OM VÅRDPERSONALS UPPLEVELSE
AV PATIENTERS FÖLJSAMHET
OCH ATTITYD TILL ORDINERAD
LÄKEMEDELSBEHANDLING
CAROLINA DENCKERT
Malmö universitet Hälsa och samhälle 205 06 Malmö Examensarbete i omvårdnad
61-90 hp
Sjuksköterskeprogrammet Februari 2021
OM VÅRDPERSONALS UPPLEVELSE
AV PATIENTERS FÖLJSAMHET OCH
ATTITYD TILL ORDINERAD
LÄKEMEDELSBEHANDLING
EN LITTERATURSTUDIE
CAROLINA DENCKERT
Denckert, C. Om vårdpersonals upplevelse av patienters följsamhet och attityd till ordinerad läkemedelsbehandling. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad
15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle,
institutionen för Hälsa och Samhälle, 2021.
Bakgrund: När följsamhet till ordinerad läkemedelsbehandling brister kan det leda till onödig ohälsa, förvärrade sjukdomstillstånd och kostnader för fler
vårdbesök och inläggningar på sjukhus samt att dyra mediciner felanvänds. Det är endast 60 procent av patienterna, som blivit ordinerade antibiotika i fem dagar, som fullföljer sin läkemedelsbehandling. Om den ordinerade behandlingen är sju dagar lång sjunker följsamheten till 40 procent. Syfte: Vårdpersonalens upplevelse av patienters bristande följsamhet till ordinerad läkemedelsbehandling och hur vårdpersonalen upplevde patienternas attityd. Metod: En litteraturstudie genomfördes med tio kvalitativa artiklar från databaserna Pubmed och Cinahl. Analysen följde Forsberg och Wengströms (2015) innehållsanalys och det
framkom fyra teman. Resultatet: Bristande följsamhet till läkemedelsordinationer beskrevs i samtliga artiklar som ett problem, men det förekom olikheter
beträffande uppfattningen om hur utbrett problemet var. Vårdpersonalen ansåg att det brast i kunskap och i samarbete mellan disciplinerna om hur patienterna skulle följas upp gällande ordinerad läkemedelsbehandling. Konklusion: Genom en ökad kunskap om följsamhet kan konstruktiva lösningar arbetas fram. Interventioner kan utformas för att hjälpa den enskilde vårdpersonalen.
Nyckelord: Brist på följsamhet, ordinerad läkemedelsbehandling, sjuksköterska,
ABOUT HEALTHCARE
PROFESSIONALS EXPERIENCES OF
PATIENTS’ COMPLIANCES AND
ATTITUDES TO PRESCRIPTED
MEDICINE TREATMENT
A LITERATURE REVIEW
CAROLINA DENCKERT
Denckert, C. About healthcare professionals experiences of patients’ compliances and attitudes to prescripted medicine treatment. A literature review. Degree project in nursing 15 credit points, Malmö Univerity, Faculty of Health and Society, Department of care science, 2021.
Background: When compliance to prescribed medical treatment is lacking, there
will be unnecessary illnesses and unnecessary costs such as lost labor costs, care visits, hospitalization and the inaccurate use of expensive medicines. It is for example 60 percent of patients, who have been prescribed antibiotics for five days, if the prescribed treatment is seven days long, compliance decrease 40 percent. Aim: The healthcare professionals experience of their patient’s loss of compliance to prescribed medical treatment and how healthcare professionals experienced the patient’s attitude. Method: A literature study was conducted with ten quality articles from the databases Pubmed and Cinhal. The analysis followed Forsberg and Wengström’s (2015) content analysis and four themes emerged.
The result: Lack of adherence to medical treatment was described in all articles as
a problem, but there were differences regarding the perception of how widespread the problem is. Healthcare professionals believed that there was a lack of
knowledge and cooperation within the disciplines on how patients should be followed up regarding prescribed medical treatment. Conclusion: Through an increased knowledge of compliance, constructive solutions can be developed. Interventions can be designed to help the individual healthcare professional.
Keywords: Experiences, healthcare professionals, lack of adherence, nurse,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Definition av begrepp 1 Följsamhet 1 Läkemedelsbehandling 1 Patient 1 Vårdpersonal 1Följsamhet vid ordinerad läkemedelsbehandling 2 Vårdpersonalens betydelse för patienten 2
PROBLEMFORMULERING 3
SYFTE 3
METOD 4
Inklusions- och exklusionskriterier 4
Litteratursökning 4 Granskning 5 Relevansgranskning 5 Kvalitetsgranskningen 5 Analys 6 RESULTAT 6
Vårdpersonalens upplevelse av hur arbetssätt och
arbetsförhållanden påverkar deras patienters följsamhet 7 Vårdpersonalens arbetsbörda och prioriteringar 7 Bristande samarbete mellan olika discipliner 7 Kommunikationsbrist i mötet mellan vårdpersonal
Vårdpersonalens upplevelse av utbildning och kunskap
kring följsamhet 9
Vårdpersonalens upplevda kunskap och utbildning
i läkemedel 10
Vårdpersonalens utbildning och kunskap i kommunikation 10 Vårdpersonalens upplevelse av sina patienters
läkemedelsbehandling 10
Hur vårdpersonalen upplever patienternas
uppfattning kring läkemedelsbehandling 10 Vårdpersonalens erfarenheter av patienters
läkemedelsbiverkningar 11
Vårdpersonalens upplevelse kring patienters
alternativa läkemedelsbehandlingar 12 Vårdpersonalens upplevelse av sina patienters brist på följsamhet 12
Vårdpersonalens upplevelse av patienternas
attityd kring läkemedelsbehandling 12
Patienters sociala relationer 13
Patienternas utbildning påverkar följsamheten 14
DISKUSSION 14
Metoddiskussion 14
Resultatdiskussion 16
KONKLUSION 20
Empirisk nytta och tillämpning 20 FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING
OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 20
REFERENSER 20
BILAGA 1 Databassökning 23
INLEDNING
Under den verksamhetsförlagda delen av utbildningen framkom det att många patienter kan ha svårigheter att fullfölja ordinerade läkemedelsbehandlingar. För vården kan det leda till ökade kostnader, för sjuksköterskor och annan
vårdpersonal kan det leda det merarbete och för patienter kan det leda till
förvärrade sjukdomstillstånd. Litteraturstudien kommer att belysa vårdpersonalens upplevelse av patienters bristande följsamhet till ordinerad läkemedelsbehandling och hur vårdpersonalen upplevde patienters attityd.
BAKGRUND
Definition av begrepp Följsamhet
Svenska akademiens ordbok definierar följsamhet som ”överensstämmelse”, ”konsensus” ”samförstånd” (Svenska Akademien. 2020). Svenska Mesh (2016) ger fem olika ingångar till det svenska ordet följsamhet: patientföljsamhet, läkemedelsföljsamhet, behandlingsföljsamhet, följsamhet gentemot riktlinjer och följsamhet gentemot patientfullmakt. Mitchell och Selmes (2007) menar att begreppet ”compliance” börjat ge vika för begreppet ”adherence” men att båda begreppen fortfarande används. Definitionen de använder är; ”adherence
(compliance) is the extent to which an individual changes their health behavior to coincide with medical advice” (Mitchell & Selmes, 2007). Det är denna definition
av följsamhet till ordinerad läkemedelsbehandling som litteraturstudien kommer att utgå ifrån.
Läkemedelsbehandling
Socialstyrelsen (2017) menar att en ordination, det vill säga ett beslut om att påbörja, förlänga, ändra eller avsluta en behandling är det första steget i en läkemedelsbehandling. I föreliggande litteraturstudie avser såväl korta som långa medicinska behandlingar och behandlingar med diverse receptbelagda
läkemedelspreparat.
Patient
En patient beskrivs enligt Svenska Mesh (2021a) som någon som på grund av ohälsa har kontakt med och får hjälp av någon inom vården. Med patient avses i föreliggande litteraturstudie en person som erhåller medicinsk behandling och har en relation med vårdpersonal som ansvarar för eller administrerar behandlingen.
Vårdpersonal
Vårdpersonal är anställda som inom en sjukvårdsinrättning som ger patienter vård (Svenska Mesh, 2021b). Med vårdpersonal åsyftas i föreliggande litteraturstudie bland annat legitimerade sjuksköterskor, läkare och omvårdnadspersonal som ansvarar för och/eller administrerar patientens ordinerade läkemedelsbehandling. Följsamhet vid ordinerad läkemedelsbehandling
Mitchell och Selmes (2007) menar att kostnaderna för samhället kan bli stora om patienten själv ändrar eller avslutar sin medicinering. Detta kan påverka
patientens egen hälsa och välmående. Även den samhällsekonomiska kostnaden kan bli stor eftersom patienter som inte följer sina läkemedelsordinationer i större utsträckning behöver vårdas inom slutenvården eller behöver akutsjukvård, då deras sjukdomstillstånd förvärras (a.a.). Lacro m.fl (2002) menar att patientens följsamhet påverkas av komplexa samband mellan behandling, patient och kliniska faktorer. Däremot hävdar Mitchell och Selmes (2007) att patienternas problem med följsamhet varierar beroende på bland annat längd och komplexitet på behandlingen.
