Examensarbete
Kanditatexamen
Evidens för mindfulness som stressreduktion hos
yrkesverksamma sjuksköterskor – En
litteraturöversikt
Evidence of mindfulness as a stress reduction strategy for professional nurses – A literature review
Författare: Andreas Lindgren & Patrik Löf Handledare: Sefija Melkic Larsson
Examinator: Anncarin Svanberg Ämne/huvudområde: Omvårdnad Kurskod: VÅ2030
Poäng: 15hp
Examinationsdatum: 2020-06-04
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet.
Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.
Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Ja ☒ Nej ☐
Abstrakt:
Bakgrund: Sjuksköterskan har i sitt arbete ett stort ansvar för människors liv och
hälsa. Arbetet kan dock ofta vara mycket stressigt, vilket kan leda till både stressrelaterad ohälsa hos sjuksköterskan och risk för misstag i arbetet. För att kunna utföra ett patientsäkert och ändamålsmässigt arbete, med en god vidhållen hälsa, är det viktigt med en god stresshanteringsförmåga. Mindfulness har i andra sammanhang visat sig förbättra förmågan att hantera stress. Syfte: Syftet med litteraturöversikten var att beskriva evidens för mindfulness som stressreduktion hos yrkesverksamma sjuksköterskor. Metod: Studien är en litteraturöversikt och består av 15 vetenskapliga artiklar med kvalitativ, kvantitativ samt mixad metod. Artikelsökningar är utförda i databaserna PsycINFO, PubMed och CINAHL.
Resultat: Litteraturöversiktens resultat presenteras utifrån två huvudkategorier:
Mindfulnessinterventioner och Effekter av mindfulness Slutsats:
Mindfulnessinterventioner har i litteraturöversikten visat sig effektiva i att
förbättra sjuksköterskornas förmåga att hantera stress och därmed minska stressen. Sjuksköterskors tillämpning av mindfulness kan således bidra till en ökad
patientsäkerhet och mer ändamålsmässig omvårdad.
Nyckelord: Litteraturöversikt, Mindfulness, Stress, Stresshantering,
Abstract:
Background: The professional nurse has a great responsibility for people's lives
and health. However, the work can often be very stressful, which can lead to both the stress-related ill health of the nurse and the risk of mistakes at work. In order to be able to perform a patient-safe and effective work, with good maintained health, it is important to have a good stress management ability. In other contexts,
mindfulness has been shown to improve the ability to manage stress. Aim: The purpose of the literature review was to describe evidence of mindfulness as stress reduction strategy in professional nurses. Method: The study is a literature review and consists of 15 scientific articles with qualitative-, quantitative- and mixed methods. Article searches were performed in the databases CINAHL, PsycINFO, PubMed. Results: The literature review's results are presented on the basis of two main categories: Mindfulness interventions and Effects of mindfulness.
Conclusion: In this literature review, mindfulness interventions have been shown
to be effective in improving nurses' ability to manage stress and thus reduce stress. Nurses' application of mindfulness can thus contribute to increased patient safety and better care.
Keywords: Literature review, Mindfulness, Professional Nurses, Stress, Stress
Innehåll
1. Inledning ... 1
2. Bakgrund ... 1
2.1 Evidens... 1
2.2 Stress ... 2
2.3 Arbetsrelaterad stress hos sjuksköterskor ... 3
2.4 Copingstrategier ... 5
2.5 Mindfulness ... 5
2.5.1 Träning i mindfulness ... 6
2.5.2 Mindfulnessinterventioner ... 7
2.6 Känsla av sammanhang (KASAM) ... 9
2.7 Problemformulering ... 10 2.8 Syfte ... 10 3. Metod ... 11 3.1 Design ... 11 3.2 Urval/Datainsamling ... 11 3.3 Tillvägagångssätt ... 13
3.4 Värdering av artiklarnas kvalitet... 14
3.5 Analys och tolkning av data... 14
3.6 Etiska överväganden ... 15
4. Resultat ... 16
4.1 Mindfulnessinterventioner ... 17
4.1.1 MBSR ... 18
4.1.2 MBCT ... 18
4.1.3 Utmaningar med mindfulness ... 19
4.2 Effekter av mindfulnessinterventionerna ... 20
4.2.1 Ökad hanterbarhet ... 20
4.2.2 Ökad självmedkänsla och självkännedom ... 22
4.2.3 Ökad känsla av meningsfullhet ... 23
5. Diskussion ... 23
5.1 Sammanfattning av huvudresultat ... 23
5.2 Resultatdiskussion ... 24
5.2.1 Mindfulnessinterventioner ... 24
5.2.2 Mindfulnessinterventioner där stressreduktion inte påvisats ... 26
5.2.3 Stressreduktion genom ökad hanterbarhet ... 26
5.2.5 Stressreduktion genom ökad meningsfullhet ... 29
5.2.6 Evidens för mindfulness som stressreduktion ... 30
5.3 Metoddiskussion ... 31
5.4 Etikdiskussion ... 34
6. Klinisk betydelse för samhället ... 35
7. Slutsats ... 36
8. Förslag till vidare forskning ... 37
Referenslista ... 2 Bilaga 1 ... 17 Sökmatris ... 17 Bilaga 2. ... 18 Tabell 1. Sekundärsökning ... 18 Tabell 2.Fritextsökningsstrategi... 18 Bilaga 3 Artikelmatris ... 19 Bilaga 4 ... 22
Mall 1. Granskningsmall för kvalitetsbedömning Kvalitativa studier ... 22
1
1. Inledning
Sjuksköterskans yrke ställer stora krav på individens förmåga att hantera
stressfulla situationer. Stressade sjuksköterskor har mindre möjlighet att utföra en god omvårdnad och det finns risk för att det inträffar vårdskador. Vidare råder stor brist på sjuksköterskor och många väljer att byta yrke för att de upplever en allt för hög arbetsrelaterad stress. Trots bristen på sjuksköterskor genomförs få insatser för att minska den arbetsrelaterade stressen. Mindfulness är en metod som i olika sammanhang använts för att reducera upplevelsen av stress. Om sjuksköterskor också upplever stressreduktion av mindfulness skulle detta kunna öka
patientsäkerheten och förbättra sjuksköterskornas hälsa.
2. Bakgrund
I kommande bakgrundsavsnitt kommer områden relevanta för den kommande litteraturöversikten att beskrivas. Dessa innefattar Evidens, Stress, Arbetsrelaterad stress hos sjuksköterskor, Copingstrategier, Mindfulness, Känsla av sammanhang, Problemformulering och Syfte.
2.1 Evidens
Evidens innebär att det finns kunskap som gör att det går att göra anspråk på att veta något (Dahlborg Lyckhage, 2017). Kunskap finns i flera olika former, det kan handla om etisk-, estetisk-, personlig- och empirisk kunskap. Den empiriska kunskapen byggs genom vetenskaplig systematik, möjlighet till generaliserbarhet och att den går att verifiera (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011). I denna
litteraturöversikt kommer den empiriska kunskapen beskrivas.
Evidens inom vetenskapen är kunskap som kan anses vara realistisk och sann. För att vetenskaplig kunskap ska kunna likställas med evidens, måste studiernas metoder och genomförande för besvarandet av forskningsfrågan vara av hög kvalitet. De behöver ha väl definierade syften med relevant och tydligt beskriven urvalsgrupp. Metodavsnittet behöver vara noggrant redovisat så att datainsamling och analysmetod kan bedömas. Resultat, tolkning av resultat samt hur olika data
2 hänger samman behöver också beskrivas väl(Willman et al., 2011).
Den metod som anses vara bäst för att kontrollera effekten av en intervention är randomiserade kontrollstudier. Inom den typen av studier slumpas deltagarna till antingen interventions- och kontrollgrupp, för att se hur grupperna förändras avseende det forskningen vill undersöka. Även populationsgruppens storlek avgör vilket värde en studies har, större grupper föredras framför mindre. Kvalitativ forskning kan komplettera och fördjupa kunskapen om det som den randomiserade kontrollforskningen bidrar med. Det måste också finnas tillräckligt med studier för att kunna dra några säkra slutsatser utifrån dessa. Brist på evidens behöver således inte innebära att en intervention inte fungerar, interventionen kan däremot vara dåligt utforskad (Willman et al., 2011).
2.2 Stress
Stress är en reaktion som uppstår när individen möter något som upplevs som utmanade eller hotande (Skärsäter, 2014). Dessa utmanande eller hotande stimuli kan benämnas som stressorer, och kan grovt kategoriserat delas in i interna- och externa stressorer. Interna stressorer är interna företeelser inom individen som kan ge upphov till en stressreaktion, såsom tankar och känslor. Medan externa
stressorer är yttre företeelser som skapar en stressreaktion, som till exempel press från omgivningen, något som skadar eller riskerar skada individen (Klang
Söderqvist, 2014). Denna reaktion regleras av signaler från det autonoma nervsystemet som påverkas av hjärnans upplevelse av potentiell fara eller utmaning (Almén, 2017).
