Examensarbete i omvårdnad Malmö Universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Januari 2019
SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSER AV eHÄLSA OCH
DESS BETYDELSE FÖR
OMVÅRDNADSARBETET I
PRIMÄRVÅRDEN
EN LITTERATURSTUDIE
GEORGE BOYAJIAN
JOHAN SVENSSON
2
SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSER AV eHÄLSA OCH
DESS BETYDELSE FÖR
OMVÅRDNADSARBETET I
PRIMÄRVÅRDEN
EN LITTERATURSTUDIE
GEORGE BOYAJIAN
JOHAN SVENSSON
Boyajian, G och Svensson, J. Sjuksköterskors upplevelser av eHälsa och dess betydelse för omvårdnadsarbetet i primärvården. En litteraturstudie.
Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten
för Hälsa och Samhälle, Institutionen för Vårdvetenskap, 2019.
Bakgrund: eHälsa definieras som alla de verktyg och tjänster där
informationsteknik är involverad och som avser förbättra diagnoser, vård,
övervakning, administration och förebyggande arbete. Syftet med litteraturstudien var att belysa hur sjuksköterskor upplevde att eHälsa påverkade
omvårdnadsarbetet i primärvården. Metod: En kvalitativ litteraturstudie baserad på tio kvalitativa peer reviewed vetenskapliga artiklar. En manifest
innehållsanalys gjordes på de tio artiklarna. Resultat: eHälsa medförde inte en effektivare vård om inte infrastrukturen runt omkring var på plats. Sjuksköterskor som använde eHälsa var tvungna att vara noggranna i dokumentationen och användningssättet för att inte påverkas negativt. Sjuksköterskor ansåg att de, på grund av användningen av eHälsa, gjode förbättringar inom flera områden såsom förmågan att kommunicera, dokumentera och sjukdomsrelaterad kunskap.
Konklusion: eHälsoutrustningen måste vara kompatibel med sjuksköterskans och
patientens omgivning och användas på ett korrekt sätt. Kommunikationen kan bli mer effektiv med hjälp av eHälsa. Det fysiska mötet anses vara överlägset det elektroniska mötet då sjuksköterskan har tillgång till den visuella informationen. eHälsa bör användas som ett komplement i vården, ett sätt för patienten att lära sig om och förbättra sin egenvård. Yngre patienter har lättare för att använda eHälsa än äldre patienter.
3
NURSES´ EXPERIENCES OF
eHEALTH AND HOW eHEALTH
AFFECTS THE NURSING WORK IN
THE PRIMARY CARE
A LITERATURE REVIEW
GEORGE BOYAJIAN
JOHAN SVENSSON
Boyajian, G and Svensson, J. Nurses´ experiences of eHealth and how eHealth affects the nursing work in the primary care. A literature review. Degree in
nursing 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department
of Nursing Science, 2019.
Background: The definition of eHealth is; all tools and services where information
technology is involved and that aims to improve diagnoses, care, surveillance, administration and preventive work. Aim: The aim of this study was to illustrate how eHealth was experienced by nurses and how it affected their nursing work in the primary care. Method: A qualitative literature study based on ten qualitative peer reviewed scientific articles. A manifest content analysis was done on the findings of the ten articles. Result: eHealth did not entail a more effective care unless the infrastructure was in place. Nurses using eHealth had to be careful in the documentation and use to not be affected negatively. Nurses thought that they, by using eHealth, made improvements within several fields, such as their ability to communicate, document, and illness related knowledge. Conclusion: The eHealth equipment must be compatible with the nurse´s and the patient´s surroundings and used in a correct manner. The communication can be more efficient when utilising eHealth. The physical meeting is considered superior to the electronic as the nurse have access to the visual information. eHealth should be used as a compliment to the care, a way for the patient to learn about, and improve their self-care. Younger patients have an easier time using eHealth compared to older patients.
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 5 BAKGRUND ... 5 Begreppet eHälsa ... 5 eHälsa i primärvården ... 6 Sjuksköterskans profession ... 6 PROBLEMFORMULERING ... 7 SYFTE ... 7 METOD ... 7Inklusions- och exklusionskriterier ... 7
Datainsamling ... 8
Urval ... 9
Kvalitetsgranskning ... 9
Analys ... 10
RESULTAT ... 10
Tekniska aspekter av eHälsa ... 11
Kommunikation med eHälsa som medel ... 12
eHälsans påverkan på effektiviteten ... 13
Resurs ... 13
eHälsans påverkan på professionen ... 14
Personcentrerad eHälsa ... 16
METODDISKUSSION ... 18
Vald ansats ... 18
Inklusions- och exklusionskriterier ... 18
Datainsamling ... 18 Urval ... 19 Kvalitetsgranskning ... 19 Analys ... 19 RESULTATDISKUSSION ... 20 Tekniska aspekter ... 20
Kommunikation med eHälsa som medel ... 20
eHälsans påverkan på effektiviteten ... 21
Resurs ... 21
eHälsans påverkan på professionen ... 21
Personcentrerad eHälsa ... 22
KONKLUSION ... 22
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING ... 23 REFERENSER ... 24 BILAGA 1 ... 27 BILAGA 2 ... 28 BILAGA 3 ... 29 BILAGA 4 ... 30 BILAGA 5 ... 40 BILAGA 6 ... 41
5
INLEDNING
Kommunikation, överföring av information är en del av sjuksköterskans dagliga arbete och när denna information digitaliseras formas nya arbetssätt och rutiner för sjuksköterskan. eHälsa är all form av elektronisk information som används i hälsofrämjande syfte. I takt med att digitaliseringen tar sig in mer och mer i sjuksköterskans arbete måste denne följa nya rutiner och lära sig ny teknologi. Primärvården är dit patienten vänder sig i icke akuta ärenden och där det finns kontinuerlig uppföljning på exempelvis patienter med långvariga
sjukdomstillstånd. Vår preliminära sökning visade att dessa patienter oftare förekommer i eHälsosammanhang. Under våra verksamhetsförlagda
utbildningsplaceringar (VFU) har vi stött på uttalanden om teknik, som i det närmaste, kan förklaras som teknikfientliga. Många uttalanden handlar om att teknologin stjäl tid, tid som vore bäst spenderad med patienten istället för teknologin. Våra egna erfarenheter från tidigare IT-studier och
arbetslivserfarenhet säger det motsatta. Teknologin, använd på rätt sätt, är ett hjälpmedel som kan spara tid. Denna kontrast finner vi intressant och vill därför veta mer om sjuksköterskors upplevelser kring eHälsa i deras arbete.
BAKGRUND
eHälsa definieras på olika sätt av olika instanser, men essensen av de olika definitionerna är snarlika då de avser verktyg för att bland annat kommunicera, förebygga sjukdom och vårda. En vanligt förekommande eHälsoteknik är Telehealth. Telehealth definieras av TEC Services Association (2018) som en teknik som främst används för att monitorera patienter med långvariga
sjuksdomstillstånd. Monitorering sker genom att data skickas via telefonlinjen eller bredband (a.a.).
Begreppet eHälsa
eHälsa är ett begrepp som innefattar flera olika tekniska lösningar och flera olika definitioner av vad som är eHälsa. Enligt en systematisk översikt fanns det 51 unika definitioner (Oh m.fl. 2005). Begreppet eHealth är också ungt visar en sökning i databaserna PubMed och CINAHL. De tidigast publicerade studierna är från andra halvan av 1900-talet. Detta att jämföra med nursing där den tidigast publicerade artikeln i de redan nämnda databaserna är nästan 100 år äldre.
eHälsa i Sverige
I Sverige antogs den första eHälsostrategin 2006 gemensamt av regeringen och Sveriges kommuner och landsting, men ordet eHälsa användes inte förrän i uppdateringen 2010. Den senaste revideringen gjordes 2016 och sträcker sig fram till år 2025 då visionen är att Sverige ska bli bäst i världen på att använda
digitaliseringen och eHälsan som verktyg för att uppnå god hälsa
(Regeringskansliet 2016). Den svenska staten driver frågan och har skapat eHälsomyndigheten som leder regeringens satsningar på eHälsa
(eHälsomyndigheten 2018). Socialstyrelsen (2018, sid. 1) definierar begreppet eHälsa som: “Hälsa är fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. eHälsa är att använda digitala verktyg och utbyta information digitalt för att uppnå och bibehålla hälsa.”.
