Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Januari 2020
SJUKVÅRDSPERSONALS
UPPLEVELSER AV ATT
SMÄRTSKATTA ÄLDRE PATIENTER
MED DEMENSSJUKDOM
EN LITTERATURSTUDIE
IVAN NILSSON
NILS SÄMFORS
1
SJUKVÅRDSPERSONALS UPPLEVELSER AV ATT
SMÄRTSKATTA ÄLDRE PATIENTER MED
DEMENSSJUKDOM
EN LITTERATURSTUDIE
ABSTRAKT
Nilsson, I & Sämfors, N. Sjukvårdspersonals upplevelser av att smärtskatta äldre patienter med demenssjukdom – En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng Malmö universitet: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen
för vårdvetenskap, 2019.
Bakgrund: Antalet människor som har en demenssjukdom i Sverige ökar. Demenssjukdomar
orsakar kognitiva och kommunikativa nedsättningar som kan leda till svårigheter när sjukvårdspersonal ska smärtskatta dessa patienter, som kan finnas i många olika typer av vårdinrättningar. Dessa svårigheter kan leda till att dessa patienters smärta blir felaktigt bedömd och i förlängningen felaktigt behandlad, vilket i sin tur innebär onödigt lidande och minskad livskvalitet för dem.
Syfte: Att beskriva och undersöka sjukvårdspersonals upplevelser av att smärtskatta äldre
patienter med demenssjukdom.
Metod: En litteraturstudie med kvalitativ ansats. Litteratursökningar gjordes i databaserna
PubMed och CINAHL. Valda studier kvalitetsgranskades med SBU:s granskningsmall för kvalitativa studier. Studierna som bedömdes vara av medelhög eller hög kvalitet analyserades utifrån Fribergs (2012) beskrivning av kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Den största utmaningen som sjukvårdspersonal upplevde när det kom till att
smärtskatta patienter med demens var den bristande kommunikationen med patienten. Andra metoder såsom att observera kroppsspråk och beteendeförändringar användes utöver det verbala. Även observationer från anhöriga visade sig vara ett användbart komplement. Mer erfarna sjuksköterskor och ett väl fungerande samarbete inom arbetsgruppen upplevdes påverka smärtskattningen positivt. Mer tid med patienten, mer kunskap och standardiserade riktlinjer efterfrågades av sjuksköterskorna.
Konklusion: Patienter med demenssjukdom utgör en utmaning för sjukvårdspersonal när det
kommer till smärtskattning. I mötet med dessa patienter är det viktigt att det finns tillräckligt med tid för att utföra smärtskattningen på ett bra och säkert sätt. Bättre utbildning, tydliga riktlinjer och standardiserade mätmetoder bör implementeras på vårdinrättningarna för att förbättra möjligheterna för smärtskattning.
Nyckelord: Demens, Livskvalitet, Omvårdnad, Sjukvårdspersonal, Smärta, Upplevelser,
2
THE EXPERIENCES OF HEALTH CARE PERSONNEL
OF ASSESSING PAIN IN ELDERLY PATIENTS WITH
DEMENTIA
A LITERATURE REVIEW
ABSTRACT
Nilsson, I & Sämfors, N. The experiences of healthcare personnel when assessing pain in elderly patients with dementia - A literature review. Degree Project in nursing 15 credit
points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2020.
Background: The number of people with dementia is increasing in Sweden. Dementia leads
to cognitive and communicative impairments that can lead to difficulties for healthcare personnel when it comes to making pain assessments on these patients, who are present in many different types of healthcare facilities. These difficulties can lead to these patients being incorrectly assessed and therefore incorrectly treated, which in turn leads to unnecessary pain and diminished quality of life for them.
Aim: To describe and examine healthcare personnels experiences of assessing pain in elderly
people with dementia.
Method: A literature review with a qualitative approach. The search for literature was made
with the databases PubMed and CINAHL. The studies that were selected were reviewed for quality using SBU:s template for reviewing qualitative studies. The studies that were of medium or high quality were examined with Fribergs (2012) method for content analysis.
Results: Nurses experienced that the biggest challenge when it comes to assessing pain in
patients with dementia was the problems with communication with the patient. Other
methods such as observing body language and changes in behaviour was used as an addition to verbal communication. Observations from relatives were also shown to be a useful
complement. More experienced nurses and functioning cooperation within the team was perceived to affect the pain assessment positively. More time with the patients, more knowledge and standardised guidelines was requested by the nurses.
Conclusion: Patients with dementia present a challenge for the nurses when it comes to pain
assessment. When meeting these patients it’s important that there is enough time to perform the pain assessment in a proper and safe manner. Better education, clear guidelines and standardised methods of measurement should be implemented at the health care facilities to improve the possibilities of pain assessment.
Keywords: Dementia, Elderly, Experiences, Healthcare personnel, Nursing, Pain, Quality of
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Demenssjukdom 4 Typer av demens 5 Smärta 6Omvårdnad av personer med demenssjukdom 8 PROBLEMFORMULERING 9
SYFTE 9
METOD 9
Sökord och databaser 9 Inklusions och exklusionskriterier 10
Urvalsprocess 10
Sökblock 10
Kvalitetsgranskning 11
Analys 11
RESULTAT 11
Mötets betydelse och utmaningar 12 Personalens erfarenhet och samarbete 13 Organisatoriska hinder 15
DISKUSSION 16
Metoddiskussion 16 Resultatdiskussion 17
KONKLUSION 19
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING 20
REFERENSER 21
BILAGA 1A 25
BILAGA 1B 27
BILAGA 2 28
4
INLEDNING
Den äldre befolkningen, som svensk mesh (2019) definierar som personer med ålder på över 65 år, ökar i Sverige i både antal och andel. Med stigande ålder ökar ofta behovet av vård och statistik från Socialstyrelsen (2019) visar att mer än hälften av all vårdtid i Sverige läggs på patienter över 65 års ålder (Socialstyrelsen 2019). I och med en stigande ålder ökar också prevalensen av demenssjukdomar. En grundutbildad sjuksköterska kommer därför i kontakt med ett betydande antal patienter med demensdiagnos i ett eller flera olika sammanhang samt i olika vårdinstanser. Åldrandet innebär också ökad risk att drabbas av en mängd olika
sjukdomar och skador, varav flera kan innebära smärtor för patienten. På grund av den kognitiva nedsättningen hos demenssjuka patienter föreligger det andra förutsättningar då sjukvårdspersonal, däribland sjuksköterskan, ska bedöma nivån av smärta hos dessa patienter då sjukdomen i medelsvår och svår fas kan påverka deras tal och förmåga att uttrycka sig (Husebo m.fl. 2008).
Vår avsikt är att undersöka sjuksköterskors upplevelser av att smärtskatta patienter med demenssjukdom för att kunna anpassa det framtida arbetet och bemötandet av dessa patienter. Vi har båda i våra arbetsliv samt under vår verksamhetsförlagda utbildning på
sjuksköterskeprogrammet varit med i vården av ett flertal patienter med demenssjukdom. Dock saknar vi helt erfarenhet när det kommer till att smärtskatta dessa patienter. Vi räknar med vi i framtiden kommer fortsätta komma i kontakt med demenssjuka patienter och känner därför att det kan vara relevant att studera detta område.
BAKGRUND
Andelen personer i åldersgruppen över 65 år i befolkningen förväntas fortsätta öka, från en femtedel av befolkningen 2018 till en fjärdedel av befolkningen 2060 (Socialstyrelsen 2019). I en studie av Agit m.fl. från 2018, som undersökte prevalensen av smärta hos patienter med demens på vårdboenden, drogs slutsatsen att på de inkluderade vårdboendena var smärta hos demenspatienter tydligt underdiagnostiserat och därför även underbehandlat (Agit m.fl. 2018). Detta berodde till stor del på att sjukvårdspersonalen hade förlitat sig på att patienterna själva skulle berätta ifall de upplevde smärta istället för att använda sig av något
smärtskattningsinstrument som är anpassat för patienter med demens (a.a).
Demenssjukdom
Demens är ett syndrom som har en försämrande inverkan på individers kognitiva funktion, t.ex. förmågan att bearbeta tankar, utöver det som förväntas av normalt åldrande (World Health Organisation 2019). Demens påverkar minne, tänkande, förståelse, språk, omdöme, förmågan till inlärning och förmågan att orientera sig till tid och rum. Demens är en av de stora orsakerna till funktionsnedsättning och beroende av andra människors hjälp bland äldre människor världen över (a.a). Demens har en tydlig koppling till stigande ålder. Bland den svenska befolkningen över 65 år har åtta procent en demensdiagnos och bland befolkningen över 90 års ålder har nästan hälften fått en demensdiagnos. Det finns drygt 160 000 personer med demenssjukdom i Sverige idag (Socialstyrelsen 2019).