Vid stress sker en mobilisering av kroppens resurser för att möta det som upplevs utmanande eller hotande. Stressreaktionen innebär att kroppen prioriterar att skaffa fram energi till hjärnan och kroppens muskler som används för rörelse, istället för att fördela dessa till kroppens återbyggande system. Denna reaktion syftar till att göra individen beredd för att skydda sig mot det som upplevs hotande eller utmanande (Skärsäter, 2014). Huruvida en situation upplevs som stressande eller inte beror på hur individen ser på situationen, tidigare erfarenheter och vilka
3 resurser denne känner att den har till förfogande för att hantera situationen
(Weman-Josefsson & Berggren, 2013).
Upplever individen sig ha resurser för att hantera det som upplevs som hotande eller utmanande, underlättar stressreaktionen individens hantering av situationen (Taylor, 2012). Individens hantering av situationen underlättas i den mening att stressen gör att kroppens resurser omprioriteras (Skärsäter, 2014), för att ge utökad mental- och fysisk prestationsförmåga, vilket hjälper individen att hantera
situationen (Klang Söderqvist, 2014). Vid en situation där individen trots
mobilisering av kroppens mentala- och fysiska resurser, inte förmår att hantera det som upplevs hotande eller utmanande, riskerar stressreaktionen att bli långvarig, vilket kan benämnas som negativ stress (Taylor, 2012). Negativ stress kan vara skadlig och ha negativa konsekvenser för individen (Skärsäter, 2014), samt leda till att kognitiva funktioner och förmågor såsom inlärning, beslutsfattande,
uppmärksamhet och omdöme försämras (Yaribeygi, Panahi, Sahraei, Johnston, & Sahebkar, 2017). Negativ stress kan också leda till sömnproblem, uppgivenhet samt att individen drar sig undan sociala kontakter (Skärsäter, 2014). Det har även visat sig att negativ stress för individen leder till ett ökat risktagande (Morgado & Cerqueira, 2018). Enligt Socialstyrelsen (2003) kan långvarig negativ stress också leda till att individens självförtroende och självkänsla blir sämre. Det riskerar också att leda till stressrelaterad ohälsa, såsom utmattningssyndrom, som i längden kan göra individen oförmögen att arbeta. Denna typ av stressrelaterad ohälsa har visat sig vara vanligare i yrken med nära kontakt med människor, som inom omsorgen samt hälso- och sjukvården.
2.3 Arbetsrelaterad stress hos sjuksköterskor
De mest framträdande stressorerna för sjuksköterskor är kopplade till tidsbrist (Bautista et al., 2019) och hög arbetsbelsatning (Bautista et al., 2019; Lim,
Bogossian & Ahern, 2010). Dessa stressorer är kopplade till en upplevelse av brist på kontroll och skapar en känsla av att inte kunna förändra, förutse eller avbryta ett händelseförlopp vilket skapar stress (Taylor, 2012). Även faktorer som
underbemanning, brist på erfaren personal, brist på klinisk vägledning, dåligt kollegialt stöd, konflikter i gruppen (Foster, Roche, Giandinoto & Furness, 2020;
4 Lim, Bogossian & Ahern, 2010; Suresh, Matthews & Cyne, 2013) och otillräckligt stöd från arbetsgivaren (Adriaenssen, De Gucht och Maes, 2015; Lim et al., 2010) upplevs som starka stressorer av sjuksköterskor. Karaseks och Theorell (1990) menar att stressen i arbetet påverkas av de krav som ställs på arbetstagaren i relation till känslan av kontroll över situationen och det stöd som arbetstagaren får från arbetsgivare och kollegor.
Andra stressorer som sjuksköterskan kan uppleva är bland annat att ta hand om aggressiva patienter, möta aggressiva anhöriga, att ge otillräcklig vård, otydligt definierade roller eller ansvarsfördelning, att relationen till familj och vänner påverkas av arbetet samt att jobba med döende patienter (Lim, Bogossian & Ahern, 2010). I situationer där sjuksköterskan har en uppfattning om vad patienten behöver och vad som borde göras men inte har möjlighet att genomföra detta uppstår en etisk stress. Denna stressreaktion är beroende av att sjuksköterskan har en empatisk mottaglighet för patientens situation (Sandman & Kjellström, 2018).
Studier visar att sjuksköterskans möjlighet att tillämpa sina yrkesspecifika
kunskaper och färdigheter minskar vid stress (Batalha, Melleiro och Borges, 2019; Sarafis et al., 2016) stress har dessutom en stark koppling till antalet vårdskador (Kakemam et al., 2019). Stress hos sjuksköterskan minskar patienternas
trygghetskänsla, försämrar följsamheten till basala hygienrutiner och ger en ökad risk för felaktig läkemedelshantering (Batalha et al., 2019). Vårdskador orsakar stora kostnader för slutenvården varje år (Sveriges kommuner och regioner [SKR], 2014a) och leder till längre sjukhusvård och mer lidande för patienten
(Socialstryelsen, 2019a)
Stress och stressrelaterad ohälsa har visat sig påverka sjuksköterskor vilja att säga upp sig från arbetet (Meeusen, Van Dam, Brown-Mahoney, Van Zundert & Knape, 2011). Bara i Sverige har cirka tio procent av alla utbildade sjuksköterskor lämnat sjuksköterskeyrket och majoriteten av dessa fall beror på arbetsrelaterad stress (Statistiska centralbyrån [SCB], 2017). Samtidigt som arbetsgivarna inom vård och omsorgssektorn uppger att det råder stor brist på legitimerade
5 sjuksköterskor med erfarenhet inom yrket (SCB, 2019) och att kostnaderna för inhyrda sjuksköterskor ökar för varje år (SKR, 2014b).
Stress inom sjuksköterskeyrket är även ett globalt fenomen (Aiken et al., 2011) och kan leda till stressrelaterad ohälsa (Liu & Aungsuroch, 2019; Xie, Wang & Chen, 2011;). Det förekommer hos minst var tredje sjuksköterska i USA, Kina, Sydkorea, Thailand, Japan, Nya Zeeland, Storbritannien och Kanada (Aiken et al., 2011). Dessutom är den stressrelaterade ohälsan vanligt förekommande hos sjuksköterskor inom flera olika sektorer inom hälso- och sjukvården (Cañadas-De la Fuente et al., 2018; Gómez-Urquiza et al., 2017; Monsalve-Reyes et al., 2018; Pradas-Hernández et al., 2018).
2.4 Copingstrategier
Coping kan beskrivas som olika beteendemässiga stresshanteringsstrategier (Weman-Josefsson & Berggren, 2013). Människor använder generellt två huvudtyper av copingstrategier för att hantera stressade situationer:
problemorienterad och emotionellt orienterad coping (Lazarus & Folkman, 1984). Kristoffersen (2016) beskriver den problemorienterade copingstrategin som ett sätt att öka individens handlingskraft genom att exempelvis ta initiativ till att förändra situationen, avgränsa problemet, objektivt bedöma situationen samt analysera orsakerna till problemet. Målet med den emotionellt orienterade copingstrategin är att minska obehagliga känslor i en stressituation genom att exempelvis
bagatellisera allvaret, använda humor, undvika situationen, reducera stressen med droger eller använda avslappning och yoga. Enligt Kristoffersen (2016) skiljer sig effektiviteten mellan copingstrategierna beroende på situationen och vilken typ av stress som individen utsätts för. Gibbon och Morgan (2015) menar att mindfulness kan ses som ytterligare en form av coopingstrategi.
2.5 Mindfulness
Mindfulness bygger på förhållningssätt från buddismen och härrör från 300-talet före vår tideräkning (Analayo, 2019). Mindfulness är den förmåga eller
medvetenhet som utvecklas genom att avsiktligt, uppmärksamt och värdeneutralt sätt observera upplevelsen i stunden (Williams, Teasdale, Segal & Kabat-Zin,
6 2008). Det handlar om att vänligt och uppmärksamt, med nyfikenhet, öppenhet (Shapiro & Carlson, 2009) och tålamod (Gilmartin et al., 2017) observera och välkomna de tankar och känslor samt kroppsliga förnimmelser som uppstår i kroppen i varje stund (Shapiro & Carlson, 2009). Mindfulness kan ses som ett upplevelsebaserat lärande, där individen genom att studera sin egen upplevelse, lär sig vad som orsakar obehag respektive välbehag för sig själv och för andra. Både i form av reaktionsmönster och handlingar, vilket kan leda till ökad självkännedom. Mindfulness handlar inte om att försöka att få saker att vara på ett visst sätt, utan istället om att relatera till det som händer i varje stund med öppenhet, nyfikenhet, vänlighet och med en icke-dömande attityd. För att därefter ställa sig frågan vad som är lämpligt och skickligt att göra i situationen, om något behöver göras (Shapiro & Carlson, 2009).
Vidare kan mindfulness sägas handla om att ta in hela upplevelsen och lämna hän sina förutfattade meningar, förväntningar och planer. Det innebär också att möta varje stund med öppenhet och nyfikenhet även om stunden väcker obehag. Vidare innebär det att koppla bort den autopilot av tankar, planer och farhågor som människor på slentrian bär med sig. För att istället möta varje stund med full uppmärksamhet och lyhördhet. En annan viktig aspekt är också att lära sig att se att ens tankar som övergående mentala händelser, istället för att blint tro att allt som tänks är sant. (Williams et al., 2008).
