Examensarbete, 30 hp Psykologprogrammet, 300 hp
Ht 2020
Handledare: Steven Nordin
STRESS- OCH
SÖMNBEHANDLING
Utvärdering av kliniskt relevanta effekter av gruppbehandling
inom primärvård
Josefin Bäcklund & Maja Holmén
inställning har gett viktiga lärdomar som vi tar med oss i framtiden.
Sammanfattning
I studien testades hypotesen att två gruppbehandlingar, riktade mot stress respektive sömn, ger en klinisk relevant förbättring av psykisk hälsa. Detta mätt i symtom av stress, sömn, utbrändhet, ångest, depression samt somatiska symtom. Gruppbehandlingarna var riktade mot huvudsakligen stress (Stresskola) eller huvudsakligen sömn (Sömnskola) och var båda baserade på kognitiv beteendeterapi (KBT). Behandlingarna var manualbaserade och hölls en gång i veckan under fyra veckors tid, där varje träff pågick under 2 x 45 minuter inklusive paus.
Skolorna administrerades av psykologstudenter vid Umeå universitet, under handledning av leg. psykolog. Sammanlagt deltog 95 personer (71 kvinnor och 24 män) som sökt hjälp inom primärvården i Umeå kommun. Deltagarna tilldelades behandlingsgrupp utifrån individens behov, därmed skedde ingen randomisering. Bortfallet i studien var 67 personer. Data samlades in genom enkätinstrument i för- och eftermätning. Utifrån en inomgruppsdesign gjordes en deskriptiv analys, samt analyser av klinisk signifikans och statistisk signifikans. Resultatet påvisade en kliniskt relevant förbättring av utfallsvariablerna för båda gruppbehandlingarna.
Sammantaget stödjer resultatet att gruppbehandlingarna är interventioner med kliniskt relevanta effekter. Gruppbehandlingarnas kliniska relevans talar för att fortsätta med interventionerna som en del i bemötandet av den ökande psykiska ohälsan.
Nyckelord: Stress, sömn, insomni, utbrändhet, ångest, depression, somatiska symtom, psykisk ohälsa, gruppbehandling, KBT, primärvård.
Abstract
The study tested the hypothesis that two group treatments, aimed towards stress or sleep, provide a clinically relevant improvement in mental health. This was measured in symptoms of stress, sleep, burnout, anxiety, depression and somatic symptoms. The group treatments were aimed mainly towards stress (Stress school) or mainly towards sleep (Sleep school) and were both based on cognitive behavioral therapy (CBT). The treatments were manual-based and were held once a week for a period of four weeks, where each session was held during 2 x 45 minutes including a break. The schools were administered by psychology students at Umeå University, under the supervision of a licensed psychologist. A total of 95 persons (71 women and 24 men) participated, who sought help in primary care in Umeå municipality. The participants were assigned to a treatment group based on the individual's needs, thus no randomization took place. The dropout rate in the study was 67 persons. Data were collected through survey instruments at pre- and post-measurements. Based on a within-group design, a descriptive analysis was performed, as well as analyses of clinical significance and statistical significance. The results showed a clinically relevant improvement in the outcome variables for both group treatments. Overall, the results support that the group treatments are interventions with clinically relevant effects. The clinical relevance of group treatments speaks in favor of continuing with the interventions as part of the care to meet the increasing mental illness.
Keywords: Stress, sleep, insomnia, burnout, anxiety, depression, somatic symptoms, mental illness, group therapy, CBT, primary care
Stress- och sömnbehandling: Utvärdering av kliniskt relevanta effekter av gruppbehandling inom primärvård
Kan gruppbehandlingar för stress- och sömnbesvär vara effektiva interventioner i bemötandet av den ökande psykiska ohälsan? Långvariga stress- och sömnproblem är ofta en del av problematiken i flertalet psykiska sjukdomar (Roth & Roehrs, 2003), däribland depression och utmattningssyndrom (Almén, 2017; Ekstedt, 2005). Stress och sömn är nära sammankopplade, där upplevd stress är relaterat till förkortad och fragmenterad sömn, samt försämrad sömnkvalitet. Vidare kan störd sömn tänkas öka mängden upplevd stress (Jernelöv, 2007), samt även förvärra konsekvenserna av stress (Åkerstedt, 2006). Stress har en dokumenterad koppling till somatiska symptom (Alfén et al., 2008; Murberg & Bru, 2007), ångest (Heinen et al., 2017) samt fysiologiska åkommor som hjärt- och kärlsjukdomar (Pickering et al., 2001). Prevalensen av sömnsvårigheter vid medicinska tillstånd är hög och sömnlöshet är förknippad med en försämrad upplevd hälsorelaterad livskvalitet (Katz, 2002).
Grubbel, med nära sammankoppling till depression, har visat signifikant samband med sömnkvalitet vilket tyder på en emotionell och kognitiv påverkan som följd av försämrad sömnkvalitet (Thomsen, 2003).
Stressresponsen aktiverar både psykologiska och fysiologiska reaktioner, såsom stresstankar, stresskänslor och kroppsliga reaktioner. Den finns till för att hantera en stressor och går att dela upp i kortvarig och långvarig stress. En kortvarig stressreaktion hjälper oss att hantera en utmanande situation (Almén, 2017). Emellertid innebär aktiveringen av stressreaktionen att återhämtande processer inte kan ske. Därför kan långvarig stress utan återhämtning vara skadligt, vilket kan yttra sig i form av sömnproblem, utmattning samt minnes- och koncentrationssvårigheter (Almén, 2017).
Sömn är den viktigaste källan till återhämtning och fyller en central funktion för både den fysiska och psykiska hälsan. Genom sömnen återhämtas immun, nerv- och hormonsystemet och dagens intryck lagras (Jernelöv, 2007). Likt stressproblematik är dålig sömn sällan skadligt kortare perioder, då kroppen reglerar mängden djupsömn på egen hand utifrån aktuell sömnbrist (Jernelöv, 2007). När människor söker vård för sömnbesvär är det vanligen på grund av svårigheter med insomning, uppvaknanden eller att de spenderar lång tid i sängen utan att känna sig utvilade. Sömnproblem ger ofta symtom som trötthet, humörsvängningar samt försämrad koncentrationsförmåga och problemlösningsförmåga (Jernelöv, 2007).
I en undersökning av primärvårdspatienter angav en tredjedel av alla kvinnor och en fjärdedel av alla män en hög nivå av stress, oavsett sökorsak (Wiegner et al., 2015).
Sömnproblem är vanligt förekommande och beräknas finnas hos 33 % av den allmänna befolkningen (Nordin et al., 2013). I den nationella folkhälsoenkäten 2018 uppgav totalt 39 % av befolkningen att de hade sömnbesvär. På samma enkät svarade 16 % av befolkningen i åldern 16-84 år att de kände sig stressade, med högre andel kvinnor (19 %) än män (12 %).
Yngre personer rapporterade att de kände sig stressade i större utsträckning, där kvinnor i åldern 16-29 år stod för störst andel (35 %) (Folkhälsomyndigheten, 2018). Män har visat på en högre nivå av somatisering och därmed i högre utsträckning sökt in till primärvård för annat är psykologiska besvär (Kessler et al., 1999).
Sjukskrivning på grund av psykiatriska diagnoser har ökat och är sedan 2014 den vanligaste orsaken (Försäkringskassan, 2017). Inom psykiatriska diagnoser består 40 % av alla sjukskrivningar av diagnoser inom depression- och ångestspektrumet, däribland reaktioner på svår stress (Socialstyrelsen, 2019). Det är vidare en lång väg tillbaka till arbete, där psykiatriska diagnoser är kopplat till de längsta sjukskrivningarna (Försäkringskassan, 2017). Kostnaderna för förlorade arbetsinsatser och utgifter för vård och omsorg orsakat av psykisk ohälsa beräknas kosta över 70 miljarder kronor årligen (Socialstyrelsen, 2013).
Läkemedelskommitténs terapirekommendationer i Region Västerbotten (2020) rekommenderar att vid sömnbesvär utvärdera effekten av råd kring sömnhygien och rutiner samt KBT-behandling, innan en kortvarig medicinsk behandling prövas. Långsiktigt har KBT visat större effekt än sömnmedicin i behandling (Mitchell, 2012). KBT-baserad gruppbehandling för insomni har visat sig vara resurseffektivt och gav medel till stora effekter på insomningsbesvär, sömneffektivitet och uppvaknanden (Koffel et al., 2015). Vidare kan en behandlingsgrupp vara motivationshöjande genom att deltagarna får vara runt människor som förstår och delar liknande erfarenheter (Sandlund, 2018). Stressreducerande interventioner som ges i gruppformat har visat positiva effekter på stress och psykiskt mående för olika grupper i samhället (Saleh et al., 2018; Kim et al., 2016; Van Der Klink et al., 2001; Alkhawaldeh et al., 2020). KBT-baserade interventioner visade på större effekter jämfört med avslappningstekniker och multimodala interventioner (Van Der Klink et al., 2001).
Mot bakgrund av att människor som söker första linjens vård ofta rapporterar stress- och sömnproblem finns här viktiga interventioner att göra. Detta för att förebygga både lindrigare och allvarligare psykisk ohälsa, samt minska belastningen för vården över tid. Där kan de KBT-baserade gruppbehandlingarna riktade mot stress (Stresskola) och sömn (Sömnskola), som testats på hälsocentraler i Västerbotten, ha en viktig roll i att ge en evidensbaserad och tillgänglig behandling. Därför är det av intresse att undersöka kliniskt relevanta effekter för behandlingarna. Hypotesen att Stress- och Sömnskolor ger en klinisk relevant förbättring av psykisk hälsa, mätt i symtom av stress, sömn, utbrändhet, ångest, depression samt somatiska symtom, testades i den här studien. Utifrån en deskriptiv analys av förändring från för- till eftermätning, samt analyser av dess kliniska signifikans och statistisk signifikans testades hypotesen.
Metod Deltagare
Deltagare i studien var vuxna personer (20–77 år) som sökt vård hos fyra hälsocentraler i Umeå, Region Västerbotten, och bedömts vara behjälpliga av Stress- eller Sömnskola. Vissa av patienterna som deltog i gruppbehandlingarna sökte själv för stress- och sömnproblem, andra blev rekommenderade att delta efter bedömningssamtal hos psykosociala teamet, andra yrkesgrupper eller via remiss till hälsocentralen. För att delta i behandlingen behövde patienterna behärska tillräckligt bra svenska för att kunna följa behandlingen, samt inte ha ett pågående missbruk. Således skedde ingen randomisering av grupptillhörighet i studien, då patienternas problematik och behov av behandling avgjorde tilldelningen till antingen Stress- eller Sömnskola. Inkluderingskriterier för studien var att fylla i för- och eftermätningen av enkätbatteriet, som utfördes under det första och sista tillfället av respektive skola. Bortfallet i studien (n = 67) innebar således att en person deltog vid minst ett tillfälle, men inte kunde närvara vid för- eller eftermätning. Skolorna utfördes under 2019 och sammanlagt påbörjade 101 personer Stresskolan, varav 59 personer uppfyllde inkluderingskriterierna. Vidare påbörjade 62 personer Sömnskolan, varav 36 uppfyllde inkluderingskriterierna. Deltagarna i Stress- och Sömnskolorna beskrivs i Tabell 1.
Tabell 1
Information om deltagarna i Stresskola och Sömnskola.
