SAMMANFATTNING AV CANCERBEHANDLING Lokal(er) se fig. Behandling 1 Behandling 2 Kirurgi ja nej Diagnos: Stadium: Diagnosdatum: ÅR MÅN DAG protokoll: start: slut: protokoll: start: slut:
Typ av kirurgi datum
Övrigt ja nej ja, kvarliggande CVK/venport
Persnr: Namn:
Cytostatikabehandling ja nej start: slut:
Strålbehandling ja nej (se streckat område i figur)
cytostatika totaldos mg/ m2 Kommentar
första strålbehandling start:
all strålbehandling slut:
lokal: fraktionering Gy totaldos Gy
Persnr: Namn:
Stamcellsbehandling: ja nej datum:
Stamceller:
egna från syskon förälder icke besläktad givare Förberedande behandling : Annan behandling Helkroppsbestrålning: ja nej dos/dygn Gy totaldos Gy cytostatika totaldos mg/ m2 kommentar
Persnr: Namn:
Aktuella uppgifter Framtida uppföljning
1. psykosocialt 2. tillväxt 3. metabol funktion 4. pubertet/könshormon 5. sköldkörtel 6. fertilitet 7. hjärta 8. blodtryck 9. lungor 10. fysisk prestationsförmåga 11. njurar
Personnr: Namn:
Aktuella uppgifter Framtida uppföljning
13. mage/tarm 14. lever 15. nervsystem 16. hörsel 17. syn 18. neuropsykologisk funktion 19. skelett/mjukdelar 20. mun/svalg/tänder 21. bröst 22. hud 23. blodbild
Persnr: Namn:
Att tänka på/övriga kommentarer:
24. immunitet 25. vaccinationer 26. övrigt Remitterad till: Datum: Ort: Läkare: Tel:
