Sökande Person-/organisationsnummer

(1)

Sida 1 (2) ANSÖKAN/ANMÄLAN

Miljöförvaltningen

POSTADRESS

501 80 Borås

BESÖKSADRESS

Sturegatan 42

WEBBPLATS

boras.se

E-POST

miljo@boras.se

TELEFON

033-35 30 00

FAX

033-35 30 25 Prövning av ansökan/anmälan om inrättande/ändring

av avloppsanordning enligt 13 och 14 §§ förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Sökande

Namn Person-/organisationsnummer

Postadress Postnummer Ort

E-post Telefon bostad Telefon arbete Mobiltelefon

Fastighetsbeteckning Fastighetsägare om annan än sökande

Permanentboende Fritidsbostad Hur många hushåll ska anslutas?

Kommer bubbelpool/bubbelbadkar/jacuzzi att anslutas? Ja Nej

Kommer vattentoalett att anslutas? Ja Nej

Avstånd mellan slamavskiljare och uppställningsplats för slamtömningsfordon meter Entreprenör:

Placering av anläggningen

Inom vattenskyddsområde Ja Nej

Öresjö: primär zon sekundär zon tertiär zon Ramslätts skyddsområde (Marks kommun)

Annat skyddsområde*: inre zon yttre zon

* Hedared, Bredared, Dalsjöfors, Rångdala eller Ramslätt (Marks kommun)

Inom strandskydd Ja Nej

Om ja (svar efter kontakt med kommunbiologen):

Finna höga naturvärden inom området Ja Nej

Har placeringen gjorts med hänsyn till naturvärden? Ja Nej

Vänd!

Spar blankett Skriv ut blankett

(2)

Sid 2 (2)

Typ av anläggning Infiltration

WC och BDT BDT

traditionell med moduler

Förfällning av fosfor Ja Nej

Markbädd

WC och BDT BDT

traditionell tät

på burk

Förfällning av fosfor Ja Nej Efterföljande fosforfälla Ja Nej

Minireningsverk WC och BDT BDT

Fabrikat: ……….

Typ: ……….

Separat toalettlösning Förbränningstoalett Vacuumtoalett till sluten tank Förmultningstoalett

Separat BDT-lösning

(annan än ovan) Filterbox Biofilter/ resorption eller annat: ……….

Bilagor som alltid ska lämnas tillsammans med ansökan/anmälan

- Brunnsredovisning. Redovisning av samtliga vattentäkter och bergvärmebrunnar, inklusive din egen, inom 100 meter.

- Teknisk beskrivning enligt Miljöförvaltningens blanketter, vid behov bifoga tillverkarens beskrivning om vald anläggning

- Situationsplan dvs. kartutskrift över din fastighet. På den ritas den nya avloppsanläggningen in och du markerar din egen och grannarnas vattentäkter, bergvärmebrunnar samt uppställningsplats för slamtömningsfordon

Avgift

För handläggning av ansökan/anmälan debiteras en avgift som är beslutad av Kommunfullmäktige.

I avgiften ingår ett uppföljande besök efter att anordningen har färdigställts. Om ytterligare handläggning blir nödvändig debiteras den handläggningen enligt timtaxa fastställd av Kommunfullmäktige.

Befullmäktigande

Undertecknad ger fullmakt för ……….…………..………..………… att företräda mig vid handläggningen av min avloppsansökan.

OBS! Glöm inte att skriva under!

Ort och datum

Namnteckning Namnförtydligande

Insamling av personuppgifter enligt dataskyddsförordningen (GDPR)

Personuppgifter i denna blankett kommer att behandlas i enlighet med dataskyddsförordningen. På boras.se/pub kan du läsa mer om hur Borås Stad hanterar personuppgifter.

Miljö- och konsumentnämnden är personuppgiftsansvarig, och nås via E-post miljo@boras.se eller via Miljöförvaltningens nämndsekreterare genom Borås Stads växel 033-35 70 00.

