Examensarbete
Magisteruppsats
Preoperativ träning inför höftprotesoperation och
påverkan på postoperativ smärta och funktion – en
systematisk litteraturstudie
Preoperative training for hip replacement surgery and the
effects on postoperative pain and function - a systematic
literature study
Författare: Sara Essehorn och Victor Pierce Handledare: Elena Zottele Tseli
Examinator: Malin Tistad och Annie Palstam Granskare: Anneli Strömsö Ämne/huvudområde: Fysioterapi Kurskod: MC3028 Poäng: 15 högskolepoäng Examinationsdatum: 2020-05-26
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet. Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.
Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Sammanfattning
Bakgrund: Artros är en av de ledande orsakerna till funktionshinder hos äldre vuxna. Träning är
en grundsten i vanlig artrosbehandling, men vid uteblivna resultat kan protesoperation vara nödvändig. Träning inför höftprotesoperation kan minska dekonditionering och ge gynnsamma postoperativa utfall, men träningsupplägg och dos har inte undersökts tillräckligt noggrant för att säkerställa bäst effekt.
Syfte: Att genom en systematisk litteraturstudie kartlägga hur preoperativ träning genomförts inför
höftprotesoperation och dess påverkan på postoperative smärta och funktion.
Metod: Sökningar genomfördes i databaserna CINAHL, PubMed, Cochrane och Web of Science
för att identifiera relevanta artiklar. Grovsållning av artikelnamn och abstrakt utfördes individuellt av författarna i programmet “Rayyan”. Potentiellt relevanta artiklar lästes i fulltext innan dess relevans bedömdes. Därefter skedde granskningar av metodologisk kvalitet och forskningsetiken av inkluderade studier.
Resultat: Tio RCT-studier inkluderades. Preoperativa interventioner bestod av styrketräning,
konditionsträning, flexibilitetsträning, postural kontroll eller funktionell träning. Interventionerna och doseringen var olika tydligt beskrivna och utförda och med varierande effekt på både smärta och funktion. På grund av studiernas metodologiska brister användes endast fyra studier som underlag för slutsatser kring träningsupplägg och dos.
Slutsats: Få studier har säkerställt tydlighet i träningsprogrammen, att träningen bygger på
evidensbaserad rekommendation, progression och följsamhet. Frekvens och volym verkar till viss del kompensera för utebliven intensitet.
Nyckelord: "Fysioterapi", ”höftartros” "höftprotesoperation", "preoperativ träning" och "träning”. Abstract
Background: Osteoarthritis is one of the leading causes of disability among older adults. Exercise
is a cornerstone in regular osteoarthritis treatment, but sometimes a joint replacement may be necessary. Training prior to hip replacement surgery can reduce patient deconditioning and produce positive postoperative results, but the type of training and dosage hasn’t been researched regarding best possible effects.
Purpose: Through a systematic literature study survey the types of preoperative training used for
hip replacement surgery and present results for postoperative pain and function.
Method: Searches were conducted in the databases CINAHL, PubMed, Cochrane and Web of
Science to identify relevant articles. Titles and abstracts were screened individually by the authors in the program “Rayyan”. Potentially relevant articles were read in full text. A review and examination regarding methodological quality and ethics of the included articles was conducted.
Results: Ten RCT-studies were included. Preoperative interventions consisted of strength training,
endurance training, flexibility training, postural control or functional training. Descriptions of interventions and dosage were at varying levels of detail. The effects on pain and function also varied. Due to insufficient methodological quality only four studies were used for conclusions regarding training intervention and dose.
Conclusion: Few studies have clearly defined exercise programs, and lack evidence-based
recommendations, progressive overload and compliance. Frequency and volume seem to partially compensate for lack of exercise intensity.
Keywords: “Hip arthroplasty, “hip osteoarthritis” “physical therapy”, “preoperative training” and
Innehållsförteckning
BAKGRUND 6
ARTROS 6
SYMTOM VID HÖFTARTROS 6
SMÄRTA OCH FUNKTION 8
TRÄNING VID HÖFTARTROS 8
VIKTIGA KOMPONENTER VID TRÄNINGSUPPLÄGG 9
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 14
SYFTE 14
FRÅGESTÄLLNINGAR 14
MATERIAL OCH METOD 14
DESIGN 14 Inklusionskriterier 14 Exklusionskriterier 14 SÖKORD 15 DATAKÄLLOR 15 STUDIESELEKTION 15 URVAL AV LITTERATUR 15 KVALITETSGRANSKNING 16
DATAEXTRAKTION OCH SYNTES 16
ETISKA ASPEKTER 16
RESULTAT 17
LITTERATURSÖKNING 17
ETISK GRANSKNING 17
KVALITETSGRANSKNING 18
DESKRIPTIV BESKRIVNING AV MATERIALET 18
1. TYP AV PREOPERATIV TRÄNING 20
2. DOS VID PREOPERATIV TRÄNING 22
3. TYP OCH DOS AV PREOPERATIV TRÄNING SOM VISAT EFFEKT GÄLLANDE SMÄRTA OCH
FUNKTION 24 DISKUSSION 25 RESULTATDISKUSSION 25 METODDISKUSSION 27 KLINISK RELEVANS 29 FORTSATT FORSKNING 29 KONKLUSION 29
REFERENSER ENLIGT VANCOUVER 31
Bakgrund
Artros
Artros är en av de ledande orsakerna till funktionshinder hos äldre vuxna. Artros medför också stora kostnader för samhället och påverkar individers socioekonomi negativt (1-3).
Artros drabbar omkring 18% av kvinnor och 10% av män över 60 år och är den vanligaste kroniska ledsjukdomen (1-4). Artros kan drabba alla leder, men är vanligast i knä, höft, rygg, fingrar och stortåns grundled (5). Höft- och knäartros drabbar kvinnor 1,5-4 gånger oftare än män (5). Flera riskfaktorer är kopplade till utvecklingen av höftartros såsom ålder, kön, genetik, fetma, hög/låg aktivitetsnivå och tungt arbete (1-4). Eftersom den åldrande populationen växer samtidigt som en hög andel blir mer överviktiga är artros en allt vanligare sjukdom (4-6).
Artrosutvecklingen korrelerar inte alltid med smärtan, vilket innebär att stora strukturella förändringar kan vara behäftade med mindre smärta samt att minimala förändringar kan ge hög smärta (7). Socioekonomiskt utsatta grupper tenderar till att ha sämre livsstilsvanor (8) och kan därför tillhöra en riskgrupp för utveckling av artros.
Enligt skattningar från det nationella kvalitetsregistret ”Bättre omhändertagande av patienter med artros” (5) har cirka 400 000 personer >45 år i Sverige sökt
primärvård, på grund av artros i höft eller knä, minst en gång under en
femårsperiod (5). Sjukdomen är progressiv och dess symtom kan lindras, men inte botas.
Symtom vid höftartros
Artros är en ledsjukdom som utmärks av försämrad ledfunktion, smärta, stelhet, funktionsnedsättning, degenererat och förlorat brosk, destruktion av benstrukturer samt inflammation i ledhinnan och andra strukturer (9,10). Det vanligaste
symtomet på höftartros är smärta runt höftleden som strålar mot ljumsken, låret, skinkan eller mot knät. Smärta och stelhet manifesteras ofta på morgonen eller efter långvarigt sittande/inaktivitet. Morgonstelheten varar vanligtvis några minuter och går normalt över efter högst 30 minuter, men kan vara upp till 60 minuter. Stelhet och minskat rörelseomfång i höftleden påverkar gångförmågan negativt, vilket leder till funktionsnedsättning och försämrad livskvalitet (4). När patienterna har gått länge med höftartros förvärras artrosproblemen vid långvarig fysisk aktivitet eller inaktivitet, höftflexion, abduktion, inåt- och utåtrotation och problem att komma i och ur bil (3). Belastningssmärta och vilovärk förekommer ofta under senare delen av sjukdomen, vilket då kan förknippas med nociceptiv mekanisk smärta (11). Vid artros är det ofta förekommande att aktivitet och rörelse minskar symtomen temporärt (3). Hos personer med artros är ofta muskelstyrkan samt -volymen nedsatt och syftet vid artrosträning är att öka dessa (12).
