AKADEMIN FÖR HÄLSA OCH ARBETSLIV
Avdelningen för vårdvetenskap
Sjuksköterskors upplevelse av moralisk stress
En deskriptiv litteraturstudie
Gunilla Sjöberg & Jonny Östergren
2020
Examensarbete, Grundnivå (kandidatexamen), 15 hp Omvårdnad
Sjuksköterskeprogrammet Examensarbete inom omvårdnad
Handledare: Madelene Klockerwold & Malin Söderberg Examinator: Mikaela Willmer
Sammanfattning
Bakgrund: Stress är vanligt förekommande hos yrkesverksamma sjuksköterskor och
nämns som en grundläggande orsak till psykisk ohälsa och ökat antal sjukskrivningar. Arbetsmiljöverket rapporterar in yrkesrelaterad stress som den vanligaste
sjukskrivningsorsaken bland vårdpersonal. Moralisk stress definieras som situationer då vi vet vad som är rätt att göra, men institutionella begränsningar gör det i princip
omöjligt att göra det rätta.
Syfte: Att beskriva sjuksköterskors upplevelser av moralisk stress.
Metod: En deskriptiv litteraturstudie med tematisk dataanalysmetod som utgår från 13
vetenskapliga artiklar som svarar på studiens syfte.
Huvudresultat: Resultatet visade att när det finns brister i behandlingen som
patienterna erhåller och kvaliteten på vården sviktar upplever många sjuksköterskor moralisk stress. Det visade även att samarbetssituationer, kommunikationsbrister och kontakter med anhöriga kan vara källor till moralisk stress. Den moraliska stressen utlöstes i de situationer där sjuksköterskor upplever att patienterna blir lidande och då sjuksköterskan upplever att hon inte kan agera på det sätt som är bäst för patienten. Som en konsekvens av den moraliska stressen upplever sjuksköterskorna flera varierande negativa känslor, där frustration är den mest frekventa känslan.
Slutsats: Upplevelser av moralisk stress är vanligt förekommande bland kliniskt
arbetande sjuksköterskor. Den moraliska stressen uppkommer i situationer där sjuksköterskor inte kan agera på det sätt som sjuksköterskorna anser är rätt. Som en konsekvens av den moraliska stressen upplever sjuksköterskorna flera olika negativa känslor. Genom att få en förståelse för vad moralisk stress är, hur den uppkommer och hur den yttrar sig känslomässigt kan sjuksköterskor lättare hantera sina egna reaktioner då de upplever moralisk stress.
Abstract
Background: Stress is common among nurses and is mentioned as a fundamental cause of an increased number of sick leaves and mental illness. The Swedish Work
Environment Authority reports occupational stress as the most common cause of sick leave among healthcare professionals. Moral distress is defined as situations when we know what is right to do, but when institutional limitations make it impossible to do the right thing.
Aim: The aim of this study was to describe nurses' experience of moral distress. Methods: A descriptive literature study with a thematic data analysis method based on 13 scientific articles that answer the aim.
Main results: The result revealed that deficiencies in the treatment that patients receive and the quality of care declines, many nurses experience moral distress. It also revealed that cooperation situations, deficiencies in communication and contacts with relatives can be sources of moral distress. The moral distress is triggered in the situations where nurses feel that the patients are suffering and when the nurse feels that she cannot act in the best way for the patient. As a consequence of the moral distress, the nurses
experience several varying negative emotions, where frustration is the most frequent emotions.
Conclusion: Experiences of moral distress are common among clinically working nurses. The moral distress arises in situations where nurses can’t act in a way that the nurses think is right. As a consequence of the moral distress, the nurses experience several different negative emotions. By gaining an understanding of what moral distress is, how it arises and how it manifests emotionally, nurses can more easily manage their own reactions when they experience moral distress.
Innehållsförteckning
1. INTRODUKTION ... 1
1.1 Stress ... 1
1.2 Etik och moral... 1
1.3 Moralisk stress ... 1
1.4 Den grundutbildade sjuksköterskan ... 3
1.5 Upplevelse ... 3
1.6 Utlösande faktor - trigger ... 4
1.7 Andrew Jameton ... 4 1.8 Problemformulering ... 4 1.9 Syfte ... 5 1.10 Frågeställning ... 5 2. METOD ... 5 2.1 Design ... 5 2.2 Sökstrategi ... 5 2.3 Urvalskriterier ... 7 2.4 Urvalsprocess ... 7 2.5 Dataanalys... 8 2.6 Etiska överväganden ... 9 3. RESULTAT ... 9 3.1 Utlösande faktorer ... 10 3.1.1 Bristande behandling ... 10 3.1.2 Bristande vårdkvalitet ... 11 3.1.2 Kommunikationsproblem ... 11 3.1.3 Samarbetssvårigheter ... 12
3.1.4 Interaktioner med anhöriga ... 12
3.2 Upplevda känslor vid moralisk stress ... 13
4. DISKUSSION ... 14 4:1 Huvudresultat ... 14 4.2 Resultatdiskussion ... 14 4.2.1 Bristande behandling ... 14 4.2.2 Bristande vårdkvalitet ... 15 4.2.3 Kommunikationsproblem ... 15 4.2.4 Samarbetssvårigheter ... 16
4.2.5 Interaktioner med anhöriga ... 16
4.2.6 Upplevda känslor vid moralisk stress ... 17
4.3 Metoddiskussion... 18 4.3.1 Design ... 18 4.3.2 Sökstrategi ... 18 4.3.3 Urvalskriterier ... 19 4.3.4 Urvalsprocess ... 19 4.3.5 Dataanalys ... 19 4.3.6 Etiska övervägande ... 20 4:4 Kliniska implikationer ... 20
4:5 Förslag på fortsatt forskning ... 20
4:6 Slutsats ... 21
5. REFERENSER ... 22 BILAGOR ...
1
1. Introduktion
Arbetsmiljöverket (2020) rapporterar att stress är en grundläggande orsak till ökade sjukskrivningar och psykisk ohälsa inom vården. De kan påvisa att arbetsrelaterad stress är den sjukdomsorsak som oftast rapporteras in av arbetstagarna inom sjukvårdssektorn. 35% av de arbetsskadeanmälningar som gällde organisations och sociala orsaker kom från arbetstagare inom vård och omsorg.
1.1 Stress
Beskrivningen av stress som den mobilisering som sker i en människas kropp då denne ställs inför en stressor gjordes först av Hans Selye 1976. Stress påverkar många av människans organsystem, såsom hjärtat, hjärnan, cirkulationen, endokrin- och
immunsystemet. Kroppen blir i samband med stressresponsen redo att skydda sig från fara (Skärsäter 2009). Enligt Folkhälsomyndighetens (2020) undersökningar var det personer med eftergymnasial utbildning som hade högst procent upplevd stress under 2018. En tydlig skillnad finns också mellan åldersgrupperna där de yngre angav de högsta stressnivåerna, där återfinns studenter och nyutbildade. Stress är ett
folkhälsoproblem som enligt Folkhälsomyndigheten (2020) ständigt ökat sedan 2006 i alla åldersgrupper utom de äldsta. Stress är inte enbart negativt, men när den pågår för länge utan möjligheter till återhämtning blir kroppen alltför belastad(Skärsäter 2009).
1.2 Etik och moral
Våra normer och värderingar, vad vi tycker och olika regler styr vår etik och moral. Etik är det som vägleder oss via reflektioner och teorier till att utföra moraliska handlingar. Moral är det vi faktiskt utför och beskriver de värderingar och normer vi har (Öresland & Lützén 2014). Vidare beskriver de omvårdnad som en moralisk verksamhet då den grundläggande bör baseras på att göra gott gällande människans välbefinnande och hälsa under livet. Moral och etik inom vården bygger enligt Gillon (1994) på fyra grundprinciper: Respekten för självbestämmande, göra väl, inte skada och ge en rättvis vård.
1.3 Moralisk stress
Moralisk stress myntades först som begrepp inom omvårdnaden av Jameton (1984). Moralisk stress beskrivs av Jameton som de situationer då vi vet vad som är rätt att
2 göra, men när institutionella begränsningar gör det i princip omöjligt att göra det rätta (Jameton 2017). Moralisk stress uppstår när individens moraliska integritet allvarligt måste åsidosättas. Anledning kan vara känsla av att inte kunna handla enligt sina normer och värderingar eller känsla av att handlingen inte leder till det önskade resultatet (Hamric 2014). Jameton utvecklade definitionen av moralisk stress 1993 där han särskiljer mellan initial och reaktiv moralisk stress. Den initiala moraliska stressen ger frustration, ilska och ångest då en person utsätts för institutionella begränsningar och då det sker en konflikt med de egna värdena. Den reaktiva moraliska stressen definieras som den stress och ångest som människor känner då de inte kan agera på den initiala moraliska stressen (Corley 2002).