Stresskola Sömnskola Total
Ålder, medelålder (SD) år 38.9 (12.6) 41.9 (16.1) 40.1 (14.1)
Kvinnor, % (n) 70.7 (41) 83.3 (30) 75.5 (71)
Bor ensam, % (n) 20.7 (12) 25.7 (9) 22.6 (21)
Hemmavarande barn <18 år, % (n) 44.1 (26) 25.0 (9) 36.8 (35)
Universitetsutbildning, % (n) 70.7 (41) 77.8 (28) 73.4 (69)
Sjukskriven för stress- och/eller sömnrelaterade
hälsobesvär, % (n) 36.2 (21) 30.6 (11) 34.0 (32)
Varaktighet av aktuella hälsobesvär, % (n)
<1 år 26.9 (14) 26.5 (9) 26.7 (23)
1 till <5 år 55.8 (29) 32.4 (11) 46.5 (40)
5 till <10 år 5.8 (3) 14.7 (5) 9.3 (8)
≥ 10 år 11.5 (6) 26.5 (9) 17.4 (15)
Tidigare fått hjälp/behandling för psykiska besvär, % (n) 58.6 (34) 63.9 (23) 60.6 (57) Ganska mycket/mycket svåra problem i vardagen orsakat
av aktuella hälsobesvär, % (n) 79.3 (46) 77.1 (27) 78.5 (73)
Ganska mycket/mycket motiverad inför behandling, % (n) 72.4 (42) 83.3 (30) 76.6 (72) Nuvarande medicinering för psykiska besvär, % (n)
Antidepressiva 20.7 (12) 19.4 (7) 20.2 (19)
Ångestdämpande 10.3 (6) 8.3 (3) 9.6 (9)
Sömnmedel 15.5 (9) 36.1 (13) 23.4 (22)
Receptbelagd smärtstillande medicin 1.7 (1) 0 (0) 1.1 (1)
Motionerar minst 2 ggr/vecka, % (n) 57.9 (33) 66.7 (24) 61.3 (57)
Tillstånd (diagnostiserats av läkare), % (n)
Funktionella somatiska syndroma 27.1 (16) 25.0 (9) 26.3 (25)
Inflammatoriska sjukdomarb 33.9 (20) 30.6 (11) 32.6 (31)
Ångestsyndromc 27.1 (16) 33.3 (12) 29.5 (28)
Depression 30.5 (18) 33.3 (12) 31.6 (30)
Utbrändhet/utmattningssyndrom 35.6 (21) 38.9 (14) 36.8 (35)
Kronisk värk 1.7 (1) 8.3 (3) 4.2 (4)
a Somatoform sjukdom, Fibromyalgi, Irritable bowel syndrome (IBS), Överkänslighet för vanliga ljud och/eller luktande/kemiska ämnen, Migrän
b Reumatisk sjukdom, Sjukdom i rygg/leder/muskler, Astma/Allergi
cÅngestsyndrom, Paniksyndrom, Posttraumatiskt stressyndrom
Instrument och material
Följande självskattningsformulär ingick i det psykometriska testbatteriet, som användes vid för- och eftermätning.
Den svenska versionen av Perceived Stress Scale med 10 items (PSS-10) användes för att mäta stress hos deltagarna. PSS-10 består sammanlagt av 10 frågor som besvaras genom en femgradig skala. Svarsalternativen går från “aldrig” (0) till “mycket ofta” (4), där svaren adderas ihop till en totalpoäng. Maxpoäng för skalan är 40, dock saknas gränsvärden för instrumentet. Den svenska versionen av PSS visar generellt på tillfredsställande psykometriska egenskaper med god intern konsistens och god samtidig kriterievaliditet (Eklund et al., 2014).
Utifrån de goda psykometriska egenskaperna baserat på svenska data kan instrumentet tänkas användas på en svensk population (Nordin & Nordin, 2013).
Det svenska självskattningsformuläret Karolinska Sleep Questionnaire (KSQ) användes för att mäta sömnsvårigheter. De 18 frågorna i frågeformuläret fångar fyra olika index: sömnkvalitet, uppvaknandebesvär, andningsuppehåll och sömnighet/trötthet. Frågorna
graderas från “aldrig” (0) till “alltid” (5). I den här studien räknades ett medelvärde ut för index gällande sömnkvalitet och uppvaknandebesvär, som sedan slogs ihop till ett totalvärde. Studier har visat på att dimensionerna har god intern validitet och godkänd begreppsvaliditet (Nordin et al., 2013).
Shirom Melamed Burnout Questionnaire (SMBQ) användes för att mäta utbrändhet.
Deltagarna får svara på 22 olika påståenden genom att skatta på en sjugradig skala, svaren går från “nästan aldrig” (1) till “nästan alltid” (7). Instrumentet är uppdelat i fyra delskalor:
känslomässig/fysisk utmattning, håglöshet, spändhet och kognitiv trötthet. Ett medelvärde för totalpoängen räknas ut, där en högre poäng pekar på en svårare problematik. Ett kliniskt gränsvärde på 4.40 möjliggör att identifiera potentiella kliniska fall av utmattning (Lundgren- Nilsson et al., 2012). Instrumentet visar på god begreppsvaliditet och reliabilitet (Grossi et al., 2003).
För att mäta ångest- och depressionssymtom användes den svenska versionen av Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; Zigmond & Snaith, 1983).
Självskattningsformulärets 14 frågor är jämnt fördelade på två delskalor; ångest (HADS-A) och depression (HADS-D). Svaren avser mäta senaste veckan och markeras på en fyrgradig skala från 0–3, där graderna representerar en beskrivning av frekvens eller intensitet för frågan.
Resultaten beräknas på delskalenivå, där poängen på respektive skala kan variera mellan 0–21 och där höga poäng indikerar en hög nivå av ångest/depression. Poängen tolkas utifrån kliniska gränsvärden, där gränsvärdet 8+ visat ge en optimal balans mellan sensitivitet och specificitet för både HADS-A och HADS-D. Vidare har instrumentets bägge delskalor visat god validitet och reliabilitet (Bjelland, 2002).
Patient Health Questionnaire (PHQ-15) användes för att mäta somatiska symptom.
Deltagarna får gradera 15 olika symtom utifrån en tregradig skala, från “Inte alls besvärad” (0) till “Mycket besvärad” (2). En av frågorna är endast inriktad till människor som menstruerar och det finns därför två maxpoäng, 28 och 30 poäng. Kroenke et al. (2002) rekommenderar ett gränsvärde på 10 för medelsvårighetsgrad, vilket motiverade en användning av det gränsvärdet i den här studien. Den samtidiga validiteten, begreppsvaliditeten och reliabiliteten har visat sig vara god för PHQ-15 (Nordin et al., 2013).