2.5.1 Träning i mindfulness
Mindfulness som förmåga eller medvetenhet bygger på att individen ständigt övar på det, vilket kan göras genom informell och formell träning. Den informella träningen genomförs genom att i vardagen vid vanliga aktiviteter såsom att diska, köra bil, prata och så vidare. (Shapiro & Carlson, 2009). Den formella träningen består i att systematiskt öva förmågan eller medvetenheten i mindfulness, som utförs med en attityd av vänlighet, acceptans, tålamod och icke-dömande attityd gentemot det som upplevs (Shapiro & Carlson, 2009). För att tydliggöra
kopplingen mellan meditation och mindfulness går det att likna vid hur en idrottsutövare tränar inför tävling. Denne tränar inför tävling specifika moment i sin idrott, för att i tävling kunna använda sina färdigheter på mest ändamålsenligt
7 sätt. På samma sätt är meditation den träningen som behövs för att ha bäst
förutsättningar för att i vardagen kunna nyttja förmågan eller medvetenheten som kallas för mindfulness (Sharkey, 2015).
Den formella träningen kan utföras genom sittande andningsmeditation. Andningsmeditation utförs genom att individen börjar med att fokusera på den sensoriska upplevelsen av andningen, för att sedan se hur känslor, tankar och kroppsliga förnimmelser, upplevs samt hur de kommer och går under denna process (Shapiro & Carlson, 2009). Gående meditation, som innebär att individen medvetet närvarande förnimmer kroppen medan denne går otvingat mellan ett bestämt avstånd. Kroppsscanningsmeditation, som innefattar uppmärksamhet på kroppsliga förnimmelser, genom att kroppsdel efter kroppsdel varsebli hur den känns i stunden. Yoga kan också utföras som mindfulnessmeditation genom att individen uppmärksamt och kärleksfullt observerar hur kroppen känns under övningarna. Slutligen kan meditation i kärleksfull vänlighet tillämpas för att kultivera känslor av vänlighet och medkänsla. Det görs genom att framkalla känslor av kärlek och välvilja, genom att önska sig själv och andra väl (Shapiro & Carlson, 2009).
2.5.2 Mindfulnessinterventioner
Två av de vanligaste nu förkommande mindfulnessinterventionerna är
Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) och Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) (Chiesa & Malinowski, 2011). Ursprungsvarianten av MBSR är på ett åttaveckorsprogram i grupper upp mot 35 deltagare, som träffas två och en halv till tre timmar i veckan, med en sextimmars tyst meditationsdag mot slutet av perioden. Deltagarna får öva mindfulness genom meditation och mjuk yoga hemma i 45 minuter om dagen, sex dagar i veckan. Övningarna i mindfulness genomförs med en attityd av vänlighet, acceptans och icke-dömande attityd mot det som upplevs. Det ingår också dagliga mindfulnessövningar i vardagen, som innefattar att inta ett medvetet närvarande förhållningssätt till vad individen än gör i vardagen. Det kan handla om att diska, köra bil, prata och så vidare. Även
instruktörsledda sessioner sker veckovis där deltagarna får ställa frågor och
8 på MBSR med inslag av kognitiv beteendeterapi. Mindfulnessövningarna som tillämpas är i princip samma som i MBSR. I MBSR ligger fokus på
stressreduktion, medan MBCT fokuserar på tankars påverkan på individen (Shapiro & Carlson, 2009). Fokus i MBCT ligger i att förändra invanda
ohälsosamma tankemönster genom att bli medveten om handlingsimpulser, skapa distans till förnimmelser och se dem som övergående händelser i kroppen istället för att identifiera sig med dom (Segal, Williams & Teasdale, 2014). Till skillnad från kognitiv beteendeterapi utgår MBCT inte från att aktivt ersätta tankemönster med mer positiva tankar, utan istället lära sig att se sina tankar som obeständiga och beroende av många olika faktorer. Deltagarna uppmanas att möta sina tankar genom medveten närvaro, vänlighet, nyfikenhet och tålamod. (Shapiro & Carlson, 2009).
2.5.3 Mindfulness som stressreduktion
SBU (2014) har visat att mindfulness i många fall har en stressreducerande effekt, men att metoden inte kan sägas ha evidens då antalet studier är för få samt att kvaliteten på vissa studier är för låg. Mindfulness har i flera studier har visat sig ge ökad vänlighet, ökad medkänsla samt haft en stressreducerande effekt (Janssen et al., 2018). Träning i vänlighet och medkänsla kan ge förbättrad balans mellan det parasympatiska och sympatiska nervsystemet (Krygier et al., 2013) och ökad medkänsla minskar graden av upplevd stress (Li, Deng, Lou, Wang & Wang, 2019). Keng, Choo och Tong (2018) visar att personer som praktiserar mindfulness har en större arsenal med copingstrategier för att hantera stress. Mindfulness förbättrade även anpassningsförmågan för stresshantering i nya situationer och ökade deltagarnas möjligheter att välja en fungerande
copingstrategi.
Stress och stressrelaterad ohälsa är vanligt förekommande bland yrken med nära kontakt med människor (Socialstyrelsen, 2003). Att kontinuerligt öva mindfulness har visat sig reducera stressupplevelsen hos bland annat medicin- och
psykologistudenter, grundskolelärare, förskolelärare, universitetspersonal (Khoury, Sharma, Rush, & Fournier, 2015), arbetstagare (Janssen, Heerkens, Kuijer, Van Der Heijden, Engels, 2018) läkare (Scheepers, Emke, Epstein, & Lombarts, 2019)
9 och socionomer (Crowder & Sears, 2017; Kinman, Grant, & Kelly, 2020).
Mindfulness har i studier även visat sig öka individens känsla av sammanhang (KASAM) (Weissbecker et al., 2002).
2.6 Känsla av sammanhang (KASAM)
Langius- Eklöf & Sundberg (2014) skriver att KASAM är en teori som gör anspråk på att förklara vad som skapar hälsa respektive ohälsa hos individer. Teorin är framtagen av Antonovsky, och i teorin ses hälsa som en ständig rörelse i ett kontinuum mot antingen hälsa eller ohälsa. Åt vilket håll människan drar åt i detta kontinuum, är beroende på i vilken mån människan har förmågan att skapa sig en känsla av sammanhang i tillvaron. Langius- Eklöf och Sundberg (2014) skriver att förmågan att skapa sig en känsla av sammanhang i tillvaron är i sin tur beroende av hur väl individen har interna eller externa resurser att skapa en tillvaro som är begriplig, hanterbar och meningsfull.
Antonovsky (2005) menar att begriplighet innebär i vilken mån individen upplever både inre och yttre stimuli som förnuftsmässigt gripbar, ordnad, sammanhängande strukturerad och tydlig. Det handlar om i vilken mån individen för sig själv kan förklara det som händer denne. Det handlar i vilken grad individen kan förstå den situation den befinner sig i. Hanterbarheten berör om i vilken grad individen upplever att det står resurser till dennes förfogande för att hantera utmaningar den upplever. Resurserna kan både finnas hos individen själv eller i dennes miljö. Slutligen berör meningsfullheten om i vilken grad individen upplever att livet har en känslomässig innebörd. Detta innebär att utmaningar individen möter är värda att investera energi, engagemang och hängivelse i (Antonovsky, 2005).
Det som avgör huruvida, begripligheten, hanterbarheten och meningsfullheten upplevs bidra till en sammantagen KASAM är individens sociala-, kulturella- och historiska sammanhang, barndom, sociala roller och vilka resurser individen har till sitt förfogande för att möta sådant som upplevs stressande. Resurserna kallas för generella motståndsresurser och kan innefatta materiell standard, utbildning eller kunskap, socialt stöd, engagemang, kulturell stabilitet, preventivt
10 (Langius- Eklöf och Sundberg, 2014) eller copingstrategier (Antonovsky, 1982).
Det som avgör copingstrategiers effektivitet i hantering av stressorer är enligt Antonovsky (1982) beroende av tre faktorer. Det är beroende av huruvida
copingstrategin bidrar till att skapa en rationell förståelse av situationen. Huruvida den gör individen flexibel att ta in ny information och anpassa strategi utefter varje enskild situation. Slutligen är effektivitet i en copingstrategi beroende av huruvida den i beaktning tar hur individens inre- och yttre miljö på sikt påverkas av den handling som av copingstrategin följer (Antonovsky, 1982).
2.7 Problemformulering
Sjuksköterskeyrket ställer sjuksköterskan inför många utmanande situationer. Arbetet utförs ofta under tidsbrist och med hög arbetsbelastning. Sjuksköterskan utsätts dagligen för andra människors lidande och ställs ibland inför etiskt svåra situationer. När de krav som ställs på sjuksköterskan överstiger de resurser och stöd denne har för att hantera dessa kan negativ stress uppstå. Den negativa stressen kan göra att sjuksköterskan begår misstag i sitt arbete, får en sämre förmåga att utföra en ändamålsmässig omvårdnad och drabbas av ohälsa. Det kan också innebära att sjuksköterskan kan börja överväga att lämna ett redan
undertaligt sjusköterskekollegium. Vårdskador, undermålig omvårdnad, ohälsa och en vilja att lämna yrket kan vara resultatet av negativ stress hos sjuksköterskan. Mindfulness har inom andra yrkeskategorier visat sig öka individers förmåga att hantera stress. Skulle det vara så att stressreduktion av mindfulness också är fallet för sjuksköterskan skulle patientsäkerheten, omvårdnaden och sjuksköterskans hälsa kunna främjas av detta. Det blir således intressant att undersöka evidens för mindfulness som stressreduktion hos yrkesverksamma sjuksköterskor.
