Påverkar anestesisjuksköterskan risken för
postoperativt illamående och kräkning
(PONV) genom att reversera
muskelrelaxantia?
Åsa Bergman
Anneli Ekdahl
Anita Sandgren
Omvårdnad 41-60 p Ht 2006
Sektionen för Hälsa och Samhälle Box 823
301 18 Halmstad
Does the nurse anesthetist have an influence
on postoperative nausea and vomiting
(PONV) by reversing neuromuscular
blockade?
Åsa Bergman
Anneli Ekdahl
Anita Sandgren
Omvårdnad 41-60 p Ht 2006
Sektionen för Hälsa och Samhälle Box 823
301 18 Halmstad
Titel Påverkar anestesisjuksköterskan risken för postoperativt illamående och kräkning (PONV) genom att reversera muskelrelaxantia?
Författare Åsa Bergman, Anneli Ekdahl, Anita Sandgren.
Sektion Sektionen för hälsa och samhälle.
Handledare Marie Sandh, Universitetsadjunkt.
Tid Ht 2006.
Sidantal 18.
Nyckelord Anestesisjuksköterska, muskelrelaxantia, PONV, reversering.
Sammanfattning Postoperativt illamående och kräkning (PONV – Post Operative Nausea and Vomiting) är den mest frekventa komplikationen efter anestesi och är ett problem där orsakerna är många och skiftande.
Ursprunget är multifaktoriellt med patientrelaterade, medicinska, anestesiologiska och kirurgiska faktorer.
Syftet med litteraturstudien var att undersöka om reversering av muskelrelaxantia ökar frekvensen av PONV.
Metoden var en litteraturstudie baserad på 14 vetenskapliga artiklar. Artiklarna analyserades utifrån frågeställningen: Påverkar anestesipersonalen risken för PONV genom att reversera
muskelrelaxantia? Analysen resulterade i tre olika svar på om reverseringen påverkade frekvensen av PONV:
Reversering ökar risken för PONV, reversering i kombination med atropin minskar risken för PONV samt
reversering påverkar inte risken för PONV.
De viktigaste resultaten var att majoriteten av studierna visade att neostigmin inte ökade risken för PONV.
Det finns inte någon enhetlig definition av begreppet PONV, det är därför en svårighet att jämföra olika studieresultat. Det vore
intressant att se och jämföra resultat från studier där PONV har definierats och analyserats på samma sätt samt att patienterna hade fått samma typ av premedicinering, anestesiform och postoperativ smärtbehandling. Dessutom vore det av intresse att göra studie för att se om den preoperativa informationen som
anestesisjuksköterskan ger kan påverka frekvensen av PONV.
Önskvärt vore att finna de metoder som minskar incidensen av PONV för det är inte bara en vinst för patienten utan innebär även en kostnadseffektiv vård.
Title Does the nurse anesthetist have an influence on postoperative nausea and vomiting (PONV) by reversing neuromuscular blockade?
Authors Åsa Bergman, Anneli Ekdahl, Anita Sandgren.
Department School of Social and Health Sciences, Halmstad University.
Supervisor Marie Sandh, Lecture.
Time Autumn semester 2006.
Number of pages 18.
Keywords Nurse anesthetist, neuromuscular agents, PONV, reversal.
Abstract Postoperative nausea and vomiting (PONV) are the most frequent postoperative complications. PONV is a multi factorial problem caused by patient, medical, anaesthetic and surgical related factors.
The aim of the study was to investigate if reversal of neuromuscular block increases the risk of PONV.
The literature study was based on 14 scientific articles.
Our question was: Does the nurse anesthetist have an influence on PONV by reversing neuromuscular blockade?
This analysis showed three different results. 1; An increased risk of PONV after reversal of neuromuscular blockade. 2; a decreased risk in the combination of atropine. 3; no influence on the risk of PONV after reversal.
The most important result shows that neostigmine did not increase the risk of PONV. It was difficult to compare the results since PONV do not have a universal definition. It would be interesting to study and compare results when PONV has been similar analyzed regarding to premedication, anaesthesia and analgesia.
The psychological effects when information is given by the
anaesthetic nurse about PONV would be interesting to investigate.
If a method could be found to decrease the risk of PONV, it would be beneficial not only for the patient but also cost effective for the society.
Innehåll
Inledning
1Bakgrund
1Syfte
6Metod
6Datainsamling
6Databearbetning
7Resultat
8Diskussion
14Metoddiskussion
14Resultatdiskussion
15Konklusion
18Implikation
18Referenser
Bilaga 1 – Sökhistoria
Bilaga 2 – Artikelöversikt
Inledning
Postoperativt illamående och kräkning (PONV) är ett stort kliniskt problem och orsakerna är många och skiftar med patienten och ingreppets art (1). PONV är den mest frekventa
postoperativa komplikationen efter anestesi och förekommer i cirka 30 % av fallen och upptill 70 % bland högriskpatienter under de första 24 timmarna. Incidensen för PONV är något lägre bland de polikliniska patienterna (2). Undersökningar visar att patienten är beredd att ha mer ont än att behöva må illa och kräkas (3,4). Bland tio postoperativa komplikationer rankar patienterna illamående som den värsta tänkbara komplikationen enligt en studie medan smärta rankas som den tredje värsta och kräkning som den fjärde (2).
Det är en realitet att flertalet av de anestesiläkemedel som används idag har kända emetogena egenskaper och detta gäller bland annat det läkemedel som används vid reversering av
muskelrelaxantia (5,6). Enligt Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (SFAI) ska anestesisjuksköterskan på eget yrkesansvar utföra och dokumentera administration av
läkemedel (7). Det är därför viktigt med förståelse och kunskap om PONV och dess bakgrund för att anestesipersonalen ska kunna vidta åtgärder som syftar till att försöka förhindra PONV.
Detta leder i sin tur till bättre patientkomfort och en säkrare och mer kostnadseffektiv vård (2).
Bakgrund
Postoperativt illamående och kräkning (PONV
)Kräkcentrum är beläget i förlängda märgen och fungerar som en samordningscentral dit impulser kommer från många olika håll. Från innerörat kommer impulser som reagerar på lägesförändringar och leder till rörelsesjuka. Vid oro och ångest sänds signaler via
hjärnbarken och i mag- och tarmkanalen finns mekaniska sensorer som känner av eventuella mekaniska stopp som kan resultera i illamående. De olika centra som styr balans,
vasomotoraktivitet, salivation och andning har direkt anknytning till kräkcentrum och därför fås symtom som blekhet, svettning och rörelsesjuka vid illamående och kräkning (4).
Kemoreceptor – triggerzonen (CTZ) finns i botten på fjärde hjärnventrikeln där kemiska sensorer känner av substanser i blod och liqvor. Detta center utsätts för varierande skadliga ämnen från blodbanan och cerebrospinalvätskan. CTZ innehåller rikligt med receptorer för bland annat serotonin, histamin, dopamin och muskarin (4). Alla dessa receptorer medverkar i uppkomsten av illamående och kräkning och som profylax och behandling av PONV används läkemedel med affinitet för dessa receptorer (8).
Figur 1. Schematisk bild över faktorer som påverkar kräkcentrum (9).
PONV har ett multifaktoriellt ursprung (figur 1) med patientrelaterade, medicinska, anestesiologiska och kirurgiska faktorer (8,10).
Patientrelaterade risker ska penetreras vid ett preoperativt samtal. Hit hör ålder, kön, åksjuka, tidigare operationer där PONV förekommit, nervositet samt rökning (10). Tre gånger så många kvinnor som män drabbas av PONV (11). Barn äldre än tre år har en högre incidens av PONV än vuxna och äldre barn har en 50 % -ig incidens av PONV. Även tonåringar har en högre incidens av PONV. Ickerökare drabbas oftare av PONV än rökare (11). Övervikt räknas inte som en riskfaktor för PONV (10).
Patienter med sjukdomar som diabetes, hiatus hernia, reflux i magtarmkanalen och uremi gör dem mer disponerade för PONV. Graviditet är också en medicinsk riskfaktor.
Ökat intrakraniellt tryck (t.ex. vid hjärntumör) och gastrointestinalt hinder kan också initiera en kräkreflex. Likaså är patienter som genomgår cellgiftsbehandling eller strålning
disponerade för PONV (10).
Generell anestesi innebär stor risk för PONV jämfört med regional anestesi.
Anestesidurationen har betydelse och en lång anestesitid innebär en större risk (11).
Intraoperativ användning av opioider är en känd orsak till illamående och kräkning (8).
