Sjuksköterskors
erfarenheter av att arbeta
under hög belastning på
akutmottagningar
En kvalitativ studie
Michaela Bergdahl Maria Zandén Examensarbete, 15 hpOmvårdnadsvetenskap – teori och tillämpning, 22,5 hp Ht 2020
Sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta under hög
belastning på akutmottagningar - En kvalitativ studie
Abstrakt
Bakgrund: Akutmottagningar är en komplex miljö med högt patientflöde och höga krav på tjänstgörande sjuksköterskor, vilket ofta beskrivs som stressande. Att tillhandahålla god omvårdnad är sjuksköterskors primära uppgift, men hög belastning riskerar att försämra omvårdnaden.
Syfte: Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta under hög belastning på akutmottagningar.
Metod: Datainsamlingen genomfördes med hjälp av semistrukturerade intervjuer, utförda på två akutmottagningar i olika delar av Sverige. Sammanlagt deltog sex sjuksköterskor (tre sjuksköterskor/akutmottagning). Intervjuerna transkriberades ordagrant och analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Analysen resulterade i tre kategorier och tio subkategorier.
Resultat: Resultatet visade att sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta under hög belastning på akutmottagningar handlade om 1) bristande förutsättningar som baserades på vårdenhetens utformning, personalbrist och bristande arbetsledning, 2) att förlora kontrollen som omfattade otillräcklig kompetens och erfarenhet, parallella
arbetsuppgifter, oförutsägbara patientflöden och förmåga att prioritera och slutligen kategori 3) att vara otillräcklig, som innebar förlorat ansvarsområde, en känsla av att inte räcka till och ett behov av välmående.
Konklusion: Studien återspeglar en komplex verksamhet där sjuksköterskors erfarenhet av hög belastning utgjordes av flera olika orsaker. Konsekvenser av belastningen har visat sig bidra till en försämrad omvårdnad och bristande patientsäkerhet.
Nurses experiences of working during heavy workload in
emergency departments - A qualitative study
Abstract
Background: Emergency departments are complex with an increasing flow of patients and high demands on nurses, which oftens seems stressful. Good care is the primary task of nursing, but high workload is a risk factor for a deteriorated care.
Aim: The aim of this study was to describe nurses' experiences of working during heavy workload in emergency departments.
Methods: Data collection was carried out using semistructured interviews, conducted at two emergency departments in different parts of Sweden. A total of six nurses participated (three nurses/emergency department). The interviews were transcribed and analyzed using qualitative content analysis and resulted in three categories and ten subcategories. Results: The results showed that nurses' experiences of heavy workload were about 1) lack of working conditions which consisted the care unit's design, lack of staff and
inadequate management, 2) loss of control included lack of competence and experience in the staff, multitasking, an unmanageable patient flow and the ability to prioritize, 3) inadequacy in nursing included lost responsibility, feeling insufficient and general need of wellbeing.
Conclusion: The study reflects a complex occupation where nurses' experiences of high workload consists several different reasons and have shown to contribute to a
deterioration in nursing and a lack of patient safety.
Innehållsförteckning
Abstrakt Abstract
Introduktion ... 1
Bakgrund ... 1
Att arbeta på akutmottagning ... 1
Olika former av belastning ... 3
Motiv för studien ... 4 Syfte ... 4 Metod ... 5 Design ... 5 Studiekontext ... 5 Deltagare ... 5 Datainsamling/Procedur ... 6 Analys ... 6 Forskningsetiska överväganden ... 7 Resultat ... 9 Bristande förutsättningar ... 10 Vårdenhetens utformning ... 10 Personalbrist ... 11 Bristande arbetsledning ... 11
Att förlora kontrollen ... 12
Otillräcklig kompetens och erfarenhet ... 12
Parallella arbetsuppgifter ... 12
Oförutsägbara patientflöden ... 13
Förmåga att prioritera ... 14
Att vara otillräcklig ... 14
Förlorat ansvarsområde ... 15
En känsla av att inte räcka till ... 15
Ett behov av välmående ... 16
Att vara otillräcklig ... 20
Diskussion om etiska, samhälleliga och intersektionella aspekter ... 21
Metoddiskussion ... 22
Forskningsetisk diskussion ... 24
Konklusion ... 25
Referenser ... 26 Bilagor
Bilaga 1 - Brev till enhetschef
Bilaga 2 - Informationsbrev till deltagare Bilaga 3 - Intervjuguide
Introduktion
Miljön i hälso- och sjukvården beskrivs ofta som stressig både för vårdgivare och vårdtagare (Muhawish, Salem och Ghazi 2019). Det finns ett flertal nationella och
internationella studier som fokuserar på miljön i olika vårdkontexter (Reinhardt, León och Amatya 2020; Anskär et al. 2019; Xu et al. 2018; Crilly et al. 2017). Omvårdnad kräver ett stort fysiskt och psykiskt engagemang hos all omvårdnadspersonal (Huntington et al. 2011) och trots en tydlig arbetsmiljölagstiftning i Sverige är brister i arbetsmiljön inom hälso- och sjukvården vanligt förekommande (Arbetsmiljöverket 2018b).
Akutmottagningar benämns ofta som en särskilt stressande miljö (Potter 2006) med allt från ett ständigt varierande patientflöde till höga krav och förväntningar på sjuksköterskor vilket leder till upplevd press och hög arbetsbelastning (Wikström 2018, 18-19). I Svensk sjuksköterskeförenings (2017) kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor framgår att omvårdnad är sjuksköterskors specifika kompetens, men forskning (Aiken et al. 2013) har visat att hög arbetsbelastning utgör ett hinder för sjuksköterskor att
tillfredsställa patienters omvårdnadsbehov. Även Källberg et al. (2017) redogör för att hög arbetsbelastning hos personal på akutmottagningar kan leda till äventyrad
patientsäkerhet. Forskning kring hög arbetsbelastning på akutmottagningar är betydelsefullt för att öka patientsäkerheten, bidra till bättre vårdkvalité och skapa en effektiv fungerande arbetsmiljö. Till följd av den komplexa verksamhet som
akutmottagningar utgör är anpassning till nya förutsättningar oundvikligt (Andersson et al. 2011) och den pågående coronapandemin är exempel på detta.
Bakgrund
I bakgrunden kommer ’att arbeta på akutmottagning' samt 'olika former av belastning’ att presenteras.
Att arbeta på akutmottagning
Akutmottagningens verksamhet är en central del av sjukhusorganisationen (SBU 2010) och utgör en oförutsägbar och komplex miljö (Stoeckle et al. 2019). Akutsjukvård utgör en omfattande del av den sjukvård som ges på akutmottagningar och är en vårdform där vårdpersonal många gånger utsätts för kaosartade och påfrestande situationer (Wikström
besök på akutmottagningar varierar och kan sträcka sig från till synes snabbt åtgärdade, icke akuta eller brådskande problem till livshotande skador eller sjukdomar (Wellstood, Wilson och Eyles 2005). Att hantera olika problemområden kräver en strukturerad organisation där adekvata och snabba beslut kan fattas (SBU 2010). För att öka
genomströmning och effektivitet är akutmottagningar idag vanligtvis uppbyggda utifrån processer om sjukdomar och symtom länkade till specifika kategorier, -medicin, kirurgi och ortopedi (SBU 2010). En viktig del av arbetet innefattar därför att prioritera
patienterna utifrån klinik och angelägenhetsgrad. Den enskilda sjuksköterskan ställs inför kravet att ge god omvårdnad på avancerad nivå med garanterad patientsäkerhet.
Kompetens och erfarenhet hos sjuksköterskor spelar därför en avgörande roll (IVO 2015). Sjuksköterskor har också ett ledande ansvar som innefattar att delegera arbetet för att säkra vården av var patient (Svensk sjuksköterskeförening 2017).
Akutmottagningar, liksom övrig sjukvård i Sverige regleras av Hälso- och sjukvårdslagen. I den fastslås människans rätt till god hälsa och vård på lika villkor där respekt för alla människors lika värde och enskilda autonomi är central. Det framgår också att individen med störst behov skall ha företräde till vård (SFS 2017:30, 1 kap. 1 §). För att underlätta prioriteringen av svårt sjuka patienter på akutmottagningar utvecklades ett system som benämns triage. Triage beskrivs som ett utarbetat sorteringssystem som underlättar
fördelning av patienter på akutmottagningar utifrån medicinska behov (SBU 2010). För att ytterligare förbättra omhändertagandet av patienter på akutmottagningar har man
förutom införandet av triage arbetat med att minska väntetiderna. ’Total vistelsetid under 4 timmar’ har sedan 2010 varit ett vedertaget begrepp och målsättning inom många regioner och innebär att besök på akutmottagningar skall sträva mot att vara under 4 timmar (Socialstyrelsen 2014). Iakttagelser genomförda av IVO (2019) rapporterar dock att väntetiderna på akutmottagningar runt om i landet fortsatt är en nationell utmaning för sjukvården.
