HUVUDOMRÅDE: Oral hälsa, examensarbete 15 hp FÖRFATTARE: Megan Yousefi
JÖNKÖPING 2020–01
Tandblekningens
påverkan på emalj,
dentin, pulpa och
gingiva
Sammanfattning
Bakgrund Patienter kan söka för tandblekning till följd av att deras tänder är missfärgade av olika
orsaker. Patienters efterfrågan och intresse för tandblekning ställer höga krav på tandvårdspersonal att kunna utföra tandblekning på ett patientsäkert sätt. För att kunna tillämpa en patientsäker
tandblekning bör tandvårdspersonal ha kunskap om tandbleknings effekt på emalj, dentin och gingiva samt kunna veta vilka riktlinjer som finns. Syfte: att sammanställa evidens kring hur olika
koncentrationer av tandblekning påverkar emalj, dentin och gingiva. Metod: Vetenskapliga artiklar söktes i databaser PubMed och CINAHL. Underlaget för denna litteraturöversikt är baserad på 13 artiklar som kvalitetsgranskades. Resultat: Högre koncentration (35% H2O2) av tandblekningsmedel orsakade pulpaskador och förändringar i emalj och dentinets struktur och förlust av kalcium och kalium-nivåer. Samtidigt visade resultatet att lägre (10% H2O2) koncentrationer av väteperoxid hade mindre eller inga påverkningar. Tandblekningsmedel innehållande desensibiliseringsmedel orsaker mindre biverkningar. Slutsats: flera studier visade att höga koncentrationer av H2O2, det vill säga 35% i blekningsmedel orsakar förändringar i dentin, emalj och pulpa. Vid mindre än 10 % H2O2 förekommer emellertid inga eller få biverkningar vilket indikerar att tandblekning vid denna koncentration eller lägre tryggt kan utföras
Abstract
Background: Patients may apply for teeth whitening due to teeth being discolored for a variety of
reasons. Patients' demand and interest in teeth whitening places high demands on dental professionals to be able to perform tooth whitening in a patient-safe manner. To be able to apply a patient-safe tooth whitening, dental professionals should have knowledge of the effect of tooth whitening on enamel, dentin and oral soft tissues and be able to know what guidelines are available. Purpose: to compile evidence on how different concentrations of tooth whitening affect enamel and dentin and oral soft tissue. Method: Scientific articles were searched in databases PubMed and CINAHL. The basis for this literature review is based on 13 articles. Result: Higher concentration (35% H2O2) of teeth whitening agent caused pulp damage and changes in enamel and dentin's structure and loss of calcium and potassium levels. At the same time, the results showed that lower (10% H2O2) concentrations of hydrogen peroxide had little or no effect. Tooth whitening agents containing desensitizers cause minor side effects. Conclusion: several studies showed that high concentrations of H2O2, (35% and higher), in bleaching agents cause changes in dentine, enamel and pulp. However, with less than 10% H2O2, there are no or few side effects, indicating that tooth bleaching at this concentration or lower can be safely done.
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Tandblekningens historia ... 1
Orala hård-och mjukvävnader ... 2
Histologi ... 2
Orsaker till missfärgning av tänder ... 2
Interna orsaker ... 2
Externa orsaker ... 3
Undersökning inför tandblekning ... 4
Produkter och användningssätt ... 4
Produkter som används inom EU enligt EU- direktivet (2005/36/EG) ... 4
Regler och rekommendationer vid tandblekning ... 5
Tandblekning utanför tandvårdsbranschen ... 5
Problemformulering ... 5
Syfte ... 6
Frågeställningar ... 6
Material och metod ... 6
Urval ... 6
Inklusions och exklusionskriterier ... 6
Sökvägar och sökord ... 6
Databearbetning ... 7 Kvalitetsgranskning ... 7 Kvalitetsbedömning ... 10 Etiska överväganden ... 10 Resultat... 10 Pulpareaktion ... 10
Tandblekningsmedel innehållande desensibiliseringsmedel ... 11
Mineralförlust i emaljen ... 12
Mineralförlust och strukturella förändringar i emalj och dentin... 12
Tandblekningens påverkan gällande erosions- och abrasionsskador ... 12
Förlust av mikrohårdhet, mineralinnehåll och struktur ... 12
Metoddiskussion ... 13
Resultatdiskussion... 14
Kliniska implikationer, slutsatser och framtida forskning ... 15
Referenser ... 16
Bilagor ... 1
Bilaga 1. Tandbleknings påverkan på emalj, dentin och orala mjukvävnader... 1
Bilaga 2. Checklista för kvantitativa artiklar – RCT (randomiserade kontrollerade studier) (C.Forsberg & Y. Wengström, 2003) ... 6
Inledning
I vårt moderna samhälle med tillgång till sociala medier finns det ett stort intresse för människors utseende. Vi påverkas av framställningen av perfekta vita leenden på Facebook och Instagram och andra sociala medier. Massmedia har gjort att tandblekning har blivit alltmer populärt hos
allmänheten som har kommit att kräva vitare, mer perfekta leenden (Carey, 2014). Efterfrågan och patienternas ökade intresse ställer höga krav på tandvårdspersonal som ska tillgodose dessa önskemål. Tändernas färg är en av de viktigaste faktorerna för att uppnå ett estetiskt tilltalande leende i vissa kulturer. Det påverkar också individens estetiska självuppfattning och har en psykosocial inverkan på människor (Rubio m.fl., 2017). Rapporter från Storbritannien visar att 28 % av den vuxna
befolkningen är missnöjda med utseendet av sina tänder och i USA rapporterar 34 % av den vuxna befolkningen att de är missnöjda med sin nuvarande tandfärg (Joiner, 2006).
Inom tandvården används både begreppen estetisk och kosmetisk. Enligt svenska akademins ordlista (2019), är estetik vetenskapen om det sköna medan kosmetik är skönhetsvård. I det dagliga
odontologiska språket är distinktionen emellertid inte fastlagd och många tycks använda estetisk tandvård och kosmetisk tandvård som synonymer (Öwall m.fl., 2005). Från och med 31 oktober 2012 styrs tandblekning av EU-direktiv och blekningsmedel klassificeras som kosmetika. Direktivet innebär bland annat att tandblekningsbehandling endast får utföras av professionell tandvårdspersonal med särskilda rutiner (Läkemedelsverket, 2012). För att kunna tillämpa en patientsäker tandblekning bör tandvårdspersonal ha kunskap om och känna till tandblekningens påverkan på emalj och dentin samt gingiva.
Bakgrund
Tandblekningens historia
Att människor vill förbättra sitt utseende är inget nytt. En mängd olika metoder och preparat har använts genom tiderna för att rengöra och göra tänderna vitare. Denna process började redan 2000 f.Kr. i forna Egypten. Metoden gick ut på att gnugga tänderna med pinne, så kallad ”miswak”, med en blandning av pulveriserad pimpsten och vinäger (Abdullah, Muhammed, Zheng, & Liu, 2017). År 1848 praktiserades tandblekning på icke-vitala tänder med klorid av kalk.Metoden blev effektivare vid denna tidpunkt då klor började framställas från lösning. Många andra tandblekningsmedel användes också framgångsrikt vid denna tidpunkt på icke-vitala tänder, såsom aluminiumklorid, oxalsyra, pyrozon (eterperoxid), väteperoxid, natriumhypofosfat och sulfasyra. Samtliga preparat hade oxiderande effekt, som verkade direkt eller indirekt på den organiska delen av missfärgningen (Sulieman, 2004). Succesivt utvecklades även metoden för tandblekning av vitala tänder. På 1860-talet användes oxalsyra som är en organisk syra som förekommer i många växter, bland annat i rabarber, och senare användes väteperoxid eller pyrozon (Haywood, 1992).
Utvecklingen gick vidare och år 1960 hade forskare observerat karbamidperoxidens blekningseffekt på tänder följt av väteperoxid som blev erkänd som blekningsmetod år 1989. Då beskrevs nattblekning av vitala tänder som ett nytt tillvägagångssätt som människor kan utföra själva. Så småningom
utvecklades 10 % karbamidoxid (CP) eller 3,3 % väteperoxid (HP) som en hemblekningsmetod. (Goldberg, Grootveld, & Lynch, 2010). Tandblekning kan utföras på en klinik av tandvårdspersonal, hemma av patienten själv eller med en kombination av båda metoderna. Detta gäller både i Sverige och i övriga västvärlden (Abdullah m.fl., 2017).
Orala hård-och mjukvävnader
Histologi
För att förstå hur tandblekningsmedel påverkar de olika vävnaderna i munhålan behövs det kunskap om vilka kemiska komponenter tänderna är uppbyggda av. Emalj är den vita, skyddande yttre ytan av den anatomiska kronan, den är starkt förkalkad eller mineraliserad och är den hårdaste ytan i
kroppen. Mineralhalten är 95 % kalciumhydroxyapatit (som är förkalkad och oorganisk). De återstående ämnena inkluderar 4 % vatten och 1 % emaljmatris som är organiskt material (Scheid & Woelfel, 2007). Emaljen är vidare uppbyggd av tätt packade prismor, som är långsträckta
kolonnformade strukturer som sträcker sig genom hela emaljskiktet. Emaljprismorna har hålrum som tillåter möjligheten för absorption för främmande joner (Fejerskov, Nyvad, & Kidd, 2015).