Opioider har en direkt effekt på opioidreceptorer i CTZ och orsakar minskad gastrointestinal motilitet vilket leder till förlängd ventrikeltömning (8). Opioider sensitiserar även vestibulära centra vilket orsakar rörelsesjuka. Det är viktigt att tänka på vid förflyttning och transport av patienten. Lustgas anses kunna ha emetogena egenskaper dels genom en direkt interaktion med kräkcentrum dels genom en potentiell effekt på trycken i mellanöra och tarm (10). Att välja total intravenös anestesi (TIVA) baserad på propofol är förenat med lägre incidens av PONV. Endotrakeal intubation som ger stimulering av farynx samt maskventilation kan öka risken för PONV (11). En minskning av det systoliska blodtrycket med mer än 35 % under anestesi, speciellt under induktionen är ofta associerat med en ökad frekvens av PONV (10).
Vissa typer av kirurgiska ingrepp är förenade med högre incidens av PONV bland annat mellanörekirurgi, ögonkirurgi (t ex strabismoperationer), bröstkirurgi, gynekologiska ingrepp
Föreligger riskfaktorer kan dessa resultera i PONV under hela det perioperativa förloppet (8). Patienterna kan delas in i riskgrupperna: lågriskpatienter (0-1 riskfaktor), medelriskpatienter (2 riskfaktorer) samt högriskpatienter (3-4 riskfaktorer)(11). Detta bör beaktas vid planering av premedicinering, anestesiform och postoperativ smärtlindring (8).
Att ge antiemetikaprofylax till alla patienter är inte aktuellt pga ökade kostnader och inte heller medicinskt försvarbart då 70 % av patienterna inte upplever PONV. Patienterna kan istället drabbas av biverkningar av antiemetikaprofylaxen (11). Apfel (11) rekommenderar att patienter med låg risk för PONV inte ska ha profylax och att patienter som klassificeras som medelriskpatienter ska få lågdos droperidol alternativt TIVA. Högriskpatienterna bör enligt dessa rekommendationer sövas med TIVA, ges lågdos droperidol och dexametason.
Att drabbas av PONV får både praktiska, medicinska, psykologiska och ekonomiska
konsekvenser. PONV innebär stress för patienten och kan följas av ångest samt en känsla av förnedring då personalen kanske är tvungen att städa efter dem (2). Risken finns att sår
spricker vid kräkning och kan öka risken för blödning och regurgitation. Vid svår PONV ökar risken för elektrolyt- och vätskebalansrubbning. PONV medför ekonomiska konsekvenser genom förlängd sjukhusvistelse, risk för reoperation, ökat vårdbehov samt behov av mer läkemedel (10).
Det är viktigt att anestesisjuksköterskan identifierar patienter som ligger i riskzonen för att drabbas av PONV. Redan vid ankomstsamtalet kan patienter som tidigare haft problem med illamående och kräkningar vid anestesier identifieras. Det är viktigt för anestesisjuksköterskan att känna till de faktorer som ökar risken för PONV och ta hänsyn till dessa vid
genomförandet av anestesin (12).
Generell anestesi
Generell anestesi syftar till att ge förlust av medvetande, smärtfrihet, mer eller mindre uttalad muskelslapphet och reflexdämpning. Med generell anestesi avses att patienten tillförs
hypnotikum, analgetikum och muskelrelaxantia. Hypnoticum kan ges intravenöst alternativt som inhalation. Kunskap om patientens tillstånd, kirurgins omfattning och lokalisering ger en helhetsbild för att bedöma val av lämplig anestesi (1).
Neuromuskulära muskelrelaxantia
Muskelrelaxantia används inom anestesi för att åstadkomma muskelslapphet vid intubation och vid vissa kirurgiska ingrepp. Neuromuskulära blockerande läkemedel (NMB) delas in i depolariserande och icke-depolariserande (1).
Neuromuskulära synapser (figur 2) är förbindelser mellan motoriska nervceller och skelettmuskelceller. Dessa synapser är belägna mitt på de långsträckta muskelcellerna och nervfibern är myeliniserad ända fram till muskelcellen, där den förgrenar sig i flera
omyeliniserade nervändslut (1).
Figur 2. Schematisk bild över den motoriska nervens förbindelse till muskelcellen (13).
Nervändslutsmembran som ligger an mot muskelcellen kallas presynaptiska och
muskelcellsmembran som ligger an mot synapsspringan kallas postsynaptiska (figur 3). I den neuromuskulära synapsen är acetylkolin transmittorsubstans (1).
Figur 3. Schematisk bild över den neuromuskulära synapsen (13).
När acetylkolin diffunderar över synapsspringan binder de sig till receptorer på jonkanaler i det postsynaptiska membranet. Detta öppnar jonkanalerna som är genomsläppliga för K+ och Na +. Fördelningen av kaliumjoner ligger nära den elektrokemiska balansen vid
vilomembranpotentialen, men Na+ däremot, som strömmar in i mycket större mängd genom kanalerna, gör att muskelcellen blir depolariserad. Är depolariseringen så stor att det
utvecklas en aktionspotential leder detta till att muskelcellen kontraheras (1,14). Generellt har muskelrelaxantia en struktur som liknar acetylkolin och som på liknande sätt binder sig till acetylkolinreceptorn (1).
Depolariserande preparat gör att muskelcellen depolariseras och blockeras för vidare överföring. Läkemedlet binder starkt till acetylkolinreceptorn och ger en ihållande
depolarisering vilket förhindrar repolarisering. Upprepade depolariseringar är en förutsättning för att muskeln ska stimuleras till kontraktion när dessa uteblir slappnar muskeln av.
Depolariserande muskelrelaxantia metaboliseras av pseudokolinesteras som finns i plasma och lever. Effekten av läkemedlet finns kvar tills merparten metaboliserats, vilket innebär att
läkemedlet inte ska reverseras (1). Preparatnamn är Celocurin Klorid®. Generiskt namn succinylcholin (6).
Icke depolariserande preparat paralyserar muskeln utan att ge någon depolarisering.
Depolariseringen förhindras genom att substanserna konkurrerar med acetylkolin om bindningen till receptorn. Substanserna har inga stimulerande egenskaper och därför uteblir muskelkontraktionen (8). Preparatnamn är bland annat Mivacron®, Esmeron® och
Tracrium®. Generiska namn är mivacurium, rocuronium och atracurium (6).
Reversering av icke depolariserande muskelrelaxantia
Vid operationens slut ska patienten ha återfått sin spontana respiration. Detta kan ske genom spontan återhämtning eller genom reversering av muskelrelaxantia. Vid reversering används kolinesterashämmaren neostigmin. Reversering häver andningsparalysen genom att
neostigmin hämmar enzymet kolinesteras, vilket ökar koncentrationen av acetylkolin i synapsspringan. Patienten återfår sin muskelkraft (8). Neostigmin påverkar även receptorer i det parasympatiska nervsystemet där acetylkolin är transmittorsubstans. Detta ger symtom som bradykardi, blodtrycksfall, ökad salivation, svettning, bronkospasm och ökad
gastrointestinal motilitet (4). För att minska kolinerga biverkningar kombineras neostigmin med ett antikolinergikum, Robinul® (generiskt namn; glykopyrrolate) eller Atropin® (1,15). I Sverige används en färdigblandad kombination av antikolinergika och kolinesterashämmare med preparatnamnet Robinul-Neostigmin®. Eftersom reversering innebär tillförsel av
läkemedel som påverkar tarmmotoriken finns intresse av att undersöka om PONV-frekvensen påverkas när muskelrelaxantia reverseras.
Anestesisjuksköterskans roll
Enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område bär den, som tillhör hälso- och sjukvårdens personal, själv sitt ansvar för att fullgöra sina uppgifter (16).
Anestesisjuksköterskan får en ordination på en sammanhållen anestesi (17) och arbetar inom denna efter eget yrkesansvar (18). Då anestesiläkaren gjort en preoperativ bedömning
ordineras patienten vilken anestesiform som ska gälla vid det aktuella ingreppet. I denna ordination finns de läkemedel som ska ingå i den planerade anestesin, från induktion till väckning (1).
Enligt kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor och barnmorskor framgår det att anestesisjuksköterskan ska övervaka patienten på ett adekvat och ur säkerhetssynpunkt betryggande sätt, genom att använda och ha kännedom om den övervakningsutrustning som finns på operationsavdelningen.
