magisteruppsats 15 hp
Sjuksköterskors upplevelser av att
bedöma psykisk ohälsa i
telefonrådgivning inom primärvården
Abstract
The number of patients who seek primary care through phone counseling is steadily increasing. Most often the phone counseling is their first contact. Good communication between the patient and the nurse during the phone counseling ensures the patients sense of security. The purpose of the study was to examine nurses’ experiences within primary care to assess patients’ mental health. The method used was a qualitative interviews study with an inductive approach. Two health centers in Blekinge were asked to participate. The results showed that many nurses find it stressful and that there is a lack of reflective work and follow ups. They also requested training in phone
counseling. Conclusion. Staff with long experience need be given more opportunity to teach and supervise. Furthermore, more training on communication is called for as well as feedback on the assessments and advice conveyed, which is non-existent at present.
Key words: experience, phone counseling, communication, mental illness
Abstrakt
Antalet som söker primärvården via telefonrådgivning bara ökar. Telefonrådgivning är ofta första kontakten. Bra kommunikation mellan patienten och sjuksköterskan ökar patientsäkerheten i telefonrådgivningen. Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors upplevelser inom primärvården av att bedöma patienters psykiska ohälsa. Metoden som användes var en kvalitativ intervjustudie med en induktiv ansats.
Alla vårdcentraler i östra Blekinge tillfrågades om att delta. Resultatet visade att många upplever det stressigt och att det finns en saknad av reflektion och uppföljning.
Även utbildning inom telefonrådgivning efterfrågades. Slutsats. Personal med lång erfarenhet skulle ges mer möjlighet till att undervisa och handleda. Vidare efterlyses mer utbildning om kommunikation såväl återkoppling kring de bedömningar och råd man förmedlat som i stort sett är obefintlig i dagsläget.
Nyckelord: erfarenhet, telefonrådgivning, kommunikation, psykisk ohälsa
Innehållsförteckning
1 Inledning……….1
2 Bakgrund………2
2.1 Utmaningar inom primärvården………..2
2.2 Patientens perspektiv………...…..3
2.3 Kommunikation - att aktivt lyssna ……….……….4
2.4 Psykisk ohälsa och att söka för andra symtom ……...………5
2.5 Sjuksköterskors upplevda utmaningar vid telefonrådgivning ..5
3. Definition av centrala begrepp………7
3.1 Psykisk ohälsa………7
3.2 Ångest och Ångestsyndrom………..7
3.3 Depression………..8
3.4 Suicid…..………8
4. Teoretisk referensram………..9
4.1 Problemformulering………10
4.2 Syfte………...10
5. Metod………...11
5.1 Design………11
5.2 Urval………..11
5.3 Datainsamlingsmetod ………..12
5.4 Dataanalys……….13
5.5 Forskningsetiska överväganden………..13
6. Resultat……….15
6.1 Utmaningar att bedöma psykisk ohälsa……….15
6.1.2 Svårigheter att tolka symtom………16
6.1.3 Avsaknad av kontinuerlig utbildning………...………17
6.1.4 Stress………18
7. Diskussion………..21
7.1 Metoddiskussion……….21
7.1,1 Design……….………..22
7.1.2 Urval……..………...22
7.1.4 Dataanalys….………23
7.2 Resultatdiskussion…………..……….23
8 Slutsats………..27
Referenser………28
Bilaga 1, Brev till verksamhetschef………...………...34
Bilaga 2, Förfrågan om deltagande ………..……….…36
Bilaga 3, Intervjuguide………...38
Bilaga 4, Etisk egengranskning………..…39
1. Inledning
Sveriges nationella telefonrådgivning 1177 tar årligen emot cirka 4.5 miljoner patientsamtal (Vårdguiden, 2018). Under 2017 tog en medelstor vårdcentral i södra Sverige emot cirka 29 000 patientsamtal. Författaren har träffat flera sjuksköterskor inom primärvården som önskar mer utbildning för att bedöma patienter med psykisk ohälsa vid telefonrådgivning. Dessa sjuksköterskor önskar att få utveckla sina kunskaper om psykisk ohälsa och på så sätt få känna en ökad trygghet i sin roll som sjuksköterska i telefonrådgivningen. En del av osäkerheten beror på tidsbrist, då sjuksköterskan har 7 till 8 minuter per samtal. Bristen på läkartider gör att
sjuksköterskor måste prioritera med en snabb bedömning då patienter kan uppfattas överdriva sina symtom eller inte berätta allt. Skärsäter (2014) skriver att människor som söker för somatiska åkommor ofta har psykisk ohälsa som förblir oupptäckt inom primärvården. Det är vanligt med ångest, depression och olika kriser som människor drabbas av. Depression kan leda till suicidala tankar där patienter möter sjuksköterskor vid telefonrådgivningen som är den första länken i vårdkedjan. Tyvärr har primärvården generellt inte den beredskap och kunskap som krävs för att upptäcka och ge adekvat vård vid psykisk ohälsa (Skärsäter, 2014). Socialstyrelsens (2018) statistik visar att det förekommer brister inom sjukvården vid kontakt med patienter som lider av psykisk ohälsa.
Enligt Socialstyrelsen (2018) finns det en kunskapsbrist hos sjuksköterskor att
genomföra patientsäkra bedömningar vid telefonrådgivning. Utifrån detta är författaren intresserad av att undersöka sjuksköterskors upplevelser av att bedöma psykisk ohälsa vid telefonrådgivning inom primärvård.
2. Bakgrund
Depression och ångest blir allt mer vanligt i Sverige och mörkertalet är stort. Studie beskriver att depression och ångest är ett allt mer vanligt problem samt att mörkertalet är stort. Primärvården har idag en alltmer avgörande roll i omhändertagandet av psykisk ohälsa som är en konsekvens av nedskärningar inom den psykiatriska vården under 1990- talet. (Nettelblad, 2003; Rinder, Nordeman, Wigren, Hange, Gunnarsson, 2017).
I en studie har det påvisats att 37 procent av patienterna inom primärvård i Sverige har
Enligt en rapport från Folkhälsomyndighetens (2020) har hälften av alla patienter i ålder 15–44 år som tagit kontakt med sjukvården för psykisk ohälsa inom en 24-
månadersperiod, begått självmord inom fyra veckor efter kontakttillfället. Det antal som sökt primärvård var 23 procent i deras undersökning. Vidare var det 11 procent som av någon anledning sökt somatisk vård. Den vanligaste kontakten var en psykiatrisk vårdkontakt och 30 procent hade varit i kontakt med någon hälsoinstans de sista fyra veckorna innan dödsfallet (Folkhälsomyndigheten, 2020).
2.1 Utmaningar inom primärvården
Den totala kostnaden inom sjukvården uppgick 2017 till 285.5 miljarder kronor enligt Sveriges kommuner och landsting (2018). Totalt beräknas kostnaden för psykisk ohälsa vara ca 25 procent vilket motsvarar ca 70 miljarder. Patienter som söker vård för psykisk ohälsa kommer att öka inom primärvården och vid övriga instanser inom vården, (Brenner, Rydell & Skoog 2012; Sveriges kommuner och landsting, 2018).
Enligt Janlöv et al. (2018) beskrivs distriktssjuksköterskans upplevelse inom
primärvården och att det finns ett stort behov av att utveckla rutiner samt samverkan för att stärka sjuksköterskans kompetens. I studien framkommer vidare att sjuksköterskans förmåga att lyssna och bekräfta patienten är en strategi som kan få patienten att berätta om sitt mående. Blomberg och Hedelins (2007) studie belyser vikten av att
sjuksköterskor skapar utrymme för samtal med patienter med psykisk ohälsa.
Socialstyrelsen (2013) erhöll år 2007 ett regeringsuppdrag att undersöka vilka åtgärder som behövs för att stärka arbetet med psykisk ohälsa inom primärvården. Orsaken var den ökande psykiska ohälsan hos befolkningen och att de inte får den vård som erfordras. Skärsäter (2014) beskriver att det visat sig att patienten får bättre stöd och hjälp för att lindra och förbättra sin sociala funktion vid psykisk ohälsa om de träffar en
(2005) och Janlöv et al. (2018) studier visar att det finns ett behov av utbildningsinsatser inom primärvården. Sjuksköterskor behöver kunskap om psykisk ohälsa samt verktyg för att ställa adekvata frågor för att upptäcka psykisk ohälsa.
Sjuksköterskor inom primärvård upplever dessutom att det finns en konflikt i att erbjuda patienter snabb vård och att spara primärvårdens begränsade läkartider till patienter med akut vårdbehov. Detta etiska dilemma orsakar stress och utmattning hos sjuksköterskor vilket leder till sjukskrivningar och högre personalomsättning inom primärvården (Purc- Stephenson & Trasher, 2010).