Whitehead, Herbertson, Hamric, Epstein & Fisher (2015) visar i sitt resultat att moralisk stress är vanligt förekommande inom vården. Vidare framgår det att läkare upplever mest moralisk stress då de ser patienter lida på grund av bristande kontinuitet. Detta styrks även av Pergert, Bartholdson, Blomgren och Af Sandeberg (2019) som visar samma resultat. En mindre del av de tillfrågade läkarna övervägde att lämna sitt arbete till följd av den upplevda moraliska stressen i arbetet (Whitehead et al. 2015). De vanligaste känslorna läkare upplever i samband med moralisk stress är enligt Henrich et al. (2017) frustration, irritation, ledsamhet, skuld och stress.
Mer än var tionde socionom som arbetar mot familjer i svåra situationer påtalar den moraliska stress de upplever när de inte kan utföra i praktiken vad de anser vara etiskt riktigt. Vissa gånger visar det sig vara beroende på nedskärningar vilket leder till att budgeten inom deras arbetsområde inte räcker till men även en återgång till den ursprungliga hierarkin nämns som anledning till den upplevda moraliska stressen. Organisatoriska faktorer visar sig också spela in. Den utlösande faktorn som anges som den största anledningen till upplevelse av moralisk stress är att inte ha möjlighet att utföra jobbet på det sätt de vill, att de kände sig tvungna att arbeta mot sin moraliska kod. Detta uppges vara en känsla som de upplever åtminstone flera gånger i veckan och ibland dagligen. Inga skillnader har upptäckts mellan de olika könen (Manttari-van der Kuip 2016). I en undersökningsgrupp med fysioterapeuter, andningsterapeuter, dietister, socionomer och själavårdare uttryckte deltagarna att de upplevde känslor som
frustration, skuld, förlägen, besvikelse, ilska, oduglighet, hjälplöshet och ledsamhet i samband med moralisk stress (Henrich et al. 2017).
3 1.4 Den grundutbildade sjuksköterskan
En grundutbildad sjuksköterska har läst 180 högskolepoäng omvårdnad och medicin, varav 15 högskolepoäng ska vara examensarbete inom omvårdnad. För att få sin legitimation ska sjuksköterskan ha den kunskap och förmåga som krävs för att utöva yrket. Denne ska också utvecklat en helhetssyn på patienten/människan samt visa förmåga och färdighet i hela vårdkedjan. Sjuksköterskan ska stå på en vetenskaplig grund, vara insatt i aktuell forskning och relevanta förordningar. Sjuksköterskan ska agera utifrån ett professionellt förhållningssätt samt ha en god självkännedom och empatisk förmåga. Vidare ska sjuksköterskan se vilka behov av utbildning som denne har (Riksdagen 2020). Svensk sjuksköterskeförening (2017) ger en tydlig
beskrivning av vilka ansvarsområden och kompetenser den grundutbildade sjuksköterskan ska besitta. Sjuksköterskeyrket är i ständig utveckling med den
forskning inom omvårdnad som sker fortlöpande. Som sjuksköterska finns ett ständigt att hålla sig uppdaterad med de senaste rönen inom yrket. Vidare finns kravet om kostnadseffektivitet alltid med. De kompetenser som beskrivs i Svensk
sjuksköterskeförenings kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska är omvårdnad specifikt och då med stor tyngd på det etiska förhållningssättet. Vidare beskriver Svensk sjuksköterskeförening (2017) att sjuksköterskan ansvarar för hela omvårdnadsprocessen med kontakter till rätt teammedlemmar vid behov av
kompletterande kunskaper. Sjuksköterskan ska bedöma, fastställa, planera, utföra, utvärdera och dokumentera. Men även kommunicera och ansvara för kompetensen i omvårdnadsteamet. Utöver detta utbilda, handleda och leda arbetet runt patienten och dess närstående framåt samt vara kritisk och värna om patienternas autonomi.
1.5 Upplevelse
Fox (2008) beskriver upplevelse ur ett individuellt perspektiv där upplevelsen beror på interaktioner mellan våra kroppar och känslor och på hur vi hanterar dessa. Upplevelser beskrivs som ett fenomen i många lager där individens bakgrund både socialt och historiskt spelar in för hur upplevelsen tolkas. Detta kan vara både medvetet och
undermedvetet. Svenska akademins ordbok (2020) beskriver upplevelse med något man är med om eller uppfattar och därmed känslomässigt värderar när man får en reaktion på detta. Även den känsla, det intryck och den erfarenhet som det ger är en upplevelse.
4 1.6 Utlösande faktor - trigger
Svenska akademins ordlista (2020) beskriver utlösa som det aktiverande eller det som sätter igång något. Faktor är en omständighet, en medverkande kraft eller beståndsdel. Trigger beskrivs som en yttre omständighet eller en viktig beståndsdel som aktiverar mekanismer som framkallar reaktioner (Svenska akademins ordbok 2020).
1.7 Andrew Jameton
Andrew Jametons definition av moralisk stress användes som teoretisk referensram i denna studie eftersom stora delar av forskningen om moralisk stress baseras på Jametons definition av begreppet. 1984 definierade Jameton moralisk stress som de situationer då vi vet vad som är rätt att göra, men när institutionella begränsningar gör det i princip omöjligt att göra det rätta (Jameton 2017). Begreppet moralisk stress har sedan dess ytterligare utvecklats för att delas upp i två faser. Där den första initiala moraliska stressen skapar känslor som frustration, ilska och ångest i situationer där institutionella begränsningar hindrar en person från att agera utifrån vad hen känner är rätt. Den reaktiva fasen av moralisk stress beskrivs som den stress och ångest människor känner då de inte kan agera på den initiala moraliska stressen (Corley 2002).
1.8 Problemformulering
Stress är ett vanligt förekommande fenomen inom vården. Moralisk stress uppstår i de situationer då vi vet vad som är rätt att göra, men när institutionella begränsningar gör det i princip omöjligt att göra det rätta. Anledningen till detta kan vara känsla av att inte kunna handla enligt sina normer och värderingar eller känsla av att handlingen inte leder till det önskade resultatet. Många av de studier som finns inriktar sig på intensivvård, palliativ vård och pediatrisk vård. Det saknas en övergripande sammanfattning av grundutbildade sjuksköterskors upplevelse och utlösande faktorer av moralisk stress inom vetenskapen. Sjuksköterskan roll i omvårdnaden är central för patientens
välbefinnande. Genom förståelse för hur moraliskt stress uppstår och vilka känslor den framkallar kan sjuksköterskan ges en möjlighet att förstå sin reaktion och möjligtvis hantera den. Sjuksköterskan kan uppnå en hälsovinst samtidigt som patienten kan få tillgång till en bättre omvårdnad. Det är relevant att tydliggöra vilka pusselbitar som finns och vilka som saknas för att genom detta synliggöra de organisatoriska
5 förändringar som behövs för att skapa en förståelse för den moraliska stressen hos sjuksköterskan.
1.9 Syfte
Att beskriva sjuksköterskors upplevelser av moralisk stress. 1.10 Frågeställning
Vilka upplevelser beskriver sjuksköterskor att de har av moralisk stress och vilka är de utlösande faktorerna?
2. Metod
2.1 Design
Denna studie är en deskriptiv litteraturstudie. En litteraturstudie genomförs för att summera tidigare forskning inom ett specifikt område. Samt för att identifiera svagheter och områden där vidare forskning behövs (Polit & Beck 2017).
2.2 Sökstrategi
Sökningen efter vetenskapliga artiklar utfördes i databasen Medline via pubmed genom Högskolan i Gävle. Pubmed användes då det är den största databasen för
omvårdnadsforskning, den innehåller ungefär 5000 olika medicinsk-, omvårdnads- och hälsovetenskapliga tidskrifter som publicerats i cirka 70 olika länder (Polit & Beck 2017). De sökord som användes var “moral distress”, “nurses” och “experience” alla orden söktes enskilt i fritext och kombinerades sedan med den booleska söktermen AND. Svensk ordbok (2020) beskriver fritextsökning som en sökning i en elektroniskt lagrad text i sin helhet. Boolesk sökterm innebär att kombinationer av sökorden med AND, OR eller NOT begränsar eller utvidgar sökningen. AND ger en begränsning i sökningen då det innebär att alla ord som ingår i sökningen måste finnas med i resultatet (Polit & Beck 2017). Fritext valdes då inget av sökorden fanns som MeSH-term. Polit och Beck (2017) beskriver att MeSH-termer (medical Subject Headings) används i Medline via Pubmed för att samla ord som betyder samma sak under en term. När sökningen utförs på en MeSH-term får man även fram de resultat som stämmer in på övriga ord under den termen. Det ger en möjlighet att få fram information under temat även om andra ord har använts för konceptet. MeSh-termer används ofta av
6 vetenskapliga tidskrifter för att hjälpa författarna att finna rätt nyckelord för deras artiklar. De begränsningar som användes i sökningen var fulltext, tillgängligt via högskolan i Gävle, artiklar utgivna de senaste 10 åren samt engelsk text (Tabell 1).