I SFAI’s riktlinjer för perioperativt anestesiarbete framgår att patientövervakning under anestesi ska vara anpassad efter patientens behov för att säkerställa en god vård. I basal övervakning ingår alltid förekomst av rörelser (muskelaktivitet). Graden av muskelrelaxantia ska tekniskt övervakas och särskilt viktigt är det att bedöma graden av muskelaktivitet under väckningsskedet (7). Övervakning av icke depolariserande muskelrelaxantia sker genom neuromuskulär monitorering som visar graden av muskulär paralys under anestesi. Denna monitorering sker med Train-of-four (TOF) som genom en elektrisk stimulering av n.ulnaris
vid handleden utlöser muskelkontraktioner. TOF-stimulering innebär att fyra korta
nervstimuleringar ges med 0,5 sekunders intervall och genom att mäta relationen mellan den första och fjärde kontraktionen fås ett värde som vanligtvis anges i procent (1). Med hjälp av övervakningen ska anestesisjuksköterskan avgöra hur och om alla läkemedel i ordinationen behöver användas (12).
Syfte
Syftet med litteraturstudien var att undersöka om reversering av muskelrelaxantia ökar frekvensen av PONV.
Metod
Studien har genomförts som en litteraturstudie.
Datainsamling
Flemmings struktur användes för att välja sökord (19).
Tabell 1. Struktur för framtagning av sökord.
Population Intervention Jämförande
intervention
Resultat Patienter i anestesi Reversering Inte reversering Frekvensen av
PONV minskas Vetenskapliga artiklar har sökts i databaserna PubMed, Cinahl och The Cochrane Library.
Sökningen i Cinahl gav inga träffar.
De MeSH termer som användes var: anaesthesia, glycopyrrolate, nausea, neostigmine,
neuromuscular nondepolarizing, PONV, postoperative vomiting, vomiting. Övriga sökord var fritextorden: anticholinergics, neuromuscular block, neuromuscular blockade, postoperative emesis, reversal, reverse.
MeSH termerna och fritextorden användes i olika kombinationer i databassökningarna.
Sökningarna gjordes den 12 september 2006. Inklusionskriterierna i Pubmed var humans, english, randomized controlled trial. Sökningen begränsades till att sökorden skulle finnas i titel och abstrakt. I The Cochrane Library´s databas begränsades sökningen till enbart abstrakt. Initialt tidsbegränsades sökningen till 2000-talet men på grund av för få träffar utvidgades sökningen med 10 år. Alla sökningar begränsades med publikationsdatum från år 1990 och framåt. Datainsamlingens sökhistoria redovisas i bilaga 1.
Artikelsökningen resulterade i 27 artiklar varav 14 motsvarade litteraturstudiens syfte.
De 13 artiklar som valdes bort, exkluderades på grund av att de inte var skrivna på engelska, neostigmin var inte givet intravenöst utan intratekalt alternativt subarachnoidalt eller att studierna handlade om förebyggande av PONV.
Databearbetning
Artiklarna lästes av samtliga författare och analyserades utifrån frågan: Påverkar anestesipersonalen risken för PONV genom att reversera muskelrelaxantia?
För att bedöma artiklarnas kvalitet användes ett granskningsprotokoll för studier med kvantitativ metod enligt Willman och Stoltz (19).
Samtliga artiklar bedömdes också enligt Carlsson och Eimans poängprotokoll (20). Detta är en bedömningsmall för att bedöma den vetenskapliga kvaliteten på studier som använt kvantitativ metod. Artikelöversikten redovisas i bilaga 2.
Analysen resulterade i tre olika svar på om reverseringen påverkade frekvensen av PONV:
• Reversering ökar risken för PONV
• Reversering i kombination med atropin minskar risken för PONV
• Reversering påverkar inte risken för PONV.
Resultat
Reversering ökar risken för PONV
Tre studier (21- 23) visar att risken för PONV ökar vid reversering med neostigmin och glykopyrrolate (tabell 2).
Tabell 2. Studier som visar att reversering ökar PONV.
PONV % Illam. % Kräkn.
% Författare Anestesi Patientgrupper
0-6h 6- 24h
0- 6h
6- 24h
0- 6h
6- 24h Neostigmin70µg/kg
-glykopyrrolate 10 µg/kg
34# 54
Edrophonium 1mg/kg-atropin10 µg/kg
18 55 Watcha et
al (21)
Fentanyl, halotane, lustgas,
mivacurium och mivacurium- infusion
Placebo 11 44
# p<0.05 jämfört med placebo
Neostigmine 50 µg/kg –
glykopyrrolate 10 µg/kg
30
#
23 7 2 Lövstad et
al (22)
Fentanyl, Propofol, isoflurane, lustgas, mivacurium + bolusdoser
Placebo 11 22 2 4
# p=0.033
I) Succinylcholin- mivacurium-ingen reversering
42 42 37 21
II) Mivacurium- ingen reversering
25
#
41 18 29
Ding et al (23)
Fentanyl, tiopenthal, isoflurane, lustgas, bolusdoser av
mivacurium III) Mivacurium- reversering med neostigmin 2.5mg- glykopyrrolate 0.5mg
65 47 45
* 37
# p<0.05 jämfört med övriga två grupper,
* p<0.05 jämfört med grupp II
Watcha et al (21) redovisar i sin artikel att frekvensen av PONV var högst i den grupp med barn som reverserades med neostigmin - glykopyrrolate. Alla patienter premedicinerades med midazolam. Postoperativt registrerades patienternas illamående och kräkningar under 24 timmar. I neostigmin-glykopyrrolategruppen behövde 24 % av patienterna antiemetika
jämfört med 3 % i placebogruppen. Efter att patienterna kommit till vårdavdelningen fanns det ingen skillnad i frekvensen av PONV.
Reversering ökar frekvensen av PONV visar även Lövstad et al (22) i sin studie. Studien visade att 28 % av patienterna i neostigmin - glykopyrrolate gruppen behövde antiemetika jämfört med 7 % i placebogruppen. Patienterna premedicinerades med midazolam.
Profylaktisk behandling i form av paracetamol, ondansetron och ketorolac gavs innan
operationen avslutades. Patienterna monitorerades och bedömdes under 24 timmar. De första 6 timmarna kontrollerades patienterna en gång per timme och de nästföljande 6 timmarna gjordes kontrollerna varannan timme. En fyrgradig illamåendeskala användes där 0
motsvarade inget illamående, 1 = illamående men ingen kräkning, 2 = illamående med en till två episoder av kräkning, 3 = motsvarade illamående med mer än 2 episoder av kräkning (22).
Reversering i kombination med atropin minskar risken för PONV
Två artiklar (24,25) visar att risken för PONV minskar när muskelrelaxantia reverseras i kombination med atropin (tabell 3).
Tabell 3. Studier som visar att kombination med Atropin® minskar risken för PONV.
PONV % Illam. % Kräkn.
% Författare Anestesi Patientgrupper
0-6h 6- 24h
0- 6h
6- 24h
0- 6h
6- 24h Neostigmin60µg/kg
- atropin 15µg/kg
51 5 Chhibber et
al (24)
Morfin, lustgas, halotane,
atracurium Neostigmin60µg/kg -glykopyrrolate 10µg/kg
72* 9*
* p<0.05 när kräkningar registreras under 0-24h Neostigmin 0.03 mg/kg-
glykopyrrolate7.5 µg/kg
28
* 18
#
16
**
6
##
Salmenperä et al (25)
fentanyl, thiopentone, lustgas, diazepam,
pancuronium Neostigmin 0.03 mg/kg – atropin 15µg/kg
8 16 6 10
##
* p=0.017 under 0-2h
# p=1.0 under 2-24h
** p=0.487 under 0-2h
## p=0.715 under 2-24h
Den totala skillnaden i illamående 0-24 h var 28 % i glykopyrrolategruppen och 18 % i atropingruppen P=0.044.
Chhibber et al (24) påvisar en lägre incidens av PONV hos tonsillektomerade barn då
atracurium reverseras med neostigmin– atropin istället för med neostigmin – glykopyrrolate.
Premedicinering med midazolam gavs till de barn som hade oroliga föräldrar. PONV mättes under en 24 timmars period och alla föräldrar fick ett uppföljningssamtal.
Liknande resultat visar Salmenperä et al (25) där den totala incidensen av illamående under de första 24 timmarna var 28 % i glykopyrrolategruppen och 18 % i atropingruppen.
Reversering påverkar inte risken för PONV
Flera studier (26-34) visar att reversering inte påverkar risken för patienter att få PONV (tabell 4).
Tabell 4. Studier som visar att reversering inte påverkar risken för PONV.
PONV % Illam. % Kräkn.