Procedur
Under fyra veckor fick deltagarna ta del av KBT-baserade psykoedukativa gruppbehandlingar för antingen huvudsakligen stress- eller sömnproblematik, kallat Stress- respektive Sömnskola. Behandlingarna var manualbaserade och hölls en gång i veckan, under 2 x 45 minuter inklusive en paus där återhämtning betonades. Psykologstudenter på termin 5 från Umeå universitet, under handledning av leg. psykolog, ledde behandlingen.
Psykologstudenterna var uppdelade i studentpar och hade utifrån deras läroplan 22 timmar förberedelsetid i att fördjupa sig i materialet för endera Stress- eller Sömnskolan, samt 32 timmar för genomförande och administration av formulär och journalföring. På hälsocentralerna fanns en handledande leg. psykolog med patientansvar närvarande under varje grupptillfälle, för att ge vägledning i journalföring, rådgivning samt stöd med material och lokal.
Psykologstudenterna administrerade ett psykometriskt testbatteri vid två tillfällen, före och efter behandling. Data om demografi, diagnoser och medicinering samlades även in under det första mättillfället. Data från det psykometriska testbatteriet låg till grund för analyserna i denna studie.
Manualerna för behandlingarna var framtagna av leg. psykolog, och presenterades vid grupptillfällena med Powerpoint som pedagogiskt hjälpmedel. Deltagarna fick även en kopia av Powerpointen utskrivet som kompendium för varje träff. Både Stress- och Sömnskola
implementerade hemuppgifter i behandlingen för att deltagarna skulle få göra förändringar i sin vardag, som följdes upp under nästkommande träff. Gemensamt för skolorna är att de inledde varje träff med en mindfulnessövning. Inledningsvis i skolorna skedde även en genomgång av tider och ramar, arbetssätt i KBT och hemuppgifternas funktion. Det presenterades en övergripande bild av innehållet, samt informerades om tema för varje träff.
Under sista träffen gjordes en utvärdering av behandlingen samt planering för vidmakthållande och återfallsprevention. Utöver visst gemensamt innehåll skiljde sig skolorna i inriktning.
Stresskolans främsta fokus ligger på återhämtning, andra viktiga teman som behandlas är bland annat kunskap kring olika stressreaktioner och de egna stressbeteendena. Inledningsvis informeras deltagarna om varför vi blir stressade, kort- och långvarig stress, samt hur kroppens fysiologiska reaktion ser ut. Under skolans andra träff får deltagarna lära sig hur sömn, mat och fysisk aktivitet påverkar måendet. På denna träff introduceras även ämnet återhämtning, närmare bestämt vikten av balans mellan aktivitet och återhämtning, samt skillnaden mellan korta och långa återhämtningsbeteenden. Under tredje träffen fortsätter temat kring återhämtning genom att deltagarna får lära sig om avslappning, avspänning och mindfulness.
Vidare ger studenterna psykoedukation om tankar och en strategi för att sluta älta och grubbla (Wadström, 2017) lärs ut. På den sista träffen är compassion och självkänsla i fokus.
Patienterna får lära sig om compassionfokuserade terapins motivationssystem (Andersson &
Viotti, 2013) och får olika verktyg för att uppmärksamma och förändra beteende, SORK (Ramnerö & Törn, 2006), samt ett verktyg att hjälpa vid problemlösning, SOAS (Kåver, 2016).
Hemuppgifterna mellan träffarna fokuserar på återhämtning genom att uppmärksamma och identifiera sina egna stress- och återhämtningsbeteenden, samt implementera både korta och långa återhämningsbeteenden i vardagen.
Sömnskolan fokuserar inledningsvis på psykoedukation kring sömnens biologi och funktion, sömnhygien samt vanligt förekommande orsaker- och vidmakthållandefaktorer till sömnbesvär. Under första träffen presenteras sömndagboken, som används för kartläggning av sömnen och är rekommenderad att göra initialt för att få en baslinje vid start (Jernelöv, 2007).
Sömndagboken är därefter en återkommande hemuppgift. Sömndagboken ligger även till grund för andra träffen, där deltagarnas individuella kartläggning av deras sömneffektivitet används för att påbörja metoden sömnrestriktion med stimuluskontroll. Sömnrestriktion är en metod med målet att systematiskt utvärdera och utnyttja en skapad sömnbrist för att kunna somna snabbare och sova djupare när tillfälle ges, och är en grund i KBT-baserad behandling för sömnbesvär (Jernelöv, 2007). Deltagarna i gruppen jobbar under resterande tid i behandlingen med sömnrestriktion. Metoden kan ge en kortvarig försämring av sömnen initialt, i och med att det kan ge upphov till stress att sova kortare tid än vanligt, men beräknas ge bestående positiv effekt efter ett par veckor (Jernelöv, 2007). I behandlingens senare del läggs fokus på tankar, känslor och kroppsliga reaktioner kopplat till sömn samt stress. Tekniker som olika avslappningsövningar och mindfulness presenteras och testas både i behandlingsrummet samt ingår i hemuppgifter. Övergripande i behandlingen betonas att både interventioner deltagarna testar göra dagtid samt kvällstid kan ge en stor förändring för sömnen. Alla interventioners effekt kan följas via sömndagboken, utvärderas gruppvis vid genomgång av hemuppgifter samt sammanfattas avslutningsvis vid planering för vidmakthållande.
Statistisk analys
Analysen för undersökning av klinisk relevans för vardera skolan var uppdelad i tre delar. Variablerna stress (PSS-10), sömnsvårigheter (KSQ), depression (HADS-D), ångest (HADS-A), utbrändhet (SMBQ) och somatiska symtom (PHQ-15) undersöktes utifrån en inomgruppsdesign (för- och eftermätning) där resultatet presenterades utifrån typ av skola.
Första analysen undersökte andelen som (i) försämrades, (ii) inte förändrades och (iii) förbättrades, vilket gav en deskriptiv bild av förändringen för varje individ genom ett spridningsdiagram.
