OVERCROWDING OCH DESS BETYDELSE FÖR
OMVÅRDNADEN PÅ EN AKUTMOTTAGNING
THE CONSEQUENCES OF OVERCROWDING ON NURSING CARE IN
THE EMERGENCY DEPARTMENT
Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning akutsjukvård, 60 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Avancerad nivå
Examensdatum: 2021-04-04 Kurs: Ht20
Författare: Handledare:
Emmeline Göthe Marie Tyrrell
Fanny Ekman Examinator:
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Nedskärningar inom sjukvården har lett till att antalet akutmottagningar i Sverige minskat drastiskt. Vistelse- och väntetider ökar årligen. Fler patienter som väntar längre på akutsjukvård orsakar overcrowding på akutmottagningen. De resurser som finns tillgängliga räcker då inte till för antalet patienter i behov av akutsjukvård och arbetsbelastningen blir överväldigande. Att patienter drabbas av vårdskada när de söker vård har statistik och
forskning visat. Däremot saknas forskning kring hur overcrowding påverkar omvårdnaden på akutmottagningen och hur overcrowding i förlängningen orsakar vårdskador relaterat till utebliven omvårdnad.
Syfte: Att belysa vilken betydelse overcrowding har för omvårdnad på akutmottagningen. Metod: Litteraturöversikt med integrerad analys. Databassökning i Cinahl, Medline och Swepub på sökorden “overcrowding”, “nursing”, “patient safety” och “emergency department” gav 15 kvalitativa artiklar. Efter att dessa kvalitetsgranskats inkluderades samtliga 15.
Resultat: Två huvudkategorier identifierades. Den första huvudkategorin patientsäkerhet innefattar sju underkategorier; materiel räcker inte till, lokaler räcker inte till, svårigheter att följa rutiner och behandlingsmål, påverkan på prioritering av patienter och deras behov, påverkan på informationsöverföring och dokumentering, förlorad kontroll samt ökad vårdskada. Den andra huvudkategorin vårdkvalitet innefattar tre underkategorier; utebliven omvårdnad, svårigheter att upprätthålla värdighet samt påverkan på sjuksköterskan. Slutsats: Resultatet visar att overcrowding på akutmottagning har en negativ inverkan på omvårdnaden. Vid overcrowding påverkas flera faktorer på akutmottagningen och dessa utövar samtliga en effekt på sjuksköterskans möjlighet att ge god omvårdnad till patienten. Detta fenomen inte är något unikt för den enskilda akutmottagningen, utan att brister i omvårdnaden på grund av overcrowding är ett problem världen över.
ABSTRACT
Background: Cuts in healthcare have led to a drastic reduction in the number of emergency departments in Sweden. Residence and waiting times increase annually. The increased number of patients who wait an extended amount of time for emergency care causes
overcrowding in the emergency department. The resources available are then insufficient for the number of patients in need of emergency care and the workload becomes overwhelming. Statistics and research have shown that seeking care can cause the patient to suffer from patient harm. But there is a lack of research on how overcrowding affects nursing in the emergency department and how overcrowding in the long run causes patient harm related to missed nursing care.
Aim: To shed light on overcrowding and its meaning for nursing in the emergency department.
Methods: Literature overview with integrated analysis. Searches in the databases Cinahl, Medline and Swepub for the keywords “overcrowding”, “nursing”, “patient safety” and “emergency department” yielded 15 qualitative articles. After these had been run through quality audits, all 15 were included.
Results: Two main categories were identified. The first main category patient safety includes seven subcategories; equipment is not enough, premises are not enough, difficulties in
following routines and treatment goals, impact on prioritization of patients and their needs, impact on information transfer and documentation, lost control and increased patient harm. The second main category quality of care includes three subcategories; lack of care,
difficulties in maintaining dignity and the impact on the nurse.
Conclusion: The results show that overcrowding in the emergency department has a negative impact on nursing. In case of overcrowding, several factors are affected in the emergency department and these all have an effect on the nurse's ability to provide good care to the patient. This phenomenon is not unique to the individual emergency department,
shortcomings in nursing due to overcrowding are a worldwide problem.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Akutmottagning ... 1
Vistelse- och väntetider på akutmottagning för patienter 19 år eller äldre ... 2
Overcrowding på akutmottagning ... 2
Sjuksköterskans professionella ansvar på akutmottagning ... 3
Vikten av patientsäkerhet ... 4
Hesook Suzie Kims begreppsdomäner inom omvårdnad ... 5
Problemformulering ... 7 SYFTE ... 7 METOD ... 7 Design ... 7 Urval ... 7 Datainsamling ... 8 Dataanalys ... 10 Forskningsetiska överväganden ... 11 RESULTAT ... 11 Patientsäkerhet ... 12 Vårdkvalitet ... 14 DISKUSSION ... 15 Resultatdiskussion ... 15 Metoddiskussion ... 18 Slutsats ... 20 Klinisk tillämpbarhet ... 20 REFERENSER ... 20 Bilaga A- Kvalitetsbedömningsunderlag Bilaga B- Artikelmatris
1 INLEDNING
Återkommande larmar Sveriges sjukvårdspersonal, upplevelsen är att
akutmottagningarna är mer hårt belastade för varje år. Patientflödet ökar till Sveriges akutmottagningar, inflödet är allt annat än jämnt och detta ger en överbelastning av patienter. Detta ger inte bara en hotad patientsäkerhet utan också etisk stress hos sjuksköterskan. Trots regioners ansträngningar för att fördela patienter till flera olika vårdnivåer genom upprättande av närakuter och husläkarjourer kvarstår problem med overcrowding.
BAKGRUND Akutmottagning
Akutmottagning är en mottagning där patienter med olika skador eller sjukdomar som bedöms vara akuta vårdas. Där arbetar undersköterskor, sjuksköterskor, läkare samt administrativ personal. På en akutmottagning cirkulerar många patienter och
omfattningen på behovet av akut vård är växlande (Wikström, 2012). Det som
kännetecknat det akuta omhändertagandet har varit en snabb process med korta tider för genomflöde. Det uppsatta målet för patienter som är akut sjuka är att de omedelbart ska bli omhändertagna, bedömda av läkare, stabiliserade och behandlade. Efter detta ska de läggas in eller återgå till hemmet. Patienterna ska inte behöva vänta före, under eller efter det akuta omhändertagandet. Detta mål har styrt när akutmottagningar byggts, bemannats och organiserats (Inspektionen för vård och omsorg [IVO], 2018). Arbetet på en akutmottagning är inte möjligt att förutspå, för ingen patient är den andra lik. Att inte veta hur en arbetsdag kommer se ut hör vardagen till på en akutmottagning (Wikström, 2012)
Socialstyrelsen (2014) definierar akutsjukvård:
Med akut sjukdom eller skada avses plötsligt inträdande, hastigt förlöpande sjukdom eller plötsligt åsamkad skada. Akut omhändertagande avser patienter som kräver omedelbar behandling i öppenvård eller inskrivning i sluten vård. Akut sjukvård omfattar i enlighet härmed åtgärder som inte bör vänta mer än timmar eller högst upp till ett dygn. (Socialstyrelsen, 2014, s.9)
De åkommor eller skador som patienter presenterar sig med på akutmottagningen varierar, några exempel är små sårskador, bröstsmärta, buksmärta, yrsel, elolyckor, benbrott samt infektioner av olika slag (Malmström et al., 2012). Arbetet inom akutsjukvård handlar inte endast om att genomföra sitt arbete på ett korrekt vis eller kunna uträtta praktiska uppgifter. En stor omfattning på arbetet grundar sig i kompetens och yrkeserfarenheten. Detta gör sjuksköterskan genom att möta olika patientgrupper med dess sjukdomar samt att vara med om olika situationer på sin arbetsplats
(Wikström, 2012).
År 1970 fanns i Sverige 115 akutmottagningar, sedan dess har dessa minskat drastiskt i antal. Det fanns 90 stycken akutmottagningar år 1994 och 70 stycken år 2016, således en neddragning med 40 procent på 22 år eller nästan en akutmottagning per år
2
Vistelse- och väntetider på akutmottagning för patienter 19 år eller äldre Strax under 1,9 miljoner besök ägde rum vid akutmottagningar i Sverige år 2019, av dessa gjordes cirka 350 000 besök av patienter som var 80 år eller äldre. Det totala antalet besök minskade med 25 000 jämfört med år 2018. Den totala besökstiden ökade dock under 2019 jämfört med 2018. Mediantiden för ett besök var tre timmar och 44 minuter, vilket är en ökning med fem minuter. Medianvistelsetiden varierar kraftigt i landet från strax över två timmar upp till nästan sex timmar. Generellt tar ett besök på akutmottagning i storstadsregionerna längre tid än i övriga delar av landet
(Socialstyrelsen 2020a).
En annan faktor som påverkar vistelsetiden på akutmottagning som kan observeras är ålder. Medianvistelsetiden för personer som är 80 år och äldre är längre än för de i åldersspannet 19 till 79 år. Det kan även konstateras att vistelsetiden för kvinnor är längre än för män (Berg et al., 2018; Socialstyrelsen, 2020a). I en studie av Goodacre och Webster (2005) framkom det att främst yngre patienter samt patienter av manligt kön valde att avvika från akutmottagningen, medan de patienter som anlänt i ambulans oftare stannade kvar och väntade på en läkarbedömning (Goodacre & Webster, 2005). Medianväntetid till läkare på landets akutmottagningar är 58 minuter, spannet rör sig dock mellan 18 minuter till strax över två timmar (Socialstyrelsen, 2020a).
Overcrowding på akutmottagning
För att beskriva en full eller överbelastad akutmottagning används två begrepp;
“crowding” och ”overcrowding”. Vanligtvis används ett utav dessa, dock utan närmare förklaring till varför just det begreppet valts. Det verkar vara mer en terminologisk distinktion utan en verklig skillnad. Båda begreppen beskriver ett tillstånd med närvaro av ett stort antal människor i relation till ett begränsat utrymme. Termen overcrowding antyder dock till en mer extrem situation samt har en mer negativ klang än termen crowding. Dock vore det missledande att påstå att crowding skulle vara en mer
acceptabel situation (Moskop et al., 2009). Wretborn et al. (2015) beskriver att det inte finns någon tydlig definition av crowding. Moskop et al. (2009) belyser dock att
uttrycken crowding och overcrowding är påtagligt lika (Moskop et al., 2009). American College of Emergency Physicians [ACEP] (2019) beskriver att crowding inträffar när behovet av akutsjukvård överträffar akutmottagningens tillgängliga resurser (ACEP, 2019). Berg et al. (2018) konstaterar att medianantalet patienter per sjuksköterska har ökat de senaste åtta åren på en svensk akutmottagning, medianantalet patienter per läkare har dock legat stabilt under nämnda period (Berg et al., 2018).
Wretborn et al. (2015) belyser att antalet patienter på akutmottagningen inte alltid ligger till grund för overcrowding. De menar att overcrowding kan upplevas när
arbetsbelastningen är överväldigande med enstaka svårt sjuka patienter, vilket begär mer tid och vård av personalen. Den motsatta arbetsbelastningen å andra sidan, med flera friskare, uppegående patienter, som handläggs snabbare, uppfattas som en mer välfungerande arbetssituation (Wretborn et al., 2015). Crowding på akutmottagningen och personalens arbetsbelastning är relaterade begrepp som utövar en ömsesidig effekt på varandra (Crane et al., 2014). Derlet och Richards (2000) beskriver att overcrowding orsakas av komplicerade problem relaterade till varandra (Derlet & Richards, 2000). Hoot och Aronsky (2008) kom fram till tre teman som orsakar overcrowding på akuten: inflöde, genomflöde och utflöde. Inflödet till akutmottagningen påverkas exempelvis av mångbesökare, en pågående influensasäsong, samt icke-akuta besök. Faktorer som
3
påverkar genomflödet består av så kallade flaskhalsar på akutmottagningen (Hoot & Aronsky, 2008), fördröjning i triaget samt att inläggningsbeslut fördröjs (Van Der Linden et al., 2017). Faktorer som påverkar utflödet består av flaskhalsar i övrig hälso- och sjukvård (Hoot & Aronsky, 2008).
Enligt ACEP (2019) ökar belastningen på akutmottagningen allteftersom bristen på vårdplatser ökar på sjukhuset. Färdigbehandlade patienter ligger då kvar på
akutmottagningen och väntar på tillgänglig vårdplats, detta fenomen kallas boarding och associeras med begreppet overcrowding. Boarding av patienter på akuten tar av
akutmottagningens resurser eftersom dessa patienter är i behov av till exempel sängplatser och omvårdnad samt ökar behovet av städning, detta orsakar även en försening av bedömning och behandling av akutmottagningens övriga patienter (ACEP, 2019). Xu et al. (2019) har i sin studie kommit fram till att overcrowding var en av de fem största faktorerna som orsakade stress hos sjuksköterskor och läkare på
akutmottagningen.
Af Ugglas et al. (2020) konstaterar att när en 85-procentig beläggning av befintliga vårdplatser på sjukhuset är uppnådd blir en utav konsekvenserna en minskad frekvens av inläggningar. De menar att detta visar på ett ökat behov av medicinsk prioritering på akutmottagningen när det gäller beslut kring vilka patienter som skall läggas in eller inte. De förmodar även att detta i sin tur resulterar i att en högre andel av de patienter som läggs in är äldre och/eller sjukare. En annan konsekvens var en förlängd vistelsetid på akutmottagningen. För varje tioprocentig ökning av beläggningsgraden på sjukhuset ökade medianvistelsetiden på akuten med 28 minuter för de patienter som skulle läggas in. För de patienter som skrevs ut direkt till hemmet från akuten ökade
medianvistelsetiden med nio minuter (af Ugglas et al., 2020). Sjuksköterskans professionella ansvar på akutmottagning
International Council of Nurses [ICN] (2017) har tagit fram fyra etiska koder som sjuksköterskeyrket grundar sig på. Dessa fyra etiska koder innefattar att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (ICN, 2017). De fyra etiska koderna är en viktig komplettering till de sex kärnkompetenserna som Svensk sjuksköterskeföreningen har tagit fram och som ligger till grund för
kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor med specialistexamen med inriktning mot akutsjukvård. De sex kärnkompetenserna är personcentrerad- och evidensbaserad vård, samverkan i team, förbättringskunskap, informatik samt säker vård (Riksföreningen för akutsjuksköterskor, 2017).
De sex kärnkompetenserna innebär bland annat att akutsjuksköterskan skall säkerställa integritet och värdighet, se till att personens behov på ett medicinskt, existentiellt och emotionellt plan tillfredsställs utifrån dennes ibland komplexa sjukdomstillstånd samt ge avancerad omvårdnad inom akutsjukvårdens sammanhang. Vidare ska
akutsjuksköterskan vara medveten om, och förberedd på, att plötsliga händelser kan inträffa. Hen ska även ha en god insikt i omvårdnadens processer och flöden så vård och omvårdnad ges på rätt nivå, leda omvårdnadsarbetet med grund i den bästa kunskapen inom omvårdnad i akutsjukvård och integrera förbättringsarbetet i detta.
Akutsjuksköterskan ska i en högriskmiljö kunna bedöma, prioritera samt reevaluera patienten för att ge en snabb men säker vård samt utifrån den sårbara situationen patienten befinner sig i se behov av samt ge anpassad information och undervisning (Riksföreningen för akutsjuksköterskor, 2017).
4
Akutsjuksköterskans ansvarsområde är omvårdnaden (Larsson Kihlgren et al., 2005). Patienten ska ses som en egen individ (Oxelmark et al., 2017; Mohammadipour et al., 2017) och sjuksköterskan ska på ett respektfullt sätt kunna lyssna på och kommunicera med patienten (Oxelmark et al., 2017). Enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2014) är god omvårdnad att individer utifrån behov och aktuell situation ges en god och säker vård. Dock avgörs kvaliteten på omvårdnaden utifrån den enskilda sjuksköterskans kompetens, bemötande och genomförande av insatser. Kompetensen är baserad på evidens och erfarenhet samt sjuksköterskans insikt i hur förbättringskunskap kan omsätta denna befintliga kompetens.
Sjuksköterskan skall arbeta för att bibehålla patientens värdighet och integritet
(Riksföreningen för akutsjuksköterskor, 2017; Ortiz, 2018). Akutsjuksköterskan skall vara närvarande i situationen med patienten, känslomässigt och fysiskt genom att vara uppmärksam på nuet och dialogen med patienten (Wiman & Wikblad, 2004). När patienter söker sig till akutmottagningen är det oftast inte ett planerat besök, vilket kan innebära att patient tappar kontrollen över situationen och bli plötsligt beroende av andra. Därav måste akutsjuksköterskan stärka och upprätthålla patientens integritet i dessa situationer, det kan vara till exempelvis att täcka över patienten med filt vid situation när patienten inte har några kläder på sig (Wiman & Wikblad, 2004). Vid vårdandet av patienter är det viktigt att akutsjuksköterskan stärker känslan av trygghet och säkerhet, detta görs genom att skapa en lugn miljö, visa empati samt inbringa hopp (Riksföreningen för akutsjuksköterskor, 2017). Enligt Jones och Johnstone (2019) besitter sjuksköterskan som individ en uppfattning som baseras på erfarenhet och insamlad kunskap.
I en studie av Nyström (2002) beskrivs det dock att omvårdnaden på akutmottagningen var mer fokuserad på det praktiska, såsom att hjälpa patienten med toalettbesök, erbjuda nutrition eller ge information till patienten. Det framkom att det holistiska perspektivet saknades, det var ingen av sjuksköterskorna som ansåg att omvårdnaden också
innefattade att främja patientens behov eller stötta patienten till att bättre kunna hantera sina hälsorelaterade besvär. Enligt Gunther och Alligood (2002) så underskattar
sjuksköterskor vikten av de psykosociala aspekterna i omvårdnaden för patientens upplevelse av kvalitet.