Hälso- och sjukvården utgör en verksamhet som ständigt måste anpassas utefter nya behov och förutsättningar (SOU 2016:2) och akutmottagningar är inget undantag. Till följd av den komplexa verksamhet som bedrivs på akutmottagningar ställs också krav på
Olika former av belastning
Arbetsbelastning indelas ofta i fysisk och psykisk belastning (Arbetsmiljöverket 2018b). Under senaste årtiondet har även begreppet moralisk stress (Kallenberg et al. 2016, 96) myntats inom sjukvården.
Fysisk belastning är vanligt förekommande inom vården och omfattar exempelvis tunga lyft, repetitivt arbete och påfrestande arbetsuppgifter i besvärliga arbetsställningar
(Arbetsmiljöverket 2018b). Risken för att ådra sig fysiska belastningsbesvär har även visat sig öka till följd av högt arbetstempo och långvarig stress (Arbetsmiljöverket 2018a). Olämpliga lokaler, materialbrist och hygieniska förhållanden (Samur och Seren Intepeler 2019) samt dåliga anpassningar av ljud och ljus (AFS 1977:1160, 2 kap. 4 §) har också en negativ inverkan på den fysiska belastningen. En studie (Adriaenssens et al. 2010) rapporterar att sjuksköterskor på akutmottagningar upplever högre fysiska krav jämfört med personal på andra vårdenheter.
Föreliggande studie fokuserar främst på psykosocial belastning. Psykosocial belastning i arbetet kan utgöras av exempelvis hög arbetsbelastning, arbetsrelaterad stress, hot, våld samt svåra patientkontakter vilka beskrivs som de vanligaste riskerna för psykosocial ohälsa (Arbetsmiljöverket 2013). Även trakasserier och mobbning på arbetsplatsen (Roelen et al. 2017) har visat sig öka risken för psykisk ohälsa hos sjuksköterskor.
Psykosocial belastning kan uppstå då krav i arbetet mer än tillfälligt överskrider personens resurser. Om denna obalans blir långvarig och möjligheterna till återhämtning är
otillräcklig alternativt obefintlig riskerar arbetsbelastningen att bli ohälsosam (AFS
2015:4, 1 kap. 4 §). Sjukfrånvaron i Sverige är förhöjd jämfört med tidigare och en sannolik orsak till det är den psykosociala arbetsmiljön, där en rubbad balans mellan krav i arbetet och en försämrad grad av autonomi är exempel på indikatorer (Marklund et al. 2005, 338). Statistik mellan åren 2012 till 2015 visade en fördubbling av anmälda arbetssjukdomar orsakade av hög arbetsbelastning och stress där störst andel kom från branschgruppen vård och omsorg (Arbetsmiljöverket 2017b). Statistiska centralbyrån (2017) lyfter att hög arbetsbelastning och stress på arbetsplatsen är en stor anledning till att sjuksköterskor avslutar sin anställning. Ytterligare orsaker som påverkar sjuksköterskors psykosociala belastning negativt är traumatiska händelser som omfattar svårt skadade och sjuka
Professionell omvårdnad kräver ett fysiskt och psykiskt engagemang hos sjuksköterskor och för somliga kan det vara svårt att hantera kraven på omvårdnadsarbetet (Huntington et al. 2011). En ökad arbetsbelastning hos sjuksköterskor kan innebära utebliven,
försämrad eller försenad vård för patienten (Aiken et al. 2013) och hög arbetsbelastning kan påverka patientsäkerheten (Socialstyrelsen 2020; Lin et al. 2019; Källberg et al. 2017). Hög arbetsbelastning är även en av de främsta orsakerna till uppkomsten av moralisk stress (Choe, Kang och Park 2015). Moralisk stress beskrivs som den känsla som uppstår då en individ är medveten om vilken åtgärd en situation kräver för att handla rätt, men institutionella begränsningar skapar svårigheter att följa åtgärden (Jameton 1984). Moralisk stress är ett problem för all vårdpersonal, men forskning har visat en specifikt hög förekomst bland sjuksköterskor (Whitehead et al. 2015). Moralisk stress är
problematisk för sjuksköterskor eftersom den associeras med negativa känslor som ilska, sorg, frustration och skuld (Wiegand och Funk 2012) vilket kan bidra till en försämrad vårdkvalité och sänkt patientsäkerhet (Henrich et al. 2017).
Motiv för studien
Av bakgrundsbeskrivningen kan man sammanfatta att antalet besök på akutmottagningar i Sverige ökar successivt för varje år vilket har konsekvenser för vårdpersonalens
arbetsbelastning. Att arbeta som sjuksköterska på en akutmottagning innebär höga krav och förväntningar, ett ständigt varierande patientflöde och att utföra säkra bedömningar som innebär ett snabbt beslut för åtgärd. Dessa omständigheter leder till stress och ökad belastning på arbetsplatserna. Det har även beskrivits att sjuksköterskor på
akutmottagningar utsätts för traumatiska händelser och påfrestande situationer som uppstår till följd av yttre omständigheter, vilket också leder till ökad belastning.
Sjuksköterskors yttersta uppgift är att utöva säker vård. En mängd oroväckande studier visar dock på negativa effekter av att arbeta under långvarig hög belastning, där en av konsekvenserna är bristande patientsäkerhet. Att öka kunskapen om arbetsförhållanden på akutmottagningar är betydelsefullt för att vidta åtgärder som kan underlätta arbetet.
Syfte
Syftet med föreliggande studie var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta under hög belastning på akutmottagningar.
Metod
Föreliggande studie var en empirisk kvalitativ studie, vilket syftar till att skapa förståelse för en människa och dennes livssituation (Segesten 2017, 107).
Design
Designen för studien var en kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats. Studien baserades på semistrukturerade intervjuer. I syfte att öka förståelsen för ett fenomen är semistrukturerade intervjuer att föredra eftersom deltagarna ges utrymme att själva beskriva situationer och händelser (Danielson 2017, 143). Intervjuerna öppnar upp för djupare diskussioner och skapar också utrymme för att få tydliga beskrivningar av
upplevelser (Larsson och Holmström 2017, 344). Syftet med föreliggande studie innebar att induktiv ansats var att föredra då förförståelsen var begränsad och teori saknades (Henricsson och Billhult 2017, 114). I föreliggande studie var fokus på fenomenet sjuksköterskors levda erfarenheter av hög belastning i arbetet.
Studiekontext
Studien genomfördes inom ramen för en kandidatexamen i omvårdnad vid Institutionen för Omvårdnad, Umeå universitet. Intervjuerna som studien baserades på genomfördes på två akutmottagningar belägna i norra samt mellersta Sverige. På akutmottagningen i norra Sverige arbetar 21 sjuksköterskor, i åldersspannet 28-64 år. På akutmottagningen i
mellersta Sverige arbetar 23 sjuksköterskor, i åldersspannet 24-64 år.
Deltagare
Studien riktade sig till sjuksköterskor med grundutbildning och erfarenhet av minst ett års arbete på en akutmottagning. Cubit och Ryan (2011) beskriver att nyexaminerade
sjuksköterskor behöver stöd under sitt första år i verksamheten då de fortlöpande upplever stress och ångest, därav exkluderades sjuksköterskor med kortare erfarenhet.
Variationsrika berättelser eftersträvades, därav inkluderades både män och kvinnor i olika åldrar. Patton (1987) beskriver att genom att välja deltagare med olika upplevelser ökar chansen till att forskningsfrågan belyses från olika aspekter. Då tidsintervallen för denna studie var avgränsad till tio veckor begränsades urvalets storlek. Tre sjuksköterskor per
1,5 till 30 år och 16,6% var män. Samtliga deltagare hade emellanåt rollen som ledningsansvarig sjuksköterska på akutmottagningarna.
Datainsamling/Procedur
Data samlades in med hjälp av individuella semistrukturerade intervjuer. Kontakt etablerades via mail till enhetschef på respektive akutmottagning där godkännande av genomförande efterfrågades. Tillstånd gavs skriftligen. Enhetschefen ombads även tillfråga tre relevanta deltagare till studien (se bilaga 1). Utvalda deltagare mottog information om aktuell studie, även de via mail (se bilaga 2). Som underlag för intervjuerna utformades en intervjuguide (Danielson 2017, 144), (se bilaga 3). Intervjuguiden diskuterades med
handledare, reviderades utifrån mottagen feedback och testades därefter i en pilotintervju. Efter genomförd pilotintervju återkopplade handledare med aktuell feedback och
intervjuguiden korrigerades ytterligare. Pilotintervjun höll god kvalité och användes i studien. Intervjuerna genomfördes efter överenskommelse mellan deltagare och intervjuare på utvald plats, somliga i hemmet, andra på berörd arbetsplats och en i
offentlig miljö. Innan uppstart av intervjun mottog var deltagare muntlig information om studien och signerade samtyckesblankett (se bilaga 2). Intervjuerna inleddes med
ingångsfrågan: ”Vad innebär hög belastning på arbetet för dig?”, och följdes upp med följdfrågor utifrån huvudtemat. Intervjuerna tog mellan 15-50 minuter att genomföra och spelades in elektroniskt på mobiltelefon. Efter genomförd intervju transkriberades
materialet av aktuell intervjuare ordagrant i ett Word-dokument. Ljudfiler samt det transkriberade materialet utbyttes mellan intervjuarna och sparades därefter oåtkomligt på vardera intervjuares lösenordskyddade dator samt UBS-minnen.