Vid inkommande samtal till telefonrådgivningen har sjuksköterskan flera uppgifter.
Sjuksköterskans uppgifter består av råd, stöd och undervisning. Vidare har
sjuksköterskan ett ansvar att bedöma vårdbehov och boka in patienter till läkartider på vårdcentralen eller hänvisa patienter till lämplig vårdnivå (Föreningen för
Telefonrådgivning inom Hälso- och Sjukvård, 2015).
2.2 Patientens perspektiv
Forskning visar att majoriteten av patienter med psykisk ohälsa vill att primärvårdens telefonrådgivning och övriga sjukvården ska blir mer lättillgängligt. Patienter med psykisk ohälsa uppskattar när sjuksköterskor anpassar sina råd och undervisning efter patientens förutsättningar (Elsom, Sands, Roper, Hoppner och Gerdtz, 2013; Blomberg
& Hedin, 2007). Patienter förväntar sig ett vänligt och professionellt bemötande vid telefonrådgivning. När sjuksköterskan inte lever upp till patientens förväntningar och använder den psykiatriska diagnosen för att förklara somatiska symtom upplevs mötet som negativt av patienten (Björk Brämberg Et al. 2018; Ström, Marklund & Hildingh, 2009).
Patienter med vanföreställningar vars somatiska besvär inte blir tagna på allvar i samband med telefonrådgivning försvårar för patienter att avgöra om de somatiska besvären är verkliga. Sjuksköterskors bristande bemötande förstärker patienternas osäkerhet och rädsla för att kontakta primärvårdens telefonrådgivning (Björk Brämberg
sjuksköterskor tar beslut åt dem när de riskerar att skada sig själva. Flertalet patienter beskriver hur sjuksköterskor trots snabba beslutfattande behandlat dem med värdighet och respekt.
2.3 Kommunikation
Skärsäter (2014) beskriver kommunikation som en utmaning när sjuksköterskor möter patienter och att våga kommunicera samt ställa frågor för att se hela människan bakom patienten. I mötet mellan sjuksköterskor och patienter ska sjuksköterskor känna sig trygga med den tystnaden som kan uppstå vid samtal. I tystnaden ges patienter utrymme till reflektion och en inbjudan till att prata.
Fredriksson (2003) tar upp i sin avhandling om kommunikationen mellan sjuksköterska och patienten som en av de viktigaste faktorerna för patientens välbefinnande.
Kommunikation indelas i verbal och icke-verbal och huvuddelen är icke-verbal kommunikation. Vidare indelas kommunikationen även i emotionell samt instrumentell. Instrumentell kommunikation berör behandlingen och sjukdomen
faktamässigt. Emotionell kommunikation handlar däremot om att bygga upp en relation tillsammans med patienten som genomsyras av tillit, tröst och respekt. Patienten vågar när den känner sig förstådd att delge sin berättelse om sin situation den befinner sig i.
Emotionell kommunikation handlar också om att våga vara tyst, att aktivt lyssna för att patienten ska kunna berätta i sin takt och ges en chans att tänka efter utan avbrott.
Vidare beskriver Fredriksson (2003) att sjuksköterskans viktiga egenskaper i samband med rådgivningen är att läsa mellan raderna med ett “känsligt öra” för att vara observant på det som inte sägs.
I Ledin, Olson, Josefsson (2011) litteraturstudie identifieras sjuksköterskors erfarenheter av icke-visuell kommunikation. Att inte se patienten kan orsaka stress som gör att
telefonrådgivning är svårigheten att bedöma patientens tillstånd samt att bygga upp ett förtroende under samtalet utan att ha visuell kontakt (Ledin et al., 2011).
Sjuksköterskor beskriver hur de aktivt lyssnar till patientens tonläge, andningsmönster, bakgrundsljud och hur patienten beskriver sina symtom. Denna egenskap beskrivs som tyst kunskap vilken sjuksköterskan utvecklat under en lång tid genom erfarenhet
(Holmström, Dall´Alba, 2002; Ledin et al., 2011; Purc-Stephenson & Thrasher, 2010).
2.4 Psykisk ohälsa
Distriktssjuksköterskor inom primärvården upplever svårigheter då patienter söker för somatiska symtom då det i själva verket handlar om psykisk ohälsa. Patienter söker ofta vård för att diskutera somatiska symtom då dessa anses vara mer accepterade och lättare att söka vård för. (Foldemo, 2014).
En tredjedel av besöken inom primärvården handlar om depression och
ångestsjukdomar. Dessutom kan psykisk sjukdom vara en bakomliggande orsak till många besök av diffusa orsaker till att söka vård (Brenner, Rydell, & Skoog, 2012).
Vid genomförandet av en enkätundersökning på 2000 patienter som besökte en vårdcentral visade det sig att 19 procent av dessa patienter angav psykisk ohälsa i samband med annan åkomma och ca 15 procent av dessa hade, vid användning
skattningsskalor för att mäta depression, utmattning eller ångest som var lika eller över gränsen för klinisk relevans. Det som framkom var att 342 patienter av de 2000 som besökte sin vårdcentral av en helt annan anledning än psykisk ohälsa som orsak till att söka vård egentligen led av psykisk ohälsa. (Kallionen, 2010).
2.5 Telefonrådgivning
Bedömning av psykisk ohälsa vid telefonrådgivning är komplex och samtalstiden är i snitt 23 minuter jämfört med förväntade 7 till 8 minuter (Payne, Jessopp, Harvey, Plummer & Thornicrofts, 2003).
Enligt sjuksköterskorna i en studie av (Holmström & Dall´Alba, 2002) är den största
patienters närståendes beskrivningar av symtom. Sjuksköterskorna menar att patienter och närstående kan överdriva symtom eller undanhålla symtom vilket försvårar
sjuksköterskornas bedömning. Sjuksköterskorna upplever att kvalitén påverkas negativt vid telefonrådgivning när sjuksköterskorna känner sig tvingade till att begränsa
samtalstiden för att inte påverka väntetiden till telefonrådgivningen (Holmström &
Dall´Alba, 2002; Ledin, Olsen, Josefsson, 2011; Purc-Stephenson & Thrasher, 2010).
Sjuksköterskor som arbetar med telefonrådgivning ställer höga krav på sig själva och känner en utsatthet för att bli kritiserade för felbedömningar (Ledin et al. 2011; Purc- Stephenson & Thrasher, 2010). I Purc-Stephenson och Thrasher (2010) litteraturstudie framkommer att inom primärvården efterfrågar sjuksköterskor återkoppling och uppföljning av sin telefonrådgivning. Sjuksköterskorna menar att möjligheter till återkoppling kan utveckla verksamheten samt minska sjuksköterskors osäkerhet vid bedömning av psykisk ohälsa i samband vid telefonrådgivning (Holmström &
Dall´Alba, 2002; Purc-Stephenson & Thrasher, 2010).
Björk Brämberg, Torgerson, Norman Kjällström, Welin och Rusners (2018) belyser samarbetssvårigheter mellan primärvård och specialistsjukvården, vilket försvårar för sjuksköterskor att inhämta information från patientens tidigare sjukvårdskontakter i samband med telefonrådgivning. Sjuksköterskor inom sjukvårdsupplysningen beskriver en “pingpongeffekt” där patienter hänvisas mellan primärvård och psykiatriska kliniker.
“Pingpongeffekten” skapar frustration hos flertalet sjuksköterskor där de upplever att patienter med psykisk ohälsa hamnar utanför det svenska sjukvårdssystemet (Björkman
& Salzmann-Erikson, 2018).
3. Definition av centrala begrepp
3.1 Psykisk ohälsa
Enligt Folkhälsomyndighetens (2018) statistik uppfyller cirka 1 av 5 personer
kriterierna för ångest- och depressionstillstånd. Under 2017 dog 1189 personer i Sverige till följd av suicid och mörkertalet är stort. Psykisk hälsa och psykisk ohälsa beskriver Skårderud, Haugsgjerd och Stänicke (2017) som en märklig företeelse att förhålla sig till. Psykisk hälsa är ofta inget vi lägger märke till förrän vi saknar den. Psykisk ohälsa ser olika ut för alla individer och det finns inga klara skiljelinjer mellan vad som är sjukt respektive friskt. Komponenter som oro, sorg, depression, rädsla, smärta, stress och ångest utgör ofta de faktorer som kan leda till psykisk ohälsa. Dock så är det inte
självklart att individer reagerar och påverkas av dessa, på samma sätt. Historiskt sett har dessa komponenter varit en nödvändighet för vår överlevnad. I dagens samhälle tar de sig dock ofta uttryck i yttre påtryckningar och upplevs som svåra att förhålla sig till.