En annan del av sjuksköterskans ansvar utgörs av det administrativa arbetet. Exempel på administrativt arbete på akutmottagningen är; dialog mellan olika professioner med vårdavdelningar samt avvikelserapporter (Furåker, 2009).
Vikten av patientsäkerhet
Patientsäkerhet definieras i patientsäkerhetslagen som skydd mot vårdskada (SFS 2010:659). Vidare menas att vårdskada är “lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården” (SFS 2010:659, 5 §).
All personal som tjänstgör inom hälso- och sjukvården är skyldig att jobba enligt patientsäkerhetslagen (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Även hälso- och sjukvårdslagen föreskriver vårdpersonal att tillse att patienten erhåller en säker vård (SFS 2017:30 2a §). Säker vård är den huvudsakliga kärnkompetensen för att kunna förbättra organisation samt arbetssätt för att kunna minimera risken för skador och misstag. Detta är en gemensam uppgift för vårdens professioner och är beroende av ett
5
samarbete mellan samtliga yrkesutövare samt patienter och anhöriga (Svensk
sjuksköterskeförening, 2016). Det är svårt att bibehålla en optimal patientsäkerhet, detta för att människor inte är helt felfria och kan begå misstag (de Wet et al., 2018). Om skador och misstag ändå sker ska det finnas system för att kunna granska och ta lärdom av vad som hänt, detta för att säkra vården i framtiden och för att förhindra att det sker igen (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). I de Wet et al. (2018) studie framgår det att patientsäkerheten har en stor betydelse i sjuksköterskans arbete, men också att
förbättringsarbetet är lika viktigt (de Wet et al., 2018).
Statistik visar att antal vårdtillfällen med vårdskador minskade med 1,6 procent från år 2015 till år 2018. Trots detta åsamkades ungefär 100 000 patienter vårdskada år 2018, av dessa avled cirka 1200 personer (Socialstyrelsen, 2020b). Vårdskador som kan uppkomma i samband med vårdplatsbrist och påföljande utebliven omvårdnad kan exempelvis vara trycksår, fallskador, försämring i sitt hälsotillstånd, skada på urinblåsan till följd av överfyllnad eller näringsbrist (IVO, 2018), andra konsekvenser för patienten kan vara blodförgiftning, lunginflammation, urinvägsinfektion, samt sjukhussjuka (Recio-Saucedo et al., 2018).
Hesook Suzie Kims begreppsdomäner inom omvårdnad
Kims (2000) begreppsdomäner inom omvårdnad är en ram för teoretisk analys skapad av omvårdnadsteoretikern Hesook Suzie Kim. Kim (2000) vill visa hur relevanta fenomen kan undersökas systematiskt med ett omvårdnadsperspektiv genom att
använda detta ramverk. Det är ett analytiskt verktyg som används för att klassificera och placera koncept och fenomen inom specifika domäner och som kan hjälpa oss att förstå verkligheten i en referensram som utgår från omvårdnad.
Kim (2000) beskriver fyra olika domäner: klientdomänen, klient-sjuksköterske domänen, omvårdnadsutförandets domän och miljödomänen (Kim, 2000). Klientdomänen [The Domain of Client]
Kim (2000) beskriver klientdomänen där klienten ses utifrån ett hälsoperspektiv. Hälsa ses här ej ur en medicinsk synvinkel utan mer utifrån hur klienten lever sitt liv och vilket hälsobeteende klienten har. Inom domänen klient är det av stor vikt att klienten, den mänskliga individen, är omvårdnadens mittpunkt. Fokus är de teoretiska problem som avser det som händer med, visar sig hos eller refererar direkt till klienten. Genom att förstå fenomen hos klienten kan sjuksköterskan förstå den företeelse visar sig hos klienten, skaffa sig kunskap om klientens problem, formulera generaliserade antaganden om varför problemet existerar samt ge den omvårdnad som är mest effektiv och som klienten är i störst behov av (Kim, 2000).
Klient-sjuksköterskedomänen [The Client-Nurse Domain]
Innefattar enligt Kim (2000) vad som sker i det direkta mötet mellan klienten och sjuksköterskan. Fokus ligger på relationen mellan klient och sjuksköterska och hur denna genom associations-, beteende-, och kommunikativa mönster påverkar klientens reaktion i olika situationer. Denna domän omfattar flera olika former av kontakt; spatial, fysisk, kommunikativ, emotionell och interaktiv kontakt. Tillfällen där sjuksköterskan och klienten har kontakt utbyts information, energi, ömhet samt mänsklighet, de konverserar, spelar olika roller, utbyter känslor och skapar anknytning. Under dessa
6
tillfällen kan sjuksköterskan ge omvårdnad och hjälpa klienter och klienten få uppmärksamhet och vård. Koncept som beröring, empatiska relationer, terapeutisk kommunikation och allians hör hemma i denna domän. Fenomen kan här klassas in i tre kategorier utifrån de mest dominanta funktionerna i utbytet mellan klient och
sjuksköterska.: kontakt, kommunikation och interaktion (Kim, 2000). Omvårdnadsutförandets Domän [The Practice Domain of Nursing] Kim (2000) lägger här fokus på sjuksköterskans arbete och de kognitiva, beteendemässiga, sociala och etiska aspekterna i sjuksköterskans professionella handlingar. Omvårdnadsutförandet definieras som handlingar utförda av en person i omvårdnadens namn. Omvårdnadshandlingar kan vara specifika eller holistiska och kan antingen vara sådant sjuksköterskan gör med samt inför en patient, eller något
sjuksköterskan gör å patientens vägnar, som till exempel att konsultera en läkare eller konferera med familjemedlemmar, vidare kan även tankar kring och planerande inför omvårdnadsutföranden placeras i denna domän. Omvårdnadsutförandet delas upp i två filosofiska inriktningar i relation till att vårda klienten: klientens specifika kliniska problem samt klienten som en mänsklig person. Således måste omvårdnadsutförandet koordinera två separata praktikfilosofier: behandlingsfilosofin som fokuserar klientens problem, vilket är målet för specifika behandlingsinterventioner eller strategier samt vårdandets filosofi som fokuserar på klienten som en mänsklig individ i en helhet, som har en specifik och unik historia, en egen personlighet och egna upplevelser.
Huvudfrågan inom denna domän involverar de metoder som sjuksköterskan använder för att besluta kring omvårdnad och vilka tekniker och processer som används för att utföra omvårdnadshandlingar. Till exempel bedömningar kring kritisk omvårdnad, prioritering av omvårdnad, kliniskt beslutsfattande samt beslut att bända regler inom omvårdnaden hör hemma här (Kim, 2000).
Miljödomänen [The Domain of Environment]
De tre karaktäristika som utgör omgivningens komplexa helhet är; den rumsliga, temporala och kvalitativa omgivningen. Den rumsliga omgivningen är miljömässiga faktorer i vår omgivning som påverkar oss i olika grad. Faktorer i den absoluta omgivningen har en ganska direkt påverkan på en persons liv medan faktorer som är mer avlägsna endast påverkar personen marginellt. Temporalt definierad omgivning å andra sidan ser på aspekter av omgivningen med hänsyn till hur länge och på vilket sätt den närvarar. Således kan vi ha en omgivning där faktorer existerar kontinuerligt, intermittent eller flytande samt regelbundet och oregelbundet. Huruvida en faktor är närvarande i ens liv mer permanent eller inte, kommer till viss del avgöra mängden inflytande den har på en person. Den kvalitativa aspekten är också avgörande för graden av påverkan och kan klassificeras i tre underkategorier: den fysiska omgivningen som innefattar materia omkring oss, den sociala omgivningen som innebär individer och grupper med vilka en person kommunicerar och interagerar samt den symboliska omgivningen som består av idémässiga faktorer som till exempel tro, värderingar, historia och kunskap, normativa faktorer som lagar och regler, förväntningar och begränsningar, samt institutionella faktorer som roller, organisationer, institutioner samhälle och kultur. Omgivningens faktorer upplevs av människan, kontextualiseras genom dess sinnen och utvärderas enligt de affektiva och kognitiva strukturer som utvecklats inom personen. Omgivningen i vilken omvårdnad utförs är av betydelse. Faktorer i denna omgivning påverkar inte bara de klienter som placeras i den utan påverkar även hur omvårdnaden utförs. Sjuksköterskors agerande är alltså till viss del
7
skapat, utvecklat, modifierat och begränsat av den givna miljöns sammanhang (Kim, 2000).
Problemformulering
Att bedriva akutsjukvård på akutmottagning är ett arbete präglat av korta och intensiva möten med patienter som har olika svårighetsgrader av akut sjukdom. De senaste 40 åren har nedskärningar inom sjukvården lett till att antalet akutmottagningar minskat drastiskt. Vistelse- och väntetider ökar årligen vilket är än mer uttalat på
akutmottagningar i storstadsregionerna. Fler patienter som väntar längre på akutmottagningen orsakar en överbefolkning på akuten, något som benämns
overcrowding. De resurser som finns tillgängliga räcker då inte längre till för antalet patienter i behov av akutsjukvård och arbetsbelastningen blir överväldigande. En av sjuksköterskans kärnkompetenser är att bedriva en säker vård, vidare skall
sjuksköterskans arbete grunda sig i ICN:s etiska koder vilka är att främja hälsa,
förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Det åligger även sjuksköterskan att skydda patienten mot vårdskada vilket är skrivet i patientsäkerhetslagen. Att
patienter drabbas av vårdskada när de söker vård har statistik och forskning visat. däremot saknas forskning kring hur overcrowding påverkar omvårdnaden på
akutmottagningen och hur overcrowding i förlängningen orsakar vårdskador relaterat till utebliven omvårdnad. Akutmottagningen är oftast den första instansen patienten som är akut sjuk möter. Där ska sjuksköterskor fullfölja sina arbetsuppgifter under hög arbetsbelastning och trots att resurserna ibland inte räcker till skydda sina patienter och tillse en säker och god vård.
SYFTE
Att belysa vilken betydelse overcrowding har för omvårdnaden på en akutmottagning
METOD Design
För att kunna svara på studiens syfte valde vi att göra en litteraturöversikt. Det innebär att sammanställa relevant högkvalitativ forskning (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Den utgår ifrån en specifik avgränsad fråga, för att besvara den söks litteratur strukturerat samt värderas kritiskt och sammanställs. Litteraturöversikter kan användas för att sammanställa andras forskningsresultat för att fördjupa sig inom ett visst
forskningsområde eller att hitta informationsluckor (Kristensson, 2014). Urval
Vid sökning i databaser är det av vikt att använda sig av avgränsningar av olika slag, att ha väl dokumenterade, tydliga avgränsningar säkerställer reproducerbarhet och ser till att andra kommer fram till samma resultat vid förnyad sökning (Polit & Beck, 2017). Att använda sig av samma inklusions- och exklusionskriterier vid artikelsökningar ökar validiteten och trovärdigheten i resultaten (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Inklusionskriterier
8
sjuksköterskor som arbetar på akutmottagning för vuxna. De artiklar som inkluderas i litteraturöversikten var originalartiklar publicerade mellan 2005 och 2020.
Exklusionskriterier
Review-artiklar exkluderades. Under artikelsökningen framkom flertalet artiklar som berörde Covid-19. Dessa exkluderades då dessa ej kan anses undersöka ett
normaltillstånd inom sjukvården. Även studier som innefattade sjukvårdspersonal där specifikt sjuksköterskors upplevelser ej kunde urskiljas framkom, dessa exkluderades. Avgränsningar
De artiklar som inkluderas i litteruröversikten skulle vara skrivna på engelska. Vidare skulle de vara reviewed och inneha ett etiskt godkännande. Avgränsning som peer-reviewed gjordes i CINAHL, detta kunde dock inte göras i PubMed. I databasen
PubMed användes nursing journal. Datainsamling
Sökningar efter vetenskapliga artiklar har utförts i databaserna Pubmed, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) samt i SwePub. Sökorden som användes i sökfälten i databaserna utgick från studiens syfte, detta resulterade i sökorden: “overcrowding”, “nursing”, “patient safety” och “emergency department”. Dessa fritextsöktes och kombinerades även tillsammans med Medical Subject Heading (MeSH) i databasen PubMed. Databassökning genomfördes med hjälp av bibliotekarie, detta för att effektivisera sökningen (Forsberg & Wengström, 2016). Detta skedde via mailkontakt och resulterade i att flera nya kombinationer av sökorden utvecklades samt utökades. Polit och Beck (2017) skriver att ett större forskningsområde inom ämnet kan identifieras genom att utöka sökorden (Polit & Beck, 2017). Detta gjordes exempelvis i sökordet “patient safety” som då utökades till sökning på MESH-termerna "Patient Outcome Assessment", "Quality of Health Care", ”Quality Improvement” och "Healthcare Failure Mode and Effect Analysis”. Booleska operatorer kan också användas för att utöka eller smalna av en sökning, vilket är “AND”, “OR” och “NOT” (Polit & Beck, 2017). I genomförda sökningar användes booleska operatorerna “AND” och/eller “OR”. Se Tabell 1.
Tabell 1. Databassökning Databas Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar CINAHL 8/12– 2020 Emergency Department AND Nursing AND Overcrowding 78 30 9 4 CINAHL 8/12– 2020 Emergency Department AND Overcrowding AND Patient Safety 29 29 5 1 PubMed 8/12– 2020 ”Emergency Department” AND Nursing 86 52 5 1
9 AND Overcrowding CINAHL 17/12 Crowding AND Emergency Nursing AND Patient Safety 12 10 6 2 PubMed 4/1–2021 Crowding [MH] AND Patient Outcome Assessment, [MH] OR Patient Safety [MH] OR Quality of Health Care [MH] OR ”Quality Improvement” OR Healthcare Failure Mode and Effect Analysis [MH] AND Emergency Service, Hospital [MH] OR Emergency Nursing [MH] 56 25 5 2 SwePub 12/1– 2021 ”Emergency Department” ”Patient Safety” 27 2 1 1 PubMed 12/1– 2021 Crowding [MH] OR Crowding OR Overcrowding OR Overcrowded OR ”Length of Stay” AND Emergency Service, Hospital [MH] OR ”Emergency Department” AND Patient Safety [MH] OR ”Patient Safety” OR ”Patient Outcome Assessment” OR 297 43 4 1
10 ”Quality of
Health Care”
Totalt 585 191 35 12
Efter att relevanta sökord kombinerats och eventuellt utökats lästes samtliga artiklars titel. Abstrakten lästes igenom på de artiklar som lät relevanta för denna studie. Om abstrakten motsvarade syftet för föreliggande studie skrevs artikeln ut på papper och lästes igenom individuellt i sin helhet, det resulterade i 25 artiklar. Samma artiklar påträffades i flera sökningar, se Tabell 1. Artiklar som svarade på föreliggande studies syfte inkluderades, vilket ledde till att 12 artiklar valdes ut. För att resultatet skulle bli mer trovärdigt önskades flera artiklar. Polit och Beck (2017) redogör för hur en manuell sökning eller kedjesökning kan göras för att samla in relevant information som svarar på studiens syfte, sökningen utgår då ifrån relaterade artiklar och från lämplig litteraturs referenslistor (Polit & Beck, 2017). Tre artiklar i denna studie har tagits fram genom manuell sökning. Sökningen gjordes i PubMed på artikeln “Registered nurses perceptions of safe care in overcrowded emergency department”. Dessa artiklar genomgick samma procedur, nämnt i stycket ovan, som föregående artiklar. Därefter kvalitetsgranskades alla 15 artiklar med hjälp av Sophiahemmets modifierade
bedömningsunderlag som skapats utifrån Caldwell et al. (2011) samt Polit och Beck (2017) (Bilaga A). Att värdera artiklarnas kvalitet i en litteraturstudie ökar digniteten i studien. En mall för kvalitetsbedömning underlättar denna process och ser till att det sker systematiskt (Forsberg & Wengström, 2016). Granskningen av alla artiklar gjordes först enskilt utifrån granskningsunderlaget (Bilaga A). Underlaget består av frågor som poängsätts från noll till tre. Den totala poängsumman för varje artikel avgjorde vilken typ av kvalitet artiklarna fick. Mindre än 20 poäng gav artikeln låg kvalitet, en poäng mellan 20 och 28 gav god kvalitet och för att artikeln skulle anses ha en mycket god kvalitet skulle den erhålla 29 till 30 poäng. Efter att alla artiklar kvalitetsgranskats så diskuterades samt jämfördes resultatet. Detta utmynnade i att alla de 15 kvalitativa artiklarna bedömdes ha god eller mycket god kvalitet och blev inkluderade i studien. Enligt Kristensson (2014) ger detta en hög trovärdighet. Artiklarna sammanställdes i en artikelmatris utifrån Willman et al. (2006, s84), se Bilaga B.
Dataanalys
För att sammanställa resultatet i litteraturstudien användes integrerad analys
(Kristensson, 2014). Denna är väl lämpad vid litteraturstudier då de olika artiklarna kan ha olika resultat som kan vara motstridiga. Dessa kan då ställas i relation till varandra och göra resultat mer överskådligt. Under det första steget i analysen skall övergripande likheter och skillnader identifieras utifrån de olika artiklarnas resultat. Under det andra steget kan olika kategorier i artiklarna som relaterar till varandra identifieras. Sedan i det tredje steget skall resultaten sammanställas under de olika kategorierna som kan användas som underrubriker i resultatredovisningen (Kristensson, 2014). Artiklarna tilldelades nummer och lästes igenom individuellt, de delar i resultatet som svarade på studiens syfte markerades. För att lättare kunna dela in dessa i kategorier skrev vi ner enheterna i ett Word dokument för att kunna se likheter och skillnader. Enheterna skrevs ut på papper och klipptes ut för att lättare kunna sorteras gemensamt utifrån de olika kategorier som under gemensam diskussion framkom.
Henricsson (2017) beskriver att det är av vikt att ha en medvetenhet om att möjligheten att uppfatta och lägga fram absoluta sanningar är begränsad hos människan.