2.8 Syfte
Syftet med denna litteraturöversikt är att beskriva evidens för mindfulness som stressreduktion hos yrkesverksamma sjuksköterskor.
11
3. Metod
I detta avsnitt redovisas metoden för examensarbetet. Rubrikerna är Design, Urval/datainsamling, Tillvägagångssätt, Värdering av artiklarnas kvalitet, Analys och tolkning av data samt Etiska överväganden.
3.1 Design
Litteraturöversikt som design valdes för att besvara studiens syfte. Syftet med en litteraturöversikt är enligt Friberg (2017) att skapa en översikt av kunskapsläget inom ett visst område. Detta sker genom att befintlig forskning inom valt område studeras och analyseras (Friberg, 2017), på ett enligt Segersten (2017) noggrant och transparant redovisat sätt.
3.2 Urval/Datainsamling
CINAHL, PubMed och PsycInfo är större databaser som bland annat innehåller forskning inom omvårdnad (Statens beredning för medicinsk och social
utvärdering [SBU], 2017). Tidigare nämnda databaser valdes ut, eftersom studiens syfte var att beskriva evidens för mindfulness som stressreduktion hos
yrkesverksamma sjuksköterskor. Sökorden som användes i sökningarna var
mindfulness, nurse, nurses, nursing, stress och mindfulness-based stress reduction. Sökrden kombinerades i olika kombinationer med de booleska sökoperatörerna AND och OR i enlighet med Boolesk söklogik. Östlundh (2017) menar att Boolesk söklogik kan användas för att effektivt avgränsa sökningar i databaser mot de resultat som önskas. För att se hur sökorden använts, se sökmatrisen i bilaga 1. Trunkering är en metod som också kan användas för att fånga in fler begrepp som rör sig under liknande ord (Östlundh, 2017). Dock gav tillämpning av trunkering allt för vida resultat under initialsökningar, varvid metoden inte valdes att
användas i litteratursökningen.
Inklusionskriterier var att artiklarna skulle svara på litteraturöversiktens syfte. Artiklarna skulle vara peer-review, eftersom det enligt Östlundh (2017) är en metod för att initialt i urvalsfasen exkludera artiklar med otillräcklig vetenskaplig kvalitet. Peer-review som inklusionkriterium säkerställdes genom att använda det som begränsning i sökningen på både CINAHL och PsycInfo. På PubMed
12 saknades dock peer-review som sökbegränsning. För att säkerställa att dessa
artiklar var peer-review besöktes tidskrifternas respektive hemsidor för att kontrollera detta. Vidare Inklusionskriterier som med sökbegränsningar
säkerställdes, var att de skulle vara skrivna på engelska och publicerade mellan 2000–2020. Ett annat inklusionskriterium var att artiklarna skulle förhålla sig till forskningsetiken. Att artiklarna förhållit sig till forskningsetiken säkerställdes genom att inkluderade artiklar lästes för att se om de blivit godkända av etiska kommittéer, eller på annat sätt visat att de förhållit sig till forskningsetiken.
Slutligen var ett ytterligare inklusionskriterium att artiklarna skulle vara empiriska originalstudier. Artikelsökningarna för litteraturöversikten gjordes i Mars månad 2020.
I en av pubmed-sökningarna som gjordes fann författarna en litteraturöversikt som var relevant för litteraturöversiktens syfte (Ghawadra, Abdullah & Phang, 2019). Referenslistan undersöktes efter relevanta artiklar för litteraturöversiktens syfte, vilket enligt Östlundh (2017) kan vara en användbar metod för att hitta relevant material till en litteraturöversikt. I genomläsningen av referenslistan hittades en artikel som ansågs relevant (Ando, Natsume, Shibata & Ito, 2011). Artikeln inkluderades eftersom den överensstämde med inklusionskriterierna och
granskades därefter likt de andra artiklarna. Östlundh (2017) skriver att det med fördel går att använda ämnesorden från relevant artikel i sekundärsökningen för att göra nya sökningar. Detta var dock något som inom tidsramen för denna
litteraturöversikt inte kunde genomföras.
En fritextsökning gjordes även i en ny databas för att se om relevant forskning för litteraturöversikten kunde identifieras där. Databasen var ScienceDirect och sökningen gjordes med sökorden Mindfulness, Nurse och Stress. Eftersom det var en fritextsökning och författarna var måna om att använda så ny forskning som möjligt, begränsades sökningen till artiklar som senast var publicerade 2019. En relevant artikel som inte hittats i tidigare databaser identifierades (Terry et al., under utgivning), som därefter genomgick kontroll gentemot inklusionskriterier och övrig granskning. För att kontrollera om artikeln var peer-review besöktes
13 Collegians hemsida, som var den publicerande tidskriftens namn, för att bekräfta detta.
När litteratursökningen gjorts var (n=9) studier av kvantitativ metod, (n=3) studier av kvalitativ metod och (n=1) av blandad metod. Chiang-Hanisko, Newman, Dyess, Piyakong och Liehr (2016) menar att en blandning av kvalitativ- och kvantitativa data, tillsammans kan bidra med en nyanserad förståelse för ett fenomen inom omvårdnad. Mot bakgrund av resonemanget från Chiang-Hanisko et al. (2016), ansågs det lämpligt att ytterligare inkludera (n=2) pilotstudier funna i våra sökningar, med blandad metod som svarade på valda inklusionkriterium.
3.3 Tillvägagångssätt
Författarna har under arbetsprocessens i huvudsak mötts fysiskt på högskolan dalarnas campus. Där har de tillsammans arbetat med litteraturöversikten och arbetet har så jämt som möjligt delats upp mellan författarna. Delarna av arbetet har skrivits på separata dokument enligt överenskommelse för att sedan
tillsammans granskas och föras in i det gemensamma dokumentet för litteraturöversikten. Artikelsökningsstrategier utformades och utfördes tillsammans. Författarna gjorde enskilt varje sökning och en av författarna granskade sökresultatet från första sidan, medan den andre började att granska sökresultatet från sista sidan. Därifrån arbetade författarna succesivt igenom sökresultatet tills alla titlar lästs. Titlar som ansågs svara på syftet sparades. De sparade titlarnas abstrakt lästes därefter tillsammans av författarna för att utröna huruvida de ansågs svara på syftet. Ansågs artikeln med hjälp av abstrakten svara på syftet av båda författarna lästes artikeln av båda författarna individuellt,
samtidigt som granskning genomfördes med hjälp av kvalitetsgranskningsmallarna av Willman, Stoltz och Bahtsevanis (2006) samt Forsberg och Wengströms
(2008), se bilaga 4. Vissa artiklar som ansågs svara på syftet var inte tillgängliga gratis, vilket resulterade i att de var tvungna att inhandlas till en kostnad på 20kr styck via högskolan dalarnas bibliotek. Kostnaden delades jämt mellan författarna.
14
3.4 Värdering av artiklarnas kvalitet
Alla utvalda artiklar till litteraturöversikten kvalitetsgranskades.
Kvalitetsgranskningen genomfördes med hjälp av modifierade versioner av Willman, Stoltz och Bahtsevanis (2006) samt Forsberg och Wengströms (2008) granskningsmallar för kvalitetsbedömning av både kvalitativa- och kvantitativa artiklar (bilaga 4). De kvalitativa artiklarna granskades med den kvalitativa mallen, de kvantitativa artiklarna granskades med den kvantitativa mallen. Artiklar med blandad metod granskades enligt båda mallarna. Granskningsmallen för
kvantitativa studier innefattade 29 frågor och granskingsmallen för kvalitativa artiklar innefattade 25 frågor. Varje fråga kunde besvaras med JA eller NEJ och för varje fråga som besvarades med JA fick artikeln ett poäng. När samtliga frågor besvarats sammanställdes artiklarnas kvalitet genom att dividera antalet poäng som artikeln givits i granskningen med totala mängden frågor. Vid kvalitetsgranskning av de artiklar som var av blandad metod gjordes två granskningar per artikel. Båda granskningsmallarna av William et al. (2006) och Forsberg och Wengström (2008) användes. Erhållen poäng adderades från båda mallarna, liksom maximal möjlig totalpoäng. När poängsättning via mallarna var klar dividerades erhållen poäng med maximal möjlig poäng. Utifrån detta framkom en procentsats där låg kvalitet definierades som procentsats under 60 %, medelkvalitet mellan 60–80% och hög kvalitet mellan 80–100 %. Varje artikel granskades först enligt
granskningsmallarna av författarna enskilt. Därefter diskuterades poängsättningen i de individuella granskningarna tills konsensus rörande poängsättning nåddes. De artiklar som inkluderades nådde minst medelkvalitet, alltså minst 60 % i kvalitetsgranskningen.