(3)

SÅ HÄR TÄNKER JAG BYGGA MITT INFIL TRA TIONSSYSTEM Teknisk beskrivning av ett traditionellt infiltrationssystem med eller utan förfällning av fosfor . BILAGA TILL ANSÖKAN/ANMÄLAN OM A TT INRÄTT A ENSKILD A VLOPPSANLÄGGNING SÖKANDENS UPPGIFTER

Namn Fastighetsbeteckning

SÖKANDENS UPPGIFTER

Namn Adress Telefon dagtid Mobiltelefon e-post Ansökan skickas till adressen nedan

Borås Stad

Miljökontoret 501 08 Borås tel: 033 - 35 30 00 fax: 033-35 30 25 e-post: miljokontoret@boras.se

Bollebygds Kommun

Ballebovägen 2 517 83 Bollebygd tel: 033 - 23 13 00 fax: 033 - 23 14 28 e-post: byggochmiljo@bollebygd.se

Vår går da Kommun

Miljöförvaltningen 447 80 VÅRGÅRDA tel: 0322 - 600 600 fax: 0322 - 600 960 e-post: miljo@vargarda.se

Svenljunga Kommun

Miljö- och byggenheten 512 80 Svenljunga tel: 0325 - 180 00 fax: 0325-185 01 e-post: miljobygg@svenljunga.se

ENTREPRENÖRENS UPPGIFTER

Namn Adress Telefon dagtid Mobiltelefon e-post Har gått diplomutbildning Ja Nej Utgåva 3/ 151105/ Borås Stad Miljökontoret

Personuppgiftslagen – PUL Personuppgifterna kommer att dataregistreras för att underlätta handläggningen av ärendet. Vid frågor eller om du vill att personuppgifterna ska ändras, vänligen kontakta respektive miljöförvaltning.

Herrljunga Kommun

Bygg- och miljönämnden Box 201, 524 23 Herrljunga tel: 0513 - 170 00 fax: 0513 - 171 33 e-post: miljo@admin.herrljunga.se

Tranemo Kommun

514 80 Tranemo tel: 0325 - 57 60 00 fax. 0325 - 57 61 99 e-post: mbn@tranemo.se

Ulricehamns Kommun

Miljö- och samhällsbyggnadskontoret 523 86 Ulricehamn tel: 0321 - 59 50 00 fax: 0321-59 52 74 e-post: miljobygg@ulricehamn.se

(4)

INFIL TRA TIONSBÄDDEN:

Till höger ser du olika figurer som skall hjälpa dig bygga din infiltrationsbädd på rätt sätt. Fyll i de gula rutorna med de mått och djup du kommer att använda. SPRIDNINGSLAGER bör vara minst 35 cm tvättad makadam eller singel 12-24 alt. 16-32 Spridningslagret är...cm EVENTUELLT FÖRSTÄRKNINGSLAGER vanligtvis ca 30 cm sand 0-8 Förstärkningslagret är...cm AVSTÅND mellan spridarrör och högsta grundvatten eller till berg bör vara 150 cm Vårt avstånd spridarrör och högsta grundvatten/berg är...cm AVSKÄRANDE DRÄNERING – anlägningen avlastas från grundvattenpåverkan ja nej

ÅTERFYLLNAD (KOMPLETTERAS EVENTUELLT MED FROSTSKYDD) GEOTEXTIL SPRIDNINGSLAGER

SPRIDARRÖR EV. FÖRSTÄRKNINGSLAGER

GRUNDVATTENNIVÅ

INFILTRATIONSSYSTEM MED GEMENSAM BÄDD: INFILTRATIONSSYSTEM MED SEPARATA STRÄNGAR:

ATT BYGGA ETT TRADITIONELL T INFIL TRA TIONSSYSTEM:

FRÅN HUSSLAM- AVSKILJAREFÖRDELNINGS- BRUNNSPRIDARRÖRINFILTRATIONS- BÄDDVENTILATIONS- RÖR VENTILATIONS- BRUNN UTAN BOTTEN

VENTILERAT LOCK

INFILTRATIONSSYSTEM MED GEMENSAM BÄDDINFILTRATIONSSYSTEM MED SEPARATA STRÄNGAR AVSTÅND BÖR VARA 150 CM

INFILTRATIONSBÄDDENS LÄNGD

BÄDDENS BREDD

AVSTÅND

BREDD BREDD

GRUNDVATTENNIVÅ

GRUNDVATTEN

DIMENSIONERING A V INFIL TRA TIONSSYSTEMET :

Fyll i de gula fälten med de mått, storlekar och djup du kommer att använda.

PUMP- BRUNN

GEOTEXTILA NIVÅRÖR

150 CM

NIVÅRÖRETS NEDRE DEL SLITSASGEOTEXTILÅTERFYLNADSMASSOR DÄR STÖRRE OCH VASSA STENAR TAGITS BORTMAKADAM FOSFORFÄLLNING Vi använder förfällning av fosfor ja nej SLAMAVSKILJAREN Befintlig slamavskiljareja nej Slamavskiljarens volym...m3 fabrikat ... WC + BDT BDT Fördelningsbrunnja nej Inbyggd fördelningsbrunn ja nej INFILTRATIONSBÄDDEN Vi bygger med separata strängar ja nej Bädd/strängarnas bredd ...m Bädd/strängarnas längd ...m Total yta för infiltration ...m2 Antal spridarledningar ...st Rörens längd (max 15 m) ...m

VENTILATION

Separata ventilationsrör med löstagbart ventilerat lock 40 cm ovan mark. Vinklade uppåt 90 grader Ventilationsbrunn med löstagbart lock ventilerat 40 cm ovan mark. V

entilationsrören i brunnen vinklas uppåt 90 grader. NIVÅRÖR. Vågrätt avstånd mellan ventilationsrör, i brunn eller

separata uppstick, och grundvattennivårör (bör vara mellan 1 och 3 meter) Vårt avstånd ……...…m. Nivåskillnaden mellan spridarrör/spridarplatta och nivårör

ets botten. (bör vara minst 200 cm) Vårt avstånd ……... m

(5)

BRUNNSREDOVISNING

R e d o v isn in g a v d in e g e n o c h n ä rl ig g a n d e g ra n n a rs v a tt e n tä kt e r o ch b e rg v ä rm e b ru n n a r m e d a n le d n in g a v a n s ö ka n /a n m ä la n o m a v lo p p sa n o rd n in g p å f a st ig h e te n _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ i B o rå s S ta d Hä r a ng er du s am tl ig a va tt ent äk te r oc h be rg vä rm ebr unna r i nom 1 00 m et er f rå n di n pl ane ra de a vl opps an lä gg ni ng . G löm i nt e at t m ar ke ra de m på di n si tua ti ons pl an/k ar ta ! E ve nt ue lla y tt er lig ar e f as ti ghe te r k an r edo vi sa s på ba ks ida n.

Fastighet FastighetsägareAdressAvståndRiktningGrävd brunnBorrad brunnDricks- vattenBerg- värme 1Egen fastighet 2 3 4 5 6 7 8

U nde rt ec kna d i nt yg ar a tt s am tl ig a va tt ent äk te r oc h b er gv är m ebr unna r i nom e tt a vs tå nd på 1 00 m et er r ed o vi sa ts på l is ta n . B runna rna s l äg e f ra m gå r a v bi fog ad k ar ta . Ja g ä r m ed ve te n om a tt f el ak ti ga uppg if te r k an l eda t ill f ör bud a tt ny tt ja de n ny a a nl äg gni ng en o ch a tt e ve nt ue ll på ve rk an p å va tt ent äk te r k an i nne b är a sk ade st ånds sk yl di ghe t. ___________________________________________________________ U nde rs kr if t