Patienters följsamhet till ordinerad läkemedelsbehandling är något som ses som mycket viktigt inom alla vårdens områden (Osterberg & Blaschke, 2005). Enligt Mitchell och Selmes (2007) är det endast 60 procent av patienterna, som blivit ordinerade antibiotika i fem dagar, som fullföljer sin läkemedelsbehandling. Om den ordinerade behandlingen är sju dagar lång sjunker följsamheten till 40 procent. När det kommer till patienter som ordinerats antipsykotiska läkemedel visar studier att mindre än 50 procent av patienterna tar sina läkemedel enligt ordination. Enligt en analys av 569 artiklar, skrivna mellan 1948 och 1998, brister patienternas följsamhet i cirka 25 procent av alla läkemedelsbehandlingar
(DiMatteo, 2004).
Vårdpersonalens betydelse för patienten
”Omvårdnad syftar till att främja hälsa, läkning och utveckling och att förhindra sjukdom, skada och funktionsnedsättning. Vid ohälsa
syftar omvårdnad även till att minimera smärta och lidande och erbjuda
människor möjlighet att förstå och hantera sin sjukdom eller sin funktionsnedsättning, dess behandling och dess konsekvenser”
(Royal College of Nursing 2021).
Sjuksköterskor är bland de första i vårdkedjan som kan upptäcka om en patient har svårigheter, eller inte vill följa ordinerad behandling och sjuksköterskors förmåga att kommunicera kan ha betydelse för patienters följsamhet. Definitionen av sjuksköterskors arbete är att stödja patienten till att bibehålla livskvaliteten, återfå sin hälsa och hantera eventuell funktionsnedsättning (a.a). Enligt Berg och Danielson (2007) tycker patienter att det är viktigt med självbestämmande och samarbete med sjuksköterskan för att vara engagerad i sin egen vård. Det är av stor betydelse för patienten att sjuksköterskan är en god lyssnare och ser patientens behov. Vid känslan av fenomenet sårbarhet är det viktigt att
om vad hen ska göra i varje situation men samtidigt ser patientens behov och visar det med ett leende oavsett omständigheterna runt om.
Enligt Larsson m.fl (2007), beskrivs det att patienter blir mer aktiva om
vårdpersonalen respekterar och värdesätter patienterna. Patienters egenvård blir bättre när de samarbetar med vårdpersonalen och parterna ser varandra som medarbetare. Detta betonar vikten av personcentrerad vård, samt mervärdet i en god tillit baserad på relationen mellan personaloch patient (a.a). Larsson m.fl. (2007) beskriver att om vårdpersonal verbalt förminskar patienten blir tilliten och följsamheten försämrad.
Passer & Smith, (2007) beskriver att människans beteende påverkas av attityder, föreställningar och den kunskap vi har om ett specifikt fenomen. Men denna kunskap är inte alltid helt grundad i verkligheten utan människor har en tendens att ta till sig kunskap selektivt. Så kallade stereotyper är ett exempel på detta, självuppfyllande profetior är en annan. Attityder och föreställningar påverkar i sin tur människors beteende. Sett ur ett sjuksköterskeperspektiv innebär det att den enskilda vårdpersonalens beteendegentemot en patient påverkas av dennes kunskap, attityd och förutfattade mening till patienten.
PROBLEMFORMULERING
Enligt Osterberg och Blaschke (2005) är det relativt vanligt förekommande att patienter inte följer ordinerade läkemedelsbehandlingar. Mitchell och Selmes (2007) menar att längden på läkemedelsbehandlingen inte alltid följs upp och därför ges patienten inte rätt förutsättningar att följa läkemedelsordinationen. För att sjuksköterskor ska kunna bidra till att patienten följer ordinerade
läkemedelsbehandlingar behövs fördjupad kunskap inom medicinsk vetenskap, beteendevetenskap och omvårdnad. Bristande samarbete och kommunikation mellan vårdpersonal från olika discipliner inom sjukvården kan påverka
patientens följsamhet till ordinerad läkemedelsbehandling. Det i sin tur kan leda till onödig ohälsa, förvärrade sjukdomstillstånd och kostnader för fler vårdbesök och inläggningar på sjukhus samt att dyra mediciner felanvänds.
SYFTE
Syftet var att belysa vårdpersonalens upplevelse av patienters bristande följsamhet till ordinerad läkemedelsbehandling och hur vårdpersonalen upplevde patienternas attityd.
METOD
Litteraturstudiens metod kommer att utgöras av en litteraturstudie med en kvalitativ ansats enligt Forsberg och Wengström (2015). Kvalitativt tillvägagångssätt är när litteraturstudien baseras på mänskliga upplevelser. Kvalitativt tillvägagångssätt rekommenderas när syftet är att beskriva, förstå och tolka ett fenomen, såsom följsamhet (a.a). Tillvägagångssättet kommer att innefatta systematiska databassökningar efter relevant vetenskapliga artiklar, kritisk granskning av dessa, samt sammanställning och analys av resultatet (a.a). Enligt Forsberg och Wengströms (2015) kvalitativa tillvägagångssätt började arbetsprocessen med att reflektera över ett intresseområde. Det valdes ut områden som skulle studeras och vilket ämne. Dessa områden och ämnet följdes på ett systematiskt och strukturerat arbetssätt för att nå gångbarhet i arbetsprocessen och det valda ämnet, omvårdnad (a.a). Det innebär att vårdpersonalens upplevelse av deras patienters bristande följsamhet till ordinerad läkemedelsbehandling
strukturerades upp enligt Willmans m.fl. (2016) POR-modell (se tabell 1).
Tabell 1. POR-modellen
Population Område Resultat
Vårdpersonalens upplevelse
Brist på följsamhet till ordinerad
läkemedelsbehandling
Orsaker till brist på följsamhet
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusions- och exklusionskriterier var relevanta för att begränsa sökningarna efter relevanta artiklar inom syftet (Willmans m.fl 2016).
Inklusionskriterier: sjukvårdspersonal, sjuksköterskor, läkemedelsbehandling, peer-rewieved, etiska koder ska följas, kvalitativ ansats. Artiklarna skulle vara tillgängliga via MAU samt skrivna på engelska.
Exklusionskriterier: Barnpatienter, kvantitativ ansats, låg trovärdighet, artiklar utgivna före år 2000.
Litteratursökning
Som ett första steg i litteratursökningen genomfördes en så kallad ”quick-and-dirty-sökning”. Eftersom syftet var bestämt gjordes sökningar i några av de databaser som fanns tillgängliga via Malmö universitetsbibliotek. De valda databaserna var Pubmed och Cinahl. Dessa initiala sökningar skapade en överblick över hur mycket data som fanns tillgängligt för att kunna besvara litteraturstudiens syfte. Av detta skapades sökord som kunde användas till litteratursökningen. Dessa framkom genom personlig överläggning.
Litteraturstudien bygger på sökningar i databaserna Pubmed och Cinahl som båda är internationella databaser inriktade på olika aspekter av medicin- och
vårdvetenskap. Cinahl är inriktat på omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi medan Pubmed är inriktad på medicin, omvårdnad och odontologi (Forsberg och Wengströms 2015).
Svenska MeSH (Karolinska Institutet, 2016) användes för att få korrekta
översättningar av aktuella nyckelord vid rådande tvivelaktiga översättningar från svenska till engelska. Cinahls Subject headings användes på samma sätt som Mesh. Det som skilde mellan de två sökningarna var söktermerna Attitude of Health Personnel och Nurse Attitudes, i övrigt var sökningarna lika med söktermerna Nurse Attitudes, Attitude of Health, Nurse experiences, Nurse perspective, Nurse views, Medication Adherence, Medication Compliance, qualitative. Fritextsökningar gjordes av ordet "Nurse Attitudes" och “Attitude of Health Personnel", och av de engelska termerna för följsamhet till
läkemedelsbehandling “Medication Adherence” och “Medication Compliance”. Nästa steg i litteratursökning av Forsberg och Wengströms (2015) var att systematiskt söka artiklar.
Tabell 2. Redovisning av databassökning.
Databas Träffar Antal lästa titlar Lästa abstract Lästa artiklar Granska de artiklar Utvalda artiklar Pubmed 210 210 25 17 7 5 Cinahl 116 116 31 15 5 5 Totalt 326 Granskning
Granskningen av de artiklar som kommer att besvara syftet gjordes efter Forsberg och Wengströms (2015). Artiklarna som besvarade syftet säkerställde att de höll medel till hög kvalité för värderingen av detta. Relevansbedömningen utfördes enligt SBU:s (2020) metodbok.
Relevansgranskning
Ett första steg gjordes i urvalet för att granska artiklarna som framkom genom sökningen och det titlarna lästes i sin helhet (se tabell 2). Artiklar som inte var relevanta för att besvara syftet valdes bort. I de artiklar som ansågs intressanta för att besvara syftet lästes även abstrakten. Efter denna relevanta granskning lästes artiklarna i sin helhet och gick vidare till kvalitetsgranskning. Databassökningen gav sammanlagt 326 träffar. Databasen Cinahl gav 116 träffar och Pubmed gav 210 träffar. Alla 116 titlar i Cinahl granskades. 31 av dessa valdes ut för att läsas som abstrakt. Av dessa lästes sedan 15 artiklar. Urvalet från Cinahl blev fem artiklar som granskades till grund för litteraturstudien. 25 artiklar ur Pubmed
lästes som abstrakt och 17 lästes varav sju valdes ut för granskning. Kvar blev fem utvalda artiklar från Pubmed vilka låg till grund för litteraturstudien. De sökträd som genererades finns i bilaga 1 och 2.