Analys
För att analysera och bearbeta de nedskriva intervjuerna användes Lindgren, Lundman och Graneheims (2020) beskrivning av kvalitativ innehållsanalys. Initialt lästes de
transkriberade intervjuerna igenom av båda författarna (MB; MZ), även samtliga ljudfiler lyssnades igenom för att skapa en helhetsbild av vad som framkommit under intervjuerna (Wibeck 2017, 178). I steg två identifierades meningsenheter som svarade på syftet
(Lindgren, Lundman och Graneheim 2020). Meningsenheterna dokumenterades i en tabell för att underlätta analysen. I steg tre kondenserades meningsenheter vilket beskrivs som förtydligande av meningsenheterna utan att förlora innehållet i texten, därmed blir budskapet i meningen tydligt. I steg fyra kodades meningsenheterna, vilket innebar att den kondenserade meningsenheten märks med en beskrivande etikett (kod) som var nära
originaltexten. Liknande koder fördes, i steg fem, samman och bildade subkategorier. Slutligen i steg sex slogs subkategorier med liknande innehåll samman och bildade kategorier (Lindgren, Lundman och Graneheim 2020), (se tabell 1).
Tabell 1. Exempel på analysprocessen
Meningsenhet Kondensering Kod Subkategori Kategori
Om någon som inte har erfarenheten eller är svag på att styra blir miljön jättesvår att jobba i.
Bristfällig styrning leder till dålig arbetsmiljö Arbetsledning Bristande arbetsledning Bristande förutsättningar Hög belastning är för mig antal skadade och svårt sjuka patienter. Patientantal/ allvarlighetsgrad utgör hög belastning Patienttryck Oförutsägbara patientflöden Att förlora kontrollen Forskningsetiska överväganden
Helsingforsdeklarationen är en central forskningsetisk riktlinje som antogs av
WMA (2018). I den framgår att en grundläggande princip är att omsorgen om individen alltid måste gå före vetenskapens och samhällets intressen. Den etiska utgångspunkten i denna studie har förutom denna riktlinje varit de fyra krav som Vetenskapsrådet
tillhandahåller. Dessa är: Informationskravet, Samtyckeskravet, Konfidentialitetskravet och Nyttjandekravet (Vetenskapsrådet 2002).
Informationskravet
”Forskaren skall informera de av forskningen berörda om den aktuella forskningsuppgiftens syfte” (Vetenskapsrådet 2002).
Vid framställning av brev till enhetschef och deltagare (se bilaga 1 och 2) togs detta i beaktning och information om de berördas förväntade uppgift samt rådande villkor för eventuellt deltagande framgick tydligt. Information gavs även muntligt inför
Samtyckeskravet
”Deltagare i en undersökning har rätt att själva bestämma över sin medverkan” (Vetenskapsrådet 2002).
Samtyckeskravet är viktigt i all forskning och innebär att deltagande i en studie utgår från ett frivilligt samtycke. Sandman och Kjellström (2013, 326) beskriver hur samtycke
inhämtas för att skydda deltagarnas rätt att själva bestämma om de vill medverka i studien eller ej samt för att visa respekt för personens integritet och autonomi. I den information som deltagaren mottog (se bilaga 2) framgick att deltagande i studien var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta sin medverkan utan att uppge orsak. Inför var intervju tydliggjordes denna information och deltagaren fick signera en samtyckesblankett. Denna studie kom att beröra människors hälsa vilket enligt Dataskyddsförordningen (2018) benämns som en känslig personuppgift. Då utgångspunkten för behandling av sådana uppgifter är att det är förbjudet fyller samtyckesblanketten ytterligare en viktig funktion då den ligger till grund för undantag av denna regel.
Konfidentialitetskravet
”Uppgifter om alla i en undersökning ingående personer skall ges största möjliga konfidentialitet och personuppgifterna skall förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte kan ta del av dem” (Vetenskapsrådet 2002).
Dalen (2015, 27) redogör för att konfidentialitet är särskilt viktigt i kvalitativa intervjustudier då forskare och deltagare möts personligen. I den information som deltagaren mottog (se bilaga 2) framgick att personlig information kommer att avidentifieras, att insamlade personuppgifter kommer att förvaras oåtkomligt för obehöriga och att samtligt material efter studiens genomförande förstörs enligt
universitetets rutiner. Var deltagare fick information skriftligt och muntligt beträffande sina rättigheter till registerutdrag i enlighet med Dataskyddsförordningen.
Kontaktuppgifter till dataskyddsombud på Umeå Universitet gavs även ut.
Nyttjandekravet
”Uppgifter insamlade om enskilda personer får endast användas för forskningsändamål”
(Vetenskapsrådet 2002).
I brev till enhetschef samt deltagare (se bilaga 2) framgick att allt material endast var avsett för aktuell studie.
Övriga etiska reflektioner som övervägdes inför genomförande av studien var att kvalitativ forskning inkluderar deltagares erfarenheter och att frågor som ställdes kunde väcka känslomässiga reaktioner. Intervjuer kan även skapa utrymme för att en mer intim relation med deltagaren skapas, vilket kan innebära en risk att materialet påverkas (Kjellström 2017, 72). Detta ställde krav på intervjuarnas känslighet och etiska
medvetenhet. Denna studie omfattades inte av lagen om etikprövning av forskning (SFS 2003:460, 2 §) som avser människor och behöver därför inte godkännas av
etikprövningsmyndigheten.
Resultat
Sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta under hög belastning på akutmottagningar är i föreliggande studie presenterad i tre kategorier: bristande förutsättningar, att förlora kontrollen och att vara otillräcklig. Respektive kategori underbyggs av subkategorier vilka presenteras nedan (se tabell 2). Den löpande texten under respektive subkategori
förtydligas med citat för att därmed underbygga textens trovärdighet.
Tabell 2. Översikt över kategorier och subkategorier
Kategori Subkategori
Bristande förutsättningar
Vårdenhetens utformning Personalbrist
Bristande arbetsledning
Att förlora kontrollen
Otillräcklig kompetens och erfarenhet Parallella arbetsuppgifter
Oförutsägbara patientflöden Förmåga att prioritera
Att vara otillräcklig
Förlorat ansvarsområde En känsla av att inte räcka till Ett behov av välmående
Bristande förutsättningar
Av intervjuerna framkom att sjuksköterskornas erfarenheter av att arbeta under hög belastning på akutmottagningar handlade om bristande förutsättningar. Bristande förutsättningar omfattade vårdenhetens utformning, personalbrist samt en bristande arbetsledning.
Vårdenhetens utformning
Bristande förutsättningar som olämpliga lokaler samt lokalbrist beskrevs av
sjuksköterskorna utgöra en otillfredsställande arbetsmiljö och var en konsekvens av vårdenhetens utformning. Långa avstånd och för små lokaler för att kunna utföra omvårdnadsåtgärder med en god ergonomi resulterade i fysiska problem hos somliga deltagare.
"Vi har ganska små expeditioner där det är ganska mycket folk, vi har ingen möjlighet att gå undan och prata i telefon utan vi behöver vara mitt i allting och det blir väldigt
stojigt, det pratas högt, det är väldigt mycket pip och larm” (4).
Vårdenhetens utformning bidrog till en hög och stimmig ljudnivå vilket beskrevs av en deltagare som en mycket energikrävande företeelse och utgjorde ett störningsmoment som påverkade arbetsmiljön negativt. Flera deltagare beskrev bristen på patientrum som
vanligt förekommande vid hög belastning vilket utgjorde en källa till frustation och stress. Konsekvenser av rumsbristen beskrevs skapa svårigheter att avgöra vilka patienter som var i störst behov av rum. Rumsbristen innebar att patienter placerades i korridoren
alternativt blev utan plats, vilket utgjorde en patientsäkerhetsrisk.
”…man har inga rum över och de finns inga patientrum kvar för alla är fulla, det är stressigt” (3).
Bristen på rum beskrevs av flera deltagare som mer märkbart under rådande coronapandemi. Till följd av coronapandemin infördes en ny rutin kring städ vilket
resulterade i att patientrum blev obrukbara under en begränsad tid. Detta bidrog till stress och förhöjd belastning hos deltagarna.