% Författare Anestesi Patientgrupper
0-6h 6- 24h
0- 6h
6- 24h
0- 6h
6- 24h
1) Placebo 4
2)
Neostigmin10µg/kg - glykopyrrolate 2.5 µg/kg
8
3)
Neostigmin20µg/kg – glykopyrrolate 5 µg/kg
14 Lessard et
al (26)
Alfentanil, propofol- infusion, lustgas, mivacurium- infusion
4)
Neostigmin40µg/kg – glykopyrrolate 10µg/kg
4
PONV registrering endast under 1 h.
Reverserad
Neostigmin 2.5mg- glykopyrrolate 0.5mg
41 7 13 3
Joshi et al (27)
Fentanyl, propofol, isoflurane, lustgas.
Mivacurium eller
rocuronium
Inte reverserad 31 3 18 3
Reverserad Neostigmin 2mg- glykopyrrolate 0.4mg
68*
Hovorka et al (28)
Fentanyl, tiopental, isoflurane, lustgas, mivacurium- infusion
Inte reverserad 68*
* PONV mättes under 0-27 h. Incidensen av PONV var hög i båda grupper förmodligen då alla episoder av PONV, även den kortaste, registrerades.
PONV % Illam. % Kräkn.
% Författare Anestesi Patientgrupper
0-6h 6- 24h
0- 6h
6- 24h
0- 6h
6- 24h Edrophonium
1mg/kg-atropin 0.01mg/kg
47* 27*
Jahr et al (29)
Fentanyl, tiopental, isoflurane, mivacurium- infusion
Placebo 33* 20*
* PONV mättes under 0-24h
Reverserad neostigmin1.5mg- atropin 0.5mg
28 33 28 20 Boeke et al
(30)
Fentanyl, tiopental, halotane, lustgas, vecuronium
Reverserades inte 40 40 48 35
Neostigmin50µg/kg - atropin 15µg/kg
20
*
44# 8* 28#
Huang et al (31)
Fentanyl, tiopental, succinylcholin, isofluran, lustgas, atracurium- infusion
Edrophonium 0.75mg/kg-atropin 8 µg/kg
26
*
40# 6* 20#
* PONV mättes under 0-2h
# PONV mättes under 2-24h
I) Succinylcholin- rocuronium
30* 9*
II) Succinylcholin- mivacurium
20* 12*
III) Rocuronium- rocuronium
33* 15*
Tang et al (32)
Fentanyl, tiopental, desfluran, lustgas
IV) Mivacurium- mivacurium
36* 16*
Muskelrelaxantia reverserades vid behov med edrophonium-atropin.
* Den totala incidensen av PONV mättes under 0-24h.
Neostigmin 2.0mg – glykopyrrolate 0.4mg
46* 55#
Neskylä et al (33)
Fentanyl, glykopyrrolate, alfentanil propofol, sevofluran, lustgas, mivacurium i bolusdoser eller infusioner
Placebo 52* 57#
* Total PONV på sjukhuset.
# Total PONV under 24 h
PONV % Illam. % Kräkn.
% Författare Anestesi Patientgrupper
0-6h 6- 24h
0- 6h
6- 24h
0- 6h
6- 24h Neostigmine
20µg/kg glykopyrrolate 10µg/kg
Neostigmin35µg/kg - glykopyrrolate 10µg/kg
Neostigmin50µg/kg -glykopyrrolate 10µg/kg
35#
Neostigmin50µg/kg – atropin 20µg/kg
40 McCourt et
al (34)
fentanyl, thiopenton isofluran lustgas rocuronium
Kontrollgrupp 20 PONV mättes under 0-24h.
# Totalt för neostigmin/glykopyrroniumgruppen.
I ovanstående artiklar (Tabell 4) påvisas ingen signifikans beträffande frekvensen av PONV men däremot fanns det procentuella skillnader mellan grupperna i respektive studie (26-34).
I Lessard et als (26) studie var det låg frekvens av patienter som fick PONV (14 % som mest) vilket skiljer denna studie från de övriga analyserade artiklarna. I Hovorka et als (28) studie drabbades totalt 68 % av patienterna av PONV.
Lessard et als (26) studieresultat överensstämmer med Joshi et als (27) där reversering med neostigmin – glykopyrrolate inte ökar frekvensen av PONV. I den reverserade gruppen i Joshi et als (27) studie var det 41 % av patienterna som mådde illa under de första sex timmarna jämfört med 31 % i den grupp som inte reverserades. Liknande resultat får Neskylä et al (33) i sin studie där 46 % i reverseringsgruppen drabbades av PONV jämfört med 52 % i
placebogruppen.
Till skillnad från Joshi et al (27) och Neskylä et al (33) drabbades patienterna i Huang et als (31) studie i större utsträckning av illamående och kräkning under tidsperioden 6-24 timmar.
Jahr et al (29) undersökte PONV-frekvensen hos patienter som genomgick polikliniska laparoskopier och reverserades med edrophonium - atropin. I denna studie mådde 47 % illa och 27 % kräktes i reverseringsgruppen jämfört med 33 % som mådde illa och 20 % som kräktes i placebogruppen.
I Boeke et als (30) studie påvisades inte heller någon större skillnad i PONV frekvensen där 28 % hade tidigt illamående i den reverserade gruppen jämfört med 40 % i kontrollgruppen.
Detta resultat skiljer sig från de övriga studierna då frekvensen av illamående och kräkning var lägre i den reverserade gruppen. Illamåendefrekvensen (33 %) var högre under 6-24 timmar jämfört med kontrollgruppen (40 %). I denna studie var det en skillnad i behovet av antiemetika, där kontrollgruppen krävde mest läkemedel.
I de analyserade artiklarna fanns det skillnader i sätten att premedicinera. Neskylä et al (33)
Tang et als (32) studie fick patienterna midazolam. I McCourt et als (34) studie
premedicinerades patienterna med temazepam. Patienterna i Boeke et als (30) studie fick ingen premedicinering utan atropin gavs som saliverings- och bradykardiprofylax innan patienterna sövdes.
McCourt et als (34) studie skiljer sig från de övriga redovisade studierna genom att jämföra glykopyrrolate och atropin kombinerat med neostigmin vid reversering. I neostigmin-
glykopyrrolategruppen drabbades 35 % av PONV, i neostigmin-atropingruppen drabbades 40
% under 6-24 timmar jämfört med 20 % i placebogruppen.
PONV registrerades i Neskylä et als (33) studie med en skala från 0 – 3 direkt när patienterna vaknade efter anestesi och därefter 30, 60 och 90 minuter på den postoperativa avdelningen. 0 på skalan innebar inget illamående, 1 var milt illamående som varade mindre än 15 minuter, 2 var illamående som varade mer än 15 minuter och 3 var kräkning.
Jahr et al (29) mätte postoperativt illamående med en visuell analog skala (VAS) från 0 till 10 där 0 var inget illamående alls och 10 var värsta tänkbara illamående. Illamåendet mättes under hela vårdtiden och avslutades med ett samtal i hemmet 24 timmar efter utskrivning.
Tang et al (32) använde också en visuell analog skala men PONV mättes 30, 120 minuter och 24 timmar efter operationen. Hovorka et al (28) undersökte PONV en gång i timmen under tre timmar på den postoperativa avdelningen och därefter var sjätte timme av en sjuksköterska på vårdavdelningen.
Diskussion
Metoddiskussion
Analysen av resultatartiklarna försvårades av att PONV inte var ett enhetligt begrepp, utan delades upp i flera av artiklarna i illamående, kräkning eller som en kombination av dessa.
Enligt Nelskylä et al (33) borde illamående och kräkningar definieras ordentligt innan studierna påbörjas så de kan jämföras med varandra.
En styrka i studien är att artikelsökningen inte inleddes förrän författarna hade funnit lämpliga sökord och valt hur dessa skulle kombineras för att få ett så fokuserat material som möjligt.
Det var en stor hjälp att använda Flemmings struktur (19) inför litteratursökningen. Valet av sökorden visade sig vara bra eftersom inte många artiklar exkluderades.
Trots noggrannheten av sökordsvalet och dess kombinationer har en del artiklar sorterats bort pga. att de inte svarade på litteraturstudiens syfte. De artiklar som exkluderades var bland annat artiklar som beskrev profylaktisk behandling av PONV.
En artikel exkluderades då den var skriven på turkiska trots begränsning till engelska artiklar vid sökningen. Artiklar som beskrev användandet av neostigmin intratekalt och
subarachnoidalt exkluderades eftersom dessa artiklars resultat är svåra att jämföra med de artiklar där reversering sker med intravenöst givna preparat.