Smärta och funktion
Smärta är multidimensionell och påverkas av ett flertal faktorer, i synnerhet när den blir långvarig och kan därför behöva en omfångsrik strategi för att erhålla en effektiv behandling (13). Några av faktorerna som påverkar upplevelsen av smärta
En persons tankar och känslor kring smärtan påverkar smärtupplevelsen (15). Är patienten orolig för smärtan och har katastroftankar kring skadan så påverkar detta smärtan negativt. Om personen är rädd för att utföra vissa rörelser eller aktiviteter så kommer de rörelserna inte bara att kännas mer smärtsamma utan kan också ändra personens beteende (14). Detta kan leda till sänkt delaktighet, sänkt aktivitetsnivå och vidare dekonditionering. I förlängningen kommer även livskvaliteten, kroppsliga funktioner och kroppsstruktur att påverkas negativt. Smärta och funktion är generella begrepp som struktureras och klassificeras av International Classification of Functioning, Disability and Health (”ICF”) för att underlätta jämförelser (16). Fysioterapeuternas förbundsstyrelse beskriver att begreppet funktion och rörelse används liktydigt samt att ICF är ett föredömligt verktyg som inkluderar många aspekter av funktion (17). Funktion kan beskrivas som beteenden, förmågor och förutsättningar som en person upplever i sin kropp vid rörelse. Funktion kan framställas som det syfte någonting är skapat för, eller utförandet av handling som den är ämnad för. Förbättrad funktion innebär ökad förmåga att utföra den handlingen (16,17). ICF ger en bra översikt och underlättar fysioterapeutens kartläggning av en persons förutsättningar, kapacitet och potential för förbättringsåtgärder. Många delar som ICF lyfter handlar om individens
funktionsnivå på flera plan; aktivitetsnivå, delaktighetsnivå och miljöfaktorer (16).
Träning vid höftartros
Idag poängterar internationella och nationella riktlinjer att fysisk träning, patientutbildning och vid behov viktminskning, ska ses som grundbehandlingen för personer med artros (12,18,19). Cochrane har i en systematisk översikt studerat funktions-, konditions- och styrketräning hos personer med höftartros och visat att det finns starkt vetenskapligt stöd för att dessa träningsmetoder förbättrar den fysiska funktionen och minskar smärtan hos patienter med artros (20).”Personer med artros bör rekommenderas aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet
och/eller ledspecifik funktionell träning för att: minska funktionsnedsättningen och smärta” anser Yrkesföreningen för fysisk aktivitet (YFA) (21). YFA föreslår även att träningen initialt bör vara handledd av fysioterapeut minst 2 gånger per vecka under minst 6-8 veckor. Denna rekommendation, så kallad grundbehandling, bör ges till alla personer med artrosproblem. Får man inte adekvat förbättring erbjuds kompletterande handläggning med smärt- och/eller antiinflammatoriska läkemedel och hjälpmedel. (21) De patienter som inte blir tillräckligt hjälpta av
grundbehandlingen tillsammans med ytterligare behandling, kan vid svårt lidande enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer erhålla protesoperation (12).
YFA sammanfattar att det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag för att styrketräning och konditionsträning har bra effekt mot symtom vid artros (21). Patienter med svår höftartros med eller utan efterföljande protesoperation kan i allmänhet träna och erhålla smärtlindring samt erhålla förbättrad funktion. Sammantaget finns det idag evidens för att postoperativ träning efter höftprotes ger bland annat smärtlindring samt funktionsförbättring (18).
Vid styrketräning rekommenderar YFA att belastningen ska vara minst 65-70% av en repetitions maximum (”1RM”). 1RM innebär den belastning som krävs för att
initialt börjar träna på en vikt som man klarar av att utföra ungefär 12 repetitioner, vilket motsvarar 65-70% av 1RM. Vid fortsatt träning med stegrad befattningsnivå kan man minska antalet repetitioner. Målet blir för patienten att kunna styrketräna på en intensitet kring 80-90% per 1RM och klara att utföra omkring 5-6
repetitioner. Hos personer med artros är ofta muskelstyrkan samt -volymen nedsatt och syftet vid är artrosträning är att öka desamma. Enligt YFA erhåller
artrospatienter samma träningsriktlinjer som friska personer. (21)
YFAs rekommendationer vid konditionsträning är att träna minst 20-30 minuter per tillfälle och utföra konditionsträningen 2-5 dagar i veckan. Minsta
belastningsnivå för att konditionsträningen ska ha effekt är träna på en intensitet mellan 12-14 på Borg REP-skalan, vilket motsvarar ungefär 60% av personens maximala hjärtfrekvens. Aerob som anaerob träning utökar funktionen och
uthålligheten, vilket artrospatienter är i behov, då de inte är lika fysiskt aktiva som resten av befolkningen i allmänhet. (21)
Viktiga komponenter vid träningsupplägg
Träning kan utföras på många olika sätt baserat på målet; öka styrka, muskelmassa och uthållighet. Tre av de viktigaste komponenterna för detta är intensitet,
frekvens/duration och volym, figur 1.
Figur 1. Träningskomponenter.
Alla dessa komponenter påverkar varandra och utgör grunden för träning, och måste tas i beaktning vid utformning av träningsprogram.
Duration
Längden på en träningsperiod kommer påverka vilka resultat man får. För att bygga upp en hög maximal styrka krävs träning under lång tid, eftersom det krävs både neurologiska anpassningar samt biologisk förändring i muskelcellerna. Den neurologiska anpassningen börjar ske direkt vid träning, medans strukturella förändringar tar längre tid (22,23). Damas et al. undersökte detta och fann att proteinsyntes och proteinnedbrytning var högst den första träningsveckan och
sjönk mer över tid. Först vid vecka tre var proteinsyntesen högre än nedbrytningen (24). Slutsatsen som forskarna kom fram till var att hypertrofi inte sker förrän syntesen överstiger nedbrytningen, och för att det ska ske krävs minst tre till fyra veckors träning samt adekvat återhämtning i form av vila, sömn och nutrition. Detta förutsätter också att det finns adekvat mekanisk belastning (25).
Frekvens
Generellt rekommenderas två träningspass i veckan för varje muskelgrupp får att få tillräckligt med belastning och stimuli som leder till ökad styrka och
muskeltillväxt (23,26,27). Det förekommer även rekommendationer med tre träningspass per vecka som ökas successivt med tiden man blir starkare (27-29). Det finns dock argument för att träning av en muskelgrupp mer än två-tre gånger i veckan ökar risken för överträning (23,28). Om man tränar varje muskelgrupp två gånger i veckan, så tränas flertalet muskelgrupper indirekt vid träning av andra rörelser.
Volym
Mängden av det totala arbetet som utförts under en träningsperiod mäts som träningsvolym. Denna period kan delas upp i pass per tillfälle, per vecka, per månad och även längre perioder så som en försäsongsträning (25,28,30). Volym kan beräknas utifrån belastningen, repetitionerna och mängden set som personen har utfört. Vid styrketräning brukar man förklara detta via hur träningsmängd påverkar ökning i styrka, muskelvolym samt nervsystemet. Dessa beskrivs i litteraturen som “tröskeleffekthypotesen” och “dos-responshypotesen” (25,31). Tröskeleffekthypotesen
Enligt denna hypotes menar forskare att det endast behövs träning för att nå upp till en viss tröskelnivå för få effekt på styrka och tillväxt, och fortsatt träning över denna tröskel ger ingen eller väldigt liten fortsatt ökning (32).
Dos-responshypotesen
Det finns en trend i forskningen som visar att mer träning än två set per vecka och intensitet ger större ökningar i styrka och muskeltillväxt fram till en viss gräns (27,34). Dos-responshypostesen har starkt stöd om man ser till systematiska översiktsartiklar (27,33,34) Vidare träning efter detta ger inte någon ytterligare ökning, utan snarare kan det öka risken för skada och överträning (29, 35). Intensitet
Studier som undersökt personer som saknar erfarenhet av styrketräning rapporterar att ungefär 5-6 RM är den optimala belastningsnivån för styrkeökning (22,26,36), vilket motsvarar ungefär 85% av 1RM. Rhea et al. (33) och Peterson et al. (27) visar att nybörjare kan nå en maximal styrkeökning vid 60-70% intensitet medans mer erfarna lyftare behöver tyngre intensiteten på minst 80-85% för att öka i styrka.
Vid tung belastning krävs högre aktivering av nervsystemet för att rekrytera fler muskelfibrer. Detta eftersom ökningen i styrka inte enbart är beroende av muskelstorlek utan även nervsystemets förmåga att rekrytera muskelfibrer. Den
sistnämnda kallas för “neural anpassning”, och sker oftast vid belastningar över 80% av 1RM (31).
För att erhålla en ökning i muskelvolym krävs inte bara styrketräning på hög intensitet, då det behövs både hög neurologisk aktivitet utan också tillräckligt hög mekaniskt stimuli. Intensiteten vid styrketräning rekommenderas ligga på ca 70-85% av 1RM för att maximera muskeltillväxt (22,23,27,33). Minsta nivå för muskeltillväxt brukar ligga omkring 65-70% av 1RM där man utför ca 12-15 repetitioner/set, belastning under denna tröskel är i stort sett för låg för att stimulera tillväxt i muskulaturen (28).
Rörlighets- och flexibilitetsträning
American College of Sports Medicine definierar “Flexibility is the ability to move a joint through its complete ROM [range of motion]” (37). Stathokostas et al. beskriver att flexibilitetsträning har som mål att öka ledens rörelseomfång (38). Det finns både strukturella och neurologiska aspekter att ta i beaktning. Den temporära ökningen i rörlighet bygger framför allt på en ökad stretch-tolerans i nervsystemet, då begränsningen ligger i kroppens sträck-reflex (39). För
strukturella förändringar krävs längre perioder av statisk stretching på minst 2-3 minuter under längre tid (40-44). Mekanisk tension verkar vara en av de största drivande faktorerna för ökade sarcomerer (45). O’Sullivan bekräftar det i där man fann att excentrisk träning ökade fascikellängd och rörelseomfång om man tränat till ytterläge (45).
