Riktlinjer vid upprättande av lokala vårdprogram - Vårdsamverkan ReKo sjuhärad

Riktlinjer vid upprättande av lokala vårdprogram - Vårdsamverkan ReKo sjuhärad

Innehållsförteckning

Bakgrund... 3

Uppdragets omfattning... 4

Allmänt om lokala vårdprogram ... 4

Förutsättningar ... 4

Avgränsning ... 4

Kvalitetsstandard... 4

Lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvårdspersonal... 5

Innehållsstruktur ... 5

Lokalt vårdprogram för patient/vårdtagare och närstående ... 6

Innehållsstruktur ... 6

Processen vid framtagandet av ett lokalt vårdprogram... 7

Uppbyggnadsfas ... 7

Uppdragsbeskrivning ... 7

Arbetsgruppens sammansättning ... 7

Handlingsplan ... 7

Metodstöd ... 7

Innehållsansvar... 8

Processfas... 8

Remissfas... 8

Beslutsfas... 8

Fastställande av lokalt vårdprogram... 8

Ansvarig utgivare ... 8

Publicering och information ... 8

Driftfas ... 9

Uppdatering/revidering ... 9

Utgåva ... 9

Uppföljning av lokalt vårdprogram ... 9

Lokalt handlingsprogram för hälso- och sjukvårdspersonal... 9

Författningshänvisningar och referenslitteratur... 10

Bilagor

1 - Uppdragsbeskrivning - Metodstöd/handledning, projektledare för samverkansprojekt 2 - Avtal/Överenskommelse om metodstöd/handledning

Övriga dokument som finns framtagna som hjälp vid upprättandet av lokala vårdprogram är:

Dokumentmallar för vårdprogram respektive bilagor inkl användarinstruktioner Skriv- och språkråd vid upprättande av lokala vårdprogram för hälso- och sjukvården

inom Södra Älvsborg

Dokumenten överlämnas till utsedd projektledare i samband med introduktion och projektstart.

Bakgrund

Socialstyrelsen betonar att regionala och lokala vårdprogram ska baseras på nationella riktlinjer. Någon av ReKo sjuhärads samverkanspartners kan initiera eller uppmärksamma behov av att upprätta ett lokalt vårdprogram. Utifrån det lokala vårdprogrammets innehåll kan särskilda rutiner upprättas inom en del av ett sjukvårdsområde (t.ex. kommun, vård- centralsområde eller sjukhus) i form av ett lokalt handlingsprogram. Baserat på innehållet i lokalt vårdprogram eller handlingsprogram kan även en individuell vårdplan (behandlings- plan) upprättas för den enskilde patienten/vårdtagaren.

Nationella riktlinjer

Övergripande riktlinjer på vilka regionala och lokala vårdprogram

ska baseras.

Regionala vårdprogram Baseras på nationella riktlinjer.

Lokalt vårdprogram

För hälso- och sjukvårdspersonal samt eventuell patient/närstående.

Lokalt handlingsprogram Ett lokalt handlingsprogram upprättas när det finns särskilda rutiner inom en del av ett

sjukvårdsområde (en kommun, ett vård- centralsområde eller sjukhus). Innehållet ska baseras på det lokala vårdprogrammet.

Individuell vårdplan (behandlingsplan)

Det lokala vårdprogrammet utgör ett beslutsstöd när den individuella vårdplanen (behandlingsplanen) upprättas. Denna ska innehålla individuell information för patienten om patientansvarig läkare (PAL)

och sjuksköterska (PAS), sjukgymnast, arbetsterapeut etc.

När vårdplanen upprättas i dialog med patient/närstående innebär det en individuell överenskommelse.

Uppdragets omfattning

I uppdraget ingår att:

ta fram en handlingsplan över projektets genomförande utforma lokalt vårdprogram inkl eventuella bilagor

upprätta en plan som beskriver samverkansprojektets överföring i drift, d.v.s. hur verksamheterna ska samverka över vårdgivargränserna

ta fram en plan för uppföljning av det lokala vårdprogrammet.

Allmänt om lokala vårdprogram

Förutsättningar

Ett lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvårds- och omsorgspersonal är en överens- kommelse inom och mellan vårdgivare [1] (region och kommunal hälso- och sjukvård) om vårdstandard för en behovs-/diagnos och/eller sjukdomsgrupp. Evidensbaserad vård och vårdbehov anger det lokala vårdprogrammets vårdinnehåll, vårdkvalitet och vårdnivå för medicinsk bedömning, diagnostik och behandling, omvårdnad, egenvård, rehabilite- ring och habilitering samt prevention [2, 3].