Dentinet är det andra skiktet av tanden och karaktäriseras av en gulaktig eller ljusbrun färg och omsluter pulpahålan. Dentinet har inlagrade kalksalter och är en hård vävnad, men inte så hård som emaljen. Dentinet består av både mineraliserad och elastisk vävnad, vilket har skyddande funktion för emaljen. I dentinet finns det smala dentinkanaler i vilka det löper utskott från speciella celler,
odontoblaster som går in till nerv- och kärlkammaren i pulpan, vilket innebär att dentinet är en levande och känslig vävnad som kan känna värme, kyla, smärta och sött som ett försvarssystem (Fejerskov m.fl., 2015) Dentin består av cirka 70 % kalciumhydroxyapatie, 18 % organiskt material (kollagenfibrer) och 12 % vatten, vilket gör det hårdare än cement men mjukare än emalj (Scheid & Woelfel, 2007).
Tandblekning kan påverka även orala mjukvävnader som pulpa och mucosa. Pulpan är belägen i tandens centrala del, omgiven av dentin. Pulpan består av mjukvävnad som rymmer tandens nervvävnad, bindvävnad samt blodkärl. Pulpan skyddas inne i ett hålrum i dentinet som kallas pulpakammare. Pulpan består av samma sorts celler som dentinet och sörjer för bildandet av dentin (Petrén & Carlsöö, 2006). Förutom att producera dentin har pulpan även en sensorisk,
näringstillförande och skyddande uppgift (Scheid & Woelfel, 2007).
Mucosan är en slemhinna som täcker munhålans samtliga ytor såsom gingivan, gommen, läpparna, kinderna och munbotten. Slemhinnan består huvudsakligen av icke -keratiniserat epitel och ett lager av bindvävnad som täcker muskelvävnad, ben och körtlar (Karolinska Institutet
Universitetsbiblioteket, 2019). Gingivan är den del av munslemhinnan som är fast förbunden med käkarnas alveolarutskott och bekläder såväl den yttre som den inre ytan samt den fria randen av dessa. Gingivans funktion är att skydda käkbenet (Petrén & Carlsöö, 2006).
Orsaker till missfärgning av tänder
Patienter som önskar att bleka sina tänder kan ha missfärgade tänder av olika orsaker (Salehi, 2013; Sulieman, 2004). Orsakerna klassificeras vanligen som antingen interna eller externa och klassificeras efter missfärgningen lokalisation på tandytan och missfärgningens karaktäristiska färg. (Abdullah m.fl., 2017; Sulieman, 2004).
Interna orsaker
Intern missfärgning kan ha 1) metaboliska, 2) genetiska, 3) iatrogena, 4) traumatiska, 5) åldersrelaterade och 6) miljörelaterade orsaker. Interna missfärgningar uppträder i tändernas strukturella hårdvävnader. Den normala färgen på tänderna bestäms av emaljens blå, gröna och rosa nyanser och förstärks av den gula till bruna nyanser av dentinet under (Watts & Addy, 2001). Metaboliska sjukdomar har potential att orsaka rubbning i tandbildningen till exempel gulsot som
orsakar en gulgrön missfärgning i emaljen. Gunthers sjukdom är en annan medfödd sällsynt sjukdom vilket orsakar en karakteristisk rödbrun missfärgning av tänderna(Manuel, Abhishek, & Kundabala, 2010).
Det finns flera genetiskt betingade tillstånd där olika tandvävnader är påverkade. Ett sådant tillstånd är amelogenesis imperfecta (AI), som är en ovanlig utvecklingsrubbning som resulterar i generella avvikelser i emaljens form och struktur. Tänderna är mer eller mindre brunfärgade och
kariesdisponerade. Det finns ett flertal olika former av sjukdomar. Kliniskt talar man om två typer: hypomineraliseringstypen och hypoplasitypen. Hos hypomineraliseringstypen är tandkronans färg vid eruptionstillfället ofta ljust brungul men kan på grund av inlagringar bli mörkare. Hypoplasitypen har en mindre mängd emalj avlagrad, som gör att kronorna kan få en något konisk form. Emaljen är hård och glatt, men på grund av ofta förekommande tunnt emaljlager är det svårt att röntgenologiskt skilja mellan emalj och dentin (Welander, 1970).
Dentinogesis imperfekta (DI) är en annan sällsynt genetisk sjukdom. Vid frambrott verkar tänderna vara normala till form och färg, men de abraderas snabbt. Tandfärgen kan vid frambrott vara normal, men tänderna har ofta ett transparant utseende och så småningom ändrar färg och blir rosa till brunaktiga (Welander, 1970). Osteogenesis imperfekta (OI) är ytterligare en utvecklingsstörning som drabbar dentinet. Vid OI är det främst skelett och andra mesenkymala vävnader som drabbas. Kännetecken är bland annat benskörhet, skelettfelställningar, kortvuxenhet, skelettsmärta samt tandutvecklingsstörningar. Vid OI är dentinet därmed mjukare än normalt, vilket leder till att emaljen bryts och det dysplastiska dentinet snabbt nöts ner. Hos dessa tänder är pulpacavum stort samt rötterna tunnväggiga och korta (Andersson, 2014).
Iatrogen missfärgning av tänder kan uppstå i samband med tidig medicinering med tetracykliner under tandbildning. Tänderna har ett utseende som kännetecknas av att de är gula, bruna, blåa, svarta eller gråa, beroende på svårighetsgraden (Manuel m.fl., 2010; Sánchez, Rogers III, & Sheridan, 2004; Sulieman, 2004). Dosering och typ av tetracyklin påverkar skadans svårighetsgrad (Welander, 1970). Traumatiska orsaker till missfärgning beror ofta på bakteriell, mekanisk eller kemisk irritation till pulpan som kan resultera i vävnadsnekros och frisättning av pulpaprodukter som i sin tur missfärgar det omgivande dentinet. En gråbrun missfärgning kan uppstå under några dagar då pulpan blir nekrotisk (Manuel m.fl., 2010).
Åldersrelaterad missfärgning innebär att tändernas färg förändras med åren. Den mörkare tandfärg som ses i samband med åldrandet är resultatet av uttunning och texturförändring av emaljen, såväl som sekundär och tertiär dentinbildning. vilket leder till att den underliggande dentinet som har gulaktig färg framträds mer (Sulieman, 2004).
Den vanligaste miljörelaterade orsaken är dental fluoros. Den viktigaste riskfaktorn för fluoros är den totala mängden fluor som konsumeras från alla källor under den kritiska perioden av
tandutvecklingen. Svårighetsgraden beror på när och hur länge överexponeringen för fluor uppstått. Det kliniska utseendet kan variera beroende på svårighetsgraden med alltifrån diffusa ogenomskinlig kritvita till mörkbruna eller svarta missfärgningar (Manuel m.fl., 2010; Tredwin & Scully, 2005).
Externa orsaker
Externa missfärgning innebär att missfärgningen ligger utanför tandsubstansen, antingen på tandytan eller i pellikeln på tänderna. Missfärgningen fäster sig vid emaljdefekter och i den porösa ytan av exponerade dentinytor. Extern missfärgning orsakas av kromogener, som är molekyler med högt färginnehåll som fäster direkt på tanden som finns i tobak, kaffe, rött vin, kryddor, grönsaker och läkemedel. Användning av järntillskott och katjoniska antiseptika, såsom klorhexidineller metallsalter som tenn och järn, ger svarta och bruna fläckar.Sprickor i tänderna uppstår i samband med åldrandet eller i samband med trauma. Detta underlättar för färgämnen att tränga in i emaljen och orsaka fläckar samt missfärgningar (Joiner, 2006; Sulieman, 2004; Watts & Addy, 2001). Bristfällig oral hygien, karies och restorationer kan också ge upphov till missfärgningar (Abdullah m.fl., 2017).
Undersökning inför tandblekning
En tandblekning ska föregås av en undersökning med fullständiga anamnesuppgifter och orsaker till missfärgningen för att bedöma om det är lämpligt att bleka. Klinisk undersökning ska omfatta både hård-och mjukvävnader samt registrering av eventuella otäta fyllningar, gingivit, parodontit och blottlagda rotytor. Kontraindikation föreligger vid graviditet eller under amning, allergi för de innehållande komponenterna i blekmedlet och för patienter med parodontit, gingivit, blottlagda tandhalsar, tandborstskador, otäta fyllningar och erosionsskador. Andra kontraindikationer är patienter med flertalet kronor, cervikala lesioner eller ocklusala attritioner (Greenwall-Cohen, Greenwall, Haywood, & Harley, 2018; Socialstyrelsen Kunskapscenter för Dentala Material, 2008).
Produkter och användningssätt
Tandblekningsmedel som används på klinik och för hemmabruk finns ofta i gelform.