3.5 Analys och tolkning av data
När kvalitetsgranskningen var gjord lästes artiklarna åter igen och sammanställdes kortfattat för att säkerställa deras relevans för litteraturöversiktens syfte enligt Friberg (2017). Därefter skapade författarna en artikelmatris (bilaga 3) av valda studier för att enligt Friberg (2017) få en bättre överblick av studiernas innehåll. Sammanställningen bestod i att redovisa författare, publiceringsårtal, i vilket land som studierna genomförts, titeln, syftet, metoden, deltagare, resultat och kvalitet på artiklarna efter granskning av dom. Författarna läste därefter åter igen
15 artiklarnas resultat, artikelmatrisen och de sammanfattningar av artiklarna som tidigare skapats. Likheter och skillnader i studiernas innehåll identifierades därefter genom färgmarkering och indelning i dokumentet enligt modifiering av Fribergs (2017) analysmetod, för att få en gemensam förståelse för artiklarnas innehåll. De likheter och skillnader i artiklarna som identifierades syntetiserades under nya rubriker i ett nytt dokument. Utifrån dessa rubriker skrevs sedan resultatet i litteraturöversikten.
3.6 Etiska överväganden
Helsingforsdeklarationen är en forskningsdeklaration som stipulerar hur medicinsk forskning ska gå till och innehåller bland annat de forskningsetiska principerna. I den fastslås att människors grundläggande fri- och rättigheter ska bejakas i forskning (World Medical Associations [WMA], 2013). Vetenskapsrådet (u.å) skriver att de fyra allmänna grundkraven på forskning kallas för de
forskningsetiska principerna. De forskningsetiska principerna är
Informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet.
Sohlberg & Sohlberg (2019) skriver att god forskningssed är viktigt för forskningens legitimitet och giltighet, samt för att bibehålla allmänhetens förtroende för forskningen. De generella regler för god forskningssed som Sohlberg & Sohlberg (2019) redovisar, kursiveras i följande text, vart efter författarnas förhållningssätt till dessa regler i arbetet redovisas. Att tala sanning om sin forskning: Författarna har arbetat för att ta fram objektiva resultat, och således arbetat för att inte förvränga eller förvanska forskningsresultaten. Att granska och redovisa utgångspunkterna för sin forskning: Författarna hade positiva förutfattade meningar om mindfulness innan arbetet med
litteraturöversikten påbörjades. Att öppet redovisa sina metoder och resultat: Författarna har redovisat hur sökningar gått till, vilka inklusionskriterier som använts, hur värdering av artikelkvalitet skett samt hur artiklarna analyserats för att sedan redovisas under resultat. Engelska är det språk som samtliga artiklar varit skrivna på och eftersom engelska inte var författarnas modersmål, har översättning skett med hjälp av följande hjälpmedel: engelskalexikon, Svensk MeSH och andra internetbaserade översättningstjänster. Att inte stjäla forskningsresultat från
16 andra: Författarna har arbetat för att adekvat följa referenshantering enligt
Karolinska institutets tolkning av APA:s referenssystem. Att hålla god ordning i sin forskning: Författarna har redovisat sina sökningar och
innehållssamanställningar av inkluderade artiklar i litteraturöversikten i sökmatris respektive artikelmatris. Att med sin forskning inte skada: Författarna inkluderade enbart material till resultatet som framställts i enlighet med de forskningsetiska principerna. Detta säkerställdes genom att använda artiklar som godkänts av etiska kommittéer och/eller på annat sätt visat att de förhållit sig till de forskningsetiska principerna. Polit & Beck (2004) menar att syftet med etiska kommittéer är att säkerställa de etiska dimensionerna i forskningsprojekt. Att vara rättvis i bedömning av andras forskning: Författarna har arbetat för att tolka annan forskning så objektivt som möjligt, genom att ha en ständig dialog om innehåll mellan varandra. Syftet med detta arbetssätt har varit att inte förvränga innehållet i annan använd forskning.
4. Resultat
Resultatet i litteraturöversikten bygger på (n= 15) artiklar genomförda i Australien (n=2), Japan (n=1), Kina (n=3), Malaysia (n=1), Portugal (n=1), Storbritannien (n=1), Taiwan (n=1) och USA (n=5). Artiklarna byggde på kvantitativ- (n=9), kvalitativ- (n=3) och blandad metod (n=3). Deltagarna i artiklarna var till största del kvinnor, med undantag för Ando et al. (2011), Wang et al. (2017) samt Lan, Subramanian, Rahmat och Phang Chen (2014), där demografiska data rörande detta saknades. Av de artiklarna inkluderats i denna litteraturöversikt var (n=14) av hög kvalitet respektive (n=1) av medelkvalitet vid granskning. De resultat som framkom sammanställdes i följande huvudrubriker och underrubriker.
Huvudrubriken Mindfulnessinterventioner med underrubrikerna MBSR, MBCT och Utmaningar med mindfulness. Nästa huvudrubrik var Effekter av
mindfulnessinterventionerna, med underrubrikerna Ökad hanterbarhet, Ökad självmedkänsla och självkännedom och Ökad känsla av meningsfullhet.
De huvudresultat som framkom var att det inte tycktes finnas någon skillnad på effekt av de olika mindfulnessinterventionerna MBSR och MBCT rörande effekt på sjuksköterskornas stress. Mindfulnessinterventionerna resulterade i majoriteten
17 av artiklarna i stressreduktion, mätt med antingen självskattningsinstrument eller i utsagor rörande detta i intervjuer eller enkätsvar (Ando et al., 2011; Bazarko, Cate, Azocar & Kreitzer, 2013; Duarte & Pinto-Gouveia, 2016; Dyess, Prestia, Marquit & Newman, 2018; Frisvold, Lindquist & McAlpine, 2012; Hunter, Snow & Warriner, 2017; Lan et al., 2014; Lin, He, Yan, Gu & Xie, 2018; Pan et al., 2019; Penque, 2019; Pipe et al., 2009; Terry et al., under utgivning; Yang, Tang & Zhou, 2018). Även om mindfulnessinterventionerna generellt hade många positiva effekter på sjuksköterskorna upplevdes svårigheter i att delta i dom och praktisera mindfulness (Ando et al., 2011; Dyess et al., 2018; Hunter et al., 2017; Pan et al., 2019; Terry et al., under utgivning).
Effekter av mindfulnessinterventionerna var att sjuksköterskorna fick en ökad förmåga att hantera stress i alla artiklar utom Wang et al (2017). Sjuksköterskorna fick en ökad självmedkänsla och självkännedom (Bazarko et al., 2013; Duarte & Geouveia, 2016; Dyess et al., 2018; Frisvold et al., 2012; Hunter et al., 2017; Pan et al., 2019; Penque, 2019; Slatyer, Craigie, Heritage, David & Rees, 2017; Terry et al., under utgivning). Effekten av mindfulness bestod också i att
sjuksköterskorna kände en ökad meningsfullhet i sin tillvaro (Ando et al., 2011; Duarte & Pinto-Geouveia., 2016; Dyess et al., 2018; Frisvold et al., 2012; Hunter et al., 2017; Penque, 2019; Slatyer et al., 2017).
4.1 Mindfulnessinterventioner
Det visade sig att det var två metoder som användes som mindfulnessintervention, om än i olika varianter, dessa var MBSR och MBCT. Det fanns en stor variation i hur dessa program var upplagda. Det handlade om variation i hur många minuter per dag deltagarna förväntades meditera, som låg inom ett spann på fem minuter (Lan et al., 2014) till en timme (Pipe et al., 2009). Vissa interventioner hade enbart en fysisk träff med lärare och andra deltagare för att sedan öva helt själva (Dyess, et al., 2018). Medan andra interventioner hade gruppträffar med lärare och andra deltagare en timme i veckan i åtta veckor (Hunter et al., 2017). En intervention hade majoriteten av sina gruppsessioner genom telefonkonferenser (Bazarko et al., 2013). Andra variationer var att de varade under olika långa tidsperioder. Det kunde skilja mellan interventioner som pågick i två veckor (Ando et al., 2011) till
18 interventioner som pågick i ursprungsvarianternas åttaveckorsform (Lin et al., 2018).
Oavsett variation från MBSRs och MBCTs grundstrukturer så var ändå kärnan kvar i alla program oavsett utformning (Ando et al., 2011; Bazarko et al., 2013; Duarte & Pinto-Gouveia, 2016; Frisvold et al., 2012; Hunter et al., 2017; Lan et al., 2014; Lin et al., 2018; Pan et al., 2019; Penque, 2019; Pipe et al., 2009; Slatyer et al., 2017; Terry et al., under utgivning; Wang et al., 2017; Yang et al., 2018).
4.1.1 MBSR
MBSR som mindfulnessintervention innebar generellt en förbättrad förmåga att hantera stress hos sjuksköterskan. Den förbättrade förmågan påvisades genom dels utsagor om detta i intervjuer eller enkätsvar, samt på resultat i
självskattningsinstrument som mätte stress före jämfört med efter interventionerna (Ando et al., 2011; Bazarko et al., 2013; Duarte & Pinto-Gouveia, 2016; Dyess et al., 2018; Frisvold et al., 2012; Lin et al., 2018; Pan et al., 2019; Penque, 2019; Pipe et al., 2009; Yang et al., 2018).