5
Typer av demens
Det finns två typer av demens; primärdegenerativ och sekundär degenerativ demens (Dening 2019). Primärdegenerativ demens kommer genom att hjärnceller börjar förtvina och dö i onormal omfattning. Karaktäriserande för dessa sjukdomar är att de kommer smygande. Tillståndet försämras gradvis i takt med att hjärnskadan sprider sig. Förloppet går inte att hejda men symptomen kan i vissa fall lindras (a.a). Alzheimers, frontotemporal demens och Lewy body-demens är primärdegenerativa demenssjukdomar (Ragneskog 2013). Sekundära demenssjukdomar består av ett åttiotal sjukdomar och skador, till exempel hjärntumörer, blödningar i hjärnan, alkoholmissbruk och olika bristtillstånd. Olika typer av vaskulär demens, dvs. blodkärlsdemens är de vanligaste formerna av sekundär demens. Gemensamt för sekundära demenssjukdomar är att demens inte är ett huvudsymtom, men att de i vissa fall kan orsaka demens. En del sekundära demenssjukdomarna är behandlingsbara och
symptomen kan lindras om åtgärder sätts in i tid (a.a).
Alzheimers
Alzheimers sjukdom är en progredierande neurodegenerativ sjukdom med kognitiva,
motoriska och funktionella symtom (SBU 2006). Sjukdomen har ett smygande förlopp, vilket kan göra det svårt att avgöra när sjukdomen debuterar. Alzheimers sjukdom är sannolikt den vanligaste orsaken till demens och utgör ca 25-45% av den totala andelen demenstillstånd (a.a). Alzheimers sjukdom delas in i tre faser; tidig, medelsvår och svår fas (Basun 2002). Närminnessymton är debutsymtomet hos flertalet, men även fjärrminnet påverkas av Alzheimers. Redan tidigt i sjukdomsförloppet kan afasi och störningar av andra kortikala kognitiva funktioner förekomma. Ordförrådet och talet blir begränsat och patienten stannar ofta upp i meningar och letar efter rätt ord vilket medför en begränsning i patientens kommunikativa förmågor. Apraxi och och perceptionella störningar tillkommer också i sjukdomsförloppet vilket påverkar orienteringsförmåga samt rumsuppfattning. Detta leder till att patienten får det svårare att klara vardagen på egen hand. Symtom som ångest och
depression är vanligt förekommande (a.a). Personlighetsförändringar hos patienter med Alzheimers tar sig uttryck i en brist på nyansering av känslouttryck och bristande förmåga till känslomässigt gensvar, med likgiltighet för nära vänner och anhöriga (Wikkelsö & Wallin 2006). Även motivationsmässigt sker förändringar, antingen som apati med stillasittande, likgiltigt beteende eller som rastlös aktivitet med ett oroligt motoriskt mönster såsom vandringsbeteende och plockighet (a.a.).
Under sjukdomens fortsatta utveckling utarmas språket ytterligare och upprepningar av ord, s.k. logokloni uppträder ofta och anses vara typiskt för Alzheimers sjukdom (Wikkelsö & Wallin 2006). I sent skede av sjukdomen blir patientens gångmönster stelt, kroppshållningen framåtlutad och parkinsonliknande symtom. såsom tremor och hypokinesi, vanliga.Vid avancerad sjukdom tillkommer urininkontinens och paratoni, framförallt i benen. (a.a.).
Lewy body-demens
Lewy body-demens drabbar främst de kognitiva funktionerna hos patienterna men även psykiatriska och motoriska funktioner påverkas (Wikkelsö & Wallin 2006). Kognitivt uppvisas störningar av initiativförmåga, kontroll och planering av målinriktade handlingar. Psykiatriskt utgörs störningarna av depressiva och psykotiska inslag såsom visuella
hallucinationer och vanföreställningar. De motoriska störningarna som är vanligast förekommande är hypokinesi, oförmåga att hålla kroppen upprätt vid stående samt
muskelrigiditet. Lewy body-demens har rapporterats utgöra 15-20% av obduktionsverifierade demenssjukdomar hos äldre (a.a.).
6
Frontotemporal demens
Frontotemporal demens är efter Alzheimers och Lewy body-demens den vanligaste typen av primärdegenerativa demenssjukdomar (Wikkelsö & Wallin 2006). Sjukdomen debuterar ofta med störningar av initiativ, planering och kontroll av målinriktade handlingar eller
personlighetsförändringar i karaktär, empatisk förmåga eller temperament men mer sällan minnesstörningar. Sjukdomen debuterar ofta före 65-års ålder. Senare symtom vid
frontotemporal demens är benägenhet att upprepa sig, apati, hyperaktivitet och ätbeteendeförändringar. Symtomen utvecklas jämnt progredierande till ett frontalt
hjärnskadesyndrom med påverkan på övre och nedre motorneuron med paresutveckling som följd. (a.a).
Vaskulär demens
Demens som orsakas av cerebrovaskulära sjukdomar är den vanligaste typen av sekundära demenssjukdomar (SBU 2006). Karakteristiskt för vaskulär demens är psykisk långsamhet och liksom vid andra typer av demens, svårigheter att planera och genomföra målinriktade handlingar och nedsatt initiativförmåga. Depression, konfusion och affektlabilitet är även vanliga symtom som uppträder vid vaskulär demens (a.a). Den vanligaste formen av vaskulär demens är multiinfarktdemens. Det innebär att att en person har drabbats av ett flertal små blodproppar som ger hjärnskador (Ragneskog 2013).
Smärta
Smärta upplevs alltid subjektivt och individuellt utifrån den drabbades perspektiv (Norrbrink & Lundeberg 2010). Det finns därför inga objektiva metoder eller tekniker för att mäta smärta och det är också omöjligt att jämföra smärtupplevelsen hos en person med upplevelsen hos en annan individ. Det som finns är en stor mängd metoder som försöker uppskatta den subjektiva upplevelsen. Det finns också individuella skillnader när det kommer till känslighet för läkemedel och hur bra man reagerar på olika behandlingsmetoder.
Omständigheter kring smärtans debut samt tidigare erfarenheter av smärta påverkar också upplevelsen. Dessa faktorer innebär att smärtbehandlingen måste individanpassas i största möjliga mån (a.a). Vid bedömning av smärta kan resultatet av tidigare behandling vara till stor hjälp (Haegerstam 2007), för att bedöma detta krävs en korrekt smärtskattning.
Smärta hos äldre
Smärta kan utgöra ett stort problem för en individ, då det kan innebära stort fysiskt och psykiskt lidande och även funktionsnedsättning (Haegerstam 2007; Norrbrink & Lundeberg 2010). Inte minst är detta ett problem bland den åldrande populationen. Bland svenskar över 65 år rapporteras 60-80% lida av långvarig smärta av olika typer och genes. Smärta bland äldre utgör på flera sätt ett komplicerat problem, till stor del p.g.a svårigheter vid bedömning av smärtan. Många äldre pratar inte om sin smärta, då de inte vill vara till besvär för anhöriga eller sjukvårdpersonal. Även kommunikationsproblem i form av nedsatt syn och hörsel. förvirringstillstånd eller kognitiva svårigheter är vanliga. Dessa problem är kanske mest påtagliga hos äldre personer med demenssjukdom. Problemen innebär att smärta ofta är underbehandlad inom den äldre populationen vilket leder till onödigt lidande och kan medföra svåra konsekvenser för den äldre individen. Det kan innebära nedsatt
allmäntillstånd, gång- och rörelseinskränkningar, ökad fallrisk, nedsatt möjlighet till
rehabilitering, kognitiv svikt, undernäring, sömnsvårigheter, social isolering och depressioner (a.a).
I två olika studier som undersökte prevalensen av smärta hos patienter med demens på vårdboenden, drogs slutsatsen att smärta hos demenspatienter var underdiagnostiserad och
7
därför även underbehandlat (Agit m.fl. 2018; Kaye m.fl. 2010). Detta berodde framför allt på att sjukvårdpersonalen hade förlitat sig på att patienterna själv skulle berätta ifall de upplevde smärta istället för att använda sig av något smärtskattningsinstrument som är anpassat för patienter med demens (Agit m.fl. 2018). Traditionellt har det funnits en uppfattning om att patienter med Alzheimers sjukdom upplever mindre smärta än patienter i motsvarande ålder utan kognitiv nedsättning (Hægerstam 2007). Detta saknar övertygande vetenskaplig evidens (a.a). Scherder m.fl. (2003) har genomfört studier som visar att personer med vaskulär demenssjukdom istället upplever mer smärta än personer utan demenssjukdom, vilket skulle kunna bero på att de smärtmodulerande bansystemen i ryggmärgen också drabbas av
sjukdomen. Missuppfattningen kommer sannolikt från att patienter med Alzheimers har svårare att kommunicera sitt lidande (a.a)
Dogan & Goris (2018) visar att närvaron av smärta hos äldre påverkar livskvaliteten negativt, framför allt när det handlade om självständighet, förmåga att ta hand om sig själv och det sociala livet. Det förespråkades att resurser borde läggas på att identifiera och behandla smärta bland äldre för att förbättra deras välbefinnande och psykiska hälsa (a.a). Det är även i denna patientgrupp man finner majoriteten av de demenssjuka (Socialstyrelsen 2019).