Det var svårt att hitta ett stort antal relevanta artiklar inom området då publicerad forskning inom ämnet är begränsad. Vid den första sökningen var tidsbegränsningen att artiklarna skulle vara skrivna under 2000-talet men då inte många artiklar var publicerade under denna tid utvidgades sökningen till 1990. Artikelsökningen utvidgades inte ytterligare då artiklar som publicerats under 1980-talet bygger på forskning gjord under 1960- till 1980-talet. Denna forskning bygger på äldre anestesimedel som inte används inom modern anestesi. Totalt ligger 16 års forskning till grund för litteraturstudiens resultat.
De valda artiklarna har varierande frågeställningar, med anledning av att kunna svara på litteraturstudiens syfte, har artiklar accepterats som inte har som huvudsyfte att undersöka frekvensen av PONV. I en del av de accepterade artiklarna har PONV redovisats som en del av resultatet.
Resultatet av analysen valdes att redovisas i tabellform med rubrikerna PONV, illamående och kräkning därför att artiklarna redovisar sitt resultat med dessa olika rubriker. En del har PONV som ett begrepp medan andra har delat upp resultatet i illamående och kräkning som enskilda begrepp.
Det var en fördel att samtliga författare läste alla i studien ingående artiklar, detta på grund av att studiernas resultat många gånger var svåra att greppa med många olika variabler att sätta sig in i för att kunna tolka studiernas resultat korrekt.
Litteraturstudiens resultatartiklar har granskats och bedömts efter två olika kvalitetsprotokoll för kvantitativ metod (19,20) för att säkerställa god kvalitet på materialet.
Resultatdiskussion
Resultatet bygger på analys av 14 artiklar där samtliga studier använt kvantitativ metod.
Resultatartiklarna är granskade och bedömda att vara av god vetenskaplig kvalitet och alla studier är etiskt godkända. Alla resultatartiklar är bedömda enligt Eiman och Carlssons (20) poängprotokoll för kvantitativ metod. Eiman och Carlssons bedömningsmall innebär att en kvalitetsgradering görs där grad I innebär att studien har hög vetenskaplig kvalitet med 80- 100 % av bedömningsmallens poängsumma. Grad II avser 70-79 % -ig vetenskaplig kvalitet och grad III betyder mindre bra kvalitet på artikeln (20). Tolv av artiklarna är av grad I och två stycken är av grad II. Artiklarna är även granskade efter Willman och Stolz (19) protokoll för kvalitetsbedömning för studier av kvantitativ metod.
I båda dessa instrument värderas bland annat metodbeskrivning och om repeterbarhet är möjlig. I alla artiklarna finns en tydlig metodbeskrivning och det är möjligt att göra om studien. Det tas även hänsyn till urvalet och de i denna studie ingående artiklar hade ett urval som varierade från 60 till 162 patienter förutom en studie (29) där antalet patienter var 30 stycken. Alla författare till resultatartiklarna har redovisat sitt bortfall och detta är mindre än 5
%. Artiklarna har genomgående en tydlig resultatbeskrivning och en frågeställning som är besvarad. Alla resultatartiklar är randomiserade studier.
Arbetet inom anestesisjukvården skiljer sig mycket från den övriga sjukvårdsverksamheten.
Det är en mycket speciell miljö och för patienten är den stundande operationen undantagslöst en livshändelse. Anestesisjuksköterskan möter patienter, unga som gamla, friska som sjuka, i vitt skilda situationer från den för patienten enklaste till den svåraste operationen. Det ställer stora krav på kompetens och tiden för att upprätta ett förtroende är väldigt kort.
Inom anestesin är omvårdnaden om patienten lika viktig som på en vårdavdelning eller mottagning. Det är viktigt att mötet med patienten blir bra för då blir ofta vårdförloppet också bra. En patient som sövs stressad och ängslig har inget positivt minne av sin tid på
operationsavdelningen och anestesipersonalen känner sig otillräcklig och misslyckad i sitt möte med patienten.
Anestesisjuksköterskan ska i sitt kliniska arbete förena ett naturvetenskapligt och
humanvetenskapligt synsätt och det är synnerligen väsentligt att ge patienten lugn, trygghet och förvissa patienten om att hon vårdas av en kompetent anestesisjuksköterska. Genom att försätta patienten i ett tillstånd av djup, kontrollerad medvetslöshet och ofta samtidig total muskelrelaxation ställer stora krav på en omfattande och bred medicinsk kunskap, skärpt iakttagelseförmåga och handlingskraft (1). Här ska anestesisjuksköterskans breda och djupa omvårdnadskunnande användas för att planera, genomföra och utvärdera patientens tillstånd under hela perioperativa perioden.
Vid reversering av muskelrelaxantia används läkemedel som påverkar magtarmkanalen (4,30,35), med tanke på detta uppstod frågan om anestesisjuksköterskan orsakar PONV genom att avslutningsvis reversera muskelrelaxantia. Litteraturstudien visar dock att neostigmin inte ökar risken för PONV men författarnas nyvunna kunskap om
muskelrelaxantia och effekten av de läkemedel som används vid reversering blir en god hjälp i den fortsatta omvårdnaden av patienter som ska sövas. Genom att tänka på vilket
muskelrelaxantia som används och hur det används kan anestesisjuksköterskan troligen undvika reversering vilket kommer patienten tillgodo då färre läkemedel används.
Neostigmin, som idag är det enda reverseringsläkemedel som finnas att tillgå ökar tarmens motilitet, sänker trycker i den eosophagala sfinktern, ökar sekretionen av magsafter samt kan orsaka spasm gastrointestinalt (30,35). Neostigmin har med andra ord en potent muskarin effekt (21,23,28,31,32). Neostigminets effekter på tarmkanalen oroar kirurgerna på grund av risken för anastomosruptur (35) vilket anestesisjuksköterskan bör tänka på vid anestesins avslut och planera densamma för att undvika reversering. Illamående är dosrelaterat till neostigmin, risken ökar vid användandet av doser på 2.5mg eller högre (5). Vidare studier borde göras på kroppsviktsrelaterade doser med neostigmin för att utvärdera om det finns någon exakt dos/kg kroppsvikt som ger reversering utan att orsaka PONV.
Atropin som kombineras med neostigmin för att blockera neostigminets kolinerga effekt, är kramplösande på glatt muskulatur. Det hämmar tarmens motilitet och motverkar spastiska kontraktionstillstånd bland annat i gastrointestinalkanalen (35).
Atropin passerar blodhjärnbarriären vilket kan förklara dess mer centrala effekter jämfört med glykopyrrolate (21,24,27,34). Atropin i höga doser är känt för att orsaka dosrelaterad sedation och centralt antikolinergiskt syndrom med agitation och konfusion (25).
Glykopyrrolate är ett alternativ till atropin. Trots att atropin är förknippat med mindre illamående än glykopyrrolate (3,15,21,24,25) då det kombineras med neostigmin för
reversering är det mest använda en färdig kombination av Robinul-Neostigmin® med styrkan 0.5mg/2.5mg.
Fördelarna med glykopyrrolate är så mycket större än atropin att anestesiologerna ordinerar detta istället. När glykopyrrolate används ligger den största skillnaden i det kardiovaskulära svaret. Med glykopyrrolate fås initialt en mindre ökning av hjärtfrekvensen och en minskad risk för en senare uppkommen bradykardi samt minskar salivationen effektivare än atropin.
För patienter med cirkulatoriska störningar är det en fördel att använda glykopyrrolate. För cirkulatoriskt friska patienter med stor risk för att drabbas av PONV kan det vara en fördel att istället använda atropin kombinerat med neostigmin för reversering då patientens vinning är en minskad risk för PONV (25,36). Det ligger i anestesisjuksköterskans yrkesansvar och omvårdnad av patienten att uppmärksamma detta och diskutera en eventuell ändring av ordinationen med anestesiläkaren. Även om anestesisjuksköterskan har fått ordination på en anestesiform är det god omvårdnad att se till att den ordinationen ändras utifrån patienternas skiftande situation.
I de flesta av de analyserade artiklarna har mivacurium används som muskelrelaxantia (21- 23,26-29,32,33) och behöver egentligen inte reverseras. Enligt författarnas kunskap om detta läkemedel är dess främsta egenskap just att patienten spontant kan återfå sin muskelkraft utan att använda ytterligare läkemedel. I den intraoperativa omvårdnaden är det viktigt att värdera doserna och behovet av de i anestesiordinationen ingående läkemedel. Att väcka en patient som inte återfått sin fulla muskelkraft och därmed inte klarar att hålla fri luftväg utan hjälpmedel är inte förenat med god omvårdnad.