Tandblekningsmedel består av karbamidperoxidmedel som bryts ned till väteperoxid. Det är ett oxiderande ämne som penetrerar tandens hårdvävnad. Väteperoxid bryts ned till fria syreradikaler och vatten varvid en oxidationsprocess startar en nedbrytning av stora starkt färgade molekyler till mindre och ljusare molekyler(Dahl & Pallesen, 2003). Blekgelerna innehåller dessutom vatten och
förtjockningsmedel som gör att frisättningen av väteperoxid går långsammare. Andra substanser i gelen är glycerin för ökad viskositet samt fluor och kaliumnitrat för att minska risken för
hypersensibilitet (Socialstyrelsen Kunskapscenter för Dentala Material, 2008). Väteperoxid
förekommer naturligt i kroppen, t.ex. i ögonen, i låga koncentrationer. Den tillverkas och regleras av kroppen och är ofta involverat i sårläkning. I högre koncentrationer är den bakteriostatisk, vilket hindrar bakteriers tillväxt och i mycket höga koncentrationer är den giftig genom att störa DNA-kedjan. Kroppen har mekanismer för omedelbar reparation av DNA-skador, låga koncentrationer av väteperoxid orsakar därför inte allvarliga problem. (Haywood, 1992). Tänder som går mot brun-gul ton är lättare att bleka än jämfört med de som går i grå-blå ton (Dahl & Pallesen, 2003).
Vid klinikbehandling appliceras gelen på tänderna och en lampa används. Lampan kan vara en kombinationslampa (plasmabåge, halogen) eller bleklampa (LED, plasmabåge, halogen), som aktiverar blekningsmaterialet. För hemmablekning med väteperoxid används individuellt anpassade och framställda blekskenor som patienten får med sig av tandvårdspersonal som ett litet kit
tillsammans med blekgeler (Dahl & Pallesen, 2003)
Produkter som används inom EU enligt EU- direktivet (2005/36/EG)
Tandblekningsprodukter indelas i tre olika grupper beroende på hur mycket väteperoxid som frisätts: • Upp till och med 0,1 % väteperoxid
• Över 0,1 % väteperoxid upp till högst 6 % väteperoxid
• Mer än 6 % väteperoxid (motsvarar mer än 16,62 % karbamidperoxid) För de olika grupperna gäller:
Produkter som innehåller eller frigör mer än 6 % väteperoxid är förbjudna att använda. Dessa får heller inte försäljas inom EU.
Produkter som innehåller högst 0,1 % väteperoxid får försäljas direkt till konsument. Hit hör produkter som munsköljlösningar och tandkräm med tandblekande effekt.
Produkter som innehåller eller frigör över 0,1 % men högst 6 % väteperoxid får endast säljas till tandläkare.
Regler och rekommendationer vid tandblekning
Enligt Socialstyrelsen (2011) bör tandvården ständigt arbeta med att förbättra sin kvalitet, patientsäkerhet och effektivitet. Det framgår bland annat av föreskrifterna ”God vård- om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12)”(Socialstyrelsen, 2011). Det finns vidare nationella indikatorer för God tandvård som lyfter fram att den ska vara säker och aktivt förebygga skador (Socialstyrelsen, 2011). Det ligger i linje med EU-direktiv (2005/36/EG) som infördes 31 oktober 2012 och som bland annat säger att endast
professionell personal får utföra tandblekning för bästa patientsäkerhet. Direktivet framhåller även att blekningsmedel ska klassificeras som kosmetika. Direktivet innebär att Socialstyrelsen har en 18-årsgräns och tillåter inte barn att bleka tänder, varken av tandvårdspersonal eller på egen hand. EU-förordningen innebär att de flesta tandblekningsmedel inte får säljas på grund av det alltför stora innehållet av den aktiva substansen väteperoxid. Förutom väteperoxid omfattas, även ämnen som leder till frisättning av väteperoxid som karbamidperoxid, zinkperoxid, natriumperborat och
perboratsyra. Produkter som innehåller eller frigör mer än 6 % väteperoxid är förbjudna att använda i Sverige. Produkter som innehåller eller frigör över 0,1 % men högst 6 % väteperoxid får endast tillhandahållas av tandläkare (Läkemedelsverket, LVFS 2012:20).
EU- direktivet (2005/36/EG) har angett rekommendationer om att tandblekning först efter en undersökning som utförs av tandläkare. Behandlingen kan utföras av annan än tandläkare om en likvärdig säkerhetsnivå kan garanteras, till exempel av tandhygienist. Det är emellertid viktigt att behandlingen sker i direkt överseende av en tandläkare. Detta direktiv är ett led av patientsäkerhet som bygger på att minska skadekonsekvenser för orala hård- och mjukvävnader. Innan tandblekning ska tandläkare eller tandhygienist göra en undersökning för att kontrollera att det inte föreligger några riskfaktorer eller munsjukdomar som utgör kontraindikationer för tandblekning (EU-direktiv 2012; Sveriges tandläkarförbund 2019).
Tandblekning utanför tandvårdsbranschen
Tandblekningsmedel med högre koncentrationer av väteperoxid används fortfarande på skönhetssalonger. Ur en granskning från P3 Nyheter (2016) framgår det att 32 av 40 salonger använder för starka medel vid tandblekning. Detta beror på att tillverkaren kan kringgå reglerna genom att klassa sina produkter som medicintekniska istället för kosmetiska produkter. Då gäller inte reglerna för kosmetika längre och tillverkarna kan använda mer väteperoxid. Dessutom kan
personalen på skönhetssalonger vara okunniga om risker med produkterna. Detta kan leda till risk för patientsäkerhet (P3 Nyheter 2016).
Problemformulering
Intresset från patienter för tandblekning har varit stort genom tiderna och är fortfarande ett aktuellt ämne. Patienter söker sig till tandvårdskliniker för att få hjälp med vitare tänder. Idag finns det även en möjlighet för individer att handla tandblekningsmedel med hög koncentration online eller att få behandling på skönhetssalonger utan professionell personal och säkerhetsåtgärder i enlighet med EU-direktiven (P3 Nyheter 2016). Detta kan påverka i sin följd patientsäkerheten och därmed öka risken för biverkningar. Tidigare utförda studier har påvisat pulpaskador och skador på tändernas
hårdvävnader i samband med tandblekningsmedel i hög koncentration (Cavalli m.fl., 2017; Zantner, Beheim-Schwarzbach, Neumann, & Kielbassa, 2007). Det finns även studier som visar att
tandblekningsmedel innehållande kalium och fluoridtillsatser är bättre alternativ och minskar biverkningar (Haywood, Caughman, Frazier, & Myers, 2001).
Tandhygienister möter patienter i olika åldrar som kommer regelbundet för sin årliga undersökning. Under dessa möten kan patienters intresse för tandblekning komma på tal. Det är därför av stor vikt att tandhygienister har goda kunskaper om tandblekning och dess effekt på emalj, dentin och orala mjukvävnader och kan ge evidensbaserad information till patienter. Genom evidensbaserad kunskap och professionell information kan risken för skadekonsekvenser för patienter som söker sig för dessa behandlingar minska. Därigenom finns det behov av att öka kunskaper om tandblekning hos
6 %) påverkar emalj, dentin, pulpa och gingiva. Därigenom leder till följande syfte och frågeställningar:
Syfte
Syftet med studien var att studera befintlig kunskap om tandblekningsmedel med olika doser och dess påverkan i emalj, dentin, pulpa och gingiva.
Frågeställningar
Hur påverkar olika doser av tandblekning orala vävnader så som emalj, dentin, pulpa och gingiva? Vilket vetenskapligt stöd finns det att tandblekningsmedel innehållande kalium och kalcium minskar tändernas sensibilitet i samband med blekning?
Material och metod
Design
Studien är en systematisk litteraturöversikt som utfördes under våren och hösten 2019. En
litteraturöversikt benämns även litteraturstudie som baseras på tidigare genomförda studier. Syftet är att sammanställa kunskapsläget inom ett visst område. En förutsättning för att kunna göra
litteraturöversikt är att det finns ett tillräckligt antal studier av god kvalitet (Forsberg & Wengström, 2016).
Urval
Inklusions och exklusionskriterier
Urvalet bestod av kvantativa studier med experimentella och kvasi-experimentella studieupplägg. Ett experimentellt studieupplägg innebär att forskare vill påverka verkligheten och sedan se vad som händer. Detta för att kunna jämföra olika behandlingar för att se vilken som är bäst. En kvasi-experimentell liknar en kvasi-experimentell dock saknar randomisering. Samtliga artiklar till studien var primärkällor och peer-reviewed granskade. Detta innebär att de var expertgranskade innan de publicerades i en vetenskaplig tidskrift. Artiklar som ingick i denna studie var sådana som har fått tillstånd från etisk kommitté eller där noggranna etiska överväganden hade gjorts. Studierna skulle omfatta omfattas av syftet och svara på frågeställningen. Tidsbegränsning var 5år i PubMed och 10 år i CINHAL. Nationella och internationella studier valdes med språkbegränsning till svenska eller engelska. Studierna skulle vara utförda på tänder och inkludera både invo- och in vitrostudier. Exklusionskriterier för studien var barn, mjölktänder och review artiklar.
Sökvägar och sökord
För att få en överblick över ämnet, gjordes en helikoptersökning via Google Scholar med sökorden
Tooth whitening och tooth bleaching. Helikoptersökningen gav totalt 73 300 träffar och på just
sökorden tooth whitening 33 800 och på sökorden tooth bleaching 39 500. Vetenskapliga artiklar söktes i två databaser, PubMed och CINAHL. Utifrån syftet och frågeställningen som baserades enligt PICO-formatet som står för Population, Intervention, Control och Outcome. Det är en teoretisk fördjupning som utgår från problemformuleringen och sätter samman sökstrategier. se figur 1 Sökorden valdes utifrån ord i frågeställningen ”tooth bleaching, tooth whitening, dental enamel,
databasernas egna ämnesordlistor benämnt med Thesaurus-termer, Headings och Medical Subject Headings termer [MESH-termer]. Varje ord söktes var för sig och därefter med hjälp av booleska operatorerna ”AND, OR, och NOT” för att arrangera sökorden ytterligare. En utförlig presentation av databassökning, sökordskombination och urvalpresentation finns i figur 2.