Personalbrist
Sjuksköterskornas erfarenheter av personalbrist orsakade brister i förutsättningar att ge god vård och beskrevs öka belastningen. Det fanns en ständig oro för att inte vara
tillräckligt med personal för att möta inflödet av patienter som ofta varierade under dygnet. Det fanns också en oro över att viktiga arbetsuppgifter bortprioriterades till följd av personalbristen. Sjuksköterskorna ansåg även att trots att de vid olika tillfällen var fulltaliga enligt schemat, upplevde att antalet personal var otillräckligt.
"Det är för att det är för lite personal oftast, det är så det är, att man inte hinner. Det ska vara ett visst antal personal men det är ändå för lite" (1).
Även sjuksköterskornas möjlighet till att hämta andan samt hinna utföra sina personliga behov som att inta mat och gå på toaletten påverkades negativt av en för låg bemanning. En annan aspekt som framkom i intervjuerna var oro över att låg bemanning kunde äventyra patientsäkerheten. Personalbrist till följd av hög sjukfrånvaro beskrevs av flera deltagare ha ökat under coronapandemin. Rädsla för att bli smittad samt smitta andra skapade en oro i arbetsgruppen och bidrog till förhöjd belastningen på arbetsplatsen.
Bristande arbetsledning
Av intervjuerna framkom att bristande förutsättningar orsakades av bland annat en bristande arbetsledning. Sjuksköterskorna beskrev att brister i den dagliga ledningen bidrog till en förhöjd belastning. På akutmottagningarna beskrevs den ledningsansvariga sjuksköterskan ansvara för flödet av patienter vilket innebar att planlägga, samordna, leda och utveckla omvårdnadsarbetet. I intervjuerna framkom att vid avsaknad av eller vid otillräcklig kunskap och erfarenhet hos den ledningsansvariga sjuksköterskan uppstod risker för ett sämre driftflöde, en ”rörig arbetsmiljö” och en förhöjd belastning.
"Jag brukar samla allihopa och sen brukar jag vissla till så folk ska reagera, och sen styr
man upp och så brukar jag dirigera ut vad folk ska göra så att alla får en klarhet” (2).
Genom att påkalla uppmärksamhet och samla arbetslaget kunde en plan för fortsatt arbete ta form och prioriteringar över vad som behövde göras och i vilken ordning kunde
Att förlora kontrollen
Sjuksköterskornas erfarenheter av att belastningen på arbetsplatsen var hög innebar att de förlorade kontrollen över sitt arbete. Att förlora kontrollen omfattade otillräcklig
kompetens och erfarenhet, parallella arbetsuppgifter, i klinisk praxis ofta benämnt som multitasking, oförutsägbara patientflöden samt förmåga att prioritera.
Otillräcklig kompetens och erfarenhet
Att förbereda inför ett larm och inse att kompetensen hos personalen var otillräcklig innebar att kontrollen i arbetet förlorades vilket bidrog till ökad belastning hos
sjuksköterskorna. Deltagarna beskrev att kompetens är något som utvecklas, ofta i relation till ökad erfarenhet. De poängterade vikten av att introducera nya medarbetare i
verksamheten men att introduktion av ny personal innebar en extra arbetsbelastning för den erfarna sjuksköterskan. Informanterna beskrev också att med ny personal kom många frågor, vilket gjorde det svårt att räcka till och utföra sitt eget arbete med god kvalitet. Inhyrd personal med tidigare erfarenhet av sjuksköterskeyrket, men med bristande rutin kring arbetsplatsen beskrevs i vissa fall bidra till förhöjd belastning hos den fastanställda personalen. Kompetensen hos extern personal exempelvis läkare, undersköterskor och ambulanspersonal, beskrevs också påverka deltagarnas belastning. Vid ett icke fungerande samarbete mellan de olika professionerna på akutmottagningarna skildrades en bild av att arbetet påverkades negativt. Uteblivna åtgärder och felprioriteringar beskrevs vara de vanligaste resultaten av detta.
Sammansättningen av och kompetensen i arbetsgruppen på akutmottagningarna låg till grund för upplevelsen av belastning hos de intervjuade. Somliga av deltagarna beskrev hur en mix av ny och erfaren personal var att föredra medan andra deltagare föredrog att enbart arbeta med erfaren personal.
"Arbetsbelastningen kan bli hög beroende på erfarenhet det måste jag faktiskt säga, och nu har de varit väldigt mycket ombytt med nya sjuksköterskor, det är viktigt att man
blandar gamla och nya så man kan stötta varandra" (2).
Parallella arbetsuppgifter
Sjuksköterskornas erfarenheter av att hantera parallella arbetsuppgifter i samband med hög belastning på arbetsplatsen var att det ibland uppstod en känsla av att förlora kontrollen. Multitasking beskrevs av en deltagare som att hålla på med flera olika
uppgifter samtidigt. Att försöka tillgodose flera patienters behov parallellt under hög belastning upplevdes svårt och resulterade ofta i att behöva dra ned på någon
arbetsuppgift för att hinna med det som prioriterades mer akut. Flera deltagare beskrev att de fann stimulans i att hantera många parallellt pågående uppgifter, men med för mycket att göra samtidigt nåddes en brytpunkt vilket istället resulterade i en påfrestande stress. Multitasking beskrevs i samtliga intervjuer utgöra en potentiell risk för att misstag kunde ske vilket påverkade patientsäkerheten negativt. Somliga deltagare beskrev att de till följd av denna insikt hade skapat system för sig själva för att minska risken för misstag.
”…följden blir att man måste börja skriva saker, dubbelkolla saker så man inte missar
åtgärder, medicin eller sådana saker. Det blir svårare att fokusera när man har gått en dag och det är en hög belastning” (5).
Oförutsägbara patientflöden
Deltagarnas erfarenheter av oförutsägbara patientflöden innefattade svårigheter att hinna med både patienters medicinska åtgärder och omvårdnadsbehov vilket förknippades med en känsla av att förlora kontrollen över arbetet. Patientflödet på akutmottagningarna beskrevs vara konstant föränderligt och flera av sjuksköterskorna redogjorde för hur ett högt patientflöde orsakade påtaglig hög belastning i arbetet. Högt patientflöde beskrevs som att ett team, (en sjuksköterska och en undersköterska), ansvarade för 30-40 patienter medan ett normalt patientflöde innebar ett ansvar för 6-10 patienter.
”Hög belastning för mig betyder att flödet på akuten är högre än vad jag kan ta emot” (2).
Deltagarna redogjorde för att inflödet av patienter påverkade förloppet på
akutmottagningarna och ju fler patienter som inkom desto mer ansträngt upplevdes arbetet. Patientens skadeläge bidrog också till en förhöjd belastning.
”…det kan ju också vara en fråga om allvarlighetsgrad på en enda patient eller två, kontra den här jättemängden” (6).
akutmottagningarna under längre perioder skapade nya förutsättningar som personalen behövde förhålla sig till. Flera av sjuksköterskorna beskrev också hur det förändrade patientflödet bidrog till ett konstant förhöjt patientantal vilket resulterade i förhöjd belastning. Två sjuksköterskor uttryckte dock att de ansåg att roten till den höga
belastningen under coronapandemin inte utgjordes av mängden patienter utan berodde på att samtliga patienter som inkom var i mycket ”dåligt skick”.
Förmåga att prioritera
Förmågan att prioritera i arbetet var betydelsefullt för att inte förlora kontrollen i arbetet. Prioritering bland patienter och arbetsuppgifter på akutmottagningarna beskrevs fylla en viktig funktion i det dagliga arbetet men uttrycktes vara mer central vid höga patientantal. Dock beskrev deltagarna att en tydlig prioritering under dessa förhållanden var svårare att åstadkomma.
Att följa verksamhetens ramverk underlättande förutsättningar att prioritera
patientsäkert. Verksamhetens ramverk beskrevs skapa en samsyn inom personalen och utgjorde en tydlig struktur att arbeta utifrån. En deltagare belyste att om verksamhetens ramverk inte följdes ökade risken för ”kaos” och därmed också belastningen. Triagering ansågs underlätta vid hög belastning.
”Triageringen är bra, där får man fort en hint om vem som ska prioriteras av patienterna” (3).
Triagering underlättade personalens förmåga att prioritera och beskrevs bidra till att ge en snabb överblick och vägledning kring var patients medicinska tillstånd. Betydelsen av att personalen behärskade triagesystemet beskrevs vara viktig för att var patient skulle få rätt hjälp i korrekt turordning, där allvarligast åkomma behandlades först. En negativ aspekt med triagesystemet uppgavs vara att de som var lågt prioriterade lätt glömdes bort, vilket skapade en oro hos sjuksköterskorna och utgjorde en patientsäkerhetsrisk.