Psykisk ohälsa blir uppenbart först när det innebär ett lidande som individen inte klarar att hantera som i sin tur påverkar dess vardag (Skårderud, Haugsgjerd och Stänicke, 2017).
3.2 Ångestsyndrom
Ångestsyndrom är ett samlingsnamn för olika ångesttillstånd som framträder i många olika slag. Alla känslor såsom glädje, skuld, avund, nyfikenhet, vrede, sorg och svartsjuka avser kärnan i våra känsloliv. Dessa känslor kan lätt övergå till ångest.
Upplevelsen av ångest kan förlama alla andra känslor, handlingar eller tankar till ett stadium som upplevs överväldigande. Ångesten kan då förlama människan och
vardagen påverkas negativt. Att reglera mellanmänskliga kontakter har en central roll i ångestens funktion. Vid ångest reagerar kroppen på flera mätbara punkter med bland annat snabb puls, ökad utsöndring av adrenalin samt ökad andningsfrekvens och även temperatur och blodtrycksförändringar. Psykiskt lidande samt obehagskänsla är karaktäristisk som präglar tillståndet men även tendenser till katastroftänkande som leder till ökad oro och förnekande. Det framgår klart att för flertalet individer som upplever ångestsyndrom innebär det smärta och lidande. (Skårderud, Haugsgjerd, Stänicke 2017).
3.3 Depression
Gränsen mellan depression och ångest är synnerligen diffus. Depression är en folksjukdom. Cirka 5–10 procent av befolkningen per månad har någon form av depression och endast en liten del upptäcks av sjukvården. Vidare kan detta leda till flera allvarliga konsekvenser för den enskilde individen. Någon form av kris eller sorg kan leda till depression men i många fall finns det ingen uppenbar orsak. Vanliga symtom som uppträder är aptitlöshet, sömnlöshet, smärtor, ångest, trötthet, håglöshet, aggressivitet och minskad livslust som kan leda till självmordstankar. Många får ingen behandling alls trots att det ofta är dessa sökorsaker som primärvården möter i sin vardag. (Brenner, Rydell, & Skoog, 2012).
3.4 Suicid
Ångest och depression är de vanligaste underliggande orsakerna till självmord. Det har framkommit att så mycket som 90 procent av personer som suiciderat har varit
deprimerade eller haft en depressionsproblematik och saknar adekvat behandling för sina besvär. Människor som drabbas av psykisk ohälsa väljer inte att ta sitt liv men av de som gör det är en underliggande obehandlad depression vanligt förekommande (Nyberg, 2017). Suicid eller självmord är en flerdelad historia med många
bakomliggande orsaker. Det kan vara förluster eller konsekvenser av sjukdom mm.
Även utanförskap och mobbning i livet kan leda till psykisk ohälsa. Att bemöta den som lider kan vara svårt. Det handlar om att våga ställa frågor till individer som kanske mår psykiskt dåligt. Vid misstanke om att individen är självmordsbenägen vågar man inte formulera sig för att inte säga fel saker. Det handlar om att visa omtanke och empati och då behövs det inte sägas så mycket. (Nyberg, 2017). I en stressad situation som
telefonrådgivningen finns kanske inte den tiden att tränga djupare för att nå individen och skapa det förtroende som individen behöver.
4. Teoretisk referensram
Travelbees (2001) omvårdnadsteori används i denna uppsats som teoretisk referensram med fokus på kommunikation och mellanmänskliga relationer. Joyce Travelbee var specialistsjuksköterska med inriktning mot psykiatrisk vård och hennes teori fokuserar på att främja och utveckla mellanmänskliga relationer. Således har Travelbees teori en relevans ur ett vårdvetenskapligt perspektiv för att belysa möten mellan sjuksköterskor och patienter vid telefonrådgivning.
Den mellanmänskliga relationen mellan sjuksköterska och patient är det centrala i Travelbees teori. Varje människa är unik vilket innebär att upplevelse av psykisk ohälsa blir unik för varje människa. Den mellanmänskliga relationen bygger på ett ömsesidigt förtroende mellan patient och sjuksköterska. Travelbee menar att sjuksköterskan ska se bortom roller och istället se människan som en unik individ. Sjuksköterskan ska se sig som människa som har kunskap och genom sin empati och sympati uttrycka en vilja att hjälpa den sjuka. I denna process kan patienten genom sin erfarenhet känna hopp och lindra sin sjukdomskänsla genom stöd av sjuksköterska (Travelbee, 2001).
Kommunikation är ett centralt begrepp i Travelbees (2001) omvårdnadsteori.
Kommunikationen är en process där tankar, upplevelser och erfarenheter förmedlas mellan sjuksköterska och patient. Kommunikationen är sjuksköterskans verktyg för att skapa en god omvårdnad. I den mellanmänskliga relationen är sjuksköterskan lyhörd för det verbala och det icke-verbala, när detta sker kan en mellanmänsklig kontakt uppstå.
Vid denna kontakt kan sjuksköterskan använda sig själv som ett terapeutiskt verktyg där hon genom stöd och information skapar en ny förståelse och erfarenhet om patientens sjukdom (Travelbee, 2001). Utbytet av erfarenheter och behov blir centralt i hennes teori. Travelbee (2001) menar att sjuksköterskan i dessa möten har en stor mängd
erfarenhet och kunskap där sjuksköterskan i varje möte alltid ska se varje patient som en unik individ med egna upplevelser. Genom studien vill författarna belysa
sjuksköterskors erfarenheter av att bedöma psykisk ohälsa inom telefonrådgivning genom att ta stöd i Travelbees (2001) omvårdnadsteori.
4.1 Problemformulering
Primärvårdens roll i omhändertagandet och bemötandet av psykisk ohälsa är större idag än tidigare. Sjuksköterskor upplever svårigheter och utmaningar med att sitta i
telefonrådgivning vare sig det är inom psykiatrisk vård, primärvård eller inneliggande sjukhusvård. Svårigheterna ligger i tidspress, hög arbetsbelastningen, kulturella
olikheter samt bristen på återkoppling. Vidare framkommer att ur ett patientperspektiv bli bemött med värdighet, respekt samt ett bra bemötande från sjuksköterskan i kontakt med telefonrådgivningen så kan det på relativt kort tid skapas en vårdrelation som präglas av tillit och respekt. Annars finns svårigheterna för patienten att ge av sig själv och information som kan vara viktigt förbises. På grund av vikten av god relation mellan patient och sjuksköterska är det relevant att undersöka sjuksköterskans
upplevelse kring detta möte. Det finns få studier om sjuksköterskors upplevelse av att bedöma psykisk ohälsa inom telefonrådgivningen. Att synliggöra sjuksköterskans upplevelse av att bedöma psykisk ohälsa vid telefonrådgivning skulle kunna bidra till en större förståelse och kunskap inom området.
4.2 Syfte
Att undersöka sjuksköterskors upplevelser av att bedöma psykisk ohälsa vid telefonrådgivning inom primärvården.
5. Metod
5.1 Design
Studiens utgångspunkt är en kvalitativ forskningsdesign, med induktiv ansats och intervjudata analyseras enligt Elo och Kyngäs (2007). Studien undersöker
problemformuleringen genom att ta del av och lyssna till sjuksköterskors upplevelser av telefonrådgivning. Genom kvalitativ forskning kan sjuksköterskans upplevelse av att bemöta psykisk ohälsa inom primärvård förstås på ett plan som inte kan ske med en kvantitativ forskningsdesign.
5.2 Urval
Urvalet innefattar att intervjua åtta sjuksköterskor som arbetar inom primärvården i sydöstra Sverige. Samtliga vårdcentralerna i Karlskrona och Ronneby tillfrågades, varav endast två svarade och gav tillstånd till deltagande. Tillstånd till att utföra studien
efterfrågades skriftligt hos respektive verksamhetschef (bilaga 1). Personlig kontakt har tagits med verksamhetscheferna via telefon samt med ett brev (bilaga 1) där
problemformulering och syfte tydligt framgår. Efter godkännande från
verksamhetschefen att genomföra studien skickades studiens informationsbrev ut till samtliga sjuksköterskor på berörd vårdcentral för ett individuellt ställningstagande för sjuksköterskorna med rätt inklusionskriterier att delta. Informanter tog sedan själva kontakt med författaren via e-post.
