• No results found

Remiss Spermaundersökning Beställare / Svarsmottagare Mannens Personnr Namn Adress Telefon Fertilitetsundersökning

N/A
N/A
Info
Download
Protected

Academic year: 2022

Share "Remiss Spermaundersökning Beställare / Svarsmottagare Mannens Personnr Namn Adress Telefon Fertilitetsundersökning"

Copied!
1
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Download now ( 1 Page )

Full text

(1)

Laboratoriemedicin Blekinge Tel 0455-734570

Avd. för Klinisk Kemi Fax 0455-734591

Blekingesjukhuset 371 85 Karlskrona

Remiss Spermaundersökning

Beställare / Svarsmottagare Mannens

Personnr Namn Adress Telefon

Fertilitetsundersökning Efter Vasektomi

Tidigare undersökning:

Nej Ja, år Analysnr

Föreg. sädesuttömning:

Aktuell sädesuttömning (masturbation):

Primär granskning:

Kvinnans (Vid fertilitetsundersökning) Personnr

Namn

Anamnes:

Vid Vasektomi. Genomgått operation (datum):

Frågeställning:

Datum: Läkare

Lab. nr.

Skriv ut

References

Download now ( PDF - 1 Page - 912.15 KB )

Related documents

Namn Befattning Telefon

[r]

Hamnvakt Namn Epost Telefon 1 Telefon 2 Adress Bryggplats

[r]

E-post Telefon (hem) Telefon (dagtid eller mobil) Fakturamottagare (namn/företagsnamn, personnummer/organisationsnummer, adress, referensnummer)

Cirka en meter breda, bevuxna skyddszoner finns längs cirka: % av sträckan längs vattenområdena Cirka en till sex meter breda, bevuxna skyddszoner finns längs cirka: %

Ansökan om boende på Nils Holgerssongymnasiet i Skurup Ditt namn och kontaktuppgifter: Namn:............................................Personnr: .....................................Program:.......................... Postadress:..........................

Skicka blanketten till Nils Holgerssongymnasiet senast 1

Ansökan om bistånd enligt Socialtjänstlagen Ansökningsdatum Personnummer Sökandes namn Telefonnummer Adress Anhöriga, namn, adress, telefon 1………………………………………………. ..………………………………………….…… ………………………………………………... Anhöriga, namn, adress, telefon 2………………………………………….

Nämnda uppgifter, utredning och beslut kommer att registreras i hemtjänstens

Medelsförvaltare (organisation/institution, organisationsnummer, adress/postadress, namn/e-post/telefon chef) Xxx Xxx Xxx xxx

Om medelsförvaltaren i större utsträckning än vad som överenskommits använt beviljade bidrag till att finansiera indirekta kostnader, eller bidragit med lägre grad av

Namn: Adress: Tel: Jag vill ha en visning! BESTÄLLNINGSLISTA

Art.nr Produkt Ca... Art.nr

Enhetens namn: Kastanjetten. Uppföljande nämnd: Södermalm. Enhetens adress: Företag: Hemsida: Verksamhetschef: Telefon: E-post: Insats:

Personal har genomgått utbildning kring kost och näring år 2010 eller senare Personal har genomgått utbildning kring livsmedelshygien år 2010 eller senare Ej aktuellt för typ