökar energiförbrukningen. Att med hjälp av fysisk aktivitet öka orken och samtidigt lära sig arbeta energisnålt är också av stor vikt. Patienterna får god hjälp av sjukgymnasten som lär ut bl a andningsmuskelträning, rätt inhalationsteknik, effektiv hostteknik och ”huffning” (Ericson & Ericson, 2008 & Olséni, 2003). ”Huffning” innebär att hosta med öppen glottis. Efter en inandning gör patienten en forcerad utandning, ”som att imma på en spegel” (Olséni, 2003, s 51). Detta tillvägagångssätt är mindre jobbigt för den sjuke men lika verksamt som en hoststöt (Ericson & Ericson, 2008). En förutsättning för att nå optimal hälsa är att patienterna är delaktiga i vården och för att underlätta andningsarbetet på både kort och lång sikt behövs ett samarbete mellan patient och vårdare (Bergbom & Nilsson, 2000).
Patienter med KOL upplever sig ofta socialt isolerade och att deras identitet bryts ner av sjukdomen med försämrad livslust som följd. Detta hänger samman med att sjukdom och behandling begränsar deras frihet att göra vad de vill (Bergbom & Nilsson, 2000 & Socialstyrelsen, 2004:2).
Ericson och Ericson (2008) skriver att genom att göra förändringar i sin livsstil kan patienten påverka sitt hälsotillstånd och undvika att kranskärlssjukdomen försämras. För detta krävs information och rådgivning i både muntlig och skriftlig form, vilket sjuksköterskan ofta ansvarar för. Rökstopp är mycket betydelsefullt då nikotin ensamt är den viktigaste riskfaktorn för utveckling av
kranskärlssjukdom. I tobak och snus finns flera ämnen som är orsak till endotelskadan i kärlväggen och sätter igång aterosclerosutvecklingen. Lipider inlagras efter hand i de skadade kärlväggarna. Nikotin orsakar också puls- och blodtrycksstegring, vilket leder till en förtjockning av artärväggen. Så stiger blodtrycket ytterligare och aterosclerosprocessen fortgår, men det är aldrig för sent att bryta denna ”onda cirkel” genom att sluta röka. Trots att patienten är motiverad kan det vara svårt att bryta ett långvarigt tobaksbruk. Då kan betydelsefullt stöd ges av både sjuksköterskan och övriga deltagare i en
rökavvänjningsgrupp. Även information om lämplig kost är viktigt för att minska utvecklingen av ateroscleros. Negativ stress ska undvikas, eftersom den ger frisättning av stresshormoner med ökat hjärtarbete, blodtrycksstegring och ökad tendensen till trombocytaggregation som följd (a a). Enligt Socialstyrelsen (2004:1) har det i ett stort antal kontrollerade studier framkommit att såväl livsstilsförändringar som läkemedelsbehandling kan bromsa ateroscleros-utvecklingen och att placken i viss mån kan minska i storlek. Redan efter några månaders rökstopp minskar risken för reinfarkt. Syftet med primärprevention är att förhindra uppkomst av sjukdom. Medan sekundärpreventionen syftar till att förhindra död och återinsjuknande samt att dämpa sjukdomsprocessen och förhindra komplikationer. Speciellt utbildade kranskärlssjuksköterskor ansvarar
ofta för information, rådgivning, kontroll och uppföljning av patienterna samt ser till att kontakten med primärvården fungerar, vilket är betydelsefullt för att lyckas med eftervården (Socialstyrelsen, 2004:1).
Egenvården är mycket betydelsefull och därför behöver diabetespatienten
fortlöpande undervisning. Diabetesteam inom både öppenvård och vid sjukhusens medicinkliniker håller i denna information som syftar till att patienten själv ska kunna styra sitt blodsocker (Ericson & Ericson, 2008). Berne (Agardh, Berne & Östman, 2009) menar att förutom läkare och diabetessjuksköterska ska även fotterapeut och dietist förmedla kunskaper i egenvårdsutbildningen och att vårdteamet bör ge en samordnad och likartad information. Dessutom ska teamets samverkan med patienten baseras på respekt och omtanke och utgå från
individens hela livssituation. Välinformerade och aktiva patienter har bättre förutsättningar att nå en välfungerande egenvård och de har därigenom också bättre kontroll över riskfaktorer och kan behålla en god livskvalitet. Stora
samhällskostnader är förknippat med diabeteskomplikationer och det är påvisat att risken för dessa minskar med långvarig och god kontroll av blodglukos,
hypertoni, hyperlipidemi och troligen också rökstopp. Diabeteskomplikationerna förhindras säkrast genom att förhindra uppkomst av sjukdom och förändrade levnadsvanor kan påverka uppkomsten av typ-2 diabetes (Socialstyrelsen, 2009).