6
eHälsa i EU
Den Europeiska kommissionen (2018) skriver i sin policy att med eHälsa menas alla de verktyg och tjänster där informationsteknik är involverad och som avser att förbättra diagnoser, vård, övervakning, administration och förebyggande arbete. Nyttan kan återfinnas i hela samhället genom kvalitetshöjning på vården, en effektivisering i hälso- och sjukvården och öka tillgången till vård. Begreppet eHälsa innefattar informationsutbytet mellan vårdgivare och vårdtagare, sjukhus, personal, nätverk för hälsoinformation samt patientjournaler i elektronisk form, telemedicin, mobil patientövervakningsutrustning, robotkirurgi och forskning för att generera datormodeller av människan och bokningsapplikationer för
operationssalar (a.a.). Den europeiska kommissionens definition av eHälsa har valts att användas i denna studie då den är mer detaljerad och innefattar övriga nämnda definitioner.
eHälsa globalt
World Health Organisations (WHO 2005) definierar eHälsa som: eHälsa är användningen av information och kommunikationsteknologier för att främja hälsa. En global implementering av eHälsa är på god väg då mer än hälften av WHO:s medlemsstater har någon form av eHälsostrategi, policy eller lag (a.a.). eHälsa i primärvården
Vård som ges via eHälsa i primärvården, exempelvis via teknologier som telefon och Internet, är billigare för patienten genom att kostsamma resor till och från vårdinrättningar undviks (Gulzar m.fl. 2013). Därmed ökar tillgängligheten till hälso- och sjukvården för patienten. Den vård som sjuksköterskan ger blir samtidigt mindre tidskrävande genom bland annat en bättre kontinuitet och mer effektiv administration. Kontinuiteten leder till att sjuksköterskan kan
kommunicera med patienten på ett sätt som gör det lättare för patienten att förstå och lära sig. Den ökade interaktionen och den bättre relationen mellan
sjuksköterskan och patienten leder till en vård av högre kvalitet. Resultatet av eHälsa är bland annat den ökade tillgängligheten av vård för patienter. Tekniska begränsningar samt bristande kunskap och kompetens hos personal kan leda till att eHälsan inte fungerar (a.a.). Ekonomi är en viktig faktor för både patienter och vårdgivare i eHälsosammanhang (Peck 2005). Det billigare priset för vård via eHälsa innebär att fler patienter har råd att betala för den vård de behöver. Det kostar mycket att uppgradera den rådande tekniken. Därpå finns det bekymmer med tekniken i sig i form av installationsfel och dålig kvalitet avseende ljud och bild. Dessa problem leder till att användarvänligheten blir lägre och kostnaderna för eHälsa kan blir dyr (Gulzar m.fl. 2013).
Sjuksköterskans profession
I professionen ingår det att vara informerad om de senaste forskningsrönen, behandlingarna och omvårdnadsinsatserna. Sjuksköterskan ska även vara insatt i informationsteknik (Svensk Sjuksköterskeförening 2018), förstått på så sätt att det gäller eget användande och utbildning av patienter i handhavande av elektroniska hjälpmedel. Tintorers m.fl. (2018) studie visar dock på svårigheter med det egna användandet av informationstekniken relaterat till den kunskap sjuksköterskorna besitter (a.a.). Sjuksköterskans kärnkompetenser är personcentrerad vård, säker vård, informatik, samverkan i team, evidensbaserad vård och förbättringskunskap (Svensk Sjuksköterskeförening 2018). I och med att informatik är en
7
kärnkompetens är eHälsa en integrerad del i sjuksköterskans profession. Sjuksköterskan ska också arbeta utefter de professionella etiska värdena
respektfullhet, lyhördhet, medkänsla, trovärdighet och integritet fastställda av
International Council of Nurses (ICN) (Svensk Sjuksköterskeförening 2017). Att patienten som ska använda utrustningen i sitt hem blir undervisad i hur den fungerar, att det säkerställs att patienten förstått informationen, och att patienten får demonstrerat hur effektiv metoden är för denne, är vitalt för att eHälsan ska fungera (Odeh m.fl. 2014). Här blir sjuksköterskans kärnkompetenser
personcentrerad vård och informatik aktuella då informationen och
undervisningen av tekniken som används i eHälsoprogrammet måste individanpassas då människor besitter olika mycket kunskap i teknik.
PROBLEMFORMULERING
Det har blivit naturligt för människan med att teknik flyttar in i område efter område runt omkring henne. Primärvården är ett område där flera frekvent använda eHälsotekniker återfinns. Gulzar m.fl. (2013) påvisar hur vissa delar av eHälsan tydligt uppskattas av sjuksköterskan i primärvården som till exempel telefonen eller datorn med tillgång till patientens journal, läkemedelslista och labresultat på ett och samma ställe (a.a.). De negativa aspekterna lyfts inte alltid fram i en konstruktiv kontext utan det blir allmänna klagomål. Hur tycker sjuksköterskan om att använda eHälsa i sitt arbete? Blir omvårdnaden bättre, sämre eller rentav oförändrad? Det finns alltså delade meningar bland
sjuksköterskor om eHälsa är en tillgång eller ej. Det saknas ett brett underlag då tidigare studier på området ofta visar på specifika problemområden och ger inte en generell bild. Denna litteraturstudie ämnar därför sammanställa sjuksköterskors upplevelser.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att belysa hur sjuksköterskor upplever att eHälsa påverkar omvårdnadsarbetet i primärvården.
METOD
Då litteraturstudien ämnade beskriva sjuksköterskors upplevelser har en kvalitativ induktiv ansats tagits, enligt Polit och Becks (2014) rekommendationer (a.a.). Att summera befintliga studiers resultat till att besvara forskningsfrågan har varit huvudmålet med studien.
Inklusions- och exklusionskriterier
Inför litteratursökningen fastställdes inklusions- och exklusionskriterierna, enligt Polit och Beck (2014). I litteraturstudien är det grundutbildade
sjuksköterskor i primärvården och deras upplevelser av hur deras arbete påverkas av eHälsa som ingår. Utifrån frågeställningen identifierades de bärande
8
begreppen arrangerades enligt Willmans m.fl. (2011) POR-modell (Tabell 1) för att ta fram synonymord och ämnesord (a.a.). Endast resultat från studier med kvalitativ design önskades och därför adderades kvalitativ till inklusionskriterierna (Tabell 2) och POR-tabellen (Tabell 1). Enligt Polit och Beck (2014) innehåller studier med mixed method både en kvalitativ och kvantitativ del (a.a.). Därför inkluderades även dessa studier. Dock användes endast resultat från studiernas kvalitativa del. En sökmatris med motsvarande engelska sökord, synonymord och ämnesord för respektive databas gjordes (Bilaga 1). Artiklarnas språk skulle vara skrivna på svenska och engelska.
Tabell 1 POR-modellen. P (Population) O (Område) R (Resultat) Sjuksköterskor i primärvården Sjuksköterskor Primärvården eHälsa eHälsa Informations- och kommunikationst eknik (IKT) Upplevelser Upplevelser Erfarenheter Attityd Uppfattning Kvalitativ Kvalitativ Intervjuer Fokusgrupper
Tabell 2 Inklusions- och exklusionskriterier.
Inklusionskriterier Exklusionskriterier
Sjuksköterskor verksamma i primärvården
Sjuksköterskor inom den somatiska slutenvården
Kvalitativa och mixed method studier Artiklar som ej är tillgängliga via Universitets bibliotekstjänster Studier som inkluderar sjuksköterskors
upplevelser av eHälsa
Skrivet språk är ej svenska eller engelska
Har ett etiskt ställningstagande Studier utförda av företag som tillhandahåller eHälsosystem/-utrustning
Studien avser endast
specialistsjuksköterskor eller endast annan yrkeskategori
Datainsamling
För att genomföra datainsamlingen gjordes sökningar i de av Polit och Beck (2014) rekommenderade databaserna CINAHL och PubMed, som är störst på omvårdnad respektive medicinsk litteratur (a.a.). Sökorden definierades utifrån syftet och inklusionskriterierna. Sökord, sökresultat och synonymer, samt
ämnesord skrevs in i en tabell (Bilaga 1). Sökningar med samma sökord gjordes i både CINAHL och PubMed för att utröna ifall sökfunktionen sökte och
behandlade orden likadant, enligt Willmans m.fl. (2011) rekommenderade strategi. I de fall ämnesorden i databaserna inte var likvärdiga användes
ämnesordet som fritextsökning i den andra databasen med trunkering i de fall det var möjligt. Ett efter ett lades sökorden samman i sökblock med hjälp av den
9
booleska sökoperatorn OR för att bredda sökningen. Därefter sammanfogades blocken, med hjälp av AND, för att avgränsa sökningen, enligt Willmans m.fl. (2011) rekommendationer. Sökningen i databaserna (Bilaga 1, Bilaga 2, Bilaga 3) renderade tillsammans 152 titlar.
Urval
I det första urvalet lästes samtliga 152 titlar (Tabell 3). Där det, från titeln, gick att utläsa att artikeln var irrelevant, i förhållande till inklusions och
exklusionskriterierna, blev artikeln exkluderad. Totalt exkluderades 112 artiklar i det första urvalet. I det andra urvalet lästes abstrakt i de 40 kvarvarande studierna och ytterligare 14 irrelevanta studier togs bort. I den tredje urvalsomgången lästes, av de 26 som återstod, hela studien igenom och diskuterades för att nå konsensus om vilka som potentiellt kunde ingå i litteraturstudien. 13 artiklar exkluderades då; det var omöjligt att urskilja sjuksköterskors upplevelser från andra
vårdprofessioners yttranden, populationen bestod endast av
specialistsjuksköterskor, det handlade mer om teknologin än om människor, det fanns inget etiskt omnämnande. De resterande 13 studierna överensstämde med inklusionskriterierna; sjuksköterskor i primärvården, kvalitativa och mixed
method studier, sjuksköterskors upplevelser av eHälsa och etiskt
ställningstagande och gick därför vidare till nästa steg, kvalitetsgranskningen.