Att vara otillräcklig
Sjuksköterskornas erfarenheter av att arbeta under hög belastning handlade om känslor av att vara otillräcklig, vilket omfattade förlorat ansvarsområde, en känsla av att inte räcka till och ett behov av välmående.
Förlorat ansvarsområde
Sjuksköterskors specifika ansvarsområde är omvårdnad, men i det akuta skedet beskrev flera av deltagarna hur de ofta upplevde att omvårdnaden blev sekundär vilket bidrog till känslor av att vara otillräcklig. I det akuta omhändertagandet beskrevs den primära uppgiften vara att rädda liv och att finna utrymme för omvårdnad upplevdes som en utmaning, med förlorat ansvarsområde som följd. Även vid hög belastning till följd av en stor mängd patienter ansåg flera av sjuksköterskorna att omvårdnaden blev lidande när en prioritering av arbetsuppgifter skulle ske.
"Så snart det blir ökad belastning så det vi automatiskt drar in på är omvårdnaden och
vi lurar oss gärna i att tro att det är därför att de mjuka värdena, det är inte det som räddar liv, utan det som räddar liv det är hur snabbt jag kan genomföra åtgärder” (6).
Sjuksköterskorna redogjorde för att deras funktion som omvårdnadsansvarig ibland gick förlorad och att de istället tog rollen som ”läkarassistent” vid hög belastning. Deltagarna uttryckte också oro över att det förelåg en risk i att missad omvårdnad accepterades som en del i det akuta arbetet om deras ansvarsområde gick förlorat.
En känsla av att inte räcka till
Känslor av att inte räcka till beskrevs av deltagarna uppstå till följd av hög belastning och tidsbrist vilket bidrog till upplevelser av att vara otillräcklig. Att inte hinna med
patienternas behov i tillräcklig utsträckning var en effekt av tidsbristen.
”…man hinner knappt svara på deras frågor, de känns jätteoförskämt. Man känner att man inte räcker till” (2).
Flera sjuksköterskor uppgav att det vid tidsbrist var vanligt att omvårdnaden fördröjdes eller i värsta fall uteblev. Tidsbristen utgjorde också ett hinder för att kunna reflektera över sitt utförda arbete. Under rådande coronapandemi beskrev flera deltagare att
omvårdnaden blev mer tidskrävande kring patienter med misstänkt coronasmitta vilket resulterade i mindre tid för vård av övriga patienter. Trots skyddskläders viktiga funktion under rådande coronapandemi beskrevs de även utgöra ett hinder då det skapade distans
”…viktigt att man är noga med kläder och all utrustning och de påverkar mig mycket eftersom varje patient tar mer tid och det är varmt och tungt att jobba i alla kläder och
masker” (2).
Brist på uppmärksamhet och information gentemot patienterna födde känslor av otillräcklighet hos sjuksköterskorna, vilket påverkade var patients enskilda omvårdnad negativt. Det framkom också att somliga deltagare skattade sin personliga insats i mötet med var patient utifrån hur väl de bemötte patienterna med exempelvis medkänsla och omtanke.
Känslor av inte räcka till beskrevs inte enbart uppstå gentemot patienter utan även mot kollegor på egen eller extern avdelning samt gentemot anhöriga. Missade åtgärder, utebliven kommunikation eller ett misslyckat samarbete var omständigheter som stärkte känslan av att inte räcka till och ökade belastningen hos deltagarna. Förhållandet med anhöriga upplevdes ännu svårare under coronapandemin.
Ett behov av välmående
Att känna sig otillräcklig beskrevs som psykiskt påfrestande och välmående hos sjuksköterskorna lyftes som en förutsättning för att orka med utmaningar på
arbetsplatsen. Händelser som resulterade i hög psykisk belastning exempelvis oväntade dödsfall, upplevdes mycket påfrestande och ansågs vara svåra att släppa vid arbetsdagens slut. Däremot underlättades arbetet av goda kollegor som gav möjlighet att ventilera dagens händelser. Under hög belastning på akutmottagningarna beskrev flera deltagare även hur pålitliga kollegor innebar att arbetet kunde fördelas och delegeras på ett bra sätt vilket underlättade arbetsmiljön och underbyggde välmående. Under rådande
coronapandemi beskrevs vikten av en god relation med sina kollegor vara ännu viktigare.
”…det är jätteviktigt, tror jag, att ta hjälp av sina kollegor också, för och balansera
arbetsbelastningen och ventilera saker” (5).
Under en arbetsdag med hög belastning beskrev en deltagare att humor och skratt, både med kollegor och patienter, var en viktig ingrediens för att återfå energi och skapa välbefinnande i personalgruppen.
Diskussion
Resultatdiskussion
Studiens syfte var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta under hög
belastning på akutmottagningar. Av intervjuerna framkom att ’bristande förutsättningar’, ’att förlora kontrollen’ och ’att vara otillräcklig’ påverkade belastningen på
akutmottagningarna. Den presenterade resultatdiskussionen utgår från resultaten i föreliggande studie och andra studier i området och avslutas med studiens betydelse för omvårdnad samt klinisk praxis. För att tydliggöra resultaten kommer Hesook Suzie Kim’s omvårdnadsteori (Kim 2000) som beskriver omvårdnaden utifrån fyra perspektiv att användas.
Det första perspektivet i Kim’s omvårdnadsteori benämns ”Patienten”. Perspektivet utgår från att skapa förståelse om de fenomen som återfinns i patientens aktuella situation och förutsättningar (Kim 2000, 42-44). Det andra perspektivet benämns
”Patient-sjuksköterska“ vilket handlar om förhållandet mellan patient och sjuksköterska i
processen att tillhandahålla god omvårdnad (Kim 2000, 44-45). Det tredje perspektivet benämns ”Yrkesutövning” vilket omfattar fenomen och begrepp som är specifika för omvårdnad och som utförs av sjuksköterskor (Kim 2000, 45-46). Det fjärde perspektivet benämns ”Omgivning” och hänvisar till den yttre värld som omger patienten.
Omgivningsperspektivet utgör ofta en källa för att förstå fenomen hos patienten, patient-sjuksköterska och yrkesutövningen (Kim 2000, 46-47).
Bristande förutsättningar
I omvårdnadspraxis är det tydligt att miljön isjukvården är betydelsefull för att kunna ge god omvårdnad (Kim 2000, 178). I föreliggande studie framkom att deltagarnas
erfarenheter av att arbeta under hög belastning handlade om bristande förutsättningar, vilket delvis omfattade vårdenhetens utformning. Små patientrum skapade svårigheter att utföra omvårdnadsåtgärder och resulterade i ergonomiska bekymmer hos somliga
deltagare. Även Samur och Seren Intepeler (2019) har rapporterat att sjuksköterskor beskrev att små arbetsrum ökade deras utsatthet för arbetsrelaterade risker. Ytterligare brister i arbetsmiljön som beskrevs i föreliggande studie var brist på patientrum samt höga
sig distrahera sjuksköterskor vilket även det kan utgöra en risk (Samur och Seren Intepeler 2019).
I föreliggande studie framkom att personalbrist låg till grund för erfarenheter av hög belastning på akutmottagningarna. Brist på personal tycks öka arbetsbelastningen vilket framkom i en mixed method studie av Yanchus et al. (2017) som även visade att
personalbrist gav en känsla av att känna sig överväldigad. I föreliggande studie framkom också att deltagarna var oroliga över att brist på personal påverkade förmågan att hantera patientflödet. I en intervjustudie (Flowerdew et al. 2012) beskrevs hög arbetsbelastning samt personalbrist orsaka upplevd stress och slutsatsen att det antagligen fanns en obalans mellan arbetsbelastning och resurser drogs. Av resultaten i föreliggande studie framkom också att sjuksköterskornas personliga behov ibland uteblev till följd av låg bemanning, vilket överensstämmer med en mixed methods studie av (Schneider, Wehler och Weigl 2019) där brist på personliga pauser ofta uteblev. Personalbrist beskrevs också av deltagarna i föreliggande studie bidra till att patienternas omvårdnadsbehov inte blev tillgodosedda vilket också försämrade patientsäkerheten. Även Yanchus et al. (2017) beskrev att en för låg bemanning kan bidra till en försämrad vård och patientsäkerhet. I Kim’s omvårdnadsteori (Kim 2000, 132-133) beskrivs hur sjuksköterskor bör planera omvårdnaden utifrån omvårdnadsprocessen med syfte att kartlägga, planera, utföra och utvärdera omvårdnaden. Resultaten i föreliggande studie och andra studier tyder på att brister i omvårdnadsprocessen försämrar patientsäkerheten.
Även en bristande arbetsledning beskrevs i föreliggande studie öka belastningen. Låg erfarenhet hos ledningsansvarig sjuksköterska uppgavs vara en orsak, vilket kunde bidra till att arbetsmiljön på akutmottagningarna upplevdes rörig. Flowerdew et al. (2012) har belyst betydelsen av ett bra ledarskap för att hantera brist på samarbete och konflikter i teamen som bidrog till förhöjt tryck på akutmottagningarna.