Tabell 1. Sökstrategi. Databas Begränsningar, sökdatum Sökord Antal träffar (om < 200 läs titel/abstract) Antal möjliga artiklar Antal inkluderade artiklar Medline via PubMed 2020-08-24 Tillgängligt via högskolan i Gävle Moral Distress [fritext] 2383 Medline via PubMed 2020-08-24 Tillgängligt via högskolan i Gävle Experience [fritext] 819515 Medline via PubMed 2020-08-24 Tillgängligt via högskolan i Gävle Nurses [fritext] 911481 Medline via PubMed 2020-08-24 Tillgängligt via högskolan i Gävle Moral Distress [fritext] AND Experience [fritext] AND Nurses [fritext] 406
7 Medline via PubMed 2020-08-24 Full text 10 år Engelska Tillgängligt via högskolan i Gävle Moral Distress [fritext] AND Experience [fritext] AND Nurses [fritext] 265 31 13 Totalt: 31 Totalt: 13 2.3 Urvalskriterier
Inkluderingskriterier för de valda artiklarna var att de skulle vara relevanta för och svara på både syfte och frågeställning. De artiklar som inkluderades skulle vara uppbyggda enligt IMRAD. IMRAD används som standard vid uppbyggnaden av vetenskapliga artiklar och inkluderar introduktion, metod, resultat och diskussion (Polit & Beck 2017). Kvalitativa och kvantitativa artiklar har inkluderats i denna studie. Enligt Polit och Beck (2017) beskriver kvalitativa artiklar upplevelser och tar fram teman inom området, medan de kvantitativa artiklarna visar frekvensen och nivån av upplevelserna. Exklusionskriterierna var att litteraturstudier valdes bort och att endast empiriskt vetenskapliga artiklar användes. Artiklar med sjuksköterskor som inte arbetade kliniskt samt de artiklar där det uttrycktes att sjuksköterskorna har specialistutbildning har exkluderats. Ett inklusionskriterium specificerar något som eftersöks för inklusion i en studie. Ett exklusionskriterie är dess motsats, ett kriterium som specificerar något som inte eftersöks för inklusion i en studie (Polit & Beck 2017).
2.4 Urvalsprocess
Samtliga 265 artiklar granskades gemensamt på rubrik- och abstraktnivå. I samförstånd exkluderades 213 artiklar som inte svarade på syftet och frågeställningen samt 21 artiklar som var litteraturstudier. Detta resulterade i 31 artiklar som ansågs vara
8 tänkbara för det kommande examensarbetets resultatdel. De 31 tänkbara artiklarna granskades enligt kvalitets- och relevansgranskningsmallar utformad enligt Högskolan i Gävle (Bilaga 1 & 2). Vid denna granskning exkluderades 8 artiklar utifrån att de undersökte fel yrkesgrupp. Vidare exkluderades 1 artikel då den inte var uppbyggd enligt IMRAD samt 8 artiklar som inte svarade på litteraturstudiens syfte. 1 artikel exkluderades då den endast fanns tillgänglig via fjärrlån. De 13 artiklarna som fanns kvar bedömdes ha god kvalitet och användes till litteraturstudiens resultat (figur 1).
Figur 1. Flödesschema över urvalsprocessen.
2.5 Dataanalys
Dataanalysen genomfördes enligt Evans (2002) tematiska analysmetod. De artiklar som valdes ut för att ingå i litteraturstudien delades upp för enskild genomläsning av
artiklarnas resultatdel där svar på syfte och frågeställning eftersöktes. Svaren på frågeställningen färgmarkerades under genomläsningen i olika färger för att identifiera teman. Författarna skiftade sedan artiklar och gjorde om proceduren, detta för att hitta alla tänkbara teman i artiklarna. Parallellt med genomläsningarna fylldes resultattabell i (bilaga 3) för att sammanfatta och sammanställa de studerade artiklarnas syfte och svara på litteraturstudiens frågeställning. De teman som framkom sammanställdes sedan gemensamt genom att de noterades på enskilda textremsor och sorterades in i olika huvudteman och subteman. Dessa huvudteman och subteman jämfördes med varandra
Artiklar identifierade genom databassökningar (n= 265)
Artiklar granskade på rubrik- och abstraktnivå. (n= 265)
Artiklar kvarstående efter en första granskning. (n= 31)
Eventuellt användbara artiklar (n=31).
Artiklar kvarstående efter en andra granskning (n=13).
9 för att identifiera likheter och skillnader i svaren. Svaren sammanställdes sedan i
resultatrubriker och underrubriker i litteraturstudien. Artiklarna sammanställdes även i en metodologisk tabell (Bilaga 4).
2.6 Etiska överväganden
Samtliga artiklar som användes för att komma fram till resultatet redovisades i studien enligt referenssystemet Harvard. De artiklar som användes har översatts noggrant från engelska till svenska för att undvika feltolkningar av studiernas resultat och för att minimera risken att beskriva andras resultat felaktigt. Innehållet i artiklarna har
behandlats rättvist med respekt för människan och med syfte att göra gott. Inga artiklar exkluderades på grund av att de inte följde författarnas åsikter. Ingen oredlighet i form av förfalskning, plagiat eller fabricering förekom (Polit & Beck 2017). Resultatet redovisades i sin helhet, även det som inte stämde överens med författarnas egen förförståelse.
3. Resultat
Resultatet i denna studie baserades på tretton vetenskapliga artiklar där ansatsen var både kvalitativ och kvantitativ. Fyra av artiklarna hade en kvantitativ ansats och nio av artiklarna hade en kvalitativ ansats. Av de tretton artiklarna som slutligen användes i litteraturstudien använde sig tio av Jametons definition av begreppet med Jameton som referens. Tre av artiklarna beskriver moralisk stress på ett sätt som överensstämmer med Jametons beskrivning. Artiklarna sammanställdes i en resultattabell (bilaga 3.)
Resultatet presenterades i löpande text med utgång från två huvudteman. De
huvudteman som presenterades var “Utlösande faktorer” och “Upplevda känslor vid moralisk stress”. “Utlösande faktorer” delades in i underkategorierna “Bristande
behandling”, “Bristande vårdkvalitet”, “Kommunikationsproblem”, “Samarbetssvårigheter” och “Interaktioner med anhöriga”. (figur 2.)
10
Figur 2. Resultatrubriker.
3.1 Utlösande faktorer
3.1.1 Bristande behandling
När det fanns brister i behandlingen som patienterna erhöll upplevde många
sjuksköterskor moralisk stress, det kunde vara i situationer där sjuksköterskor ansåg att den behandling som ordinerats och gavs till patienten inte hade avsedd effekt eller till och med ansågs skada patienten (Burton, Caswell, Porter, Mott & DeGrazia 2020; Ghasemi, Negarandeh & Janani 2019; Lusignani, Giannì, Re & Buffon 2017; Pye 2013;
Wiegand & Funk 2012). Vidare uttryckte sjuksköterskorna att i situationer där patienterna inte fick den behandling som ansågs nödvändig enligt sjuksköterskorna utlöstes moralisk stress hos dem. Anledning till detta berodde i flera fall på hierarkin inom vården och att läkare kunde vara svåra att få kontakt med (Bernhofer & Sorell 2014; Lokker et al. 2018). Enligt Af Sandeberg, Bartholdson och Pergert (2020) uttryckte sjuksköterskor upplevelser av moralisk stress i situationer där smärtsamma procedurer måste utföras. Ghasemi, Negarandeh och Janani (2019) beskrev också
Utlösande faktorer
Bristande behandling
Bristande vårdkvalitet
Kommunikationsproblem
Samarbetssvårigheter
Interaktioner med anhöriga
Upplevda känslor vid
moralisk stress
11
sjuksköterskornas upplevelse av att observera medicinstudenter som utförde smärtsamma procedurer på patienterna som moraliskt stressande.
3.1.2 Bristande vårdkvalitet
När kvaliteten på vården var låg av någon anledning angavs i flera studier som en anledning till att moralisk stress uppstod (Af Sandeberg, Bartholdson & Pergert 2020; Bernhofer & Sorell 2014; Chen, Lee, huang, Wang & Huang 2018; Ghasemi,
Negarandeh & Janani 2019; Lusignani et al. 2017; Wiegand & Funk 2012). En utlösande faktor angavs vara bristande kompetens hos de sjuksköterskor och annan vårdpersonal som vederbörande sjuksköterska arbetade tillsammans med (Ghasemi, negarandeh & Janani 2019; Lusignani et al. 2017). Ytterligare anledning till att vården inte höll önskad kvalitet och därmed utlöste moralisk stress hos sjuksköterskan beskrevs som att sjuksköterskorna själva inte ansåg sig ha rätt kompetens för att sköta specifika sjukdomar och behandlingar. Det kunde härledas till bristande utbildning och
information (Bernhofer & Sorell 2014; Chen, Lee, huang, Wang & Huang 2018; Ghasemi, Negarandeh & Janani 2019). Af Sandeberg, Bartholdson och Pergert (2020) menade också att moralisk stress uppkom hos sjuksköterskor när vården försämrades till följd av låg kontinuitet av vårdpersonal. Arbetsbelastningen angavs av flera
sjuksköterskor vara en källa till den moraliska stress de upplevde då detta gav svårigheter att upprätthålla en god kvalitet på vården (Chen et al. 2018). Nedsatt
patientsäkerhet gav sjuksköterskor upplevelser av moralisk stress (Ghasemi, negarandeh & Janani 2019; Wiegand & Funk 2012). Af Sandeberg, Bartholdson och Pergert (2020) visade även att arbete i osäkra personalsituationer där antalet personal och/eller
kompetensnivån hos dessa var för låg var en utlösande faktor till moralisk stress hos sjuksköterskor.