Tabell 3. Urvalsprocessen Urval 1 -titlar Urval 2 -abstrakt Urval 3 -artiklar Kvalitetsgranskning Lästa 152 40 26 13 Exkluderade 112 14 13 3 Återstående 40 26 13 10 Kvalitetsgranskning
I det första skedet av kvalitetsgranskningen gicks Statens beredning för medicinsk och social utvärderings (SBU) omodifierade kvalitetsgranskningsmall (2014) igenom och innebörden av de fyra svarsalternativen; Ja, Nej, Oklart och Ej
tillämpligt definierades så att de hade samma innebörd för de båda författarna. Ja
var att det stod i artikeln, Nej var att frågan ej var besvarad i artikeln, Oklart definierades som att frågan är delvis besvarad, men det gick inte att svara Ja eller
Nej och Ej tillämpligt gavs betydelsen att det var orelaterat till litteraturstudien
och därför ej går att bedöma. Varje svarsalternativ tilldelades poäng enligt; Ja fick två poäng, Oklart fick en poäng, Nej och Ej tillämpligt fick noll poäng. Ej
tillämpligt och Nej fick båda noll poäng då det ansågs vara märkligt att ett av
dessa kriterier skulle vara mer eller mindre värt än det andra då de båda svarade att det ej ingick i studien. Maximalt antal poäng en studie kunde tilldelas räknades ut genom att multiplicera formulärets 21 frågor med poängen på Ja-svaret då det gav flest poäng, vilket resulterade i formeln 21 * 2 = 42 poäng.
Därefter delades poängen in i kategorier baserade på Willmans m.fl. (2011) procentsatser, (Tabell 4). Under kvalitetsgranskningen lästes de 13 utvalda artiklarna av författarna var för sig och SBU:s kvalitetsbedömningsformulär (2014) ifylldes. Därefter jämfördes de båda formulären och diskrepanser i
10
exkluderades då endast artiklar med hög eller medelhög kvalitet önskades. Litteraturstudiens resultat baseras därmed på fyra artiklar med hög kvalitet och sex med medelhög kvalitet.
Tabell 4. Willmans m.fl. procentsatser och Kvalitetsbedömning.
Kategori Intervall % Intervall poäng Artiklar
Hög kvalitet 80 - 100% 34 - 42 4
Medelhög kvalitet 70 - 79% 30 - 33 6
Låg kvalitet 60 - 69% 25 - 29 3
Analys
Efter kvalitetsgranskningen lästes de utvalda studiernas resultat flera gånger för att skapa en bättre förståelse. I de fall en studie använt sig av både kvalitativ och kvantitativ undersökningsmetod användes endast den kvalitativa delen av resultatet. I de studier där andra professioner och patienter undersökts exkluderades upplevelser från patienter och de professioner som inte var
sjuksköterskor. När studierna lästes användes den manifesta analysmetoden, enligt Lundmans och Graneheims (2017) rekommendationer. Sjuksköterskors
upplevelser om eHälsa, i samtliga utvalda studiers resultat, kopierades till ett nytt dokument. Detta gjordes individuellt av författarna. I det nya dokumentet
identifierade varje författare egna teman och mönster och kategoriserade dessa, enligt Lundman och Graneheim (2017). När samtliga studier var analyserade och sammanställdes alla resultat i ett gemensamt dokument. Därpå följde diskussioner om vilka kategorier och subkategorier som författarna var överens om eller om nya kategorier behövdes. Efter att författarna nått konsensus blev studiernas resultat till sex kategorier; Tekniska aspekter av eHälsa, Kommunikation med
eHälsa som medel, eHälsans påverkan på effektiviteten, Resurs, eHälsans
påverkan på professionen, Personcentrerad eHälsa och 14 subkategorier (Bilaga
5, Bilaga 6).
RESULTAT
Till grund för resultatet ligger tio vetenskapliga kvalitativa studier som tar upp ämnet eHälsa i primärvården och sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med eHälsa. Totalt antal sjuksköterskor i studierna som litteraturstudiens resultat baseras på är 128 och ett okänt antal (<62) då Segar m.fl. (2013) ej specificerade antalet sjuksköterskor som var inkluderade i studien, dock var de noga med att specificera vad sjuksköterskorna sagt. Den geografiska fördelningen av studierna är; en i Sverige, en i Nederländerna, två i USA, en i Kanada, en i Norge, tre i Storbritannien och en i Skottland. Artiklarnas kontext skiljer sig åt i geografi; världsdelar, landsbygd-tätort och teknologi; telehealth, telemonitoring, webbsidor och e-post. Studierna är utförda mellan 2002 - 2017 och majoriteten publicerades under 2016 och 2017. I resultatet omnämns de olika tekniska lösningarna som
11 Tekniska aspekter av eHälsa
Tekniska aspekter av eHälsa beskriver hur sjuksköterskorna resonerar kring hur
tekniken används, samt i vilka potentiella användningsområden och arbetssätt där eHälsa kan tillämpas.
Användning
Sjuksköterskorna använde eHälsa som ett verktyg för att kommunicera med patienter, annan vårdpersonal och till sin professionella utveckling (Chang m.fl. 2017; Smith m.fl. 2017). Sjuksköterskans arbete underlättades genom att patienterna skapade en rutin där de rapporterade in sin data på egen hand (Radhakrishnan m.fl. 2016). För att denna rutin ska kunna skapas bör ett eHälsosystem, enligt sjuksköterskorna, vara användarvänligt och ha funktioner som är enkla att använda, se och förstå (Vest m.fl. 2017). Detta betyder att systemen består av så enkla funktioner som möjligt, exempelvis
en-klicksfunktioner och att informationen är lättläst (a.a.). Ytterligare en funktion sjuksköterskorna skulle uppskattat var att kunna läsa kommentarer från
patienterna för att få en helhetsbild av patienterna (Smith m.fl. 2017).
Sjuksköterskornas erfarenhet var att användandet av eHälsa bland äldre patienter kunde vara förenat med svårigheter relaterat till svårigheter att hantera
eHälsosystemet och teknologin då den innehöll en dold komplexitet (Radhakrishnan m.fl. 2016).
Sjuksköterskor kunde inte hålla en konversation med patienter som hade fått information från en specifik webbapplikation då sjuksköterskorna inte hade tillgång till samma information som patienten (Smith m.fl. 2017). Även om teknologin var användbar medförde den svårigheter i sjuksköterskans rådgivning då sjuksköterskan inte kunde se om patienten läst de skickade meddelandena (a.a.). Andra svårigheter med att använda eHälsa var när utrustningen skulle levereras och installeras i patientens hem (Radhakrishnan m.fl. 2016). Befintliga tele- och eluttag i patientens hem skulle vara kompatibla med utrustningen och att hitta sådana uttag var svårt. Därför tyckte sjuksköterskor att installationsprocessen var tidsödande (a.a.).
Säkerhet
Sjuksköterskorna var oroliga över hur dataintegritet och konfidentialitet skulle hanteras (Chang m.fl. 2017). Det sjuksköterskorna tyckte var det viktigaste var säkerheten kring patientinformationen och menade att patienterna skulle behöva skriva under ett samtycke där de skriver under på att de förstått hur systemet fungerar och hur deras personliga data kommer att användas (a.a.).
Sjuksköterskorna märkte att om patienterna inte noggrant följde de instruktioner de fått blev märklig data inrapporterad och det inkom flera falsklarm, framförallt från äldre patienter (Radhakrishnan m.fl. 2016). En farhåga som sjuksköterskorna kände var att patienterna skulle kunna utveckla ett beroende av teknologin och förlita sig för mycket på teknologin istället för att söka vård när de behövde (MacNeill m.fl. 2014). Andra felkällor som sjuksköterskor identifierade var när e-postmeddelanden inte kom fram till mottagaren var om denne var borta från kontoret, om meddelandet inte upptäcktes då det avletts till skräppostmappen eller om det, av okänd anledning, inte nått fram till den avsedda mottagaren (Chang m.fl. 2017).
Utbildning
12
skulle användas (Radhakrishnan m.fl. 2016). Om sjuksköterskorna märkte att patienten hade svårt att förstå försökte sjuksköterskorna få med
familjemedlemmarna, med blandat resultat (a.a.). Även i Changs m.fl. (2017) studie påtalade sjuksköterskorna vikten av att träna patienterna och de tillade att patientens förståelse av systemets fulla potential var viktig (a.a.).
Sjuksköterskorna i Vests m.fl. (2017) studie beskrev hur en sådan utbildning skulle kunna gå till. Det startade med intensiv träning och efter att patienten börjat använda systemet ersattes träningen med små kunskapsuppdateringar som till slut förvandlades till påminnelser. Detta sätt ledde, menade sjuksköterskorna, till att patienterna bekantade sig mer med sin sjukdom och hur de hanterade den (a.a.). Sjuksköterskorna, som tränades internt i motivationsintervjutekniker, upplevde en förändring i sitt tänkande och hur de såg på sitt eget omvårdnadsarbete (Segar m.fl. 2013).
Kommunikation med eHälsa som medel
Kommunikation med eHälsa som medel är kategorin som beskriver
sjuksköterskornas upplevelser av hur processerna, i vilka information byts, fungerar.