Andra analysen undersökte klinisk signifikans, det vill säga om gränsvärdet på respektive enkätinstrument passeras utifrån för- och eftermätning. I analysen motsvarar begreppen kliniskt sjuk respektive frisk huruvida deltagarens svar på respektive enkätinstrument är över eller under det satta gränsvärdet. Genom detta bestämdes hur stor andel som antingen var (i) gränsvärdesbaserat fortsatt frisk, (ii) gränsvärdesbaserat fortsatt sjuk, gjorde en (iii) gränsvärdebaserad förbättring eller (iv) gränsvärdebaserad försämring.
För den andra analysen användes gränsvärden. Då KSQ saknar kliniska gränsvärden, användes istället kriterier för Sömnlöshet i DSM-5; svårigheter att somna, upprepade uppvakningar med svårigheter att somna om, för tidigt uppvaknande och störd/orolig sömn.
Kombinerat med om deltagaren uppfyllde frågorna “För det mesta; 3–4 ggr/vecka”, eller
“Alltid; 5 ggr eller mer/vecka”), ansågs detta indikera om deltagaren uppfyllde kriterierna för insomni. Genom att enbart utgå från KSQ för tolkning av insomni innebär detta emellertid att alla kriterier för insomni inte är möjliga att undersöka som beskrivet i DSM-5; som att störningen orsakar kliniskt signifikant lidande, att symtomen inte kan förklaras bättre av fysiologiska effekter av någon substans, samtidigt förekommande psykiatriska och medicinska tillstånd eller förklaras bättre av någon annan sömn-vakenhetsrelaterad störning (American Psychiatric Association, 2015). Då även PSS-10 saknar gränsvärden samt att stress ej är en klinisk diagnos i DSM-5 utöver Utmattningssyndrom (American Psychiatric Association, 2015), valdes variabel stress bort från analys två.
För den tredje analysen undersöktes en statistisk signifikant förändring. Genom att följa Jacobson och Traux (1991) bestämdes ett Reliable Change Index (RCI). Detta index baseras på data från enkätinstrumenten för patienterna i Stress- och Sömnskolorna enligt:
RCI =𝑥!– 𝑥"
SF#$%%
Där x1 representerar patientens värde på förtestet, x2 representerar samma patients värde på eftertestet, och SFdiff representerar standarfelet för skillnaden mellan de två testvärdena över alla patienter. Med RCI bestämdes hur stor andel av patienterna som genomgått behandling som antingen gjort en statistisk (i) signifikant försämring, (ii) signifikant förbättring, eller (iii) ingen signifikant förändring.
Statistiska beräkningar utfördes i IBM SPSS Statistics 27.
Etiska överväganden
De deltagande patienterna lämnade samtycke till att deras svar på formulär och demografiska data kan komma att användas i studier. Datat var avkodat vad gäller personuppgifter och kan inte kopplas till enskilda deltagare. I samtyckesblanketten fick deltagarna information om att de har rätt att ta del av de uppgifter de lämnat, i enlighet med Dataskyddsförordningen. Deltagandet i studien var inget som påverkade möjligheten att delta i behandlingen, och det gick att avbryta deltagandet i studien och behandlingen när som.
Insamlade data lagras enligt de rutiner Umeå universitet har för säker arkivering.
Resultat Deskriptiv analys
Resultat från den deskriptiva analysen visas i Figur 1 och 2.
Stresskola
För PSS-10 förbättrades 71.2 % (n = 42 personer), försämrades 18.6 % (n = 11) och 10.2 % (n = 6) uppvisade ingen förändring. För KSQ förbättrades 61 % (n = 36), försämrades 23.7 % (n = 14) och 15.3 % (n = 9) uppvisade ingen förändring. För SMBQ förbättrades 67.8
% (n = 40), försämrades 30.5 % (n = 18) och 1.7 % (n = 1) uppvisade ingen förändring. För HADS-D förbättrades 52.5 % (n = 31), försämrades 32.2 % (n =19) och 15.3 % (n = 9) uppvisade ingen förändring. För HADS-A förbättrades 62.7 % (n = 37), försämrades 25.4 % (n = 15) och 11.9 % (n = 7) uppvisade ingen förändring. För PHQ-15 förbättrades 61 % (n = 36), försämrades 23.7 % (n = 14) och 15.3 % (n = 9) uppvisade ingen förändring.
Sömnskola
För PSS-10 förbättrades 72.2 % (n = 26 personer), försämrades 22.2 % (n = 8) och 5.6
% (n = 2) uppvisade ingen förändring. För KSQ förbättrades 72.2 % (n = 26), försämrades 19.4
% (n = 7) och 8.3 % (n = 3) uppvisade ingen förändring. För SMBQ förbättrades 80.6 % (n = 29), försämrades 13.9 % (n = 5) och 5.6 % (n = 2) uppvisade ingen förändring. För HADS-D förbättrades 75.0 % (n = 27), försämrades 22.2 % (n = 8) och 2.8 % (n = 1) uppvisade ingen förändring. För HADS-A förbättrades 66.7 % (n = 24), försämrades 25.0 % (n = 9) och 8.3 % (n = 3) uppvisade ingen förändring. För PHQ-15 förbättrades 72.2 % (n = 26), försämrades 16.7 % (n = 6) och 11.1 % (n = 4) uppvisade ingen förändring.
Klinisk signifikans
Resultat från analysen av klinisk signifikans visas i Figur 3 och Figur 4. Andelen som uppvisade en gränsvärdebaserad förbättring varierade mellan 10.2 % - 22.0 % inom de olika utfallsvariablerna för Stresskolan. För Sömnskolan varierade andelen som uppvisade en gränsvärdebaserad förbättring mellan 13.9 % - 36.1 % inom de olika utfallsvariablerna.
Statistisk signifikans
Resultat från analysen av statistisk signifikans visas i Figur 5 och 6. Andelen som uppvisade en statistisk signifikant förbättring varierade mellan 47.5 % - 71.2 % inom de olika utfallsvariablerna för Stresskolan. För Sömnskolan varierade andelen som uppvisade en statistisk signifikant förbättring mellan 63.9 % - 75.0 % inom de olika utfallsvariablerna.