Smärtskattningsinstrument
För att kunna ställa korrekta diagnoser och klassificera olika smärttillstånd underlättar det om en noggrann smärtanalys genomförs (Haegerstam 2008; Norrbrink & Lundeberg 2010). Detta är relevant för att kunna identifiera bakomliggande kliniska och patofysiologiska orsaker till smärtan samt att klassificera smärtan för att kunna välja och utvärdera en behandlingsstrategi. Delarna som ingår i en fullständig smärtanalys är: smärtanamnes med detaljerad information om smärtan, smärtskattning samt en klinisk undersökning (a.a). Eftersom smärta är en subjektiv upplevelse och inte går att mätas objektivt finns ett flertal olika instrument för att försöka uppskatta och bedöma en persons upplevelse av smärtan. Det finns i nuläget inget standardiserat instrument för skattning av smärta varken i Sverige eller globalt, utan istället används flertalet olika instrument på olika instanser och platser samt för olika situationer och för olika patienter. Nedan förklaras några av dessa instrument som i olika utsträckning används inom sjukvården (Norrbrink & Lundeberg 2010).
NRS eller numerical rating scale är en av de mest använda smärtskattningsinstrumenten inom sjukvården (Norrbrink & Lundeberg 2010). Den innefattar vanligtvis 11 kategorier från 0 till 10 där patienten får gradera den upplevda smärtans intensitet. Noll innebär att patienten inte upplever någon smärta alls och 10 innebär att patienten upplever den värsta smärta hen kan tänka sig (a.a). Visuell analog skala eller VAS innefattar samma princip som NRS,
Skillnaden är att VAS använder någon form av visuellt instrument för att illustrera skalan (Haegerstam 2007; Norrbrink & Lundeberg 2010).
Verbala skattningsskalor eller VRS finns i många olika varianter men har gemensamt att patienten genom ord ska försöka beskriva sin smärtintensitet. Det kan vara med ord som t.ex “lindrig” eller “mycket stark” smärta (Norrbrink & Lundeberg 2010).
NRS, VAS och VRS kan på grund av patientens kognitiva svikt och
kommunikationssvårigheter vara olämpliga att använda hos patienter med demenssjukdom. Det finns därför ett antal smärtinstrument som är utvecklade för att kunna smärta hos dessa patienter. Två av dessa är Doloplus-2 samt MOBID.
Doloplus-2 är ett smärtskattningsformulär som är speciellt utvecklat för att bedöma smärta hos patienter med demens eller kommunikationssvårigheter (Hølen m.fl. 2007; Norrbrink &
8
Lundeberg 2010). Formuläret består av 10 frågor indelade i undergrupperna somatiska, psykomotoriska och psykosociala reaktioner. En observatör, t.ex sjukvårdpersonal, bedömer och besvarar olika specifika frågor angående hur patienten beter sig och vilka inskränkningar patienten tycks uppvisa. Exempel på frågor som ska besvaras är ifall patienten har normal eller avvikande sömn och ifall patienten gör avvärjningsrörelser vid beröring av det smärtande området. De olika frågorna bedöms med en siffra från 0-3 som motsvarar olika svar på de olika frågorna. När formuläret är ifyllt ges en numerisk uppskattning på den smärta patienten tycks uppleva (a.a).
MOBID (Mobilisation Observation Behaviour Intensity Dementia pain scale) är ytterligare ett instrument som är specialiserat för att bedöma smärta hos patienter med demenssjukdom. Den bygger på att en observatör ska notera närvaron av tre olika beteenden. Dessa är
smärtljud, ansiktsuttryck och smärtförsvar. Intensiteten skattas på en skala från 1 till 10 (Norrbrink & Lundeberg 2010).
Omvårdnad av personer med demenssjukdom
I enlighet med kompetensbeskrivningen för den legitimerade sjuksköterskan ska omvårdnad bedrivas så att patientens integritet och värdighet bevaras och patientens individuella behov ska förstås och ses (Leksell & Lepp 2019). Mötet med den demenssjuke patienten kan ske på olika platser inom sjukvården, på en akutavdelning, vårdcentral, boende eller avdelning (Ekman 2002). Sjuksköterskan ska med sin verbala och icke-verbala kommunikation, såsom kroppsspråk och ansiktsmimik, uttrycka tillit och trygghet för patienten och ett lugnt och vänligt bemötande är viktigt såväl i det inledande mötet samt fortsättningsvis om mötet sker på en plats där patienten ska vårdas kontinuerligt (a.a). Inom akutvården (Allwood m.fl. 2017; Butcher 2018) visar studier att sjuksköterskor kan känna en frustration över mötet med patienter med demens eftersom det ökar arbetsbördan i ett arbetsklimat som karakteriseras av ett högt tempo, samt en frustration över att inte kunna bidra med den vård som patienten behöver på grund av hämmad kommunikation från patientens sida (Evripidou m.fl. 2019). Personer med demenssjukdom kan uppleva en sjukhusvistelse som påfrestande och svår, exempelvis eftersom det kan vara en stressande miljö för den demenssjuke (Cowdell 2010). En sjukhusvistelse innebär också att personen flyttas från sin vardagliga miljö och rutiner, vilket kan bidra till ökad förvirring och ångest (Borbasi m.fl. 2006).
Att bidra med omvårdnad i partnerskap med patient och närstående så att värdighet och integritet bevaras ingår i personcentrerad vård och finns beskrivet i sjuksköterskans
kärnkompetenser. Personer med demenssjukdom är en utsatt grupp och sjukdomen i sig leder på sikt till begränsad autonomi, vilket påverkar integriteten när personen inte längre kan ta hand om sig själv i det vardagliga livet (Skog 2019). Personen ska av sjuksköterskan bli sedd och förstådd som en unik person med individuella behov och förväntningar som behöver tillgodoses. Att det finns ett bra samarbete mellan personalen på en avdelning är gynnsamt för en god och säker vård (Leksell & Lepp 2019). Handlingsberedskap och ett proaktivt arbetssätt för att förebygga vårdskador hos denna patientgrupp är fördelaktigt. Personer med demens som har påverkat deras verbala förmåga kan inte själv redogöra för sin bakgrund och åkommor. Det är därför viktigt att kommunicera med anhöriga och att förmedla korrekt information till kollegor avseende patienter med demens (Ekman 2002). I sjuksköterskans kärnkompetenser ingår även att försäkra sig om att vården som ges är evidensbaserad. De metoder som används ska vara av bästa tillgängliga evidens och göra störst nytta för patienten i förhållande till dennes behov och preferenser. Eftersom personerna med demens inte alltid kan uttrycka sin vilja eller behov är det viktigt att sjukvårdpersonal håller sig uppdaterad
9
inom sitt yrkesområde för att kunna ge en god och säker vård som är baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet (Ragneskog 2013).
PROBLEMFORMULERING
Den äldre populationen i Sverige och världen ökar i andel och antal, med detta följer då även en ökning av patienter med demenssjukdomar. Enligt WHO väntas andelen personer med demens i världen vara 82 miljoner 2030 och 152 miljoner 2050. Ökningen beror till stor del på förekomsten av demens i låg- och medelinkomstländer (WHO 2019). För att kunna ge god vård och minimera en patients lidande är det relevant att kunna utföra en adekvat
smärtskattning för att kunna diagnostisera tillstånd och utvärdera behandlingar (Achterberg 2013). På grund av den kognitiva svikt och de kommunikationssvårigheter som en
demenssjukdom kan innebära kan det vara en svår uppgift att utföra en smärtskattning på denna patientgrupp. Denna uppgift kommer i många fall behöva lösas av en grundutbildad sjuksköterska och det är därför viktigt att ha kunskaper i hur man smärtskattar patienter med demenssjukdom.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att sammanställa studier om sjukvårdspersonals upplevelser av att smärtskatta äldre personer med en demenssjukdom.
METOD
En litteraturstudie av kvalitativa artiklar inom området genomfördes för att besvara studiens syfte. Kvalitativ metod används för att studera personers levda erfarenhet av ett fenomen och används när icke numeriska data ska samlas in (Polit & Beck 2014). Enligt Polit & Beck (2014) är en litteraturstudie en sammanställning av den forskning som finns tillgänglig inom ett specifikt område. Genom att sammanställa forskningen på detta vis går det att klargöra vad forskningen har kommit fram till och vad som behöver forskas mer på (a.a).
En modell (Population, Område, Resultat) för det valda området gjordes. En POR-modell går ut på att dela upp termer i de tre kategorierna: population som ska inkluderas, området som ska undersökas samt det eftersökta resultatet (Willman m.fl. 2016).
Tabell 1 - POR-modell
Population Område Resultat
Sjukvårdspersonal Smärtskattning av äldre demenssjuka patienter
Upplevelser
Sökord och databaser
För att finna relevanta studier till det aktuella ämnet användes databaserna PubMed och CINAHL använts. PubMed är en databas för vetenskapliga studier med primärt fokus på medicin men innefattar även studier med fokus på omvårdnad. CINAHLs huvudsakliga fokus är omvårdnad. (Willman m.fl. 2016)
10
I PubMed användes MeSH-termer för att definiera sökord och i CINAHL har på samma sätt CINAHL headings använts. Först gjordes en pilotsökning för att få en överblick av
ämnesområdet, därefter gjordes flertalet ytterligare sökningar med synonymer och liknande ord för att komma fram till den bäst lämpade kombinationen av sökord för studiens syfte. Begrepp som användes vid sökningarna var t.ex. dementia, cognitive impairment, pain
assessment, och nurses experience. För fullständig sökning se bilaga 1a och 1b. I PubMed
och CINAHL finns funktioner för att slå samman sökord och sökblock med varandra. Dessa funktioner är de booleska sökoperatorerna OR och AND (Friberg 2012). De olika sökorden har organiserats i tre olika sökblock (se tabell 3), med hjälp av funktionen OR och sedan slagits samman till ett sökblock med hjälp av funktionen AND för att bilda en slutgiltig sökning (a.a.).