Inom vården
Sjuksköterskorna i Changs m.fl. (2017) studie identifierade svarstiden på patientförfrågningar som ett hinder de menade kunde skyllas på de interna kommunikationsprocesserna (a.a.). Vårdcentraler som använde sig av eHälsa för att ge vård till patienter som hade långvariga sjukdomstillstånd kommunicerade inte alltid om vården som gavs till patientens övriga vårdgivare och detta uppskattades inte av de sjuksköterskor som inte använde eHälsa (Segar m.fl. 2013). När kommunikation mellan olika vårdinstanser ägde rum via eHälsa tyckte sjuksköterskor att det underlättade för att ta kontakt med varandra (Kolltveit m.fl. 2016). Kommunikationen upplevdes som mer effektiv mellan olika
vårdprofessioner genom att samtalen tog mindre tid och samtidigt resulterade i en bättre omvårdnad för patienten (a.a.). Det fanns dock ämnen som sjuksköterskor tyckte var olämpliga att använda eHälsa till, förmedlandet av positiva
diagnostiska test och svar på brådskande frågor till patienter (Chang m.fl. 2017).
Mötesformer
Telefonkonsultation, ansåg sjuksköterskor, vara något som förväntades vara kort och fokuserat på ett problem (McKinstry m.fl. 2009). Konsultation via telefon skulle inte vidröra de psykosociala dimensionerna. På de fysiska mötena var det helt andra förväntningar. Dessa förväntades ta ett visst mått av tid oavsett problemets natur och de kunde tillåtas att utveckla komplexiteten på ett sätt som telefonkonsultationen inte gjorde (a.a.). Radhakrishnan m.fl. (2016) rapporterar ett liknande synsätt. Här uppgav sjuksköterskorna att det fysiska mötet var överlägset det elektroniska, att det gav en personlig touch och en högre kvalitet i
interaktionen. De menade att det var bättre än de opersonliga elektroniska interaktionerna (a.a.). Sjuksköterskorna i Segars m.fl. (2013) studie gick ett steg längre än att kalla det opersonligt och beskrev det elektroniska mötet som en typ av chatt, en aktivitet som sjuksköterskorna trodde att de äldre eller ensamma patienterna uppskattade, men inte nödvändigtvis var en form av vårdtjänst (a.a.) Även om åsikterna om det elektroniska mötet var blandade förstod
sjuksköterskorna att det kunde vara mer praktiskt för vissa patienter att ha möjligheten att gå den elektroniska vägen för att få sin rådgivning (Smith m.fl. 2017).
13
Förlusten av kroppsspråk under det elektroniska mötet var viktigt enligt sjuksköterskor (McKinstry m.fl. 2009). Att förlora det visuella under ett telefonsamtal tvingade sjuksköterskorna att lyssna noggrant och mer aktivt till sina patienter (Segar m.fl. 2013). Dock var det faktum att de förlorade viktig information på grund av avsaknaden av det visuella något de ansåg gjorde att de förlorade förmågan att fastställa om någon var allvarligt sjuk (a.a.).
Sjuksköterskorna menade att denna visuella frånvaro lägger en börda på dem att vara säkra på att en omfattande anamnes tagits (McKinstry m.fl. 2009). Oron sjuksköterskorna kände var extra stor när det gällde potentiellt allvarliga och instabila tillstånd, såsom feber hos spädbarn eller svår huvudvärk och tillstånd som krävde visuell undersökning, exempelvis utslag (a.a.). Om patienterna hade utrustning i sitt eget hem, som de regelbundet använde för att mäta och samla biometrisk data, kunde sjuksköterskorna se vilka patienter som var i behov av vård och agera därefter (MacNeill m.fl. 2014; Vest m.fl. 2017). Sjuksköterskorna tyckte att behovet för rutinuppföljningsmöten minskade för patienterna som inte behövde gå på dessa möten (Vest m.fl. 2017).
eHälsans påverkan på effektiviteten
eHälsans påverkan på effektiviteten presenterar sjuksköterskornas upplevelser
kring eHälsans förbättrande eller försämrande påverkan på deras arbete och arbetsmetoder.
Sjuksköterskorna tyckte att användandet av eHälsa förde med sig positiva fördelar såsom att kunna ingripa tidigt i sjukdomsförloppet och därmed förhindra onödiga besök (Radhakrishnan m.fl. 2016; Vest m.fl. 2017). Vissa sjuksköterskor menade att de, genom att använda eHälsa som verktyg, reducerat antalet
sjukhusinläggningar och antal patienter per sjuksköterska och det möjliggjorde att de kunde ta itu med andra hälsoproblem och, exempelvis, upptäcka
odiagnostiserad hypertoni (Radhakrishnan m.fl. 2016; Vest m.fl. 2017).
Sjuksköterskorna kunde utläsa från inskickad patientdata när patienten slutat ta sin medicin. Genom de bilder och text som eHälsan använde underlättades
sjuksköterskans förståelse av kliniska symtom (Kolltveit m.fl. 2016;
Radhakrishnan m.fl. 2016). Dock fanns det sjuksköterskor i primärvården som uppfattade att deras effektivitet i arbetet med eHälsa påverkades negativt. De menade att detta var på grund av att det inte fanns en strukturerad vård för patientkategorin i en eHälsokontext (van Gaalen m.fl. 2016).
Resurs
Resurs redogör för sjuksköterskornas tankar kring vilka medel som fanns att tillgå
och vad sjuksköterskorna anser angående arbetsbelastning och personaltillgång, samt hur ekonomin påverkar eHälsa.
Tid och Personal
Sjuksköterskorna menade att de patienter som ringde till sjuksköterskorna inte alltid hade för avsikt att diskutera sin hälsa, de ringde för att de var ensamma och ville prata med någon (Holmström & Dall’Alba 2002). Med dessa patienter kände sjuksköterskorna motstridiga krav. Krav på att både vara vårdare och grindvakt. De hade inte tillräckligt med tid att tala med de patienter som inte behövde fysisk vård även om de ansåg att även denna patientkategori var deras ansvar och samtidigt kände de att dessa patienter tog tid från andra. Det fanns heller inte tillräckligt med bokningsbara tider åt alla som ringde (a.a.). En annan
tids-14
problematik sjuksköterskorna hade var att de var tvungna att dubbeldokumentera då eHälsan och andra befintliga system inte kommunicerade (Smith m.fl. 2017). Den extra dokumentationen tog tid från sjuksköterskornas andra nödvändiga uppgifter och då hann de inte läsa in sig på den patient de skulle samtala med (a.a.). Att kommunicera via epost visade sig inte ge någon tidsvinst utan istället det omvända (Chang m.fl. 2017). Sjuksköterskorna förväntade sig att svara på epostmeddelanden när de hade tid över, men istället behövde de göra tid till att svara (a.a.). Samtidigt som sjuksköterskorna rapporterade om hur deras tid påverkades negativt av eHälsan uppgav de också hur eHälsan kunde hjälpa dem i arbetet (Smith m.fl. 2017). Uppskattade påminnelser skickades till sjuksköterskan från systemet. Dessa påminnelser hjälpte sjuksköterskorna att bättre utnyttja tiden (a.a.).
Ekonomi
Sjuksköterskorna förundrades över det höga pris som betalades för utrustningen och menade att den inte följde samma nedåtgående trend som kunde ses för datorer och TV-apparater (Radhakrishnan m.fl. 2016). Dessutom krävdes kontinuerliga investeringar som ökade kostnaderna. Utrustningen behövde felsökas eller försvann och behövde ersättas. Detta ökade också kostnaderna för eHälsan. Sjuksköterskorna började inse att det vore mer kostnadseffektivt att ge patienterna lågteknologisk utrustning att ha i hemmet. Den kunde exempelvis bestå av en blodtrycksmanschett eller en våg. Det vore en såpass billig lösning att utrustningen kunde finnas permanent i patientens hem och efter att behandlingen avslutats kunde den vara kvar hos patienten. Det fanns ett antal sjuksköterskor som tyckte att antalet biverkningar eller inläggningar på sjukhus som förhindrats av eHälsan inte rättfärdigade fortsatta investeringar (a.a.).
eHälsans påverkan på professionen
eHälsans påverkan på professionen redogör för hur eHälsa har påverkat
sjuksköterskans omvårdnadsarbete på olika sätt: hur eHälsan kan komplettera omvårdnadsarbetet, sjuksköterskornas syn på kunskapsutveckling, hur
sjuksköterskorna hjälper patienterna till egenvård och motstridiga åsikter om eHälsa.
eHälsa som ett komplement
Sjuksköterskorna ansåg att de fyllde ett tomrum i primärvården genom att de erbjöd en annorlunda typ av service jämfört med vad den ordinarie rutinmässiga primärvården erbjöd (Segar m.fl. 2013). MacNeill m.fl. (2014) fann att
sjuksköterskorna såg eHälsa som en positiv förändring i hur omvårdnad kan ges av denne så länge den är erbjuden som ett alternativ och vidare menade de att eHälsan ska komplettera omvårdnaden istället för att ersätta de befintliga
traditionella omvårdnadsmetoderna (a.a.). De sjuksköterskor som blev tillfrågade om vilka aktiviteter de tyckte skulle vara bäst, om e-kommunikation skulle implementeras på kliniken, svarade att det kunde användas för schemaläggning, receptförnyelser, allmänna förfrågningar och erhållande av testresultat (Chang m.fl. 2017).