PICO
Population
Intervention
Control
Outcome
Permanenta tänder, gingiva och pulpa. Väteperoxid högre än (>6%). Experimentella och kvasi-experimentella studier med olika tidsintervaller.
Väteperoxid med lägre dos (6 % -10 %) och placebo. Erosion- och abrasionskadade tänder. Desensibiliseringsmedel, kalium och kalciumtillsats In Vivo och in vitrostudier. Komplikationer och biverkningar till följd av interventionen.
Figur 1. Figuren visar hur sökorden var kopplade till PICO. Populationen som valdes till att studera i studierna, vilka typer av studier samt utfallet.
Databearbetning
Urvalsprocessen skedde genom tre faser. I den första fasen kontrollerades samtliga titlar mot syftet och inklusionskriterier. Artiklar som exkluderades i den första fasen var, flertalet review artiklar eller hade andra inklusionskriterier som inte var passande i studien. I den andra fasen lästes de abstracts för de vetenskapliga publikationer som hittades genom titelsökningarna och inkluderades om det bedömdes svara mot frågeställningen. I den tredje fasen lästes de publikationer vars abstract inkluderades i fulltext enligt exklusions- och inklusionskriterier. Varje artikel som valdes till heltextläsning lästes ett flertal gånger och slutligen gjordes en kvalitetsvärdering. Ett flödesschema enligt PRISMA (Preferred Reporting Items for Reviews and Meta-analyses) utfördes för att beskriva sökprocessen, se figur (3).
Kvalitetsgranskning
För värdering av kvaliteten i de valda artiklarna användes kvalitetsgranskningsprotokoll avsedda för kvantitativa artiklar (Forsberg & Wengström , 2016). Granskningsprotokollen är en förenklad version av SBU:s protokoll. Kvalitetsgranskningsprotokollen användes för kvantitativa artiklar med separata granskningsprotokoll för experimentella respektive kvasi-experimentella artiklar (Bilaga 2).
Kvalitetsgranskningen utfördes i urvalvalsfas tre genom att besvara sammanlagt 23 frågor med ja, nej eller oklart. Vissa frågor i granskningsprotokollen bestod av ett kommentarsfält som riktades sig till de frågor som krävde mer utförliga svar och inte kunde besvaras med endast ja, nej eller oklart. Dessa var frågor om bland annat studiernas syfte, design, inklusions- och exklusionskriterier samt resultat. Artikelöversikt över samtliga inkluderade artiklar återfinns i Bilaga 1.
PubMed 2019-07-18
SÖKORD
RESULTAT
#1 "Tooth Bleaching"[Mesh]) OR
"Teeth Bleaching” OR "tooth whitening" OR "teeth whitening"
3091
#2 "Dental Enamel" OR "Dental Pulp"[Mesh]OR
”Dentin"[Mesh]OR "Gingiva"[Mesh]
64184
#3 #1 AND #2 276
#4 Child OR children OR infant OR
adolescent OR teenager 3 851 752
#5 #3 NOT #4 limit 5år AND
English 172
CINAHL 2019-08-14
SÖKORD
RESULTAT
#1 (MH "Tooth Bleaching") OR
"Teeth Bleaching” OR "tooth whitening" OR "teeth whitening"
1,169
#2 MH "Tooth Root" OR MH
"Dentin” OR MH "Dental Pulp” OR (MH "Dental Enamel" OR Gingiva
10 570
#3 #1AND#2 227
#4 #3AND limit academic journals
AND Published Date: 20080101-20181231 AND English
111
Figur 3. Flödesschema och gallringsschema enligt PRISMA (Preferred Reporting Items for Reviews and Meta-Analyses
Identifierade artiklar via
PubMed 172 Gr an sk ade In kl ud er ade T il lg än gl ig a Ide n ti fi er ade
Identifierade artiklar via
CINAHL
111
168 borttagna artiklar dubbletter
Urval 1: 115 valda artiklar 81 borttagna artiklar efter urval 1.orsak: uppfyllde inte inklusionskriterier.
Urval 2: 34 artiklar lästes i fulltext
16 artiklar bortsorterades efter de lästes i fulltext.
Orsak: jämförelser av blekningsmedel och vithetseffekt. Urval 3: 18 kvalitetsgranskade artiklar 13 inkluderade artiklar i litteraturstudien. 5 kvalitetsgranskade artiklar bortsorterades (se bilaga 3)
Kvalitetsbedömning
Efter kvalitetsgranskningen utfördes en så kallad kvalitetsbedömning genom ett poängsystem som var värderas att ha hög, medel eller låg kvalitet. Svaren som besvarades med ja bedömdes med ett poäng medan svaren som besvarades med nej och oklart bedömdes med inga poäng. Frågor gällande studiernas resultat, syfte, frågeställning samt signifikantskillnad kunde inte bedömas med
poängsystem, utan kommenterades utförligt i granskningsmallen. För att uppnå̊ en bedömning av hög kvalitet bestod poängsättningen mellan 19–23 poäng, för medelhög 14–18 poäng, för låg 9–13 poäng. De vetenskapliga studier som inte uppnådde nio poäng exkluderades och studier med bedömning låg kvalitet granskades åter igen i relation till design, metod, syfte och resultat. Samtliga exkluderade artiklar med förklaring till exklusion redovisas i bilaga (3).
Etiska överväganden
Samtliga artiklar till litteraturöversikten var etiskt godkända av etiska kommittéer eller motsvarande. En artikel som inte hade uppgett tydligt att de var etiskt godkänd kontrollerades i tidskriftens
publikationskrav. Alla artiklarna redovisades på ett objektivt sätt och inga värderingar eller tolkningar användes.
Resultat
Sökningarna i två databaser PubMed och CINAHL genererade (n=283) antal artiklar. Av träffarna identifierades 115 artiklar vidare i urvalstegen, varav 81 artiklar exkluderades (se figur 3). 34 artiklar lästes därefter i fulltext och kvalitetsgranskades. Tretton, (n=13) artiklar valdes ut efter
kvalitetsgranskningen och utgör underlaget för resultatet. Artiklar som ingår i resultatet kommer från Brasilien (n=9), från USA (n=2), från Turkiet (n=1) och från Spanien (n=1). Genomgående erhöll samtliga vetenskapliga artiklarna medelhög och hög evidens.
Sex artiklar besvarade syftet och frågeställningen gällande tandblekningens påverkan på
mjukvävnader det vill säga pulpa och gingiva. De flesta studier har påvisat tandblekningens påverkan främst i pulpan. Olika koncentrationer av tandblekningsmedel och tidsintervaller har använts i nedanstående studier och dess skilda potentiella påverkan eller biverkan redovisas. Sju artiklar besvarade syftet med tandblekningens påverkan i emalj och dentin i form av mineralförlust, strukturförändring och motståndskraft. Artiklarna redovisar olika procentuella styrkor av tandblekningsmedel och dess olika påverkan på hårdvävnader. Två artiklar redovisar även
tandblekningens toxicitet och erosion samt abrasionsskador i samband med tandblekning. Resultatet av studierna är indelade i in vivo- respektive in vitrostudier.
In Vivo studier
Pulpareaktion
Irreversibla pulpaskador upptäcktes i en experimentell studie efter tandblekning med 38%
väteperoxid. Sexton friska incesiver och premolarer samlades in efter extraktion i ortodontisyfte och delades in i experiment respektive kontrollgrupp. Experimentet gick ut på att applicera 38%
väteperoxid i tändernas buckala ytor i 45 minuter i 3 omgångar. Författarnas slutsats var att
tandblekning med 38% H2O2 i 45min orsaker irreversibla pulpaskador i nedre framtänder, men inte i premolarer (De Souza Costa, Riehl, Kina, Sacono, & Hebling, 2010).
I en in Vivo studie studerades de inflammatoriska svarsnivåerna av cellproliferation och apoptos samt närvaron av vävnadsnekros efter tandblekning med både lägre och högre koncentration av väteperoxid (20% H2O2 och 35%). Studien visade att koncentrationen av väteperioxid påverkar pulpavävnaden där en högre (35 %) koncentration av väteperoxid kan orsaka nekros i pulpan och en långvarig effekt
inom den apoptotiska processen. Lägre (20 %) koncentrationer av väteperioxid ger måttlig inflammation, cellförökning, och cellnekros över tid (Benetti m.fl., 2017).
Jämförelse av tandblekningskoncentrationer och förlust av oorganiska ämnen i emaljen har gjorts i flera studier. I en in Vivo studie gjordes (Do Amaral m.fl., 2012) en jämförelse av koncentrationen av kalcium och fosfor i emaljen före och efter hemma- och klinikblekning med blekningsmedel i olika koncentrationer. Åttio deltagare fick bleka tänderna i 10–20 % karbamidperoxid för hemmabruk och 35–38% väteperoxid på klinik. Resultatet visade inga statistiska skillnader mellan
utvärderingsresultaten, oavsett vilken blekgel som användes, för att bestämma koncentrationen av kalcium och fosfor. Slutsatsen var att olika tandblekningstekniker inte förändrade den oorganiska sammansättningen av emaljen in Vivo.
