www.ludvika.se

Ludvika kommun

Hemsida

www.ludvika.se

E-post

miljo.bygg@ludvika.se

212000-2270

Postadress

771 82 Ludvika

Besöksadress

Carlavägen 24 771 30 Ludvika

Telefon

0240-860 00

Fax

0240-810 26

Bankgiro

467-5088 Verksamhetsområde miljö och bygg

UNDERRÄTTELSE om driftstörning eller villkorsöverskridande för miljöfarlig verksamhet

Sida

1(2)

Blankettanvisning

Driftstörning eller villkorsöverskridande för miljöfarlig verksamhet enligt förordning om

verksamhetsutövares egenkontroll (1998:901) § 6

Skickas till:

Ludvika kommun

Samhällsbyggnadsförvaltningen Verksamhetsområde miljö och bygg 771 82 Ludvika

Sökande

Verksamhetsutövare Personnummer eller organisationsnummer

Anläggningens namn och dossiernummer Fastighetsbeteckning

Kontaktperson Telefonnummer dagtid Mobilnummer

E-post Annat

Anmälan gäller

 Överskridande av gränsvärde/riktvärde  Okontrollerat utsläpp

 Större störningar i processen  Onormalt buller

 Brand, rökutveckling  Utsläpp till luft eller vatten

 Annat

Beskrivning av händelsen

 Mer information finns i bilaga

Beskriv tydligt vad om hänt genom att besvara var, när, hur och varför. Du kan även bifoga en ritning.

På vilket sätt påverkar den här händelsen miljön? Exempelvis luft, mark, vatten, lukt, damm eller buller.

2

Redovisa aktuella villkor vid eventuell villkorsöverträdelse.

Beskriv vilka åtgärder som är genomförda

Ge förslag till förebyggande eller korrigerande åtgärder

Vilket datum ska åtgärderna vara genomförda? Vem är ansvarig för att åtgärderna genomförs?

När och hur följs åtgärderna upp?

Underskrift

Ort och datum Namnteckning

Namnförtydligande

Jag medger samtidigt att mina personuppgifter registreras och hanteras i enlighet med Dataskyddsförordningen (EU) 2016/679,

Dataskyddslagen (2018:218) och Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). För mer information, besök www.ludvika.se/gdpr