I studierna av Watcha et al (21) och Lessard et al (26) ifrågasätts behovet av reversering efter muskelrelaxering med mivacurium. Plasmakolinesterashalten påverkas av neostigmintillförsel och gör att plasmakoncentrationen av mivacurium ökar vilket kan orsaka en fördröjning av nedbrytningen. Enligt Lessard et al (26) påverkar en låg dos neostigmin inte koncentrationen av plasmakolinesteras så mycket att det har betydelse för reversering av mivacurium. Enligt samma författare är en reverseringsdos på 20µg/kg tillräcklig. TOF är ett mått på hur stor muskelkraft patienten har. TOF-övervakningen visar att det tar ca 17 minuter att spontant återfå en 95 % -ig muskelkraft efter mivacuriuminjektion och då neostigminet har en
tillslagstid på 7-11 minuter (26), kan användandet av neostigmin i samband med mivacurium ifrågasättas.
Enligt kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (12) ska muskelkraften monitoreras och övervakas i samband med muskelrelaxantia. Detta är viktigt men något som inte alltid görs i praktiken. Anestesisjuksköterskor med många års klinisk erfarenhet är mer vana vid att reversera långtidsverkande muskelrelaxantia, till exempel Pavulon®, då användandet alltid krävde reversering och kanske är det därför som en del anestesisjuksköterskor fortfarande reverserar även om det inte behövs. Även då TOF visar att patienten återfått full muskelkraft reverseras patienten möjligen på grund av en osäkerhet hos anestesisjuksköterskan om den tekniska apparaturens tillförlitlighet. Med tanke på neostigminets biverkningar är det förvånande att detta läkemedel administreras i onödan. Användandet av neostigmin kan dessutom orsaka PONV i ett tidigt skede kanske på grund av dess korta duration på 1-2 h enligt Watcha (21), Lövstad (22) och Ding (23). Alla dessa tre studier visar på skillnad i PONV endast under de första timmarna efter anestesi.
Registreringen och värderingen av PONV har varit skiftande men i Jahr (29), Tang (32) och Neskylä et als (33) studier användes en visuell analog skala för att mäta PONV. Om detta instrument hade använts i alla studier hade resultaten varit mer jämförbara.
Det kan ifrågasättas att jämföra studier med så olika anestesimetoder då dagens
anestesiläkemedel mer eller mindre orsakar PONV. En studie har medvetet valt tiopenthal för att utesluta propofolets dokumenterade antiemetiska effekt (29). Till skillnad från Jahr (29) använder Joshi et al (27) och Lessard et al (26) propofol vid induktion just för att minimera riskerna för PONV.
Ingen studie har använt sig av total intravenös anestesi som består av propofol och remifentanil och som är vetenskapligt dokumenterat vara förenat med mindre incidens av PONV (37, 38,39). Huang et al (31) använde sig av atropin kombinerat med neostigmin i sin studie just för att atropin är förknippat med mindre illamående och kräkningar än
glykopyrrolate.
Överlag visar det sig att det är många patienter som drabbas av PONV, reverserade eller inte.
PONV är fortfarande ett vanligt problem efter anestesi (3,23,27,28,31) och eftersom många faktorer bidrar är det svårt att jämföra effekterna av enskilda läkemedel (23,27,28,31).
Sjuksköterskans roll är att identifiera, behandla efter ordination och utvärdera patientens reaktion på kirurgi. Hon är den som är nära patienten under operationen och har ansvar och makt över patientens välbefinnande. Anestesisjuksköterskan är hela tiden närvarande och ska vara patientens språkrör och har möjlighet att påverka genom att hon får en sammanhållen ordination som hon använder på ett självständigt sätt utifrån erfarenhet och vetenskaplig kunskap. Det är därför viktigt att anestesisjuksköterskan har ett evidensbaserat
förhållningssätt (19) och anpassar sin anestesi till den enskilda patienten. Om
anestesisjuksköterskan informerar patienten om att PONV kan vara ett problem och att det förebyggs, resulterar detta möjligtvis i att färre patienter drabbas av PONV.
Inom en snar framtid kommer ett nytt reverseringsläkemedel med få eller inga biverkningar.
Det ska användas vid reversering av rocuronium. Forskning pågår av läkemedelsföretaget Organon och läkemedlets verksamma substans heter sugammadex. Läkemedlet beräknas komma ut på marknaden 2008 (40). Kanske kan detta nya läkemedel bidra till lägre frekvens
av PONV vid reversering av muskelrelaxantia. Förhoppningarna är också att
anestesisjuksköterskan planerar sin anestesi och undviker reversering så ofta det går.
Konklusion
Muskelrelaxantia är en vanligt förekommande läkemedelsgrupp i generell anestesi. Under anestesi övervakar anestesisjuksköterskan dess effekt genom registrering av patientens muskelkraft med hjälp TOF. Om anestesisjuksköterskan planerar anestesin väl ska patienten ha återfått sin muskelkraft vid operationens slut och därmed kunna hålla fri luftväg själv och kunna andas spontant. Om så inte är fallet bör det muskelrelaxerande läkemedlet reverseras med kolinesterashämmaren neostigmin kombinerat med antikolinergika för att minska
neostigminets kolinerga effekter. Förförståelsen inför denna litteraturstudie var att reversering av muskelrelaxantia kunde öka risken för PONV. Efter analys av artiklarna visade majoriteten av studiernas resultat att neostigmin inte ökade risken för PONV.
Implikation
En svårighet i analysen av PONV är att det inte finns någon enhetlig definition av PONV. Det vore önskvärt att det kunde manifesteras en internationell definition av PONV. Därefter vore det intressant att genomföra en studie där reversering och icke reversering jämfördes avseende frekvensen av PONV där patienter premedicineras, sövs och smärtlindras på samma sätt.
PONV är ett multifaktoriellt problem och information är viktig för patienten. En intressant studie vore att se om anestesisjuksköterskans preoperativa information kan minska frekvensen av PONV.
Forskning för att finna nya metoder för att minska uppkomsten av PONV postoperativt hos patienter är inte bara en vinst för patienten utan även ett kostnadseffektivt resultat för vården.
En välinformerad patient är oftare en nöjdare patient och ju mer kunskap och säkerhet den ansvariga personalen har desto större trygghet för alla.
Referenser
1. Halldin M, Lindahl S redaktörer. Anestesi. Upplaga 2. Stockholm: Liber AB;
2005.
2. Gan JT. Risk factors for postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia and Analgesia 2006;102:1884-1898.
3. Fuchs-Buder T, Mencke T. Use of reversal agents in day care procedures (with special reference to postoperative nausea and vomiting). European Journal of Anaesthesiology 2001;18:53-59.
4. Golembiewski JA, O´Brian D. A systematic approach to the management of postoperative nausea and vomiting. Journal of perianesthesia nursing
2002;17(6):364-376.
5. Tramer MR, Fuch-Buder T. Omitting antagonism of neuromuscular block:
effect on postoperative nausea and vomiting and risk of residual paralysis. A systematic review. British Journal of Anaesthesia. 1999;82(3):379-386.
6. http://www.fass.se (061130), Neostigmin, Esmeron, Mivacron, Celocurin- Klorid, Tracrium.
7. http://www.sfai.se (061130), SFAI:s riktlinjer för perioperativt anestesiarbete.
8. Miller RD. Miller’s Anaesthesia. 6th ed. San Francisco: Elsevier Inc; 2005.
9. http://www.nauseaandvomiting.co.uk (061130)
10. Ho K, Chiu JW. Multimodal antiemetic therapy and emetic risk profiling.
Annals Academy of Medicin Singapore 2005;34:196-205.
11. Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, Kerger H, Turan A, Vedder I. ‘et al’. A Factorial Trial of Six Interventions for the Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting. The New England journal of medicine. 2004; Jun
10;350(24):2441-2451
12. Allmänna råd från Socialstyrelsen 1995:5. Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor och barnmorskor. Stockholm:Socialstyrelsen;1996 13. http://www.sjukvardsradgivningen.se/artikel.asp?CategoryID=18401,
(061130)
14. Booij LHDJ, de Boer HD, van Egmond J. Reversal agents for nondepolarizing neuromuscular blockade: reasons for and development of a new concept.
Perioperative Medicine and Pain. 2002;21(2):92-98.
15. Cheng CR, Sessler DI, Apfel CC. Does neostigmine administration produce a clinically important increase in postoperative nausea and vomiting?
Anaesthesia and Analgesia 2005;101:1349-1355.