Figur 1
Utveckling över tid utifrån för- och eftermätning för Stresskolan. Varje patients värde på enkätinstrumentet före och efter genomförd Stresskola. Punkter under, över och på den principiella diagonalen motsvarar förbättring, försämring respektive ingen förändring.
Avstånd från diagonalen visar grad av förändring.
Figur 2
Utveckling över tid utifrån för- och eftermätning för Sömnskolan. Varje patients värde på enkätinstrumentet före och efter genomförd Sömnskola. Punkter under, över och på den principiella diagonalen motsvarar förbättring, försämring respektive ingen förändring.
Avstånd från diagonalen visar grad av förändring.
Figur 3
Förändring i förhållande till gränsvärde utifrån för- och eftermätning för Stresskolan.
Figur 4
Förändring i förhållande till gränsvärde utifrån för- och eftermätning för Sömnskolan.
Figur 5
Statistisk signifikant förändring utifrån för- och eftermätning för Stresskolan.
Figur 6
Statistisk signifikant förändring utifrån för- och eftermätning för Sömnskolan.
Diskussion
Studiens syfte var att testa hypotesen att Stress- och Sömnskolor ger en klinisk relevant förbättring av psykisk hälsa, mätt i symtom av stress, sömn, utbrändhet, ångest, depression samt somatiska symtom. Data från studiens tre analyser påvisade en kliniskt relevant förbättring av utfallsvariablerna för båda gruppbehandlingarna, vilket bekräftar hypotesen.
Förbättringarna kan ses som relevanta ur ett kliniskt perspektiv då majoriteten av deltagarna fick en symtomreducering, även om inte alla passerar gränsvärdet för att klassas som kliniskt frisk. Detta stärker varför de tre analyserna är relevanta ur ett kliniskt perspektiv, då ett fokus enbart på gränsvärden riskerar missa viktiga data kring förändring.
Majoriteten av deltagarna gjorde en statistiskt signifikant förbättring av alla utfallsvariabler, vilket är i linje med tidigare forskning där stress- och sömnbesvär uppvisat en komorbiditet med ett flertal olika psykiska besvär (Alfén et al., 2008; Almén 2017; Ekstedt, 2005; Heinen et al., 2017; Jernelöv, 2007; Murberg & Bru, 2007; Roth & Roehrs, 2003;
Thomsen, 2003; Åkerstedt, 2006). Detta talar för att gruppbehandlingar riktat mot stress- och sömnproblematik kan användas för att förebygga övrig psykisk ohälsa.
Genom att potentiellt förebygga utvecklingen av psykisk ohälsa kan det minska belastningen för vården. Vidare kostar behandlingen i sig relativt lite i termer av arbetskraft för personalen på hälsocentralerna, då det är en gruppbehandling som hålls av psykologstudenter.
Eftersom gruppbehandlingar kan ta emot flera patienter på samma gång, kan det tänkas leda till minskade väntetider och därmed ökad tillgänglighet till vård för patienter.
Gruppbehandlingarna kan därför ses som både resurs- och kostnadseffektiva interventioner, med potential att hjälpa en stor mängd patienter.
En numerisk trend återfanns, där andelen som visade på förbättring i den deskriptiva analysen, en gränsvärdesbaserad förbättring samt en statistisk signifikant förbättring var något högre inom alla utfallsvariabler för Sömnskolan än Stresskolan. Inom ramen för den här studien har det inte undersökts huruvida trenden till fördel för Sömnskolan är statistiskt signifikant, dock vore det av intresse att undersöka detta vidare.
Emellertid bör noteras att det finns personer som uppvisar en försämring efter utförd behandling. Mot bakgrund av detta vore det lärorikt om framtida forskning kan tänkas fokusera på att hitta de effektiva komponenterna i Stress- och Sömnskolan. I nuläget består de av ett varierat material där skolorna berör olika teoribildningar och tekniker. Det skulle vara av intresse att undersöka vilka delar som har störst påverkan på utfallsvariablerna. Detta i syfte av att utforma ännu mer effektiva behandlingar i framtiden. En möjlig orsak till försämring kan även tänkas vara att patientens problematik skulle ha varit mer hjälpt av en annan behandlingsform. Vidare skulle det kunna vara så att patienter saknade motivation till behandlingen, vilket kan ha påverkat följsamheten och hur väl patienten kunde tillgodose sig av materialet. I Tabell 1 kan ses att merparten av skolornas deltagare uppgav sig vara ganska mycket till mycket motiverade. De som skattat sig motiverade i mindre utsträckning skulle eventuellt kunna överlappa med den gruppen som försämrats under behandlingen. Det kan även vara så att en försämring av utfallsvariablerna berodde på yttre orsaker i patienternas liv, en variabel som är svårare att kontrollera för. En kontrollgrupp, vilket studien saknar, skulle emellertid kunnat bidragit till insikter om hur resultatet står sig i förhållande till en spontan tillfriskning och försämring utan behandling.
Vidare finns fler metodologiska styrkor och begränsningar i studien. Enkätinstrumenten som användes i studien bedöms ha god validitet och reliabilitet (Bjelland et al., 2002; Grossi et al., 2003; Eklund et al., 2014; Nordin et al., 2013; Nordin et al., 2013). Vid användandet av enkätinstrument bör lyftas att det i analysen av klinisk signifikans gjordes en avvägning att ersätta avsaknaden av gränsvärde på KSQ med kriterier för Sömnlöshet utifrån DSM-5 (American Psychiatric Association, 2015). Vissa kriterier var dock ej möjliga att undersöka
utan en individuell bedömning, varför dessa fick räknas bort. Sammantaget kan tänkas att validiteten i studiens resultat därför minskar i bedömningen av klinisk relevant förändring för KSQ. För analys av klinisk signifikans för PSS-10 valdes istället den utfallsvariabeln bort, baserat på dels avsaknaden av gränsvärde samt att det ej heller finns en klinisk diagnos för stress utöver Utmattningssyndrom i DSM-5 (American Psychiatric Association, 2015). Detta vägs dock upp av de två kompletterande analyserna för utfallsvariabeln stress.