Höftprotesoperation
I de fall då artrosen trots grundbehandling ger svårt lidande är höftprotesoperation ett alternativ. Syftet är att minska smärtan samt förbättra rörligheten i höftleden. När patienten får en total höftprotes så består den av en ledskål samt en ledkula. Operationen kan genomföras med bakre- eller främre snitt. Efter såväl bakre- som främre snitt kan det vara aktuellt med rörelse- samt belastningsrestriktioner, vilket innebär att vissa försiktighetsåtgärder ska beaktas för att minska risken för
luxation. Enligt Svenska Höftprotesregistret är närmare 58 % av de som erhåller en totalprotes kvinnor. Genomsnittsåldern är 69 år för kvinnor respektive 67 år för män (6).
Fysisk aktivitet som förberedelse inför höftprotesoperation
Höftprotesoperation anses idag vara en av de mest framgångsrika medicinska interventionerna och leder ofta till förbättrad fysisk funktion, minskad smärta samt förbättrad livskvalitet för personer med svår artros (46). Enligt svenska
höftprotesregistret rapporterar 88% av patienterna som opererats med helprotes ingen eller lindrig smärta ett år efter operationen (47).
Det finns dock idag kunskap om att större operationer i vissa fall kan leda till försämring av fysisk förmåga, ökad mortalitet och morbiditet postoperativt (6,48). För patienterna kan denna förlust av självständighet leda till svårigheter att ta hand om sina dagliga aktiviteter, möjlighet att promenera och träna, försämrad
livskvalitet, längre sjukhusinläggning samt större behov av inneliggande
rehabilitering (49). Flertalet av patienterna som erhåller en total höftprotes har svår artros och har levt med sin artros under lång tid. Detta innebär en lång
återhämtningstid och att många patienter aldrig återhämtar sin funktionsförmåga fullt ut (46).
Idag finns det en växande mängd forskning som visar på samband mellan god fysisk förmåga innan ledprotesoperation och bättre postoperativa utfall mätt som förbättrad funktion samt styrka (50). Fysioterapin är idag en självklar del av rehabiliteringen efter höftprotesoperation och i Sverige är det önskvärt att patienterna har genomgått artrosskola innan operation (5).
Målen med preoperativ träning är att patienterna ska bibehålla eller förbättra sin fysiska kapacitet inför operation för att förkorta sjukhusvistelsen,
rehabiliteringstiden samt snabba på tiden till återtagande av sitt habitualtillstånd. Det finns även evidens som pekar på preoperativ träning ger minskad postoperativ smärta och förbättrad fysisk funktion efter operation. Det är positivt att vara i god fysisk form inför operation eftersom det även minskar risken för komplikationer under och efter operation. (17)
Det har publicerats ett flertal systematiska översiktsartiklar mellan 2004-2015 som inte entydigt utvisar positiva kliniska effekter vid träning inför
höftprotesoperationer, trots att det är sannolikt att preoperativ träning ger en god effekt på smärta och funktion efter operation (46,49,50). Det har uppmärksammats att i dagsläget inte finns någon evidens kring vilken träningsintensitet, frekvens och duration samt vilken träning som är mest effektiv. Därför finns det behov av att studera dessa parametrar i en strukturerad litteraturstudie.
Hållbarhetsaspekter
Förenta nationerna (FN) har tillsammans med 193 länder antagit 17 globala mål för hållbar utveckling inom ramen för Agenda 2030. Idag finns det en strävan efter att minska onödiga utsläpp i miljön såsom att läkemedel förorenar våra vattendrag (51). De läkemedel som ofta används i samband med artros är framför allt
smärtstillande läkemedel såsom paracetamol, antiinflammatoriska samt opioider (18). I denna litteraturstudie har träning innan höftledsprotes varit i fokus, vilket kan innebära att patienterna i förlängningen inte bara kommer att erhålla bättre livskvalitet utan även minska sin läkemedelsförbrukning. Detta kan på sikt innebära mindre utsläpp av desamma i klimatet.
Syfte och frågeställningar
Syfte
Syftet med studien var att genom en systematisk litteraturstudie kartlägga preoperativ träning inför höftprotesoperation och dess påverkan på postoperativ smärta och funktion.
Frågeställningar
1. Vilken typ av preoperativ träning har använts?
2. Vilken dosering har använts med avseende på duration, frekvens och intensitet?
3. Vilken typ och dos av preoperativ träning har använts i studier som påvisar effekt gällande smärta och funktion?
Material och metod
Design
Föreliggande litteraturstudie genomfördes som en strukturerad
litteratursammanställning. För att tillförsäkra det strukturerade och kvalitativa förfarandet har vi följt arbetsprocessen som den beskrivs i SBUs metodbok (52). Vi har även använt Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyzes (”PRISMA”) checklista och flödesdiagram (53,54) för att redovisa alla stegen i arbetsprocessen.
Inklusionskriterier
Population: Vuxna > 18 år med höftartros.
Intervention: Preoperativ träning innan höftprotesoperation. Kontroll: Jämfört ingen behandling.
Utfallsmått: Studier som inkluderar relevanta bedömningsinstrument för mått av smärta och funktion vid kort-, medel- och/eller långtidsuppföljning. Studiedesign: Originalstudier med randomiserad kontrollerad design. Engelsk- och svenskspråkiga studier.
Exklusionskriterier
Primärt fokus på utbildningen som intervention. Intervention via videolänk.
Sökord
Följande ämnesord användes vid sökningarna “exercise”, “ exercise therapy”, “resistance training”, “exercise training”, “physical therapy”, “physiotherapy”, “arthroplasty”, “hip replacement”, “hip prosthesis”, “preoperative care”,
“preoperative period”, “prehabilitation”, “preoperative rehabilitation”, “presurgical care”, “preoperative exercise” och “preoperative training”. Den 7 februari 2020 genomfördes huvudsökningen med såväl ämnesord som nyckelord via
fritextsökning och detaljerad sökstrategi per databas samt sökträffar finns
åskådliggjort i bilaga 1. Sekundärsökning utfördes i systematiska litteraturstudiers referenslistor gjordes också, redovisat i bilaga 1.
Datakällor
Litteratursökningar gjordes i fyra medicinska databaser: Cumulative Index of Nursing and Allied Health (”Cinahl”), Pubmed, Cochrane Controlled trials Register (”CCTR”) och Web of Science. Ingen årtalsrestriktion gjordes eftersom effekterna av preoperativa träningsåtgärder började undersökas i början av 2000-talet. Relevanta sökord identifierades med hjälp av en ämnesordslista som bland annat används i databasen PubMed, Medical Subject Headings (”MeSH-termer”) och Cinahl Headings som bygger på MeSH-termer men även innehåller betydligt fler vårdrelaterade termer (55,56) samt upprepade testsökningar.
Urval av litteratur
Sökträffarna importerades till referenshanteringsverktyget Zotero där dubbletter identifierades och exkluderades (57). Därefter importerades resterande abstract till programmet Rayyan, vilket används för att screena artiklar (58). Författarna genomförde därefter en granskning av abstract och fulltexterna utefter kriterierna samt teman som finns beskrivna i SBUs relevans mall (52). Genom hela
urvalsproceduren arbetade författarna först enskilt och sedan tillsammans och vid konflikt lästes sammanfattning på nytt och ånyo togs beslut om vidare inkludering eller exkludering av respektive artikel. Se Prisma flödesdiagram (figur 2).
För att kartlägga litteraturstudiens mätinstrument och dess koppling till funktion och smärta har ICFs system om kroppsstruktur, -funktion, aktivitet och
personfaktorer använts. Eftersom litteraturstudiens resultat bygger på extrapolerade resultat från studier som använt smärta och funktion som uppföljningsparametrar, har ICF komponenterna kroppsfunktion och aktivitet sammanfogats till funktion samt smärta (bilaga 2).
Kvalitetsgranskning
Därefter kvalitetsgranskades och bedömdes artiklarna med SBUs ”Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier (52). Författarna granskade hälften av artiklarna var och sedan korslästes desamma oberoende av varandra.
Kvalitetsgranskningen, som innefattar värdering av studiernas risk för systematiska fel, så kallad bias och bedömning av studiens kvalitet, sammanställdes för respektive studie och för litteraturstudien som helhet.
Dataextraktion och syntes
Dataextraktion genomfördes med hjälp av ett framtaget protokoll (tabell II, III). De inkluderade studierna delades upp mellan författarna för extraktion av resultat, vilket bearbetades i flera steg. Därefter korslästes och diskuterades resultatet för selekterande av de mest väsentliga resultaten som finns presenterade i tabeller i resultatkapitlet.