Inom ramen för ett lokalt vårdprogram ska vårdgivarna, så långt det är möjligt, definiera vårdkedjan [4] med förslag till åtgärder inom olika delar genom att:

beskriva vad som ska göras specificera hur det ska göras

bestämma var och av vem det ska göras.

Avgränsning

Såväl innehållet i vårdprogrammet som hänvisningar till andra källor ska avgränsas till sådant som berör och är åtkomligt för samtliga vårdgivare i vårdkedjan eller kan vara av värde att känna till för vårdens genomförande. Lokala rutiner för en av vårdgivarna ska beskrivas i lokalt handlingsprogram inom detta sjukvårdsområde.

Innehållet i det lokala vårdprogrammet ska baseras på nationella och regionala riktlinjer då sådana finns. Hänvisning görs i dessa fall direkt till källdokumentet via länk vid publicering.

Kvalitetsstandard

Det lokala vårdprogrammet anger en vårdstandard avseende vårdens kvalitet och vårdinnehåll. Följsamhet till fastställd kvalitetsnivå och vårdinnehåll bör ske genom:

att fastställa mätbara kvalitetsindikatorer medverka i nationella kvalitetsregister m.m.

Lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvårdspersonal

Innehållsstruktur

Vårdstandard

Behovs-/diagnos- och/eller sjukdomsgrupp

Symtom, behandling, riskfaktorer, komplikationer.

Incidens (det relativa antalet inträffade fall av en sjukdom under en viss period).

Prevalens (det relativa antalet sjuka i en viss sjukdom inom en viss befolkning vid en given tidpunkt).

Epidemiologi (vetenskap som beskriver förekomst och relation av och mellan sjukdomar och riskfaktorer).

Prognos (förutsägelse om en viss sjukdom).

Etiologi (läran om sjukdomarnas orsaker; sjukdomsorsaker, en enskild sjukdoms orsak).

Patogen,/-es (uppkomst och utveckling av en sjukdom, förhållandet mellan sjukdomsorsak och sjukdomsverkan).

Patologi (sjukdomslära, vetenskapen eller läran om de sjukliga förändringarna i kroppen).

Bedömning

Beskrivning av aktuell behovs-/diagnos och/eller sjukdomsgrupp, viktiga frågeställningar för diagnostik, sjukhistoria, differentialdiagnos etc.

Diagnostik Undersökning, laboratorieprover m.m.

Utredningsstrategi, utredningsmetoder m.m.

Diagnoskriterier

Huvud- och bidiagnos/-er.

Medvetna och öppna prioriteringar med etisk bedömning och reflektion Vårdnivå utifrån patientens/vårdtagarens behov och tillstånd (primärvård [5] /

sjukhus [6]) med stöd av nationella prioriteringsprinciper (Socialstyrelsen), regionala (Västra Götalandsregionen) och lokala prioriteringsriktlinjer.

Behandlingsstrategi

Allmänna åtgärder, läkemedel, nutrition, symtomlindring etc.

Omvårdnad

Allmän och specifik omvårdnad, t.ex. symtomlindring, riskbedömning specifikt för aktuell behovs-/diagnos och/eller sjukdomsgrupp.

Egenvård

En förutsättning för egenvård är patientens/vårdtagarens samt närståendes medverkan där de erhåller kunskap om den egna sjukdomen och dess vård och behandling. Här har vårdteamet en viktig uppgift när det gäller att förmedla kunskap och att med stor lyhördhet och engagemang stödja, stötta och sporra patient/vårdtagare och närstående till aktivt deltagande i den egna vården och behandlingen.

Rehabilitering och habilitering

Samverkan mellan olika vårdgivare är en förutsättning för en effektiv rehabilitering utan avbrott. Detta innebär tidiga, samordnade och allsidiga insatser kring rehabilitering av funktionshinder orsakade av sjukdom, skada eller utveckling. Någon ur vårdteamet, t.ex.

arbetsterapeut eller sjukgymnast, kan utses som handledare till patient/vårdtagare samt undervisa närstående om sjukdomens konsekvenser gällande rörelse-, funktions- och förflyttningsförmåga. Därtill kartlägga tidigare aktivitetsmönster inom personlig vård, bostad, arbete och fritid m.m.

Prevention

Befolkningsinriktad eller individbaserad

Folkhälsoarbetet bedrivs som ett tvärsektoriellt arbete på kommunnivå och leds av folkhälsoråd eller välfärdsråd. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete är en angelägenhet för hela sjukvården och utgör en viktig del av all vård och behandling.