Hur dentinenzymer aktiveras av 35% väteperoxid redovisade Sato m.fl. (2013) i en in Vivo studie. Analysen visade en förlust av karbonat och proteiner från emalj och dentin, och förändringar i pulpavävnader. Slutsatsen för studien var att 35% väteperoxid förändrar de strukturella och biokemiska egenskaperna hos emalj, dentin och oral mjukvävnad.
Tandblekningsmedel innehållande desensibiliseringsmedel
Bernardon, Martins, Rauber, Junior, & Baratieri (2016) gjorde en klinisk prövning genom att jämföra effektiviteten av 4 karbamidperoxidbaserade blekningsgeléer som innehöll desensibiliseringsmedel beträffande graden av blekning, tandkänslighet, graden av deltagarnas tillfredsställelse och irritation i tandköttet. Femtio deltagare fick bleka tänderna i olika koncentrationer av karbamid peroxid (CP) (10% CP ,15% CP och 16%). Varje gel användes i 2-timmar dagligen i 45 dagar. Efter 45 dagar var alla deltagare nöjda med den färgförändring som erhölls. Ingen kliniskt diagnostiserad irritation i
tandköttet noterades. Ingen av de 10% CP-produkterna orsakade känslighet under behandlingen, och 16% CP innehållande 3% kaliumoxalat uppvisade lägre känslighet än 15% CP innehållande
kaliumnitrat.
I en annan studie studerades och jämfördes 35% väteperoxid med kalciumtillsats (CC) och kalciumfritt (CF) och dess biverkning i form av ilningar och pulpareaktion på vitala tänder vid klinikbehandling. Resultatet visade normala histologiska förhållanden i kontrollgruppen (ingen pulpainflammation eller cellförändring). Fem individer som blekte med CF(3-15min) blekningsmedel och 4 individer som blekte med CF (1-45min) visade stora pulpaskador. Studiens slutsats var att kalciumtillsatt 35% väteperoxid ger mindre pulpaskador jämfört med kalciumfri 35%väteperoxid (Roderjan m.fl., 2015).
In Vitro studier
Väteperoxidkoncentration, 38% användes i en in vitro studie för att jämföra tand- och
mjukvävnadskänslighet. Studien var randomiserad, med en split-mouthdesign, enkelblindad, och med tjugofem deltagare. Ingen av försökspersonerna upplevde mjukvävnadskänslighet. De som upplevde tandkänslighet upplevde att besvären försvann 15 dagar efter tandblekning (Da Costa, Lubisich, Ferracane, & Hilton, 2011).
Tandblekningens toxicitet utvärderades av De Oliveira Duque, Soares, Basso, Hebling, & De Souza Costa, (2017) genom användning av olika koncentrationer av tandblekning som användes på emalj- / dentin i underkäks incisiver och premolarer med olika emalj och dentin tjocklekar(2,3mm-4mm). Tio procent väteperoxidgel applicerades under olika exponeringstider, 3 x 15min, 1 × 15min eller 1 × 5 min. Detta jämfördes med en kontrollgrupp som fick 35 % H2O2 under 3 × 15 min. Applicering av 10 % H2O2 blekningsgel i 15 eller 45 minuter på tunt tandunderlag minimerar signifikant celltoxicitet jämfört med starkt koncentrerade geler, 35 % H2O2 under 15min och under flera blekningsomgånger. Slutsatsen var att tandblekning med 10 % H2O2 med kortare tidsintervaller ger samma färgförändring utan att orsaka celltoxicitet i pulpaceller.
Mineralförlust i emaljen
Kalcium (Ca) och kalium(K) reduktion nivåer visades i emaljen i en Vitro studie efter användning av olika karbamidperoxid (CP) blekningssystem (10%,20% och 35% CP). Sextio extraherade intakta främre tänder användes i denna studie. Tändernas mineralhalter, i form av kalcium (Ca), fosfor (P), kalium (K), natrium (Na), magnesium (Mg), fluorid (F) och syre (O) uppmättes före
blekningsbehandlingar. Alla tre blekningssystem som testades orsakade liknande förändringar i den kemiska sammansättningen av emalj och dentin. Resultatet visade en signifikant reduktion i Ca- och K-nivåer i emaljen efter behandling med CP (p <0,05). Blekningssystemet skapade inte någon förändring i nivåerna av fosfor, magnesium och natrium i emaljen (p >0,05). Å andra sidan ökade fluor och syre-nivåer signifikant efter karbamidperoxidbehandling (p <0,05). I dentinet skedde ingen förändring i magnesium nivåer (p >0,05) efter användning av bleksystemet, medan Na-, F- och O-nivåerna ökade (p <0,05), (Cakir, Korkmaz, Firat, Oztas, & Gurgan, 2011).
I en annan studie testades olika parametrar i emaljens volym, mineraler, organiska och vattenvolym samt permeabilitet, efter korttids tandblekning med 35% väteperoxid. Resultatet visade ingen större förändring i emaljskiktet gällande mineral, vattenvolym och genomtränglighet (Ferreira, Perez, Júnior, de Moura, & de Sousa, 2016).
Mineralförlust och strukturella förändringar i emalj och dentin
Tändernas struktur och sammansättning av kalcium och fosfat i emalj och dentin analyserats av Llena, Esteve och Former (2018)
efter applicering av 37,5% väteperoxid (HP) och 35% karbamidperoxid (CP)
under exponeringstider 45-90minuter. Resultaten visade ringa strukturella förändringar i emaljen och inga förändringar i dentinet med båda produkterna. Kalcium och fosfatnivåer minskade i emaljen och dentinet, utan signifikanta skillnader mellan dem eller med avseende på deras kontrollprover (p> 0,05).Tandblekningens påverkan gällande erosions- och abrasionsskador
Engle, Hara, Matis, Eckert & Zero (2010) testade om tandblekningsmedel med 10% Karbamidperoxid ökade risken för erosioner och abrasioner och jämförde med slipande nivån av tandkräm som
påverkade tandytan efter tandblekning. Sextiofyra exemplar av human emalj och dentin förbereddes och delades slumpmässigt upp för genomgång av test. Resultatet visade att blekning över natten med 10 procent karbamidperoxid ökade inte emaljens känslighet för erosion och slitage(abrasion), oavsett den använda tandkrämens slipnivå.
Förlust av mikrohårdhet, mineralinnehåll och struktur
Eskelsen m.fl. (2018) gjorde en studie för att bedöma mikrohårdhet, mineralinnehåll och struktur hos friska och demineraliserade emaljer före och efter blekningsproceduren med användning av 10% karbamidperoxid. Analysen visade ingen skillnad gällande kalcium och fosfat i förhållande till frisk emalj efter tandblekning, men kalcium och fosfat-förhållandet minskade efter blekning för emalj som var något demineraliserad. Överlag minskade blekningsbehandling hårdheten, ökade ytråheten och orsakade mikromorfologiska förändringar bland båda grupperna av tänder.
Metoddiskussion
Utifrån syftet och frågeställningar valdes en systematisk litteraturstudie för att undersöka risker med tandblekningsmedel. Förutsättningen för att kunna göra en systematisk litteraturstudie är att det finns tillräckligt antal studier av god kvalitet (Forsberg & Wengström, 2016). Denna litteraturöversikt är baserad på PICO-metoden (population, intervention, control och outcome) vilket används för att strukturera och formulera frågan tydligare. PICO-modellen passar bra för behandlings och
interventionsinriktade kliniska frågor. Detta i sin tur leder till att säkra reliabiliteten, vilket är en säker bas för en studie. Reliabilitet definieras som mätmetodens förmåga att vid upprepad mätning ett fenomen ge samma mätvärde. (Forsberg & Wengström, 2016). Den valda designen att inkludera både experimentella och kvasi-experimentella studier anses vara lämplig. Detta beror på att i en
experimentell studie görs jämförelser mellan olika typer av behandlingar eller åtgärder. I en kvasi-experimentell studie liknar i viss mån en kvasi-experimentell design dock utan randomisering (Forsberg & Wengström, 2016).
För att säkra validiteten av denna studie protokollfördes samtliga artiklar med hjälp av en
bedömningsmall, i enlighet med Forsberg och Wengströms rekommendationer (se bilaga 2).Detta görs för att kunna bedöma antal bortfall, slumpmässig fördelning av deltagare samt författarens objektivitet till resultatet för att minska risken för systematiska mätfel. Validiteten i studien säkrades vidare genom att välja randomiserade artiklar i den mån det gick och uteslöt fallstudier som har lägre bevisvärde (SBU, 2014).Studier med publiceringssår 2008 och senare valdes för att få den senaste informationen, då forskning är en färsk vara.
Sökningen gjordes i två elektroniska databaser, nämligen PubMed och CINAHL. Både PubMed och CINAHL är databaser med bred täckning inom hälso-och medicinområdet. PubMed inkluderar material från olika tidskriftsförlag och publicerar artiklar före andra databaser. CINAHL är en databas som är specialiserad på omvårdnadsforskning och innehåller tidskrifter som inte finns i Medline. Enligt Forsberg &Wengström (2016) krävs det utförlig sökning i minst två databaser för att sökningen ska bedömas vara tillräcklig. Tidsbegränsningen för databasen PubMed gjordes med 5 år, eftersom det är en breddare databas med fler träffar än databasen CINAHL.