16. LYHS1998:531 http://www.socialstyrelsen.se (061130) 17. SOSFS 2001:17 http://www.socialstyrelsen.se (061130) 18. SOSFS 2000:1 http://www.socialstyrelsen.se (061130)
19. Willman A, Stoltz P. Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur;2002
20. Carlsson S, Eiman M. Evidensbaserad omvårdnad - rapport nr 2. April 2003, http://dspace.mah.se/bitstream/2043/660/1/rapport_hs_05b.pdf, (061215) 21. Watcha MF, Safavi FZ, McCulloch DA, Tan TSH, White PF. Effect of
antagonism of mivacurium-induced neuromuscular block on postoperative emesis in children. Anaesthesia and Analgesia. 1995;80(4):713-717.
22. Lovstad RZ, Thagaard KS, Berner NS, Raeder JC. Neostigmine 50 microg kg(- 1) with glycopyrrolate increases postoperative nausea in women after
laparoscopic gynaecological surgery. Acta anaesthesiologica Scandinavica.
2001;45(4):495-500.
23. Ding Y, Fredman B, White PF. Use of mivacurium during laparoscopic surgery: effect of reversal drugs on postoperative recovery. Anaesthesia and Analgesia. 1994;78(3):450-454.
24. Chhibber AK, Lustik SJ, Thakur R, Francisco DR, Fickling KB. Effects of anticholinergics on postoperative vomiting, recovery, and hospital stay in children undergoing tonsillectomy with or without adenoidectomy.
Anesthesiology 1999;90(3):697-700.
25. Salmenperä M, Kuoppamäki R, Salmenperä A. Do anticholinergic agents affect the occurence of postanaesthetic nausea? Acta anaesthesiologica Scandinavica 1992;36:445-448.
26. Lessard MR, Trépanier CA, Rouillard JF. Neostigmine requirements for reversal of neuromuscular blockade following an infusion of mivacurium.
Canadian Journal of Anaesthesia. 1997;44(8):836-842.
27. Joshi GP, Garg SA, Hailey A, Yu SY. The effects of antagonizing residual neuromuscular blockade by neostigmine and glycopyrrolate on nausea and vomiting after ambulatory surgery. Anaesthesia and Analgesia.
1999;89(3):628-631
28. Hovorka J, Korttila K, Nelskylä K, Soikkeli A, Sarvela J, Paatero H, et al.
Reversal of neuromuscular blockade with neostigmine has no effect on the incidence or severity of postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia and Analgesia. 1997;85(6):1359-1361.
29. Jahr JS, Keller T, Williams MD, Liukkonenen JR, Anwar M, Paxtor CG et al.
To reverse or not reverse: an evaluation of reversal of mivacurium chloride in women undergoing outpatient gynecological procedures. American Journal of Therapeutics 1997;4(9-10):315-322.
30. Boeke AJ, de Lange JJ, van Druenen B, Langemeijer JJM. Effect of
antagonizing residual neuromuscular block by neostigmine and atropine on postoperative vomiting. British Journal of Anaesthesia. 1994;72(6):654-656.
31. Huang CH, Wang MJ, Susetio L, Cherng YG, Shi JJ, Chen YA, et al.
Comparison of the combined effects of atropine and neostigmine with atropine and edrophonium on the occurrence of postoperative nausea and vomiting.
Acta anaesthesiologica Sinica. 1993;31(2):113-116.
32. Tang J, Joshi GP, White PF. Comparison of rocuronium and mivacurium to succinylcholine during outpatient laparoscopic surgery. Anaesthesia and Analgesia. 1996;82(5):994-998.
33. Nelskyla K, Yli-Hanakala A, Soikkeli A, Korttila K. Neostigmine with glycopyrrolate does not increase the incidence or severity of postoperative nausea and vomiting in outpatients undergoing gynaecological laparoscopy.
British Journal of Anaesthesia. 1998;81(5):757-760.
34. McCourt KC, Mirakhur RK, Kerr CM. Dosage of neostigmine for reversal of rocuronium block from two levels of spontaneous recovery. Anaesthesia 1999;54(7):651-655.
35. King MJ, Milazkiewicz R, Carli F, Deacock AR. Influence of neostigmine on postoperative vomiting. British Journal of Anaesthesia. 1988;61:403-406.
36. Kongsrud F, Sponheim S. A comparison of atropine and glykopyrrolate in anesthetic practice. Acta anaesthesiologica Scandinavica. 1982; 26: 620-625.
37. Visser K, Hassink EA, Bonsel GJ. Randomized controlled trial of total intravenous anaesthesia with Propofol versus inhalation anaesthesia with isoflurane- Nitrous Oxide. American Society of anesthesiologics: 2001;95:616- 626
38. Ozkose Z, Ercan B, Ünal Y. Inhalation versus total intravenous anaesthesia for lumbar disc herniation. Comparison of hemodynamic effects, recovery
characteristics, and cost. Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2001;
4:296-302
39. Hofer C.K., A. Zollinger & S. Büchi. Patient well-being after general
anaesthesia: a prospective, randomized, controlled multi-center trial comparing intravenous and inhalation anaesthesia. British Journal of Anaesthesia.
2003;91:631-637.
40. http://www.organon-conferences.com/aia (061208)
Sökhistoria Bilaga 1 (1)
Databas Sökord Antal träffar
Genomlästa abstract
Urval 1
Urval 2 Valda artiklar
Referens i arbetet Pubmed PONV (MeSH),
neuromuscular block
3 3 3 3 22, 33, 28
Pubmed Neostigmine (MeSH), postoperative vomiting (MeSH), neuromuscular block,
5 5 5 2(3) * 30, 23
Pubmed Neostigmine (MeSH), neuromuscular block,
postoperative emesis.
2 2 2 1(1) 21
Pubmed postoperative vomiting
(MeSH), nausea (MeSH),
anaesthesia (MeSH), neuromuscular block, reversal
3 3 3 1(2) 32
Pubmed neostigmine (MeSH), glycopyrrolate (MeSH), vomiting (MeSH), neuromuscular blockade
4 4 3 2(1) 24, 27
Pubmed Neostigmine (MeSH), PONV (MeSH)
8 8 5 1(4) 26
Pubmed Anaesthesia (MeSH), neostigmine (MeSH), postoperative vomiting
(MeSH), nausea (MeSH)
13 10 6 1(4) 31
* Siffran inom parentes betyder att artiklarna har hittats i tidigare sökningar.
Sökhistoria Bilaga 1 (2)
Sökhistoria
Databas Sökord Antal träffar
Genomlästa abstract
Urval 1
Urval 2 Valda artiklar
Referens i arbetet Pubmed Nausea (MeSH),
vomiting (MeSH), neuromuscular blockade, reverse
4 3 3 1(2) 29
Pubmed Anticholinergics, postoperative emesis
2 2 2 1(2) 25
Cochrane Anaesthesia (MeSH), neuromuscular nondepolarizing (MeSH),
neostigmine (MeSH), nausea (MeSH)
( in Abstract)
6 6 5 1(4) 34
* Siffran inom parentes betyder att artiklarna har hittats i tidigare sökningar.
Artikelöversikt Bilaga 2 (1)
Referens nr Publ.år Land
Författare Titel Syfte Metod Urval
Slutsats Kval.
bedö mn.
(20) Ref nr: 21
1995 USA
M.F. Watcha, F.Z. Safavi, D.A.
McCulloch, T.S.H. Tan, P.F. White
Effect of antagonism of mivacurium- induced neuromuscular block on postoperative emesis in children.
Studien var designad att undersöka om reversering av muskelrelaxan tia med Robinul- Neostigmin var associerat med mer PONV än Edrophonium- Atropin.
Randomiserad dubbelblindad studie med placebo kontroll grupp. 113 friska barn i ASA klass I och II.
Reversering med
Neostigmin- Robinul gav mer illamående och kräkning än reversering med Edrophonium eller spontan återhämtning.
Grad:
I
Ref nr: 22 2001 Norge
R. Lövstad, K. S
Thagaard, N.S Berner, J.C Raeder
Neostigmine 50µg kg-1 with glycopyrrolate increases postoperative nausea in women after laparoscopic gynaecological surgery
Jämföra frekvensen av PONV efter administration av
mivacurium med eller utan neostigmin glycopyrrolate
Randomiserad, dubbelblind studie. Placebo – kontrollerad design.
90 friska kvinnor som genomgick laparoskopisk gyn kirurgi.
Neostigmin ökar risken för PONV samt användningen av antiemetika de första 6 timmarna efter operationen.
Grad:
I
Ref nr: 23 1994 USA
Yifeng Ding, Brian
Fredman, Paul F White, Ffaracs
Use of mivacurium during laparoscopic surgery: effect of reversal drugs on postoperative recovery.