Primärprevention

Förebygga sjukdomar genom information om livsstil, omgivningshygieniska insatser och andra miljöförbättringar.

Sekundärprevention

Åtgärder för tidig upptäckt och behandling av sjukdomar. Hit räknas också åtgärder för att underlätta social anpassning och att förhindra återinsjuknande och komplikationer.

Lokalt vårdprogram för patient/vårdtagare och närstående

Ett lokalt vårdprogram för patient/vårdtagare och närstående ska utgöra en viktig informationskälla genom beskrivning av behovs-/diagnos och/eller sjukdomsgruppen, dess förekomst och konsekvenser samt vilka möjligheter som finns att åtgärda problemet, d.v.s. förebygga, bota och/eller lindra. Vårdprogrammets innehåll ska enbart omfatta lokal information baserat på innehåll i motsvarande vårdprogram för hälso- och sjukvårds- personal. För information som finns tillgänglig på nationell och/eller regional nivå ska hänvisning göras direkt till källan.

Innehållsstruktur

Behovs-/diagnos och/eller sjukdomsgrupp Symtom

Vårdalternativ

Sjukgymnastik och arbetsterapi Information

Behandling/Omvårdnad - Rehabilitering/habilitering - Egenvård

Synpunkter och klagomål - Västra Götalandsregionen - Kommunen

- Patientnämnden - Länsstyrelsen - Socialstyrelsen

- Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) Patient- och handikapporganisationer

Länkförteckning

Processen vid framtagandet av ett lokalt vårdprogram

Uppbyggnadsfas

Beslut fattas i ReKo sjuhärads chefgrupp om upprättande av lokalt vårdprogram. Person med adekvat kompetens inom ämnesområdet utses som ansvarig projektledare för att ta fram det lokala vårdprogrammet.

Uppdragsbeskrivning

En uppdragshandling skrivs i dialog mellan ReKo sjuhärad och utsedd projektledare enligt Riktlinjer för samverkansprojekt - Vårdsamverkan ReKo sjuhärad.

Arbetsgruppens sammansättning

Projektledaren får i uppdrag att bilda en tvärprofessionell och tvärsektoriell arbetsgrupp med bred representation från hela vårdkedjan. Arbetsgruppen utses i dialog med ReKo sjuhärads beredningsgrupp, vilka förankrar deltagande med berörda chefer. Vid behov kan personer med specifik kompetens adjungeras till arbetsgruppen. I arbetsgruppen kan även patientföreträdare ingå.

Handlingsplan

Projektledaren upprättar en handlingsplan för varje del i projektet, se Styrdokument - Vårdsamverkan ReKo sjuhärad.

Metodstöd

Projektledaren erbjuds metodstöd inför projektstart samt handledning under samverkans- projektets genomförande. Omfattningen av metodstödet, samt tidplan för densamma, ska framgå av den upprättade handlingsplanen.

Innehållsansvar

Ansvar för det lokala vårdprogrammets innehåll har läkare med specifik kompetens (medicinskt innehåll)

lämplig person/-er med adekvat/specifik kompetens inom ämnesområdet (omvårdnad, egenvård, rehabilitering, habilitering och prevention).

Processfas

Arbetsgruppen utarbetar förslag till lokalt vårdprogram med utgångspunkt från fastställda riktlinjer. Arbetet ska ske utifrån vedertagen evidens och kliniska riktlinjer från verksam- heterna. Under arbetets gång svarar arbetsgruppen för att hämta in synpunkter och erfaren- heter samt för diskussion och förankring inom verksamheterna. Slutförslag till lokalt vård- program överlämnas till ReKo sjuhärads sekreterare för granskning avseende struktur, innehåll, begrepp, beskriven organisation och ansvarsförhållanden.

Remissfas

Efter arbetsgruppens bearbetning av inkomna redigeringssynpunkter svarar ReKo

sjuhärads beredningsgrupp för remissutskick till chefgruppen ReKo sjuhärad. Respektive förvaltningschef tar därefter ställning till remissutskick inom sina förvaltningar.

Efter remissomgången sammanställer projektledaren inkomna synpunkter och bearbetar dessa i samverkan med arbetsgruppen. Efter färdigställande tar projektledaren fram ett beslutsunderlag till ReKo sjuhärads chefgrupp i samverkan med bevakningsansvarig/

kontaktperson.

