ARBETSMATERIAL. Utbildningsplan och Utbildningsbok för Klinisk Fysiologi

(1)

Utbildningsplan och Utbildningsbok

för Klinisk Fysiologi

(2)

Utbildningsplan för Klinisk Fysiologi 1. Inledning

Denna utbildningsplan och utbildningsbok för Klinisk Fysiologi baseras på den målbeskrivning som är fastslagen av Socialstyrelsen (SoS FS 2008:17):

http://www.sfkf.se/upload/sfkf_old/BFM/080108b_KF_SoSmall.pdf Målbeskrivningen för Bild och Funktions medicin kan hämtas här:

http://www.sfkf.se/upload/sfkf_old/BFM/080124_BFM_SoSmall%20.pdf

Allmän information avseende nya ST-utbildningen och de blanketter och intyg som ska skickas in till Socialstyrelsen efter fullgjord ST-utbildning kan hämtas på http://www.sos.se/sosfs/2008_17/2008_17.pdf.

Klinisk Fysiologi är en grenspecialitet till Bild och Funktionsmedicin där minimitiden för ST- utbildningen är 5 år med ytterligare minst 1 år för grenspecialisering. Specialistutbildningen i Bild och Funktionsmedicin och Klinisk Fysiologi kan utföras parallellt med valfri ordning på de kliniska placeringarna. Dock måste enligt nuvarande författning specialistexamen först tas ut till Bild och Funktionsmedicin. Utbildningsplanen i Bild och Funktionsmedicin beskrivs i separat utbildningsbok.

Klinisk fysiologi är en medicinsk specialitet inom vilken man på ett integrativt och vetenskapligt sätt mäter, analyserar, och bedömer fysiologiska och patofysiologiska förlopp i patientens sjukdomsbild. Detta sker med användande av funktions- och bildgivande undersökningsmetoder i diagnostiskt-, prognostiskt- och behandlande syfte. Kärnan i en klinisk fysiologisk bedömning och värdering av undersökningsresultat, är beaktande av dynamik och tidsförlopp. Arbetet är genomgående problemlösande till sin karaktär och sker i nära samarbete med andra specialiteter. Specialiteten klinisk fysiologi innefattar också kunskap om mätutrustning och dess bakomliggande fysikaliska, tekniska, matematiska och statistiska principer. Med patienten i centrum ingår även metodutveckling och vetenskaplig problemlösning i kompetensområdet.

För specialistkompetens i klinisk fysiologi krävs kunskaper och färdigheter för att behärska arbetet kring de vanligaste undersökningarna i klinisk fysiologi. Detta innebär att man behärskar indikationer och initial prioritering vid de vanligaste undersökningarna inom klinisk fysiologi såväl som att ha kunskap att bedöma dess undersökningsresultat. Dessutom krävs kännedom om behandling och intervention inom kunskapsområdet. Vidare krävs kunskaper om det praktiska genomförandet av de vanligaste bild- och funktionsanalyserna inom klinisk fysiologi, så väl som metodkunskap, framför allt med inriktning på analysernas fördelar och begränsningar, vilket medför kunskap om medicinsk nytta och risk. Krav för specialistkompetens i klinisk fysiologi inkluderar även att man har kunskap om den medicinska handläggningen, vården och behandlingen av de patienter som genomgår undersökningar inom klinisk fysiologi, vilket ger ett perspektiv på vad undersökningsresultaten får för konsekvenser för patienten. För specialistkompetens i klinisk fysiologi krävs också att man behärskar att ändamålsenligt och medicinsk korrekt dokumentera och kommunicera resultat från undersökningar, och kan sätta resultatet i ett fysiologiskt och patofysiologiskt sammanhang och därmed ge underlag till optimering av den medicinska bedömningen och omhändertagandet av patienter. Man ska dessutom ha kunskap om risker med i kunskapsområdet ingående diagnostiska och terapeutiska metoder, kunna till

(3)

området relaterad fysik inkluderande strålningsfysik och strålskydd, samt ha kännedom om relevant lagstiftning som berör verksamheten. Man ska ha kunskap om fysikaliska, tekniska, matematiska och statistiska principer avseende de vanligaste metoderna, om metodernas styrkor och svagheter samt om medicinsk och teknisk kvalitetssäkring av undersökningsdata.

Man ska behärska anatomi, fysiologi och patofysiologi med relevans för klinisk fysiologi.

2. Teoretiska Kunskapsmål:

Klinisk Fysiologi är en specialitet där kunskap om de fysiologiska och patofysiologiska är central. Dessutom är Klinisk Fysiologi en diagnostisk specialitet där kunskap om de olika metodernas teoretiska bakgrund, styrkor och svagheter är viktig för att kunna bedöma undersökningsresultaten. Nedan följer en checklista på kunskaper som är centrala för ST- läkaren att tillgodogöra sig under ST-utbildningen.