Inklusionskriterierna för studiens informanter var att de är sjuksköterskor, med minst två års erfarenhet av telefonrådgivning inom primärvård. Sjuksköterskor med mer än två års erfarenhet av telefonrådgivning med större sannolikhet har en bredare erfarenhet av att bemöta patienter med psykisk ohälsa vid telefonrådgivning. Totalt genomförde åtta intervjuer och resultatet bygger på en kvalitativ innehållsanalys med en induktiv ansats för att uppfylla syftet med studien. Sjuksköterskorna var endast kvinnor då det inte var några manliga anställda på de tillfrågade vårdcentralerna. Deras arbetslivserfarenhet som sjuksköterskor var tre till 25 år.
5.4 Datainsamlingsmetod
Studien utfördes med kvalitativa intervjuer på informanternas arbetsplatser i
har valts som verktyg för att samla in data. Enligt Kvale och Brinkmann (2017) är den semistrukturerade intervjun ett kvalitativt verktyg för att söka en större förståelse ur informantens synvinkel. Intervjuaren och informanten satt mitt emot varandra och intervjun spelades in med en diktafon. Tid avsattes för informanten att läsa igenom information samt skriva under samtyckesformuläret. Informanterna blev inför intervjun informerade om att intervjuerna kommer att ta cirka 30–60 minuter i anspråk av deras tid. Med utgångspunkt i intervjuguiden och syfte ställdes en inledande öppningsfråga;
"Beskriv dina erfarenheter av att bedöma psykisk ohälsa vid telefonrådgivning?" (bilaga 2). Intervjuerna utfördes på deltagarnas ordinarie arbetstid och varade ca 20–40 minuter.
Totalt genomfördes åtta intervjuer på två vårdcentraler då inte fler verksamhetschefer besvarade eller gav samtycke för att genomföra studien på deras arbetsplats på grund av tidsbrist. I samråd med handledare bedömdes åtta intervjuer som tillräckligt för att besvara syftet.
Av de totalt åtta intervjupersonerna som deltagit i undersökningen var tre
distriktssköterskor, en specialistsjuksköterska med inriktning psykiatrisk vård och de resterande fyra grundutbildade sjuksköterskor. Sjuksköterskornas upplevelser som framkommer under intervjun transkriberades och analyserades och utmynnade därefter i den huvudkategori som kommer behandlas i resultatet.
I en semistrukturerad forskningsintervju ges informanter möjlighet att berätta om deras upplevelser och erfarenheter från telefonrådgivning ur deras perspektiv. Genom den semistrukturerade intervjun ges författaren möjlighet att ställa öppna frågor samt följdfrågor. Genom intervjuns följdfrågor som till exempel “Hur hanterade du detta?”, kan författaren hjälpa informanterna att utveckla sina tankegångar. Intervjun kan på så sätt ses som en lärprocess för informanterna och författaren. (Kvale & Brinkmann, 2017).
intervjustudiens kvalitet, med beaktning av den mentala arbetsbördan det innebär för den som intervjuar så genomfördes endast två intervjuer per givet tillfälle.
5.5 Dataanalys
Studien använder sig av en kvalitativ innehållsanalys enligt Elo och Kyngäs (2007).
Analysförfarandet sker i en förberedelse-, organiserings- samt en rapporteringsfas. I första fasen ingår det att välja vilken typ av innehållsanalys ska användas, antingen deduktiv eller induktiv innehållsanalys. En induktiv ansats bedömdes vara lämplig för valt syfte. Induktiv ansats passar väl vid insamling av variationer i enskilda personers upplevelser. Målet med studien är att få en fördjupad förståelse för det specifika i sjuksköterskornas upplevelse och vidare till helheten kring analysen av material (Elo &
Kyngäs, 2007). Intervjuerna har transkriberats löpande efter varje intervju. Materialet som insamlats har organiserats genom öppen kodning i enlighet med Elo och Kyngäs (2007) rekommendationer. Materialet genomläses och meningsbärande enheter som svarar på studiens syfte markeras med överstryckningspennor. Vidare kodas
meningsenheterna och kategoriseras till subkategorier, kategorier och slutligen
utkristalliseras en huvudkategori. Detta görs till att börja med för att få fram så många nyanser som möjligt av texternas innehåll. Denna analysprocess pågår fram till dess att tydliga kategorier vuxit fram (Elo &Kyngäs, 2007).
Processen som utförts för att få fram meningsfulla kategorier presenteras i tabell 1.
Tabell 1 exempel på analysprocessen
Meningsbärande enhet Kod Subkategorier kategorier Huvudkategori
Jag kanske skulle vilja att man fick mer utbildning i att bemöta och tolka symtom som upplevs som svårt.
Utbildning Bemöta.
Tolka
Otillräckligt kunskapsstöd.
Avsaknad av kontinuerlig utbildning
Utmaningar att bedöma psykisk ohälsa.
5.6 Forskningsetiska överväganden
Enligt de forskningsetiska aspekterna som förklaras i World Medical Association (2018) deklaration är det fyra etiska aspekter som behöver uppfyllas. Informationskravet, Samtyckeskravet, Konfidentialitetskravet och Nyttjandekravet. Informationskravet innebär att i studien inhämtas information från människor, information som kan vara känslig och kommer därför att förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte får tillgång till den. Vidare innebär det att ge deltagaren information samt att medverkan är frivillig och att syftet kring studien klart framgår i det deltagarbrev som skickas ut innan till deltagarna.
Samtyckeskravet innebär att det ska klart framgå att deltagandet i studien är helt frivilligt. Samtliga deltagare fick ta del av information kring studiens utförande och att de kan när som helst avsäga sitt deltagande utan förklaringar innan intervjuerna
påbörjades. Samtliga deltagare skrev innan intervjuerna påbörjades under att de deltog frivilligt.
Nyttjandekravet åskådliggörs genom att det i informationsbrevet blir tydlig att resultatet kommer att användas för att utveckla primärvårdens telefonrådgivning.
Studiens informanter har fått information angående studiens metod och syfte enligt World Medical Association (2018) informationskrav. Enligt lag (2003:460) om etikprövning, förklaras följande: ett samtycke enligt lag gäller endast när informanter fått information om studiens syfte innan informanten ger sitt samtycke. Studiens metoder skall redovisas och information om risker med forskningen skall redovisas.
Studiens huvudman samt rätten att avsluta sitt deltagande villkorslöst i studien skall tydligt framgå i informationen.
Konfidentialitetskravet uppfylls genom att allt intervjumaterial har avidentifierat så att
Kontaktuppgifter till studieansvarig finns att tillgå vid eventuella frågor. Vid upplevelse av obehag eller en oro ombeds de ta kontakt med forskningsledaren eller studieansvarig En etisk egengranskning (se bilaga 4) efter formulär från etikkommittén sydost har gjorts och även skickats in för en ansökan om etisk granskning av berörd myndighet och fått ett godkännande att genomföra magisteruppsatsen med diarienummer (EPK 584–
2019).
6. Resultat
För att undersöka sjuksköterskors upplevelse av att bedöma psykisk ohälsa vid telefonrådgivning inom primärvården har resultaten av intervjuundersökningen utmynnat i en huvudkategori: Utmaningar att bedöma psykisk ohälsa.
Tabell 2: Att undersöka sjuksköterskors upplevelse av att bedöma psykisk ohälsa vid telefonrådgivning inom primärvården.
Subkategori Kategori Huvudkategori
Bristande erfarenhet
Lyssna på det som inte sägs.
Att inte se patienten.
Söker för annan somatisk åkomma.
Svårigheter att tolka symtom.
Utmaningar att bedöma psykisk ohälsa.
Otillräckligt kunskapsstöd.
Otillräckligt med återkoppling.
Otillräckligt med handledning.
Avsaknad av kontinuerlig utbildning.
Bedömningar under tidspress. Oro för felbedömningar
Stress
6.1 Utmaningar att bedöma psykisk ohälsa
Psykisk ohälsa kan vara svårt att bedöma genom telefonrådgivning då patientens frånvaro innebär en bedömning utan visuell kontakt. Detta var ett genomgående svar som framkom under intervjuerna. Samtliga som deltog i studien framhöll att
innehavandet av lång erfarenhet underlättar att upptäcka nyanser i patientens
beskrivningar, då symtom kan vara diffusa. Svårigheter att tolka symtom var en kategori som framkom under arbetets gång. Flera intervjupersoner beskrev hur patienter ofta kan
en rätt bedömning. Här var det avsaknaden av kontinuerlig utbildning som efterfrågades.
”Det är ju fortfarande ett tydligt stressmoment, vid morgonen och man ser alla som ringt på bara en halvtimme. Det är ju minst 100 samtal om dagen.”