För att kunna svara på litteraturstudiens frågeställningar analyserades studierna utifrån deras resultat samt studiekvalitet. Resultat i form av signifikanta/icke-signifikanta effekter har extraherats från studierna och delats upp i kort-, medel- och lång uppföljningstid. Studierna graderades med en tregradig skala (+++,++,+ ) med inspiration från kriterierna som finns beskrivna i SBUs evidensgradering (tabell V). Resultat samt kvalitetsgradering användes sedan för att gruppera studierna som svag-, medel- och stark evidensstyrka (tabell V). De studier med höga poäng kommer klassas i ”gruppen stark evidensstyrka ” och är evidens som kommer att ligga till grund för vilka resultat som är relevanta för litteraturstudien.
Etiska aspekter
En forskningsetisk värdering av de ingående studierna gjordes i enlighet med SBUs rekommendation, utifrån Weingarten et als checklista (52,59). Checklistan klarlägger aspekter såsom huruvida studierna redogjort för etiskt tillstånd,
informerat samtycke, forskningsfinansiering och är till hjälp vid etisk granskning av det material på vilket studiens resultat vilar (53).
Resultat
Resultatet kommer att redovisas i form antalet identifierade studier, etisk granskning, kvalitetsgranskning, deskriptiv beskrivning av materialet samt frågeställningarna 1-3.
Litteratursökning
Vid databassökningarna identifierades 536 artiklar och vid den manuella sökningen 16 artiklar, vilket resulterade i 307 abstracts för screening efter att dubbletter rensats bort. Genomläsning av abstracts resulterade i 35 artiklar för fulltextgranskning. Relevansbedömningen utvisade att 10 artiklar av dessa var relevanta utifrån studiens syfte samt frågeställningar. Urvalsprocessen beskrivs i figur 2.
Etisk granskning
Samtliga tio inkluderade studier (60-69) hade godkänts av etiska kommittéer och redovisat informerat samtycke medan endast två av tio redovisat uppgifter om finansiering och en om kommersiella och andra särintressen (bilaga 3).
Kvalitetsgranskning
Två av studierna hade låg risk för bias, sju hade medelhög risk för bias och en studie hade hög risk för bias. Efter sammanvägning av de ingående studiernas biasdomäner framträdde att selektions och bedömningsbias var låg, behandlings- och rapporteringsbias var medel och bortfall- och intressebias var hög (tabell I).
Tabell I: Kvalitetsgranskning av inkluderade studier och sammanfattande biasbedömning för respektive studie.
Deskriptiv beskrivning av materialet
I litteraturstudien identifierades och analyserades tio randomiserade kliniska studier (60-69) vilka uppfyllde inklusionskriterierna, åtta av dessa innefattade patienter som genomgått en total höftprotesoperation (60-65,68,69) medan två av studierna hade en population som genomgått antingen höftprotesoperation eller knäprotesoperation (66,67). Deltagare med svår artros, posttraumatisk artros, artrit, sekundär artros eller osteonekros var inkluderade i sju av studierna
(60,62-64,66,68,69) och i resterande studier var deltagarna diagnostiserade med ospecificerad artros (61,65,69). Materialet inkluderar totalt 513 deltagare, respektive studie innehöll mellan 21-97 personer. Andelen kvinnor i studien var 39-81% och åldersspannet var mellan 47-77. Body Mass Index (”BMI”) hade uppmätts vid ”baseline” och intervallet var 24-30 i åtta av studierna. Samtliga studier innefattade utvärderingsinstrument för funktion såsom WOMAC, HOOS, HHS och 6MWT, TUG och för smärta användes VAS och smärtdomäner i EQ5D, SF-36, WOMAC och HOOS, vilka finns närmare beskrivna i bilaga 2.
Tabell II: Beskrivning av studier. Förste författare, årtal, land. Studie. Antal Population Protes/Typ av operation Ålder
(år) Kvinnor (%) BMI Mätinstrument utvärdering Tid för av smärta &
funktion
Bitterli R et al.,
2011, Schweiz. 80 Höftartros, osteonekros. Cementerade femurproteser: 69%: Icke-cementerade femurproteser: 31% Icke-cementerade ledskålar: 100%. Främre snitt. 67 ± 10 39 Total: 27 ± 3 Smärta: SF-36. Funktion: SF-36, WOMAC. 4 mån. 12 mån. Ferrara, PE et al., 2008, Italien. 23 Svår höftartros. Ocementerad titanstam, ocementerad titan kopp av keramik. Bakre snitt. IG: 64± 9
KG: 63 ±7 60 n/a Smärta: VAS.
Funktion: SF-36, WOMAC, HHS, ROM. 15 d, 4 v, 3 mån. Gilbey HJ.
2003, Australien. 68 Svår höftartros, osteonekros, posttraumatisk artros, inflammatorisk artrit och Pagets sjukdom. Främre snitt. 65±11 62 Total: 28 ± 4 Smärta: WOMAC. Funktion: WOMAC, Kinetech hip and knee machine: höftstyrka & höftflextion. 3 v, 12 v, 24 v. Gocen Z et al., 2003, Turkiet. 60 Primär & sekundär höftartros. Ocementerad kopp, platta, stam skruvar. IG: 47 ± 11 KG: 55 ± 14 63 IG: 25 ± 4 KG: 28 ± 4 Smärta: VAS. Funktion: HHS, and ROM höft abduktion. Gå i trappa, gå, förflytta sig i/ur sängen, till/från toaletten, sätta sig i/ur stolen.
Vid utskrivning, 3 mån, 2 år Hoogeboom TJ et al., 2010, Holland. 21 Svår höftartros. Bakre snitt: 67% Främre snitt: 23% IG: 77 ± 3 KG: 75 ± 5 70 IG: 26 ± 3 KG: 27 ± 4 Smärta: VAS. Funktion: HOOS, 6MWT, TUG. Postop mätning.
Oosting E et al. 2012, Holland. 30 Höftartros. Bakre snitt: 33%. Främre snitt, minimi invasiv operation: 67% IG: 77 ± 6
KG: 75 ± 6 80 IG: 29 ± 6 KG: 28 ± 5 Smärta: VAS. Funktion: HOOS, TUG, 6MWT, CRT. Vid utskrivning, 6 v. Rooks DS et al. 2006, USA. 63 Svårt höftartros. IG: 65 ± 11 KG: 59 ± 7 57 IG: 28 ± 5 KG: 30 ± 9 Smärta: WOMAC. Funktion: WOMAC Function, SF-36, TUG, FRT. 8 v, 26 v. Villadsen et al. 2014, Danmark. 43 Höftartros. Ocementerad protes. Främre snitt. IG: 69 ± 8
KG: 69 ± 7 51 IG: 28 ± 4 KG: 29 ± 5 Smärta: HOOS, EQ5D, VAS. Funktion: HOOS.
6 v, 12 v.
Wang AW et al.
2002, Australien. 28 Höftartros, artrit, osteonekros. Cementerad protes. Bakre snitt: 73% Främre snitt: 27% IG. 68 ± 3 KG: 66 ± 8 60 n/a Smärta: - Funktion: 6MWT, 25m gångtest: kadens, steglängd, gånghastighet. 3 v, 12 v, 24 v. Zeng R et al.
2015, Kina. 97 Svår höftartros, posttraumatisk artrit, osteonekros.
IG: 65 ± 2
KG: 65 ± 2 47 IG: 27 ± 2 KG: 27 ± 2 Smärta: WOMAC. Funktion: TUG, 6MW, WOMAC funktion, ROM höftabduktion, ROM höftflextion. 13 v, 26 v.
Samtliga studier innehöll beroende mellangruppsanlys och den statistiska signifikansen sattes till 5%.
Definitioner: IG=Interventionsgrupp, KG=Kontrollgrupp, SF-36=Short Form Health Survey, WOMAC=Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, VAS=Visual analog scale for pain, HHS=Harris Hip Score, ROM=Range of motion, 6MWT=The Six-minute walk test, HOOS=Hip Injury and Osteoarthritis Outcome Score, TUG=Time Up and Go, CRT=-stolsresningar, FRT=Functional Reach Test, EQ5D=EuroQol5-dimensions.
1. Typ av preoperativ träning
Interventionerna som tillämpats i de tio studierna skiljde sig åt beträffande typ av träning, duration, intensitet samt frekvens. Interventionerna kategoriserades efter vilken typ av träning som dominerade träningsupplägget definierat som en huvudkategori. Merparten av studierna, 7 av 10, var i högsta grad inriktade på styrketräning (60-64,66-69), där träningen framför allt bestod av övningar för att stärka upp musklerna kring höften och quadriceps (60-64,69). I tre av studierna ingick även styrketräning för övre extremiteter som del av interventionen
rörlighetsträning (69). Träningsuppläggen inrymde oftast - förutom sin
huvudkategori - en delkategori vilken bestod av styrketräning, konditionsträning, flexibilitetsträning, postural kontrollträning eller funktionell träning. Det framgick olika väl vilken typ av träning som tillämpats i de olika studierna (tabell III). I majoriteten av litteraturstudiens artiklar var träningsprotokollen adapterade från tidigare studier, som här benämns som dokumenterad träning. Progressionen av träningen fanns beskrivet i flera studier och med referenser till andra
träningsstudier för upplägg. Följsamhet och individuell träning fanns redogjort för i en del av studier se tabell V (bilaga 4).