Inklusions och exklusionskriterier
De studier som skulle ligga till grund för föreliggande litteraturstudie skulle ha ett etiskt godkännande, vara skrivna på svenska eller engelska och ha en kvalitativ ansats. De studier som valdes ut skulle vara baserade på upplevelser från antingen sjuksköterskor eller
undersköterskor och det är det som författarna menar med sjukvårdspersonal. I studier där annan sjukvårdspersonal var deltagande gick det att utgöra vilken profession som tyckte vad och därav har författarna kunnat utesluta resultat som inte berörde vår definition av
sjukvårdspersonal. Enbart studier som var peer reviewed inkluderades.
Urvalsprocess
Sökningarna med de utvalda ämnesorden gjordes i databaserna PubMed och CINAHL. I PubMed resulterade sökningarna i 84 träffar och i Cinahl 47 träffar. Samtliga titlar lästes igenom och därefter lästes 54 abstract till studier med relevanta titlar. Därefter lästes 22 antal artiklar i sin helhet. Författarna diskuterade dessa studiers relevans utifrån litteraturstudiens syfte och 13 studier valdes ut till kvalitetsgranskning varav 10 användes i studiens resultat. Se tabell 2 för urvalsförfarande. Tabell 2. Databassökningar Databas, datum Antal träffar/lästa titlar Lästa Abstract Lästa i fulltext Granskade med protokoll Inkluderade studier Pubmed 84 19 7 4 3 Cinahl 47 35 15 9 7 Sökblock
Studien berörde sjukvårdpersonals erfarenheter av att smärtskatta patienter med
demenssjukdom. Sökblocken utformades enligt nedanstående tabell. Även synonymer till de olika orden har använts vid sökningarna i CINAHL och PubMed.
Tabell 3. Sökblock
Block 1 Block 2 Block 3
11
Cognitive impairment Pain measurement Nurses attitudes Pain evaluation Nurses views
Nurses perceptions Nurses experience
Kvalitetsgranskning
För att kvalitetsgranska de 13 studier som valdes ut och de 10 som användes i arbetet använde sig författarna av Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ
forskningsmetodik - patient och- brukarupplevelse (SBU 2017). Mallen modifierades inte.
De studier som i urvalsprocessen bedömdes vara relevanta av författarna granskades enskilt och bedömdes med hjälp av mallen för kvalitetsgranskning. Efter enskild granskning av de utvalda studierna diskuterade och jämförde författarna sina bedömningar för att komma överens om vilken kvalitetsnivå studien höll; låg, medel eller hög. För att en studie skulle kunna bedömas hålla medel- eller hög kvalitet skulle syftet i studien vara väldefinierat, urvalet och metoden vara relevant och utförligt beskriven och resultatet vara logiskt och tydligt beskrivet. Vid meningsskiljaktigheter författarna emellan angående en studies kvalitet, diskuterades en kompromiss fram. Studier med låg kvalitetsnivå förkastades och endast studier med medel och hög kvalitetsnivå användes. Efter kvalitetsgranskningen återstod 10 studier som kom att ligga till grund för analysen.
Analys
Det insamlade materialet analyserades utifrån Fribergs (2012) beskrivning av kvalitativ innehållsanalys. Författarna gjorde först analyser enskilt, oberoende av varandra och därefter gjordes en gemensam analys. För att arbeta systematiskt söktes det efter gemensamma mönster och teman i de utvalda studiernas resultat. Studierna lästes i sin helhet ett flertal gånger och en artikelmatris utformades (Se bilaga 3). Varje studies resultatdel lästes igenom upprepade gånger av båda författarna för att urskilja teman och meningsenheter. De teman och meningsenheter som urskildes gjordes genom färgkodning, där en färg representerade liknande meningsenheter. Exempelvis användes gul färg för att markera och urskilja de upplevelser som handlade om organisatoriska utmaningar och grön färg för att urskilja upplevelser som handlade om sjuksköterskans upplevda svårigheter med att smärtskatta patienter med demenssjukdom. De meningsenheter som hade samma färgmarkering blev kategoriserade ihop och fick bilda ett tema som sedan fick tillhörande underteman. Översättning av studiernas resultat från engelska till svenska gjordes av författarna när meningsenheter skulle urskiljas.
RESULTAT
Resultatet baserades på tio vetenskapliga studier gjorda med kvalitativ ansats. Åtta av de utvalda studierna bedömdes vara av hög kvalitet och resterande två bedömdes vara av medelhög kvalitet. Tre av studierna var genomförda i Sverige, tre i Australien, tre i Storbritannien och en i Kanada. Tio av studierna använde sig av intervjuer för att nå sitt resultat och två studier. Antalet deltagare i de granskade studierna varierade mellan 7-331. Bland de tio granskade studierna redovisade nio stycken statistiken för könsfördelningen och där framkom att 89% av deltagarna var kvinnor. Studiernas resultat var hämtade från olika
12
vårdkontexter, mestadels hospice, men även akutavdelningar, kirurgavdelningar och
hemsjukvården. I fyra av studierna var alla deltagare sjuksköterskor Brorsson m.fl. 2014; Fry m.fl. 2017; Fry m.fl. 2016; Jansen m.fl. 2016) och i två av dem var alla deltagare
undersköterskor (Jansen m.fl. 2017; Karlsson m.fl. 2013). I de studier där resultatet bestod av upplevelser från annan sjukvårdspersonal togs endast resultat från deltagande sjuksköterskor och undersköterskor med i studien (Kaasalainen m.fl. 2007; Jansen m.fl. 2018; Peisah m.fl. 2014).
Resultatet genererade tre huvudteman; mötets betydelse och utmaningar, personalens
erfarenhet och samarbete, och organisatoriska hinder. För att tydliggöra vad som ingick i
varje huvudtema delades de in i sju underteman. I Tabell 7 redovisas huvudteman och underteman för var och en av de tio studierna.
Mötets betydelse och utmaningar
Utifrån de granskade studierna framkom det tydligt att den största svårigheten för sjuksköterskan vid smärtskattning av patienter med demenssjukdom var den bristande kommunikationen med patienten. En vanligt förekommande metod för att smärtskatta var att avläsa patientens ansiktsuttryck och rörelser. Anhöriga till patienten sågs också som en användbar resurs av sjukvårdspersonalen då patienten själv inte kunde förmedla förekomst av smärta eller inte kunde ge ett adekvat svar på grund av kognitiv nedsättning. De anhöriga kunde även bidra med viktig information om hur patienten vanligtvis betedde sig vid förekomst av smärta eller ej.
Verbal och icke-verbal kommunikation
I samtliga studier (Brorson m.fl. 2012; Fry m.fl. 2017; Fry m.fl. 2016; Jansen m.fl. 2018; Jansen m.fl. 2017; Jansen m.fl. 2016; Kaasalainen m.fl. 2007; Karlsson m.fl. 2015; Karlsson m.fl. 2013; Peisah m.fl. 2014) som undersöktes framkom svårigheterna i kommunikationen med patienten med demenssjukdom. Den största svårigheten och det största hindret för sjuksköterskorna i flertalet studier var den kognitiva nedsättningen hos patienten. Den kognitiva nedsättningen gjorde att patienten ibland inte kunde förstå innebörden på en fråga om förekomst av smärta, och svarade nej, vid tillfrågning även om de hade ont (Karlsson m.fl. 2015; Fry m.fl. 2016). Sjukvårdspersonal uppgav att kommunikationen med dessa patienter kunde vara både verbal och icke-verbal och betonade vikten av att kommunicera med patienten, även om det inte genererade något verbalt svar (Karlsson 2015; Karlsson 2013). Detta för att kunna försöka avläsa en reaktion från patientens sida och för att synliggöra patienten och för att arbeta personcentrerat (a.a.). Icke-verbal kommunikation såsom beteendeförändringar eller förändrat rörelsemönster var enligt en del sjuksköterskor inte ett säkert tecken på förekomst av smärta, utan kunde istället vara indikationer på ångest, stress eller andra psykologiska symtom (Jansen m.fl. 2018). Det framkom att sjuksköterskor upplevde att patienter med demenssjukdom ofta erhöll suboptimal smärtlindring på grund av den bristande kommunikationen med dessa patienter och att de inte kunde förmedla sin smärta (Fry m.fl. 2017; Kaasalainen m.fl. 2007; Karlsson m.fl. 2015). Den kognitiva
nedsättningen hos patienterna yttrade sig även som medicinvägran, då patienterna inte förstod varför de behövde medicin eller fördelar och nackdelar med medicineringen och patienterna kunde då uppvisa ett aggressivt motstånd till behandling (Jansen m.fl. 2016).