Vid uppföljning av interventionernas stressreducerande effekt på sjuksköterskorna, framkom att stressreduktion påvisad med självskattningsinstrument, höll i sig tre- respektive fyra månader efter interventionernas slut (Bazarko et al., 2013; Lin et al., 2018). Det framkom dock i en annan studie (Wang et al., 2017) att MBSR inte resulterade i någon stressreduktion med självskattningsinstrument vare sig direkt efter-, tre- eller sex månader efter interventionen. I ytterligare en annan studie framkom det motstridiga resultat (Pan et al., 2019), där visade
självskattningsinstrument att stressen inte minskat, medan sjuksköterskorna i intervjuer uppgav att de upplevt en minskad stress.
4.1.2 MBCT
MBCT som mindfulnessintervention resulterade generellt i förbättrad förmåga att hantera stress. Den förbättrade förmågan att hantera stress påvisades genom dels utsagor om detta i intervjuer eller enkätsvar, eller i form av resultat på
självskattningsinstrument som mätte sjuksköterskornas stress (Hunter et al., 2017; Lan et al., 2014; Terry et al., under utgivning).
19 Det fanns dock motstridiga fynd, som pekade på att MBCT inte resulterade i förbättrade förmåga att hantera stress, vare sig efter interventionens slut eller vid uppföljning sex månader senare. Sjuksköterskans förmåga att hantera den stress som kommer av att se andra människor lida hade dock med
självskattningsinstrument vid uppföljning sex månader efter interventionen ökat (Slatyer et al., 2017).
4.1.3 Utmaningar med mindfulness
Det framkom svårigheter med deltagande i mindfulnessinterventionerna (Ando et al., 2011; Dyess et al., 2018; Hunter et al., 2017; Pan et al., 2019; Terry et al., under utgivning). Vissa av deltagarna upplevde interventionerna som ”hippiaktiga” (Hunter et al., 2017; Terry et al., under utgivning), även om denna upplevelse vartefter byttes till en positiv upplevelse (Terry et al., under utgivning). Det framkom också att deltagarna upplevde det svårt praktisera utan instruktör och själv behöva påminna sig om teknikerna (Pan et al., 2019; Terry et al., under utgivning). Att förväntas öva mindfulness hemma innebar även andra svårigheter för sjuksköterskorna (Ando et al., 2011; Pan et al., 2019). Svårigheterna bestod dels i att få tid över till övningarna och att sjuksköterskorna upplevde det svårt att fokusera (Ando et al., 2011), samt att sjuksköterskorna inte upplevde sig ha energi till att göra det efter arbetstid (Pan et al., 2019).
Mindfulness i rörelse upplevdes inte passa vissa sjuksköterskor och de kunde känna sig fåniga när de gjorde det (Ando et al., 2011; Hunter et al., 2017; Pan et al., 2019). Sjuksköterskorna uppgav att motivation var en central aspekt för att praktisera mindfulness (Dyess et al., 2018). Energi, tid, och repetition av mindfulness upplevdes centralt för att interventionerna skulle ha någon effekt (Hunter et al., 2017). Sjuksköterskorna upplevde också att det hade underlättat om de fått möjlighet att tidigare i sin karriär fått lära sig tillämpa mindfulness. Det skulle med fördel kunna vara en del av sjuksköterskeutbildningen (Dyess et al., 2018; Terry et al., under utgivning).
20
4.2 Effekter av mindfulnessinterventionerna
Mindfulnessinterventionernas effekter på sjuksköterskorna presenteras under följande underrubriker: Ökad hanterbarhet, Ökad självmedkänsla och
självkännedom och Ökad meningsfullhet.
4.2.1 Ökad hanterbarhet
Genom att med mindfulness observera sina tankar, känslor och kroppsliga
förnimmelser i stunden, upplevde sjuksköterskorna att förmågan att hantera stress förbättrades, vilket gjorde att stressen minskade (Dyess et al., 2018; Frisvold et al., 2012; Hunter et al., 2017). Stressen minskade också i den mening att
sjuksköterskorna upplevde sig mindre reaktiva till sina känslor, vilket innebar att de kunde se känslomässiga reflexer utan att behöva agera på dom (Duarte & Pinto-Gouveia, 2016; Dyess et al., 2018; Terry et al., under utgivning).
Mindfulness upplevdes minska stressen genom att sjuksköterskorna fick ökad tillgång till kognitiva förmågor som gjorde att de: Såg saker i större perspektiv, blev mer problemlösningsfokuserade, fick ökad handlingskraft och
koncentrationsförmåga samt blev bättre på att prioritera och hantera sitt arbete (Duarte & Pinto-Gouveia, 2016; Hunter et al., 2017; Pan et al., 2019; Terry et al., under utgivning). Sjuksköterskorna beskrev det som att stressen rann ur kroppen (Frisvold et al., 2012). I en studie framkom dock att den ökade förmågan att hantera stress först blev tydlig efter tre månader (Lin et al., 2018).
Genom tillämpning av mindfulness i vardagen kände sjuksköterskorna att de kunde ta en ”mental time out” som innebar att kunde ta ett steg tillbaka i stressade situationer, observera sin upplevelse, samla sig, och därefter med mindre stress interagera i situationen (Hunter et al., 2017; Pan et al., 2019; Terry et al., under utgivning). Sjuksköterskorna kände sig genom mindfulness mer avslappnade och fyllda med energi (Ando et al., 2011). Genom att med mindfulness observera sin upplevelse kunde sjuksköterskorna i stunden känna ett genuint lugn. Det innebar att de kunde uppleva vardagliga sysslor såsom att skriva etiketter på blodpåsar som rogivande (Hunter et al., 2017).
21 Mindfulness beskrevs som ett verktyg för att hantera stress. Sjuksköterskorna beskrev det som att mindfulness kuperade känslan av stress när den var som värst. Detta gjorde att de kunde behålla lugnet i stressfyllda situationer när de annars skulle blivit alltför stressade och upprörda. Sjuksköterskorna beskrev också mindfulness som en effektiv copingstrategi som gjorde att de inte blev lika
uppvarvande i situationer som annars skulle inneburit mycket stress. Det beskrevs också som att sättet det hanterat stress på efter mindfulnessinterventionen
förändrats (Duarte & Gouveia, 2016; Dyess., 2018; Terry et al., under utgivning).
Genom att praktisera mindfulness kunde sjuksköterskorna möta stressen på ett mer hanterbart sätt (Bazarko et al., 2013; Duarte & Pinto-Gouveia, 2016; Terry et al., under utgivning). Det kunde handla om att ha förmågan att möta jobbiga känslor istället för att skjuta dom ifrån sig (Duarte & Pinto- Gouveia, 2016). Stressen blev mer hanterbar eftersom sjuksköterskorna också upplevde att de med minfulness fått en inre tillflyktsort av lugn att hantera stressade situationer utifrån (Bazarko et al., 2013; Penque, 2019). Mindfulness beskrevs hjälpa sjuksköterskorna att
etablera ett lugn i situationer där de tidigare hade känt att de tappade kontrollen över sina känslor och blev stressade. De beskrev också ett minskat behov av att verbalisera sin stress, och därmed för den vidare till andra (Hunter et al., 2017).
Mindfulness ökade förmågan att fokusera på upplevelsen i stunden, vilket underlättade för sjuksköterskorna att släppa taget om saker som annars skulle orsakat stress (Hunter et al., 2017; Lan et al., 2014; Pan et al., 2019; Yang et al., 2018) Sjuksköterskorna upplevde att de ältade mindre över vad som tidigare hänt och oroade sig mindre för vad som kunde hända sen (Ando et al., 2011; Lan et al., 2014; Yang et al., 2018). Genom att kunna släppa taget om andra människors stress blev sjuksköterskorna mindre benägna att dras med i både kollegors och patienters stress (Duarte & Pinto-Gouveia., 2016; Hunter et al., 2017; Slatyer et al., 2017). Vilket gjorde att sjuksköterskorna kunde känna ett större inre lugn, som möjliggjorde för dom att fokusera på patienterna och ge dom sin fulla
22
4.2.2 Ökad självmedkänsla och självkännedom
Genom att praktisera mindfulness minskade stressen genom att sjuksköterskorna upplevde en ökad självkännedom och självacceptans, samt en ökad förmågan att förstå och acceptera andra (Dyess et al., 2018; Hunter et al., 2017; Pan et al., 2019). Detta innebar att de intog ett mer reflekterande förhållningssätt och bättre kunde förstå hur de själva reagerade på stress, samt hur den egna stressreaktionen påverkade deras kollegor (Hunter et al., 2017; Terry et al., under utgivning). Genom den ökade förståelsen för sig själv och andra, fick sjuksköterskan lättare att se saker i nya perspektiv (Bazarko et al., 2013; Penque, 2019).