Tabell III: Beskrivning av träningsupplägg.
Förste
författare kategori Huvud- kategori Del- Duration (v)
Frekvens
(x/v) (min/tillfälle) Tid Kvantitet (setxrep) Intensitet Sammanfattande resultat Mått Niv
å Tid
Bitterli R
et al. Styrketräning Styrketräning. Flexibilitet.
2-4 7 n/a 2x10 n/a n/a n/a Smärta: 4 mån
(p>0.05). WOMAC: 4 mån, 1år (p>0.05). Fysisk funktion (SF-36): 4 mån, 1år (p>0.05). Ferrera PE
et al. Styrketräning Styrketräning Kondition. Flexibilitet Posturalkont roll träning. 4 5 60 3–4 x 8–12 n/a Låg- måttl ig inten sitet. Konditio ns träning 10–15 min. Smärta: 4 v. och 3 mån. (*p<0.05). Funktion (utåtrotation): 4 v. och 3 mån. (*p<0.05). SF-36, WOMAC och HHS: 3 mån (p>0.05). Gilbey HJ. Styrketrä ning Styrketräning Kondition. Flexibilitet. 8 4 60 1x10, 2x10 (5 sek), 3x10.
n/a n/a n/a
Smärta: 3v, (*p<0.05). WOMAC: 3 v. 12 v. 24 v., (*p<0.05). Funktion (höftstryka): 12 v, 24 v. (*p<0.05). Funktion (höftflextion): 3v, 12 v, 24 v. (*p<0.05). Gocen Z et al. Styrketrä ning Styrketränin g Flexibilitet
8 7 n/a 3 x10. n/a n/a n/a Smärta: vid
utskrivning (p>0.05). Funktion: trappgång, förflyttning- i/ur säng, toalett, stol (*p<0.05). HHS: 3 mån, 2 år (p>0.05).
Hoogeboo
m TJ et al. Kondition Kondition Styrketränin g Funktionelltr äning 3-6 2 60 n/a n/a Mått lig- hög inten sitet. Styrke- träning, konditio n. VAS, 6MW, TUG, HOOS: postoperativ mätning (p>0.05). Oosting E
et al. Funktionellträni ng Funktionelltr äning. Konditionstr äning. 3-6 6 30 n/a Borg . Måttlig inten sitet. Funktion s- gång- träning. Funktion (antal stolsresningar): 6 v. (*p<0.05). Smärta: 3v, (*p<0.05). TUG, 6MWT, VAS, HOOS efter 6 v. (p>0.05). Rooks DS et al. Styrketrä ning Styrketränin g Kondition. Flexibilitet 6 3 30-60 1-2x8-12. n/a Mått lig inten sitet. 10 min konditio ns- träning. WOMAC smärta: SF-36 efter 8 v. och 26 v. (p>0.05). WOMAC funktion: SF-36 efter 8 v. och 26 v. (p>0.05). Funktion reach: 8 v. (p>0.05). Villadsen et al. Styrketrä ning Styrketränin g Kondition. Posturalkont roll träning. Funktionelltr äning.
8 2 60 2-3x10. n/a n/a n/a HOOS smärta: 6v,
(p>0.05). EQ5D VAS: 6v, och 12 v. (p>0.05). Wang AW et al. Styrketrä ning Styrketränin g Konditionstr äning
8 4 60 3x10 n/a n/a n/a Funktion (högre
kadens och gånghastighet): 3v, 12v, 24v, (*p<0.05). Funktion (steglängd): 3v, (*p<0.05). Funktion (6MWT): 24v, (*p<0.05). Zeng R et al. Meditati v rörelsete rapi. Tai chi Styrketränin g Flexibiltetstr äning 12v 5 45-60 2x6-8 n/a 60% av 1RM .
n/a WOMAC smärta: 26 v. (p>0.05). Funktion: WOMAC, TUG, höftabduktion ROM, 6MWT; 24v, (*p<0.05). Funktion (höftflextion): 26 v. (p>0.05).
Flexibilitetsträning= statisk stretching och dynamisk rörlighet.
2. Dos vid preoperativ träning
Duration
Undersökningarnas träningsduration varierade från 2-12 veckor. Hälften av studierna (61,62,66-69) hade en duration på 8 veckor eller längre. Bitterli et al. redovisar att patienterna kunde välja att träna 2-4 veckor, vilket var den kortaste durationen av träning i denna litteraturstudie (60). Oosting et al. och Hoogeboom et al. rapporterar att deltagarna kunde välja att träna mellan 3-6 veckor (64,65). Frekvens
Studiernas träningsfrekvens skiftade från 2-7 gånger per vecka, i hälften av studierna (60,62,63,65,69) var frekvensen 5 eller fler träningstillfällen per vecka. Gilbey et al och Wang et al. lät deltagarna i sina studier träna 4 gånger per vecka samt lägst frekvens var 2-3 gånger per vecka i tre av studierna (65,67,68). Total träningstid i studierna
Studiernas totala träning träningstid var 540-3150 minuter, vilket redovisades i åtta av studierna (61,63-65,67-69). Träningstid per varje studie redovisas i figur 3, med markering för de som erhöll signifikanta resultat vid uppföljning (figur 3).
Figur 3. Genomsnittligt total antal minuters träning för deltagarna i respektive studie.*=Anger de studierna med statistiskt signifikanta resultat.
Intensitet
Fyra studier berörde interventionernas intensitet (63-66). I arbetet gjort av Ferrara et al. beskriver man att deltagarna har tränat med låg-måttlig intensitet under 10-15 minuter som uppvärmning på stationär träningscykel, men samtidigt har inga mätinstrument för intensitet rapporterats. Rooks et al. nämner i sin studie att deltagarna har tränat med måttlig intensitet med crosstrainer eller stationär träningscykel under 10 minuter, men de redogjorde inte heller för mätinstrument
träningscykel under 20-30 minuter vid måttlig till hög intensitet samt utföra styrkeövningar med måttlig intensitet (64). Deltagarna självskattade sin intensitet under träningen och vid baseline utfördes ett submaxtest cykeltest för att erhålla ett verktyg för deltagarna att kunna träna på sin personliga intensitet (64).
Interventionsgruppen i Oosting et als studie utförde funktionell- och gåträning till en upplevd ansträngning så kallad måttlig intensitet på 13-16 enligt Borgs RPE-skala (65). Det framgår även av resultatet att deltagarna i snitt skattade 14 enligt Borgs RPE-ansträngningsskala. (tabell V, bilaga 4)
3. Typ och dos av preoperativ träning som visat effekt gällande
smärta och funktion
Efter bedömning av studiernas rapporterade effekter med avseende på smärta och funktion och vår gradering av studiernas risk för systematiska fel hade fyra av studierna mellan 4-6 poäng, gruppen ”stark evidensstyrka”. Tre av studierna hade 3 poäng, gruppen ”medel evidensstyrka”, och ytterligare tre studier hade 2 poäng och bedömdes som gruppen ”svag evidensstyrka” (tabell V). De fyra studier som ingick i gruppen ”stark evidensstyrka” bedömdes vara relevanta för att utvärdera vilka träningsupplägg som är effektiva och användes för att besvara den tredje frågeställningen och följande resultat baseras på dessa studier (61,63,68,69). Typen av preoperativ träning som återfanns hos tre av studierna bestod i huvudsak av styrketräning och innehöll även konditionsträning (61,63,68). Den fjärde, bestod av Tai chi samt styrketräning (69). I tre studier var även flexibilitetsträning inkluderat (61,63,69).
Beträffande dosen varierade träningsdurationen från 4-12 veckor. Tre av dessa studier (61,68,69) hade en duration på 8-12 veckor, vilket tillhörde det högre spannet av det inkluderade materialet i litteraturstudien.
Träningsfrekvensen var 4-5 ggr/vecka. Totala träningstiden var 1200-3150 minuter (figur 3), vilket tillhörde det högre spannet av total träningstid i det inkluderade materialet i litteraturstudien. I två av studierna berördes intensiteten samt vilken typ av träning som använts vid intensitetsträningen (63,68). I den ena studien hade deltagarna konditionstränat 10-15 minuter på låg till måttlig intensitet (63) och i den andra hade det nämnts att de tränat på 60% av 1RM. (tabell III).
Tabell IV. Evidensstyrka.
Smärta/Funktion: +=signifikanta resultat, -=icke signifikanta resultat, n/a=icke undersökt resultat. Kvalitetsgradering: +++= stark evidensstyrka, ++= begränsad evidensstyrka, +=otillräckligt evidensstyrka.
Diskussion
Få av studierna innehade evidensbaserad träning, tydliga träningsprogram, individuell träning, progression och följsamhet. Studierna framförde även otillräckligt med intensitet vid träning om man jämför med befintlig träningslitteratur.
Resultatdiskussion
Studierna skiljde sig åt när det gäller typ av träning duration, frekvens, intensitet, utvärderingsinstrument och uppföljningstid. Skillnaderna i resultat varierar mest fram till 3-6 månaders uppföljning, därefter verkar skillnader mellan interventioner vara minimala, Samtliga studerade interventioner innehöll olika övningar samt träningsformer, vilket gjorde det svårt att dra långtgående slutsatser om enskilda delars effekt samt rekommendation om träningsupplägg. Dock kan det konstateras att samtliga studier delvis låg i linje med nationella och internationella
rekommendationer för artrosträning (20,21). Det finns inget specifikt vetenskapligt underlag för hur preoperativ tränings bör utformas. Dock angav YFA att man ska utgå ifrån samma träningsupplägg som för artros patienter i allmänhet. I många av
Författare Smärta Funktion Kvalitets-
gradering
Syntes poäng
<1 mån 1-3 mån >3 mån <1 mån 1-3 mån >3 mån
Ferrera et al. + n/a + + n/a + ++ 6
Wang AW et al. n/a n/a n/a + + + ++ 5
Gilbey HJ et al. + n/a - + n/a + + 4
Zeng R et al. n/a n/a - n/a n/a + +++ 4
Gocen Z et al. - - - + - - ++ 3
Oosting E et al. - - n/a - + n/a ++ 3
Villadsen et al. n/a - - n/a - - +++ 3
Bitterli et al. n/a n/a - n/a n/a - ++ 2
Hoogeboom TJ et al. - n/a n/a - n/a n/a ++ 2
studierna hade det vid sidan av styrketräning även inkluderats en mindre del flexibilitets-, konditions- och funktionsträning. Att inkludera många typer av interventioner vid en behandling försvårar möjligheten att dra slutsatser om vilken intervention som minskat smärtan och förbättrat funktionen. Det är även
problematiskt att det inte fanns några studier där man jämför två interventioner till exempel styrketräning och balansträning mot varandra. Denna typ av studier hade möjliggjort val av effektivaste preoperativ behandling till patienterna.
Träning kan beskrivas utifrån komponenterna duration, frekvens och intensitet samt olika typer av träning. För att bedöma effekten av träningen är det viktigt att samtliga komponenter tydligt redovisas. Ser man till de inkluderade studierna som helhet finns det brister på en eller flera av dessa parametrar, vilket försvårade möjligheten till att dra slutsatser. Emellertid framkom att träningsfrekvens och träningsduration var adekvat och i linje med tidigare forskningen, men eftersom intensitet och träningsvolymen, som är viktiga komponenter för ökad
vävnadskapacitet, inte var lika tydligt rapporterade går det inte att dra några säkra slutsatser kring hur den totala preoperativa träningen hade utförts. Alla studier med signifikanta resultat hade minst 4 träningspass i veckan, vilket stämmer överens med rekommendationerna i litteraturen (21). Damas et al. rapporterar att för att erhålla en muskelökning bör träningsdurationen pågå under en period som är längre än 3-4 veckor (24). Cabilan et al. ansåg däremot att träningsdurationen borde vara under minst tre månader (49). Många av studierna som har påvisat signifikanta resultat har haft högt antal minuter total träningstid, vilket innebär att hög frekvens eller duration kan kompensera för bristande intensitet.
Eftersom träningens intensitet var otydlig och heterogen ska dessa resultat tolkas med försiktighet. Total träningsvolym byggde på intensitet, mängden övningar och hur ofta samt länge som träningen utfördes. Det gick inte att dra några slutsatser kring den totala träningsvolymen som användes i samtliga studier, framför allt då intensiteten var otydligt beskriven. I litteraturstudien kom ingen av studierna upp till den träningsdos som rekommenderades av YFAs eller annan litteratur kring träningslära. Eftersom det också var brister i progressionen, följsamhet och nivå av skräddarsydd träning var det även svårt att avgöra vilken träningsdos som utfördes. Kvarstående smärta efter en höftplastikoperation kan förekomma, även om
patienterna utfört preoperativ träning. En tänkbar anledning till detta skulle kunna härledas till fortsatt (högt) nociceptivt inflöde från närliggande vävnad (70) samt andra biopsykosociala faktorer (71,72). Artrosens progression var sannolikt också avgörande för vad man kunde åstadkomma med träning och belastning, ju mer destruerad en led är desto sämre förutsättningar till förbättring.
Utmaningen med litteraturstudien var att genom ICF kvantifiera och isolera specifika komponenter. Med undantag av smärta, som klassificeras som
kroppsfunktion enligt ICF var det i många fall svårt att undersöka komponenten kroppsfunktion utan att inkludera aktivitetskomponenter. Kvarstående smärta efter operation kan också påverkas av personliga faktorer såsom psykosociala faktorer och kinesiofobi, eller av sensitiseringsproblematik (71,71).
smärtan, då man kanske minskat rädslan och påverkat patientens förväntningar på utfallet.
WOMAC, HOOS och SF-36 var instrument som ofta användes i artrosstudier och låg därför på en rimlig nivå när det gäller tillförlitlighet samt validitet. Det
mätinstrument som användes för att mäta smärta var VAS. Mätinstrumenten var subjektiva och kunde påverkas av patienters olika uppfattningar och upplevelser. Alla smärtskattningsinstrument är subjektiva så det kommer inte vara möjligt att nå en objektiv slutsats om resultatet. För att få mer tillförlitliga data i
litteraturstudien borde både subjektiva och objektiva mätinstrument användas. Patienten kan uppleva framsteg trots att ingen fysisk prestation förbättras, och vice versa då patienten kan uppleva utebliven förbättring eller försämring trots att fysisk kapacitet ökar.
Metoddiskussion
En av styrkorna i litteraturstudien var att författarna använt sig av flera databaser samt av MeSH-termer och Cinahl Headings och dess synonymer, vilket ger ökad möjlighet till studieidentifikation. För erhållande av en bredare sökning gjordes inget förbehåll av publiceringsårtal. En annan förtjänst var att flertalet
provsökningar gjordes innan slutgiltig sökning gjordes samt att dessa utfördes med stöttning av bibliotekarie på Högskolan Dalarna. Under urvalsprocessen användes mjukvaruprogrammet Rayyan som ett arbetsredskap för att säkerställa oberoende val av respektive artiklar. Vidare dokumenterades urvalsstegen via ett PRISMA flödesdiagram, enligt rådande rekommendationer. För att trygga samsyn hölls löpande diskussioner kring relevans, etik och kvalitet. Vid bedömning av
studiernas kvalitet använde författarna SBUs kvalitetsgranskningsmall, då den var mer allomfattande samt kvalitetssäkrad än till exempel PEDro där extern validitet var exkluderat. Litteraturstudiens population är relevant för svenska förhållanden och stickprovet är representativt för och motsvarar de som behandlas i Sverige och utöver det är interventionerna jämförbara med svensk praxis.
Samtliga studier hade inhämtat etiskt godkännande av deltagarna och erhållit acceptans från en forskningskommitté och beträffande finansiering samt redovisade särintressen är det sämre dokumenterat. Återanvändning av redan publicerade studier kunde ses som etiskt och miljömedvetet sunt eftersom man inte använde mänskliga som miljömässiga resurser ånyo. Effektiv preoperativ träning kan leda till användandet av mindre resurser, minskad hjälpmedelsanvändning, mindre personal samt färre serverade måltider och åtgång av förbrukningsartiklar, vilket kan minska på densammas miljöpåverkan.
Svagheterna i denna litteraturstudie var att de snäva inklusionskriterierna endast resulterat i 10 studier där den senaste är från år 2015 samt att en studie där man endast studerade det ena utfallet, funktion, kom att ingå i materialet trots ett
finmaskigt nät med såväl smärta som funktion som utfallsmått. Anledningen till att nyare studier än 2015 inte gick att uppbringa berodde förmodligen på att äldre litteraturstudier inte kunnat påvisa att preoperativ träning givit resultat, vilket inneburit minskad motivation att göra dessa resurskrävande studier. Ett annat sätt att erhålla mer litteratur hade varit att kontakta forskare och även inkludera så
begränsningar i litteraturstudiens inkluderade studier, vilka kan vara bidragande orsak till det begränsade underlaget för kartläggning av träningens effekt. Författarna anser baserat på det underlag som framkom att kvaliteten på den preoperativa träningen i studierna skulle kunna förbättras med rekommendationer från YFAs och ACSMs. För erhållande av effektiv träning är det betydelsefullt att individanpassa träningen och intensiteten, vilket gjorde att Hoogeboom et al. utvecklade ”Therapeutic Validity Scale” (73), vilken skulle kunna vara ett bra verktyg för att säkerställa träningskvaliteten i vidare forskning.