I studier (Karlsson m.fl. 2013; Fry m.fl. 2017; Fry m.fl. 2016) framkom det att sjuksköterskor ofta läste av patientens kroppsspråk och beteende när verbal kommunikation inte var
tillförlitlig, begränsad, eller möjlig. Förändringar i mimik, rörelsemönster, ljudliga
smärtuttryck eller beteende kunde vara indikationer på att patienterna upplevde smärta även om de inte kunde uttrycka det verbalt och förändringar i rörelsemönster var den vanligaste
13
indikatorn (Karlsson m.fl. 2013; Fry m.fl. 2017). Undersköterskor i studien av Karlsson m.fl. (2013) ansåg att det absolut tydligaste sättet att avgöra smärta hos en patiet med
kommunikationssvårigheter var att läsa av ansiktsmimiken, framför allt kring ögonen,
munnen och pannen. Även repetativa rörelser så som att klappa eller ta på ett visst område av kroppen kan vara ett tecken på at patienten upplever smärta (a.a.) En del av de intervjuade sjuksköterskorna uppgav även att dessa icke-verbala uttryck minskade i förhållande till att deras sjukdom förvärrades, vilket försvårade smärtskattningsarbetet ytterligare (Fry m.fl. 2016). I resultatet framkom svårigheterna med att bedöma de icke-verbala smärtuttryck som patienterna uppvisade. Enligt sjuksköterskorna behövdes ytterligare information från
journaler och anhöriga för att kunna skapa en tydligare bild av hur patienten vanligtvis betedde sig vid förekomst av smärta (Brorsson m.fl. 2014; Jansen m.fl. 2018; Karlsson 2013) Även motvilja till rörelse framkom vara en möjlig indikation på smärta. Om en patient vanligtvis kunde gå och sitta men plötsligt låg i sängen hela dagen tydde detta på att
någonting hade förändrats (Karlsson m.fl. 2015; Peisah m.fl. 2014). Sjuksköterskor uppgav att det ibland kändes som ett detektivarbete att smärtskatta denna patientgrupp (a.a.).
Anhörigas roll
I några av de granskade studierna framkom det hur viktig de anhörigas roll var när det gäller att smärtskatta en del patienter med demenssjukdom (Jansen m.fl. 2017; Fry m.fl. 2017). Särskilt på akutavdelningar där vårdtiden var kortare än på t.ex. en hospiceavdelning var information från anhöriga ett viktigt komplement till det som sjukvårdsvårdpersonalen själva kunde utläsa. Sjuksköterskor uppgav att anhöriga visste hur patienterna vanligtvis förmedlade att de hade ont och att de kunde beskriva detta för sjukvårdspersonalen (a.a.). Anhöriga kunde även meddela sjukvårdspersonal när förändringar i patientens smärtnivå skedde vilket ofta var uppskattat, särskilt på akutavdelningar då det sparade personalen dyrbar tid (Fry m.fl. 2017).
Sjukvårdspersonalen uppgav att de anhöriga även spelade en viktig roll i utvärderingen av smärtstillande läkemedel då de bättre kände till patientens vardagliga tillstånd än vad sjukvårdspersonalen gjorde (a.a.). Patienterna kunde samtidigt lida av andra sjukdomar som orsakade smärta och det framkom att anhöriga kunde bidra med viktig information om tidigare sjukdomar som hade orsakat patienten smärta (Karlsson m.fl. 2015; Brorsson m.fl. 2014). I Jansen (2018) uppgav en del av de intervjuade sjuksköterskorna att de hellre använde sig av utsagor från anhöriga och kollegor i kombination med det som finns i patientens
journal, än att förlita sig på ett smärtskattningsinstrument.
Personalens erfarenhet och samarbete
I de granskade studierna identifierades två olika huvudsakliga faktorer relaterade till sjukvårdspersonalen som deltagarna upplevde var avgörande för möjligheterna att
smärtskatta patienter med demenssjukdom. Dessa faktorer var personalens erfarenhet samt
det professionella samarbetet. Personalens erfarenhet
Tre av de granskade studierna (Brorson m.fl. 2012; Fry m.fl. 2017; Fry m.fl. 2016) visade att sjukvårdspersonalen ansåg att personalens, framför allt sjuksköterskans, erfarenhet inom sin yrkesroll var en avgörande faktor för hur framgångsrikt en patient med demenssjukdom kunde smärtskattas, inte minst i brist på verktyg för att bedöma dessa patienters smärta (Fry m.fl. 2016). Personal med längre erfarenhet beskrevs inneha en bättre förmåga att observera och tolka patientens individuella tecken på smärta (Brorson m.fl. 2014). Smärttecken såsom irritabilitet, förändringar i ansiktsmimik, verbala smärtyttringar och kroppsrörelser kunde ofta
14
noteras även hos patienter med kognitiv nedsättning och sjuksköterskans erfarenhet av
patienter med smärta spelade då roll i förmågan att uppfatta dessa (Fry m.fl. 2017). Resultatet i Fry m.fl. (2016) visade att deltagarna ansåg att sjuksköterskans erfarenhet ökar deras
förmåga att bedöma ungefär hur mycket smärta en viss diagnos vanligtvis gav upphov till. Exempelvis nämndes att en erfaren sjuksköterska oftast visste att en patient med smärta, orsakad av njursten eller en bruten lårbenshals kommer uppleva stark smärta och troligtvis behövde mer smärtlindring än en patient med huvudvärk (a.a.). Erfarenhet spelar också roll då sjukvårdspersonalen ska upptäcka och bedöma fysiologiska förändringar som skulle kunna ge upphov till smärta, såsom sår eller utslag (Karlsson m.fl. 2013)
Det professionella samarbetet
Flera studier underströk vikten av en väl fungerande samverkan sjukvårdpersonalen emellan. I resultatet av Karlsson m.fl. (2015) menade deltagarna ett väl fungerande samarbete mellan sjuksköterskor och undersköterskor på äldreboenden var viktigt för att upprätthålla en korrekt smärtskattning och därmed en adekvat smärtstillning hos framför allt de demenssjuka
patienterna. Undersköterskorna träffade patienterna betydligt oftare och hade därför ofta en större insikt i deras mående och smärta på grund av den relation de hade utvecklat med patienten (Jansen m.fl. 2016; Karlsson m.fl. 2015; Karlsson 2013). Detta gjorde att sjuksköterskorna var beroende av undersköterskorna och deras rapporter angående
patienterna och deras smärttecken samt att dessa rapporter var tillförlitliga (Karlsson m.fl. 2015). Samtidigt menade undersköterskorna att de i sin tur är beroende av sjuksköterskornas formella smärtskattning för att kunna anpassa hur de utförde sina omvårdnadsåtgärder (Jansen m.fl. 2016).
Tillit till ett fungerande samarbete blev därför en viktig aspekt i arbetet med de dementa patienterna och deras eventuella smärta (Karlsson m.fl. 2015; Karlsson 2013). I studien av Jansen m.fl. 2016 menade de intervjuade undersköterskorna att smärtskattningen och smärtbehandlingen av dessa patienter fungerade som bäst när de upplevde ett positivt samarbetsklimat mellan alla personalkategorier i arbetsgrupperna. En viktig del av att
upprätthålla detta var att undersköterskorna fick känna sig uppmuntrade och stöttade samt att deras roll i patientens vård värdesattes. De undersköterskor som upplevde detta hade en större möjlighet och motivation att lämna detaljerade och noggranna rapporter till sjuksköterskor och läkare angående patientens smärttillstånd. I de fall då undersköterskorna upplevde ett negativt samarbetsklimat, ofta på grund av tydliga och vedertagna arbetshierarkier, gavs ofta rapporter som var mer oengagerade, tvetydiga och mindre informativa (a.a.).
I resultatet framkom att i Fry m.fl. (2016) uttryckte sjuksköterskor att det kunde vara ett problem att få läkare, ofta de mindre erfarna, att fullt ut lita på sjuksköterskans smärtskattning av äldre dementa patienter och de kunde därför vara motvilliga att förskriva adekvat
smärtstillning. Denna ifrågasättning härleddes delvis till läkarnas oro att förskriva starkare smärtstillning till denna patientgrupp, då de både kognitivt och fysiskt var extra känsliga för dessa mediciner och därför fanns en rädsla för övermedicinering (Fry m.fl. 2016; Kaasalainen m.fl 2007). Det fanns även situationer då sjuksköterskan inte velat ge medicinen som har förskrivits av läkaren på grund av samma rädsla för övermedicinering (Pesiah 2014). I studien av Brorson m.fl. (2014) som undersökte palliativa patienter med demenssjukdom upplevdes samma problematik med att det var svårt att hitta läkare som var villiga att skriva ut smärtstillande med enbart en sjuksköterskas smärtbedömning som underlag. En del av sjuksköterskorna förklarade oviljan med att läkarna inte spenderat tillräckligt mycket tid med patienterna på avdelningen och därför inte blev lika frustrerade av att se deras lidande (a.a.).
15
Även studien av Jansen m.fl. (2017) lyfte fram vikten av att det fanns ett gott samarbete och tillit mellan sjuksköterskor och läkare.
Organisatoriska hinder
I de granskade studierna framkom tre utmaningar på organisatorisk nivå som försvårade arbetet med smärtskattning av patienter med demenssjukdom. Dessa var brist på tid, ett behov av utökad kunskap och efterfrågan av tydligare riktlinjer och en standardiserad metod för mätning av smärta av patienter med kognitiv nedsättning. Dessa utmaningar såg
sjuksköterskorna som något de själv inte kunde styra över.