Sjuksköterskans hälsofrämjande insatser vid kronisk sjukdom
Svensk Sjuksköterskeförening identifierade i Strategi för sjuksköterskans
hälsofrämjande arbete (2008) ett antal åtgärder inom bland annat klinisk
verksamhet och forskning som borde prioriteras för att det hälsofrämjande arbetet inom omvårdnaden skulle tydliggöras. Här angavs bland annat att hälsofrämjande metoder och rutiner måste införas i klinisk verksamhet för att kunna erbjuda patienter insatser för att främja och bibehålla hälsa. Det ansågs även att forskning borde inriktas på att utvärdera sjuksköterskans hälsofrämjande insatser och i ökad utsträckning fokusera på subjektiva upplevelser av välbefinnande och hälsa, i syfte att kunna individualisera vården.
När det gällde patientutbildning och patient empowerment beskrev Björvell (2001) att det fanns ett behov av att kartlägga bland annat faktorer som påverkade patientens egenvårdsförmåga, vilka patientgrupper som kunde och ville besluta om sin vård och hälsa samt vilka ekonomiska konsekvenser det skulle medföra för sjukvården att ha patienten som en i teamet. Gällande sjuksköterskans roll visade ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (Svensk Sjuksköterskeförening, 2007:1) att sjuksköterskan hade fyra grundläggande ansvarsområden som var att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa samt att lindra lidande. Det angavs också i kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) att omvårdnadens syfte var att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa utifrån patientens individuella möjligheter och behov. Enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2007:2) krävdes en dialog mellan
sjuksköterska och patient för att kunna skapa ett fungerande samspel som gav tillit. Detta var en förutsättning för att sjuk-sköterskan och patienten skulle våga ge varandra förtroende och tillsammans kunna verka för att förbättra patientens upplevda hälsa (a a). Målet med undervisning och information ansågs vara att göra det lättare för patienten att lära genom att han eller hon fick ökade kunskaper och ökad förmåga att fatta egna beslut samt att sätta egna mål som därmed gav tillfredsställelse för patienten själv (a a). För att främja patientens personliga hälsa krävdes en inriktning på vården som innefattade delaktighet av patienten själv.
Enligt Världshälsoorganisationen (WHO, 1984) omfattade de grundläggande delarna i hälsofrämjande arbete: empowerment, jämlikhet, samarbete,
självbestämmande, ömsesidigt hjälpande och delat ansvar. Klang Söderkvist (2001) skrev att ett annat mål för sjuksköterskan var att stödja och förstärka förändringar så att patienten kunde öka sin självkänsla. För sjuksköterskan gällde det att tillsammans med patienten identifiera beteenden som både hade positiv och negativ påverkan på patienten.
Dorotea Orems omvårdnadsteori
Orems generella teori har fått namnet ”Teorin om egenvårdsbalans” då den beskriver och förklarar relationen mellan en människas förmåga till egenvård och de egenvårdsbehov eller egenvårdskrav som föreligger. Hennes teori består av tre delteorier om: egenvård, egenvårdsbrist och egenvårdssystem (Hartweg, 1995). Orem menade att egenvård dels är ett inlärt beteende och dels en medveten handling. I sin teori om egenvård beskrev Orem egenvård som målinriktade handlingar som människan på eget initiativ utförde för sig själv. Egenvård beskrevs som en form av allmänmänskligt beteende, som lärs in inom den kultur eller sociala miljö som individen tillhörde. Beteendet bestod av vanor och medvetna handlingsmönster, som hade till syfte att främja normal funktion, utveckling, hälsa och välbefinnande hos individen (Hartweg, 1995). Kärntanken i teorin om egenvårdsbrist beskrevs som att människor ibland hindrades att
tillgodose sina egenvårdsbehov p g a att de drabbats av begränsningar. Dessa begränsningar ansågs kunna bero på dels hälsotillstånd men även inre och yttre faktorer, som t ex ålder och livshändelser. Orem utvecklade de mål och syften som egenvårdshandlingar behövde ha för att säkerställa normal mänsklig
funktion, utveckling och hälsa. Dessa mål kallade hon för egenvårdsbehov. Teorin om egenvårdsbrist berörde också hur individens egenvårdskapacitet utvecklades och vilka faktorer och förhållanden mellan individens kapacitet för egenvård och de samlade krav på egenvårdshandlingar som inverkade på individen. Detta förhållande spelade en avgörande roll i bedömningen av en persons behov av omvårdnad. Om det rådde obalans mellan kraven på handling och personens förmåga att handla i relation till dessa krav, förelåg ett omvårdnadsbehov. Ett gemensamt drag hos egenvårdshandlingar var att de var medvetna handlingar som motiverades av och var inriktade på bestämda mål, tillfredsställandet av
egenvårdsbehov var ett generellt mål som människan hade, eller borde ha, när hon utförde egenvård. Om dessa behov skulle kunna fungera som mål för individens handlingar måste de således vara identifierade och medvetandegjorda.