Kvalitetsgranskningen
SBU:s (2020) mall ”Bedömning av studier med kvalitativ metodik” användes.
Ett strategiskt urval utfördes bland de artiklar som genererades av sökningarna i Pubmed och Cinahl. Totalt lästes 32 artiklar varav 12 granskades och tio valdes ut som underlag för litteraturstudien. De två artiklar som valdes bort gjordes så då de hade fel fokus för litteraturstudien. Av de tio artiklar som låg till grund för
litteraturstudien bedömdes sex som medelgoda och fyra som högkvalitativa. Artiklarna granskades och författaren resonerade kring innehållets betydelse för litteraturstudien. Studiens teoretiska grund syftar till att kunna identifiera brister i urvalet. Datainsamlingen kontrollerades i hur informationen samlats in och hur den låg till grund för artiklarna samt hur den var kopplad till studiens
frågeställning. Det var viktigt att studiens analys av artiklarna förhöll sig till informationen av faktisk insamlad data samt hur författaren förhöll sig till artiklarna genom att inte dra egna slutsater av faktisk insamlad data. Det sista steget i granskningen var att kunna bedöma forskarnas egna roller och
förtrogenhet med det aktuella forskningsområdet. Det ska vara en redogörelse kring egna erfarenheten, relationer med deltagarna, var forskningen genomfördes, samt ställningstagande till huruvida detta påverkar studien.
Artiklarna lästes igenom och därefter resonerades det kring resultatet av granskningen. Ett ytterligare steg i processen gjordes för att garantera
trovärdigheten av artiklarna. Artiklarna delades in i följande hög, medel eller låg bedömning. Efter detta steg bedömdes kvalitén på de artiklar som hade medel och hög bedömning samt huruvida de besvarade syftet. Ingen artikel med låg
bedömning inkluderades till litteraturstudien. Analys
Artiklarna analyserades med en så kallad innehållsanalys. Detta gjordes genom en systematiskt kategorisering av insamlad data i enlighet med Forsberg och
Wengström (2015). Forsbergs och Wengströms (2015) analys delas upp i fem steg. Det första steget var att läsa igenom artiklarna ett flertal gånger för att förstå texten och bilda sig en uppfattning av vad som skulle analyseras. Det andra steget var att hitta ett mönster och koda i texten för att få en uppfattning ifall texten besvarade artikelns syfte. Det tredje steget var att kondensera koderna till teman vilka modifierades om en ändring behövdes göras längre fram i resultatet. I det fjärde steget tolkades tema genom att mönster och likheter samt skillnader hittades. Det femte steget diskuterades resultatet för att komma fram till en gemensam sammanställning av teman.
Resultatet är analyserat utifrån tio vetenskapliga artiklar med en kvalitativ ansats och samtliga artiklar hade en hög till medelhög bedömning. Totalt antal deltagare som resultatet byggde på var 219. Kön redovisades endast i fem av de tio
artiklarna och den redovisningen omfattade 108 av de 219 deltagarna. Av dessa 108 var 57 kvinnor och 51 män. De utvalda artiklarna hade sitt ursprung från Australien, Sydafrika, Kanada, USA och Italien. Artiklarna som inkluderades i resultatet redovisades i en artikelmatris (se Bilaga 3). Analysen av artiklarna resulterade i fyra teman: Vårdpersonalens upplevelse av hur arbetssätt och arbetsförhållanden påverkar deras patienters följsamhet, Vårdpersonalens upplevelse av utbildning och kunskap kring följsamhet, Vårdpersonalens upplevelse av sina patienters läkemedelsbehandling, och Vårdpersonalens upplevelse av sina patientens brist på följsamhet.
Vårdpersonalens upplevelse av hur arbetssätt och
arbetsförhållanden påverkar deras patienters följsamhet
I studien framkom att personalens arbetsbörda, prioriteringar, samarbetet mellan olika discipliner, kommunikation mellan vårdpersonal och patienter samt
patienternas sjukdomsinsikt var faktorer som kunde påverka patienternas
följsamhet till ordinerad läkemedelsbehandling och patienternas attityder. Nedan presenteras ämnet i fyra underkategorier: Vårdpersonalens arbetsbörda och
prioriteringar, Bristande samarbete mellan olika discipliner,
Kommunikationsbrist mellan vårdpersonal och patient och Vårdpersonalens upplevelse av patientens sjukdomsinsikt.
Vårdpersonalens arbetsbörda och prioriteringar
Ghimire m.fl. (2019) beskrev hur vårdpersonal upplevde att det inte fanns
möjlighet att följa upp patienternas följsamhet till läkemedelsordination eftersom tiden inte räckte till, arbetsbördan var för hög och uppföljning prioriterades inte. Endast vissa patienter fick uppföljning av vårdpersonal. Vårdpersonalen upplevde frustration av ett pressat vårdsystem med begränsad tid och hann inte kartlägga sina patienters förmåga att ta sina läkemedel eller följa upp eventuella hinder för följsamhet (Williams m.fl. 2008). Vårdpersonalen upplevde att vårdsystemets pressade tillgång på tid påverkade patienternas följsamhet (a.a) och gjorde att patienter avstod från att söka vård eller komma på sina bokade besök på HIV-kliniken (Coetzee m.fl. 2011). Arbetsbördan hos personalen gjorde att patienterna upplevde personalen som otrevlig och nedvärderande. Vårdpersonalen upplevde att patienterna av den anledningen inte ville komma till kliniken för uppföljning av läkemedelsbehandling (a.a). I en studie om njurtransplanterade patienter framgick det att vårdpersonalen även ansåg att bristen på kontinuitet i vården hindrade utvecklingen av det ”partnerskap” som sannolikt ökar följsamheten till läkemedelsbehandlingar (Williams m.fl. 2016). En av vårdpersonalens
upplevelser var att patienterna önskade en och samma vårdkontakt för att bygga förtroende för att få förutsättningar att kunna följa ordinerad
läkemedelsbehandling. Men att tillmötesgå detta önskemål skulle enligt
vårdpersonalen skapa oroligheter i arbetslaget och arbetsbördan skulle bli för hög. (a.a).
Bristande samarbete mellan olika discipliner
Ghimire m.fl. (2019) beskrev att vårdpersonalen upplevde att det fanns brist på samarbete mellan olika discipliner. Vårdpersonalen ansåg att de borde få mer stöttning och stöd från sina kollegor i olika frågor rörande arbetet med
patienterna. Patienterna behövde få samstämmig information och konsekventa svar på sina frågor från alla discipliner (a.a). Vårdpersonalen ansåg det viktigt att disciplinerna samarbetade kring patienters omvårdnad, för att de bästa
förutsättningarna för följsamhet till vård skulle kunna skapas (Williams m.fl. 2008). Vårdpersonalen ansåg att det saknades samarbete mellan professionerna. Vårdpersonalen upplevde att de inte fick stöd kring behandlingsinformation och läkemedelsinformation, samt att det fanns brister gällande uppföljning av patienters följsamhet (Wu m.fl. 2015). Ghimire m.fl. (2019) visade att
vårdpersonalen upplevde att patienternas förtroende för dem var lågt och att det blev ett hinder för kommunikationen. Vårdpersonalen upplevde att de ibland förmedlade information kring medicineringen men att patienterna inte litade på vad de sa då det inte uppstått förtroende dem emellan (a.a).
Kommunikationsbrist i mötet mellan vårdpersonal och patient
Vårdpersonalen upplevde att arbete med hemodialys innebar många korta patientmöten inbokade per dag vilket de upplevde försvårade kommunikationen med patienterna. Vårdpersonalen frågade patienterna om det fanns några
oklarheter eller om de hade frågor kring läkemedelsbehandlingen och fick oftast ett nekande svar. Vårdpersonalen upplevde att patienterna ansåg sig må fint och inte hade några funderingar (Ghimire m.fl. 2019).
Vårdpersonalen kände att om de var för påträngande kunde patienterna uppleva det som stötande då det kunde få patienterna att känna sig misstrodda och få dem att tappa förtroendet för vårdpersonalen (a.a). Williams m.fl. (2008) ansåg att vårdpersonalen upplevde att icke fungerande relationer mellan patient och vårdpersonal lätt kunde utvecklas till konflikter och missförstånd om
vårdkontakterna var långvariga. I Williams m.fl. (2016) menade vårdpersonalen att patienter som hade haft långvarig kontakt med vården utvecklade en cynism mot vårdteamet och att denna attityd hos patienterna sannolikt påverkade deras följsamhet (a.a). Ett annat beskrivet fenomen av Williams m.fl. (2008) var att patienter ”stoppade huvudet i sanden” varvid kommunikationsproblem uppstod vilket gjorde att följsamheten brast.