Brist på tid
I 6 av de 10 studier som undersöktes (Fry m.fl. 2017; Fry m.fl. 2016; Jansen m.fl. 2016; Kaasalainen m.fl. 2007; Karlsson m.fl. 2015; Peisah m.fl. 2014) framkom det att
sjuksköterskorna upplevde tidsbrist för att smärtskatta patienter med demenssjukdom. Sjuksköterskor upplevde att bristen på tid med patienten ibland hindrade dem från att bistå patienterna med en högkvalitativ omvårdnad och smärtskattning (Kaasalainen m.fl. 2007). Bristen på tid kunde i vissa fall leda till en stressfylld miljö för patienten, vilket förvärrade patientens kognitiva tillstånd (Karlsson m.fl. 2015). Tid ansågs vara en nyckelkomponent i arbetet med att smärtskatta patienter med demenssjukdom och att tillräckligt med tid var avgörande för en adekvat bedömning av smärtan och att ett långsamt arbetstempo krävdes för att ge omvårdnad åt dessa patienter (Karlsson m.fl. 2015). En av studierna som undersöktes handlade om undersköterskors upplevelser av att smärtskatta patienter med demenssjukdom och i den betonades vikten av att ha tillräckligt med tid med patienten för att lära känna dem och på så vis kunna utföra ett mer patientsäkert arbete (Jansen m.fl. 2017). Sjuksköterskor som arbetade på akutavdelningar upplevde att patienter med demenssjukdoms symtom på smärta ibland blev ignorerade eftersom det gick åt mer tid att smärtskatta denna patientgrupp och uttryckte svårigheterna med att smärtskatta och följa upp och utvärdera smärtlindring för dessa patienter (Fry m.fl. 2017).
Behov av utökad kunskap
Sjuksköterskorna hade ett behov av ökad kunskap gällande demenssjukdom och hur de skulle vårda dessa patienter (Jansen m.fl. 2018; Jansen m.fl. 2017; Jansen m.fl. 2016; Kaasalainen m.fl. 2007; Karlsson m.fl. 2013; Peisah m.fl. 2014). Även undersköterskorna i Jansen m.fl. (2017) upplevde ett behov av utökad kunskap för att på ett säkrare sätt kunna bedöma och rapportera förekomst av smärta hos patienterna till ansvarig sjuksköterska. Önskemål från sjuksköterskornas sida gällande kontinuerlig utbildning och uppdatering av utbildning uppmärksammades i ett flertal av de granskade studierna (Jansen m.fl. 2018; Jansen m.fl. 2016; Fry m.fl. 2017). Sjuksköterskor som arbetade på hospice kände dock att de hade erhållit adekvat utbildning för att kunna vårda patienter med demenssjukdom men
efterfrågade samtidigt utökad kunskap och kontinuerlig utbildning (Jansen m.fl. 2016). I två av studierna framkom det att kontinuitet i personalstyrkan bidrog till ökad kunskap om patienten och därmed en ökad förståelse för demenssjukdom, vilket ledde till en bättre
omvårdnad, även om detta inte alltid var möjligt av organisatoriska skäl (Brorson m.fl. 2014; Karlsson m.fl. 2014). Det framkom att kunskap och erfarenhet var avgörande för att kunna bidra med en högkvalitativ omvårdnad och smärtlindring för dessa patienter (Fry m.fl. 2017). Endast i en av de granskade studierna som gjordes på äldreboenden för patienter med
demenssjukdom, uppgav majoriteten av sjuksköterskorna att de erhållit adekvat utbildning för att kunna smärtskatta dessa patienter. I dessa utbildningar ingick information om
16
läkemedel, beteendemässiga och psykiska symtom vid demens och äldrevård i allmänhet (Peisah m.fl. 2014).
Standardisering/riktlinjer
I 3 av de 10 granskade studierna framkom det att personalen efterfrågade tydligare riktlinjer och/eller en standardiserad smärtskattningsmetod för dementa patienter (Fry m.fl. 2017; Fry m.fl. 2016; Jansen m.fl. 2018). Ett standardiserat instrument för smärtskattning av dessa patienter anses kunna effektivisera och påskynda smärtskattningen och smärtlindringen hos nyinkomna patienter och därmed minska deras lidande (Jansen 2018). Det anses även kunna minska andelen patienter där närvaron av smärta missas eller underskattas, vilket också skulle bidra till minskat lidande (Fry m.fl. 2017).
DISKUSSION
Diskussionen är indelad i metod- och resultatdiskussion.
Metoddiskussion
I kommande avsnitt diskuterar författarna metoden som använts i utförd
litteraturstudie. Styrkor och svagheter i tillvägagångssättet diskuteras, samt vad som hade kunnat göras annorlunda. Syftet med litteraturstudien var att undersöka sjukvårdspersonalens upplevelser av att smärtskatta patienter med demenssjukdom.
Kunskapsluckan som identifierades låg dels hos författarna själv men även i litteraturen som studerades. Sjukvårdspersonalens upplevelser av att smärtskatta denna patientgrupp finns till viss del beskriven i kurslitteraturen som ingår i sjuksköterskeutbildningen men författarna ville vidare undersöka vilka upplevelser detta rörde sig om och därmed bredda sina kunskaper inom ämnet.
Det beslutades vid litteratursökningen att endast studier av kvalitativ design skulle användas då dessa ämnar att studera personers levda erfarenhet av ett fenomen (Friberg 2012).
Den kvalitativa forskningsansatsen har kritiserats för att inte generera överförbara eller generaliserbara resultat (SBU 2017b), vilket den kvantitativa forskningsansatsen gör. Kvalitativa studier behövs dock för att för att studera och analysera ett fenomen, vilket den här litteraturstudien ämnade att göra. Eftersom engelska inte är författarnas modersmål finns en risk att tolkningsfel har begåtts vid analys av det studerade materialet och bör tas i
beaktande vid granskning av studiens tillförlitlighet och trovärdighet utförs (Friberg 2012). Initialt var ett av inklusionskriterierna att studierna skulle ha varit publicerade inom de
närmaste 15 åren. Detta kriterium togs sedermera bort för att inte riskera att utesluta eventuell intressant och viktig forskning inom området. Forskning som gjordes för 15 år sedan kan dessutom vara lika relevant idag som då den utfördes, då man studerar människors levda upplevelser av ett fenomen. Datainsamlingen inleddes med en pilotsökning för att säkerställa att det fanns tillräckligt med forskning som gjorts inom det aktuella ämnesområdet (Friberg 2012). Efter ett antal pilotsökningar gjordes sökningar på bärande begrepp och synonymer till dessa, som sedan fick bilda egna sökblock där både ämnesord och fritextord fick ingå.
Anledningen till att författarna använde sig av både ämnes- och fritextord var för att bredda sina sökningar och förhoppningsvis få ett större sökresultat. Användningen av ämnesord i respektive databas gör sökningen mer systematisk och säkerställer att du söker på rätt definition av ordet i vald databas (Friberg 2012). Under arbetets gång fick 3 preliminärt utvalda studier av totalt 13 förkastas av författarna då de inte bedömdes nå upp till de
17
kvalitetskrav som tidigare etablerats för litteraturstudien, vilket var medelhög nivå enligt SBU:s mall för kvalitetsgranskning (SBU 2017a). Detta gjorde att arbetet fördröjdes något i sökningarna efter kompletterande studier. Vid eftertanke hade detta kunnat undvikas genom ett mer noggrant och systematiskt arbete från författarnas sida, men då en viss tidspress ständigt gjorde sig påmind var misstag som detta att förvänta. I de utvalda studier där annan personal än författarnas definition av sjukvårdspersonal ingick gick det att utgöra vilken profession som tyckte vad, och därav kunde författarna sålla bort den informationen som inte var relevant för litteraturstudiens syfte.
Kvalitetsgranskningen av studierna gjordes med hjälp av SBU:s mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik - patient och brukarupplevelser (SBU 2017a). Mallen har inte modifierats då det fanns alternativ för ej tillämpligt på frågor som inte var relevanta. Kvalitetsgranskningen av studierna gjordes först enskilt och sedan tillsammans för att identifiera och kompromissa om eventuella meningsskiljaktigheter. Enligt Friberg (2012) får en granskning större tyngd om den utförs av två oberoende granskare som sedan jämför och sammanställer sina tolkningar. Eftersom ingen av författarna av denna litteraturstudie har någon djupgående erfarenhet av att kvalitetsgranska studier kan en del studiers kvalitet ha över- eller underskattats. Inom kvalitativa studier använder man sig av begreppen pålitlighet,
trovärdighet och tillförlitlighet vilket avser att mäta just hur pålitlig, trovärdig och tillförlitlig
en studie är (Willman m.fl. 2016). Eftersom litteraturstudien undersökte människors upplevelser, är av kvalitativ design och baserades på intervjuer så får författarna ut mycket och relevant information gällande deras frågeställning med endast sju deltagare och resultatet är pålitlig, trovärdig och tillförlitlig enligt författarna av denna litteraturstudie. De studier som författarna av denna litteraturstudie har använt sig av har alla redogjort för sin urvalsprocess, dataanalys och etiskt godkännande och därför har de bedömts vara pålitliga, trovärdiga och tillförlitliga. De utvalda studierna granskades med SBU:s granskningsmall för kvalitativa studier (2017a). Författarna gjorde både en individuell granskning och sedan en gemensam jämförelse av resultaten för att komma fram till en bedömning av varje enskild studie. Åtta av studierna bedömdes ha hög kvalitet och två studier medelhög kvalitet då deras urvalsprocess och metod inte var lika utförligt beskriven som hos de studier som bedömdes ha hög kvalitet. Författarna av detta arbete har redovisat datainsamling, sökord, urval av studier och har till sina bästa förmågor följt mallen för kvalitativ innehållsanalys och därmed bedöms arbetet ha god tillförlitlighet och pålitlighet (Henricson 2012). En styrka med analysen kan vara att den utarbetats både gemensamt och oberoende av varandra för att skapa de tema och koder som tagits fram. Detta visar på att materialet har granskats genomgående.