Människan har normalt förmåga att identifiera sina egenvårdsbehov, bedöma dem och välja hur hon skall förhålla sig till dem. I sin beskrivning av människans förmåga att utföra målinriktade handlingar i ett bestämt syfte, demonstrerade Orem en stark tilltro till människans resurser och möjligheter till problemlösning, personlighets utveckling och växande. Hennes modell betecknades därför ofta som en utvecklingsmodell. Orem påpekade dessutom att egenvårdstänkandet överensstämde med det moderna samhällets förväntningar och att den enskilde individen i stor utsträckning skulle vara självständig och ta ansvar för sitt eget liv. Orem framhöll betydelsen av att utveckla goda vanor och handlingsmönster som främjade hälsa. En annan viktig aspekt var förmågan att förändra gamla vanor i takt med nya krav på egenvård (a a).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med studien var att undersöka vilka metoder för patientutbildning till patienter med kronisk sjukdom som fanns beskrivna i litteraturen.
Frågeställningar
Vilka objektiva effekter på patienters livsstil av olika metoder för patientutbildning fanns beskrivna i den vetenskapliga litteraturen?
Vilka upplevelser hos patienter av olika metoder för patientutbildning fanns beskrivna i den vetenskapliga litteraturen?
Vilka upplevelser hos sjuksköterskor av olika metoder för patientutbildning fanns beskrivna i den vetenskapliga litteraturen?
METOD
Förutom allmän facklitteratur om valda kroniska sjukdomar och deras behandling har även rekommenderade nationella riktlinjer och styrande dokument studerats (Socialstyrelsen 2004:1, 2004:2, 2005 & 2009). Även några relevanta artiklar har använts.Litteraturstudie i enlighet med Polit, Beck och Hungler (2006) användes som metod för att besvara frågeställningarna. Arbetsgången har skett enligt modifierad modell av Polit, Beck och Hungler (2006), vilken förtydligas i figur 1.
Figur 1
Databas och manuell sökning. Diskussion av metod och resultat. Slutsats. Kategorisering av materialet och organisering av teman Bearbetning och sammanfattning av texterna för att hitta gemensamma teman. Genomläsning av
artiklarna. Granskning av artiklarna för att bedöma relevans och kvalitet. Förkasta olämpliga artiklar. Identifiera nya artiklar via referenslistor.
Identifiera sökord relaterade till syftet. Inklusions- och exklusionskriterier. Identifiering av problemområde Sammanställning och analys. Presentation av resultat utifrån kategorier och teman.
Databaser som kunde innehålla artiklar inom ämnesområdet identifierades, Cinahl och PubMed valdes som lämpliga. Polit, Beck och Hungler (2006) beskriver Cinahl som en av de databaser som är mest användbara inom
omvårdnadsforskning.Både kvalitativa och kvantitativa artiklar har varit aktuella för att på ett så uttömmande sätt som möjligt få svar på frågorna. Polit, Beck och Hungler (2006) rekommenderar att sökningen inleds med ett brett spektrum av sökord, vilka efterhand kombineras ihop för att på så sätt få så relevanta träffar som möjligt. Artiklarna som efterfrågades skulle innehålla abstrakt,
metodbeskrivning, resultat, diskussion och referenser för att vetenskaplighet skulle säkerställas (Backman, 2008).
Inklusionskriterier
Artiklar skrivna på engelska mellan år 2004 och 2009 inkluderades i studien. De var dessutom fritt tillgängliga i fritext via databaserna. Studien inriktades på vuxna patienter i åldrarna från 19 år och äldre med sjukdomarna KOL, ischemisk hjärtsjukdom och diabetes mellitus typ 2 i kombination med
livsstils-förändringarna rökstopp, fysisk aktivitet och kost.
Databassökning
Sökningen inleddes med sökorden: livsstilsförändring, kronisk sjukdom, sjuksköterska, undervisning, patientutbildning, motivation och egenvård. Sökorden översattes till engelska och sökningen gjordes i databaserna PubMed och Cinahl. Olika sökordskombinationer användes i de olika databaserna för att få fram tillräckligt med användbart material och några artiklar kom fram på mer än ett ställe. Vid sökningen i PubMed användes diabetes mellitus type 2 men i Cinahl fungerade inte detta utan byttes ut mot ett mer generellt nyckelord: diabetes. Vad beträffade kronisk obstruktiv lungsjukdom kunde vi i Cinahl söka på förkort-ningen COPD medan denna inte var användbar vid sökförkort-ningen i PubMed. Sökschema bifogas som bilaga (bilaga 1).