11
Förförståelse är ett begrepp för att beskriva och handskas med detta. Förförståelse grundar sig i att vi bär med oss kunskap, värderingar och erfarenheter in i en studie som kan utöva en påverkan på den studie som ska genomföras. Att visa på en insikt i detta samt reflektera över betydelsen som detta kan ha stärker studiens pålitlighet
(Henricsson, 2017).
Forskningsetiska överväganden
Helsingforsdeklarationen är ett internationellt styrdokument som används mot forskning inom medicin, hälsa samt vård som inkluderar personer. Detta styrdokument innefattar 35 delar och dom fyra viktiga aspekterna är nyttoprincipen, autonomiprincipen,
rättviseprincipen samt inte skada-principen. När medicinsk forskning ska genomföras behövs nästintill alltid ett etiskt tillstånd, men ingen etisk prövning behövs när en uppsats görs på grundläggande eller avancerad nivå. Dock kräver en litteraturstudie ett forskningsetiskt resonemang, de som utför studien ska kritiskt granska de artiklar som valts ut ur ett etiskt perspektiv (Kristensson, 2014). Forsberg och Wengström (2016) belyser att det är av vikt att litteraturstudier bygger på artiklar som har tillstånd från en etisk kommitté eller där författarna gjort noggranna etiska överväganden, att alla artiklar redovisas samt att även de resultat som inte stöder en eventuell hypotes presenteras (Forsberg & Wengström, 2016). Av de 15 artiklar som inkluderades i studien hade 14 stycken ett etiskt godkännande medan en artikel inte tydligt skrev ut att den hade ett etiskt godkännande. Författarna till den studien uppger dock att de följt nationella och internationella standarder under studiens gång. Enligt Polit och Beck (2017) involverar inte forskningsetik bara skydd av mänskliga deltagare utan forskaren ska även skydda allmänhetens förtroende. Forskaren ska försäkra sig om att inte göra sig skyldig till oredlighet genom att exempelvis hitta på resultat, manipulera forskningsmaterial eller plagiera annan forskares resultat eller idéer.
RESULTAT
När studiens artiklar analyserats och struktureras framkom två huvudkategorier: Patientsäkerhet och Vårdkvalitet. Tio underkategorier utformades utifrån dessa två huvudkategorier. Huvudkategorierna och underkategorierna redovisas i Tabell 2. Tabell 2. Resultatkategorier
Huvudkategorier Underkategorier
Patientsäkerhet Materiel räcker inte till
Lokaler räcker inte till
Svårigheter att följa rutiner och behandlingsmål
Påverkan på prioritering av patienter och deras behov
Påverkan på informationsöverföring och dokumentering
Förlorad kontroll Ökad risk för vårdskada
12
Vårdkvalitet Svårigheter att upprätthålla värdighet Utebliven omvårdnad
Påverkan på sjuksköterskan
Patientsäkerhet
I huvudkategorin “Patientsäkerhet” framkom det att materiel och lokaler inte räcker till, svårigheter att följa rutiner och behandlingsmål. Overcrowding hade också en påverkan på prioritering av patienter och deras behov, informationsöverföring samt
dokumentation men också förlorad kontroll och ökad risk för vårdskada. Materiel räcker inte till
Brist på britsar var är ett stort problem (Chen et al., 2018; Fry et al., 2012; Guedes dos Santos et al., 2013; Horn et al., 2018). Detta ansågs påverka patientsäkerheten, då sjuka patienter samlades i väntrummen (Fry et al., 2012) eller låg på golvet, delade brits med annan patient (Horn et al., 2018) eller låg kvar på instabila ambulansbårar (Chen et al., 2018). Det hände att patienterna under sin väntan försämrades i sitt tillstånd och då inga britsar fanns tillgängliga var man tvungen att ta en brits från en patient för att kunna behandla en annan (Guedes dos Santos et al., 2013). Bristen på sängar gjorde även att sjuksköterskorna fick ägna tid åt att leta efter tillgängliga britsar och kämpa för
patienters rätt till, och behov av, en brits (Fry et al., 2012). Brist på utrustning upplevdes vara ett problem (Eriksson et al., 2017; Lin et al., 2019). Vid overcrowding kunde det bli brist på medicinsk utrustning (Lin et al., 2019), även icke-medicinsk utrustning saknades som kuddar, gånghjälpmedel samt att det saknades ringklocka till varje säng som patienterna behövde för att kalla på hjälp (Eriksson et al., 2017).
Lokalerna räcker inte till
Undermåliga lokaler påverkade patientsäkerheten (Eriksson et al., 2017; Fry et al., 2012; Kaczorowski et al., 2020). Svårigheter i att kunna ha en överblick över patienterna (Eriksson et al., 2017; Kaczorowski et al., 2020) kunde resultera i att de patienter som hamnat på en mer undanskymd plats försämrades i sitt tillstånd utan att någon uppmärksammade det (Eriksson et al., 2017). Vidare menar Eriksson et al. (2017) att sjuksköterskor upplevde problem med att skydda patienter från andras smitta då ett fåtal toaletter delades av samtliga patienter, samt att den högljudda och stressiga miljön gav en negativ inverkan på redan förvirrade eller ångestfyllda patienter (Eriksson et al., 2017). I brist på rum pågick en ständig omplacering av befintliga patienter för att nyanlända patienter skulle kunna bedömas inne på rum, denna ständiga omplacering ansågs äventyra patientsäkerheten (Eriksson et al., 2017).
Svårigheter att följa rutiner och behandlingsmål
Ett stort antal patienter med varierande grad av akuta tillstånd, omfattande behandlingar och diagnoser (Bergman, 2012), gjorde att rutiner för att säkerställa patientsäkerheten inte hann följas upp (Eriksson et al., 2017). Förebyggande omvårdnadsarbete för att förhindra olyckor eller fallskador hann inte utföras (Horn et al., 2018). Ett högt antal patienter och den tidsbrist som detta orsakade gjorde också att rutiner för handhygien fallerade (Kilcoyne & Dowling, 2007), samt fick sjuksköterskor att begå tjänstefel (Lin et al., 2019). I studien av Wolf et al. (2017) framkom att det inte fanns tid att uppfylla alla ledtider för exempelvis mål vid sepsisbehandling (Wolf et al., 2017), eller att
13
administrera läkemedel i tid (Bergman, 2012; Wolf et al., 2017). Horn et al. (2018) tog också upp att det aseptiska arbetssättet var otillräckligt vid overcrowding.
Påverkan på prioritering av patienter och deras behov.
I studien av Rubio-Navarro et al. (2019) framkommer det att omvårdnaden tenderar att delas upp i två skilda alternativ när inflödet av patienter ökar och det skapas
overcrowding. Rubio-Navarro et al. (2019) menar att det ett alternativ består av sjuksköterskor som prioriterar effektivitet framför säkerhet, där riskfyllda beslut fattas för att kunna ta hand om fler patienter. I det andra alternativet samlas de
sjuksköterskorna som prioriterar säkerheten före effektiviteten, detta resulterade i att sjuksköterskor endast valde att se vissa patienters behov och negligerade sina egna och de andra patienternas behov (Rubio-Navarro et al., 2019).
Vid overcrowding prioriterade inte sjuksköterskor hanteringen av patienters smärta högt (Bergman, 2012; Eriksson et al., 2017), eller så ansåg de helt enkelt att den inte var lika viktig som andra uppgifter när det fanns många patienter med akut sjukdom av olika svårighetsgrad på akutmottagningen (Bergman, 2012).
Overcrowding medförde även att triagerings förfarandet påverkades (Chen et al., 2018; Kaczorowski et al., 2020; Mistry et al., 2018). Om det fanns en oro för patienter under overcrowding hände det att dessa patienter prioriterades högre för att en snabbare läkarbedömning skulle kunna utföras (Mistry et al., 2018). Frågorna som ställdes till patienten under triageringen påverkades också vid overcrowding, när sjuksköterskan hade mer tid ställdes öppna frågor men när tiden inte räckte till var frågorna av mer sluten art (Frank & Elmqvist, 2019).
Påverkan på informationsöverföring och dokumentering
Overcrowding hade en negativ inverkan på sjuksköterskornas benägenhet att
dokumentera (Eriksson et al., 2017; Källberg et al., 2017). Sjuksköterskorna hann inte dokumentera läkemedel (Källberg et al., 2017), vitalparametrar, eller utföra
riskbedömningar (Eriksson et al., 2017). Detta bekräftas av Horn et al. (2018) studie där de konstaterar att flertalet sjuksköterskeplikter var svåra att hinna med (Horn et al., 2018). Sjuksköterskorna i studien av Eriksson et al. (2017) ansåg det också vara en risk att viktig information förlorades vid varje överrapportering som skedde, risken för misstag ansågs också öka ju längre patienten befann sig på akutmottagningen, och därmed överrapporterades flertalet gånger mellan avgående och avlösande sjuksköterska (Eriksson et al., 2017).