Litteratursökningen skedde med hjälp av en universitetsbibliotekarie, vilket rekommenderas av Rosén (2017). Detta gjordes dels för att få hjälp med ämnesord och känd litteratur, dels för att snabbt
bedöma en sökstrategis sensibilitet och specificitet. Sensibilitet handlar om sökstrategins möjligheter till att samla in samtliga tänkbara artiklar till ämnet och specificitet som möjligheter att samla
relevanta artiklar till ämnet(SBU 2014). För att sökningen skulle bli så bred som möjligt söktes varje ord för sig och därefter med hjälp av MeSH -termer (Medical Subject Heading) som är ämnesord och underordnade termer. De utvalda orden kombinerades med hjälp av booleska peratorer som ”AND, OR, och NOT. De utvalda artiklarna till denna studie gjordes i tre urvalsteg och för att inte missa någon viktig studie genomgicks sökträffar i tre omgångar. Författaren till denna studie har varit objektiv och neutral i arbetet med urvalsstegen. Arbetat har gjorts systematiskt utifrån syftet och inklusions- och exklusionskriterier. Forsberg och Wengström (2016) förklarar att denna typ av forskningsansats innebär att forskaren är objektiv och håller avstånd till studieobjektivitet för att undvika att förutfattade meningar (bias) påverkar resultatet.
Studiens styrka är att varje artikel har genomgått en kvalitetsgranskning och analyserats samt att samtliga artiklar som är med i resultatet har studiekvalitet hög till medelhög. Svagheter och begränsningar i studien är att det är enbart en person som granskat artiklarna, vilket kan påverka objektiviteten. En annan svaghet i studien är att det saknas studier med lägre dos (<10%) av väteperoxid. Även sökorden kunde utökats med fler sökord så som vital och extern, och därigenom kunde fler studier med externblekning fångats. En ytterligare sökning gjordes efter sammanställning av resultatet för att finna artiklar inom EU-länder och lägre doser av väteperoxid. Sökningen
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att studera tandblekningsmedel med olika doser och dess påverkan på emalj, dentin och oral mjukvävnad. Resultatet utifrån de granskade artiklarna visade olika slutsatser om dess skadeverkningar. Högre koncentration av blekningsmedel orsakade pulpaskador och förändringar i emalj och dentinet struktur och förlust av kalcium och kalium-nivåer. Samtidigt visade resultatet att lägre koncentrationer av väteperoxid hade mindre eller inga påverkningar. I de följande avsnitten diskuteras först tandblekningens påverkan på mjukvävnader och sedan tandblekningens påverkan på hårdvävnader.
Tidigare studier har visat på att den toxiska effekter på tändernas hård-och mjukvävnader är
dosberoende (Abdullah m.fl., 2017). Resultatet från denna studie visade också på att tandblekning är dosberoende (Benetti m.fl., 2017; De Oliveira m.fl., 2017). Tandblekning sker oftast på främre tänder, incesiver och premolarer, vilket är anatomiskt sätt mindre motståndskraftiga och känsligare jämfört med molarer (Fejerskov, Nyvad& Kidd, 2015). Resultatet från en studie visade på att tandblekning med 38% H2O2 i 45min orsaker irreversibla pulpaskador i nedre framtänder, men inte premolarer (De Souza Costa m.fl.2010) Generellt sett visade studier att högre doser av tandblekningsmedel (H2O2 35%-38%) ger en negativ påverkan på pulpan medan exponeringstiden av blekningsmedlen hade mindre betydelse. Obehag i form av känslighet är en pulparespons som ofta rapporteras av patienter som genomgår tandblekning som ett resultat av reaktion i pulpan (Faria-e-Silva, Nahsan, Fernandes, & Martins-Filho, 2015). Pulpaskada kan utlösa en inflammatorisk reaktion som leder till frisättning av celler som ökar blodflödet i pulpan (Bowles, Withrow, Lepinski, & Hargreaves, 2003; Cook &
McCleskey, 2002; Markowitz, 2010). Dessa förändringar kan förklara det faktum att de flesta patienter som hade postoperativ känslighet efter tandblekning hade använt höga koncentrationer av H2O2 (Pintado-Palomino, Peitl Filho, Zanotto, & Tirapelli, 2015). Väteperoxid-toxicitet är dosberoende som tidigare har nämnts, men även de lägsta peroxidkoncentrationerna kan ge patologiska effekter och minska cellens livskraft med cirka 77% (Lima m.fl., 2013; Soares m.fl., 2011).
Endast en studie besvarade syftet gällande gingivapåverkan. Resultatet visade att tandblekningsmedel med lägre koncentrationer av CP (10%-16%) inte hade någon diagnostiserad irritation på tandköttet (Bernardon m.fl., 2016). Gingival irritation som orsakas av att blekgel kommer i kontakt med
tandköttet p.g.a. bristande tandblekningsteknik. Andra orsaker kan vara dålig passform av blekskenor eller felaktig användning av blekgelen av tandvårdspersonalen eller av patienter vid hemmabruk. Individuellt framställda blekskenor kan ge mindre biverkningar genom att gelen inte rinner ut och kan skada orala mjukvävnader. Individuell framställda skenor är därför bättre och rekommenderas vid dag- och nattbehandling (Socialstyrelsen Kunskapscenter för Dentala Material, 2008). Dessa resultat visar betydelsen av patientundervisning i samband med tandblekning för hemmabruk.
Studier visade olika påverkan av tandblekning på emaljen och dentinet. Cakir, Korkmaz, Firat, Oztas, & Gurgan, (2011) visade i sin studie en signifikant reduktion av kalcium och kalium-nivåer i emaljen och ingen skillnad i magnesium i dentinet, medan Llena, Esteve, & Forner, (2018) & do Amaral m.fl., (2012) påvisade ingen signifikanta skillnader i kalciumnivåer. Skillnaden mellan studierna var
blekningsmedlens dos. I den förstnämnda studien användes väteperoxid (35%-37,5%) med i den andra studien användes karbamidperoxid (10%-35%) som motsvarar tio gånger mindre styrka än
väteperoxid.
Tidigare undersökningar har avslöjat förändringar av emaljmorfologi, en ökning av emaljens grovhet och porositet, en minskning av mikrohårdhet och av emaljens sammanhållna styrka (Cavalli m.fl., 2017). Andra negativa effekter på emaljytegenskaper är reducering av hårdhet (Zantner m.fl., 2007). förändring i ytmorfologi (Hosoya, Honda, Iino, & Arai, 2003) och ökad känslighet för nötning och erosion (Cvikl, Lussi, Moritz, & Flury, 2016). I allmänhet har effekterna av tandblekning på emaljytan ansetts vara mindre eller kliniskt obetydliga (Goldberg m.fl., 2010).
Det finns få studier om tandblekningsmedels påverkan på dentinet beroende på att blekbehandlingar vanligtvis tillämpas på emaljytan och inte på dentinytan. Det har emellertid rapporterats att blekmedel snabbt penetrerar både emalj och dentin (Goldberg m.fl., 2010; Li & Greenwall, 2013). Eftersom väteperoxid penterar genom emalj och dentin in i pulpan kan tandkänslighet uppstå som en bieffekt (Thitinanthapan, Satamanont, & Vongsavan, 1999). Gingival retraktion och tandslitage är vanliga tillstånd som kan leda till exponering för dentin. Prevalensen av gingivalretention bland vuxna på en eller flera platser varierade från 22% till 100% (Khocht, Simon, Person, & Denepitiya, 1993). Därför är
det viktigt att tandblekning föregås av en undersökning för att upptäcka dessa skador som är kontraindikation för tandblekning. Detta i sin led ökar patientsäkerheten som är en viktig del i EU-direktivet. Dessutom är det viktigt att kunna och veta hur dessa besvär kan lindras. Flera studier som har granskats visade att kaliumnitrat och natriumfluorid i blekgelerna kan lindra hypersensibilitet i tänderna (Bernardon m.fl., 2016; Roderjan m.fl., 2015).
Det är viktigt att ha förståelse och respekt för patienters önskan om tandblekning och ger
evidensbaserad kunskap. Studier visar att förändringar i kosmetisk tandvård kan orsaka psykosociala konsekvenser som kan ha mer påverkan på personen än de biologiska problem som kan uppstå i munhålan (Fernández m.fl., 2017). Tandestetik är ett viktigt område där individers uppfattning av resultaten är viktig. I en studie utvärderades förändringar i oral hälsorelaterad livskvalitet hos individer inskrivna i en dubbelblindad randomiserad klinisk prövning som genomförts för att utvärdera effektiviteten och säkerheten för två karbamidperoxidkoncentrationer (10% eller 16%) för hemmabruk i Brasilien. Författarnas slutsats var att en kortvarig hemblekning av vitala tänder kan påverka livskvalitén hos yngre vuxna, vilket förbättrar deras tillfredsställelse med tandfärgen (Meireles m.fl., 2014).
Patientsäkerheten kan bli bättre genom att tandvårdspersonal informerar patienter om
missfärgningars etiologi, indikationer och kontraindikationer för tandblekning och förväntade resultat av tandblekning.
Kliniska implikationer, slutsatser och framtida forskning
Flera studier visade att höga doser av tandblekningsmedel orsakade pulpaskador och skador i emalj och dentin. Resultatet av denna studie kan vara behjälpligt för verksamma tandhygienister i den kliniska vardagen genom att de kan informera patienter om för- och nackdelar med tandblekning.