Kvalitetsgranskning
Värdering och kritisk granskning av samtliga använda artiklar gjordes gemensamt av författarna enligt Backman (2008). Varje artikel bedömdes utifrån kvalitén på dess titel, abstrakt, introduktion, metod, resultat, diskussion samt referenser. Backman (2008) menar att titeln på ett adekvat sätt ska ge information om rapportens innehåll och återge huvudvariablerna för författarens/författarnas intresse. Den bör bestå av högst 10-12 ord och inte innehålla förkortningar eller ord som studie, undersökning eller dylikt. Abstraktet ska vara skrivet i imperfekt och sammanfatta rapportens innehåll utifrån problem, metod och resultat. Det ska inte vara styckeindelat och här får inte ges någon information som inte går att hitta i själva rapporten. Enligt Backman (2008) får abstraktet omfatta högst 1000 tecken och mellanslag. Det kan sägas vara rapportens viktigaste del, eftersom det är med ledning av hur intresseväckande abstractet är som läsaren beslutar sig för att läsa vidare eller ej. Ofta följer 4-6 nyckelord på abstractet. Introduktionen, som bör vara utan rubrik, har som uppgift att sätta in läsaren i ämnet och ge en
bakgrund till problemet. Avsnittet ska på ett logiskt sätt leda fram till problemet/frågan för studien. I metoddelen ska det totala tillvägagångssättet beskrivas i detalj, så att det går att upprepa på identiskt sätt. På denna rubrik följer varierande antal underrubriker beroende på använd metod. Under resultat ges en objektiv beskrivning av det som framkommit i studien. Backman skriver vidare att figurer och tabeller kan vara till hjälp för att åskådliggöra data men att i så fall inte upprepa informationen i löpande text. I diskussionen får tolkningar och
värderingar av resultatet göras liksom jämförelser med andra arbeten. Dock ska författaren/författarna undvika upprepning av resultatet. Däremot bör svagheter och brister i studien påpekas och förslag till framtida forskning ges. Referensdelen avslutar rapporten och samtliga referenser ska finnas med i texten. Referenserna måste vara fullständigt angivna så att läsaren kan hitta dem vid litteratursökning. (a a).
Urval
Vid sökning i PubMed fick vi 38 810 träffar totalt med de olika
sökkombinationerna. Då detta antal träffar var för stort att hantera, kombinerades sökorden för att minska antalet träffar till hanterbar mängd. Efter ytvalidering utifrån artiklarnas titlar lästes 123 abstrakt. De granskade artiklarna uppgick till 39 stycken och av dessa valdes 10 ut till studien. Vid exempelvis sökkombination diabetes mellitus type 2 AND nursing fick vi 168 träffar, av dessa lästes två abstrakt efter ytvalidering. Ingen av dessa artiklar passade, då de inte innefattade patientutbildning. Samma förhållande visade sig vid flera andra
sök-kombinationer, se bilaga 1.
Vid sökning i Cinahl fick vi 77 068 träffar totalt med de olika
sökkombinationerna. Även detta antal träffar ansågs för stort att hantera och kombination av sökorden gjordes för att även här minska antalet träffar.
Ytvalidering gjordes utifrån titlarna och 40 abstrakt lästes. Av dessa granskades 21 artiklar och 13 användes till resultatet.
Totalt i PubMed och Cinahl erhölls 23 artiklar, varav femton artiklar återkom vid flera sökningar. Åtta artiklar användes slutligen till resultatet. Några av
artikelförfattarna återkom i flera studier. Via de åtta använda artiklarna och deras referenslistor upptäcktes ytterligare relevanta artiklar. Av dessa lästes, granskades och inkluderades fem artiklar i studien då de svarade väl på syftet. Totalt
användes slutligen 13 artiklar till studien, varav fem kvalitativa och åtta kvantitativa.
Artiklarnas kvalitetsgranskning återges i artikelmatris och bifogas som bilaga (bilaga 2 a-m).
Analys
De valda artiklarna lästes flera gånger och av båda författarna, för att försäkra oss om en gemensam uppfattning om dess innehåll. Efter genomläsning delades därför artiklarna upp i tre grupper utifrån deras resultat. Artiklar som beskrev metoder för patientundervisning med rent objektiva effekter på patienters livsstil utgjorde en grupp. Därefter fördelades kvarstående artiklar mellan två grupper, de som beskrev patienters respektive sjuksköterskors upplevelser av olika metoder för patientundervisning. Sedan följde redovisning av artiklarnas resultat under de tre rubrikerna och med viss uppdelning under respektive rubrik beroende på sjukdom. Resultatet redovisades enligt Polit, Beck och Hunglers (2006) anvisningar så rakt och neutralt som möjligt. Först under rubriken
resultatdiskussion följde jämförelser mellan de olika artiklarna för att hitta likheter och skillnader.