Studien genomfördes för att jämföra återhämtning och PONV efter
mivacurium- administration .
Randomiserad, singel blindad studie.
60 icke gravida, dagkirurgiska, ASA 1-2 kvinnor som skulle genomgå laparoskopisk operation inkluderades.
Neostigmin och glykopyrrolate kan medföra postoperativ kräkning efter muskelreverseri ng.
Spontan återhämtning efter
mivacurium visade på minskad PONV.
Grad:
I
Artikelöversikt Bilaga 2 (2)
Referens nr Publ.år Land
Författare Titel Syfte Metod Urval
Slutsats Kval.
bedö mn.
(20) Ref nr: 24
1999 USA
A.K.
Chhibber, S.
J. Lustik, R.
Rajbala, D.R.
Francisco
Effects of anticholinergics on postoperative vomiting, recovery, and hospital stay in children undergoing tonsillectomy with or without adenoidectomy.
Studien vill visa på eventuella skillnader vid reversering av muskelrelaxan tia med Neostigmin och Atropin kontra Neostigmin och Robinul med avseende på
postoperativt illamående och kräkning hos barn.
Randomiserad studie med 93 barn i åldern 3- 16 år, ASA klass I och II, som skulle genomgå tonsillektomi.
Att använda Neostigmin och Atropin vid reversering av muskelrelaxanti a var associerat med lägre frekvens PONV.
Grad:
I
Ref nr: 25 1992 Finland
M.
Salmenperä, R.
Kuoppamäki, S. Salmenperä
Do
anticholinergics agents affect the occurrence of postanaesthetic nausea?
Syfte var att se om
antikolinergik a påverkar postoperativt illamående och kräkning.
Randomiserad dubbel blindad etiskt godkänd studie. 100 vuxna ASA 1-2
planerade för mindre
ortopediska och kirurgiska ingrepp.
Glykopyrrolate ökar det
postoperativa illamåendet mer än atropin.
Grad:
I
Ref nr: 26 1997 Canada
M.R Lessard, C.A.
Trépanier, J- F. Rouillard
Neostigmine requirements for reversal of neuromuscular blockade following an infusion of mivacurium.
Studiens syfte var att
undersöka effekten av neostigmin och dess optimala dos jämfört med placebo.
Randomiserad studie där 100 personer mellan 18 och 60 år i ASA grupp I och II var planerade för elektiv kirurgi med en
uppskattad operationstid på 30-120 min.
Ingen ökning av PONV vid reversering av Mivacron.
Den optimala dosen var 20 mikrogram/kg.
Grad:
II
Artikelöversikt Bilaga 2 (3)
Referens nr Publ.år Land
Författare Titel Syfte Metod Urval
Slutsats Kval.
bedö mn.
(20) Ref nr: 27
1999 USA
G.P Joshi, S.A. Garg, A.
Hailey, S.Y.
Yu
The effects of antagonizing residual neuromuscular blockade by neostigmine and glycopyrrolate on nausea and vomiting after ambulatory surgery.
Studien var designad att undersöka frekvensen av PONV vid reversering med
Neostigmin- Robinul vid användandet av två olika icke
depolariseran de
muskelrelaxan tia
Randomiserad studie. 100 friska polikliniska patienter
Administration av Neostigmin- Robinul var inte associerat med högre frekvens PONV eller ett ökat behov av antiemetika.
Grad:
I
Ref nr: 28 1997 Finland
Hovorka J, Korttila K, Soikkeli A, Sarvela J, Paatero H, Halonen P, Yli-Hakala A.
Reversal of neuromuscular blockade with neostigmine has no effect on the incidence or severity of postoperative nausea and vomiting.
Studiens syfte var att
undersöka om reversering av muskelblocka d med
neostigmin ökade förekomsten och graden av PONV.
Randomiserad, dubbelblindad studie med placebokontroll.
162 kvinnor, ASA 1 – 2 och ålder 35-65, som skulle opereras för abdominal hysterektomi deltog i studien.
Reversering med neostigmin och
glycopyrrolate ökade inte förekomsten och graden av PONV.
Grad:
I
Ref nr: 29 1997 USA
J.S Jahr, T Keller, M.D Williams, J R Liukkonen, M Anwar, C Paxtor, M Greene, M C Gitlin
To reverse or not to reverse: an evaluation of reversal of mivacurium chloride in women undergoing outpatient gynaecological procedures.
Syftet var att jämföra tiden till full återhämtning av TOF (train of four) efter mivacurium infusion, PONV, ut- skrivningstid samt
kostnader.
Randomiserad dubbel blindad studie. 30 friska kvinnor, ASA 1- 22 och ålder 21- 37 inkluderades.
Ingen statistiskt signifikant skillnad av PONV.
Grad:
I
Artikelöversikt Bilaga 2 (4)
Referens nr Publ.år Land
Författare Titel Syfte Metod Urval
Slutsats Kval.
bedö mn.
(20) Ref nr: 30
1994 Holland
A.J. Boeke, J.J. De Lange, B. Van
Druenen, J.J.M
Langemeijer
Effect of antagonizing residual neuromuscular block by
neostigmine and atropine on postoperative vomiting.
Studien gjordes för att undersöka om en blandning av neostigmin och atropin påverkade PONV hos dagkirurgiska patienter.
80 dagkirurgiska patienter med vikt 50-100 kg, ASA grupp 1 – 2 och generell anestesi inkluderades slumpvis i studien. Grupp A: reversering med neostigmine och atropin.
Grupp B: spontan återhämtning
Det var ingen signifikant skillnad av PONV- frekvensen i grupperna.
Däremot var det en signifikant skillnad i behovet av antiemetisk behandling i grupp B jämfört med grupp A.
Grad:
I
Ref nr: 31 1993 Taiwan
C.H Huang, M.J Wang.
L.Susetio
Comparison of the combined effects of atropine and neostigmine with atropine and edrophonium on the occurrence of postoperative nausea and vomiting.
Studiens syfte var att
evaluera de olika effekter kolinesteras har för incidensen av PONV vid rutinmässig gynekologisk kirurgi.
Randomiserad prospektiv dubbelblind studie där 100 vuxna
premenopausala kvinnor i ASA grupp I och II var planerade för elektiv kirurgi av bukens nedre del.
Incidensen av PONV under de två första
timmarna efter kirurgi var lika i de båda
grupperna där reversering med Neostigmin eller
Edrphonium med atropin jämfördes.
Grad:
I
Ref nr: 32 1996 USA
J. Tang, G.P.
Joshi, P.F.
White
Comparison of rocuronium and mivacurium to succinylcholine during outpatient laparoscopic surgery.
Studien var designad att undersöka skillnader i intubations- förhållande, samt
sidoeffekter på icke depolariseran de
muskelrelaxan tia
Randomiserad studie. 100 friska kvinnor som skulle genomgå laparoskopisk kirurgi.
Esmeron tycks vara ett fullgott alternativ till Celokurin även vid snabb intubation.
Esmeronets långa duration krävde oftast reversering.
Frekvensen av PONV var lika i alla grupperna.
Grad:
II
Artikelöversikt Bilaga 2 (5)
Referens nr Publ.år Land
Författare Titel Syfte Metod Urval
Slutsats Kval.
bedö mn.
(20) Ref nr: 33
1998 Finland
K. Nelskylä, K. Korttila, A.
Yli-Hankala, A. Soikkeli
Neostigmine with glycopyrrolate does not increase the incidence or severity of postoperative nausea and vomiting in outpatients undergoing gynaecological laparoscopy
Testa
hypotesen att neostigmin som ges i reverserande syfte till patienterna ökar risken för PONV jämfört med patienter som inte
reverseras.
Randomiserad dubbelblind placebo kontrollerad studie.
100 friska kvinnor som genomgick laparoskopisk gyn kirurgi
Neostigmin ökade inte risken för PONV i denna patientgrupp.
Grad:
I
Ref nr: 34 1998 Irland
K.C.McCourt, R.K.Mirakhu, C.M.Kerr
Dosage of neostigmine for reversal of
rocuronium block from two levels of spontaneous recovery.
Syftet var att jämföra tiden för spontan återhämtning och
reversering med
Neostigmin i tre olika doser och om PONV ökade.
Etiskt godkänd studie där icke- depolariserande muskelrelaxantia var indicerat för elektiv kirurgi.
80 patienter.
Reversering med
Neostigmin 50 mikrogram/kg ger inga
fördelar jämfört med 35
mikrogram/kg.
Ingen ökning av PONV
noterades.
Grad:
I