3.1.2 Kommunikationsproblem
Kommunikationsproblematik inom vårdteamet var en utlösande faktor till moralisk stress (Ghasemi, negarandeh & Janani 2019; Lusignani et al. 2017; Mehlis et al. 2018; Pye 2013). Young, Froggatt och Brearley (2017) menade även att
kommunikationsproblem mellan olika vårdinstanser, till exempel mellan sjukhus och vårdhem var en bidragande orsak till moralisk stress. Flera sjuksköterskor uttryckte att bristande kommunikation med patienterna var en utlösande faktor (Af Sandeberg, Bartholdson & Pergert 2020; Mehlis et al. 2018; Young, Froggatt & Brearley 2017). Bristande kommunikation med anhöriga angavs av flera sjuksköterskor som en
12
utlösande faktor till moralisk stress (Af Sandeberg, Bartholdson & Pergert 2020;
Wiegand & Funk 2012; Young, Froggatt & Brearley 2017). I situationer där
sjuksköterskan behövde föra patientens talan gentemot anhöriga och läkare men de inte blev lyssnade på uttryckte flera sjuksköterskor en känsla av moralisk stress (Burton et al. 2020; Wiegand & Funk 2012; Young, Froggatt & Brearley 2017).
3.1.3 Samarbetssvårigheter
Flera sjuksköterskor uttryckte att begränsningar av deras autonomi var en källa till moralisk stress. Att behöva utföra uppgifter och agera utifrån läkarens ordination eller anhörigas önskan, även om det stod i kontrast till vad sjuksköterskan trodde var det bästa för patienten. Det innebar att sjuksköterskorna var tvungna att sätta sina egna värden och åsikter åt sidan (Burton et al. 2020; Chen et al. 2018; Lokker et al. 2018). Moralisk stress upplevdes även då sjuksköterskor som ett resultat av institutionella begränsningar kände sig hindrade från att agera eller vidta åtgärder som de ansåg vara nödvändiga (Chen et al. 2018; Lusignani et al. 2017; Passos Dos Santos, Tatsch Neves & Carnevale 2019). Wiegand och Funk (2012) menade att upplevelser av konflikter med patientens andra sjuksköterskor och läkare gav moralisk stress. Enligt Passos Dos Santos, Tatsch Neves och Carnevale (2019) skapade samarbetsproblem, bristande engagemang, dålig attityd och bristande kompetens hos läkare en moralisk stress hos sjuksköterskor.
3.1.4 Interaktioner med anhöriga
Vid interaktioner med anhöriga i olika vårdsituationer upplevde många sjuksköterskor moralisk stress (Af Sandeberg, Bartholdson & Pergert 2020; Burton et al. 2020; Chen et al. 2018; Lokker et al. 2018; Lusignani et al. 2017; Pye 2013; Passos de Santos, Neves & Carnevale 2019; Wiegand & Funk 2012). Anhörigas krav på fortsatt medicinering som visat sig vara verkningslös, ibland även mycket aggressiv behandling som skadade patienten mer än den gjorde nytta var en anledning till moralisk stress hos
sjuksköterskorna (Chen et al. 2018; Lokker et al. 2018; Lusignani et al. 2017; Pye 2013). De anhörigas livssituation var en utlösande faktor till moralisk stress hos sjuksköterskor, det var balansen mellan anhörigas behov och vetskapen om att vården inte kommer att göra någon skillnad som gav denna upplevelse. Vidare uttryckte sjuksköterskorna moralisk stress i samband med vetskapen om de långsiktiga
13 Funk (2012) anger att en utlösande faktor till moralisk stress hos sjuksköterskor kan vara när anhöriga inte respekterade den döendes önskan om att slippa aggressiv behandling. Sjuksköterskor upplevde moralisk stress när det var svårt att ge svar till anhöriga om varför vissa åtgärder inte utfördes. Vidare beskrev sjuksköterskor moralisk stress i de situationer då de behövde skapa en god komfort för familjerna under
sjukhusvistelsen (Passos de Santos, Neves & Carnevale 2019). När anhöriga krävde av sjuksköterskorna att inte tala om döden med en döende patient upplevde
sjuksköterskorna moraliskt stress. Vidare påtalade sjuksköterskorna att föräldrars orealistiska förväntningar i vad sjukvården kunde göra för ett allvarligt sjukt barn utlöste denna reaktion (Af Sandeberg, Bartholdson & Pergert 2020).
3.2 Upplevda känslor vid moralisk stress
Vid moralisk stress hos sjuksköterskor upplevdes flera olika känslor. Frustration var den känsla som flest sjuksköterskor angav att de upplevde i samband med moralisk stress (Bernhofer & Sorell 2014; Chen et al. 2018; Harrowing & Mill 2010; Passos de Santos, Neves & Carnevale 2019; Pye 2013; Wiegand & Funk 2012).
Flera sjuksköterskor upplevde en känsla av hjälplöshet i samband med moralisk stress (Harrowing & Mill 2010; Passos de Santos, Neves & Carnevale 2019; Wiegand & Funk 2012; Young, Froggatt & Brearley 2017). Upplevelse av maktlöshet var också en vanligt förekommande känsla (Bernhofer & Sorrell 2014; Young, Froggatt & Brearley 2017).
Bernhofer och Sorrell (2014) samt Wiegand och Funk (2012) visade i sina resultat att sjuksköterskor upplevde att den moraliska stressen gjorde dem upprörda. Vidare uttryckte sjuksköterskorna att de upplevde besvikelse (Burton et al. 2020; Wiegand & Funk 2012) samt otillfredsställelse (Harrowing & Mill 2010; Passos de Santos, Neves & Carnevale 2019;Wiegand & Funk 2012).
Lokker et al. (2018) och Passos de Santos, Neves och Carnevale (2019) uppgav att ångest var en känsla som sjuksköterskor upplevde vid moralisk stress. Lokker et al. (2018) nämnde sjuksköterskans upplevelse av att känna sig pressade i moraliskt stressande situationer. Sjuksköterskor uppgav också en känsla av nedsatt moral vid moralisk stress (Wiegand & Funk 2012).
Harrowing och Mill (2010) samt Wiegand och Funk (2012) menade att sjuksköterskor upplevde en känsla av lidande som en konsekvens av den moralisk stressen. Rädsla var ytterligare en känsla som sjuksköterskor upplevde vid dessa situationer (Young,
14
Froggatt & Brearley 2017). Både Harrowing och Mill (2010) samt Passos de Santos, Neves och Carnevale (2019) menade att sjuksköterskor upplevde skuld i relation med moralisk stress.
Sjuksköterskor uppgav att de kände en fruktansvärd känsla i samband med moralisk stress enligt Lokker et al. (2018) detta utan att närmare precisera vad den känslan innebar.
Wiegand och Funk (2012) visade att känslor av ledsamhet, psykisk och fysisk utmattning samt depression var vanligt förekommande bland sjuksköterskor som upplevde moralisk stress.
Känslan av att vilja lämna sin anställning togs upp av flertalet sjuksköterskor som en konsekvens av den moraliska stressen, en liten del av dem hade agerat efter sin känsla (Ghasemi, negarandeh & Janani 2019; Lusignani et al. 2017).
4. Diskussion
4:1 Huvudresultat
Syftet med denna studie var att beskriva sjuksköterskors upplevelse av moralisk stress och dess utlösande faktorer. Resultatet visade att när det fanns brister i behandlingen som patienterna erhåller och kvaliteten på vården sviktar upplevde många
sjuksköterskor moralisk stress. Det visade även att samarbetssituationer,
kommunikationsbrister och interaktioner med anhöriga kunde vara källor till moralisk stress. Den moraliska stressen utlöstes i de situationer där sjuksköterskor upplevde att patienterna blev lidande och då sjuksköterskan upplevde att hen inte kunde agera på det sätt som var bäst för patienten. Som en konsekvens av den moraliska stressen upplevde sjuksköterskorna flera varierande negativa känslor, där frustration var den mest
frekventa känslan. 4.2 Resultatdiskussion 4.2.1 Bristande behandling
Föreliggande studies resultat visade att sjuksköterskorna bland annat upplever moralisk stress i samband med situationer där patienterna fick behandlingar som inte hjälpte eller till och med skadade mer än det gjorde nytta (Burton et al. 2020; Ghasemi, Negarandeh & Janani 2019; Lusignani et al. 2017; Pye 2013; Wiegand & Funk 2012). Mehlis et al.
15 (2018) visade att läkare oftare kände sig tillfreds med beslut angående behandlingar än vad sjuksköterskorna gjorde. Författarna till föreliggande studie tänker att grunden till denna skillnad kan vara att det är läkarna som fattade besluten angående behandlingen, och därmed lämnas sjuksköterskan att utföra ordinationerna utan vidare möjlighet att påverka. Passos de Santos, Neves och Carnevale (2019) visade att när beslutsfattandet kan delas med flera personer kan den moraliska stressen minskas. En utlösande faktor till moralisk stress hos sjuksköterskorna uttrycktes i att själv behöva utföra eller att se kollegor eller studenter utföra smärtsamma procedurer på patienterna (Af Sandeberg, Bartholdson & Pergert 2020.Ghasemi, Negarandeh & Janani, 2019). Även läkare uttryckte detta enligt Af Sandeberg, Bartholdson och Pergert (2020) om än i något lägre nivå.