Att förlora kontrollen
Föreliggande studie visade att sjuksköterskorna hade erfarenhet av händelser som bidrog till känslor av förlorad kontroll. Förlust av kontroll förekom till följd av omständigheter som inte ansågs möjliga att styra över utan fick accepteras. Anpassning utefter situation beskrivs i Kim’s omvårdnadsteori (Kim 2000, 141) underlätta i sjuksköterskans profession.
I föreliggande studie beskrevs erfarenheter av hög belastning delvis utgöras av bristande kompetens hos personalen, särskilt vid höga patientflöden. Otillräcklig erfarenhet i personalgruppen bidrog till förlorad kontroll över arbetet, vilket även framkommit i en intervjustudie av Källberg et al. (2017). I samma studie belystes också vårdpersonals oförmåga att utföra multitasking som en orsak till förlorad kontroll. Tidigare studier (Forsberg et al. 2015; Kalisch och Aebersold 2010) har funnit att multitasking är vanligt förekommande på akutmottagningar vilket också återfanns i föreliggande studie, där det beskrevs som att hantera flera olika uppgifter samtidigt och ansågs öka risken för misstag. Bristande erfarenhet hos kollegor beskrevs i föreliggande studie bidra till att deltagarna upplevde att de behövde utföra kollegors uppgifter parallellt med sina egna, vilket ledde till oro över bristande patientsäkerhet. Erfarenheter av att hantera kollegors arbetsuppgifter parallellt med sina egna överensstämmer med en intervjustudie av Källberg et al. (2017).
Ett oförutsägbart patientflöde beskrevs i föreliggande studie påverka deltagarnas upplevelse av hög belastning. En studie (Eriksson et al. 2017) har visat att ett konstant inflöde av nya patienter och en längre vistelsetid av var patient innebar svårigheter för sjuksköterskor på akutmottagningar att hantera och genomföra sina arbetsuppgifter. Hur påfrestande en viss faktor blir avgörs av hur ofta den förekommer i en individs omgivning (Kim 2000, 168) vilket kan förklara varför oförutsägbara patientflöden upplevs
påfrestande. För att underlätta de påfrestningar som akutmottagningar kan utgöra ställs krav på prioritering och vid hög beläggning av patienter blev detta särskilt tydligt enligt deltagarna i aktuell studie. Resultatet i föreliggande studie belyste även att deltagarna ibland fann svårigheter att balansera arbetsuppgifter under hög belastning, något som också styrks av en studie av Eriksson et al. (2017).
I föreliggande studies belystes vikten av att hantera triagesystemet på ett korrekt sätt. Att prioritera rätt beskrevs vara en förutsättning för att minimera antalet misstag vid höga patientflöden. Triagesystemet utgör en grund som underlättar sorteringsprocessen av patienters medicinska tillstånd men för att bedömningar ska vara likvärdiga oberoende av vem de utförts av ställs stora krav på sjuksköterskors kompetens. Resultatet av en studie (Wolf et al. 2018) redogjorde för en stor variation av noggrannhet i sina bedömningar bland akutsjuksköterskor.
Att vara otillräcklig
I föreliggande studie framkom att deltagarna kände sig otillräckliga och att omvårdnaden ibland blev sekundär i akuta situationer. Känslan av otillräcklighet innebar en upplevelse av att förlora sitt ansvarsområde. I en studie (Eriksson et al. 2017) beskrevs att
arbetsgrupper var oeniga över vad som ska prioriteras på en akutmottagning. Somliga ansåg att omvårdnadsarbetet skulle vara i fokus medan andra ansåg akutvård som primärt fokus, vilket kan innebära att patientsäkerheten äventyras. Bristande patientsäkerhet till följd av förlorat ansvarsområde skapade oro hos deltagarna i föreliggande studie. En intervjustudie (Källberg et al. 2017) har också påvisat hur bristande kontroll påverkar patientsäkerheten negativt.
I aktuell studie framkom svårigheter att finna tid för sina patienter vilket väckte känslor av att inte räcka till. Relationen mellan sjuksköterska och patient utgör grunden för att god omvårdnad ska kunna ges (Kim 2000, 44-45) och kortare tid spenderat med patienterna kan därför ha en negativ effekt på omvårdnaden, vilket också framkom i föreliggande studie. Tidsbrist gentemot patienterna innebar även att sjuksköterskorna inte hann med samtliga vårdtagares behov, vilket resulterade i att omvårdnaden fördröjdes eller uteblev. En studie (Weigl et al. 2016) har visat ett samband mellan utebliven omvårdnad och en ökad mental arbetsbelastning.
Känslor av att känna sig otillräcklig beskrevs i föreliggande studie vara psykiskt
påfrestande och behovet av välmående lyftes som en förutsättning för att orka med de utmaningar som arbetsplatsen utgjorde. Bland annat beskrevs goda kollegor, humor och skratt som källor till välmående och välbefinnande. Socialt stöd på jobbet har i en
kvantitativ studie (Roelen 2017) visat sig bidra till en minskad risk för psykisk ohälsa hos sjuksköterskor. Även humor har i en studie (Cricco-Lizza 2014) beskrivits öka välmåendet och underlätta de påfrestande känslor som akutmottagningar kan utgöra.
Rådande coronapandemi beskrevs i aktuell studie öka belastningen hos deltagarna. Då coronapandemin fortsatt pågår är aktuellt forskningsläge mycket begränsat och författarna har därav inte funnit studier som stödjer eller motbevisar resultatet.
Resultatet i föreliggande studie kommer tillsammans med andra studier bidra till ökad insikt och förståelse för hur sjuksköterskor upplever att arbeta under hög belastning samt vad det kan få för konsekvenser. Studien kan också ses som en källa till värdefull
information beträffande vilka omständigheter som riskerar att bidra till ökad belastning samt vad som kan underlätta. I studien belyses vikten av återhämtning samt ett välmående hos sjuksköterskor, vilket kan ses som en grund för att bibehålla patientsäkerheten trots en hög belastning. Studiens resultat visade även på en oro hos sjuksköterskorna över att förlora sitt omvårdnadsansvar. Denna kunskap är av stor vikt för att i framtiden kunna skapa förutsättningar på akutmottagningar där vikten av omvårdnad inte förbises. Studiens syfte är ytterst aktuellt, i synnerhet under rådande coronapandemi då belastningen på vårdpersonal har ökat (Folkhälsomyndigheten 2020).
Diskussion om etiska, samhälleliga och intersektionella aspekter
Av deltagarnas beskrivningar i föreliggande studie framkom att hög belastning delvis orsakades av organisatoriska faktorer. Organisatoriska och sociala faktorer rapporteras av Arbetsmiljöverket (2019) som vanligt i yrken inom vård och omsorg och är den vanligaste orsaken till anmälda arbetssjukdomar. Arbetsmiljön i Sverige är ojämställd och vård och omsorg är ett område som främst domineras av kvinnor och har därigenom generellt sämre förutsättningar för att uppnå en god arbetsmiljö (Arbetsmiljöverket 2017a). Utifrån ett genusperspektiv är åtgärder på organisatorisk nivå viktigt för att synliggöra de
strukturer som förebygger hälsa och minskar risken för ohälsa bland personal.
Arbetsmiljöverket (2016) belyser också att det är vanligare att kvinnor upplever besvär till följd av sitt arbete. För att tydligt belysa kvinnors och mäns erfarenheter av
arbetsbelastning kan det därför vara värdefullt att genomföra separata studier.
I föreliggande studie beskrevs att lågt prioriterade patienter lätt glömdes bort vid höga patientflöden vilket skapade oro samt utgjorde en patientsäkerhetsrisk. På
akutmottagningar är svåra beslut en del av arbetet och prioritering utifrån medicinska tillstånd är en förutsättning för att patienten med allvarligast åkomma ska behandlas först. Trots den underlättande funktion som triagesystemet har innebär det också en sortering bland patienterna. Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30, 1 kap. 1 §) fastslår att vård ska ges med respekt för alla människors lika värde och en jämlik vård och behandling bör tillämpas för alla, vilket också synliggörs i en av de fyra etiska principerna för vård och medicin. Rättviseprincipen bygger på alla människors lika värde och beskriver att om människor ska behandlas olika eller få olika resurser ska det ske utifrån legitima villkor
förmågan att tänka utifrån en jämn fördelning av resurser kan vara komplicerat och skapa etiska bekymmer hos sjuksköterskor. I föreliggande studie framkom även erfarenheter av att omvårdnaden ibland upplevdes sekundär vilket inte enbart utgör en
patientsäkerhetsrisk utan också kan skapa etiska bekymmer för vårdpersonalen. Göra-gott-principen är ytterligare en etisk princip och åsyftar till att förebygga eller minska skada och lidande, men också att se till patientens hälsa och välbefinnande i stort (Sandman och Kjellström, 371). Upplevelsen av att inte hinna med sina patienters medicinska samt medmänskliga behov kan skapa både frustration och känslor av otillräcklighet hos yrkesutövaren.