Brist på följsamhet vid behandling av psykiatriska sjukdomar ansågs av
vårdpersonalen var ett litet problem. De uppfattade att patienterna i regel följde sina ordinationer, men ibland ändrade doseringen på eget bevåg utan att ha fört en dialog med vårdpersonalen (Bollini m.fl. 2004). Vårdpersonalen kunde genom god kommunikation hjälpa patienterna att förstå sina läkemedelsordinationer och vikten av att fullfölja ordinationen. Detta ansågs vara extra viktigt eftersom det kunde uppstå splittringar mellan läkare och patienter om kommunikationen brast (Peláez m.fl. 2014). Däremot uppgav vårdpersonalen Wu:s m.fl. (2015) sig vara omedvetna om brist på följsamhet bland patienterna då kommunikationen dem emellan inte varit tydlig nog. Problemen uppdagades först när behandlingen inte fungerade som väntat. En sjuksköterska uppfattade följande: ”om det inte syns i
deras blodprover måste vi utgå ifrån att patienten tar sina läkemedel som ordinerat” (a.a). I studien om njurtransplantation beskrev vårdpersonalen att så länge de hade god kommunikation med patienterna följde patienterna sin medicinering (Williams m.fl. 2016).
Vårdpersonalens upplevelse av patienters sjukdomsinsikt
Sjukvårdspersonalen upplevde att patienternas sjukdomsinsikt var en väsentlig faktor för följsamhet kring läkemedelsordinationer och patientens motstånd mot läkemedel. Om kommunikationen mellan vårdpersonal och patient, kring patientens diagnos, varit bättre, hade patienterna haft mer kunskap om
läkemedlets effekter och biverkningar. Detta skulle ha gett mer kunskap om för- och nackdelar, och om hur stor påverkan följsamheten har för att läkemedlet ska ge en bra effekt (Chong m.fl. 2013). I studien om hemodialys berättade en sjuksköterska om hur en patients autonomi påverkade behandlingen. Det kunde vara svårt för vårdpersonalen att förhålla sig till patientens fria vilja, och att det var patienten som bestämde i slutändan. Personalen kunde ändå göra
påtryckningar för att fortsätta med behandlingen och försöka vägleda patienten. Vårdpersonalen eftersträvade följsamhet eftersom det var viktig för behandlingen men i slutändan var det patienten som bestämde (Ghimire m.fl. 2019).
Vårdpersonalens upplevelse kring varför patienter avbröt behandlingen var att patienterna ofta inte eftersträvade följsamhet till läkemedelsbehandlingen och att patienterna inte upplevde välmående (Ghimire m.fl. 2019). Vårdpersonal som arbetade inom onkologin, berättade om sina erfarenheter av patienter som avslutade sin kemoterapibehandling. Vårdpersonalen berättade att patientens beslut kring läkemedelsbehandlingen inte alltid ur personalens synvinkel var för patientens bästa, men att sjukvårdspersonalen ändå måste acceptera patientens beslut att påbörja eller avsluta behandlingen (a.a).
Vårdpersonalen ansåg att deras egna erfarenheter var avgörande för att lära sig att acceptera besluten. Däremot beskriver Dhotre m.fl. (2016) att vårdpersonalen kunde ge patienter korrekt information och förse patienterna med verktyg för att fatta bra beslut. Vårdpersonalen ansåg dock inte att de var ansvariga för resultatet av patientens beslut eller läkemedelsbehandling (a.a.).
Enligt beskrivningen av Williams m.fl. (2016) upplevde vårdpersonalen att patienternas brist på följsamhet vid transplantation var att patienterna ställdes inför begränsade möjligheter att delta i samtal om sin egenvård. Patienterna fick information om behandling och transplantation, det vill säga vad som skulle hända, hur det skulle göras och varför. Det var ovanligt att vårdpersonalen diskuterade patientens egna preferenser kring hur behandlingen skulle se ut. När patienter hade synpunkter på behandlingen hade de enligt vårdpersonalen inte mycket att välja på. De var tvungna att vara följsamma för att transplantationen skulle bli lyckosam (a.a). Williams m.fl. (2016) beskrev hur vårdpersonalen uppmanade patienterna att själva visa handlingskraft under sin behandling. Å andra sidan betonar Chong m.fl. (2013) att patientens förståelse och kunskap kring behandling och sjukdomen kan ge bättre följsamhet till
Vårdpersonalens upplevelse av utbildning och kunskap kring följsamhet
Vårdpersonalens brist på kunskap kring följsamhet och hur dålig följsamhet uppstår återkom genomgående i studierna kring varför patienter inte är följsamma till läkemedelsbehandling. Här presenterade i två underkategorier:
Vårdpersonalens upplevda kunskap och utbildning i läkemedel och Vårdpersonalens utbildning och kunskap i kommunikation.
Vårdpersonalens upplevda kunskap och utbildning i läkemedel
Ghimire m.fl. (2019) förklarar att enligt vårdpersonalen själva hade de bristande kunskap och träning inom läkemedelsområdet. Vårdpersonalen ansåg att det fanns mer utrymme för utbildning för att få mer kunskap kring läkemedel (a.a). Enligt Williams m.fl. (2016) upplevde vårdpersonalen också att det fanns en brist på erfaren vårdpersonalen vilket utgjorde ett betydande hinder för att utbilda patienter. Det är en nödvändighet att ha erfaren vårdpersonal för att stötta
patienterna och för att patienterna ska vara följsamma till läkemedelsbehandlingen (a.a). Dessutom är det viktigt att information beskrivs på ett korrekt sätt, annars kan patienterna bli upprörda över varför vårdpersonalen frågar kring läkemedels- behandlingen (Ghimire m.fl. 2019). Sjukvårdspersonalen har ett ansvar att säkerställa att rätt läkemedel är korrekt ordinerat (Peláez m.fl. 2014).
Vårdpersonalen bör ha kunskap om hur olika sjukdomar och olika läkemedel kan koordineras (a.a.).
Vårdpersonalens utbildning och kunskap i kommunikation
Coetzee m.fl. (2011) vårdpersonalen upplevde att språkbarriärer till patienterna var ett hinder, samt att kommunikationen blev bristfällig. Vårdpersonalen beskrev hur patienter som inte talade engelska uppgav behov av tolk vid möten med sjukvården för att de skulle kunna hantera sina läkemedel och få korrekt information och stöd (Ghimire m.fl. 2019). Enligt Wu m.fl. (2015) upplevde vårdpersonalen att patientutbildning skulle ha en god påverkan på patienten avseende följsamhet och återkoppling till vårdenheten om problem uppstod i läkemedelsbehandlingen. Vårdpersonalen upplevde inte alltid patienterna som ärliga avseende sin följsamhet och emellanåt missförstod patienterna vård- personalens abstrakta och medicinska termer (a.a). Williams m.fl. (2016) Patienten har en egen inlärningsprocess och informationen måste anpassas efter individen. Patienten ska få information på ett pedagogiskt och individanpassat sätt, annars kan det få en negativ effekt på dennes följsamhet till läkemedels- behandlingen (a.a). (Ghimire m.fl. 2019) vårdpersonalen beskrev att det fanns en brist på personal med adekvat erfarenhet, tid och färdighet i att kommunicera med patienterna, vilket gjorde det svårt att identifiera och åtgärda hinder för följsamhet till läkemedelsbehandling.
Vårdpersonalens upplevelse av sina patienters läkemedelsbehandling
och presenteras under tre underrubriker: Hur vårdpersonalen upplever
patienternas uppfattning kring läkemedelsbehandling, Vårdpersonalens erfarenheter av patienters läkemedelsbiverkningar och Vårdpersonalens upplevelse kring patienters alternativa läkemedelsbehandlingar.
Hur vårdpersonalen upplever patienternas uppfattning kring läkemedelsbehandling
Vårdpersonalen upplevde att av patienternas följsamhet till antidepressiva läkemedelsordinationer brast eftersom patienterna såg antidepressiva läkemedel som beroendeframkallande (Chong m.fl. 2013). Patienterna var inte villiga att börja ta medicinerna på grund av oro att inte kunna sluta med dem sedan (a.a.). En del patienter med diabetesrelaterade njursjukdomar förstod inte behovet av
ordinerat läkemedel. Vårdpersonalen upplevde att patienterna tog egna beslut om att ta sina läkemedel baserat på sina egna uppfattningar. Vårdpersonalen ansåg att rutinerna för hur läkemedlet skulle hanteras och administreras hade en viktig roll i samband med läkemedlet (Williams m.fl. 2008). Vårdpersonalen upplevde att deras kunskap i kommunikation brast och hade därför svårt att informera patienter som nyligen fått en njure transplanterad kring hur de skulle administrera
läkemedel efter transplantationen (Williams m.fl. 2016). Att patienten inte följde den ordinerade läkemedelsbehandlingen sågs inte alltid som patientens ”fel”. Vårdpersonalen som arbetade med njurtransplanterade patienter ansåg att det var sannolikt att patienterna skulle felmedicinera under den första tiden efter
transplantationen på grund av bristande kommunikation (a.a). Bollini m.fl. (2004) beskriver vårdpersonalens upplevelser av hinder vid långvarig
läkemedelsanvändning. Det framkom att effekten av antidepressiva läkemedel var ett hinder, eftersom det tog lång tid innan läkemedlet gav någon märkbar effekt för patienterna. Detta ansågs vara ett hinder för följsamheten tillsammans med behovet av en lång behandlingsperiod. När behandlingen gav effekt var utmaningen att få patienterna att fortsätta ta sina läkemedel (a.a).