För att lättare kunna få överblick och analysera materialet gjordes kategorisering av olika begrepp med hjälp av tabeller (Polit, Beck & Hungler, 2006). Begreppen delades upp i: områden för livsstilsförändring och effekt av utbildning - tabell 1,
kronisk sjukdom - tabell 2, fördelning patient/personal - tabell 3 samt undervisningsmetod - tabell 4.
Tabell 1
Artikel enligt artikelmatris, bilaga 2 a-m
Områden för livsstilsförändring och effekt av utbildning 2a 2b 2c 2d 2e 2f 2g 2h 2i 2j 2k 2l 2m Rökning x x x x Kost x x x Fysisk aktivitet x x x x x x x Egenvård x x x x x
Tilltro till egen kunskap
x x x x x
Livskvalitet x x x x x x
Motivation x x
Tabell 2
Artikel enligt artikelmatris, bilaga 2 a-m
Kronisk sjukdom 2a 2b 2c 2d 2e 2f 2g 2h 2i 2j 2k 2l 2m
KOL x x x x
Ischemisk hjärtsjukdom
x x x x x
Diabetes mellitus typ 2
x x x x x x
Tabell 3
Artikel enligt artikelmatris, bilaga 2 a-m
Fördelning 2a 2b 2c 2d 2e 2f 2g 2h 2i 2j 2k 2l 2m
Personal x x
Patienter x x x x x x x x x x x
Tabell 4
Artikel enligt artikelmatris, bilaga 2 a-m
Utbildningsmetod 2a 2b 2c 2d 2e 2f 2g 2h 2i 2j 2k 2l 2m Empowerment x x x Motiverande samtal x x x Kognitiv beteendeterapi/ Problembaserat lärande x x x x x x Traditionell metod x x x x Grupputbildning x x x x x x x x x Individuell utbildning x x x x x x
RESULTAT
Resultatet redovisas utifrån studiens frågeställningar.
Objektiva effekter på patienters livsstil av olika metoder för patientutbildning
Nio studier visade objektiva effekter på patienters livsstil, varav tre gällde KOL, fyra gällde ischemisk hjärtsjukdom och två gällde diabetes.
Efraimsson E Ö, Hillervik, C & Ehrenberg, A (2008) undersökte i sin studie effekterna av ett strukturerat egenvårdsutbildningsprogram för KOL-patienter vad beträffar livskvalité, kunskap om KOL och rökavvänjning.
Undersöknings-gruppen fick i jämförelse med kontrollUndersöknings-gruppen mindre besvär av hosta, slem, andnöd och rosslande andning liksom en minskad inverkan av KOL på psykosocial hälsa. Patienterna i undersökningsgruppen angav att de ökade sin fysiska aktivitet t ex i form av att sköta sin hygien, skotta snö och genomföra fysisk träning. De fick även förbättrade kunskaper om KOL och förbättrad livskvalité. 37,5 % av rökarna i undersökningsgruppen slutade röka men 0 % av rökarna i kontrollgruppen slutade röka. Samtliga skillnader mellan grupperna vid undersökningens slut var signifikanta (a a). I de Blok, B M J, de Greef, M H G, ten Hacken, N H T, Sprenger, S R, Postema, K & Wempe, J B (2006) studie påvisades att ett rådgivningsprogram med en fysiskt aktiv livsstil och med feedback av en stegräknare under normal lungrehabilitering stimulerade KOL-patienter till ökad fysisk aktivitet. Det var de kortvariga effekterna som utvärderades i denna undersökning. Försöksgruppen visade en ökning med i genomsnitt 1787 steg/dag under sju dagar inklusive rehabilitering (7Rplus) och med 1430 steg/dag under sex dagar utan rehabilitering (6Rmin). Jämfört med från starten var detta en 84 procentig respektive en 69 procentig ökning. Även
kontrollgruppen ökade i genomsnitt antalet steg/dag med 1220 steg (+52 %) respektive 455 steg (+19 %). Effektstorleken inom grupperna var stora. Inom försöksgruppen var effektstorleken stor för 7Rplus, 6Rmin och 4Rmin (fyra dagar utan rehabilitering inklusive ett veckoslut). Effektstorleken inom kontrollgruppen var något mindre, speciellt för 6Rmin och 4Rmin.Effekten av
rådgivningsprogrammet med en fysiskt aktiv livsstil med feedback från en stegräknare var inte statistiskt signifikant, men mellan grupperna var effektstorleken stor för 6Rmin. Sekundärt resultat som fysisk kondition, hälsorelaterad livskvalité, dagliga livets aktiviteter, nedstämdhet och
självändamålsenlighet visade inga signifikanta skillnader mellan grupperna (a a). Hospes, G, Bossenbroek, L, ten Hacken, N H T, van Hengel, P & de Greef, M H G (2009) studerade om en 12-veckor stegräknarbaserad träningsrådgivnings-strategi var användbar och effektivt ökade daglig fysisk aktivitet hos KOL-patienter som inte deltog i ett rehabiliteringsprogram. De såg att KOL-patienterna i gruppen som fick träningsrådgivning i genomsnitt ökade antalet steg/dag från 7087 till 7872 d v s en ökning med 11 %. Däremot minskade gruppen som fick vanlig vård i genomsnitt antalet steg/dag från 7539 till 6172, vilket var en