Det bör tas i beaktande att studiens resultat baseras på mätningar under en fyraveckorsperiod. Mot bakgrunden att vissa symtom kan försämras kortvarigt för att sedan förbättras, så som vid implementeringen av sömnrestrektion (Jernelöv, 2007), så kan det tänkas att resultatet skulle se annorlunda ut om det fanns en uppföljning över tid. Utifrån att sjukskrivningar för psykiatriska diagnoser ofta är de längsta (Försäkringskassan, 2017), och att 34 % (se Tabell 1) av deltagarna var sjukskriva för stress- eller sömnrelaterade hälsoproblem, kan det tänkas att en fyraveckorsperiod inte fångar förbättringen fullt ut. Det vore därför givande för vidare utveckling av gruppbehandlingarna att i framtida forskning undersöka hur effekten ser ut över tid.
En styrka för studiens generaliserbarhet är urvalsgruppen som användes. Då behandlingarna är utförda på hälsocentraler med dess patientgrupper kan det antas att urvalsgruppen representerar verkligheten, att patientgrupperna på dessa hälsocentraler inte skiljer sig markant från patientgrupperna på andra hälsocentraler. Vad som dock bör uppmärksammas gällande generaliserbarhet är könsfördelningen, där 75.5 % av deltagarna var kvinnor. En möjlig förklaring som går i linje med tidigare forskning är att män söker psykiatrisk vård i mindre utsträckning (Kessler et al., 1999). Bortfallet i studien (n = 67) var relativt högt, vilket är en svaghet i studien. Det vore av intresse att i en framtid undersöka vilka deltagare som bäst tillgodogör sig behandlingen, då det kan tänkas minska bortfallen.
En styrka med studien är förutsättningarna till gruppbehandlingarna, både Sömn- och Stresskolan är manualbaserade och genomförda av psykologstudenter som har haft lika många timmar förberedelse. Det minskar risken att individuella skillnader mellan behandlarna påverkar resultatet, vilket vidare stärker studiens reliabilitet. Att en handledande leg. psykolog fanns närvarande under grupptillfällena gav ett stöd i etiska frågeställningar, så som hur en person som vill avsluta gruppbehandlingen kan få fortsatt psykosocialt stöd av hälsocentralen.
Detta i kombination med tidigare resonemang kring den besparing av resurser som samarbetet mellan psykologstudenter och hälsocentraler kan ge, talar för att det kan vara ett vidare bra arbetssätt att involvera psykologstudenter.
Studiens resultat talar för att fortsätta med Stress- och Sömnskolorna, då det har visat på kliniskt relevanta effekter för samtliga utfallsvariabler. Vidare stärks det redan implementerade samarbetet mellan hälsocentraler och psykologstudenter, utifrån att det är ett resurs- och kostnadseffektivt arbetssätt. Resultatet stödjer att gruppbehandlingarna är effektiva interventioner i bemötandet av den ökande psykiska ohälsan. Vilka som är de mest effektiva komponenterna i behandlingarna, och för vilken målgrupp dessa ska riktas mot, återstår att undersöka i vidare forskning.
Referenser
Alfven, G., Östberg, V., & Hjern, A. (2008). Stressor, perceived stress and recurrent pain in Swedish schoolchildren. Journal of Psychosomatic Research, 65(4), 381–387.
https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2008.07.004
Alkhawaldeh, J., Soh, K., Mukhtar, F., & Ooi, C. (2020). Effectiveness of stress management interventional programme on occupational stress for nurses: A systematic review.
Journal of Nursing Management, 28(2), 209–220. https://doi.org/10.1111/jonm.12938 Almén, N. (2017). Stress och utmattningsproblem - Kognitiva och beteendeterapeutiska
metoder (2. uppl.). Studentlitteratur.
American Psychiatric Association. (2015). Mini-D 5: diagnostiska kriterier enligt DSM-5.
Pilgrim Press.
Andersson, C., & Viotti, S. (2013). Compassionfokuserad terapi (1. utg.). Natur & Kultur.
Bjelland, I., Dahl, A., Haug, T., & Neckelmann, D. (2002). The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale: An updated literature review. Journal of
Psychosomatic Research, 52(2), 69–77. https://doi.org/10.1016/S0022- 3999(01)00296-3
Eklund, M., Bäckström, M., & Tuvesson, H. (2014). Psychometric properties and factor structure of the Swedish version of the Perceived Stress Scale. Nordic Journal of Psychiatry, 68(7), 494–499. https://doi.org/10.3109/08039488.2013.877072 Ekstedt, M. (2005). Burnout and sleep. (Thesis, Karolinska institutet, Stockholm).
https://openarchive.ki.se/xmlui/bitstream/handle/10616/39068/thesis.pdf?se quence=1&isAllowed=y
Folkhälsomyndigheten. (2018). Statistik psykisk hälsa.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/psykisk-halsa-och- suicidprevention/statistik-psykisk-halsa/
Försäkringskassan. (2017). Korta analyser: psykiatriska diagnoser. Stockholm:
Försäkringskassan. https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/d57be02c- 46dc-4079-b68d-760739441f11/korta-analyser-2017-
1.pdf?MOD=AJPERES&CVID=
Grossi, G., Perski, A., Evengård, B., Blomkvist, V., & Orth-Gomér, K. (2003). Physiological correlates of burnout among women. Journal of Psychosomatic Research, 55(4), 309–
316. https://doi.org/10.1016/S0022-3999(02)00633-5
Heinen, I., Bullinger, M., & Kocalevent, R. (2017). Perceived stress in first year medical students - associations with personal resources and emotional distress. BMC Medical Education., 17(1). https://doi.org/10.1186/s12909-016-0841-8
Jacobson, N., & Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59(1), 12–19. https://doi.org/10.1037/0022-006X.59.1.12
Jernelöv, S. (2007). Sov gott! : råd och tekniker från KBT. Percussina förlag.