Flertalet av de inkluderade studierna hade haft svårigheter vid rekrytering av deltagare, vilket kunde bero på att var utmanande för patienter med långtgående höftartros att förflytta sig till en träningsanläggning ända upp till 7 gånger per vecka. Det saknades i många av studierna ”statistiskt power” (63-66), vilket föreföll vanligt vid ortopediska studier (74). Detta kunde leda till typ-II fel som gjorde att resultaten i dessa studier blev svårare att erhålla. I litteraturstudien var deltagarna äldre, hade avancerad höftartros, högt BMI samt var dekonditionerade vilket gjorde att de hade svårt att utföra preoperativ träning. Flertalet av studierna innehöll också postoperativ träning som kunde bidragit till mindre skillnader vid uppföljning. Det fanns fler anledningar till svårigheterna att visa resultat så som att studierna inte följde evidensen när det gällde typ av träning och dos tillfullo. Två av studierna hade låg risk för bias, sju hade medelhög risk och en studie hade hög risk för bias. En relativt stor del av studierna hade bias i behandling eftersom de saknade kontroll av följsamheten vilket kanske att bidrog till de saknade signifikanta utfall i studierna. Bortfallsbias var aktuellt i 70% av studierna, vilket till största del berodde på att orsakerna till bortfallet inte var analyserade, ingen statistisk hantering av bortfallet fanns samt analys av baslinjevariabler vid avbrott. Det sågs även hög risk för intressebias, vilket kan bero på att studierna var äldre och det sedan dessa publicerades blivit mer angeläget om att rapportera dessa. Trots den höga risken för intressebias, fanns det ingen anledning att tro att kommersiella syften påverkat resultat då träning var svårt att patentskydda.
Det var svårt med ”blindning” i dessa studier, och oavsett intervention som gavs så skapade det en förväntan hos patienten som påverkade resultaten. Det var även svårt att analysera och dra några slutsatser kring den psykologiska påverkan som uppstod hos denna patientgrupp och intervention. Dessa aspekter hade en påverkan på patientens upplevelse, men kunde ej kvantifieras på ett adekvat sätt.
För att kunna dra slutsatser om typ och dos av preoperativ träning från befintlig evidens med hjälp av smärt och funktions parametrar har författarna valt att syntesera studierna. Anledningen till syntetiseringen var att väga samman
studiernas effekt med studiernas risk för bias och respektive <1-, 1.3, >3 månaders uppföljning för att dra slutsatser om träningsdos. Denna metod kan ifrågasättas eftersom samtliga studier till exempel inte har uppföljningstid kort, medel- samt långtid. Ett alternativ hade varit att använt sig av Grading of Rekommendations Assessment, Development och Evaluation (”GRADE”) för att klassificera styrkan på det vetenskapliga underlaget. Författarnas motiv till att designa en egen
utvärdering var att många GRADE’s effektmått inte var redovisade i litteraturstudiens tio studier, vilket hade inneburit svårigheter erhålla någon rekommendation.
Klinisk relevans
Få studier har säkerställt tydlighet eller struktur i träningsprogrammen, utformat träningsprogram efter evidensbaserad träningsfysiologi, individuellt utformad träning med progression och följsamhet. Det framkommer att endast några studier har haft en tillräckligt hög intensitetsnivå vid träning om man jämför med befintlig träningslitteratur.
Då det finns ett begränsat underlag för vilken typ och dos som är effektiv vid preoperativ träning så måste viss försiktighet tas innan man drar några konkreta slutsatser. Det finns indikation på att en välgrundad träningsplan har större möjligheter att bättre postoperativt utfall vid smärta och funktion.
Fortsatt forskning
Det förefaller troligt att detta var den första litteraturstudien där man specifikt kartlagt och utvärderat typ av preoperativ träning samt dos och det är tydligt att mer forskning inom området är nödvändigt. Eftersom typ av träning, frekvens, duration, intensitet inte är rapporterat eller ligger i linje med riktlinjer och träningslära behöver framtida forskning lägga vikt vid detta. Begränsningar har även setts bland nuvarande studier beträffande evidensbaserade dokumentation, individuell träning med progression och följsamhet som samtliga är parametrar som bör inkluderas i kommande undersökningar. Sammanfattningsvis bör större studier med tillförsäkrad ”power” och med generellt bättre kvalitet göras. Det finns även ett behov av fler högkvalitativa randomiserade kontrollerade studier som jämför preoperativ träning mot ingen behandling eller mot en annan behandling. För att ta reda på vilken dos som passar är effektivast samt om det finns någon typ av preoperativ träning som är mer effektiv. Dessa studier skulle erfordra
interventioner där försökspersonerna tränar med samma intensitet, duration och frekvens för att kunna fastställa vilket träningsupplägg i respektive träningsform som ger flest fördelaktiga effekter.
Konklusion
Få studier har säkerställt tydlighet i träningsprogrammen, att träningen bygger på evidensbaserad rekommendation, indiviudell träning med progression och
följsamhet. Frekvens och volym verkar till viss del kompensera för utebliven intensitet.
Då slutsatser om vilken typ samt dos av preoperativ träning som är effektiv baseras på litet underlag måste viss försiktighet tillämpas vid tolkningen. Det förefaller som om att träning som är upplagt i enlighet med evidensbaserade rekommendationer ökar möjligheten till goda resultat på smärta och funktion.
Referenser enligt Vancouver
1. Hunter DJ, Bierma-Zeinstra S. Osteoarthritis. Lancet Lond Engl. 27 2019;393(10182):1745–59.
2. Martel-Pelletier J, Barr AJ, Cicuttini FM, Conaghan PG, Cooper C, Goldring MB, et al. Osteoarthritis. Nat Rev Dis Primer. 13 2016;2:16072.
3. Glyn-Jones S, Palmer AJ. Agricola R, Price AJ, Vincent TL, Weinans, H. et al. Osteoarthr Lancet. 2015;386(9991):376–87.
4. Lespasio MJ, Sultan AA, Piuzzi NS, Khlopas A, Husni ME, Muschler GF, et al. Hip Osteoarthritis: A Primer. Perm J. 2018;22:17–084.
5. Bättre Omhändertagande av patienter med Artros (BOA), årsrapport 2018 [Internet]. Göteborg: BOA-registret; 2018 [citerad 12 mars 2020]. Tillgänglig vid:
https://registercentrum.blob.core.windows.net/boa/r/BOA-arsrapport-2018-B1x6Y3MGwH.pdf
6. Englund M, Turkiewicz A. Artros allt vanligare folksjukdom. Läkartidningen. 2014;111.
7. Petty N. Neuromusculoskeletal Examination and Assessment: A Handbook for Therapists. 3rd Edition. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2006.
8. Folkhälsomyndigheten. Folkhälsomyndigheten. Folkhälsans utveckling – årsrapport. [Internet]. Stockholm: Folkhälsomyndigheten; 2019 [citerad 13 mars 2020]. Tillgänglig vid:
https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/d162673edec94e5f8d1da1f78 e54dac4/folkhalsans-utveckling-arsrapport-2019.pdf
9. Arden N, Nevitt MC. Osteoarthritis: epidemiology. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006;20(1):3–25.
10. Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ. 2003;81(9):646–56.
11. Buckwalter JA, Mankin HJ. Articular cartilage: degeneration and osteoarthritis, repair, regeneration, and transplantation. Instr Course Lect. 1998;47:487–504.
12. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012. Osteoporos, artros, inflammatorisk ryggsjukdom och ankyloserande spondylit, psoriasisartrit och reumatoid artrit. Stöd för styrning och ledning. [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014 [citerad 13 mars 2020]. Tillgänglig vid:
13. Kim C, Linsenmeyer KD, Vlad SC, Guermazi A, Clancy MM, Niu J, et al. Prevalence of radiographic and symtomatic hip osteoarthritis in an urban United States community: the Framingham osteoarthritis study. Arthritis Rheumatol Hoboken NJ. 2014;66(11):3013–7.
14. Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, Smeets RJEM, Ostelo RWJG, Guzman J, et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9).
15. Moseley GL, Butler DS. Fifteen Years of Explaining Pain: The Past, Present, and Future. J Pain Off J Am Pain Soc. 2015;16(9):807–13.
16. Socialstyrelsen. Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF). Svensk version 2020 av International
Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2020 [citerad 13 mars 2020]. Tillgänglig vid:
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/klassifikationer-och-koder/2020-2-6578.pdf 17. Fysioterapeuterna. Fysioterapi: Profession och vetenskap [Internet]. Stockholm: Fysioterapeuterna; 2020 [citerad 13 mars 2020]. Tillgänglig vid: https://www.fysioterapeuterna.se/globalassets/professionsutveckling/om-professionen/fysioterapi-webb-navigering-20190220.pdf
18. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, Oatis C, Guyatt G, Block J, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the
Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Rheumatol Hoboken NJ. 2020;72(2):220–33.