Sjuksköterska 3
6.1.2 Svårigheter att bedöma symtom
I intervjustudien framkom att psykisk ohälsa alltid är svårt att bedöma i
telefonrådgivningen. Oftast söker patienten för andra symtom och talar inte i klarspråk, men det kan många gånger bero på att denne själv inte ser dessa som psykisk ohälsa utan istället kan uppleva symtomen som tecken på en allvarligare fysisk åkomma. I dessa fall är erfarenhet ett bra verktyg för att läsa mellan raderna och ställa
kompletterande frågor.
”Om patienten medger psykisk ohälsa som sökorsak är det ju inte några direkta
svårigheter att hänvisa rätt, men då de ringer för olika typer av smärta då är erfarenhet en viktig egenskap.”
Sjuksköterska 6
”Att man lyssnar liksom på patienterna, att man inte har några värderingar. Försöker förstå vad som är problemet och ge dem tid, att lyssna på dem.”
Sjuksköterska 4
”det är alltid svårt i telefonrådgivningen då man inte ser patienten, smärta kan ju vara så mycket… ”
Sjuksköterska 2
Studien visar att förekomsten av psykisk ohälsa inträffar minst en gång varje dag i samtal med patienter. Det handlar enligt många om att verkligen lyssna och att möta personen och låta hen beskriva sin egen upplevelse av sina symtom trots att det fysiska mötet inte finns. Det framgår att informanterna i studien önskar avsatt tid för reflektion tillsammans efter telefonrådgivning, de med mindre erfarenhet kan få respons kring
telefonen hade varit önskvärt i samband med arbetspassets slut. De som inte arbetat så länge kan få hjälp av de med erfarenhet att reflektera kring samtal som en
lärandeprocess.
Sjuksköterskorna upplevelser pekar på att erfarenhet bidrar till ökad kunskap i både bemötande samt att ta bra beslut. Men samtidigt saknas handledning och återkoppling.
Vidare beskriver de att alla, oavsett erfarenhet, sitter i telefonrådgivning. De uttrycker att det hade varit önskvärt att handleda nya i kombination med kontinuerlig utbildning för att säkerställa ett bra omhändertagande samt minska stressen som är närvarande dagligen.
6.1.3 Avsaknad av kontinuerlig utbildning
Ett genomgående tema i problembilden de intervjuade sjuksköterskorna presenterar är svårigheten i att lyssna efter det som inte sägs. De poängterar hur just erfarenhet av telefonrådgivning i de flesta fall är av stor vikt. Symtombilden kan variera men smärta i bröstet eller buken är en vanlig sökorsak. Ångest ger ofta dessa symtom enligt flera och kan vara orsaken som gör att de ringer till telefonrådgivningen. Sjuksköterskorna som intervjuades beskriver svårigheten att bedöma och ta fasta på de patienter som söker för oklara symtom.
Sjuksköterskorna berättar om hur de upplever att bedömningen av psykisk ohälsa blir lättare med en ökad kunskap kring hur den psykiska ohälsan även kan yttra sig genom somatiska symtom. De flesta är överens om att erfarenheten sparar tid kring
helhetssynen och bedömning av psykisk ohälsa.
Samtliga efterlyser mer utbildning inom just telefonrådgivning men att tiden inte räcker till. Samtliga sjuksköterskor berörde behovet av en specifik utbildning, utöver det som
”Jag tror det var åtta tillfällen (utbildning), en satsning om just psykisk ohälsa. Jag tror det blev tre gånger sedan fanns det inte kapacitet längre. Det var någonting som hände och då lades det ner och sedan har jag inte hört något mer om det. En väldigt bra tanke, önskade att de resterande tillfällena kom tillbaka”
Sjuksköterska 1
”Ja, utbildning ja. Att man själv var mer utbildad i så fall på psykisk ohälsa eller samtal liksom. Hur man för ett samtal eller vad man kan göra”.
Sjuksköterska 2
”Det existerar inget samarbete idag med slutenvården inom till exempel med psykiatrin”
Sjuksköterska 3
De med utbildning till specialistsjuksköterskor med inriktning psykiatrisk vård har skrivit en checklista som de använder sig av. Listan innefattar ett antal utredande frågor att ställa. Utöver tillgång till dessa frågor uttrycker samtliga intervjupersoner en önskan om möjligheten att lära av varandra genom behov av handledning om patientfall i ett utbildande syfte. Enligt flera hade även mer återkoppling varit av värde.
”Tyvärr finns ingen tid för att reflektera och kanske ta lärdom av varandra. Vi har ju så mycket erfarenheter att delge varandra.”
Sjuksköterska 8
6.1.4 Stress
Sjuksköterskorna i studien antyder att även den mest erfarne upplever tidsfaktorn som stressande. Svårigheterna i arbetsrollen ökar då visuell kontakt inte är möjlig utan bara gå efter vad som sägs och läsa mellan raderna.
Sjuksköterskorna i intervjun beskriver den upplevda tidspress då varje samtal bara får ta sju minuter. Här upplever samtliga att erfarenheten underlättar för att ta rätt beslut och
”Jag upplever det stressigt då man hamnar efter i samtalskön. Speciellt när man får ett samtal som är tvetydigt om vad det handlar om. Psykisk ohälsa kan vara svårt att beskriva för vissa som ringer.”
Sjuksköterska 1
Det samlade intrycket är att tidsbristen inom telefonrådgivningen upplevs som en stor utmaning. Sju till åtta minuter per samtal upplevs vara en omöjlighet i samband med samtal som berör psykisk ohälsa. Sjuksköterskorna beskriver att de strävar efter att se till att hjälpa patienten så gott de kan utan att hen känner sig förbisedd på grund av det höga tempot. Upplevelsen är att det är ett stressmoment att försöka hinna arbeta ikapp telefonkön efter att ha haft ett långt samtal med en patient om psykisk ohälsa.
”Man kan ju säga att när man kommer in på någonting med psykisk ohälsa så tar det ju ofta längre tid, det tar ju dubbelt så lång tid”.
Sjuksköterska 4
Samtliga upplever en större trygghet när man vet att det är erfarna personer som sitter i telefonrådgivningen. Stressen att veta att man hamnar efter i tidsplanen bidrar till en bedömning som blir bristfällig och tenderar framförallt att riskera att patienten inte känner sig lyssnad på. Det handlar om tillit och förmågan att bygga den tillsammans med alla som ringer.
”Det är ju inte konstigt att ju längre du arbetat med detta så får man ju en erfarenhet som är ovärderlig, tidsmässigt så är man säkrare i sin bedömning. Det blir mindre tid i samtalen men att patienten ändå känner sig lyssnad på”.
Sjuksköterska 3
patientsäkerhet. Men att det tar tid och tider räcker inte till för att för att säkerställa ett bra bemötande på sju till åtta minuter vilket bidrar till stress i bedömningen vilket kan uppfattas som negativt av patienten.
”Ja det är delarna. Att man bedömer hur allvarligt det är. Att vi bedömer nivån av problematiken skulle jag säga dock så innebär det ett bidrag till stress då det tar tid som inte finns i telefonrådgivningen.”
sjuksköterska 3
Sjuksköterskorna utryckte en oro över att felaktigt bedöma patientens berättelse.
Svårigheterna ligger i att lyssna aktivt på deras anamnes och om det som framkommer verkar rimligt. Denna bedömning måste dessutom genomföras på kort tid vilket bidrar till ett ökat stresspåslag. Vidare beskriver de sina erfarenheter av att patienter har en förmåga att överdriva och rent av ljuga om sina symtom. Detta bidrar till fler frågor som upplevs irrelevanta eller inte går att få ihop med patientens berättelse vilket i sin tur medför en tidsbrist. Upplevelsen är att om patienten överdriver beskrivningen av sina symtom så får patienten ofta tid hos en läkare.
”Det är inte ovanligt att patienterna överdriver sina symtom eller rent av ljuger om sina besvär.”
Sjuksköterska 6
7 Diskussion
7.1 Metoddiskussion
Då förfrågan gick ut till verksamhetschefer såg författaren ingen risk med att inte få tillräckligt med informanter då vårdcentralerna var till antalet tretton. Dock så visade det sig att intresset var svalt eller till och med obefintligt då bara två svarade om deltagande. Detta kan ha påverkat studien negativt då författaren inte haft många informanter att välja mellan, dock så uppfyllde alla som besvarade kallelsen
inklusionskriterierna. Något som hade varit önskvärt är att personer av båda könen hade varit representerade i studien. Dock kanske detta speglar den könsfördelningen som i nutid infinner sig på de deltagande vårdcentralerna. Då författaren själv är av manligt kön kan denne kanske komplettera med sitt manliga perspektiv och erfarenheter som denne bidrar med. Önskvärt hade varit att fler vårdcentraler deltog då det påverkat studiens giltighet och då kunna se kärnan i studien ur skilda synvinklar.