Att som arbetstagare ges optimala förutsättningar utgör grunden för att kunna möta och ge alla patienter oavsett kön, etnicitet och socioekonomisk tillhörighet god vård
(Socialstyrelsen 2011). IVO (2020) redogör för att brister i förutsättningar kan utgöras av en otillräcklig styrning, personalomsättning, ekonomi och arbetskultur. Personalbrist är ett stort problem i dagens sjukvård och beskrevs av samtliga deltagare i studien som påfrestande. 20 av 21 regioner i Sverige har brist på grundutbildade sjuksköterskor
(Socialstyrelsen 2019) vilket höjer utsattheten för ökad arbetsbelastning och stress och kan innebära att sjuksköterskor avslutar sin anställning. IVO (2020) belyser att personalbrist även bidrar till försämrad patientsäkerhet. Bristen på fastanställda sjuksköterskor medför också höga kostnader för Sveriges regioner att ta in hyrpersonal (Regeringskansliet 2017).
Metoddiskussion
I föreliggande studie användes kvalitativ metod för att skapa förståelse för människans berättelser (Segesten 2017, 107). Studien baserades på semistrukturerade individuella intervjuer som analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. Kontakt med respektive akutmottagning etablerades via mail till enhetschef. Enhetschefen ombads tillfråga relevanta deltagare utifrån valda inklusion- och exklusionskriterier vilket delvis ansågs ha en positiv effekt på variation av ålder, erfarenhet och utbildning. Att inkludera deltagare med olika bakgrund ökar variationen i intervjuerna vilket har betydelse för trovärdigheten i studien (Graneheim och Lundman 2004). En viktig reflektion utifrån att enhetscheferna ansvarade för valet av deltagare var dock att de kunde välja deltagare efter behag och exempelvis enbart tillfråga sjuksköterskor med främst positiva erfarenheter av sitt arbete, vilket kan ha påverkat resultatet. Då tidsintervallen för denna studie var avgränsad till tio veckor begränsades urvalet till sex deltagare. Att samtliga tillfrågade
tackade ja till deltagande underlättade processen och bekräftade att ämnet för studien var viktigt att belysa.
Inför genomförande av intervjuerna utformades en intervjuguide som testades i en pilotintervju. Guiden korrigerades efter diskussion med handledare. Semistrukturerad intervjuteknik ger utrymme för att skifta ordningsföljd på frågeställningar utifrån vad som framkommer under intervjuprocessen, även följdfrågor kan anpassas utifrån samtalets riktning (Danielson 2017, 145). Båda författarna (MB; MZ) var oerfarna av att genomföra intervjuer men förmågan att intervjua förbättrades successivt. Även förmåga att lyssna in och ställa betydelsefulla följdfrågor utvecklades. Deltagare och författare kom gemensamt överens om plats för var intervju, dock upplevdes en oro kring de olika förutsättningarna och huruvida det skulle påverka vilken information som gavs. En intervju genomfördes på ett café där flera störningsmoment förekom, vilket kan ha bidragit negativt till intervjuns utfall. Danielson (2017, 145) belyser att en ostörd miljö är av vikt för att intervjun ska bli så innehållsrik som möjligt. Somliga intervjuades i sitt hem, vilket kan ha ökat tryggheten för deltagarna. Övriga intervjuer ägde rum på respektive arbetsplats, vilket kan ses som både en styrka och en svaghet. Arbetsplatsen utgör en möjlighet att sitta relativt ostört, men kan också begränsa deltagarna i sin öppenhet då valt ämne berör arbetsplatsen. Inför
intervjuerna vägdes för- och nackdelar med inspelning mot varandra. En övergripande risk som författarna övervägde noga var att deltagarna skulle känna sig begränsade i hur öppen hen skulle våga vara under intervjuerna (Alvehus 2013, 85). Beslutet att spela in
intervjuerna resulterade i ett tydligt material där samtliga ord som deltagarna beskrev kunde tas till vara.
Att transkribera intervjuerna i direkt anslutning till genomförande var att föredra (Danielson 2017, 151). Att ha intervjusituationen färskt i minnet bidrog till att det som framkommit i intervjun, pauser, uttryck och känslor, kunde transkriberas i detalj.
Intervjuerna transkriberades av respektive författare vilket skapade möjlighet att upptäcka nyanser och djup samt återgav en upprepning av intervjusituationen (Danielson 2017, 152). Att sammanställa sitt eget material ställde också krav på medförfattare att noggrant gå igenom den andra författarens material, för att skapa sig en tydlig uppfattning om materialets innehåll. Författarna analyserade materialet tillsammans för att skapa ett förenat analystänk. Meningsenheter identifierades och dokumenterades i en tabell för att
upplevdes komplicerade då författarnas erfarenhet var begränsad. En fördel under analysprocessen var att författarna kunde utbyta tankar och idéer med sin handledare (Carlson 2017, 193). Att som författare utgå från olika delar av Sverige sågs som en svaghet främst under analysprocessen då närhet till medförfattare hade varit att föredra.
Då ämnet för föreliggande studie kan upplevas som ”laddat” var en reflektion att resultatet kan vara färgat av att deltagarna inte vågat berätta om deras erfarenheter vilket kan ha haft en negativ effekt på resultatets trovärdighet. Studiens författare anser dock att de upplevde var möte med deltagarna som ärligt och uppriktigt. Studiens överförbarhet anses vara förhållandevis stor då betydande delar av resultatet återfinns i tidigare studier och kan överföras till andra kontext. De omständigheter som i många fall bidragit till flera av de identifierade kategorierna ses också som återkommande oberoende av geografi eller storlek på akutmottagning.
Forskningsetisk diskussion
Som tidigare nämnt användes de fyra etiska krav som Vetenskapsrådet (2002)
tillhandahåller som grund för genomförande av studien. De etiska kraven ansågs vara till stor hjälp för att god forskningssed skulle kunna upprätthållas. Att författarna utgick från olika delar av Sverige innebar en potentiell forskningsetisk risk då ljudfiler och
transkriberingar krävde digital överföring mellan författarna. Stora krav ställdes därför på författarna att redigera materialet så att ingen identitet av deltagarna avslöjades. Efter överföring via meddelandefunktionen på telefonerna sparades materialet ned på ett USB-minne och raderades från respektive telefon, för att data inte skulle kunna spridas till obehöriga (Kjellström 2017, 73). Ytterligare en forskningsetisk risk som identifierats efter genomförd studie berör den intervju som genomfördes på offentlig plats där utomstående eventuellt kan ha tagit del av informationen som gavs. För att minimera risken valdes en tidpunkt som innebar få besökare på platsen. I resultatet värnade författarna om att dölja deltagarnas identitet och information som kunde kopplas till person utelämnades därför (Kjellström 2017, 73). Under metodavsnittet i föreliggande studie framgår fler
Konklusion
Resultatet av föreliggande studie återspeglar en komplex och unik verksamhet där bristande förutsättningar, att förlora kontrollen samt att vara otillräcklig beskrevs som orsaker till upplevd hög belastning hos sjuksköterskor. Flera av de omständigheter som belysts i denna studie är svåra för den enskilda sjuksköterskan att kontrollera och förmåga att anpassa sig till situation är därför en viktig egenskap. Den miljö som
akutmottagningarnas verksamhet utövas i är betydelsefull och brister i miljön kan påverka personalen negativt. Även snabba omställningar i miljön så som ett oväntat, krävande patientflöde kan försvåra omvårdnadsarbetet och hämma välmåendet hos sjuksköterskor. Akutmottagningars miljö ställer också krav på förmåga att hantera och prioritera bland flera parallella uppgifter, vilket ibland resulterar i upplevelse av att omvårdnaden sätts åt sidan. Ytterligare en orsak till hög belastning utgörs av kollegor, där både brist på antal, erfarenhet och kompetens påverkar upplevelsen av hög belastning. Även avsaknad av en tydlig styrning i den dagliga ledningen förhöjer belastningen. Bristande kommunikation och information gentemot patienter samt anhöriga utgör en källa till samvetsstress och är en potentiell patientsäkerhetsrisk. För att sjuksköterskor ska ha ork och energi att utföra sitt arbete i den påfrestande miljö som akutmottagningar utgör är goda kollegor och en möjlighet till att ventilera viktigt.