19. Bojsen-Møller F. Rörelseapparatens anatomi. 1. uppl. Stockholm: Liber; 2000. 20. Fransen M, McConnell S, Hernandez-Molina G, Reichenbach S. Exercise for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(4).
21. Yrkesföreningar för fysisk aktivitet. FYSS 2017: fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. [3., rev. uppl.]. Stockholm: Läkartidningen förlag AB; 2016.
22. Kraemer WJ, Ratamess NA. Fundamentals of resistance training: progression and exercise prescription. Med Sci Sports Exerc. april 2004;36(4):674–88. 23. Fry AC. The Role of Resistance Exercise Intensity on Muscle Fibre Adaptations. Sports Med. 2004;34(10):663–79.
24. Damas F, Phillips SM, Libardi CA, Vechin FC, Lixandrão ME, Jannig PR, et al. Resistance training-induced changes in integrated myofibrillar protein synthesis are related to hypertrophy only after attenuation of muscle damage. J Physiol. 2016;594(18):5209–22.
25. Kenney WL, Wilmore JH, Costill DL. Physiology of sport and exercise. Sixth edition. Champaign, IL: Human Kinetics; 2015.
26. Häkkinen K, Kallinen M. Distribution of strength training volume into one or two daily sessions and neuromuscular adaptations in female athletes. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1994;34(2):117–24.
27. Peterson MD, Rhea MR, Alvar BA. Maximizing strength development in athletes: a meta-analysis to determine the dose-response relationship. J Strength Cond Res. 2004;18(2):377–82.
28. Tesch, P. Training for Bodybuilding. Strength Power Sport Oxf Blackwell Sci Publ. 1992;1:370–80.
29. Wernbom M, Augustsson J, Thomeé R. The influence of frequency, intensity, volume and mode of strength training on whole muscle cross-sectional area in humans. Sports Med Auckl NZ. 2007;37(3):225–64.
30. Fleck SJ, Kraemer WJ. Designing resistance training programs. Fourth edition. Champaign, IL: Human Kinetics; 2014.
31. Thomeé R. Styrketräning för idrott, motion och rehabilitering. 1. uppl. Stockholm: SISU idrottsböcker; 2008.
32. Carpinelli RN, Otto RM. Strength training. Single versus multiple sets. Sports Med Auckl NZ. 1998;26(2):73–84. 2004;18(2):377–82.
33. Rhea MR, Alvar BA, Burkett LN, Ball SD. A meta-analysis to determine the dose response for strength development. Med Sci Sports Exerc. 2003;35(3):456– 64.
34. Borde R, Hortobágyi T, Granacher U. Dose-Response Relationships of Resistance Training in Healthy Old Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Med Auckl NZ. 2015;45(12):1693–720.
35. González-Badillo JJ, Izquierdo M, Gorostiaga EM. Moderate volume of high relative training intensity produces greater strength gains compared with low and high volumes in competitive weightlifters. J Strength Cond Res. 2006;20(1):73– 81.
36. Atha J. Strengthening muscle. Exerc Sport Sci Rev. 1981;9:1–73.
37. Ferguson B. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription 9th Ed. 2014. J Can Chiropr Assoc. 2014;58(3):328.
38. Stathokostas L, Little RMD, Vandervoort AA, Paterson DH. Flexibility Training and Functional Ability in Older Adults: A Systematic Review. J Aging Res. 2012;2012:306818. doi: 10.1155/2012/306818. Epub 2012 Nov 8.
39. Magnusson S, Simonsen E, Aagaard P, Sørensen H, Kjaer M. A mechanism for altered flexibility in human skeletal muscle. J Physiol. 1996; 15;497(1):291-8. 40. Langevin H, Bouffard N, Fox J, Palmer B, Wu j, Iatridis J, et al. Fibroblast cytoskeletal remodeling contributes to connective tissue tension. J Cell Physiol. 2011 May;226(5):1166-75. doi: 10.1002/jcp.22442.
41. Nakamura M, Ikezoe T, Takeno Y, Ichihashi N. Time course of changes in passive properties of the gastrocnemius muscle-tendon unit during 5 min of static stretching. Man Ther. 2013 Jun;18(3):211-5.
42. Peviani SM, Guzzoni V, Pinheiro-Dardis CM, et al. Regulation of extracellular matrix elements and sarcomerogenesis in response to different periods of passive stretching in the soleus muscle of rats. Sci Rep. 2018;8(1):9010.
43. Simpson CL, Kim BDH, Bourcet MR, Jones GR, Jakobi JM. Stretch training induces unequal adaptation in muscle fascicles and thickness in medial and lateral gastrocnemii. Scand J Med Sci Sports. 2017; 27(12):1597-1604.
44. Zöllner AM, Abilez OJ, Böl M, Kuhl E. Stretching skeletal muscle: chronic muscle lengthening through sarcomerogenesis. PLoS One. 2012;7(10):e45661. 45. O'Sullivan K, Murray E, Sainsbury D. The effect of warm-up, static stretching and dynamic stretching on hamstring flexibility in previously injured subjects. BMC Musculoskelet Disord. 2009. 16;10:37.
46. Wang L, Lee M, Zhang Z, Moodie J, Cheng D, Martin J. Does preoperative rehabilitation for patients planning to undergo joint replacement surgery improve outcomes? A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Bmj Open. 2016;6(2).
47. Svenska höftprotesregistret. Svenska höftprotesregistret. Årsrapport 2018. [Internet]. Stockholm: Svenska höftprotesregistret; 2018 [citerad 13 mars 2020]. Tillgänglig vid:
https://shpr.registercentrum.se/stod-for-vardpersonal/sa-registrerar-du-operationer/snitt-vid-hoeftprotesoperation/p/S1-6C8X2G53. 48. Jack S, West M, Grocott MPW. Perioperative exercise training in elderly subjects. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. september 2011;25(3):461–72. 49. Cabilan CJ, Hines S, Munday J. The effectiveness of prehabilitation or
preoperative exercise for surgical patients: a systematic review. JBI Database Syst Rev Implement Rep. 2015;13(1):146–87.
50. Moyer R, Ikert K, Long K, Marsh J. The Value of Preoperative Exercise and Education for Patients Undergoing Total Hip and Knee Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. JBJS Rev. december 2017;5(12).
51. United Nations Procurement Division. Globala målen [Internet]. 2015 [citerad 13 mars 2020]. Tillgänglig vid: https://www.globalamalen.se
52. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården. Vår metod [Internet]. Stockholm: Statens
beredning för medicinsk och social utvärdering: 2020 [citerad 5 maj 2020]. Tillgänglig vid: https://www.sbu.se/sv/var-metod/
53. Shamseer L, Moher D, Clarke M, Ghersi D, Liberati A, Petticrew M, et al. Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis protocols (PRISMA-P) 2015: elaboration and explanation. BMJ. 2015; 2 (350). 54. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Med. 21 juli 2009;6(7).
55. U.S. National Library of Medicine. The Medical Subject Headings (MeSH). [Internet]. 2019 [citerad 13 mars 2020]. Tillgänglig vid:
https://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html
56. EBSCO. CINAHL Subject Headings. [Internet]. 2020 [citerad 13 mars 2020]. Tillgänglig vid:
https://web-b-ebscohost- com.www.bibproxy.du.se/ehost/mesh?vid=2&sid=c82ddc66-8d5c-4ffa-a642-f7e9410472d1%40sessionmgr101.
57. Corporation for Digital Scholarship. Zotero. [Internet]. 2019 [citerad 13 mars 2020]. Tillgänglig vid: https://www.zotero.org/support/dev/start
58. Qatar Computing Research Institute. Rayyan QCRI. [Internet]. 2020 [citerad 13 mars 2020]. Tillgänglig vid: https://rayyan.qcri.org/welcome
59. Weingarten MA, Paul M, Leibovici L. Assessing ethics of trials in systematic reviews. BMJ. 2004;328(7446):1013–4.
60. Bitterli R, Sieben JM, Hartmann M, de Bruin ED. Pre-Surgical Sensorimotor Training for Patients Undergoing Total Hip Replacement: A Randomised
Controlled Trial. Int J Sports Med. 2011;32(9):725–32.
61. Gilbey HJ, Ackland TR, Wang AW, Morton AR, Trouchet T, Tapper J, et al. Exercise improves early functional recovery after total hip arthroplasty. Clin Orthop. 2003;408:193–200.
62. Gocen Z, Sen A, Unver B, Karatosun V, Gunall I. The effect of preoperative physiotherapy and education on the outcome of total hip replacement: a
prospective randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2004;18(4):353–8.
63. Ferrara PE, Rabini A, Maggi L, Piazzini DB, Logroscino G, Magliocchetti G, m.fl. Effect of pre-operative physiotherapy in patients with end-stage osteoarthritis undergoing hip arthroplasty. Clin Rehabil. 2008;22(10–11):977–86.
64. Hoogeboom TJ, Dronkers JJ, van den Ende CHM, Oosting E, van Meeteren NLU. Preoperative therapeutic exercise in frail elderly scheduled for total hip