Vårdpersonalens erfarenheter av patienters läkemedelsbiverkningar
Vårdpersonalen upplevde att patienterna ansåg att de inte fått någon beskrivning av biverkningar på förskrivna läkemedel. Det diskuterades aldrig om till exempel sexuell dysfori som biverkning och det var patienterna själva som fick fråga om läkemedlens biverkningar. Vårdpersonalen upplevde att det kunde vara svårt att skilja på om det var depression eller om det var biverkningar som var orsaken till sexuell dysfori. Dessutom ansåg vårdpersonalen att det var svårt att ta upp samtalsämnet, eftersom det fanns en risk att patienterna skulle avbryta behandlingen (Chong m.fl. 2013). Svårigheter beskrevs även med att ha en följsamhet till läkemedlet för dess biverkningar med sömnstörning och viktökning. Sjukvårdspersonalen hade svårigheter att förstå skillnaden mellan patienternas faktiska biverkningar, upplevda biverkningar och depression. De upplevelser vårdpersonalen hade var att patienterna hade svårigheter att berätta om specifika biverkningar (a.a).
Enligt Dhotre m.fl. (2016) beskrev en vårdpersonal en ung kvinna med
bröstcancer som inte inte ville påbörja behandling med kemoterapi eftersom en av de svåra biverkningarna var att hon skulle tappa håret. Vårdpersonalen hade svårt
att förstå det resonemanget eftersom den diagnos kvinnan hade var en botbar sjukdom, men kvinnan valde ändå att avstå behandling (a.a). Kemoterapins biverkningar gav patienterna svårigheter att besöka kliniker på de utsatta dagarna för behandling och detta resulterade i en försämring av livskvalité, samt att patienterna valde att avbryta behandlingarna (a.a). En vårdpersonal beskrev patienternas upplevelse av att känna sig friska och känna sig som en människa mellan behandlingarna. Personalens upplevelse var att när den känslan bara varade en till två dagar väcktes patienternas tvivel kring behandlingen och viljan att komma tillbaka för behandling minskade (a.a). Kemoterapins biverkningar upplevde vårdpersonalen som den viktigaste anledningen till att patienterna skulle vilja avbryta behandlingen.
Vårdpersonalen upplevde en skillnad i hur patienterna uppfattade och reagerade på biverkningarna av kemoterapi (Dhotre m.fl. 2016). Vårdpersonalen uppfattade att äldre patienter hade svårare att acceptera biverkningarna än de yngre. Williams m.fl. (2008) menar att vårdpersonalen trodde att patienter överreagerade på
biverkningar, men de tyckte ändå att patienterna hade rätt att veta de mest signifikanta biverkningarna. Williams m.fl. (2016) menade också att över tid krävdes det att patienterna övertygades om fördelarna med att fortsätta ta sina läkemedel, trots oönskade biverkningar. Biverkningarna gjorde att patienterna hade svårt att väga fördelarna mot nackdelarna, särskilt om de inte upplevde läkemedlets effekt (a.a).
Vårdpersonalens upplevelse kring patienters alternativa läkemedelsbehandlingar
Michel m.fl. (2015) beskriver följsamhet till leukemibehandling. Vårdpersonalen i studien upplevde att patienter sökte komplementärmedicinsk vård och då fick information och vägledning som skiljde sig från den konventionell vård och behandling som erbjöds patienterna. I studien beskrev en vårdpersonal att patienter med nedsatt immunförsvar hade hoppat över rekommenderade
läkemedel och att de dog efter ett par dagar (a.a). Det fanns risk för att patienterna dog om de valde att övergå till alternativ medicinering i hopp om att finna
välmående och balans i livet. Det förekom kulturella traditioner om hur människor ska hantera och bota sjukdomar (a.a). Enligt Michel m.fl. (2015) är detta vanligt förekommande i stora delar av Afrika, där alternativ medicinering ofta används i samband med andra läkemedel. Patienterna hade i vissa fall en större tilltro till de lokala religionerna och traditionerna än till konventionell läkemedelsbehandling för att kunna hitta en förklaring till sjukdomar och andra svårigheter i livet. (Coetzee m.fl. 2011).
Vårdpersonalens upplevelse av sina patienters brist på följsamhet Genomgående i studien framkom att vårdpersonalens upplevelse var att
följsamhet till läkemedelsordinationer påverkades av patienternas sociala relationer och utbildningsnivå. Här presenteras ämnet under tre underrubriker:
Vårdpersonalens upplevelse av patienternas attityd kring läkemedelsbehandling, Patienternas sociala relationer och Patienternas utbildning påverkar
Vårdpersonalens upplevelse av patienternas attityd kring läkemedelsbehandling
Enligt, Peláezs m.fl. (2014) framgick det att vårdpersonalen uppfattade att patienterna inte var övertygade om läkemedelsbehandlingarnas effekt. Det fanns en negativ attityd kring vikten av följsamhet. Patienterna förnekade vikten av läkemedelsbehandlingen (a.a). Det framkom att kroniska astmatiker ofta
diagnostiserades vid ung ålder och att det var svårt för unga personer att acceptera den livslånga sjukdomen. Vid förnekelsen av kroniska sjukdomar var det viktigt att patienterna upplevde effekten av läkemedlet, för att förstå skillnad mellan att använda läkemedlet och att avstå (a.a). Däremot upplevde vårdpersonal att patienter avbröt cancerbehandlingar på grund av oro (Dhotre m.fl. (2016). Williams m.fl. (2016) beskriver att en del av patienterna inte kunde eller ville ta ansvar för sina läkemedel. Patienterna delegerade ansvaret till en annan
familjemedlem och en del patienter ville inte ta sina läkemedel på ordinerade tider eftersom det inte passar med deras livsstil etc (a.a). Förskjutningar i tid är vanligt vid läkemedelsbehandlingar. Vårdpersonalen upplevde att de patienter som inte följdes upp regelbundet beträffande sin läkemedelsordination hade en tendens att inte följa ordinationen. Patienterna kunde ha dragit slutsatsen att följsamhet till behandling inte var för deras eget bästa (a.a). Patientens psykiska välmående och kognitiva förmåga gjorde att patienternas mentala hälsa påverkade deras
egenvård. Det var en farhåga som lyftes bland vårdpersonalen (Williams m.fl. 2008). Patienterna sågs ofta kämpa kognitivt med den information de fått. Även minne, motivation och andra psykologiska faktorer hade noterats och ansågs påverka följsamheten (a.a).
Enligt Williams m.fl. (2016) upplevde vårdpersonalen att patientens personlighet, fallenhet och attityd var viktiga faktorer för patienternas följsamhet till
läkemedelsbehandling. I studierna kring ART-behandlingar i Sydafrika uppgav vårdpersonalen att en del patienter flydde verkligheten med hjälp av droger. En sjuksköterska berättade att hen ibland träffade patienter som kom till kliniken så alkoholberusade att vårdpersonalen var tveksam till om patienten skulle klara av en strikt behandling med ett parallellt missbruk (Michel m.fl. 2015). Även narkotikamissbruk uppgavs av vårdpersonalen vara en utmaning (a.a).
Patienternas sociala relationer
Vårdpersonal upplevde att patienternas möjlighet att kunna vara delaktig i familjelivet kunde påverkas negativt av behandlingen (Dhotre m.fl. 2016). Vårdpersonalens hade olika erfarenheter kring hur patienternas anhöriga
medverkade kring behandlingar. Vårdpersonalen upplevde att patienters öppenhet om sjukdomstillstånd skulle kunna skada deras relationer och arbete, av den anledningen vågade patienter till exempel inte berätta när de skulle på läkarbesök. En annan syn på stigmatisering beskrivs av Michel m.fl. (2015) som att
vårdpersonal var orolig för att patienter inte skulle komma till HIV-mottagningar för att de var rädda för sina släktingars reaktioner.
I Michel m.fl. (2015) beskrivs att patienter med låg immunitet tidigare kunde få bidrag från den sydafrikanska staten. Det förekom därför att patienter avsiktligt
avstod från att ta sina ART-läkemedel. Vårdpersonalen berättade att efter
regelverkets justering, fick läkare makten att skriva sjukintyg som kunde berättiga till ekonomiskt stöd (a.a). Vårdpersonalen upplevde att patienter uppgav att de avstod medicineringen med motiveringen att de hellre ville dö i AIDS än i hunger (a.a).
Patienternas utbildning påverkar följsamheten
Patienternas utbildningsnivå anses av Peláez m.fl. (2014) vara en förklaring till bristande följsamhet till läkemedelsbehandling. I Chong m.fl. (2013) beskrivs att information kring läkemedel till patienterna främst gavs verbalt och genom webbaserad information. Enligt Dhotre m.fl. (2016) upplevde vårdpersonal att de gav information, förberedda patienterna, presenterade behandlingsalternativ och informerade kring konsekvenser av att avbryta kemoterapibehandling.