Slutsats- flera studier visade att höga koncentrationer av H2O2, det vill säga 35%, i blekningsmedel
orsakar förändringar i dentin, emalj och pulpa. Vid lägre dos ,10% H2O2 förekommer emellertid inga biverkningar vilket indikerar att tandblekning vid denna koncentration eller lägre tryggt kan utföras.
Vidare forskning. Det behöver göras fler studier inom EU-länder om tandblekning och
Referenser
Abdullah, A. O., Muhammed, F. K., Zheng, B., & Liu, Y. (2017). An overview of extrinsic tooth bleaching and its impact on oral restorative materials. World Journal of Dentistry, 8(6), 503–510. https://doi.org/10.5005/jp-journals-10015-1494
Andersson, K. (2014). Osteogenesis imperfecta- en sjukdom med orala komplikationer.Tandläkartidningen, 106 (7), 56-57.
Benetti, F., Gomes-Filho, J. E., Ferreira, L. L., Ervolino, E., Briso, A. L. F., Sivieri-Araújo, G., … Cintra, L. T. A. (2017). Hydrogen peroxide induces cell proliferation and apoptosis in pulp of rats after dental bleaching in vivo: Effects of the dental bleaching in pulp. Archives of oral biology, 81, 103–109.
Bernardon, J. K., Martins, M. V., Rauber, G. B., Junior, S. M., & Baratieri, L. N. (2016). Clinical evaluation of different desensitizing agents in home-bleaching gels. The Journal of prosthetic
dentistry, 115(6), 692–696.
Bowles, W. R., Withrow, J. C., Lepinski, A. M., & Hargreaves, K. M. (2003). Tissue levels of immunoreactive substance P are increased in patients with irreversible pulpitis. Journal of
Endodontics, 29(4), 265–267.
Cakir, F. Y., Korkmaz, Y., Firat, E., Oztas, S. S., & Gurgan, S. (2011). Chemical analysis of enamel and dentin following the application of three different at-home bleaching systems. Operative dentistry,
36(5), 529–536.
Carey, C. M. (2014). Tooth whitening: what we now know. Journal of Evidence Based Dental Practice,
14, 70–76.
Cavalli, V., Silva, B. G., Berger, S. B., Abuna, G., Marson, F. C., Tabchoury, C. P. M., & Giannini, M. (2017). Effect of Adhesive Restoration and Bleaching Technique on the Concentration of Hydrogen Peroxide In the Pulp Chamber. Operative dentistry, 42(2), E44–E54.
Cook, S. P., & McCleskey, E. W. (2002). Cell damage excites nociceptors through release of cytosolic ATP. Pain, 95(1–2), 41–47.
Cvikl, B., Lussi, A., Moritz, A., & Flury, S. (2016). Enamel surface changes after exposure to bleaching gels containing carbamide peroxide or hydrogen peroxide. Operative dentistry, 41(1), E39–E47. Da Costa, J., Lubisich, E., Ferracane, J., & Hilton, T. (2011). Comparison of Efficacy of an In‐Office Whitening System Used with and without a Whitening Priming Agent. Journal of Esthetic and
Dahl, J. E., & Pallesen, U. (2003). Tooth bleaching—a critical review of the biological aspects. Critical
Reviews in Oral Biology & Medicine, 14(4), 292–304.
De Oliveira Duque, C. C., Soares, D. G., Basso, F. G., Hebling, J., & de Souza Costa, C. A. (2017). Influence of enamel/dentin thickness on the toxic and esthetic effects of experimental in-office bleaching protocols. Clinical oral investigations, 21(8), 2509–2520.
De Souza Costa, C. A., Riehl, H., Kina, J. F., Sacono, N. T., & Hebling, J. (2010). Human pulp
responses to in-office tooth bleaching. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology,
and Endodontology, 109(4), e59–e64.
Do Amaral, F. L. B., Sasaki, R. T., da Silva, T. C. R., França, F. M. G., Flório, F. M., & Basting, R. T. (2012). The effects of home-use and in-office bleaching treatments on calcium and phosphorus concentrations in tooth enamel: an in vivo study. The Journal of the American Dental Association,
143(6), 580–586.
Engle, K., Hara, A. T., Matis, B., Eckert, G. J., & Zero, D. T. (2010). Erosion and abrasion of enamel and dentin associated with at-home bleaching: an in vitro study. The Journal of the American Dental
Association, 141(5), 546–551.
Eskelsen, E., Catelan, A., Hernades, N. M. A. P., Soares, L. E. S., Cavalcanti, A. N., Aguiar, F. H. B., & Liporoni, P. C. S. (2018). Physicochemical changes in enamel submitted to pH cycling and bleaching treatment. Clinical, cosmetic and investigational dentistry, 10, 281.
EU-direktiv 2005/36/EG. Hämtad från https://eur-lex.europa.eu/legal-content/SV/TXT/PDF/?uri=CELEX:32005L0036&from=EN.
Faria-e-Silva, A. L., Nahsan, F. P. S., Fernandes, M. T. G., & Martins-Filho, P. R. S. (2015). Effect of preventive use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on sensitivity after dental bleaching: a
systematic review and meta-analysis. The Journal of the American Dental Association, 146(2), 87–93.
Fejerskov, O., Nyvad, B., & Kidd, E. A. M. (2015). Dental caries : the disease and its clinical
management. Chichester: Wiley-Blackwell.
Fernández, E., Bersezio, C., Bottner, J., Avalos, F., Godoy, I., Inda, D., … Martin, J. (2017). Longevity, esthetic perception, and psychosocial impact of teeth bleaching by low (6%) hydrogen peroxide concentration for in-office treatment: a randomized clinical trial. Operative Dentistry, 42(1), 41–52.
Ferreira, A. F. M., Perez, F. M. de M. R., Júnior, F. de A. L., de Moura, M. de F. L., & de Sousa, F. B. (2016). Graded changes in enamel component volumes resulted from a short tooth bleaching procedure. Archives of oral biology, 65, 52–58.
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier : värdering, analys och
presentation av omvårdnadsforskning. (4. utg.). Stockholm: Natur & Kultur.
Goldberg, M., Grootveld, M., & Lynch, E. (2010). Undesirable and adverse effects of tooth-whitening products: a review. Clinical oral investigations, 14(1), 1–10.
Greenwall-Cohen, J., Greenwall, L., Haywood, V., & Harley, K. (2018). Tooth whitening for the under-18-year-old patient. British dental journal, 225(1), 19.
Haywood, V. B. (1992). History, safety, and effectiveness of current bleaching techniques and applications of the nightguard vital bleaching technique. Quintessence int, 23(7), 471–488.
Haywood, V. B., Caughman, W. F., Frazier, K. B., & Myers, M. L. (2001). Tray delivery of potassium nitrate--fluoride to reduce bleaching sensitivity. Quintessence International, 32(2).
Hosoya, N., Honda, K., Iino, F., & Arai, T. (2003). Changes in enamel surface roughness and adhesion of Streptococcus mutans to enamel after vital bleaching. Journal of Dentistry, 31(8), 543–548. Joiner, A. (2006). The bleaching of teeth: a review of the literature. Journal of dentistry, 34(7), 412– 419.
Karolinska Institutet Universitetsbiblioteket. (2019). Mouth Mucosa Munslemhinna. Hämtad 11 november 2019, från https://mesh.kib.ki.se/term/D009061/mouth-mucosa
Khocht, A., Simon, G., Person, P., & Denepitiya, J. L. (1993). Gingival recession in relation to history of hard toothbrush use. Journal of periodontology, 64(9), 900–905.
Läkemedelsverket. (2012). Föreskrifter om ändring i Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2007:4) om förbud och begränsningar för vissa ämnen att ingå i kosmetiska eller hygieniska produkter. Hämtad 11 november 2019, från https://lakemedelsverket.se/upload/lvfs/LVFS_2012_20.pdf Li, Y., & Greenwall, L. (2013). Safety issues of tooth whitening using peroxide-based materials. British
dental journal, 215(1), 29.
Lima, A. F., Ribeiro, A. P. D., Soares, D. G. S., Sacono, N. T., Hebling, J., & de Souza Costa, C. A. (2013). Toxic effects of daily applications of 10% carbamide peroxide on odontoblast-like MDPC-23 cells. Acta Odontologica Scandinavica, 71(5), 1319–1325.
Llena, C., Esteve, I., & Forner, L. (2018). Effects of in-office bleaching on human enamel and dentin. Morphological and mineral changes. Annals of Anatomy, 217, 97–102.
Manuel, S., Abhishek, P., & Kundabala, M. (2010). Etiology of tooth discoloration-a review. Nig Dent
J, 18(2), 56–63.
Markowitz, K. (2010). Pretty painful: why does tooth bleaching hurt? Medical Hypotheses, 74(5), 835– 840.
Meireles, S. S., Goettems, M. L., Dantas, R. V. F., Della Bona, Á., Santos, I. S., & Demarco, F. F. (2014). Changes in oral health related quality of life after dental bleaching in a double-blind randomized clinical trial. Journal of dentistry, 42(2), 114–121.
Petrén, T., & Carlsöö, S. (2006). Anatomi för tandläkarstuderande och tandläkare. Stockholm: Nordiska bokhandelns förlag.