4.2.2 Bristande vårdkvalitet
Vidare visade resultatet att situationer som leder till bristande vårdkvalitet är en källa till moralisk stress hos sjuksköterskor, detta kan härledas till att sjuksköterskorna av någon anledning inte kan agera utifrån vad de anser är rätt för patienten (Af Sandeberg, Bartholson & Pergert 2020; Bernhofer & Sorell 2014; Chen et al. 2018; Ghasemi, Negarandeh & Janani 2019; Lusignani et al. 2017; Wiegand & Funk 2012). Hamric (2014) menar att moralisk stress uppstår då någon inte kan handla enligt sina normer och värderingar eller att handlingen inte leder till det önskade resultatet. Föreliggande studie visar att den bristande vårdkvaliteten kunde var ett resultat av bristande
kompetens hos sjuksköterskorna och deras kollegor (Ghasemi, negarandeh & Janani 2019; Lusignani et al. 2017). Chen et al. (2018) menar att sjuksköterskor uttryckte att deras arbete tar upp det mesta av deras arbetstid, vilket leder till att det inte finns någon tid över för att ta del av studier och praktisk träning. Som en konsekvens av detta upplevde sjuksköterskan en oförmåga att ge rätt vård till patienterna. Edwards,
McClement och Read (2013) visade i sin studie att sjuksköterskor betonade vikten av att hitta korrekt information om beprövade metoder, gärna genom tillgång till ett bibliotek för att söka kunskapen.
4.2.3 Kommunikationsproblem
Resultatet i föreliggande studie visade att kommunikationsproblem i ett arbetsteam leder till moralisk stress (Af Sandeberg, Bartholdson & Pergert 2020; Burton et al. 2020; Ghasemi, negarandeh & Janani 2019; Lusignani et al. 2017; Mehlis et al. 2018; Pye 2013; Wiegand & Funk 2012; Young, Froggatt & Brearley 2017).
16 Kommunikationsproblemen kunde handla om att information inte kom fram mellan olika instanser inom vården (Young, Froggatt & Brearley 2017). Vid bristande kommunikation inom vårdteamet och mellan de olika instanserna skulle det kunna finnas en risk att viktig information försvinner och att patientens vård inte blir den bästa tänkbara. Bristerna i kommunikation kunde leda till att sjuksköterskan inte fick fram patientens åsikter vilket i sin tur kunde ge bristande kvalitet på vården och orsaka moralisk stress (Burton et al. 2020; Wiegand & Funk 2012; Young, Froggatt & Brearley 2017). Detta bekräftar läkare i Af Sandeberg, Bartholdson och Pergert (2020) studie där de har bristande kommunikation som en av de största faktorerna till moralisk stress i kombination med tidsbristen att föra en god kommunikation med patienter och dess anhöriga. Pye (2013) visar att om kommunikationen inte fungerade slutade hela teamet att fungera, detta enligt läkare i studien. Vidare påtalar Wiegand och Funk (2012) att förbättrad kommunikation i teamet var en åtgärd som sjuksköterskorna själva menade kunde minska den moralisk stressen.
4.2.4 Samarbetssvårigheter
Resultatet visade att begränsningar av sjuksköterskans autonomi leder till moralisk stress. Det yttrade sig i att sjuksköterskor behövde utföra uppgifter och agera utifrån läkarens ordinationer eller anhörigas önskan, även när det stod i kontrast till vad sjuksköterskan ansåg vara det bästa för patienterna (Burton et al. 2020; Chen et al. 2018; Lokker et al. 2018) eller då de kände sig hindrade från att agera eller vidta åtgärder till följd av institutionella begränsningar (Chen et al. 2018; Lusignani et al. 2017; Passos Dos Santos, Tatsch Neves & Carnevale 2019). Dessa upplevelser stämmer väl överens med Jametons beskrivning av vad moralisk stress är. Jameton beskriver moralisk stress som de situationer då vi vet vad som är rätt att göra, men när
institutionella begränsningar gör det i princip omöjligt att göra det rätta (Jameton 2017).
4.2.5 Interaktioner med anhöriga
Föreliggande studies resultat visade att situationer där patientens anhöriga var inblandade kunde utlösa den moraliska stressen. Sjuksköterskans vetskap om vad en sjuk familjemedlem gav för långsiktiga konsekvenser socialt och känslomässigt för de anhöriga var en källa till den moraliska stressen enligt Burton et al. (2020). Manttari-van der Kuip (2016) menade att socionomer som arbetar mot familjer i svåra situationer
17
upplevde moralisk stress. Kommunikation med de anhöriga angående medicinering (Chen et al. 2018; Lokker et al. 2018; Lusignani et al. 2017; Pye 2013), olika
vårdalternativ eller krav på att inte tala om döden med patienterna är ytterligare källor till moralisk stress (Passos de Santos, Neves & Carnevale 2019). Författarna till föreliggande studie anser att även om kommunikationen och interaktionen med de anhöriga ibland kan leda till moralisk stress är den oerhört viktig för att ge patienten en god vård. Mooney-Doyle och Ulrich (2020) menade att kommunikationen med
vårdpersonal var mycket viktig för de anhöriga vid svår sjukdom eller förlust, de visade att anhöriga kände ett stort stöd när kommunikationen var ärlig och skapade en miljö där de anhöriga fick vara nära och finna en mening i situationen.
4.2.6 Upplevda känslor vid moralisk stress
Resultatet visade att sjuksköterskor upplevde flera negativa känslor som en följd av moralisk stress. Den vanligaste känslan som gick att utläsa var frustration (Bernhofer & Sorell 2014; Chen et al. 2018; Harrowing & Mill 2010; Passos de Santos, Neves & Carnevale 2019; Pye 2013; Wiegand & Funk 2012). I Jametons utvecklade definition av moralisk stress från 1993 särskiljer han mellan initial och reaktiv moralisk stress. I den initiala moraliska stressen är frustration, ilska och ångest vanliga känslor hos personer som inte kan agera på ett sätt som inte står i konflikt med de egna värdena (Corley 2002). Ångest var någonting som Lokker et al. (2018) och Passos de Santos, Neves och Carnevale (2019) uppgav att sjuksköterskorna upplevde. Henrich et al. (2017) visade att ilska var en känsla som förekom hos en undersökningsgrupp med fysioterapeuter, andningsterapeuter, dietister socionomer och själavårdare. I föreliggande studies resultat återfanns inte känslan ilska. Henrich et al. (2017) menade att läkare upplevde känslor som frustration, irritation, ledsamhet, skuld och stress i samband med moralisk stress. Hos läkarna saknades känslan ilska, men även ångest. Dock uttryckte Bernhofer och Sorrell (2014) samt Wiegand och Funk (2012) i sina resultat att sjuksköterskor upplevde att den moraliska stressen gjorde dem upprörda, vilket skulle kunna tolkas som ilska. Författarna till föreliggande studie tänker att ilska skulle kunna yttra sig på andra sätt än som just ilska, beroende på hur personen som upplever den moraliska stressen reagerar inombords. Dessutom uttrycker sig människor på olika sätt, vilket kan leda till att känslan ilska kan beskrivas som något annat. Till exempel upplevde flera sjuksköterskor en känsla av hjälplöshet i anknytning till moralisk stress (Harrowing & Mill 2010;
18
Brearley 2017) och andra sjuksköterskor uttryckte en maktlöshet (Bernhofer & Sorrell 2014; Young, Froggatt & Brearley 2017). Dessa känslor skulle kunna vara motsvarande reaktion för vissa personer.
4.3 Metoddiskussion 4.3.1 Design
Denna litteraturstudie är uppbyggd efter en deskriptiv design. En deskriptiv design passar väl till litteraturstudier, som är en sammanställning av forskning inom ett specifikt område som tidigare har genomförts. Vilket lämpar sig väl för studiens syfte som var att beskriva sjuksköterskors upplevelse av moralisk stress (Polit & Beck 2017).