Beslutsfas

Fastställande av lokalt vårdprogram

Det lokala vårdprogrammet fastställs av ReKo sjuhärads chefgrupp. I samband med detta utses någon av huvudmännen som driftansvarig för ett förbättringsteam, se Riktlinjer för samverkansprojekt – Vårdsamverkan ReKo sjuhärad.

Ansvarig utgivare

Chefgruppen ansvarar för det lokala vårdprogrammet, som undertecknas av chefgruppens ordförande. Respektive förvaltningschef svarar därefter för att vårdprogrammet fastställs för den egna verksamheten enligt interna rutiner.

Publicering och information

Efter färdigställande publiceras vårdprogrammet på ReKo sjuhärads webbplats på adress http://reko.vgr.se. Vid övergång till driftfas lämnas information om vårdprogrammet till verksamheterna, dels via ReKo sjuhärads representanter, dels via Nyhetsbrevet.

Driftfas

Uppdatering/revidering

Det utsedda förbättringsteamet svarar för löpande uppdateringar av det lokala vård- programmet. En total översyn av vårdprogram och eventuella bilagor bör ske med högst tre års mellanrum för ställningstagande till revidering. Vid behov av mer omfattande förändringar av innehållet (revidering) ska detta påtalas för beredningsgruppen som då utfärdar uppdragshandling till förbättringsteamet eller av beredningsgruppen utsedd handläggare.

Utgåva

Vid varje förändring i vårdprogram och eventuella bilagor ändras utgåvans nummer inkl datum. För att vara säker på att ha den senaste versionen bör utgåvans nummer bevakas.

Uppföljning av lokalt vårdprogram

Uppföljning av följsamheten till upprättat lokalt vårdprogram genomförs av det utsedda förbättringsteamet och kan bl.a. ske genom följande kvalitetsindikatorer:

Kriterier för uppföljning av implementeringsprocessen.

Verksamhetsuppföljning för att beskriva resultat av vårdåtgärder och vårdens kvalitet (aktivitetsresultat) samt resultat för patient/vårdtagare och närstående (effektresultat).

För ytterligare information hänvisas till referensen [7].

Kvalitetsindikatorer för att ”mäta” primär-/sekundärprevention.

Kriterier för följsamhet till lokalt vårdprogram i en driftfas.

Avvikelser från följsamhet till lokalt vårdprogram ska rapporteras enligt lokala rutiner för avvikelsehantering för att utveckla vårdens kvalitet.

Identifiera förbättringsområden.

Överlämna förslag till förbättringsåtgärder samt rapportera uppmärksammade svagheter och brister till ReKo sjuhärads chefgrupp.

Lokalt handlingsprogram för hälso- och sjukvårds- personal

Som komplement till ett lokalt eller regionalt vårdprogram kan varje vårdgivare upprätta ett lokalt handlingsprogram. Detta ska innehålla rutiner och/eller arbetssätt inom en del av ett sjukvårdsområde avseende tillämpning och tillvägagångssätt för vård och behandling av en behovs-/diagnos- och/eller sjukdomsgrupp.

Det lokala handlingsprogrammet är en lokalanpassning av vårdprogrammet för att tydlig- göra vad som ska göras, hur det ska göras samt var och av vem (i vårdkedjan), t.ex. inom en kommun eller ett vårdcentralsområde men ska ha sin grund i vårdprogrammet.

Handlingsprogrammet kan också beskriva lokala behandlingsrutiner inom en del av ett sjukvårdsområde.

Författningshänvisningar och referenslitteratur

1. Vårdgivare - Personer som tillhör någon av de kategorier hälso- och sjukvårds- personal som utför utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Termer 99.

Vision 2.0. 1998-12-22.

2. Vårdens svåra val. SOU 1995:5.

3. Prevention - åtgärder för att förebygga ohälsa.

4. Vårdkedja - Samarbete mellan olika vårdgivare för att samordna vården. Termer 99.

Vision 2.0. 1998-12-22.

5. Primärvård - Hälso- och sjukvård som utgör den första vårdnivån och som omfattar basal medicinsk utredning, behandling och omvårdnad samt förebyggande arbete och rehabilitering utan av gränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper.

Termer 99. Vision 2.0. 1998-12-22.

6. Specialiserad vård - Hälso- och sjukvård som utgör den andra vårdnivån och som omfattar medicinsk utredning, behandling och omvårdnad som kräver mer

specialiserade insatser samt större tekniska och personella resurser än primärvården.

Termer 99. Vision 2.0. 1998-12-22.

7. Övergripande kvalitetsindikatorer inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens förslag.