Författaren upplevde att för varje intervju så flöt det på bättre och en mer avslappnad atmosfär framträdde under intervjuerna. Då kände sig även informanterna tryggare och att samtalet avlöpte allt bättre. Dock så kunde följdfrågor som ibland inflikades om hur de arbetar med vissa saker och att dessa inte svarades mot syftet eller fanns ej i
intervjuguiden och därför inkluderades inte dessa. Det skapades ett avslappnat samtal då tryggheten fanns där. Kvale och Brinkman (2017) skriver om vikten att praktiskt lära sig en intervjuteknik vid genomförandet av intervjuerna. Vidare beskriver de att
intervjuerna inom forskningen kan ses som ett hantverk som i utförandeprocessen lära sig att vara tålmodig. Olsson och Sörensen (2011) skriver om att skapa ett
samarbetsvilligt klimat för att informanterna ska känna sig viktiga. Författarens upplevelse var att ju fler intervjuer som genomfördes ökades självförtroendet i
intervjutekniken. Författaren anser att tillförlitligheten är hög då intervjuguiden följdes.
Följdfrågorna har varit lite olika beroende på att svaren från informanterna skiljer sig åt.
7.1.1 Design
Syftet med studien var att belysa sjuksköterskors upplevelse av att sitta i
telefonrådgivning. Erfarenheten är subjektiv och därför bedömdes att en induktiv kvalitativ analysmetod var mer lämplig för att föra fram informanternas erfarenheter i enlighet med Elo och Kyngäs (2007). Efter en sökning om publicerad forskning kring ämnet telefonrådgivning genomförts, togs beslutet att istället använda kvalitativa intervjustudie som underlag. Detta på grund av att redan genomförda studier kring ämnet bedömdes vara begränsat och därav otillräckligt att använda som material i en litteraturstudie.
7.1.2 Urval
Kriterierna för urvalet var sjuksköterskor med minst två års erfarenhet av att sitta i telefonrådgivning, detta då just erfarenheten av telefonrådgivning om psykisk ohälsa skulle undersökas. Informationen om att delta i studien spreds via avdelningschefer som delade ut blanketter med förfrågan. De som sedan ville delta fick meddela författaren via telefon eller mail. Förfrågan om att delta i studien gick ut till samtliga vårdcentraler i Karlskrona/Ronneby. Dock var det endast två av tretton vårdcentraler som svarade.
Någon verksamhetschef svarade att de inte kunde avvara personal för att genomgå en intervju. Studiens trovärdighet ökar då det bara berör de som sitter i telefonrådgivning inom primärvården. Andra yrkeskategorier inom primärvården har ju inte de
erfarenheter som författaren vill få fram. Dock minskar resultatets överförbarhet då endast två av dessa vårdcentraler deltog, flera vårdcentralers deltagande hade kunnat ge flera nyanser speciellt om primärvård inom andra län deltagit som var tänkt från början.
men antalet informanter var storleksmässigt godkänt.
7.1.3 Datainsamling
Intervjuguiden (se bilaga 3) säkerställde att utgångspunkten var samma frågor men en viss variation uppstod beroende på svaren och följdfrågor. I övrigt fick sjuksköterskorna tala öppet utan styrning kring sina erfarenheter om att sitta i telefonrådgivning.
Intervjuerna utfördes i ett särskilt avskilt rum utan störande omgivning då det låg i ena änden av byggnaden. Intervjuerna genomfördes dessutom insynsskyddat vilket är en styrka då informanterna kunde känna sig trygga kring konfidentialitet som annars kunde påverkat frivilligheten i samband med sekretess negativt.
7.1.4 Dataanalys
Den egna erfarenheten gör att författaren har en förförståelse kring psykisk ohälsa i telefonrådgivningen. Under analysens process har författaren försökt ställa sig objektiv till sina erfarenheter och i stället fokuserat på vad som framkommit under intervjuerna.
Under transkriptionen har en diktafon använts och har därför kunnat spola fram och tillbaka i de fall där minsta osäkerhet om vad som sagts uppträtt. Den egna erfarenheten som författaren har samt förförståelsen av telefonrådgivning var det som väckte
intresset att undersöka andras av arbetet kring telefonrådgivning. Dock har dessa upplevelse samt den personliga utgångspunkten i möjligaste mån inte berört resultatet.
Genom synliggörandet av analysprocessen i text och tabell så ökar tillförlitligheten och även citat genom verifierbarhet.
7.2 Resultatdiskussion
I resultatdiskussionen kommer resultatet av huvudkategorin och dess kategorier att diskuteras med hjälp av tidigare forskning samt omvårdnadsteorierna enligt Travelbees (2010). Olikheter men även likheter kommer att belysas.
I huvudkategorin utmaningar att bedöma psykisk ohälsa beskriver sjuksköterskorna att erfarenhet spelar en stor roll i bemötandet av psykisk ohälsa. Svårigheten i
telefonrådgivningen är att bedömningen enbart sker utifrån patientens beskrivning av sina problem. Den fysiska frånvaron innebär dessutom större hinder att bedöma psykisk ohälsa än vid fysiska åkommor, då symtomen är mer diffusa. Sjuksköterskorna
beskriver att det många gånger handlar om att läsa mellan raderna. Vilket går i linje med Skärsäter (2014) som betonar vikten av att kommunicera och att våga ställa frågor, vilket ibland upplevs vara en svår balansgång. Detta för att hitta öppningar i samtalet och för att förstå kontexten kring omständigheterna och på så sätt hitta fler frågor att
Resultaten visar på att tyst kunskap finns och att genom kommunikationen har
sjuksköterskorna en insikt och erfarenhet av att läsa mellan raderna för att hitta psykisk ohälsa bland de patienter som söker för somatiska besvär.
Elsom (et al. 2013) beskriver hur patienter uppskattar när, och därav visar på vikten av att, sjuksköterskor agerar vid misstanke om att patienten i fråga skulle kunna utveckla självskadebeteende. Möjligheten att göra denna typ av bedömningar är dock inte alltid självklar. Kallionens (2010) påvisar hur många av de som söker vård inte gör det för sin psykiska ohälsas skull, även om de uppger att de lider av just det. Samtliga av
ovanstående studier visar på just utmaningen att bedöma psykisk ohälsa, då mycket hänger på sjuksköterskans förmåga att få patienten att öppna sig och sedan agera rätt på den information som förmedlas. Om sedan patienten inte ens sökt sig till vårdcentralen uttryckligen för sin psykiska hälsas skull, innebär detta ytterligare ett hinder i
sjuksköterskans bedömning. Enligt Rinder, Nordman, Wigren, Hange, Gunnarsson, (2017) så ur en samhällsaspekt så ökar trycket på primärvården och har därmed en alltmer avgörande roll i omhändertagandet kring psykisk ohälsa. Vidare skriver Blomberg och Hedelins (2007) om etiska aspekter att sjuksköterskan skapar ett utrymme för vad som är rätt moraliskt utifrån värdegrund samt människosyn i
bemötandet kring psykisk ohälsa. Janlövs et al. (2018) beskriver även om att bekräfta patienten så att denne blir sedd, respekterad samt förstådd.
I kategorin svårigheter att bedöma symtom konstateras det att psykisk ohälsa är svårbedömt och tidskrävande, samt att erfarenhet hos sjuksköterskorna spelar en stor roll vad gäller hantering och bedömning. Vidare upplever många sjuksköterskor att utmaningarna med psykisk ohälsa är att symtombilden kan variera, samt att patienten ofta, trots sitt behov, inte ens söker vård för psykisk ohälsa. Vidare handlar denna kategori om att lyssna på det som inte sägs och att bygga förtroende och tillit gentemot patienten. Ledin (et al. 2011) poängterar hur just telefonrådgivning innebär ytterligare utmaningar för sjuksköterskan. Avsaknaden av visuellt intryck påverkar dennes möjlighet att vinna patientens förtroende, såväl som att göra en bra bedömning. Purc- Stephenson & Trasher (2010) beskriver den etiska konflikten att erbjuda patienter säker vård men samtidigt att spara på de begränsade tiderna som finns att erbjuda. Enligt Travelbees (2010) teori är varje individ unik med sin egen livshistoria och
sjuksköterskans bemötande är därför grundläggande för att skapa ett bra omhändertagande i samtalet med patienten.