4.3.2 Sökstrategi
De inkluderade artiklarna i denna studie har sökts fram i databasen Medline via Pubmed, vilket enligt Polit och Beck (2017) är den största databasen för
omvårdnadsforskning. Fritext användes för sökorden som tillämpades vid
databassökningen eftersom MeSH-termer inte fanns för de sökord som valt, vilket kan ses som en svaghet. MeSH-termer är annars ett bra hjälpmedel för att skapa en bred sökning (Polit & Beck 2017). Sökorden valdes med avsikt att svara på studiens syfte. Sökordet “experience” användes som ett sökord för att identifiera artiklar som svarade på studiens syfte, “utlösande faktorer” som sökord uteslöts. Detta på grund av att
“experience” bedömdes täcka in även vilka de utlösande faktorer var. Detta kan ses som både en styrka och en svaghet då sökningen gav en större bredd utan “utlösande
faktorer”. Dock kan vissa artiklar ha fallit bort om de endast har använt sökordet “utlösande faktor”. Den booleska termen AND användes, vilken enligt Polit & Beck (2017) begränsar och preciserar sökningen. Sökningen har begränsats till de senaste 10 åren för att hitta den mest aktuella forskningen för studien. Detta ses som en styrka för studiens relevans (Polit & Beck 2017). Engelska valdes som en begränsning i sökningen för att säkerställa att innehållet i artiklarna gick att läsa och förstå, något som bedömdes vara nödvändigt. Artiklarna som valdes ut till studien behövde vara tillgängliga via högskolan i Gävle för att garantera att de var tillgängliga under hela arbetet. Detta kan ses som en svaghet då artiklar som skulle kunna ha svarat på studiens syfte kan ha fallit bort.
19 4.3.3 Urvalskriterier
Inkluderingskriterier för de valda artiklarna var att de skulle vara relevanta för och svara på både syfte och frågeställning. Samt att artiklarna skulle vara uppbyggda enligt
IMRAD, vilket ses som en styrka då det är en standard för uppbyggnaden av
vetenskapliga artiklar (Polit & Beck 2017). Både kvantitativa och kvalitativa studier har inkluderats. Detta kan ses som en styrka då de artiklar som studerats har en större bredd av innehåll. Både beskrivande intervjuer och kvantitativa enkätsvar som ger frekvens och nivå av upplevelserna av moralisk stress (Polit & Beck 2017).
Litteraturstudier exkluderades, vilket ses som en styrka då Polit och Beck (2017) menar att primärkällor lämpar sig bäst för att arbeta fram ett objektivt resultat. Övriga
exklusionskriterier har varit sjuksköterskor som inte arbetar klinisk samt de som har någon specialistutbildning nämnda i artiklarna Detta ses som en styrka i litteraturstudien då de sjuksköterskor som deltar i studien befinner sig på samma utbildningsnivå och har insikt i de situationer som kan uppstå.
4.3.4 Urvalsprocess
Under urvalsprocessen har alla tänkbara artiklar gemensamt noggrant granskats på både rubrik- och abstraktnivå. Efter exkluderingen granskades artiklarna i sin helhet utifrån Högskolan i Gävles kvalitets- och relevansgranskningsmall (Bilaga 1 & 2). Detta ses som en styrka då Polit & Beck (2017) menar att studiens trovärdighet ökar när relevans och kvalitet bedöms utifrån en granskningsmall. För att tydliggöra processen har ett flödesschema skapats (Figur 1.).
4.3.5 Dataanalys
I analysen av datan användes Evans (2002) tematiska dataanalys. Detta ses som en styrka då Aveyard (2010) menar att tematiska dataanalyser är till god hjälp för att hitta likheter och skillnader i innehållet samt att det passar bra för de personer som är nya inom forskning. Artiklarna korslästes för att identifiera svar på studiens syfte. Detta för att minska risken för att något innehåll skulle försvinna i processen. Svaren på studiens syfte kategoriserades sedan in i olika teman och subteman. En svaghet i dataanalysen var att samtliga artiklar var skrivna på engelska, vilket kan ha lett till feltolkningar vid översättningen då ingen av författarna har engelska som modersmål. Under läsningen av
20 artiklarna fylldes samtidigt en resultattabell (bilaga 2.) i för att säkerställa att de artiklar som valts ut svarade på syftet. Polit och Beck (2017) rekommenderar att en
resultattabell används under dataanalysen för att sammanfatta de resultat som kommer fram vid genomläsning av artiklarna.
4.3.6 Etiska övervägande
Innehållet i artiklarna behandlades rättvist med respekt för människan och med syfte att göra gott. Inga artiklar exkluderades på grund av att de inte följde författarnas åsikter, resultatet redovisades i sin helhet och redovisades enligt referenssystemet Harvard. Ingen oredlighet i form av förfalskning, plagiat eller fabricering förekom under arbetet. Litteraturstudien har utgått från de etiska riktlinjer som Polit och Beck (2017) beskriver, vilket kan ses som en styrka i studien.
4:4 Kliniska implikationer
Genom att få en förståelse för vad moralisk stress är, hur det uppstår och upplevs kan sjuksköterskor lättare hantera de situationer som uppstår i det kliniska arbetet och därmed undvika eller minska den moraliska stressen. Det framgår i föreliggande studie att kommunikation och framförallt bristande kommunikation är en grund till många av de situationer som utlöser moralisk stress. Genom att skapa goda möjligheter för sjuksköterskorna att kommunicera med varandra och med övrig vårdpersonal kan detta problem överbyggas. Genom att skapa tid och plats för reflektion kan den moraliska stressen diskuteras i ett initialt skede och på detta sätt möjligen minskas. Goda utbildningsmöjligheter i de aktuella problem som sjuksköterskan arbetar med är en mycket viktig förutsättning för att hantera sina arbetsuppgifter tryggt och säkert och därmed förebygga uppkomst av känslan att inte räcka till. Det skapar också förståelse för de olika behandlingarna och procedurerna vilket kan ge sjuksköterskan en rimlig förutsättning att förstå och förklara varför viss behandling utförs respektive inte utförs.
4:5 Förslag på fortsatt forskning
Resultatet i föreliggande studie bygger till stora delar på resultat från grundutbildade sjuksköterskor inom pediatrisk samt palliativ vård, i de flesta fall på sjukhus. Fortsatt
21 forskning inom andra områden där grundutbildade sjuksköterskor arbetar behövs. Här saknas forskning från många områden där det ofta rapporteras angående neddragningar, stor arbetsbelastning samt sjukfrånvaro, exempelvis en forskning som riktar sig
specifikt mot grundutbildade sjuksköterskor inom äldrevården alternativt
hemsjukvården. Forskning kring strategier för att hantera den uppkomna moraliska stressen behövs för att ge de grundutbildade sjuksköterskan verktyg för att hantera de situationer där moralisk stress uppstår samt de känslor den framkallar.
4:6 Slutsats
Upplevelser av moralisk stress är vanligt förekommande bland kliniskt arbetande sjuksköterskor. Den moraliska stressen uppkommer i situationer där sjuksköterskor inte kan agera på det sätt som sjuksköterskorna anser är rätt. Som en konsekvens av den moraliska stressen upplever sjuksköterskorna flera olika negativa känslor. Genom att få en förståelse för vad moralisk stress är, hur den uppkommer och hur den yttrar sig känslomässigt kan sjuksköterskor lättare hantera sina egna reaktioner då de upplever moralisk stress.
22
5. Referenser
Af Sandeberg, M., Bartholdson, C., & Pergert, P. (2020). Important situations that capture moral distress in paediatric oncology. BMC medical ethics, 21(1), 6.
doi.org/10.1186/s12910-020-0447-x
Arbetsmiljöverket. (2020). Stress och tung arbetsbelastning inom vården skapar ohälsa.
https://www.av.se/press/stress-och-tung-arbetsbelastning-inom-varden-skapar-ohalsa/?hl=stress%20inom%20v%C3%A5rden [2020-05-19].
Aveyard H. (2014). Doing a literature review in health and social care, a practical guide.
Open university press.
Bernhofer, E. I., & Sorrell, J. M. (2015). Nurses Managing Patients' Pain May Experience Moral Distress. Clinical nursing research, 24(4). ss 401-414.
doi.org/10.1177/1054773814533124.
Burton, M., Caswell, H., Porter, C., Mott, S., & DeGrazia, M. (2020). Moral Distress: Defined and Described by Neonatal and Pediatric Critical Care Nurses in a Quaternary Care Free-Standing Pediatric Hospital. Dimensions of critical care nursing : DCCN, 39(2). ss.101-109. doi.org/10.1097/DCC.0000000000000403.
Chen, P. P., Lee, H. L., Huang, S. H., Wang, C. L., & Huang, C. M. (2018). Nurses' perspectives on moral distress: A Q methodology approach. Nursing ethics, 25(6), ss. 734–745. doi.org/10.1177/0969733016664976
Corley MC. (2002). Nurse moral distress: a proposed theory and research agenda. Nurs
Ethics. 9(6) ss.636-650. doi:10.1191/0969733002ne557oa.
Edwards, M. P., McClement, S. E., & Read, L. R. (2013). Nurses' responses to initial moral distress in long-term care. Journal of bioethical inquiry, 10(3) ss.325–336.
23 Evans E. (2002). Systematic reviews of interpretive research: Interpretive data synthesis of processed data. Australian journal of advanced nursing. 20(2), ss. 22-26.
Folkhälsomyndigheten. (2020). Folkhälsorapportering.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/tolkad-rapportering/folkhalsans-utveckling/resultat/halsa/psykisk-ohalsa/stress/ [2020-05-05].
Fox, K. (2008) Rethinking Experience: What Do We Mean by This Word “Experience”.