minskning med 18 %.I gruppen som fick träningsrådgivning ökade cirka 56 % av deltagarna antalet steg/dag medan motsvarande ökning i gruppen med vanlig vård var 29 %. Denna skillnad mellan grupperna var signifikant.I sekundärt resultat visade Hospes m fl (2009) att patienterna med träningsrådgivning i jämförelse med vanlig vård fick en signifikant ökad ben- och armstyrka. De fann även en signifikant förbättrad livskvalité och förändringar i inneboende motivation hos de
patienter som fick träningsrådgivning. Vad beträffar trötthet, hälsostatus, nedstämdhet och själveffektivitet hittades inga signifikanta skillnader (a a).
Brodie, D A & Inoue, A (2005) visade i sin studie att motiverande samtal för att införliva fysiska aktiviteter i dagligt liv hos kroniskt hjärtsjuka, hade en positiv effekt på energiförbrukningen. Efter fem månader visade de två grupper som deltagit i ett beteendebaserat program med motiverande samtal en signifikant ökad energiförbrukning jämfört med från starten av studien. Under samma tid minskade gruppen som fått standardvård sin energiförbrukning, om än inte signifikant. Samtidigt ökade 6-minuters gångsträcka signifikant, så även i gruppen som fått enbart standardvård (a a). Kärner, A, Tingström, P, Abrandt-Dahlgren, M & Bergdahl, B (2005) belyste i sin studie hur kranskärlssjuka patienter i
rehabiliteringsfasen upplevde både främjande och hindrande faktorer i samband med livsstilsförändringar av vikt för välbefinnande och prognos. De tittade på fem områden, nämligen fysisk träning, kost, stress, rökning och
läkemedels-behandling. Det visade sig att främst kognitiva och sociala/praktiska drivfjädrar främjade livsstilsförändringar. De mest framträdande särdragen bland de
kognitiva drivfjädrarna var tankar och tilltro till livsstilsförändringar. Motiverande tankar kunde baseras på aktiva beslut innefattande reflektioner och värderingar av vikt för beteendeförändring. Denna kategori karakteriserades också av motivation utifrån genom passiv tilltro till råd och ordinationer av hälsovårdspersonal. Andra kännetecken rörde patienters strategier för att skapa rutiner eller kontrollprocesser för att klara av livsstilsförändringar. Den kognitiva kategorin hade åtta gånger så många positiva som negativa uttalanden, speciellt i avseende på tobak och fysisk träning. Huvudkarakteristika för sociala/praktiska drivfjädrar var patienters erfarenheter av sina sociala sammanhang och huruvida dessa påverkade
livsstilsförändringar positivt eller negativt. Denna kategori påverkades också av praktiska miljömässiga förhållanden och främjade fysisk träning och koständring. Rökavvänjning påverkades positivt av alla kategorier, även somatiska och
affektiva.De kategorier som mest frekvent verkade hindrade för
livsstils-förändringar var affektiva, somatiska och sociala/praktiska. Den senare kategorin rörde fysisk träning och stresshantering (a a). Vad beträffar livskvalité hos kranskärlssjuka patienter har Tingström, P R, Kamwendo, K & Bergdahl, B (2005) utvärderat inverkan av ett problembaserat inlärningsprogram (PBL). I denna studie ökade livskvalitén i såväl undersökningsgrupp som kontrollgrupp och det var de fysiska och känslomässiga funktionerna som förbättrades mest. Patienterna i PBL-gruppen hade dock mer optimistiska förväntningar på framtida livskvalité och ansåg sig ha ett bättre allmäntillstånd jämfört med kontrollgruppen (a a). I en studie av Tingström, P R, Ekelund, U, Kamwendo, K & Bergdahl,B (2006) där effekterna på fysisk aktivitet av ett problembaserat inlärt (PBL) rehabiliteringsprogram utvärderades, fanns däremot inga skillnader i total fysisk aktivitet mellan de två grupper kranskärlssjuka patienter som ingick. Under det år denna studie pågick fick samtliga patienter standardbehandling av ett