Katz, D., & McHorney, C. (2002). The relationship between insomnia and health-related quality of life in patients with chronic illness. The Journal of Family Practice, 51(3), 229–235.
Kessler, D., Lloyd, K., Lewis, G., & Gray, D.P. (1999). Cross sectional study of symptom attribution and recognition of depression and anxiety in primary care. BMJ: British Medical Journal, 318(7181), 436–439.
Kim, S., Lee, H., Kim, H., Noh, D., & Lee, H. (2016). Effects of an integrated stress
management program (ISMP) for psychologically distressed students: A Randomized Controlled Trial. Perspectives in Psychiatric Care, 52(3), 178–185.
https://doi.org/10.1111/ppc.12114
Koffel, E., Koffel, J., & Gehrman, P. (2015). A meta-analysis of group cognitive behavioral therapy for insomnia. Sleep Medicine Reviews, 19, 6–16.
https://doi.org/10.1016/j.smrv.2014.05.001
Kroenke, K., Spitzer, R., & Williams, J. (2002). The PHQ-15: Validity of a new measure for evaluating the severity of somatic symptoms. Psychosomatic Medicine, 64(2), 258–
266. https://doi.org/10.1097/00006842-200203000-0000
Kåver, A. (2016). KBT i utveckling - En introduktion till kognitiv beteendeterapi. Natur och Kultur.
Lundgren-Nilsson, Å., Jonsdottir, I., Pallant, J., & Ahlborg, G. (2012). Internal construct validity of the Shirom-Melamed Burnout Questionnaire (SMBQ). BMC Public Health, 12(1), 1–1. https://doi.org/10.1186/1471-2458-12-1
Mitchell, M., Gehrman, P., Perlis, M., & Umscheid, C. (2012). Comparative effectiveness of cognitive behavioral therapy for insomnia: A systematic review. BMC Family
Practice, 13(1), 40–40. https://doi.org/10.1186/1471- 2296- https://doi.org/10.1186/1471-2296-
Murberg, T. A., & Bru, E. (2007). The role of neuroticism and perceived school-related stress in somatic symptoms among students in Norwegian junior high schools. Journal of Adolescence, 30(2), 203–212.
Nordin, M., & Nordin, S. (2013). Psychometric evaluation and normative data of the Swedish version of the 10-item perceived stress scale. Scandinavian Journal of Psychology, 54(6), 502–507. https://doi.org/10.1111/sjop.12071
Nordin, S., Palmquist, E., & Nordin, M. (2013). Psychometric evaluation and normative data for a Swedish version of the Patient Health Questionnaire 15-Item Somatic Symptom Severity Scale. Scandinavian Journal of Psychology, 54(2), 112–117.
https://doi.org/10.1111/sjop.1202913-40
Nordin, M., Åkerstedt, T., & Nordin, S. (2013). Psychometric evaluation and normative data for the Karolinska Sleep Questionnaire. Sleep and Biological Rhythms, 11(4), 216–
226. https://doi.org/10.1111/sbr.12024
Pickering, T. (2001). Mental stress as a causal factor in the development of hypertension and cardiovascular disease. Current Hypertension Reports, 3(3), 249–254.
https://doi.org/10.1007/s11906-001-0047-
Ramnerö, J., & Törn, N. (2006). Beteendets ABC - en introduktion till behavioristisk psykoterapi. Studentlitteratur.
Region Västerbotten (2020). Terapirekommendationer 2020: För sjukvården och tandvården i Västerbottens län.
https://www.regionvasterbotten.se/VLL/Filer/Terapirekommendationer_23%20januar i_2020.pdf
Ronk, F., Hooke, G., & Page, A. (2016). Validity of clinically significant change
classifications yielded by Jacobson-Truax and Hageman-Arrindell methods. BMC Psychiatry, 16(1), 187. https://doi.org/10.1186/s12888-016-0895-5
Roth, T. Roehrs, T. (2003). Insomnia: epidemiology, characteristics, and consequences.
Clinical Cornerstone, 5, 6-15.
Saleh, D., Camart, N., Sbeira, F., & Romo, L. (2018). Can we learn to manage stress? A randomized controlled trial carried out on university students. PloS One, 13(9).
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0200997
Sandlund, C., Kane, K., Ekstedt, M., & Westman, J. (2018). Patients’ experiences of
motivation, change, and challenges in group treatment for insomnia in primary care: a focus group study. BMC Family Practice, 19(1), 111–11.
https://doi.org/10.1186/s12875-018-0798-2
Socialstyrelsen. (2013). Nationell utvärdering 2013 – vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint- dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2013-6-27.pdf
Socialstyrelsen. (2019). Nationella riktlinjer – Utvärdering 2019. Vård vid depression och ångestsyndrom. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-
dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2019-5-12.pdf
Thomsen, D., Yung Mehlsen, M., Christensen, S., & Zachariae, R. (2003). Rumination—
relationship with negative mood and sleep quality. Personality and Individual Differences, 34(7), 1293–1301. https://doi.org/10.1016/s0191-8869(02)00120-4 Van der Klink, J., Blonk, R., Schene, A., & Van Dijk, F. (2001). The benefits of interventions
for work-related stress. American Journal of Public Health, 91(2), 270–276.
https://doi.org/10.2105/ajph.91.2.270
Wadström, O. (2017). Sluta älta och grubbla: Lättare gjort med kognitiv beteendeterapi (KBT): en bok om hur oro och ältande fungerar och hur man kan komma tillrätta med det (Femte reviderade upplagan). Psykologinsats.
Wiegner, L., Hange, D., Björkelund, C., & Ahlborg, G. (2015). Prevalence of perceived stress and associations to symptoms of exhaustion, depression and anxiety in a working age population seeking primary care - An observational study. BMC Family Practice, 16(1), 38. https://doi.org/10.1186/s12875-015-0252-7
Zigmond, A., & Snaith, R. (1983). The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 67(6), 361–370. https://doi.org/10.1111/j.1600- 0447.1983.tb09716.x
Åkerstedt, T. (2006). Psychosocial stress and impaired sleep. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health, 32(6), 493–501. https://doi.org/10.5271/sjweh.1054