Journal of Experiential Education, 31(1): ss.36-54.
doi.org/10.1177%2F105382590803100105
Ghasemi, E., Negarandeh, R., & Janani, L. (2019). Moral distress in Iranian pediatric nurses. Nursing ethics, 26(3). ss. 663–673. doi.org/10.1177/0969733017722824
Gillon R. (1994). Medical ethics: four principles plus attention to scope. BMJ (Clinical
research ed.), 309(6948). ss. 184–188. doi.org/10.1136/bmj.309.6948.184
Hamric AB. (2014). A case study of moral distress. Journal of Hospice & Palliative
Nursing. 16(8). ss. 457–463. doi.org/10.1097/NJH.0000000000000104
Harrowing, J. N., & Mill, J. (2010). Moral distress among Ugandan nurses providing HIV care: a critical ethnography. International journal of nursing studies, 47(6), ss. 723–731. doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2009.11.010
Henrich, N. J., Dodek, P. M., Gladstone, E., Alden, L., Keenan, S. P., Reynolds, S., & Rodney, P. (2017). Consequences of Moral Distress in the Intensive Care Unit: A Qualitative Study. American journal of critical care : an official publication, American
Association of Critical-Care Nurses, 26(4), ss. 48–57. doi.org/10.4037/ajcc2017786
Jameton, A. (1984). Nursing practice: the ethical issues. New Jersey: Prentice Hall
Jameton A. (2017). What Moral Distress in Nursing History Could Suggest about the Future of Health Care. AMA Journal of Ethics. 19(6), ss. 617-628.
24 Lokker, M. E., Swart, S. J., Rietjens, J., van Zuylen, L., Perez, R., & van der Heide, A. (2018). Palliative sedation and moral distress: A qualitative study of nurses. Applied
nursing research: ANR, 40, ss. 157–161. doi.org/10.1016/j.apnr.2018.02.002
Lusignani, M., Giannì, M. L., Re, L. G., & Buffon, M. L. (2017). Moral distress among nurses in medical, surgical and intensive-care units. Journal of nursing management,
25(6), ss. 477–485. doi.org/10.1111/jonm.12431
Mehlis, K., Bierwirth, E., Laryionava, K., Mumm, F., Hiddemann, W., Heußner, P., & Winkler, E. C. (2018). High prevalence of moral distress reported by oncologists and oncology nurses in end-of-life decision making. Psycho-oncology, 27(12), ss. 2733– 2739. doi.org/10.1002/pon.4868
Manttari-van der Kuip, M. (2015). Moral distress among social workers: The role of insufficient resources. International Journal of Social Welfare, 25(1), ss. 86-97.
doi.org/10.1111/ijsw.12163
Mooney-Doyle, K., & Ulrich, C. M. (2020). Parent moral distress in serious pediatric illness: A dimensional analysis. Nursing Ethics, 27(3), ss. 821–837.
doi.org/10.1177/0969733019878838
Passos Dos Santos, R., Tatsch Neves, E., & Carnevale, F. (2019). The moral
experiences of pediatric nurses in Brazil: Engagement and relationships. Nursing ethics,
26(5), ss. 1566–1578. doi.org/10.1177/0969733017753744
Pergert, P., Bartholdson, C., Blomgren, K., & Af Sandeberg, M. (2019). Moral distress in paediatric oncology: Contributing factors and group differences. Nursing ethics,
26(7-8), ss. 2351–2363. doi.org/10.1177/0969733018809806
Polit, D. & Beck, C.T. (2017). Nursing Research. Generating and Assessing Evidence
25
Pye K. (2013). Exploring moral distress in pediatric oncology; a sample of registered practitioners. Issues in comprehensive pediatric nursing, 36(4), ss. 248–261.
doi.org/10.3109/01460862.2013.812693
Riksdagen (2020). Högskoleförordningen 1993:100.
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/hogskoleforordning-1993100_sfs-1993-100 [2020-09-08]
Skärsäter, I. (2009). Psykisk ohälsa. Edberg, A-K & Wijk, H. (red.) Omvårdnadens
grunder - Hälsa och ohälsa. Lund: Studentlitteratur. ss. 711-748.
Svensk sjuksköterskeförening (2017). Kompetensbeskrivning för legitimerad
sjuksköterska.
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-
sjukskoterskeforening/publikationer-svensk- sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-publikationer/kompetensbeskrivning-legitimerad-sjukskoterska-2017-for-webb.pdf [2020-09-17]
Svenska akademins ordbok (2009). https://svenska.se/ [2020-09-21]
Svenska akademins ordlista (2015). https://svenska.se/ [2020-09-21]
Svensk ordbok (2009). https://svenska.se/ [2020-09-28]
Whitehead PB, Herbertson RK, Hamric AB, Epstein EG, Fisher JM. (2015). Moral distress among healthcare professionals: report of an institution-wide survey. Journal of
Nursing Scholarship. 47(2), ss. 117-125. doi:10.1111/jnu.12115
Wiegand, D. L., & Funk, M. (2012). Consequences of clinical situations that cause critical care nurses to experience moral distress. Nursing ethics, 19(4), ss. 479–487. doi.org/10.1177/0969733011429342
Young, A., Froggatt, K., & Brearley, S. G. (2017). 'Powerlessness' or 'doing the right thing' - Moral distress among nursing home staff caring for residents at the end of life:
26
An interpretive descriptive study. Palliative medicine, 31(9), ss. 853–860. doi.org/10.1177/0269216316682894
Öresland S. & Lützén K. (2014). Etiska stigar och moraliska vandringar. Friberg, F. & Öhleén, J. (red.). Omvårdnadens grunder-Perspektiv och förhållningssätt. Lund. Studentlitteratur. ss. 419-434.
Bilagor
Bilaga 1 och 2. Relevansmall och kvalitetsgranskningsmallar.
Artikelförfattare och publiceringsår
Ja Delvis Nej
1.
Är det fenomen (d.v.s. det som studeras) som studeras i granskad studie relevant i förhållande till det aktuella syftet*?
2
Är de deltagare som ingår i granskad studie relevanta i förhållande till det aktuella syftet*?
3. Är det sammanhang (kontext) som studeras i granskad studie relevant i förhållande till det aktuella syftet*?
4.
Är granskad studies ansats och design studie relevant i förhållande till det aktuella syftet*?
5.
Sammanvägd bedömning: bör granskad studie inkluderas för kvalitetsgranskning i den aktuella studien**?
* Med detta menas syftet med er litteraturstudie. ** Med detta menas er litteraturstudie.
Ja, med motiveringen att… Delvis, med motiveringen att… Nej, med motiveringen att… Går ej att bedöma, med motiveringen att… Syfte
1. Är den granskade studiens syfte tydligt formulerat?
Metod 2. Är designen lämplig utifrån studiens syfte?
3. Är metodavsnittet tydligt beskrivet?
4. Är deltagarna relevanta i förhållande till studiens syfte?
5. Är inklusionskriterier och eventuella exklusionskriterier beskrivna?
7. Är metoden för datainsamling relevant?
8. Är analysmetoden redovisad och tydligt beskriven?
9. Görs relevanta etiska reflektioner?
Resultat 10.
Är det resultat som redovisas tydligt och relevant i förhållande till studiens syfte?
Diskussion 11. Diskuteras den kliniska betydelse som
12.
Finns en kritisk diskussion om den använda metoden och genomförandet av studien?
Ja, med motiveringen
att… Delvis, med
motiveringen att… Nej, med motiveringen att… Går ej att bedöma, med motiveringen att… Syfte
1. Är den granskade studiens syfte tydligt formulerat?
2. Är eventuella frågeställningar tydligt beskrivna?
Metod 3. Är designen lämplig utifrån studiens syfte?
4. Är metodavsnittet tydligt beskrivet?
5. Är undersökningsgruppen representativ?
7. Är undersökningsmetoden relevant i förhållande till studiens syfte?
8. Är validiteten diskuterad?
9. Är reliabiliteten diskuterad?
10. Är det beskrivet hur den statistiska analysen är utförd?
11. Är bortfallet beskrivet?
Resultat 13. Är det resultat som redovisas tydligt och relevant i förhållande till studiens
syfte?
Diskussion 14. Diskuteras den kliniska betydelse som studiens resultat kan ha?
15.
Finns en kritisk diskussion om den använda metoden och genomförandet av studien?
Bilaga 3. Metodologisk tabell.
Författare Publikationsår Studieland
Titel Design och
ansats
Undersökningsgrupp Datainsamlingsmetod Dataanalysmetod
Af Sandeberg M, Bartholdson C, Pergert P (2020) Sverige
Important situations that capture moral distress in paediatric oncology
Kvantitativ.
Tvärsnittsstudie.
Undersköterskor, sjuksköterskor och läkare inom pediatrisk onkologi. deltagare totalt 278. 155 st Sjuksköterskor
Frågeformulär som deltagarna fick svara på under ett möte alternativt efteråt.
Deskriptiv statistik. Icke-parametrisk analys.
128 st kvinnor 27 st män.
Bernhofer EI, Sorrell JM.
(2015) USA
Nurses Managing Patients' Pain May Experience Moral Distress. Kvalitativ. Deskriptiv. Sjuksköterskor som behandlar smärtpåverkade patienter. 48 st sjuksköterskor. 42 st kvinnor. 6 st män. Inspelade individuella intervjuer. Sekundär analys. Burton M, Caswell H, Porter C, Mott S, DeGrazia M. (2020) USA
Moral Distress: Defined and Described by Neonatal and Pediatric Critical Care Nurses in a Quaternary Care Free-Standing Pediatric Hospital
Kvalitativ. Deskriptiv.