Resultatdiskussion
Under denna rubrik kommer resultatet från de tio granskade studierna att diskuteras mot relevant litteratur och de bärande begrepp som presenterats i bakgrunden.
Mötets betydelse och utmaningar
I samtliga av de tio granskade studierna som har utgjort grunden för detta arbete upplevde sjukvårdspersonalen att det var problematiskt att kommunicera med patienter som led av demenssjukdom. Svårigheten att kommunicera bidrog till att sjukvårdspersonalens arbete med att smärtskatta dessa patienter. Hur dessa barriärer kunde överkommas och vilka metoder sjukvårdspersonal använde sig av för att göra detta beskrevs i (Jansen m.fl. 2018; Jansen m.fl. 2017; Jansen m.fl 2016; Fry m.fl. 2016; Fry m.fl. 2017; Kaasalainen m.fl. 2007; Karlsson m.fl. 2015; Karlsson m.fl. 2013; Peisah m.fl. 2014; Brorsson m.fl. 2012). För att kunna bedriva en patientsäker och personcentrerad vård är det viktigt att kommunikationen mellan vårdgivaren och patienten fungerar i bästa möjliga mån (Leksell & Lepp 2019).
18
I litteraturstudiens resultat framkom det att det var den kognitiva nedsättningen hos patienterna med demenssjukdom som utgjorde det största hindret för att kunna utföra en adekvat smärtskattning (Karlsson m.fl. 2015; Fry m.fl. 2016). Denna kognitiva nedsättning ledde till kommunikationssvårigheter mellan sjukvårdpersonal och patient som i samklang med en stressfylld arbetsmiljö kunde leda till att patienterna med demenssjukdom erhöll suboptimal smärtlindring (Fry m.fl. 2017; Karlsson m.fl. 2015). Detta överensstämde med resultaten i studierna av Agit m.fl. (2018) & Kaye m.fl. (2010) som påvisade att smärta hos demenssjuka patienter ofta var underdiagnostiserat och underbehandlat på grund av bristande kunskap hos personalen och bristande kommunikation från patienterna och mellan personal. Då verbal kommunikation med patienten inte var möjlig var det patientens rörelsemönster som oftast togs i beaktning när en smärtskattning skulle utföras (Karlsson m.fl. 2013; Fry m.fl. 2017). I resultatet framkom det att viktig information om patientens situation,
vardagliga liv och normala respons på smärta kunde tillhandahållas från patientens anhöriga. Detta var ett viktigt komplement till sjukvårdpersonalens egna observationer (Fry m.fl. 2017; Jansen m.fl. 2017). Ett personcentrerat arbetssätt är viktigt när det kommer till vård av demenssjuka patienter eftersom sjukdomen inskränker på den sjukes autonomi och leder på sikt till att patienten inte kan klara sig utan hjälp av andra människor (Ekman 2002).
Patientens integritet och värdighet ska bevaras och patientens individuella behov ska förstås och ses (Leksell & Lepp 2019). Författarna anser att det behövs mer kunskap om
demenssjukdomar för att dessa patienter inte ska behöva uppleva onödigt lidande under sjukhusvistelser som leder till försämrad livskvalitét för patienterna som finns beskrivet i Norrbrink & Lundeberg (2010). Enligt Dogan & Goris (2018) kan obehandlad smärta hos den äldre patienten leda till en försämrad livskvalitét och begränsningar som för med sig en minskad förmåga att klara sig själv, vilket går emot sjuksköterskans arbete för att bevara patientens självbestämmande och autonomi. Författarna anser även att det är av största vikt att arbeta personcentrerat för att bevara patientens värdighet och för att se hela människan och inte bara sjukdomen. Majoriteten av deltagarna i de granskade studierna var kvinnor. Författarna tror dock inte att resultaten i studierna hade blivit något annat om majoriteten av deltagarna var män eftersom studierna undersökte mänskliga upplevelser av ett fenomen.
Personalens erfarenhet och samarbete
Litteraturstudien lyfte fram vikten av personalens erfarenhet och belyste ett behov av mer kunskap. (Brorsson m.fl. 2014; Fry m.fl. 2017; Fry m.fl. 2016; Jansen m.fl. 2016; Jansen m.fl. 2017; Jansen m.fl. 2018; Kaasalainen m.fl. 2007; Karlsson m.fl. 2013; Peisah m.fl. 2014). I studierna av Allwood m.fl. (2017) & Butcher (2018) framgick att inom akutvården kunde sjukvårdspersonalen känna stress över att vårda demenssjuka patienter då denna patientgrupp upptog mycket tid på grund av bristande kommunikation mellan patient och personal. I studierna framgick att erfaren sjukvårdspersonal hade lättare för att hantera
stressen som uppstod och oftast tidigare hade vårdat patienter med en demenssjukdom och på så sätt kände sig mer bekväma i situationen (a.a.). Svensk sjuksköterskeförening har
Förbättringsarbete som en av sjuksköterskans kärnkompetenser. Detta innefattar det som
efterfrågas i de granskade studier såsom strävan efter djupare kunskap och mer kompetens. En annan av kärnkompetenserna är teamarbete där ett professionellt och väl fungerande samarbete mellan personal och avdelningar förespråkas. Litteraturstudiens resultat visade att samma sak efterfrågas i åtta av de granskade artiklarna som en del i att smärtskattningen av dementa patienter ska fungera väl (Brorsson m.fl. 2014; Fry m.fl. 2016; Jansen m.fl. 2016; Jansen m.fl. 2017; Kaasalainen m.fl. 2007; Karlsson m.fl. 2015; Karlsson m.fl. 2013; Peisah m.fl. 2014)
19
Bristen på tid var ett återkommande tema i flera av de granskade studierna som låg till grund för denna litteraturstudie (Fry m.fl. 2017; Fry m.fl. 2016; Jansen m.fl. 2016; Kaasalainen m.fl. 2007; Karlsson m.fl. 2015; Peisah m.fl. 2014). Tid ansågs vara en nyckelkomponent vid omvårdnad och smärtskattning av demenssjuka patienter (Karlsson m.fl. 2015), och bristen på tid upplevdes av sjukvårdpersonalen som ett hinder mot att ge en högkvalitativ omvårdnad (Kaasalainen m.fl. 2007), vilket kunde leda till ökad stress för patienten och ett förvärrat kognitivt tillstånd (Karlsson m.fl. 2015). Behovet av utökad kunskap kunde även ses i studien av Hægerstam (2007), där sjukvårdspersonal tidigare trott att patienter med en upplevde mindre smärta än en frisk individ eftersom det inte fanns studier som motbevisade detta. I Agit m.fl. (2018) hade smärta underdiagnostiserats och underbehandlats eftersom
sjukvårdspersonalen förlitat sig på patienternas egna utsagor istället för att använda sig av ett mätinstrument som var avsett att mäta smärta hos en patient med demenssjukdom. I dessa studier framgick att bristen på kunskap ledde till en sämre omvårdnad av patienter med demenssjukdom och att sjukvårdspersonalen efterfrågade uppdaterad kunskap inom området. Även i studien av Evripidou m.fl. (2019) framkommer det att en sjuksköterskor har en negativ inställning till att vårda patienter med demens och en av anledningarna till detta var att de upplevde sig ha bristande kunskap om hur man på ett bra sätt kan kommunicera med patienterna. Endast i en av de granskade studierna uppgav majoriteten av den intervjuade sjukvårdpersonalen att de hade fått tillräckligt med utbildning och hade den kunskap som krävdes för att kunna smärtskatta patienter med demenssjukdom (Peisah m.fl. 2014). Sjukvårdpersonal i studierna av (Jansen m.fl. 2018; Fry m.fl. 2017; Fry m.fl. 2016)
efterfrågade tydligare riktlinjer kring smärtskattning av demenssjuka patienter skulle utföras och tyckte att en standardiserad mätmetod, istället för flera, hade varit fördelaktigt (Jansen m.fl. 2018; Jansen m.fl. 2018; Fry m.fl. 2017; Fry m.fl. 2016). Det framkom tydligt i litteraturstudiens resultat att tid var avgörande för att kunna bidra med en god omvårdnad som är personcentrerad och säker för patienten. Författarna anser att kunskap om
demenssjukdom ger en ökad förståelse för patienten och borde erbjudas på vårdinstanser där patienter med demenssjukdom vårdas. Eftersom demens kommer att bli allt vanligare i takt med att befolkningen ökar kommer patienter med demenssjukdom att återfinnas inom de flesta av vårdens inrättningar och det är därför viktigt att sjukvårdpersonal har kunskap inom området (WHO 2019). Författarna anser att det ligger i organisationens intresse att de
patienter som vårdas inte kommer till skada på grund av okunskap och därför borde erbjuda utbildningsalternativ som är schemamässigt utförbara även om det råder hög belastning på avdelningen.