I kategorin avsaknad av kontinuerlig utbildning betonas vikten av kunskap och kontinuerliga utbildningsinsatser för att stärka och skapa trygghet i yrkesrollen. Det skulle kunna möjliggöra bättre bedömningar i samtalet med patienten. Svårigheten ligger i att sjuksköterskan över telefonen inte ser patienten utan bara kan basera sina bedömningar på vad patienten är beredd att delge. Studiens resultat visar att bedömning av psykisk ohälsa är svårt. Sjuksköterskorna i studien delger att det saknas utbildning och att det inte ges tid till att utveckla sin kompetens. I Janlöv et al. (2018) beskrivs distriktssjuksköterskans erfarenheter inom primärvården och att behovet av att utveckla rutiner samt samverkan för att stärka sjuksköterskans kompetens är stort. Utbildningar har påbörjats men inte slutförts. I studien framkommer det att uppföljning och
kontinuerlig handledning i patientfall saknas. Flera härleder detta till att det saknas tid för detta i primärvården.
Vidare efterfrågas mer samarbete, där tid för reflektion erbjuds samt för att kunna ta lärdom av varandras erfarenheter. Vidare beskrivs kompetenshöjande
utbildningsinsatser för evidensbaserat arbete inom rådgivning som viktig grund i sjuksköterskans arbete. Sjuksköterskorna i studien uppger att deras arbete, i mångt och mycket, bedrivs baserat på deras egna erfarenheter kring psykisk ohälsa. Som
nyutexaminerad eller nyanställd sjuksköterska inom primärvården får man lära sig allteftersom hur telefonrådgivning fungerar. En utbildning skulle i dessa fall kunna främja och stärka den nyutexaminerade sjuksköterskans roll i telefonrådgivningen med psykisk ohälsa. Flera studier (Ledin et al. 2011; Purc-Stephenson & Thrasher, 2010) styrker att sjuksköterskor inom primärvården ofta upplever en avsaknad av återkoppling i telefonrådgivningen och att möjlighet till detta skulle kunna öka deras självförtroende kring bedömningar.
sjuksköterskor besitter. Vidare skriver de om att värdighet och respekt främjar
relationen i mötet, eller i detta fall samtalet, tillsammans med sjuksköterskan. Vidare är tidsbristen ett etiskt dilemma som orsakar stress och ur ett samhällsperspektiv kan det leda till att den psykiska ohälsan förblir oupptäckt vilket leder till ökade kostnader.
Även Travelbee (2010) understryker det centrala perspektivet i den mellanmänskliga relationen för att nå målet i omsorgen kring patienten och bemötandet.
Vidare i kategorin stress understryker samtliga sjuksköterskor i studien att erfarenhet av telefonrådgivning underlättar, samt gör det egna arbetet mindre stressande. Resultatet i intervjustudien visar dock att upplevelsen av arbetsbördan underlättas av samarbetet mellan sjuksköterskor i telefonrådgivning, där det finns möjlighet att avlasta och att rådgöra med varandra. Denna slutsats strider inte nödvändigtvis mot tidigare studier utan kompletterar snarare förförståelsen av sjuksköterskornas arbetssituation. Flera intervjupersoner utrycker att det hade underlättat att se patienterna i samtalet, även om triagering är möjlig även genom att endast konversera. Dock så kräver samtal över telefon en erfarenhet av somatiska symtom som exempelvis smärtors uppkomst och trygghet att vidare, via frågeställningar, utröna orsakerna till symtomen patienten beskriver.
De intervjuade sjuksköterskornas samlade upplevelser av att sitta i telefonrådgivning är att stressen på grund av tidspressen är mest uttalad. Samtliga sjuksköterskor är eniga om att telefontiden till varje samtal är otillräcklig kring psykisk ohälsa. Den upplevda stressen i telefonrådgivningen infinner sig varje dag då många telefonsamtal rör psykisk ohälsa. Detta är samtal som måste få ta tid då bemötandet genomsyrar vidare
handläggning. Patienten som ringer och uttalar psykisk ohälsa måste känna förtroende till den hen pratar med. Tidigare forskning i Purc-Stephenson och Thrashers (2010) litteraturstudie visar att just stress är en utmaning för sjuksköterskorna som försöker klara av samtalen under tidspress. De många uppgifter som ingår i bedömningen och ansvaret för att sedan ska gå vidare, inom premisser för bästa möjliga vård såväl som inom ramarna för primärvårdens begränsningar, är ett etiskt dilemma som faller på sjuksköterskan och bidrar till just den stress som Purc-Stephenson och Thrashers (2010). Travelbee (2010) beskriver relationen mellan människor i sin omvårdnadsteori.
Det handlar om styrkan att bemöta patienten med en förmåga att lyssna och känna
bekräfta dem i sin oro. Fredriksson (2003) skriver i sin studie om att lyssna och närvara.
Dessa begrepp förenas i ett vårdande samtal med en narrativ aspekt. Vidare beskrivs om patientens behov att bli lyssnad på för att minska lidandet. Andersen (2011) beskriver hur orden används, samt tonfall.
7.7 Slutsats
Resultatet visar att de som arbetar i någon form av telefonrådgivning efterfrågar vidareutbildning. Kunskaper eller utbildning inom samtalsprocessens olika skeenden behöver stärkas samt kompletteras med uppföljning. Vidare efterlystes utbildning i kommunikation såväl som möjlighet till återkoppling kring de bedömningar och råd som förmedlats. Personal med lång erfarenhet skulle kunna ges möjlighet att avsätta tid att undervisa, handleda samt stödja ny personal. Vidare skulle även regelbundna
utbildningar inom telefonrådgivning med fokus på psykisk ohälsa vara av stor vikt. För att minska stress och arbetsbörda skulle den avsatta tiden för samtal behöva utökas snarare än ytterligare komprimeras. Primärvårdens fokus på effektivisering skulle behöva ses över för att säkerställa att personalen som arbetar i telefonrådgivningen dagligen inte riskerar utbrändhet på grund av sin arbetsbörda. För framtida forskning skulle det vara av intresse att studera patienters upplevelser i kontakt med
telefonrådgivning för att på så vis kunna få förståelse för patientens perspektiv av att söka hjälp via primärvården.
Referenser
Allgulander, C., & Nilsson, B. (2003). A nationwide study in primary health care: One out of four patients suffers from anxiety and depression.
Lakartidningen, 100(10), 832-8.
Andersen, T (2011). Reflekterande processer. Samtal och samtal om samtalen. Lund:
studentlitteratur.
Arlebrink, J. (2012). Existentiella frågor - inom vård och omsorg. Lund:
studentlitteratur.
Arvidsdotter, T., Marklund, B., Kylén, S., Taft, C., & Ekman, I. (2016). Understanding persons with psychological distress in primary health care. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 30(4), 687–694. doi: https://doi.org/10.1111/scs.12289.
Berglund, M., & Ekeberg, M. (2015). Reflektion i lärande och vård. En utmaning för sjuksköterskan. Lund: studentlitteratur.
Bergman, S., & Blomqvist, C (2017). Uppskattande samtalskonst, om att skapa möjligheter i samtalets värld. Lund: studentlitteratur.
Bernerson, G. (2012). Lärande och utveckling. Lettland: Livonia print.
Bjorkman, A. och Salzmann, E. M. (2018). ‘When all other doors are closed:
Telenurses’ experiences of encountering care seekers with mental illnesses.
International Journal of Mental Health Nursing, 27 (5), 1392–1400. doi:
10,1111/inm.12438.
Blomberg, B., & Hedelin, B. (2007). Att få personlig vägledning – patienters erfarenheter av mötet med en psykiatrisjuksköterska inom primärvården.
Nordic Journal of Nursing Research, 27(2), 25-29.
Blume, B., & Sigling, I-L. (2015). Psykiatrins ABC. Liber. Kina.
Brenner, E., Rydell, P., & Skoog, I. (red.) (2011). Akutpsykiatri. (1. uppl.) Lund:
Studentlitteratur.
Burman ME., McCabe S., & Pepper CM. (2005). Treatment practices and barriers for depression and anxiety by primary care advanced practice nurses in Wyoming. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 17(9), 370–380. doi:
https://doi.org/10.1111/j.1745-7599.2005.00064.x.
Björk Brämberg, E., Torgerson, J., Norman Kjellström, A., Welin, P., & Rusner, M.
(2018) ‘Access to primary and specialized somatic health care for persons with severe mental illness: a qualitative study of perceived barriers and facilitators in Swedish health care’, BMC Family Practice, 19, p.
1–N.PAG. doi: 10,1186/s12875-017-0687-0.