Kompetens
Sjuksköterskorna kände att varje patient och samtal var unikt (Holmström & Dall’Alba 2002). De menade att de lärde sig något nytt varje gång. Därmed skedde en konstant kompetensutveckling. Sjuksköterskorna ansåg att eHälsa gav
15
dem en förmåga att läsa mellan raderna, att höra det som inte sades.
Sjuksköterskorna tyckte denna färdighet var något som krävde lång erfarenhet, något som utvecklades över tid (a.a.). Sjuksköterskorna såg eHälsa som en ny och viktig färdighet som bidrog till deras förmåga att förstå andra sjukdomar och tillstånd (Kolltveit m.fl. 2016; MacNeill m.fl. 2014; Smith m.fl. 2017). Att sjuksköterskorna inte längre behövde rådfråga patientens läkare, angående vissa sjukdomstillstånd, var de både tydliga och nöjda med (Kolltveit m.fl. 2016). De såg eHälsa som något som ökade deras kunskap och som ett sätt att förbättra sina färdigheter och detta gav dem en större frihet vid beslut de tog om patientens vård (MacNeill m.fl. 2014).
Att använda eHälsa sågs av sjuksköterskorna som ett sätt att ta ytterligare steg i deras professionella karriär (MacNeill m.fl. 2014). När de använde eHälsa fick de underlag för samtal och reflektioner kring sjukdomstillstånd, som de diskuterade med övrig vårdpersonal som både var och inte var involverad i eHälsan (Kolltveit m.fl. 2016). Dessa diskussioner ledde till ett ökat intresse för de sjukdomar som eHälsan var involverad i och det gav också nya färdigheter hos övrig
vårdpersonal. Det kliniska språkbruket hos sjuksköterskorna utvecklades till en nivå där de kunde samtala med specialister. Dessa samtal ledde till att deras egna kunskap ökade. Med ökad kunskap kom ett ökat förtroende till de egna
förmågorna och sjuksköterskorna tyckte de blivit mer kompetenta och det ökade deras arbetsglädje. Det var inte bara i det kliniska arbetet sjuksköterskorna förbättrats. Deras sjuksköterskekollegor uttryckte att deras
dokumentationskunskaper blivit bättre. Den var mer precis i struktur och innehåll. Detta var ett resultat av att de sjuksköterskor som använde eHälsan var tvungna att arbeta enligt en viss standard och detta spillde över i det övriga arbetet. Sjuksköterskorna sammanfattade användningen av eHälsan som förbättring inom områdena sjukdomsrelaterad kunskap, kommunikation och dokumentation (a.a.). I Holmströms och Dall’Albas (2002) studie skulle sjuksköterskorna utbilda patienterna i egenvård via telefon. Vid varje samtal de hade med en patient fanns det en rädsla i bakhuvudet. En rädsla att ge fel råd och att bli anmäld till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och att förlora sin legitimation (a.a.). En liknande känsla beskrivs i McKinstrys m.fl. (2009) studie där det framkommer att de var, i allmänhet, försiktiga med att hantera instabila och potentiellt farliga tillstånd, såsom spädbarnsfeber eller svår huvudvärk, samt tillstånd som krävde visuell undersökning (a.a.). Andra negativa aspekter av att arbeta med eHälsa var en oro över att hur eHälsa kunde undergräva eller ändra rollerna i professionen (Segar m.fl. 2013). Samma typ av oro återfanns på kliniker som redan implementerat eller hade som förslag att ändra befintlig eHälsa. Det fanns flera sjuksköterskor som funderat över att lämna yrket, men tog den möjlighet eHälsa gav dem, möjligheten att stanna kvar i yrket. Det fanns sjuksköterskor som lämnat höga positioner och gått ner i lön och rang för att arbeta med eHälsa (a.a.).
Egenvård
Sjuksköterskorna tyckte att den största förmånen med telehälsa var att patienten enklare kunde lära sig om sina sjukdomar och tillstånd (MacNeill m.fl. 2014). Sjuksköterskorna litade på att patienterna de hade haft en längre vårdrelation till, gav sjuksköterskorna en korrekt beskrivning av sina tillstånd och att de skötte sin egenvård på ett korrekt sätt (McKinstry m.fl. 2009). Sjuksköterskor kunde dock identifiera att två patientegenskaper som särskilt påverkade hur effektiv eHälsan var i patientens egenvård: patientens kognitiva nivå och det stöd patienten fick av
16
vårdande familjemedlemmar (Radhakrishnan m.fl. 2016). Om eHälsan var effektiv nog resulterade egenvården till, utöver en bättre hantering av patientens sjukdom, minskade antal inläggningar på sjukhus. Sjuksköterskorna märkte att patienter som saknade motivation eller som glömde att utföra kontroller på sig själva hade en särskild nytta av eHälsan som skapade en rutin och inpräntade en vana att självmonitorera. Däremot uppfattade sjuksköterskor att eHälsa var ett betydande hinder för egenvården hos patienter som inte var långtidssjuka. Sjuksköterskorna upplevde att dessa patienter blev beroende av vårdgivarna istället för att kunna hantera sin sjukdom på egen hand med hjälp av eHälsa. Sjuksköterskorna menade att dessa patienter inte kände ansvar för att hantera och självmonitorera sina egna värden, samt att ta kontakt med läkaren vid onormala värden (a.a.).
Divergens
När sjuksköterskorna från TeleHealth Services (THS) hade arbetsrelaterade besök på vårdcentralen tyckte de att det verkade råda en spänning mellan
sjuksköterskorna på vårdcentralen och de från THS angående ansvarsområde och ibland kände de att de mottogs med en aning fientlighet (Segar m.fl. 2013). I frågan om ansvar och beslut kände sjuksköterskorna att de var helt uteslutna från beslutsfattandet gällande eHälsoprojektet då dessa beslut kom uppifrån, från ledningen och administratörer (Radhakrishnan m.fl. 2016). Sjuksköterskan, som var slutanvändare av teknologin fick knapphändig information om varför beslutet tagits och var ej heller tillfrågade i ärendet. Det gjordes investeringar i hårdvara, men ingen support på mjukvaran eller träning följde med. Sjuksköterskorna var också frustrerade över avsaknaden av hårdvarukalibrering, träningssessioner och kvalitetssäkring. Sjuksköterskorna ställde sig frågande till hur systemets fulla potential skulle kunna utnyttjas när flera komponenter saknades (a.a.).
Sjuksköterskorna som arbetade med eHälsa upplevde att deras kollegor var negativt inställda till dem på grund av tiden de spenderade med systemet (Kolltveit m.fl. 2016). Uttalanden, från de sjuksköterskor som arbetade med eHälsan, var inte uppskattade av sjuksköterskekollegorna när de sa att de hade ett större ansvar än de kolleger som inte arbetade med eHälsa (a.a.). Smiths m.fl. (2017) studie fanns det sjuksköterskor som tyckte att eHälsa, i detta fallet rådgivning via telefon och e-post, inte kunde uppfattas som rådgivning (a.a.). Inom hemsjukvården tyckte sjuksköterskor att eHälsa gjorde arbetet med att kommunicera patientdata och hälsostatus till läkaren lättare (Radhakrishnan m.fl. 2016). Det fanns emellertid sjuksköterskor som hade en annorlunda inställning, att datan som sänts via eHälsa, inte användes tillräckligt effektivt för att vara till hjälp med ingripanden och vårdplanering. Sjuksköterskorna kände en frustration över att läkare inte ingrep i tid efter att ha fått patientdatan (a.a.).
Personcentrerad eHälsa
Personcentrerad eHälsa klargör hur sjuksköterskorna ser på hur det
personcentrerade arbetssättet och eHälsa är sammankopplat. Vidare beskriver det personliga egenskaper som sjuksköterskan anser vara relevanta, vilka känslor som framkallas hos sjuksköterskorna och hur eHälsan påverkar interaktionen med patienten.
Demografi
Sjuksköterskor upplevde att eHälsa som skulle användas av patienter i
17
förstå och en struktur som var vara lätt att integrera med den redan existerande omvårdnadens rutiner (van Gaalen m.fl. 2016). Sjuksköterskor hade uppfattningen att äldre patienter kunde vara oemottagliga eller oförmögna att använda eHälsa för att kommunicera med vårdcentralen (Chang m.fl. 2017). Yngre patienter sågs däremot som mer angelägna till att använda eHälsa som ett
kommunikationssystem (a.a.). Svagare och äldre patienter som hade komplicerade sjukdomar, upplevdes av sjuksköterskorna, ha svårt att använda eHälsa
(Radhakrishnan m.fl. 2016). Sjuksköterskorna ansåg att för att eHälsa skulle fungera krävdes en viss fysisk förmåga, motivationsnivå, sjukdomstillstånd och en viss nivå av teknikkunnande. Sjuksköterskor tyckte att eHälsa kunde vara invasivt för patienternas integritet eftersom att tiderna för användning av eHälsa måste anpassas till patienternas dagliga rutiner (a.a.). Sjuksköterskor hade misstankar om att vissa religiösa grupper inte skulle vara villiga att använda eHälsa,
exempelvis mennoniterna (en gren av ammoniterna, Amish på engelska) som är kända för att inte använda modern teknik (Chang m.fl. 2017).