Förlorad kontroll
Sjuksköterskor upplever att den höga arbetsbelastningen gör att de förlorar kontrollen över sina patienter (Chen et al., 2018; Eriksson et al., 2017; Horn et al., 2018). Bergman (2012), Fry et al. (2012) samt Guedes dos Santos et al. (2013) visar på att sjuksköterskor vid högt tryck glömmer saker de ska göra. Det bekräftas i studien av Eriksson et al. (2017) där sjuksköterskorna upplever att de missar att göra saker (Eriksson et al., 2017), vilket även stöds av (Fry et al., 2012), som beskriver hur sjuksköterskorna upplever att deras missar har haft negativa effekter för patienten (Fry et al., 2012). Sjuksköterskor riskerar att göra läkemedelsfel (Bergman, 2012; Eriksson et al., 2017; Källberg et al., 2017), att förväxla patienter och skriva ut provetiketter på fel patient (Källberg et al., 2017) eller inte veta var patienterna finns, hur de mår, vilka behov de har, vilken behandling de är förskrivna eller deras medicinska anamnes (Eriksson et al., 2017).
14 Ökad risk för vårdskada
Risken att patienterna utsattes för fara under overcrowding framkom i flera studier på ett eller annat sätt (Eriksson et al., 2017; Fry et al., 2012; Källberg et al., 2017; Wolf et al., 2017). Horn et al. (2018) beskrev att en enskild sjuksköterska kunde ha ansvar för 15 till 30 patienter, detta utmynnade i att tiden för varje enskild patient begränsades vilket påverkade patientsäkerheten (Horn et al., 2018). Detta påverkade exempelvis tiden för att utföra medicinska interventioner, om denna var kort kunde den leda till misstag eller möjliga felbehandlingar (Lin et al., 2019).
Källberg et al. (2017) menar att risken med hög belastning av patienter kunde resultera i att väntetiden kraftigt förlängdes vilket kunde medföra att bedömningen av patienterna fördröjdes (Källberg et al., 2017). Patienterna kunde sitta flertalet timmar i väntrum, vilket kunde medföra att deras hälsotillstånd snabbt försämrades (Fry et al., 2012). I studien av Wolf et al. (2017) hade sjuksköterskorna önskemål om att kunna ha en överblick över alla patienter, vilket inte var fallet under overcrowding. Sjuksköterskor upplevde att de hade en otillräcklig uppsikt över hälsotillståndet hos de patienter som vistades i väntrummet samt över de patienter som väntade på en bedömning (Wolf et al., 2017).
När det fanns en brist på avdelningsplatser blev följden att patienterna blev kvar på akutmottagningen och inte fick den vård de var i behov av (Källberg et al., 2017), då de krävde mer uppsikt än vad sjuksköterskorna på akutmottagningen kunde tillhandahålla (Guedes dos Santos et al., 2013). Eriksson et al. (2017) menar att ju längre patienterna stannade på akutmottagningen desto mer försämrades deras hälsotillstånd, till följd av att deras vårdbehov inte kunde tillgodoses (Eriksson et al., 2017). Sjuksköterskor upplevde att patienter som blev kvar på akutmottagningen i väntan på vårdplats förblev immobiliserade, att deras dagliga medicinering uteblev samt att de erhöll otillräckligt med vätska, detta upplevdes leda till att nya omvårdnads- och medicinska behov
skapades. Vidare beskriver de att bristande omvårdnad kunde orsaka att patienten ådrog sig trycksår, fallskador, uttorkning samt försämring i sitt hälsotillstånd (Eriksson et al., 2017). Källberg et al. (2017) beskriver svårigheter med att upptäcka en försämring i patientens hälsotillstånd då inflödet av patienter var högt (Källberg et al., 2017). Detta utmynnade i att akutmottagningen var en riskabel miljö för patienter som stannade där en längre tid (Eriksson et al., 2017).
Vårdkvalitet
Den andra huvudkategorin som framkom i resultatet var “Vårdkvalitet” vilket visade på att overcrowding upplevdes orsaka utebliven omvårdnad, svårigheter att upprätthålla värdighet samt hade en påverkan på sjuksköterskorna.
Utebliven omvårdnad
I flera studier beskrevs det att overcrowding gjorde så att sjuksköterskorna inte kunde ge en god omvårdnad till patienterna (Bergman, 2012; Chen et al., 2018; Fry et al., 2012; Horn et al., 2018; Lin et al., 2019; Passos Perreira et al., 2019; Wolf et al., 2017). De praktiska kraven expanderades i avsaknaden av utökade personalresurser och gjorde att tiden knappt fanns till för att ge god omvårdnad, vilket bidrog med en oro över patientsäkerheten från sjuksköterskornas sida (Wolf et al., 2017). Stressen hos
15
2018). Omvårdnaden behövde för det mesta kompromissas med (Wolf et al., 2017). Detta bidrog till att ansvaret lades hos patientens anhöriga (Horn et al., 2018). Tiden räckte inte till för den basala omvårdnaden och för att skapa tillit mellan sjuksköterska och patient (Horn et al., 2018). Under overcrowding var det svårt att ge omvårdnad vilket resulterade i att patientens behov negligerades (Lin et al., 2019)
Svårigheter att upprätthålla värdighet
Att kunna tillse att patienternas värdighet upprätthölls vid privata stunder som till exempel vid hjälp med hygien eller vid plötsliga dödsfall när patienten drog sina sista andetag nere på akutmottagningen var svårt (Eriksson et al., 2017; Guedes dos Santos et al., 2013; Kilcoyne & Dowling, 2007). Vidare upplevde sjuksköterskor att det inte fanns tid till att ge uppmärksamhet till en patient som var palliativ och höll på att gå bort (Horn et al., 2018).
Påverkan på sjuksköterskorna
Brist på sjuksköterskor i relation till ett högt patientantal påtalades i studierna av
Bergman (2012), Horn et al. (2018) och Kaczorowski et al. (2020), detta resulterade i att sjuksköterskor kände sig överväldigade (Bergman, 2012) och vårdarbetet ansågs vara ändlöst (Lin et al., 2019). Förutom att stressen ökade (Horn et al., 2018), upplevde sjuksköterskorna en tung ansvarskänsla (Fry et al., 2012). Akutmottagningen beskrivs som en krigszon (Horn et al., 2018).
Sjuksköterskor beskrev att de inte kunde utföra adekvat vård (Kilcoyne & Dowling, 2007), detta ledde till en känsla av frustration (Kilcoyne & Dowling, 2007; Wolf et al., 2017), likgiltighet samt känslomässig trötthet som i sin tur påverkade patientsäkerheten negativt. Detta gjorde det svårt att arbeta med empati (Horn et al., 2018).
Arbetsbelastningen vid overcrowding begränsade dessutom sjuksköterskors förmåga att hjälpa sina kollegor, vilket orsakade en högre stressnivå hos dem själva (Kaczorowski et al., 2020). Sjuksköterskorna upplevde sig även behöva slåss för sitt eget utrymme som ofta togs i besittning av annan vårdpersonal (Fry et al., 2012).
DISKUSSION Resultatdiskussion
I den verklighet som omger personal och patienter på en akutmottagning där
omständigheterna sällan kan påverkas anser vi att Hesook Suzie Kims referensram för omvårdnad är ett utmärkt verktyg för att titta på hur omgivning och relationer påverkar både sjuksköterskan och patienten som befinner sig i detta sammanhang.
Det starkaste och mest framträdande fyndet som framkom när vi sökte svar på vårt syfte var att overcrowding påverkar omvårdnaden på akutmottagningen på olika plan och att den påverkan i sin tur har en effekt på patientsäkerheten. Enligt Inspektionen för vård och omsorg [IVO] (2015) står många akutmottagningar inför stora prövningar när det gäller patientsäkerheten. Det framkommer att patientsäkerhetsrisker på
akutmottagningar är bundna av flera systemfaktorer, några av dessa är brist på vårdplatser, otillräckliga lokaler, ökat patientantal samt hög arbetsbelastning (IVO, 2015). Detta ser vi tydligt i vårt resultat, overcrowding är en bidragande faktor till detta. Overcrowding bidrog till att sjuksköterskor inte kunde tillhandahålla en god omvårdnad
16
till patienterna. Detta motsäger den kompetensbeskrivning som akutsjuksköterskor ska arbeta utifrån. Enligt kompetensbeskrivningen ska akutsjuksköterskan utföra både god och säker vård genom att kunna prioritera samt reevaluera patienterna för att sedan utföra åtgärder (Riksföreningen för akutsjuksköterskor, 2017). Tidsbrist är en faktor som påverkar möjligheten att utföra omvårdnad och därmed patientsäkerheten. När tidsbrist inträffar kan vitalparametrar utföras bristfälligt eller helt enkelt inte utföras för att det bedöms som onödigt (IVO, 2018). Detta styrks också i en studie av Enns och Sawatzky (2016) som belyser att det finns svårigheter i att utföra god omvårdnad samt tillgodose patientens behov när arbetsbelastningen är hög. Hög arbetsbelastning är förknippad med minskad patientsäkerhet, även otillräcklig bemanning och tidsbrist är kopplade till denna problematik (de Wet et al., 2018). Även detta ser vi exempel på i vårt resultat. Utifrån Kims klient-sjuksköterskedomän ska sjuksköterskan ge den
omvårdnad som är mest effektiv och som patienten är i störst behov av. Kommunikation och interaktion mellan patienten och sjuksköterskan är en viktig del i denna domän. Dock visar vårt resultat på det motsatta, overcrowding gör att sjuksköterskan inte finner tid till att skapa en relation med patienten. I en studie av Rantala et al. (2021)
framkommer det, utifrån patientperspektivet, att overcrowding orsakade att patienten kände sig bortglömda, de fick vänta flera timmar på smärtlindring samt att nutrition uteblev. Att patienter utsätts för näringsbrist kan enligt IVO (2018) leda till vårdskada. En del av kompetensbeskrivningen klarlägger att akutsjuksköterskor ska arbeta för att bibehålla patientens integritet och värdighet (Riksföreningen för akutsjuksköterskor, 2017). Vårt resultat visar att detta inte kunde tillgodoses vid overcrowding, vilket styrks av de patienter som deltog i studien av Rantala et al. (2021). Det resulterar i att
overcrowding har en inverkan på Kims klient- och sjuksköterskedomän, där det beskrivs att fokuset ska ligga på relationen mellan patienten och sjuksköterskan (Kim, 2000), om det inte går att skapa en god relation till patienten hur kan då sjuksköterskan kunna bibehålla patientens integritet och värdighet.