Kunskap beträffande vad som ökar belastningen hos sjuksköterskor på akutmottagningar kan ses som vinst för verksamheten i stort men också för samtliga vårdprofessioner och inte minst för patienterna. Genom att öka medvetenheten kan preventiva åtgärder
utvecklas, vilket i sin tur har en positiv inverkan på sjuksköterskors välmående och gynnar patientsäkerheten. Orsaker till och konsekvenser av hög belastning på akutmottagningar är till viss del ännu okänt och behöver därför undersökas vidare i framtida forskning. Många av de beskrivna erfarenheterna i föreliggande studie låg även till grund för
försämrad patientsäkerhet, något som framtida studier skulle kunna undersöka närmare. Under rådande coronapandemi befinner sig sjuksköterskor gemensamt med övriga
vårdprofessioner under konstant förhöjd belastning vilket även framkommit i föreliggande studie. Förslag på framtida forskning är därför att utreda och undersöka vilka
Referenser
Adriaenssens, Jef; De Gucht, Veronique; Van Der Doef, Margot; Maes, Stan. 2010. Exploring the burden of emergency care: predictors of stress-health outcomes in
emergency nurses. Journal of Advanced Nursing 67(6): 1317–1328. doi: 10.1111/j.1365-2648.2010.05599.x.
AFS 1977:1160 Arbetsmiljölag.
AFS 2015:4 Organisatorisk och social arbetsmiljö.
Aiken, H. Linda; Sloane, M. Douglas; Bruyneel, Luk; Van den Heede, Koen; Sermeus Walter. 2013. Nurses’ reports of working conditions and hospital quality of care in 12 countries in Europe. International journal of nursing studies 50(2): 143-53. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2012.11.009.
Alvehus, Johan. 2013. Skriva uppsats med kvalitativ metod: en handbok. 1. uppl. Stockholm: Liber.
Andersson, Henrik; Jakobsson, Eva; Furåker, Carina; Nilsson, Kerstin. 2011.
The everyday work at a Swedish emergency department – The practitioners’ perspective.
International Emergency Nursing 20(2): 58–68. doi: 10.1016/j.ienj.2011.06.007.
Anskär, Eva; Lindberg, Malou; Falk, Magnus; Andersson, Agneta. 2019. Legitimacy of work tasks, psychosocial work environment, and time utilization among primary care staff in Sweden. Scandinavian journal of primary health care 37(4): 476-483. doi:
10.1080/02813432.2019.1684014.
Arbetsmiljöverket. 2013. Stress och tung arbetsbelastning inom vården skapar ohälsa. https://www.av.se/press/stress-och-tung-arbetsbelastning-inom-varden-skapar-ohalsa/ (Hämtad 2020-10-16).
Arbetsmiljöverket. 2016. Stressbesvär på jobbet dubbelt så vanligt bland kvinnor. https://www.av.se/press/stressbesvar-pa-jobbet-dubbelt-sa-vanligt-bland-kvinnor/ (Hämtad 2020-11-16).
Arbetsmiljöverket. 2017a. En vitbok om kvinnors arbetsmiljö. https://www.av.se/arbetsmiljoarbete-och-inspektioner/arbeta-med-arbetsmiljon/jamstalldhet-i-arbetsmiljon/#3 (Hämtad 2020-11-09).
Arbetsmiljöverket. 2017b. Stress och hög arbetsbelastning.
https://www.av.se/globalassets/filer/statistik/arbetsmiljostatistik-stress-och-hog-arbetsbelastning-faktablad-2017-02.pdf?hl=h%C3%B6g%20arbetsbelastning (Hämtad 2020-09-22).
Arbetsmiljöverket. 2018a. Arbetsställning och belastning – ergonomi.
https://www.av.se/halsa-och-sakerhet/arbetsstallning-och-belastning---ergonomi (Hämtad 2020-10-08).
Arbetsmiljöverket. 2018b. Huvudsakliga risker inom hälso- och sjukvården.
https://www.av.se/halsa-och-sakerhet/halso--och-sjukvard/huvudsakliga-risker-inom-halso--och-sjukvarden/ (Hämtad 2020-10-08).
Arbetsmiljöverket 2019. Arbetsmiljöstatistik Rapport 2020:01. Arbetsskador 2019. https://www.av.se/globalassets/filer/statistik/arbetsskador-2019/arbetsmiljostatistik-rapport-2020-01_arbetsskador-2019.pdf (Hämtad 2020-11-21).
Carlson, Elisabeth. 2017. Etnografi och deltagande observation. I Henricson, Maria (red.).
Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. 2. uppl. Lund:
Studentlitteratur, 189- 203.
Choe, Kwisoon; Kang, Youngmi; Park, Youngrye. 2015.
Moral distress in critical care nurses: a phenomenological study. Journal of Advanced
Nursing 71(7): 1684–1693. doi: 10.1111/jan.12638.
Cricco-Lizza, Roberta. 2014. The Need to Nurse the Nurse: Emotional Labor in Neonatal Intensive Care. Qualitative health research 24(5): 615-28. doi:
department nurses: A cross-sectional pilot study. International Emergency Nursing; 31:9-14. doi: 10.1016/j.ienj.2016.04.005.
Cubit, A. Katarina; Ryan, Brigid. 2011. Tailoring a Graduate Nurse Program to meet the needs of our next generation nurses. Nurse education today 31(1): 65-71. doi:
10.1016/j.nedt.2010.03.017.
Dalen, Monica. 2015. Intervju som metod. 2. uppl. Malmö: Gleerups utbildning.
Danielson, Ella. 2017. Kvalitativ forskningsintervju. I Henricson, Maria (red.).
Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. 2. uppl. Lund:
Studentlitteratur, 143-153.
Dataskyddsförordningen. 2018. https://www.datainspektionen.se/lagar--regler/dataskyddsforordningen/dataskyddsforordningen---fulltext/#9 (Hämtad 2020-10-16).
Eriksson, Julia; Gellerstedt, Linda; Hillerås, Pernilla; Craftman, G. Åsa. 2017. Registered nurses!"perceptions of safe care in overcrowded emergency departments. Journal of
clinical nursing 27(5-6): e1061–e1067. doi: 10.1111/jocn.14143.
Flowerdew, Lynsey; Brown, Ruth; Russ, Stephanie; Vincent, Charles; Woloshynowych, Maria. 2012. Teams under pressure in the emergency department: an interview study.
Emergency medicine journal 29(12): e2. doi: 10.1136/emermed-2011-200084.
Folkhälsomyndigheten. 2020. Beslut om skärpta allmänna råd i Kronobergs och
Södermanlands län.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/nyheter-och- press/nyhetsarkiv/2020/november/beslut-om-skarpta-allmanna-rad-i-kronobergs-och-sormlands-lan/ (Hämtad: 2020-11-11).
Forsberg, Hvitfeldt, Helena; Athlin, Muntlin, Åsa; Schwarz, Thiele von, Ulrica. 2015. Nurses!"perceptions of multitasking in the emergency department: Effective, fun and unproblematic (at least for me) – a qualitative study. International Emergency Nursing 23(2): 59–64. doi: 10.1016/j.ienj.2014.05.002.
Graneheim Hallgren, Ulla; Lundman, M. Berit. 2004. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse
education today. 24(2): 105-12. doi: 10.1016/j.nedt.2003.10.001.
Henricson, Maria; Billhult, Annika. 2017. Kvalitativ metod. I Henricson, Maria (red.).
Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. 2. uppl. Lund:
Studentlitteratur, 111-117.
Henrich, J. Natalie; Dodek, M. Peter; Gladstone, Emilie; Alden, Lynn; Keenan, Sean; Reynolds, Steven; Rodney, Patricia. 2017. CONSEQUENCES OF MORAL DISTRESS IN THE INTENSIVE CARE UNIT: A QUALITATIVE STUDY. American Journal of Critical
Care 26(4): e48-e57. doi: 10.4037/ajcc2017786.
Huntington, Annette; Gilmour, Jean; Tuckett, Anthony; Neville, Stephen; Wilson, Denise; Turner, Catherine. 2011. Is anybody listening?. A qualitative study of nurses!"reflections on practice. Journal of clinical nursing 20(9-10): 1413-22. doi:
10.1111j.1365-2702.2010.03602.x.
IVO [Inspektionen för vård och omsorg]. 2015. Hur står det till med våra
akutmottagningar?.
https://www.ivo.se/globalassets/dokument/publicerat/rapporter/rapporter-2015/hur-star-det-till-med-vara-akutmottagningar-rapport.pdf (Hämtad 2020-10-02).
IVO [Inspektionen för vård och omsorg]. 2019. Vad har IVO sett 2018?. https://www.ivo.se/globalassets/dokument/publicerat/rapporter/rapporter-2019/rapport-vad-har-ivo-sett-2018.pdf (Hämtad 2020-11-16).
IVO [Inspektionen för vård och omsorg]. 2020. Vad har IVO sett 2019?.
https://www.ivo.se/globalassets/dokument/publicerat/rapporter/rapporter-2020/vad-har-ivo-sett-2019-digital.pdf (Hämtad 2020-11-18).