Emotionellt
Lämpligheten i att utsätta allvarligt sjuka patienter för den stress som de menade att eHälsa innebar gjorde sjuksköterskorna oroliga (MacNeill m.fl. 2014). Även vid lättare sjukdomstillstånd fanns det en oro hos vissa sjuksköterskor för att utsätta patienterna för övervakningsutrustning. De tänkte att utrustningen endast skulle ge patienterna onödig ångest till mycket små eller inga fördelar (a.a.). Sjuksköterskorna tyckte att vid vissa tillfällen var dock eHälsan, en
webbapplikation, en positiv ersättare till fysiska gruppmöten för de patienter som inte ville delta i sådana aktiviteter (Smith m.fl. 2017). Sjuksköterskorna upplevde att när samtal om ämnen som de flesta patienter ansåg vara känsliga skulle
initieras, såsom övervikt, såg sjuksköterskan webbapplikationen som en möjlighet att få igång samtalet (a.a.).
Förhållandet mellan patient och sjuksköterska
Sjuksköterskorna lärde sig mer om sina patienter på grund av förtroendet de byggt upp genom användningen av eHälsa (Vest m.fl. 2017). För att lära sig om sina patienter och deras liv var kontinuiteten en viktig faktor för sjuksköterskorna. Genom att ha en god relation med sina patienter kunde sjuksköterskorna avslöja sociala och ekonomiska faktorer som kunde ha en inverkan på patienternas testresultat. Sjuksköterskor berättade om relationerna och hur patienterna uppskattade dessa. Sjuksköterskorna ansåg att deras arbete blev lättare då den lugnande känsla som relationerna gav patienterna underlättade för patienternas compliance (a.a.). Utöver compliance med diet och medicin kunde
sjuksköterskorna berätta hur patienterna lärde sig om hur samspelet mellan deras vitala tecken, datan de själva monitorerar, och deras beteende och
sjukdomsprocess fungerade (Radhakrishnan m.fl. 2016). När de båda parterna kände varandra stillades oron hos sjuksköterskorna (McKinstry m.fl. 2009). Sjuksköterskorna kände sig mer säkra på att patienten gav dem en så korrekt problembeskrivning som möjligt och att patienten var förnuftig i sin hållning till egenvård (a.a.). Sjuksköterskorna tyckte att det var lättare att nå patienten, på egen hand, i eHälsosystemet när de behövde diskutera något eller ett meddelande skulle lämnas. Därmed fick patienten en mer personcentrerad vård, ansåg
18
METODDISKUSSION
I denna del av studien presenterar författarna tillvägagångssättet för att nå fram till resultatet. Då metoden är redovisad och kronologiskt ordnad blir det lätt att följa och därmed uppnås en grad av kredibilitet (Polit & Beck 2014).
Vald ansats
Då syftet med denna studie varit att beskriva sjuksköterskors upplevelser valdes den kvalitativa och den induktiva ansatsen, enligt Polit och Beck (2014). Styrkan med den kvalitativa metoden är att den är föränderlig. Under tiden den insamlade datan analyserades dök nya frågor upp och framtvingade ytterligare
djupdykningar i studierna som resulterade i en bättre förståelse. Då ingen färdig teori om resultatet fanns användes den induktiva processen, vilket inneburit att datan kunnat sammanställas utan att författarna försökt få datan att passa en befintlig modell.
Inklusions- och exklusionskriterier
Litteraturstudien avgränsades till primärvården som den kontext där de undersökta sjuksköterskornas upplevelser ägt rum. För att komma fram till vad avgränsningen skulle bestå utav gjordes en preliminär sökning och det framkom att majoriteten av de studier som gjorts utspelar sig i en primärvårdskontext. Att inte ha med hela spektrat av domäner där sjuksköterskor arbetar är en svaghet vilket gör att andra upplevelser än de som presenteras i litteraturstudien kan ha förbisetts. Givetvis är det lika viktigt att sjuksköterskan i den somatiska slutenvården får komma till tals och delge sina åsikter. Sjuksköterskan i primärvården har dock en annorlunda kontakt med patienten än vad kollegan i slutenvården har. Att hitta studier som
endast innehöll grundutbildade sjuksköterskors upplevelser av eHälsa var svårt då
nästan samtliga studier innehöll sjuksköterskor och andra vårdprofessioner i primärvården. Då de inkluderade studierna innehöll sjuksköterskor, tillsammans med andra professioner, och passade inklusionskriterierna togs de med. Ingen sökning efter andra professioner har gjorts. I de studier där flera professioner och patienter intervjuats jämte sjuksköterskorna har författarna valt att bortse från andra åsikter än sjuksköterskans då dessa inte svarar mot denna studies syfte. Litteraturstudien görs för att undersöka den grundutbildade sjuksköterskans upplevelser. Det är få studier författarna stött på som explicit uttrycker att de sjuksköterskor som ingår är grundutbildade. Därför blev detta inte ett
inklusionskriterium och lämnades till manuell granskning. Den språkliga
avgränsningen, till artiklar skrivna på svenska och engelska, som gjordes kan ha medfört att artiklar skrivna på andra språk har missats. Även om författarna behärskar flera språk tillsammans var kriteriet att båda skulle förstå de språk artiklarna var skrivna på. Då en eventuell bias ej var önskvärd lades studier, som utförts av företag som tillhandahåller eHälsoutrustning, till exklusionskriterierna. Datainsamling
Anledningen till att två databaser valdes var för att undvika det Willman m.fl. (2011) kallar publiceringsbias (a.a.). Eventuellt kunde fler databaser inkluderats i denna studie, men författarna valde att begränsa användandet till de största databaserna, enligt Polit och Beck (2014), inom medicinsk litteratur respektive omvårdnad. Alla sökblock är kopplade till sökblocket “kvalitativ” med AND vilket innebär att alla träffar måste vara kvalitativa. Inga tidsbegränsningar i sökningarna används och detta med anledning av att ämnet är förhållandevis ungt
19
och få studier har gjorts. Därmed finns ett begränsat urval. Studierna inkluderade i denna studie genomfördes mellan 2002 och 2017.
Urval
Studierna har utförts i olika delar av världen och sjuksköterskorna i dessa studier har haft lika åsikter oavsett om det varit få eller flera sjuksköterskor som deltagit, olika lång erfarenhet i yrket. Trovärdigheten i denna studie anser författarna är god då resultatet är överförbart till vårdcentraler i primärvården.
Kvalitetsgranskning
SBU:s Mall för kvalitetsgranskning (2014) användes för att säkra den
vetenskapliga kvaliteten på studierna som ingått i denna studie. Båda författarna poängsatte studierna enskilt för att sedan diskutera hur poängsättningen gått till. Det positiva med denna metod har varit att två olika tolkningar, diskuterade tills konsensus angående bedömningsdiskrepanser nåtts, gett en gemensam och bättre helhetstolkning av kvaliteten. Av de 13 kvalitetsbedömda artiklarna var fyra stycken av Hög kvalitet, sex var av Medelhög kvalitet, tre var av Låg kvalitet och därmed exkluderade. Det mest önskvärda vore att samtliga inkluderade artiklar var av Hög kvalitet. En anledning till varför nio studier av 13 får Låg- och
Medelhög kvalitet kan vara det publiceringsformat som artikelförfattarna är
begränsade till vid publicering i en tidskrift. Vissa av de inkluderade studiernas publiceringsförlag har en begränsning som reglerar storleken på publicerade studier, flera ligger i intervallet 5,000 - 7,000 ord (British Journal of General Practice 2019; Oxford Academic 2019; Wiley Online Library 2017). Denna begränsning kan leda till att författarna prioriterar bort delar, exempelvis
diskussioner om den egna förförståelsen och etik. Detta kan leda till lägre poäng i kvalitetsgranskningen, vilket innebär att studien, eventuellt, skulle hamnat i en högre kvalitetsnivå om författarna getts ett större utrymme.
Ingen studie har nämnt samtliga av de fyra forskningsetiska principerna
Informationskravet, Samtyckeskravet, Konfidentialitetskravet eller
Nyttjandekravet. Har studieförfattarna nämnt att etisk kommitté godkänt studien
eller att de sökt om godkännande, men inget godkännande behövs enligt landets lagar har det godtagits som ett etiskt ställningstagande.
Analys
Lundman och Graneheim (2017) skriver att om så lite tolkning som möjligt ska göras då innehållet analyseras bör en manifest metod användas, vilket inneburit att texterna lästs och författarna har hållit egna tolkningar, värderingar och
förförståelse utanför, i den mån det varit möjligt att bortse från sådana. Detta försök att hålla sig neutral inför datan beskriver Polit och Beck (2014) som bekräftbarhet, forskarens objektivitet (a.a.). Efter att artiklarna var individuellt analyserade jämfördes författarnas olika kategorier och den slutliga uppdelningen diskuterades. Detta var också ett steg i processen att uppnå bekräftbarhet, enligt Polit och Beck (2014). Det var svårt att kategorisera sjuksköterskornas
upplevelser, därför ändrades kategorierna, efter långa diskussioner, flertalet gånger.
20
RESULTATDISKUSSION
Resultaten i denna litteraturstudie visar att eHälsa har en påverkan på
sjuksköterskors omvårdnadsarbete och hur de upplever detta arbete, både positivt och negativt. Resultaten presenteras i kategorier då eHälsa består av olika
teknologier, exempelvis en webbsida eller en telefon. Dessa teknologier fungerar på olika sätt och upplevelser i en specifik kontext behöver inte nödvändigtvis vara applicerbara i en annan. Det författarna fann intressant med de inkluderade
studierna är hur de utspelar sig kronologiskt. Någon studie undersökte sjuksköterskors uppfattning om vad eHälsa skulle innebära om det
implementerades, några studier undersökte sjuksköterskornas åsikter om den befintliga eHälsan och någon studie undersökte sjuksköterskornas funderingar
kring varför det beslutats att lägga ner eHälsa efter tio års användning. Denna kronologiska spridning gav ytterligare kontextuella variationer. Att
sjuksköterskornas erfarenhet varierade i längd gav också fler kontextuella variationer. Då hög kontextuell variation uppnåtts medan upplevelserna är likartade ger denna studie en överförbarhet (Polit & Beck 2014).
Tekniska aspekter
I flera artiklar nämnde sjuksköterskorna vikten av att eHälsan bör vara enkel att använda och att patienten blir tränad i att använda den (Chang m.fl. 2017; Radhakrishnan m.fl. 2016; Vest m.fl. 2017). Detta kräver att designen är
genomtänkt och funktionaliteten är så enkel som möjligt. Oavsett utformning på systemet finns det patientgrupper, oftast i den äldre delen av populationen, som har svårt att hantera systemets funktioner. Att felaktig patientdata blir inskickad är inte optimalt då det skapar en oriktig bild av patienten. Säkerhetsaspekten, inte bara patientens hälsa, är ytterligare en faktor att ta med i beräkningarna då det avses att använda eHälsa. I detta ingår beaktandet av dataintegritet vid överföring, konfidentialitet och hantering av patientdata. Öberg m.fl. (2018) nämner
signifikansen av att förbättra sjuksköterskans IT-färdigheter för att kunna ge vård. Det är viktigt att sjuksköterskan kan sin informatik så pass bra att denne kan instruera patienten så att patienten förstår och kan handha utrustningen korrekt. Gulzar m.fl. (2013) menar att om sjuksköterskan har en bristande kunskap eller kompetens kan det leda till att eHälsan inte fungerar. Omvårdnad är
sjuksköterskans huvudsakliga uppgift och den ska vara säker (Svensk sjuksköterskeförening 2018).
Kommunikation med eHälsa som medel
Sjuksköterskor som använder eHälsa för att kommunicera och dokumentera måste aktivt tänka på att ta ett extra steg för att kommunicera med vårdinstanser som inte använder sig av eHälsa (Chang m.fl. 2017; Segar m.fl. 2013). Om inte vården kommunicerar sinsemellan läggs ansvaret att informera nästa instans över på patienten, som inte har en medicinsk utbildning, och detta kan leda till felbehandling. Att utreda vilken vård tidigare instanser givit kan ta tid och är kanske inte det lättaste då patientdata inte får lämnas ut hur som helst. Kayyali m.fl. (2017) och Regeringskansliet (2016) talar om hur eHälsan kan bli den sammanbindande faktorn mellan de olika instanserna i framtiden (a.a.). Arbetet i primärvården ska ha en helhetssyn på patienten (Regeringskansliet 2016;
Wästberg & Ardenvik 2013) och bedrivs ofta i multiprofessionella team (Wästberg & Ardenvik 2013).
21
Sjuksköterskorna föredrog att få se sin patient framför att endast höra dennes röst eller se inskickad biometrisk data (McKinstry m.fl. 2009; Radhakrishnan m.fl. 2016; Segar m.fl. 2013). Dock råder det delade meningar om vilken typ av möte som föredras. I flera studier (Kayyali m.fl. 2017; Kolltveit m.fl. 2016; Smith m.fl. 2017; Öberg m.fl. 2018) menar sjuksköterskorna att om eHälsan används på det tilltänkta sättet är det mer praktisk och ger patienten en bättre vård. Odeh m.fl. (2014) uttrycker också hur viktigt det är att använda eHälsa på ett optimalt sätt. eHälsans påverkan på effektiviteten
Resultatet i litteraturstudien visar att när eHälsa används korrekt i primärvården blir det mer effektivt för både sjuksköterskan och patienten (Radhakrishnan m.fl. 2016; Vest m.fl. 2017). eHälsans användning spiller över till andra områden via den inskickade datan. Områden som inte nödvändigtvis var det primära
användningsområdet, men där eHälsan visade sig vara användbar. Ett exempel på ett sådant användningsområde kan vara när vitala parametrar för en endokrin sjukdom såsom diabetes skickas in och sjuksköterskan upptäcker en obehandlad hypertoni. Effekten av effektiviteten visar sig som färre inläggningar på sjukhus, färre resor och besök för patienten, vilket leder till ett resurssparande för både vården och patienten. Detta stöds av Gulzar m.fl. (2013) och Kayyali m.fl. (2017). Resurs
När sjuksköterskor får fler arbetsuppgifter, ibland på grund av eHälsans
utformning, implementering och ibland på grund av patienter som missbrukar den, skapar det en stress hos sjuksköterskorna då de har en vilja att hjälpa så många patienter de kan (Chang m.fl. 2017; Holmström & Dall’Alba 2002; Smith m.fl. 2017). Verktygen, eHälsan, ska underlätta sjuksköterskans omvårdnadsarbete med patienten (Regeringskansliet 2016; Socialstyrelsen 2018, sid. 1), inte skapa stress och sämre vård.
Kostnaderna för eHälsa är höga och kan bli ännu högre beroende av om det måste återinvesteras, ersättas eller har hög underhållskostnad (Radhakrishnan m.fl. 2016). I perioden 2004 - 2016 har kostnaden för IT, inklusive personal, i landstingen legat strax under tre procent av den totala kostnaden för vården (Jerlvall & Persson 2017). Detta motsvarade år 2016 9,9 miljarder kronor (a.a.). Av de tio artiklar som undersökts är det endast i en den ekonomiska aspekten kring eHälsa tas upp och evidensen är därmed inte hög, men författarna anser detta vara en viktig aspekt att ta upp då det talas om ekonomi på många nivåer i den offentligt finansierade vården. Gulzar m.fl. (2013) och Peck (2005) talar också om ekonomin och hur viktig den är att beakta i ett eHälsosammanhang (a.a.). Att använda billigare utrustning framför den dyrare varianten är att föredra, i de fall utrustningen är utbytbar. Kan en billigare variant av utrustningen lösa samma uppgift som den dyra bör den bytas och på så sätt, eventuellt, ge flera patienter möjlighet till eHälsa och dess fördelar. Dock får snålheten inte bedra visheten och äventyra patientens hälsa. Kostnadseffektivitet måste alltid mätas mot patientens säkerhet och hälsa.
eHälsans påverkan på professionen
Att känna sig duktig och kompetent i sitt arbete är en viktig känsla som leder vidare till känslan av ökad arbetsglädje, eHälsa leder till högre kompetens, en kompetens som ger ett bättre professionellt samtalsklimat och öppnar upp för kommunikation med andra professioner på djupare nivåer (Kolltveit m.fl. 2016; MacNeill m.fl. 2014; Smith m.fl. 2017). eHälsa är också något som får igång
22
samtal med icke-eHälsokollegor och sprider kunskap den vägen (Kolltveit m.fl. 2016). Att ofta tala om samma sjukdom med sin patient gör att patienten lättare förstår sitt sjukdomstillstånd och samtidigt skapar den återkommande
interaktionen mellan sjuksköterskan och patienten en bättre relation som leder till en vård av högre kvalitet (Gulzar 2013). Sjuksköterskans kärnkompetens
personcentrerad vård (Svensk Sjuksköterskeförening 2018) är viktig för att uppnå
denna högre kvalitetsnivå.
När sjuksköterskan inte får vara delaktig i beslut gällande eHälsan och de arbetsuppgifter som medföljer uppstår en negativ stämning som kan manifestera sig i en dålig relation med kollegorna (Kolltveit m.fl. 2016; Radhakrishanan m.fl. 2016; Segar m.fl. 2013). Det är inte eHälsan som är roten till problemet, men den får lätt skulden och då är det människan som arbetar med den som blir problemet (Kolltveit m.fl. 2016).
Personcentrerad eHälsa
Ett framträdande resultat i kategorin Personcentrerad eHälsa var hur viktig relationen mellan sjuksköterskan och patienten var, särskilt i en eHälsokontext där dessa två parter inte befinner sig fysiskt på samma plats. Den goda relationen möjliggjorde djupare samtal, samtal om känsliga ämnen och att råden
sjuksköterskan gav togs emot med förståelse (Kolltveit m.fl. 2016; McKinstry m.fl. 2009; Radhakrishnan m.fl. 2016; Smith m.fl. 2017; Vest 2017 m.fl.). Att lägga sin situation, kanske till och med, bokstavligen, sitt liv i händerna på en sjuksköterska beskrivs i Schaepes och Ewers (2017) studie som något som kräver en god relation innan patienten kan känna sig säker (a.a.). Författarna anser att relationens status står i paritet med hur väl sjuksköterskan arbetat efter ICN:s (Svensk sjuksköterskeförening 2017) etiska professionella värden; respektfullhet,
lyhördhet, medkänsla, trovärdighet och integritet (a.a.). Inom yrken där det
centrala är mötet med människor är det en förutsättning att kunna öppna sig för den andre och se dennes perspektiv (Kostenius 2013). I denna öppenhet finns det flera förutsättningar för möten, inbjudan till delaktighet, uppmuntran och
bekräftning (a.a.).