Sjuksköterskor som arbetar med neonatalvård och pediatrisk vård. 57 st sjuksköterskor kön framgår inte Intervjuer i fokusgrupper. Schemalagda på olika tider på dygnet för at passa all personal
Konventionell innehållsanalys. Chen PP, Lee HL, Huang SH, Wang CL, Huang CM. (2018) Taiwan. Nurses' perspectives on moral distress: A Q methodology approach. Kvalitativ och kvantitativ. Deskriptiv. Sjuksköterskor över 20 år med minst 1 års erfarenhet. Arbetande på ett
undervisningssjukhus. 52 st sjuksköterskor 51 st kvinnor. 1 st man.
Intervjuer för att få fram upplevelser av moralisk stress. Frågeformulär på en elektronisk plattform där deltagarna fick ranka de olika upplevelserna.
Deskriptiv statistisk analys.
Principalkomponent analys.
Ghasemi E,
Negarandeh R, Janani L.
(2019). Iran.
Moral distress in Iranian pediatric nurses. Kvantitativ. Tvärsnittstudie. Sjuksköterskor inom pediatrisk vård. 195 st sjuksköterskor 168 st kvinnor. 27 st män. En pediatrisk version av Moral Distress Scale-frågeformulär. Deskriptiv statistisk analys. Harrowing JN, Mill J. (2010) Uganda
Moral distress among Ugandan nurses providing HIV care: a critical ethnography.
Kvalitativ. Deskriptiv.
Sjuksköterskor som arbetar med HIV-patienter. 24 st sjuksköterskor. Kön framgår inte i studien.
Intervjuer, observationer och diskussioner i fokusgrupper.
Tematisk analys.
Lokker ME, Swart SJ, Rietjens JAC, van Zuylen L, Perez RSGM, van der Heide A. (2018). Nederländerna.
Palliative sedation and moral distress: A
qualitative study of nurses.
Kvalitativ Deskriptiv
Sjuksköterskor som arbetar på sjukhus, sjukhem och i primärvården. 36 st sjuksköterskor. 34 st kvinnor. 2 st män. Semi strukturerade djupintervjuer innehållande öppna frågor som baserades på de enkätsvar som tidigare erhållits i studie med 185 sjuksköterskor.
Intervjuerna pågick i 7 månader och spelades in.
Constant comparative method analysis (Glaser 1965). Lusignani M, Giannì ML, Re LG, Buffon ML. (2017). Italien
Moral distress among nurses in medical, surgical and intensive-care units.
Kvantitativ. Tvärsnittstudie.
Sjuksköterskor inom medicinsk-, kirurgisk- och intensivvård.
283 st sjuksköterskor. 227 st kvinnor.
Enkätundersökning via e-mail. Flera möten hölls för att beskriva och förklara enkäten.
56 st män. Mehlis K, Bierwirth E, Laryionava K, et al. (2018). Tyskland.
High prevalence of moral distress reported by oncologists and oncology nurses in end-of-life decision making.
Kvantitativ. Tvärsnittstudie.
Sjuksköterskor och läkare inom onkologi. 90 st sjuksköterskor. 45 st kvinnor. 45 st män. Frågeformulär med öppna frågor. Statistisk analys.
Passos Dos Santos R, Tatsch Neves E, Carnevale F. (2019). Brasilien.
The moral experiences of pediatric nurses in Brazil: Engagement and
relationships.
Kvalitativ. Fenomenologisk metodologi.
Sjuksköterskor som arbetar inom pediatrisk vård. 9 st sjuksköterskor. Majoriteten var kvinnor, antal framgår ej.
Narrativa intervjuer. Öga-mot-öga ca 1 h. Tematisk analys. Pye K. (2013). England.
Exploring moral distress in pediatric oncology; a sample of registered practitioners. Kvalitativ. Deskriptiv fenomenologisk.
Sjuksköterskor och läkare inom pediatrisk onkologi. 4 st sjuksköterskor. Kön framgår inte.
Semistrukturerade öppna frågor i form av intervju.
Tematisk analys.
Wiegand DL, Funk M.
(2012).
Consequences of clinical situations that cause critical care nurses to experience moral distress.
Kvalitativ. Deskriptiv.
Sjuksköterskor som arbetar på en akutvårdsavdelning. 47 st sjuksköterskor. 33 st kvinnor. 14 män.
Frågeformulär med öppna frågor. Delades ut i sjuksköterskornas postfack med adresserat och frankerat kuvert,
Young A, Froggatt K, Brearley SG.
(2017). England.
'Powerlessness' or 'doing the right thing' - Moral distress among nursing home staff caring for residents at the end of life: An interpretive descriptive study. Kvalitativ. Deskriptiv. Sjuksköterskor på palliativt vårdhem. 4 st sjuksköterskor. 3 st kvinnor. 1 st man. Individuella semistrukturerade intervjuer öga-mot-öga. Tematisk analys.
Bilaga. 4. Resultattabell.
Författare Syfte Resultat
Af Sandeberg M, Bartholdson C, Pergert P (2020)
Undersöka upplevelse av moralisk stress vid fem specifika situationer på svenska pediatriska onkologiska avdelningar.
Sjuksköterskor upplever moralisk stress av att se att vården blir sämre på grund av dålig kontinuitet av vårdpersonal. Att arbeta i personalsituationer
(antal/kompetensnivå) som upplevs som osäkra. Att inte ha tid att föra samtal med patienter och anhöriga på ett sätt som hade önskats. Föräldrars orealistiska förväntningar. Att inte prata om döden med döende barn (på föräldrarnas önskan). Att utföra smärtsamma procedurer
Bernhofer EI, Sorrell JM. (2015).
Undersöka erfarenheterna av moralisk stress bland sjuksköterskor som inte kände att de kunde smärtlindra tillräckligt.
När sjuksköterskor upplever att de inte kan smärtlindra tillräckligt känner de att de brister i sin kontroll. De blir frustrerade. Frustrationen stärks då läkaren inte lyssnar och förstår sjuksköterskorna.
Burton M, Caswell H, Porter C, Mott S, DeGrazia M.
(2020).
Beskriva moralisk stress baserat på upplevelser från sjuksköterskor som arbetar inom neonatalvård och pediatrisk vård.
Sjuksköterskorna beskriver de utlösande faktorerna som situationer där sjuksköterskorna blev manade att utföra åtgärder/behandlingar som de inte ansåg vara till det bästa för patienten. Eller att det skulle kunna göra mer skada än nytta. Sjuksköterskorna upplever moralisk stress med känslor av besvikelse över att bilden på hur det skulle vara att arbeta som sjuksköterska inte stämmer överens med verkligheten.
Chen PP, Lee HL, Huang SH, Wang CL, Huang CM. (2018)
Identifiera och beskriva sjuksköterskors olika uppfattningar om moralisk stress.
Sjuksköterskor beskriver olika faktorer som framkallar moralisk stress. Sjuksköterskorna uttrycker frustration när de upplever att de inte kan leva upp
till förväntningarna de har på sig själva och när arbetsbelastning blir för stor på deras avdelningar.
Ghasemi E, Negarandeh R, Janani L.
(2019).
Undersöka moralisk stress bland sjuksköterskor inom pediatrisk vård i Iran.
Sjuksköterskors frekvens och intensitet av moralisk stress i olika situationer. upplevelser av att vilja lämna sitt jobb.
Harrowing JN, Mill J. (2010).
Att beskriva hur moralisk stress yttrar sig och påverkar sjuksköterskor som arbetar med HIV-patienter.
Sjuksköterskorna upplevde moralisk stress då brist på resurser riskerar patienternas välmående.Vanliga känslor var frustration och hopplöshet.
Lokker ME, Swart SJ, Rietjens JAC, van Zuylen L, Perez RSGM, van der Heide A.
(2018).
Utforska sjuksköterskors erfarenheter av press, dilemman och moralisk stress i samband med palliativ sedering.
Resultatet visar att sjuksköterskor upplever moralisk stress i situationer då de måste agera på sätt som de upplever inte är för patientens bästa.
Lusignani M, Giannì ML, Re LG, Buffon ML. (2017).
Bedöma frekvens, intensitet och nivå av moralisk stress bland sjuksköterskor inom medicinska-, kirurgiska- och intensivvårdsavdelningar.
Sjuksköterskors upplevelse vilka av 18 givna situationer som framkallar högst intensitet, nivå och frekvens av moralisk stress.
Mehlis K, Bierwirth E, Laryionava K, et al. (2018).
Att undersöka moralisk stress relaterat till vården av patienter i livets slutskede på en onkologisk avdelning.
Resultatet visar att sjuksköterskor känner moralisk stress i hög grad. Situationer som rankas högst av sjuksköterskor som orsak till moralisk stress är osäkerhet på de etiska aspekterna, kommunikationsproblem med patienterna och kommunikationsproblem inom det medicinska teamet.