I vårt resultat framkommer det att bristen på avdelningsplatser hade en negativ inverkan på patienten genom att de inte fick den omvårdnaden de behövde samt att patienterna blev liggandes länge nere på akutmottagningen. Akutmottagningens lokaler är inte anpassade för att inrymma kvarliggande patienter, vid ett högt inflöde av patienter blir konsekvenserna att det inte finns tillräckligt med undersökningsrum samt
övervakningsplatser. Det kan innebära att patienter inte få den övervakning som deras hälsotillstånd behöver och att tillgång till ringklocka för att tillkalla på hjälp begränsas. Detta gör att patientsäkerheten brister (IVO, 2018). I en studie av Afaya et al. (2021) styrks det att overcrowding leder till att lokaler och material inte räcker till vilket leder till att omvårdnaden blir lidande, vilket också framkom i vårt resultat. Detta har en negativ inverkan på Kims (2000) klientdomän då patienten ska ses som omvårdnadens mittpunkt. IVO (2018) beskriver att tillsyn och uppsikt av patienten brister när
arbetsbelastningen är hög och inflödet på akutmottagningen ökar (IVO, 2018). Om uppsikten över patienterna är otillräcklig det svårt att kunna se patienten utifrån Kims klientdomän (Kim, 2000). Ett annan påföljd som framkommer i vårt resultat är att overcrowding utövar en inverkan på möjligheten att utföra en säker och god omvårdnad, vilket akutsjuksköterskor ska jobba efter (Riksföreningen för akutsjuksköterskor, 2017; Svensk Sjuksköterskeförening, 2014). En annan risk som påverkar patientsäkerheten på en akutmottagning är kompetensbrist hos sjuksköterskor (IVO, 2018). Det styrks i en studie av Holmberg et al. (2020) där kompetensbristen bidrog till att det fanns en oförmåga till att kunna hantera utrustning och rutiner, vilket medförde att omvårdnad
17
inte kunde förses till patienten (Holmberg et al., 2020). Kompetensbrist var dock inget som framkom i vårt resultat.
Vårt resultat visar att overcrowding ger en ökad risk för vårdskada. Trots minskade antal besök på akutmottagningar i Sverige så ökar medianvistelsetiden och den är längre för patienter som är 80 år eller äldre (Socialstyrelsen 2020a). Många patienter åsamkas årligen vårdskada (Socialstyrelsen 2020b) vilket bekräftar vår studies resultat där sjuksköterskor upplever att de missar som sker på grund av overcrowding orsakar vårdskada i form av en försämring i patientens tillstånd. Detta strider emot ICN:s fyra etiska koder; att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (ICN, 2017). En patientgrupp som har flertalet kontakter med vården och har en högre risk att utsättas för vårdskada är exempelvis de äldre multisjuka patienterna (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). I en studie av Larsson Kihlgren et al. (2005) menar sjuksköterskor på att det är svårt att bedriva en god omvårdnad till dessa patienter, då tiden inte är tillräcklig men också på grund av att intresset mer var fokuserat kring den akuta omvårdnaden. Detta resulterade i att omvårdnaden för den äldre patienten blev nedprioriterad (Larsson Kihlgren et al., 2005).
En hög beläggningsgrad på sjukhuset ger en längre vistelsetid på akutmottagningen (af Ugglas et al., 2020). Berg et al. (2019) konstaterar i sin studie att overcrowding samt en vistelsetid på över åtta timmar på akutmottagningen har en koppling till dödlighet inom tio dagar efter besöket på akutmottagningen hos patienter som ej bedömts vara i behov av inläggning på akutsjukhus (Berg et al., 2019). Overcrowding utövar alltså en
inverkan i Kims (2000) omvårdnadsutförandets domän. Sjuksköterskan får ingen möjlighet att se patienten ur det helhetsperspektiv och upplever också att de specifika behandlingsinterventionerna kan gå henne förbi bland bedömningar och prioriteringar av kritisk omvårdnad som enligt Kim (2000) ingår i omvårdnadsutförandets domän. Vidare visar vårt resultat att overcrowding bidrog till att sjuksköterskorna inte hann med att utföra sina arbetsuppgifter samt att overcrowding påverkade huruvida läkemedel administrerades i tid. I studien av Fee et al. (2007) styrks det att overcrowding är en bidragande faktor till att administration av antibiotika för lunginflammation inte höll fyra timmars målet utan dröjde längre än så (Fee et al., 2007). Koppling till att
overcrowding orsakar förseningar till viktiga behandlingar ses också i studien av Schull et al. (2004), där de fann att patienter med hjärtinfarkt inte fick trombolysbehandling i tid (Schull et al., 2004). Detta har en effekt på patientsäkerheten (Derlet & Richards, 2000). IVO (2015) skriver att bristande journalsystem, vilket också inkluderar läkemedelsjournaler som inte alltid är uppdaterade, är förenade med minskad patientsäkerhet (IVO, 2015). Kim beskriver att omgivningen har en inverkan på
sjuksköterskan och hennes agerande i viss del, när sjuksköterskan inte hinner utföra sina arbetsuppgifter blir patienten utsatt men också omvårdnadens utförande (Kim, 2000). Ett resultat som framkom men inte direkt svarade på studiens syfte var hur
overcrowding påverkade sjuksköterskorna. Att jobba i en miljö där man ständigt är under press och stress har till sist en effekt på den personal som verkar i den. Detta stöds av en studie av O'Callaghan et al. (2020) där akutsjuksköterskor rapporterar att
tillhandahålla omvårdnad är en del av det som upplevs dränerande och utmattande, detta bland annat på grund av sjuksköterskorna inte har tid att utföra omvårdnad samt att det är brist på personalresurser.
18
Den faktor som mest rapporterades orsaka känslomässig trötthet var arbetsbelastningen, följt av patientvolym (O'Callaghan et al., 2020). I slutändan tror vi att detta spiller över och utövar en påverkan på den omvårdnad som sjuksköterskan utför och därmed har en plats i denna studie. Att känna sig känslomässigt trött, likgiltig, frustrerad, överväldigad samt att ha en hög stressnivå resulterar i att sjuksköterskorna upplever det svårt att ha en empatisk inställning i sitt arbete. Peters (2018) listar de huvudsakliga drag som
kännetecknar känslomässig trötthet. Dessa är minskande empatisk förmåga, emotionell utmattning, minskad uthållighet samt hjälplöshet/hopplöshet. Vidare fann Peters (2018) att känslomässig trötthet hade konsekvenser i form av ökade tjänstefel, lägre kvalitet på omvårdnaden, ifrågasättande av värde, en önskan om att sluta arbeta som sjuksköterska samt ökad sjuksköterskebrist (Peters, 2018). Detta anser vi skapar ett moment 22, overcrowding kan orsaka känslomässig trötthet vilket i sin tur kan orsaka att
sjuksköterskor avslutar sin tjänst, vilket skapar en ökad sjuksköterskebrist som i sin tur påverkar den omvårdnad som ges, vilket kan orsaka känslomässig trötthet. Detta anser vi är en av flera viktiga anledningar till att problematiken med overcrowding på akutmottagningar behöver adresseras och åtgärdas.