Vårdpersonalens upplevelse var att i slutändan var patienten som hade det sista ordet, vårdpersonalen kunde bara stötta och informera (a.a). I Williams m.fl. (2008) framgår att kunskapsbrist bidrog till bristande följsamhet. Felaktig information till patienter rapporterades vara en betydande orsak till oavsiktlig bristande följsamhet (a.a). Mängden information som gavs och olika information från många olika källor, orsakade förvirring hos patienterna (a.a). Vårdpersonal uppgav att patientutbildning var den huvudsakliga strategin för att uppmuntra följsamhet (Wu m.fl. 2015). Williams m.fl. (2016) ansåg att patientutbildning var den viktigaste faktorn som avgjorde patienternas följsamhet till
läkemedelsbehandling. Patienterna måste veta exakt vad medicinerna gör, för att fullfölja ordinationen (a.a). Vårdpersonal upplevde att patienter som hade svårare att förstå information kunde vara mer följsamma eftersom de inte ställde så många frågor (a.a). Rädsla för att bli beroende var ett annat exempel på när bristande kunskap ledde till att patienter inte fullföljde ordinerad läkemedelsbehandling (Bollini m.fl. 2004).
DISKUSSION
Metoddiskussion
Forsbergs och Wengströms (2015) kvalitativa ansats användes som en vägledning genom denna litteraturstudie. Det var ett tydligt och strukturerat tillvägagångssätt för att samla in data, analysera och redovisa resultatet. Artiklarna söktes via två olika databaser och de baserades på medicinsk vetenskaplig grund.
De valda artiklarna hade olika infallsvinklar, hade sitt ursprung från olika länder och innehöll olika medicinska ordinationer. Artiklarna gav en översiktlig bild av att syftet med litteraturstudien skulle kunna uppfyllas: ”Att belysa
vårdpersonalens upplevelse av patienters bristande följsamhet till ordinerad läkemedelsbehandling och hur vårdpersonalen upplevde patienternas attityd”. Artiklarna beskrev vårdpersonalens upplevelser och hade sjukvårdsperspektiv. Relevanta sökningar gjordes i Cinahl och Pubmed i enlighet med resultatet av de preliminära sökningarna. Sökningar i andra databaser hade kunnat generera andra
studierna intervjuades representanter från olika vårdprofessioner. I många av utsagorna som presenteras i resultatdelen kommer informationen från en sjuksköterska men det förekommer flera exempel där artikelförfattarna bakom studierna har sammanfogat utsagor från omvårdnadspersonal, läkare och andra professioner. I de fallen har bedömningen gjorts att utsagan i fråga representerar upplevelsen hos alla informanter i studien. Detta skulle kunna ha negativ påverkan på resultatet vilket tagits i beaktande och i föreliggande litteraturstudie används begreppet vårdpersonal enligt definitionen i bakgrunden.
Mesh och Subhead användes för att hitta termer för följsamhet i de befintliga databaserna. Termerna gav sökningar som var relevanta för resultatet. Det gjordes inga begränsningar i sökningen utan ordet kvalitativ användes som ett sökord. Enligt Forsbergs och Wengströms (2015) mall var en kvalitativ ansats det lämpligaste att använda för att uppfylla syftet. Teman för artiklarna diskuterades och de teman som återkom i artiklarna fick bli de slutgiltiga.
Forsbergs och Wengströms (2015) påpekar att urvalsstrategier har stor påverkan på det resultat som presenteras en färdig litteraturstudie. Det finns en risk att artiklarnas innehåll, baserat på titel och abstract, har felbedömts och att högintressanta studier därför inte inkluderats i analysen. Detta gäller också de primärstudier som analyserats. Även där kan författaren till litteraturstudien ha missat viktig information i den insamlade datan och det finns också en risk att felaktiga slutsatser dragits av data om analyser och slutsatser färgats av förförståelse.
Vid analysen av de insamlade artiklarna strävades efter att undvika att låta personliga åsikter påverka och att inte låta förförståelse av den framställda informationen påverka. Som framgick i metoddelen gjordes en innehållsanalys i enlighet med Forsberg & Wengström (2015), det vill säga att den insamlade datan kategoriserades på ett systematiskt sätt. Genom denna metod framträdde mönster, teman och koder i texten (a.a). Förförståelse kan ha haft en inverkan på denna analys och val av kategoriseringar. Det var därför extra viktigt att noggrant beskriva tillvägagångssätt och referera till använda källor för att öka
sannolikheten för att eventuellt felaktiga slutsatser skulle kunna upptäckas. Likt Willmans m.fl (2016) valdes inklusions- och exklusionskriterier innan databassökningen startade, detta för att få så relevanta artiklar som möjligt. Ett inklusionskriterie var sökordet kvalitativ för att få med artiklar som innehöll personliga upplevelser och reflektioner. I de utvalda artiklarna säkerställdes det också att deltagarna som intervjuats hade getts korrekt information om studien de deltog i. Utav artiklarna som resultatet baseras på kontrollerades att syftet tydligt framgått för forskningsdeltagaren, att deltagarna var yrkesverksam personal och att samtliga deltagare lämnat samtycke. Vid urvalet valdes alltså artiklar som hade en etisk reflektion, som visade att forskarna tagit de fyra forskningsetiska
principerna i beaktande.
Ett av inklusionskriterierna som valdes inför databassökningen (Willmans m.fl, 2016) var att samtliga artiklar skulle finnas publicerade på engelska.
Inklusionskriteriet rörande artikelspråk valdes med hänsyn till mina
språkkunskaper, det finns en möjlighet att min tolkning eller förmåga att översätta kan ha påverkat resultatets innehåll. Inklusionskriteriet gällande språk resulterade
i att artiklarna som slutligen inkluderades i litteraturstudiens resultatdel
härstammade från fem olika länder, varav fem från Australien, två från Sydafrika och resterande från Kanada, USA och Italien. Att artiklarna har sitt ursprung från flera olika länder kan både vara en styrka och en svaghet. Det är möjligt att det finns skillnader inom hälso- och sjukvården i olika delar av världen som påverkat resultatet. Trots de olika artiklarnas ursprung gjordes ändå en bedömning kring att vårdpersonalens upplevelser var tillräckligt samstämmiga för att kunna ge en generell bild och vara relevanta även i svensk vårdkontext.
Att denna litteraturstudie baseras på ett flertal olika studier som i sin tur behandlar följsamheten hos flera olika patientgrupper är både en styrka och en svaghet för resultatet. Genom att undersöka vårdpersonalens upplevelser av följsamhet och upplevelse av patienternas attityder, i flera olika patientgrupper kunde en bredare bild av följsamhet ges. Samtidigt var det en begränsning genom att det gav en ytlig bild av följsamhet och inte en specifik bild av arbete kring speciella
läkemedelsbehandlingar. Men det framkom ändå likheter kring följsamheten trots att läkemedelsbehandlingar inte var desamma. Att fokusera på att få en bredare bild av ”upplevelsen av bristande följsamhet till läkemedelsbehandling och upplevelsen av patienters attityder” var ett beslut som växte fram då det föreföll saknas studier som tog ett helhetsgrepp på följsamhet ur vårdpersonalens perspektiv.
Det totala antalet deltagare i litteraturstudiens tio artiklar uppgick till 219. I fem av de tio artiklarna, som omfattade 108 deltagare, redovisades kön. Av dessa 108 var 57 kvinnor och 51 män. Ingen av studierna pekade på skillnader i upplevelser mellan könen. I övriga artiklar som innehöll drygt 50 procent av deltagarna redovisades inte kön. Otydlighet kring deltagarna i hälften av studierna gör att det inte går att dra några slutsatser kring likheter eller skillnader i upplevelser mellan könen.
Resultatdiskussion
Litteraturstudiens syfte var att belysa vårdpersonalens upplevelse av patienters bristande följsamhet till ordinerad läkemedelsbehandling och hur vårdpersonalen upplevde patienternas attityd. Nedan diskuteras de mest framträdande dragen från litteraturstudiens resultat. Enligt litteraturstudiens resultat upplevde vårdpersonal att det fanns brister kring patienters följsamhet till ordinerad
läkemedelsbehandling och att patienternas attityder i olika hög grad var ett problem. Vårdpersonalen i studierna hade många gånger likartade upplevelser av orsakerna till patienternas problem med att följa sina läkemedelsordinationer. Vårdpersonalen upplevde att patienternas bristande följsamhet framför allt var en följd av brister inom följande områden: kommunikation och samarbete mellan discipliner.
Patienters följsamhet till ordinerad läkemedelsbehandling ses som mycket viktig inom alla vårdens områden (Osterberg & Blaschke, 2005). Det är en slutsats som också styrks av resultatet i denna litteraturstudie. Bristande följsamhet till
läkemedelsordinationer beskrevs i samtliga artiklar som ett problem, men det förekommer olikheter beträffande uppfattningen om hur utbrett problemet är. Enligt DiMatteos (2004) metastudie som beskrivs att av 569 artiklar skrivna
mellan 1948 och 1998 brister patienternas följsamhet i cirka 25 procent av alla läkemedelsbehandlingar. I DiMatteos (2004) lyfts de vanligaste hindren för följsamhet: patientkarakteristiska orsaker, behandlingskarakteristiska orsaker och brister i relationen mellan patient och vårdpersonal. Detta stöds av resultatet av denna litteraturstudie. Litteraturstudiens resultat visade att vårdpersonalen upplevde hög arbetsbörda, tidsbrist och att uppföljningar av följsamheten av ordinerade läkemedelsbehandlingar inte prioriterades (Ghimire m.fl. 2019). Vårdpersonal upplevde också att arbetsbördan kunde leda till att patienter avstod från att komma på bokade besök på HIV-kliniken (Coetzee m.fl. 2011) och att vårdsystemets pressade situation påverkade patienternas följsamhet (Williams m.fl. 2008).
Trots att det i litteraturstudiens resultat generellt finns tydliga kopplingar mellan vårdpersonalens arbetsbörda, tidsbrist och prioriteringar och patienters följsamhet till ordinerad läkemedelsbehandling krävs mer djupgående studier för att kunna dra slutsatser och föreslå åtgärder. Jag anser dock att det borde gå att göra vinster både för vårdpersonal, patienter och vården om denna fråga lyfts.
Lacro m.fl (2002) menar att patientens följsamhet påverkas av komplexa samband mellan behandling, patient och kliniska faktorer. Däremot menar Williams, m.fl. (2016) att bristande relationer mellan patient och sjuksköterska kan skapa konflikter och missförstånd gällande läkemedelsbehandlingen. I studierna framkom det att i relationen mellan patient och sjuksköterska var det ömsesidiga förtroendet en faktor som påverkar följsamheten till läkemedelsbehandlingen. Larsson m.fl (2007) visar att relationen mellan patient och vårdpersonal är avgörande relaterat till patientens förtroende för vårdpersonalens kunskap kring patientens behandling och patientens följsamhet kan påverkas av kunskapsbrist hos vårdpersonalen. Ghimire m.fl. (2019) beskriver att en sjuksköterska i studien saknade kunskap om hur information kring läkemedelsbehandlingen skulle förmedlas till patienterna och att det antogs påverka följsamheten negativt. Genom god kommunikation kunde vårdpersonalen hjälpa patienterna att förstå sina läkemedelsordinationer och vikten av att fullfölja ordinationen (Peláez m.fl. 2014). Detta styrks även av Bollini m.fl. (2004) som i studien intervjuat både vårdpersonal och patienter angående deras syn på frågor kring
läkemedelsbehandling av affektiva sjukdomar.
Vårdpersonal kunde emellertid även ha en negativ inverkan på patientens följsamhet. Exempel på när relationen mellan vårdpersonal och patient påverkar följsamheten negativ tas upp av Williams m.fl (2016). I studien upplevde vårdpersonalen att patienter som hade långvarig kontakt med vården utvecklade en cynism mot vårdteamet. Vårdpersonalen upplevde att denna attityd hos
patienten sannolikt påverkade deras följsamhet negativt (a.a). Mitchell & Selmes, (2007) menar att behandlingens längd är en faktor som påverkar följsamheten. Huruvida det är längden på behandlingen i sig, relationen med vårdpersonalen, eller en kombination, framgår inte av Williams m.fl. (2016). Däremot poängterar Larsson m. fl (2007) att samarbete mellan sjuksköterska och patient är viktigt för patientens deltagande i sin egenvård. Exempel ges också på när sämre fungerande relationer mellan sjuksköterska och patient gör att vårdpersonalen upplever att patienten inte delar med sig av sina upplevelser. Vårdpersonalen upplever enligt studien att om de är för påträngande upplever patienten det som ett intrång i
dennes privata angelägenheter (a.a). Ghimire m.fl. 2019 anser att följden blir att patienten känner sig misstrodd och tappar förtroendet för vårdpersonalen och dennes rekommendationer. Ytterligare exempel på vikten av goda relationer mellan sjuksköterska och patient kommer från en sjuksköterska i Coetzee m.fl. (2011) som berättar om patienter som inte vill gå till vissa kliniker då personalen där är otrevlig. Detta exempel är helt i linje med Larsson m.fl. (2007) som visar att patienterna i mindre utsträckning deltar i sin behandling om de har en dålig relation till vårdpersonalen.
Litteraturstudiens resultat visar att relationen mellan vårdpersonal och patient kan påverka patienters följsamhet till ordinerad läkemedelsbehandling.
Relationsbyggande är en av omvårdnadens hörnstenar och det skulle vara
intressant med ytterligare studier kring vårdpersonals förmåga att bygga relationer och patienters följsamhet till ordinerad läkemedelsbehandling.
Vårdpersonalen ska sträva efter att omvårdnaden av patienten ska vara
individanpassad och att varje patient ska bemötas utifrån dess egna förutsättningar (Royal College of Nursing 2021). Litteraturstudiens resultat visade till exempel att vårdpersonalen ibland använde medicinska och vårdrelaterade facktermer i samtal med patienter vilket tros ha varit bidragande orsak till bristande följsamhet
eftersom patienten inte förstått vad läkemedlet var bra för (Williams m.fl. 2008). Williams m.fl, (2008) anser att bristande kommunikation är en faktor som påverkar patienters följsamhet till läkemedelsbehandling negativt. Att
följsamheten är svår att uppnå när patienten inte har fått information och kunskap framgår tydligt i artiklarna av Coetzee m.fl. (2011) och Ghimire m.fl. (2019). En annan aspekt, menar Dhotre m.fl. (2016), är vikten av att i förväg informera och förbereda patienten på eventuella biverkningar samt om hur viktigt det är med följsamhet till läkemedelsbehandlingen.
DiMatteo (2004) menar att det ibland är patientspecifika karakteristika som har en negativ effekt på följsamheten. Detta kan röra sig om kunskapsbrist hos patienten beträffande läkemedlet, dess effekter och biverkningar. Williams m.fl. (2016) beskriver att det är viktigt att övertyga patienten om fördelarna med
läkemedelsbehandlingen. Vårdpersonalens bemötande, tillräcklig tid för mötet, samt information kring läkemedlet förefaller ha betydelse för följsamheten. Den komplexitet av orsakssamband som Larco (2002) nämner framträder hos Michel m.fl. (2015) som beskriver att sociala faktorer i patientens liv påverkar dennes följsamhet till HIV-läkemedel. Den tillfrågade personalen upplever att rädslan för att stigmatiseras av människor i sin omgivning gör att patienter undviker att besöka vården. Detta får till följd att följsamheten till läkemedelsbehandlingen försämras. Dessa påståenden får också stöd i Coetzee m.fl. (2011). I
litteraturstudien har det också framkommit andra fall där vårdpersonal upplever patienters rädsla för att sociala relationer ska påverkas negativt av behandlingen. En sjuksköterska ska i sitt patientnära arbete ha respekt för patientens
självbestämmande (Royal College of Nursing 2021). I resultatet av denna litteraturstudie framkom att patienternas självbestämmande i viss mån respekterades men att personalen ibland hade svårt att acceptera patienternas beslut. Detta betonas särskilt tydligt av Dhotre m.fl (2016) där vårdpersonal berättade om förtvivlan och uppgivenhet inför arbetet med patienter som utan
medicinska orsaker valde att avsluta eller avstå från behandling. Det förekom att vårdpersonal utövade påtryckningar på patienter som de ansåg har fattat felaktiga beslut beträffande sin läkemedelsbehandling vilket beskrivs i studien av Ghimire, m.fl. (2019). Vårdpersonalen i Williams, m.fl. (2016) menar att de patienter som har synpunkter på behandlingen egentligen inte har mycket att välja på bara om de ska fortsätta med behandlingen eller inte börja alls. Upplevelsen av att inte ha kontroll över sin situation, menar Larsson, m.fl. (2007) är en bidragande orsak till patienternas minskande delaktighet i sin egen vård.
Omvårdnad ska baseras på en humanistisk människosyn (Royal College of Nursing 2021). Detta synsätt innebär att individen ska ses som ett aktiv och skapande subjekt, en enhet som alltid är en del av ett större sammanhang. Detta innebär att vårdpersonalen i sitt arbete måste ha respekt för patientens tro, religion och andra föreställningar. Att patienter har andra föreställningar, attityder till sin sjukdom och behandling kan uttrycka sig på olika sätt. I en del fall som framgår av resultatet ses sjukdomar som ett fenomen med metafysiska förklaringsmodeller i studien av Michel m.fl, (2013) och Coetzee m.fl, (2011). Även alternativa
läkemedel som inte har någon empiriskt påvisad effekt, utgör ett hinder för
följsamhet menar vårdpersonal i flera studier av Michel m.fl, (2013) Coetzee m.fl, (2011) Peláez m.fl, (2014). Exemplen ovan ger ytterligare stöd åt Larcos (2002) studie som påstår att bristande följsamhet till läkemedelsbehandlingar har komplexa förklaringar.
Det finns måttligt till starkt vetenskapligt stöd för att bland annat ett
personcentrerat arbetssätt (SBU 2017) har positiva effekter på utfallsmått som är relaterade till delaktighet. Men det saknas studier kring vilka insatser som har effekt (a.a). Litteraturstudiens resultat visar när det gäller personcentrerat
arbetssätt att patienters självbestämmande delvis respekteras men att till exempel språkbruk, sociala faktorer och den ordinerade läkemedelsbehandlingens
utformning kan påverka hur personcentrerat mötet med vården blir.