Pintado-Palomino, K., Peitl Filho, O., Zanotto, E. D., & Tirapelli, C. (2015). A clinical, randomized, controlled study on the use of desensitizing agents during tooth bleaching. Journal of dentistry, 43(9), 1099–1105.
Roderjan, D. A., Stanislawczuk, R., Hebling, J., Alberto, C., Costa, D. S., Reis, A., & Loguercio, A. D. (2015). Response of Human Pulps to Different In-Office Bleaching Techniques : Preliminary Findings.
Brazilian Dental Journal, 26, 242–248.
Rosén, M. (2017). Systematisk litteraturstudie. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod :
från idé till examination inom omvårdnad. Studentlitteratur AB.
Rubio, M., Estay, J., Vernal, R., Bersezio, C., Martin, J., Pen, F., & Ferna, E. (2017). Effectiveness and Impact of the Walking Bleach Technique on Esthetic Self-perception and Psychosocial Factors : A Randomized Double-blind Clinical Trial. 596–605. https://doi.org/10.2341/16-133-C
P3 Nyheter (2016). Granskar tandblekning Hämtad https://sverigesradio.se/artikel/6434347.
Salehi. (2013). Estetisk behandling med minimalinvasiv teknik. tandläkartidningen, 12(105).
Sánchez, A. R., Rogers III, R. S., & Sheridan, P. J. (2004). Tetracycline and other tetracycline‐ derivative staining of the teeth and oral cavity. International journal of dermatology, 43(10), 709– 715.
Sato, C., Rodrigues, F. A., Garcia, D. M., Vidal, C. M. P., Pashley, D. H., Tjäderhane, L., … Tersariol, I. L. S. (2013). Tooth bleaching increases dentinal protease activity. Journal of dental research, 92(2), 187–192.
SBU (2004). Evidensgradering. Hämtad:
https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel10.pdf
Scheid, R. C., & Woelfel, J. B. (2007). Woelfel’s dental anatomy : its relevance to dentistry. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Soares, D. G. S., Ribeiro, A. P. D., Sacono, N. T., Coldebella, C. R., Hebling, J., & de Souza Costa, C. A. (2011). Transenamel and transdentinal cytotoxicity of carbamide peroxide bleaching gels on
odontoblast‐like MDPC‐23 cells. International endodontic journal, 44(2), 116–125.
Socialstyrelsen. (2011). Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 : stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen Kunskapscenter för Dentala Material. (2008). Material för tandblekning. Hämtad 11 november 2019, från http://www.ptj.se/globalassets/tandlakare-claes-lofstrom/blekning.pdf
Sulieman, M. (2004). An overview of bleaching techniques: 1. History, chemistry, safety and legal aspects. Dental update, 31(10), 608–616.
Sveriges Tandläkarförbund. (2019). Faktabank / Råd & Regler / Blekning av tänder. Hämtad 11 november 2019, från https://tandlakarforbundet.se/rad-regler/blekning-av-tander/
Svenska akademins ordböcker (2019). Hämtad från https://svenska.se/tre/?sok=estetik&pz=1
Thitinanthapan, W., Satamanont, P., & Vongsavan, N. (1999). In vitro penetration of the pulp chamber by three brands of carbamide peroxide. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 11(5), 259–264.
Tredwin, C. J., Scully, C., & Bagan-Sebastian, J. V. (2005). Drug-induced disorders of teeth. Journal of
dental research, 84(7), 596-602.
Watts, A., & Addy, M. (2001). Tooth discolouration and staining: a review of the literature. British
dental journal, 190(6), 309–316. https://doi.org/10.1038/sj.bdj.4800959a
Welander, E. (Red.). (1970). Nordisk lärobok i pedodonti. Stockholm: Sveriges tandläkarförbunds förlagsförening.
Zantner, C., Beheim-Schwarzbach, N., Neumann, K., & Kielbassa, A. M. (2007). Surface
microhardness of enamel after different home bleaching procedures. Dental Materials, 23(2), 243– 250.
Öwall, B., Carlsson, G. E., Glimstedt, B., Hermerén, G., Nilner, K., & Scholander, S. (2005). Estetisk och kosmetisk tandvård: nytt och unikt eller gamla metoder som vidareutvecklats?
Bilagor
Bilaga 1. Tandbleknings påverkan på emalj, dentin och orala mjukvävnader
Författare
(år), Land
Syfte
Deltagare/ Tänder(=n) Blekningsmedel (%) Metod (Studiedesign) Resultat/Slutsats Studiekvalitet (1) (Ferreira m.fl., 2016) Brasilien Undersöka emaljens volym (mineraler, organiska beståndsdelaroch vattenvolym samt genomtränglighet), efter korttids tandblekning. 10 tänder 35 % H2O2 Extraherade, icke erupterade tredje molarer hade hälften av sina kronor blekt med 35
% väteperoxid (en enda blekningssession, (3 *15 min). Kvasi-experimentell. In Vitro Resultatet visade ingen större förändring i emaljeskiktet (mineral, vattenvolym och genomtränglighet) Medel-hög 15/23 (2) (Sato m.fl., 2013) Brasilien
Syftet med denna studie var att undersöka den potentiella påverkan av 35 % H2O2 för dentinenzymer. 20 tänder 35 % H2O2 Blekningsgrupp: applicering av 35 % (H2O2) på första premolarer. Tänderna blektes en gång i veckan i 3 veckor. Total exponering 45 min. Tänderna extraherades en dag efter avslutningen av dessa behandlingar. Icke-blekt grupp (kontroll): första premolar extraherades utan applicering av blekmedlet och utsattes för olika tester
In Vivo. Kvasi-experimentell
Blekning av vitala tänder förändrade väsentligt alla
testade parametrar. Tillsammans indikerar dessa resultat att 35 % väteperoxid som används
i kliniska blekprotokoll förändrade de strukturella och
biokemiska egenskaperna hos hård och mjuk pulpavävnad.
Medel-hög 17/23
(3) (Llena m.fl., 2018)
Spanien
Syftet var att utvärdera förändringar i mikromorfologi och
sammansättning av kalcium (Ca) och fosfat
(P) i emalj och dentin efter applicering av 37,5% väteperoxid (HP) och 35 % karbamidperoxid (CP) 20 tänder 37,5%H2O2 35 % CP Tänderna var uppdelade i kontroll- och experimentprov Experimentella proverna delades upp i
fyra grupper (n = 5 vardera): grupp 1 (emalj HP under 45
minuter); grupp 2 (dentin HP under 45 min); grupp 3 (emalj CP under 90 min); och grupp 4 (dentin
CP under 90 min).
In Vitro, experimentell
Små morfologiska förändringar i emaljen och inga förändringar i dentin bedömdes med båda produkterna. Ca och P minskade i emalj
och i dentin, utan signifikanta skillnader
mellan dem eller med avseende på deras kontrollprover (p> 0,05). Medel-hög 18/23 (4) (Eskelsen m.fl., 2018) Brasilien Att bedöma hårdhet,mineralinnehåll, ytråhet och mikromorfologi för
frisk och något demineraliserade emaljer före och efter
blekningen 60 bovina tänder. 10 % CP Sextio bovina tandblock delades slumpmässigt i två grupper. 30 delar genomgick PH- Sänkning. Samtliga delar genomgick tandblekning med 10 % CP. In vitro Experimentell RCT
Demineraliserad
emalj visade ingen
skillnad i
Ca/P-förhållande efter
tandblekning.
Blekningsbehandling
minskade hårdheten
och ökade ytråheten
och orsakade
mikromorfologiska
förändringar.
Hög 20/23 (5) (Cakir m.fl., 2011) TurkietAtt mäta halterna av oorganiska beståndsdelar och att utvärdera skillnaderna i
ytstrukturen på hårdvävnader samt mäta
förändringen i den kemiska sammansättningen av emalj och dentin efter
tre hemma blekningssystem in vitro. 60 tänder 10% CP 20% CP 35% CP Sextio extraherade intakta humana främre
tänder användes i denna studie. Före blekningsbehandlingar uppmättes kalcium (Ca), fosfor (P), kalium (K), natrium (Na), magnesium (Mg), fluorid (F) och
syre (O) i varje prov Tänderna fördelades sedan slumpmässigt i tre grupper enligt det blekningssystem som användes Efter blekbehandlingarna upprepades Ca, P, K, Na, Mg, F och O-mätningar. RCT. In vitro
Alla tre blekningssystem som testades orsakade liknande förändringar i
den kemiska sammansättningen av
emalj och dentin. I emaljen hittades en signifikant reduktion i Ca- och K-nivåer efter behandling med CP.
Blekningssystem skapade inte någon förändring i nivåerna av P, Mg och Na i emaljen. I dentinet orsakade inte
användningen av bleksystem någon skillnad i Mg-nivåer medan Na-, F- och O-nivåerna ökade Hög 20/23 (6) (Do Amaral m.fl., 2012) Brasilien Att bestämma koncentrationen av kalcium och fosfor i
emaljen som genomgick hemanvändning och 80 deltagare 15 bortfall 10% CP 20 %CP Författarna använde fyra blekningsmedel. De lägre Cp för hemmabruk och H2O2 på klinik. Författarna samlade
Det fanns inga statistiska skillnader mellan utvärderingsresultaten,
oavsett vilken blekgel som användes, för att
bestämma
Medel-hög 16/23