rehabiliteringsteam och erbjöds delta i träning, rökavvänjning och individuell rådgivning av dietist. Undersökningsgruppen deltog dessutom i PBL-
programmet. Tingströms m fl (2006) studie visade heller inga förändringar i aktivitetsmönstret mellan pre- och posttest vid analyser inom grupperna. PBL-patienterna visade i posttestdata en tendens att vara mer fysiskt aktiva i den kraftfulla nivån under ca 30 min/vecka. Vid analys inom kontrollgruppen sågs en signifikant ökning över tid av aktivitet med högre intensitetsnivå, men inga skillnader i total tidslängd av träning/dag. I studien fanns för samtliga patienter en skillnad mellan den i intervjuerna självrapporterade fysiska aktiviteten med högre
intensitetsnivå och den med hjälp av aktivitetsmätningsapparat objektivt uppmätta fysiska aktiviteten. Patienterna rapporterade i genomsnitt 52 respektive 73 minuter vid pre- respektive posttest med denna intensitetsnivå jämfört med 9,5 respektive 12,5 minuter uppmätt med aktivitetsmätningsapparaten. Sålunda presterade endast 35 % av patienterna en 10-minutersperiod med oavbruten fysisk aktivitet med adekvat nivå/dag (a a).
Adolfsson, E T, Walker-Engström, M L, Smide, B & Wikblad, K (2007) visade i sin studie att empowermentbaserad grupputbildning av diabetespatienter inte gav signifikant förbättring av HbA1c och BMI. Det visade sig att patienter i
interventionsgruppen gick från BMI 30,4 till BMI 30,0 vid ettårsuppföljningen. Patienterna i kontrollgruppen gick ner från BMI 29,6 till 29,4. Avseende HbA1c gick interventionsgruppen ner från 7,4 % till 7,3 %. Kontrollgruppen gick däremot upp från 7,1 % till 7,4 %, detta var dock inte en signifikant skillnad. Adolfsson m fl (2007) gjorde i sin studie en ettårsuppföljning avseende empowermentbaserad grupputbildning och vilka effekter detta hade på patienterna. Interventionsgruppen fick empowermentbaserad grupputbildning och kontrollgruppen fick
rutindiabetesvård i form av individuell rådgivning. I början av studien syntes inga skillnader mellan kontrollgruppen och interventionsgruppen avseende HbA1c och BMI samt avseende tilltro till egen kunskap i diabetes, självförverkligande och välbefinnande i det dagliga livet. Vid uppföljningen efter ett år visade det sig att patienterna som fått empowermentbaserad grupputbildning hade högre tilltro till sin egen kunskap i diabetes i jämförelse med kontrollgruppen. Det fanns dock inga signifikanta skillnader gällande självförverkligande och välbefinnande i det dagliga livet (a a). Trento, M, Passera, P, Borgo, E, Tomalino, M, Bajardi, M, Cavallo, F & Porta, M (2004) gjorde en kvantitativ 5-års studie avseende grupputbildning för att öka inlärning, problemlösning och livskvalitet hos patienter med typ 2 diabetes. Interventionsgruppen fick grupputbildning och kontrollgruppen individuell rådgivning. I interventionsgruppen ökade kunskapen i diabetes efter första året och fortsatte att öka de kommande åren. I
kontrollgruppen visade sig dock att kunskapen i diabetes minskade gradvis över de fem åren studien pågick. Förmåga att lösa problem ökade redan efter första året i interventionsgruppen och var fortfarande på uppgång efter år fem. Områdena som ökade var använda behandlingen rätt, känna igen symtom på dålig
blodsockerkontroll, förhindra akuta och kroniska komplikationer, viktkontroll, matvanor och rökstopp. Patienterna i kontrollgruppen uppvisade gradvis
försämring av sin förmåga att lösa problem, från år tre och framåt. Det tog två år för ökning av livskvalitet i interventionsgruppen och i kontrollgruppen blev motsvarande resultat att livskvaliteten började minska efter år två. HbA1c höll sig stabilt under alla fem åren för patienterna i interventionsgruppen till skillnad från kontrollgruppen med individuell rådgivning, där HbA1c ökade. Samtliga
skillnader var signifikanta. Grupputbildningen var huvudanledningen till ökad kunskap, förmåga att lösa problem och ökad livskvalitet. Effekten av
grupputbildning var oberoende av utbildning, ålder, diabetesduration och hur länge patienten varit på kliniken (a a).