Vårdpersonalens förmåga att bemöta patienter påverkar både följsamheten till ordinerad läkemedelsbehandling och patienters attityder.
Denna litteraturstudies resultat har visat att vårdpersonal i olika delar av vården upplever att bristande följsamhet till läkemedelsbehandlingar är ett utbrett problem inom vården. Orsakerna finns i komplexa samspel mellan patient, vårdgivare och läkemedel, helt i enlighet med Mitchel och Selmes (2007), Osterberg och Blaschke (2005) och Larco (2002). Brister i sjukvårdsystemets helhethetssyn förefaller också vara en faktor som har en negativ inverkan på patienters följsamhet. Det kan handla om tidsbrist eller dåligt fungerande samarbete mellan vårdens olika professioner. I Michel m.fl.(2013) pratar vårdpersonalen om att patienter inte ville gå till vissa kliniker eftersom deras anonymitet gentemot andra patienter äventyrades.
Ekonomiska skäl till att inte följa ordinationer verkar ha ett i samband med enskilda patientens ekonomi och prioriteringar. Dock ska det tilläggas att det endast var i de afrikanska studierna som det diskuterades att patienter sålde sina läkemedel för att ha råd med mat eller avstod från att ta sina läkemedel för att det försämrade deras hälsa varvid de kunde få statliga bidrag Michel m.fl, (2013) och Coetzee m.fl, (2011). Detta är ytterligare exempel som tydliggör Larcos (2002)
påstående att orsakssambanden, som förklarar varför patienter inte följer sina ordinerade läkemedelsbehandlingar, är komplex.
Litteraturstudiens resultat visar betydelsen av fungerande kommunikation för följsamhet till ordinerad läkemedelsbehandling och patienters attityder. Det gäller mellan vårdpersonal och patienter och mellan vårdens olika professioner.
Motsägelsefull eller otydlig information kan skapa förtroendeklyftor och bidra till försämrad vård och i förlängningen till ökade vårdkostnader.
KONKLUSION
Bristande följsamhet är ett utbrett problem för vården och den enskilda patienten. I denna litteraturstudie framgår att det är en felaktig slutsats att skylla patientens bristande följsamhet enbart på patienten. Patientens bristande följsamhet till den ordinerade läkemedelsbehandlingen är ett problem för patienten, sjukvården och samhället. Orsaken går att finna såväl i patientens sfär som i vårdapparaten dock är relationen mellan vårdpersonal och patient samt kvaliteten på
kommunikationen kring ordinerade behandlingar viktiga faktorer som måste medvetandegöras hos vårdpersonal och andra som träffar patienter. Att som vårdpersonal slentrianmässigt skylla bristen på följsamhet på patienten är inte bara kontraproduktivt utan felaktigt. Genom en ökad kunskap om följsamhet kan konstruktiva lösningar arbetas fram och interventioner utformas för att hjälpa den enskilda vårdpersonalen att bidra till patienters följsamhet till
läkemedelsordinationer.
Empirisk nytta och tillämpning
Genom att belysa vårdpersonalens upplevelse av patienters bristande följsamhet till läkemedelsbehandling och personalens upplevelse av patienternas attityder skapas en större förståelse för den kliniska kontext i vilket fenomenet
förekommer. Det är självklart av största vikt att ha kunskap om patienternas perspektiv på fenomenet ”följsamhet” och om detta finns forskning att ta del av. Genom att ha både vårdpersonalens upplevelser och patientens infallsvinklar och föreställningar om problemet, ökar sannolikheten för att de interventioner som utarbetas ska få önskad effekt, det vill säga att hjälpa patienterna att fullfölja ordinerade läkemedelsbehandlingar.
FÖRSLAG PÅ FORTSATT
KUNSKAPSUTVECKLING
OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE
Under arbetet med litteraturstudien framkom nya frågor och funderingar. Denna litteraturstudie belyser bland annat behovet av tydlig och interaktiv
kommunikation mellan olika discipliner men också mellan vårdpersonal och patienter. Patienten måste från början ges korrekt information och långvariga behandlingar kräver strukturerad uppföljning, något som studien visar inte prioriterades. I litteraturstudiens resultat framkom inga uppgifter gällande
skillnader beroende på kön eller etnicitet. Det vore intressant att i vidare forskning belysa hur följsamhet ser ut utifrån exempelvis ett jämställdhetsperspektiv. Mer kunskap om och forskning kring vikten av uppföljning av ordinerad
läkemedelsbehandling anser studiens författare i framtiden kunna vara ett stöd i prioriteringen av resurser. Begriplig information och tydlig kommunikation hade enlig litteraturstudiens resultat betydelse för patienters följsamhet till ordinerad läkemedelsbehandling. Mer kunskap och forskning kring hur vårdens discipliner kommunicerar med varandra och gentemot patienter skulle enligt studiens författare kunna ge vägledning som skulle kunna förbättra följsamheten.
REFERENSER
Berg, L. & Danielson, E. (2007). Patients and nurses experiences of the caring relationship in hospital: an aware striving for trust. Scandinavian Journal of
Caring Sciences, 21(4), 500–506.
Bollini P, Munizza C, Tibaldi G, Testa C, (2004) Understanding treatment adherence in affective disorders: A qualitative study. Journal of Psychiatric and
Mental Health Nursing, 11, 668-674
Chong WW, Aslani P, Chen TF, (2013) Health care providers’ perspectives of medication adherence in the treatment of depression: a qualitative study. Social
psychiatry and psychiatric epidemiology, 48, 1657-66.
Coetzee B, Kagee A, Vermeulen N, (2011) Structural barriers to adherence to antiretroviral therapy in a resource-constrained setting: the perspectives of health care providers, Nadia. AIDS Care, 23, 146-151.
Dhotre KB, Adams SA, Hebert JR, Bottai M, Heiney SP, (2016) Oncology Nurses’ Experiences with patients who choose to discontinue cancer chemotherapy. Oncology nursing forum, 43, 617-623.
Di Matteo R, (2004) Social support and patient adherence to medical treatment: a meta-analysis. Health Psychology 23, 207-18
Forsberg C, Wengström Y, (2015) Att göra systematiska litteraturstudier :
värdering analys och present. Stockholm, Natur och Kultur
Ghimire S, Lee K, Jose M.D, Castelino R.L, Zaidi, S.T.R, (2019) Adherence assessment practices in haemodialysis settings: A qualitative exploration of nurses and pharmacists’ perspectives, Journal of Clinical Nursing, 28, 2197-2205
Lacro JP, Dunn LB, Dolder CR, Leckband SG, Jeste DV, (2002) Prevalence of and risk factors for medication nonadherence in patients with schizophrenia: a comprehensive review of recent literature. J Clin Psychiatry. 10, 892–909.
Larsson, I, Sahlsten, M, Sjöström, B, Lindencrona, C, Plos, K. (2007). Patient participation in nursing care from a patient perspective: a Grounded Theory study. Scandinavian Journal Of Caring Sciences, 21(3), 313-320.
Malmö Universitet, Institutionen för vårdvetenskap, (2020) Definition på
vårdvetenskap. > https://mau.se/om-oss/fakulteter-och-institutioner/halsa-och-samhalle/institutionen-for-vardvetenskap/#accordion-57449 < (2020-11-16)
Michel J, Matlakala C, English R, Lessells R, Newell M-L, (2013) Collective patient behaviours derailing ART roll-out in KwaZulu-Natal: perspectives of health care providers, AIDS Research and Therapy, 10.
Mitchell A, Selmes T, (2007) Why don’t patients take their medicine? Reasons and solutions in psychiatry,, Advances in Psychiatric Treatment. 13, 336–346
Nilsson G (2000) Varannan patient följer inte läkarens ordination,
Läkartidningen. 97, 37.
Osterberg L, Blaschke T, (2005). Adherence to medication. New England journal
of medicine, 353, 487-497.
Passer M, Smith E (2007) Psychology, The science of mind and behaviour. United States: The McGraw-Hill Companies
Peláez S, Bacon S, Aulls M, Lacoste G and Lavoie K ( 2014) Similarities and differences between asthma health care professional and patient views regarding medication adherence. Canadian Respiratory Journal. 21, 221-226
Regeringen, (2015) Etikprövning av forskning som avser människor. >
https://www.regeringen.se/49b71a/contentassets/302459a782b54b92bfbe69cf4b6f 4b85/etikprovning-av-forskning-som-avser-manniskor <(2020-10-28)
Royal College of Nursing, (2021) Nurse. > https://www.rcn.org.uk < (20201102)
SBU, (2017). Patientdelaktighet i hälso- och sjukvården: En sammanställning av vetenskapliga utvärderingar av metoder som kan påverka patientens
förutsättningar för delaktighet.
> https://www.sbu.se/contentassets/4065ec45df9c4859852d2e358d5b8dc6/patient delaktighet_i_halso_och_sjukvarden_smf.pdf < (20210224)
SBU, (2020) Bedömning av studier med kvalitativ metodik.
>https://www.sbu.se/globalassets/ebm/bedomning_studier_kvalitativ_metodik.pdf < (2020-10-28)