Carlsson, A. C., Wändell, P., Ösby, U., Zarrinkoub, R., Wettermark, B., & Ljunggren, G. (2013). High prevalence of diagnosis of diabetes, depression, anxiety, hypertension, asthma and COPD in the total population of Stockholm, Sweden - a challenge for public health. BMC Public Health,
13(1), 670. https://doi.org/10.1186/1471-2458-13-670
Edberg, A-K., Ehrenberg, A., Friberg, F., Wallin, L., Wijk, H., & Öhlen, J. (2013).
Omvårdnad på avancerad nivå -kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden. Studentlitteratur AB. Lund.
Elo, S., & Kyngäs H. (2008). The qualitative content analysis process.
Journal of Advanced Nursing, 62(1), 107–115. doi: https://doi.org/10.1111/j.1365- 2648.2007.04569.x.
Ekselius, & Von Knorring. (1997). Depression is often overlooked in primary health
Folkhälsomyndigheten (2018) Nationell samordning. 2018-12-20 från
https://www.folkhalsomyndigheten.se/suicidprevention/nationell-samordning /.
Folkhälsomyndigheten (2018) Nedsatt psykiskt välbefinnande. Hämtad
2018-12-20 från
https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/folkhals ans- utveckling/halsa/psykisk-ohalsa/nedsatt-psykiskt-valbefinnande/
Folkhälsomyndigheten (2018) Statistik om suicid. Hämtad 2018-12-20 från https://www.folkhalsomyndigheten.se/suicidprevention/statistik-om-suicid/.
Folkhälsomyndigheten (2018) Ängslan, oro eller ångest. Hämtad 2018-12-20 från https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/folkhals ans- utveckling/halsa/psykisk-ohalsa/angslan-oro-eller-angest/.
Folkhälsomyndigheten (2020) Vilken sjukvård har unga och unga vuxna som tagit sitt liv fått? Resultat från en studie baserad på retrospektiv granskning av
sjukvårdsjournaler.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/a63816613481476291774b5f596f3 271/vilken-sjukvard-unga-unga-vuxna-tagit-sitt-liv-fatt.pdf(Hämtad 2020-05-11)
Fredriksson, L. (2003). Det vårdande samtalet (Doktorsavhandling). Vasa:
Åbo Akademi. Hämtad 2018-12-22 från
http://www.doria.fi/bitstream/handle/10024/43659/FredrikssonLennart.pdf
Föreningen för telefonrådgivning inom hälso- och sjukvård (2015).
https://www.swenurse.se/Sektioner-och-Natverk/Foreningen-for-Telefonradg ivning- inom-Halso--och-Sjukvard---TRIHS/om-trihs/ (Hämtad
2018-12-18)
Hardy, S. (2013). Prevention and management of depression in primary care.
http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=c8h&AN=10424641 5&site=ehost-live.
Janlöv, A., Johansson, L., & Clausson, E. K. (2018). Mental ill-health among adult patients at healthcare centres in Sweden: district nurses experiences. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 32(2), 987–996. https://doi.org/10.1111/scs.12540
Kallioinen, M., Bernhardsson, J., Grohp, M., Lisspers, J., & Sundin, O. (2010). Mental illness a problem among primary health care patients. A questionnaire comprising more than 2 000 patients. Lakartidningen, 107(23), 1545-7.
Kvale, S. Brinkman, S. (2017). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund Studentlitteratur.
Ledin, A., Olsen, L., & Josefsson, K. (2011). Difficulties in telephone advice as perceived by registered nurses: a literature study. Nordic Journal of Nursing Research
& Clinical Studies / Vård i Norden, 31(2), 11–18. Hämtad från:
http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=c8h&AN=10468680 1&site=ehost-live.
Levander, M., & Levander, C. (2009). Psykologi. Stockholm: Natur och kultur.
Nettelbladt, P. (2003). Hur skall primärvården upptäcka den dolda ångest/depression som finns? Självskattningsformulär för patienten bra hjälpmedel men räcker inte.
Läkartidningen, 100(10), 824-826.
Nyberg, U. (2017). Konsten att rädda liv - om att förebygga självmord Natur & kultur. Stockholm.
Payne, F., Jessop, L., Harvey, K., Plummer, S., Tylee, A., & Thornicroft, G. (2003). Is NHS Direct meeting the needs of mental health callers? Journal of mental health, 12(1), 19-27. doi:10.1080/0963823021000058265.
Purc-Stephenson RJ., & Thrasher C. (2010). Nurses’ experiences with telephone triage and advice: a meta-ethnography. Journal of Advanced Nursing, 66(3), 482–494.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2010.05275.x.
Riksdagen (2003:460) Lag om etikprövning av forskning som avser. Stockholm:
Utbildningsdepartementet. Hämtad från Riksdagens webbplats:
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssa mling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-460
Rindner, L, Strömme, G., Nordeman, L., Wigren, M., Hange, D., Gunnarsson, R.
(2017). Prevalence of somatic and urogenital symptoms as well as psychological health in women aged 45 to 55 attending primary health care: a cross-sectional study. BMC Women’s Health, 17, 1–8.
https://doi.org/10.1186/s12905-017-0480-1.
Sandberg, H. (2017). Pedagogik för sjuksköterskor. Lund: studentlitteratur.
Skärsäter, I. (red.) (2014). Omvårdnad vid psykisk ohälsa: på grundläggande nivå. (2., [revid. och utök.] uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Socialstyrelsen. (2013). Regeringsuppdrag inom området psykisk ohälsa, – delredovisning av genomförda aktiviteter september 2013. (Artikelnummer 2013-09-15. Hämtad från
https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19199/2013- 9-15.pdf
Socialstyrelsen (2018) Självmord. Hämtad 20181203 från http://www.socialstyrelsen.se/psykiskohalsa/sjalvmord
Ström M., Marklund, B., & Hildingh, C. (2009). ‘Callers’ perceptions of receiving advice via a medical care help line’. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 23(4), 682–690. doi: 10,1111/j.1471-6712.2008.00661.x.
Sveriges kommuner och landsting (2018). Ekonomirapporten, december 2018: om kommunernas och landstingens ekonomi. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting.
Vårdguiden (2018) 1177 Vårdguiden på telefon. Hämtad 2018-12-17 från https://www.1177.se/Kalmar-lan/Om-1177/1177-sjukvardsradgivning/
Wiklund, Gustin, L., & Bergbom, I. (2017). Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik. Lund: Studentlitteratur.
Bilaga 1, Brev till verksamhetschef
Till verksamhetschefen på vårdcentral XXX
Förfrågan att genomföra en studie med er tillåtelse som handlar om
“Sjuksköterskans upplevelse inom primärvården av att bemöta psykisk ohälsa i telefonrådgivningen”.
Jag författaren heter Peter Sundqvist och är student vid Linnéuniversitetet i Växjö inom specialistsjuksköterskeutbildningen i psykiatrisk vård. I utbildningen skall en
magisteruppsats genomföras. Studiens syfte är att belysa sjuksköterskors upplevelse inom primärvården av att bemöta psykisk ohälsa i telefonrådgivningen.
Jag ber om er tillåtelse att få genomföra denna studie på er vårdcentral. Praktisk skulle det innebära rekrytering av två till tre sjuksköterskor/distriktssjuksköterskor vid er vårdcentral som vill deltaga och att de har erfarenhet av telefonrådgivning.
Urvalskriterier är att de ska ha minst två års erfarenhet av telefonrådgivning.
Intervjuerna kommer att ta ca en timme att genomföra och kommer att spelas in. Det inspelade materialet kommer att förvaras inlåst för säker förvaring. Data kommer att analyseras med hjälp av en kvalitativ metod.
Med ömsesidig respekt bestämmer vi tid och plats för genomförandet av intervju så att det passar verksamheten. Förhoppningsvis kan studien väcka intresse för att
vidareutveckla arbetet med psykisk ohälsa och resultera i att medvetandegöra psykisk ohälsa och leda till ett bättre arbete i fråga om psykisk ohälsa för patienternas skull.
1.1.1 Hantering av data och sekretess
Allt material från intervjuerna kommer att hanteras enligt forskningsetiska krav och avidentifieras med respekt av konfidentialitet enligt dataskyddsförordningen (GDPR 2018).
Varje deltagare som vill deltaga kommer att få en skriftlig samt muntlig information angående studien syfte. Studien bygger på frivillighet och allt material kommer att behandlas konfidentiellt. Deltagarna kan också när som helst meddela om de inte vill deltaga eller hoppa av undersökningen.
Vänliga hälsningar Peter Sundqvist student vid Linnéuniversitetet. Vill ni ta del av studien i sin helhet när den är klar så kan ni meddela detta via mail.
Som verksamhetschef godkänner jag att studien får genomföras på vårdcentralen.
Underskrift: __________________________
Namnförtydligande __________________________
Titel __________________________
Datum och ort __________________________