Patienters upplevelser av olika metoder för patientutbildning
Två studier behandlade patienters upplevelser, båda handlade om diabetes.
I studien av Adolfsson, E T, Starrin, B, Smide, B & Wikblad, K (2008) fick hälften av patienterna individuell rådgivning och hälften empowermentbaserad utbildning. Vid den individuella rådgivningen upplevde patienterna mötet som en
envägskommunikation där sjuksköterskan hade en överordnad roll. I
empowermentmötet upplevde dock patienterna att båda deltog på samma villkor. I den individuella rådgivningsgruppen beskrev patienterna en
envägs-kommunikation, där sjuksköterskan ledde samtalet och ställde frågorna.
Sjuksköterskorna upplevdes som överordnade, som berättade för patienterna vad de skulle göra och patienterna å andra sidan åtog sig en mer passiv roll.
Patienterna uppgav att de inte alltid vågade ställa frågor och gick därför ofta hem med obesvarade frågor. När det gällde patienterna i empowermentgruppen, ansåg de att det rådde ett ömsesidigt förtroende mellan patient och sjuksköterska. Denna ömsesidighet gjorde att patienterna kände sig fria att ställa frågor utan att vara blyga eller att skämmas. Stämningen i empowermentgruppen bidrog till att patienterna upplevde stöd och uppmuntran från övriga patienter och
sjuksköterskorna, både när de lyckades göra förändringar men även när de inte lyckades. Inlärning i empowermentgruppen skedde genom aktivt deltagande och genom att deltagare och sjuksköterskor delade med sig av sina erfarenheter. Patienterna kunde omsätta andra deltagares erfarenheter på sina egna besvär som t ex matvanor, blodsockermätning och fysisk aktivitet. Diskussionerna i gruppen var viktiga ansåg patienterna, eftersom de gav ökad kunskap om vad som händer med kroppen vid diabetes och även om sekundära effekter. Efter
grupp-utbildningen tyckte patienterna att de hade tillräcklig kunskap för att hantera sin sjukdom och de insåg att diabetes är en allvarlig sjukdom men att den är
påverkbar gällande progressen. Patienterna förstod varför de skulle göra förändringar och självkänslan ökade i takt med att mätvärden förbättrades.
Skuldkänslorna minskade och patienterna kände efter genomgången utbildning att de kunde diskutera sjukdomen med släkt och vänner. I gruppen med individuell rådgivning ansåg patienterna att de framför allt fick kunskap om sjukdomen och dess komplikationer genom broschyrer eller att prata med vänner och släktingar. De kände sig beroende av sjuksköterskan, som var den som kontrollerade deras sjukdom. Patienterna fick skuldkänslor om de inte följde de råd och rekommen-dationer de fått. Ett annat tydligt påpekande var att patienterna inte kunde se sambandet mellan sina livsstilsvanor och symtom, vilket gjorde det svårt att genomföra förändringar. En del patienter följde råden och gjorde förbättringar, men det var ändå svårt att motivera eftersom deras stora fundering var varför de skulle göra förändringar när de inte kände sig sjuka eller hade besvär av sin sjukdom. Patienternas bristande självförtroende gällande sjukdomen hörde samman med deras begränsade förståelse (a a). Visram, S, Bremner, A S, Harrington, B E & Hawthorne, G (2008) hade i sin studie liknande resultat. De beskrev i sin studie faktorer/orsaker rörande mottaglighet av utbildning och program för fysisk aktivitet för patienter med typ 2 diabetes. Patienternas första tanke och åsikt var att detta var ytterligare en sak att göra, ytterligare ett besök. Efter utbildningen ansåg de dock att det varit roligt och att de hade känt sig bekväma i gruppen. De flesta uttryckte dock att de hade önskat mer tid till personliga besvär och frågor. De ansåg att informationen hade varit lätt att förstå och användbar. Ett flertal deltagare nämnde förbättrad kondition vilket gav ytterligare motivation till hälsosam livsstil. Patienterna uppgav att de tyckte det var positivt att träffa andra i samma situation, dela erfarenheter och lära av varandra. Diagnosen hade kommit som en chock för flertalet deltagare och de hade skuldkänslor för att de fått diabetes och att andra skulle döma dem för detta. Deltagarna kände att utbildningsprogrammet fått dem att acceptera sin sjukdom och känna att de hade mer kontroll. Deltagarna tyckte om träningstillfällena, men hade efter utbildningens slut inte fortsatt med den ökade fysiska aktiviteten. De