KONKLUSION
Patienter med demenssjukdom återfinns inom många av sjukvårdens inrättningar och kan innebära utmaningar för sjukvårdspersonal vid smärtskattning på grund av bland annat kognitiv nedsättning. Resultatet av litteraturstudien visade på tre huvudkategorier; mötets
betydelse och utmaningar, personalens erfarenhet och samarbete samt organisatoriska hinder. De påverkade tillsammans sjukvårdpersonalens upplevelser av att smärtskatta
patienter med demenssjukdom. Studierna var utförda på hospiceavdelningar,
akutavdelningar, kirurgavdelningar och inom hemsjukvården där patienterna antingen vårdades för somatiska sjukdomar eller för sin demenssjukdom. I mötet med demenssjuka patienter är det viktigt att det finns tillräckligt med tid för bedömningar och att inte utsätta patienten för onödig stress, undermålig omvårdnad och för att kunna bidra med en
högkvalitativ och säker vård. Bättre utbildning, tydligare riktlinjer och standardiserade mätmetoder efterfrågades av sjukvårdpersonalen och samarbetet i team framkom vara en avgörande faktor vid vård av demenssjuka patienter. För att uppnå det som efterfrågas krävs
20
engagemang från både ledningen och personalen på de olika vårdinrättningarna samt tillräckliga resurser.
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH
KVALITETSUTVECKLING
Författarna har med denna litteraturstudie inhämtat och breddat sin kunskap om
demenssjukdom och vårdandet av denna patientgrupp. Kunskap som kommer att kunna vara till användning i vårt framtida arbete som sjuksköterskor och som handledare till framtida studenter på arbetsplatsen. Den grundutbildade sjuksköterskan möter den demenssjuke patienten på de flesta vårdinrättningar och för att garantera en säker vård för denna
patientgrupp bör sjukvårdspersonal ha den kunskap som behövs för att känna till hur dessa patienter beter sig när de har ont och inte kan förmedla det själva samt ha kunskap och kännedom om de verktyg som finns tillgängliga för att göra dessa bedömningar. Med denna litteraturstudie hoppas författarna kunna bidra med information om hur smärtskattning av demenssjuka patienter bör utföras och samtidigt öka kunskapen om utmaningarna i mötet med denna patientgrupp. Hur smärtskattning av demenssjuka patienter går till ingår inte i sjuksköterskeutbildningen och litteraturstudien kan därför vara till hjälp för efterkommande studenter på utbildningen samt för nuvarande anställd sjukvårdspersonal som vill uppdatera sin kunskap inom ämnet.
Litteraturstudien påvisade en del brister som sjukvårdspersonal upplever i samband med smärtskattning av äldre patienter med demens. Sjuksköterskorna efterfrågade mer tid med patienterna, mer utbildning, tydliga riktlinjer och standardiserade mätinstrument. Dessa mål bör eftersträvas av verksamheterna för att säkerställa en god och patientsäker vård för dessa utsatta patienter.
Författarna hade i framtiden velat utföra en egen intervjustudie avseende sjukvårdspersonals upplevelser av att arbeta med personer med demenssjukdom. Mer forskning inom området som innefattar sjukvårdpersonals upplevelser av fenomenet är angeläget för att kunna identifiera ytterligare hinder och svårigheter i processen med att smärtskatta patienter med demenssjukdom. Författarna hade gärna vidare undersökt hur olika typer av demens påverkar svårigheten med att smärtskatta patienterna och inte enbart studier som undersöker demens som en gemensam sjukdom. Det hade även varit intressant att kvantitativt undersöka
användandet av de olika smärtskattningsinstrument, som är speciellt utvecklade för patienter med kognitiv nedsättning, som finns tillgängliga. Detta då denna litteraturstudie verkar tyda på att användandet av dem är begränsat.
21
REFERENSER
Achterberg W P, Pieper M J, van Dalen-Kok A H, de Waal M W, Husebo B S, Lautenbacher S, Kunz M, Scherder E J, Corbett A, (2013), Pain management in people with dementia.
Clinical Interventions in Aging, 8, 1471-1482.
Agit A, Balci C, Yavuz B B, Cankurtaran E, Kuyumcu M E, Halil M, Ariogul S, Cankurtaran M, (2018) An Iceberg Phenomenon in Dementia: Pain, Journal of Geriatric Psychiatry &
Neurology, 31(4), 186–193.
Allwood R, Pilnick A, O’Brien R, Goldberg S, Harwood RH, Beeke S (2017) Should I stay or should I go? How healthcare professionals close encounters with people with dementia in the acute hospital setting, Social Science & Medicine, 191, 212–225.
Basun H, (2002) Alzheimers sjukdom, förlopp. I: Tiger K, (Red). Om demens (2:a upplagan). Falköping, Författarna och Liber AB.
Borbasi S, (2006) Health Professionals’ Perspectives of Providing Care to People with Dementia in the Acute Setting: Toward Better Practice. Geriatric Nursing, 27, 300-308. Brorsson H, Plymoth H, Örmon K, Bolmsjö I, (2014) Pain Relief at the End of Life: Nurses’ Experiences Regarding End-of-Life Pain Relief in Patients with Dementia. Pain Management
Nursing, 15, 315-323.
Butcher L, (2018) Caring for patients with dementia in the acute care setting, British Journal
of Nursing, 27(7), 358–362.
Cowdell F, (2010) The care of older people with dementia in acute hospitals. International
Journal of Older People Nursing, 5, 83-92.
Dening K H, (2019) ‘Recognition and assessment of dementia in primary care’, British
Journal of Community Nursing, 24(8), 383–387.
Dogan N, Goris S, (2018) ‘The Effect of Pain Levels and Pain Beliefs of Elderly People Living in Nursing Home on Quality of Life’, International Journal of Caring Sciences, 11(2), 947–954.
Ekman S L, (2002) Omvårdnadsrelationer i demensvården. I: Tiger K, (Red). Om demens (2:a upplagan). Falköping, Författarna och Liber AB.
Evripidou M, Caralambous A, Middleton N, Papastavrou E, (2019) ‘Nurses’ knowledge and attitudes about dementia care: Systematic literature review’, Perspectives in Psychiatric
Care, 55(1), 48–60
Friberg F, (2017) Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund, Studentlitteratur AB.
22
Fry M, Chenoweth L, Arendts G, (2017) Emergency nurses' evaluation of observational pain assessment tools for older people with cognitive impairment, Journal of Clinical Nursing, 26, 1281-1290.
Fry M, Chenoweth L, Arendts G, (2016) Assessment and management of acute pain in the older person with cognitive impairment: A qualitative study’, International Emergency
Nursing, 24, pp. 54–60.
Henricson M, Billhult A, (2012) Kvalitativ Design. I: Henricson M, (red.) Vetenskaplig
teori och Metod (1:a upplagan). Lund, Studentlitteratur AB.
Husebo B S, Stand L I, Moe-Nilssen R, Borgehusebo S, Aarsland D, Ljunggren A, (2008) Who suffers most? Dementia and pain in nursing home patients: a cross-sectional study’,
Journal of the American Medical Directors Association, 9(6), 427–433.
Haegerstam G, (2008) Smärta : ett mångfacetterat problem. Lund, Studentlitteratur AB. Hægerstam G, (2007) Smärta hos äldre. Lund, Studentlitteratur AB.
Hølen J C, Saltvedt I, Fayers P M, Hjermstad M J, Loge J H, Kaasa, S (2007) Doloplus-2, a valid tool for behavioural pain assessment?. BMC geriatrics, 7, 29.
Jansen B, Brazil K, Passmore P, Buchanan H, Maxwell D, Mcllfatrick S, Morgan S M, Watson M, Parsons C, (2018) “A tool doesn't add anything”. The importance of added value: Use of observational pain tools with patients with advanced dementia approaching the end of life—a qualitative study of physician and nurse experiences and perspectives. International
Journal of Geriatric Psychiatry, 33, 1346-1354.
Jansen B, Brazil K, Passmore P, Buchanan H, Maxwell D, Mcllfatrick S, Morgan SM, Watson M, Parsons C, (2017) Exploring healthcare assistants’ role and experience in pain assessment and management for people with advanced dementia towards the end of life: a qualitative study. BMC Palliative Care, 16:6.
Jansen B, Brazil K, Passmore P, Buchanan H, Maxwell D, Mcllfatrick S, Morgan S M, Watson M, Parsons C (2016) Nurses' experiences of pain management for people with advanced dementia approaching the end of life: a qualitative study. Journal of Clinical
Nursing, 26, 1234-1244.
Kaasalainen S, Coker E, Dolovich L, Papaioannou A, Hadjistavropoulos T, Emili A, Ploeg J, (2007) Pain Management Decision Making Among Long-Term Care Physicians and Nurses.
Western journal of nursing research, 29, 561-80.
Karlsson C E, Ernsth Bravell M, Ek K, Bergh I, (2015) Home healthcare teams’ assessments of pain in care recipients living with dementia: a Swedish exploratory study. International
Journal of Older People Nursing, 10:3, 190-200.
Karlsson C E, Sidenvall B, Bergh I, Ernsth Bravell M, (2013) Certified nursing assistants’ perception of pain in people with dementia: a hermeneutic enquiry in dementia care practice.