Utifrån Kims (2000) begreppsdomäner kan man dela in denna problematik i två domäner. Enligt miljödomänen påverkas sjuksköterskan och dennes agerande av den omgivande miljön. De olika miljömässiga faktorerna kan var mer eller mindre konstant närvarande (Kim, 2000). På en akutmottagning är de påverkande miljömässiga
faktorerna av en intermittent art, dock tänker vi att många intermittenta faktorer kan utöva en effekt samtidigt, som exempelvis vid overcrowding, så att de blandas ihop till en konstant påverkande faktor. På akutmottagningen är det inte endast den fysiska omgivningen som har en effekt utan även, den sociala samt den symboliska
omgivningen. Att misslyckas med att ge den omvårdnaden sjuksköterskan vill ge utmanar dennes tro och värderingar kring vad som är god omvårdnad vilket ger en effekt som ses i klient-sjuksköterskedomänen. Kim (2000) talar i denna domän om den empatiska relationen, vilket sjuksköterskor i vår studie inte upplever sig kunna ge sina patienter vid overcrowding.
Metoddiskussion
En litteraturöversikt genomfördes för att svara på vårt syfte och i den innefattas 15 artiklar. Syftet med studien var att belysa vilken betydelse overcrowding har för omvårdnaden på akutmottagningen. Förutom en litteraturöversikt som
datainsamlingsmetod skulle en intervjustudie kunna vara användbar. Avsikten med en intervjustudie är att få en mer ingående förståelse av ett fenomen eller kunna urskilja effekter av något. Dock kan det vara en fördel med att utföra en litteraturöversikt då det är en bra metod för att kombinera aktuell kunskap för att sedan kunna omsätta denna i verkligheten (Kristensson, 2014). Om en intervjustudie skulle genomförts skulle bara studien innefatta Stockholms perspektiv och under rådande omständigheter med en pågående pandemi hade det varit svårt att genomföra en intervjustudie då Stockholms akutmottagningar är väldigt högt belastade. Genom en litteraturöversikt fick vi
dessutom med resultat från olika delar av världen vilket vi ser som en styrka i vår studie. Det upplyser också att Australien, Brasilien, England, Island, Sverige, Taiwan och USA har liknande problem med att omvårdnaden påverkas vid overcrowding. Det är dock svårt att veta exakt hur sjukvården skiljer sig åt mellan de olika länderna, då ingen av oss är insatt i hur sjukvården bedrivs i de olika länderna.
19
Det framkom i sökningen en del svårigheter att hitta relevanta artiklar som svarade på föreliggande syfte. Vi valde att endast inkludera kvalitativa artiklar då vi sökte efter innehållsrika beskrivningar av hur omvårdnad på akutmottagningen påverkas av overcrowding. Det är möjligt att antalet artiklar kunnat utökas om vi valt att även inkludera kvantitativa artiklar i vår sökning, detta hade dock påverkat kvaliteten på vår data. Vi valde därför att istället öka antalet artiklar från 10 år till 15 år på grund utav ovanstående. Enligt Kristensson (2014), ska man välja så aktuell forskning som möjligt till sin studie, dock utan att använda forskning av lägre kvalitet.
Datainsamlingen gjordes i tre databaser, till en början var fokus att hitta artiklar i databasen PubMed och CINAHL. Dessa två databaserna har störst fokus på hälso- och sjukvård (Polit och Beck, 2017). Utökningen till ännu en databas gjordes då det var svårt att hitta relevanta artiklar som besvarade på studien syftet, sökningen gjordes då även i SwePub. SwePub är en databas som innehåller vetenskapliga publikationer inom samtliga ämnesområden vid svenska lärosäten. För att stärka studiens trovärdighet och validitet går det att söka i flera olika databaser genom att göra detta så ökar sökresultatet att finna relevanta artiklar (Henricson, 2017). En stor betydelse av kvaliteten på studien är valet av inklusions- och exklusionskriterier (Henricsson, 2017). Våra
inklusionskriterier var att att artiklarna ska vara genomförda på en akutmottagning och innefatta sjuksköterskor. Dessa behövde också vara peer-reviewed artiklar. Av att använda sig av peer-reviewed artiklar gör att trovärdigheten i studien stärks. Under vår sökning återkom fler artiklar i de olika databaserna tillsammans med olika
sökkombinationer, detta gör att validiteten och sensitiviteten på studiens resultat ökar enligt Henricsson (2017).
Tre artiklar handlade om hög arbetsbelastning och ej klart uttalat om overcrowding. Detta är en svaghet i vår studie och det är möjligt är att detta påverkat resultatet. Overcrowding beskrivs vara svårdefinierat men har en stark koppling till hög
arbetsbelastning. Polit och Beck (2017) skriver att forskare mest troligt finner sanningen när det finns en stark design, datainsamlingsinstrument och procedurer. Möjligt är att vi med en längre tidsram och en mer tydlig systematik i sökningarna hittat artiklar om overcrowding som svarat på syftet.
Kvalitetsgranskningen som gjordes var utifrån Sophiahemmets modifierade bedömningsunderlag (Caldwell et al., 2011; Polit & Beck, 2017). Innan själva granskningen utfördes bestämdes att alla artiklar som inkluderades skulle uppnå en mycket god kvalitet, men på grund av begränsningar i artikelsökandet inkluderades därför en artikel som fick god kvalitet med i våran litteraturöversikt. Vi har ingen tidigare erfarenhet av att kvalitetsgranska, vilket kan ses som en svaghet men utifrån det underlaget vi hade gjordes kvalitetsgranskningen så bra och säker som möjligt. Detta kan ändå haft en påverkan på bedömningen av kvaliteten.
Analysmetoden som genomfördes i vår litteraturöversikt var en integrerad analys från Kristensson (2014), där analysen utfördes i tre olika steg. Beslutet av att genomföra denna typen av dataanalysmetod ansåg som lämpligast och mest relevant att använda för att utifrån syftet kunna redovisa ett resultat. Under hela analysprocessen var enheterna och artiklarna på engelska. Det kan ses som en svaghet att inte översättningen av artiklarna skedde innan själva analysprocessen. Det pågick en diskussion oss emellan under hela granskningen och analysen av data vilket vi ser som en styrka utifrån den erfarenheten vi har av att göra en litteraturöversikt.
20
Vi arbetar båda som sjuksköterskor på en akutmottagning och våra erfarenheter gör att vi bär med oss en förförståelse kring overcrowding och att det har en påverkan på omvårdnaden. Med denna förförståelse i bakhuvudet har vi varit noggranna med att presentera samtliga resultat som svarar på studiens syfte, och att inte färgas av egna åsikter eller förförståelser. Enligt Henricsson (2017) höjs trovärdigheten och
pålitligheten förstärks i studien genom att vara medveten om förförståelsen. Polit och Beck (2017) menar att en översikt bör vara objektiv så långt det är möjligt, dock är det möjligt att förförståelsen ändå påverkat dataanalys och resultat även om den diskuterats under arbetets gång. Vi valde att endast söka artiklar på engelska då de allra flesta databaser utgår från det engelska språket (Friberg, 2017). Det engelska språket är inte vårt modersmål och ibland blev det en utmaning att behärska vissa engelska ord. Det kunde försvåra förståelsen av dessa ord och för att förenkla förståelsen av dem letade vi fram deras synonymer vilket också Friberg (2017) uppmanar till att göra. Detta ser vi som en styrka.
Slutsats
Denna litteraturöversikt har visat att overcrowding på akutmottagning har en negativ inverkan på omvårdnaden. Vid overcrowding påverkas flera faktorer på
akutmottagningen och dessa utövar samtliga en effekt på sjuksköterskans möjlighet att ge god omvårdnad till patienten. Detta leder i slutändan till att sjuksköterskan kan komma att ifrågasätta sitt yrkesval och i värsta fall lämna yrket helt, vilket i sig påverkar omvårdnaden då nya sjuksköterskor behöver anställas, vilket kan vara en svårighet i sig. Det vi kommit fram till i denna litteraturöversikt är nog inte något som överraskar sjuksköterskor som arbetar på akutmottagningar runt om i världen. Kanske kan vi bidra med en utökad medvetenhet om att detta fenomen inte är något unikt för den enskilda akutmottagningen, utan att brister i omvårdnaden på grund av overcrowding är ett problem man upplever världen över.
Klinisk tillämpbarhet
Vi tänker att vårt resultat kan användas som grund för ett förbättringsarbete för att akutmottagningar i landet ska stå bättre rustade för att hantera tillfällen med
overcrowding. Behöver akutmottagningarna se över ett system där de begränsar antalet patienter per sjuksköterska alternativt en handlingsplan med åtgärdslista som är knuten till ett visst antal patienter per sjuksköterska på akutmottagningen? Nya frågor som växt fram under arbetet med denna litteraturöversikt är hur patienter på akutmottagning faktiskt upplever den omvårdnad de får under ett besök där akutmottagningen drabbats av overcrowding? Har patienten annorlunda förväntningar på den omvårdnad de får när de befinner sig på en överbelastad akutmottagning? Hur upplever sjuksköterskorna att det är att arbeta under overcrowding? Anpassar de sina förväntningar på sig själva och den omvårdnaden som de ger under overcrowding? Mycket finns kvar att undersöka kring detta svårdefinierade men ändock så välkända fenomen overcrowding på akutmottagningen.
REFERENSER
Af Ugglas, B., Djärv, T., Ljungman, P. L. S., & Holzmann, M. J. (2020). Association Between Hospital Bed Occupancy and Outcomes in Emergency Care: A Cohort Study