Mindfulness ökade sjuksköterskans förmåga att se sina egna behov och
begränsningar, samt förmåga att sätta gränser vilket upplevdes stressreducerande (Frisvold et al., 2012; Hunter et al., 2017). Sjuksköterskorna blev också mer benägna att visa vänlighet till sig själva när de upplevde saker som orsakade stressande känslor. I förhållande till tidigare då de hade en mer dömande och nedslående attityd mot sig själva, när det kom till sina egna brister eller
tillkortakommanden (Bazarko et al., 2013; Duarte & Pinto-Gouveia, 2016; Penque, 2019). Denna förmåga till medkänsla var mer framträdande hos sjuksköterskor som mediterade varje dag (Duarte & Pinto-Gouveia, 2016). Egenskapen att visa medkänsla gentemot sig själv och vara omtänksam och kärleksfull mot sig själv hade vidare fortsatt öka 4 månader efter mindfulnessinterventionen (Bazarko et al., 2013). Den självskattade medkänslan fortsatte dessutom att öka 6 månader efter interventionens slut (Slatyer et al., 2017).
Efter mindfulnessinterventionerna ökade förmågan att visa omtanke och
medkänsla mot andra. Sjuksköterskorna kände till exempel att de hade lättare att ge råd eller stötta kollegor som de såg var stressade (Hunter et al., 2017; Terry et al., under utgivning) Sjuksköterskorna upplevde även en ökad omtänksamhet i kommunikationen mellan kollegor, bättre samarbete, samt en förbättrad förmåga att kommunicera generellt på arbetsplatsen (Dyess et al., 2018; Frisvolt et al., 2012; Hunter et al., 2017).
23 Mindfulnessinterventionerna upplevdes ha ett symbolvärde som bestod i att det var okej att ta korta pauser under arbetspasset för att ta hand om sig själv (Dyess et al., 2018). Gemenskapen på arbetsplatsen och sjuksköterskornas upplevelse av socialt stöd från kollegor, upplevdes också öka när de mediterade och genomförde interventionen tillsammans. Vilket kan ökade deras förmåga att hantera stress (Hunter et al., 2017; Terry et al., under utgivning) Mindfulnessinterventionen bidrog med att sprida ett lugn på arbetsplatsen, som gjorde att sjuksköterskorna kände sig fridfullare tillsammans med varandra (Dyess et al., 2018).
Sjuksköterskorna kände sig bättre på att hantera andra människors lidande, vilket ökade sjuksköterskornas upplevelse av att kunna bemöta patienterna mer empatiskt (Duarte & Pinto-Geouveia, 2016). Mindfulness och den ökade medkänslan ökade även sjuksköterskornas fokus på emotionella aspekter av omvårdnaden, till skillnad från innan interventionen då fokus låg på uppgiftsorienterad omvårdnad (Hunter et al. 2017).
4.2.3 Ökad känsla av meningsfullhet
Mindfulness ökade sjuksköterskornas känsla av meningsfullhet i tillvaron (Dyess et al., 2018; Hunter et al., 2017; Penque, 2019). Sjuksköterskorna fick även en förbättrad förmåga att reflektera över hur de levde sina liv och vilka val de gjorde (Ando et al., 2011). Mindfulness gav även en ökad tillfredsställelse och mening i arbetet med att hjälpa andra människor (Duarte & Pinto-Gouveia, 2016; Slatyer et al., 2017). En del sjuksköterskor upplevde med mindfulness ett andligt
uppvaknande som bidrog till känslan av meningsfullhet i deras liv (Frisvold et al., 2012).
5. Diskussion
5.1 Sammanfattning av huvudresultat
De fynd som gjordes i litteraturöversikten visade att stressreduktion hos
sjuksköterskorna uppstod oavsett om interventionen var en MBSR eller MBCT. Mindfulness gjorde på olika sätt att sjuksköterskorna blev bättre på att hantera den stress som uppkom med arbetet. De blev dessutom mer medkännande och fick
24 ökad förmåga att förstå sig själv och andra. Vilket fick positiva effekter både för sjuksköterskan och den psykosociala arbetsmiljön. Mindfulnessinterventionerna resulterade också i att sjuksköterskan kände en ökad känsla av mening i sin tillvaro, att vardagen var viktig att investera energi och engagemang i. Det framkom även problem med att utöva mindfulness hos vissa sjuksköterskor.
5.2 Resultatdiskussion
5.2.1 Mindfulnessinterventioner
Mindfulnessinterventioner påvisades innebära en ökad förmåga att hantera stress hos yrkesverksamma sjuksköterskor, genom antingen självskattningsinstrument eller utsagor i intervjuer eller enkätsvar (Ando et al., 2011; Bazarko et al., 2013; Duarte & Pinto-Gouveia, 2016; Dyess et al., 2018; Frisvold et al., 2012; Hunter et al., 2017; Lan et al., 2014; Lin et al., 2018; Pan et al., 2019; Penque, 2019; Pipe et al., 2009; Terry et al., under utgivning; Yang et al., 2018). Detta fynd är inte unikt för denna litteraturöversikt, det finns tvärtom flertalet pilotstudier rörande
sjuksköterskor och stress som visar på samma resultat (Foureur, Besley, Burton, Yu, & Crisp, 2014; Gauthier, Meyer, Grefe, & Gold, 2015; Mahon, Mee, Brett, & Dowling, 2017). Resultaten från denna litteraturöversikt är dessutom i linje med tidigare forskning om mindfulness som stressreduktion inom människonära
yrkeskategorier såsom grundskolelärare, förskolelärare, (Khoury, Sharma, Rush, & Fournier, 2015), läkare (Scheepers, Emke, Epstein, & Lombarts, 2019) och
socionomer (Crowder & Sears, 2017; Kinman, Grant, & Kelly, 2020).
Mindfulness menas kunna ses som en copingstrategi (Gibbson & Morgan, 2015), den har visat sig förbättra anpassningsförmågan till hur individer möter det som stressar, samt ökat chansen för att individen väljer en fungerande hantering av situationen (Keng, Choo & Tong, 2018). Antonovsky (1982) menar att effektiva copingstrategier gör att individen rationellt kan se på sin situation, gör att
individen flexibelt kan välja strategi för att bäst möta det som stressar och slutligen får individen att se hur vald handlingsstrategi i längden påverkar individens inre- samt yttre miljö.
25 Mindfulness gör att individen övar förmågan att med uppmärksamhet och
vänlighet observera känslor-, tankar-, handlingsimpulser och kroppsliga förnimmelser som övergående fenomen, samt att inte identifiera sig med dessa (Segal et al., 2014). Denna förmåga kan ses som den rationella delen av mindfulness, som innebär att individen ser fenomenen för vad de är och inte förstorar dem till något annat än just övergående fenomen i kroppen.
Med mindfulness får individen öva på att koncentrera sig och vara närvarande i stunden på ett vänligt-, inte värderande-, tålmodigt- och accepterande sätt. Det handlar också om att släppa taget om det som med tankar-, känslor- och kroppsliga förnimmelser upplevs (Segal et al., 2014). För att med öppenhet och lyhördhet möta varje ny stund (Williams et al., 2008), med de medel som bäst motsvarar situationens behov (Shapiro & Carlson, 2009). Den delen kan ses som den flexibla delen av mindfulness, att det handlar om att med öppenhet anpassa sig till varje ny situation för att möta den på för individen mest skickliga sätt.
Slutligen kan mindfulness ses som ett upplevelsebaserat lärande, där individen genom att observera sina tankar, känslor, handlingsimpulser och kroppsliga förnimmelser i stunden, får möjlighet att lära sig vilka av dessa som genererar välbehag respektive nödvändigt/onödigt obehag, för sig själv och andra. Det gör de möjligt för individen att se vilka handlingsalternativ som utifrån tidigare
erfarenheter varit skickliga i den mening att de medfört goda konsekvenser för sig själv och andra, respektive det motsatta. Därefter har individen möjlighet att utföra det handlingsalternativ som utifrån tidigare erfarenheter genererat bäst resultat (Shapiro & Carlson, 2009). Mindfulness får således individen att ständigt reflektera hur vald hanteringsstrategi i längden kommer påverka sig själv och andra.
Genom implementering av mindfulnessinterventioner finns således möjligheten att utifrån litteraturöversiktens resultat minska sjuksköterskors nivå av stress genom att öka sjuksköterskornas förmåga att hantera den (Ando et al., 2011; Bazarko et al., 2013; Duarte & Pinto-Gouveia, 2016; Dyess et al., 2018; Frisvold et al., 2012; Hunter et al., 2017; Lan et al., 2014; Lin et al., 2018; Pan et al., 2019; Penque,
26 2019; Pipe et al., 2009; Terry et al., under utgivning; Yang et al., 2018). Det är tänkbart att det skulle vara en önskvärd åtgärd, eftersom det också skulle kunna minska risken för vårdskador och öka kvaliteten på omvårdnaden. Stressade sjuksköterskor ökar nämligen risken för vårdskador (Batalha et al., 2019;
Kakemam et al., 2019) och ger en sämre omvårdnad (Batalha et al., 2019; Sarafis et al., 2016). Vårdskador kan också förlänga vårdtiden och öka lidandet för patienten (Socialstyrelsen, 2019b). På samhällsnivå orsakar vårdskador årligen stora kostnader för samhället (SKR, 2014a) En minskning av vårdskador skulle således möjliggöra en omfördelning av dessa resurser till andra delar av hälso- och sjukvården. Det skulle också kunna innebära en minskad arbetsbelastning för sjuksköterskor i form av minskad vårdtid för inneliggande patienter, samt ett minskat lidande för patienten.