KONKLUSION
eHälsautrustningen måste vara kompatibel med sjuksköterskans och patientens omgivning och använt på korrekt sätt av båda. Sjuksköterskan bör träna patienten i användning av eHälsa. Kommunikation via eHälsa kan vara mer effektiv om sjuksköterskan är noggrann. Trots att det elektroniska mötet kan ta mindre tid att genomföra förlorar sjuksköterskan för mycket information jämfört med det fysiska mötet. eHälsa kan reducera sjukhusinläggningar genom att primärvården kan ingripa tidigt i sjukdomsförloppet. eHälsa bör användas som ett komplement till den befintliga vården, som ges av primärvården, och ett sätt för patienten att lära sig om och sköta sin egenvård. Yngre patienter har lättare att använda eHälsa än äldre patienter. Primärvården blir mer effektiv med eHälsans hjälp om den används korrekt av sjuksköterskor tränade i den aktuella teknologin.
23
FÖRSLAG
TILL
FÖRBÄTTRINGSARBETE
OCH
KVALITETSUTVECKLING
Författarnas ursprungliga idé kring eHälsa var att ju mer som används desto bättre och mer effektivare blir vården. Dock visade denna studie att om det ej existerar en relation mellan patienten och sjuksköterskan blir effekten av eHälsan ej optimal. Det egna kunskapsbehovet, i en eHälsokontext, består utav utbildning i de system som författarna och medstudenter använder då de kommer ut i VFU. De fem genomgångna terminerna har inte varit tillräckligt, anser författarna.
Informatik är den kärnkompetens författarna anser sig utbildats minst i under pågående utbildning. Att ha sett ett system och bearbetat ett case i detta system genom att exempelvis ha dokumenterat i en testmiljö ger en helt annan grund att stå på när studenten anländer i VFUn. De handledare studenterna har under sina VFUer är olika i sin pedagogik och egna IT-kunnande. Därför vore en enhetlig utbildning i de större och mest vanligt förekommande systemen något författarna gärna såg implementerat.
Denna studie har sammanställt upplevelser och åsikter från sjuksköterskor i primärvården. Ämnet är, som tidigare nämnts, förhållandevis ungt och inte lika väl utforskat som så många andra ämnen i vården. Många av de studier som återfinns när sökningar görs är specifika och behandlar snäva kontexter eller enbart en specifik maskin eller teknologi. Större studier med fler deltagare och över längre tid kan behövas då eHälsa kommer att växa och ta sig in i allt fler områden i vården. En fortsättning på denna studie kan vara att låta patienternas och övriga vårdprofessioners åsikter ingå för att få en mer komplett bild av eHälsan i vården.
Denna litteraturstudie skulle kunna fungera som underlag för samtliga av de yrkeskategorier som är delaktiga i att utveckla och implementera eHälsa i
primärvården. I de fall då det är sjuksköterskorna som ska arbeta med det blivande eHälsosystemet och troligen kommer vara den som utbildar både patienter och andra användare är det värdefullt att inhämta sjuksköterskornas åsikter för att kunna optimera systemet. Att vända sig till användarna för att ta fram
specifikationer över hur utrustningen eller systemet är tänkt att fungera på ett optimalt sätt sparar tid, pengar och frustration, samt ger en möjlighet att få ett säkrare, effektivare och mer användarvänligt eHälsosystem. Kan sjuksköterskan arbeta mer effektivt med e-hjälpmedel får denne mer tid över till att samla in patientinformation och kan på så sätt ge mer precisa och bättre
omvårdnadsåtgärder. Dessutom får patienten en bättre relation till sjuksköterskan som innebär att patienten kommer känna en större tillit och säkerhet gentemot sjuksköterskan.
24
REFERENSER
British Journal of General Practice, (2019) Writing for BJGP: research >https://bjgp.org< HTML (2019-01-17)
Chang F, Paramsothy T, Roche M, Gupts N S, (2017) Patient, staff, and clinician perspectives on implementing electronic communications in an interdisciplinary rural family health practice. Primary Health Care Research & Development, 18, 149-160.
eHälsomyndigheten, (2018) Samordning. >https://www.ehalsomyndigheten.se< HTML (2018-10-28)
Europeiska kommissionen, (2018) E-hälsa. >https://ec.europa.eu< HTML (2018-10-28)
Gulzar S, Khoja S, Sajwani A, (2013) Experience of nurses with using eHealth in Gilgit-Baltistan, Pakistan: a qualitative study in primary and secondary healthcare.
BMC Nursing, 12:6.
Holmström I, Dall’Alba G, (2002) ‘Carer and gatekeeper’ – conflicting demands in nurses’ experiences of telephone advisory services. Scandinavian Journal of
Caring Sciences, 16, 142-148.
Jerlvall L, Pehrsson T, (2017) eHälsa och IT i landstingen.
>https://www.dagensmedicin.se/contentassets/4871987a349f46769867ea8ff1085f c3/rapport---ehalsa-och-it-i-landstingen-2017.pdf< PDF (2018-12-23)
Kayyali R, Hesso I, Mahdi A, Hamzat O, Adu A, Shereen G N (2017) Telehealth: misconceptions and experiences of healthcare professionals in England.
International Journal of Pharmacy Practice, 25, 203-209.
Kolltveit B-C H, Gjengedal E, Graue M, Iversen M M, Thorne S, Kirkevold M, (2016) Telemedicine in diabetes foot care delivery: health care professionals’ experience. BMC Health Services Research, 16:134, 2-8.
Kostenius C, (2013) Hälsofrämjande möten och samtal i primärvården I: Bökberg C (red.), (2013) Omvårdnad i primärvården (1a upplagan). Lund, Studentlitteratur. Lundman B, Graneheim H U, (2017) Kvalitativ innehållsanalys. I: Nielsen H B, Granskär M (red.), (2017) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (3e upplagan). Lund, Studentlitteratur.
MacNeill V, Sanders C, Fitzpatrick R, Hendy J, Barlow J, Knapp M, Rogers A, Bardsley M, Newman S, (2014) Experiences of front-line health professionals in the delivery of telehealth. British Journal of General Practice, July, 401-407. McKinstry B, Watson P, Pinnock H, Heaney D, Sheikh A, (2009) Telephone consulting in primary care: a triangulated qualitative study of patients and providers. British Journal of General Practice, June, 209-218.
25
Odeh B, Kayyali R, Nabhani-Gebara S, Philip N, (2014) Implementing a telehealth service: nurses’ perceptions and experiences. British Journal of
Nursing, 2014, 23:21.
Oh H, Rizo C, Enkin M, Jadad A, (2005) What Is eHealth (3): A Systematic Review of Published Definitions. Journal of Medical Internet Research
2005;7(1):e1.
Oxford Academic, (2019) Instructions to authors >https://academic.oup.com< HTML (2019-01-17)
Peck A (2005) Changing the Face of Standard Nursing Practice Through Telehealth and Telenursing. Uppincott Williams & Wilkins, Inc. 29:4, 339-343. Polit D, Beck C, (2014) Essentials of nursing research. Appraising evidence for
nursing practice. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins.
Radhakrishnan K, Xie B, Jacelon C S, (2016) Unsustainable Home Telehealth: A Texa Qualitative Study. The Gerontologist, 56:5, 830-840.
Regeringskansliet, (2016) Vision e-hälsa 2025. >https://www.regeringen.se< HTML (2018-10-27)
Schaepe C, Ewers M, (2017) ‘I need complete trust in nurses’ – home mechanical ventilated patients’ perceptions of safety. Scandinavian Journal of Caring
Sciences, 31:4, 948-956.
Segar J, Rogers A, Salisbury C, Thomas C, (2013) Roles and identities in
transition: boundaries of work and inter-professional relationships at the interface between telehealth and primary care. Health and Social Care in the Community,
21(6), 606–613.
Smith E, Bradbury K, Scott L, Steele M, Little P, Yardley L, (2017) Providing online weight management in Primary Care: a mixed methods process evaluation of healthcare practitioners’ experiences of using and supporting patients using POWeR+. Implementation Science, 12:69.
Socialstyrelsen, (2018) Nationell e-hälsa och Gemensam informationsstruktur >https://www.socialstyrelsen.se< HTML (2018-10-28)
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, (2014) Vår metod. >https://www.sbu.se/< HTML (2018-10-29)
Svensk sjuksköterskeförening, (2018) Kärnkompetenser >https://www.swenurse.se< HTML (2018-10-28)
Svensk sjuksköterskeförening, (2017). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. >https://www.swenurse.se< PDF (2018-12-22)
TEC Services Association, (2018) What is Telehealth? >https://www.tsa-voice.org.uk/< HTML (2018-10-31)