5.2.2 Mindfulnessinterventioner där stressreduktion inte påvisats
Wang et al. (2017) studerade effekterna av en mindfulnessintervention på nyexaminerade yrkesverksamma sjuksköterskor och kunde i studien inte påvisa någon stressreduktion. Interventionen var disponerad på åtta veckor med individuell utövning av mindfulness utöver arbetstid (Wang et al., 2017). Resultatet från studien går inte i linje med tidigare forskning på
mindfulnessinterventioner som visar på en tydlig stressreduktion hos
sjuksköterskor (Ghawadra et al., 2019). Resultatet skulle kunna förklaras med att nyexaminerade sjuksköterskor ofta upplever en hög arbetsbelastning och därför inte orkar investera tid och energi i olika program och kurser utanför arbetet (Feng & Tsai, 2012).
5.2.3 Stressreduktion genom ökad hanterbarhet
Genom att praktisera mindfulness upplevde sjuksköterskorna en utökad förmåga att hantera den stress de upplevde på arbetet (Ando et al., 2011; Bazarko et al., 2013; Duarte & Pinto-Gouveia, 2016; Frisvold et al., 2012; Hunter et al., 2017; Lan et al., 2014; Lin et al., 2018; Pan et al., 2019; Penque, 2019; Pipe et al., 2009; Slatyer et al., 2017; Terry et al., under utgivning; Yang et al., 2018). Med
mindfulness upplevde sjuksköterskorna att de med distans kunde observera sin upplevelse i stressade situationer. Denna förmåga gjorde att sjuksköterskorna
27 kunde ta ett steg tillbaka, samla sig och därefter med mindre stress interagera i dessa situationer (Dyess et al., 2018; Hunter et al., 2017; Pan et al., 2019; Terry et al., under utgivning). Att med distans till sin egen upplevelse kunna observera den, för att sedan med mindre stress interagera i stressade situationer, beskrivs också i tidigare forskning om mindfulness effekt på vårdpersonal (Morgan, Simpson & Smith, 2015). Fynden i litteraturöversikten avseende distans till sin upplevelse för stresshantering bekräftas också av tidigare forskning av Hunter (2016), där effekter av mindfulnessinterventioner på sjuksköterskor sammanställts. Där beskrivs att sjuksköterskorna efter mindfulnessinterventionerna också känt en ökad tilltro till sig själva och sin förmåga att hantera stress och stressade situationer.
Litteraturöversikten visade att mindfulness ökade sjuksköterskornas förmåga att fokusera på upplevelsen i stunden, vilket i sin tur underlättade för dem att släppa taget om saker som annars skulle orsakat stress (Hunter et al., 2017; Lan et al., 2014; Pan et al., 2019; Yang et al., 2018) Det handlade om att ältade mindre över vad som tidigare hänt och oro sig mindre för vad som kunde hända sen (Ando et al., 2011; Lan, et al., 2014; Yang et al., 2018). De upplevde dessutom att de blev mindre benägna att bli stressade av kollegors eller patienters stress (Duarte & Pinto-Gouveia., 2016; Hunter et al., 2017; Slatyer et al., 2017). Dessa fynd bekräftas också av den tidigare forskningssammanställningen på området av Hunter (2016).
Sjuksköterskorna upplevde sig även mindre reaktiva till sina tankar och känslor som annars skulle stressat dom, genom att med mindfulness observera sin
upplevelse (Duarte & Pinto-Gouveia, 2016; Dyess et al., 2018; Hunter et al., 2017; Pan et al., 2019; Pipe et al., 2009; Terry et al., under utgivning). Detta fynd
överensstämmer med andra studier som visar att mindfulness ökar förmågan att hantera stress genom att bli medveten om tanke- och känslomässiga reflexer (Gotink et al., 2015). Donald et al. (2016) visar även att mindfulness förbättrar förmågan att sortera intryck och därmed ger en ökad copingförmåga.
Litteraturöversikten visade även att mindfulness förbättrade kognitiva förmågor som att se saker i perspektiv, problemlösning, handlingskraft, koncentration samt
28 förmågan att prioritera (Duarte & Pinto-Gouveia, 2016; Hunter et al., 2017; Pan et al., 2019; Terry et al., under utgivning). Kognitiva förmågor kan enligt Yaribeygi et al. (2017) bli nedsatta vid negativ stress. Fyndet i litteraturöversikten kan således tyda på att stressen hos sjuksköterskorna minskat. Tidigare forskning har också redovisat ökade kognitiva förmågor hos deltagare i
mindfulnessinterventioner (Gotink et al., 2015). Litteraturöversiktens fynd avseende ökad tillgänglighet av kognitiva förmågor efter
mindfulnessinterventioner, har också bekräftats av tidigare forskning som sammanställt sjuksköterskors upplevelse av mindfulness (Hunter, 2016).
Antonovsky (2005) menar att Hanterbarheten i en individs känsla av sammanhang är beroende av vilka resurser individen känner står till sitt förfogande för att hantera det som stressar. Mindfulness har i denna litteraturöversikt visat sig förbättra sjuksköterskornas förmåga att hantera stress på olika vis. Det är därmed rimligt att anta att mindfulness är en resurs som bidrar till sjuksköterskornas upplevelse av att kunna hantera stressfyllda situationer. Vilket därmed kan bidra till sjuksköterskans känsla av sammanhang Genom att tillämpa mindfulness kan sjuksköterskan således minska sin stress och därmed öka chansen att ge en god omvårdnad och minska risken för vårdskador. I det interprofessionella samarbetet kan en mindre stressad sjuksköterska bidra till att patientens väg genom
vårdkedjan förflyter så smidigt som möjligt, vilket minskar både lidande för patienten och kostnader för samhället.
5.2.4 Stressreduktion genom ökad självmedkänsla och självkännedom
Mindfulness gav sjuksköterskorna en ökad självkännedom samt en ökad
självmedkänsla (Ando et al., 2011; Dyess et al., 2018; Frisvolt et al., 2012; Hunter et al., 2017; Pan et al., 2019). Krygier et al. (2013) har tidigare visat att ökad självmedkänsla förbättrar balansen mellan sympatiska och parasympatiska nervsystemet, vilket enligt Li et al. (2019) ökar förmågan att hantera stress. Tidigare forskning har även visat kopplingen mellan självmedkänsla och medkänsla till andra, samt hur denna effekt har potential att sprida sig på en arbetsplats (Wiklund Gustin & Wagner, 2013).
29 Den ökade självkännedomen och självmedkänslan förbättrade även
omtänksamheten mellan kollegor samt förmågan att förstå och acceptera andra (Ando et al., 2011; Dyess et al., 2018; Frisvolt et al., 2012; Hunter et al., 2017; Pan et al., 2019). Vilket även visade sig genom ett ökat socialt stöd på arbetsplatsen samt att sjuksköterskorna efter mindfulness gav mer utrymme till kollegor att ta pauser för återhämtning (Dyess et al., 2018; Hunter et al., 2017; Terry et al., under utgivning). Enligt Foster et al. (2020) så minskar stressen på arbetsplatsen när omtänksamheten mellan kollegor ökar, vilket enligt författarna till
litteraturöversikten delvis kan förklara den upplevda stressreduktionen.
Litteraturöversikten visade även att mindfulness förbättrade sjuksköterskornas förmåga att bemöta patienterna mer empatiskt och gav ett utökat fokus på
emotionella aspekter av omvårdnaden (Duarte & Pinto-Geouveia, 2016; Hunter et al. 2017). Vilket bekräftas av Raab (2014) som visar att en ökad självmedkänsla förbättrar förmågan till ett empatiskt bemötande.
Antonovsky (2005) menar att en annan faktor som bidrar till känsla av
sammanhang är vad han kallar för begriplighet. Begriplighet innebär att de inre- och yttre stimuli som individen upplever är strukturerad, förutsägbar och begriplig. Sjuksköterskorna upplevde efter mindfulnessinterventionen en ökad
självkännedom och självmedkänsla, samt förmåga att förstå och acceptera andra (Ando et al., 2011; Dyess et al., 2018; Frisvolt et al., 2012; Hunter et al., 2017; Pan et al., 2019). Det tycks således som att mindfulness fått sjuksköterskorna att känna en ökad begriplighet, enlighet med Antonovskys (2005) mening av begreppet i förhållande till Kasam.
5.2.5 Stressreduktion genom ökad meningsfullhet
Litteraturöversiktens resultat visar att sjuksköterskorna upplevde stressreduktion genom att arbetet kändes mer meningsfullt efter mindfulnessinterventionen (Dyess et al., 2018; Hunter et al., 2017; Penque, 2019). De upplevde också att mindfulness bidrog till reflektion kring hur de levde sina liv och vilka val de gjorde (Ando et al., 2011). Även känslan av mening i att hjälpa andra människor ökade (Duarte & Pinto-Gouveia, 2016; Slatyer et al., 2017). Andra studier har påvisat ett samband