2. 1. Teoretisk kännedom om fysiologiska principer:

2.1.1.Hjärtfysiologi:

• Pumpfysiologi och kännedom om trycknivåer och volymsvariationer i hjärtrummen under hjärtcykeln

• Hjärtsviktens patofysiologi

• Elektrofysiologi

• Arytmiernas patofysiologi

• Atheroskleros och ischemisk patofysiologi 2.1.2 Hemodynamik och cirkulationsfysiologi:

• Cirkulationsfysiologi

• Blodtrycksreglering i stora och lilla kretsloppet

• Medelartärtryck, perfusionstryck och stealfenomen

• Patofysiologi vid arteriell insufficiens

• Patofysiologi vid venös insufficiens 2.1.3 Lungfysiologi

• Ventilationsreglering

• Ventilationsfysiologi

• Lungmekanikens fysiologi

• Patofysiologin vid obstruktiva lungsjukdomar

• Patofysiologin vid restriktiva lungsjukdomar

• Patofysiologin vid diffusionshinder och lungemboli 2.1.4 Njurfysiologi

• Glomerulär filtration

• Tubulär sekretion

• Njurens roll i reglering av osmolalitet, urinvolym, pH och blodtryck

• Patofysiologiska mekanismer vid nedsatt njurfunktion 2.1.5 Gastrointestinal fysiologi

• Gastrointestinal motilitet

• Ventrikelns syrasekretion

(4)

2.2 Teoretisk kännedom om metodik:

2.2.1Signalbehandling 2.2.2. EKG

Signalregistrering

Medelvärdesbildning/Filtrering 2.2.3 Tryckmätning

2.2.4 Volymsmätning 2.2.3 Ultraljud

Tekniska Principer Doppler

Vinkelfel

Bernouilles förenklade ekvation, Kontinuitetsekvationen 2.2.4 Nuklearmedicin

Radiofarmaka Gammakamera PET

2.2.5 Magnetisk Resonanstomografi 2.2.6 Röntgentekniker

Röntgenröret Genomlysning Datortomografi 2.2.7 Strålskydd

ALARA principen Stråldosnivåer

2.2.8 Bildbehandling, filtrering och rekonstruktionsmetoder Högpass och lågpassfilter

Iterativ rekonstruktion, filtrerad bakåtprojektion MPR, MIP och Volume rendering

2.2.9 Bedömning av diagnostiska metoder, statistik Statistisk signifikans och konfidensintervall Sensititivitet/specificitet/NPV/PPV

Korrelation/regression Bland-Altman analys

Pretest och posttest sannolikhet, Bayes teorem

2.3 Handledning

En handledare för ST-läkaren skall utses av studierektor eller medicinskt ansvarig läkare.

Handledaren ska ha specialistkompetens inom Klinisk Fysiologi samt ha genomgått utbildning i handledning. ST-läkaren och handledaren utarbetar en utbildningsplan som ska följas upp regelbundet. Om måluppfyllelse inte har nåtts får planen revideras. Om måluppfyllelse inte nås under planerad tid förlängs ST utbildningen. Observera att ST-läkaren även skall ha en handledare med specialistkompetens i Bild och Funktionsmedicin eller Medicinsk Radiologi med ansvar för ST-utbildningen i Bild och Funktionsmedicin.

3. Metoder för lärande för medicinsk kompetens

(5)

3.1 Klinisk tjänstgöring

Specialistutbildningen i klinisk fysiologi bör huvudsakligen genomföras genom klinisk tjänstgöring på enheter som bedriver Klinisk Fysiologi. Den kliniska tjänstgöringen bör inkludera en längre tjänstgöringsperiod på universitetssjukhus, åtminstone 3 månader. SFKF anser det vara en viktig del av ST-utbildningen att se hur olika Kliniska Fysiologiska avdelningar utför undersökningar. Därför är det även av värde att ST-läkare på universitetssjukhus gör en längre tjänstgöringsperiod på annat sjukhus. Vid denna tjänstgöring bör ST-läkaren ingå i den ordinarie verksamheten med möjlighet att lära sig undersökningar som ej utförs på hemmakliniken.

3.2 Behandlingskonferens

Under ST-utbildningen ska ST-läkaren delta i behandlingskonferenser. Efter handledning skall ST-läkaren under ST-utbildningen självständigt kunna demonstrera undersökningsresultat från klinisk fysiologiska undersökningar vid behandlingskonferenser.

3.3 Sidoutbildning

Sidoutbildning på behandlande klinik relevant för klinisk fysiologi. I första hand rekommenderas internmedicinsk avdelning med kardiologisk och/eller lungmedicinsk inriktning under åtminstone 3 månader.

3.4 Kurser

Flera kunskapsmål är lämpliga att inhämtas med SK-kurser och kurser som anordnas inom ramen för Klinisk Fysiologi tillsammans med självstudier. Kurser som ST-läkaren i Klinisk Fysiologi har nytta av är:

• Kurs i kardiovaskulär fysiologi

• Kurs i lungfysiologi

• Kurs i arbetsfysiologi

• Kurs i nuklearmedicinsk teknik, strålfysik och strålskydd

• Kurs i bildbehandling, IT, mät och datateknik

• Kurs i myokardscintigrafi

• Kurs i ekokardiografi

• Kurs i kärldiagnostik

• Kurs i kardiologi

• Kurs i lungmedicin 3.5 Internationell konferens

Under ST-utbildning bör ST-läkaren beredas möjlighet att delta i åtminstone en internationell konferens.

3.6 Litteratur

Det bör finnas tid för självständiga litteraturstudier under ST-utbildningen. De böcker som givits ut av SFKF är lämpliga i respektive ämnen. Rekommendationer från internationella professionella och vetenskapliga organisationer för diagnostik är en viktig del av studielitteraturen. Litteraturlistan kommer uppdateras kontinuerligt.

Böcker:

• Klinisk Fysiologi, Jonson och Wollmer

• Kärldiagnostik, Jogestrand

• Njurfysiologi, Granerus

(6)

• Det kliniska arbetsprovet, Pahlm

• EKG i klinisk praxis, Pahlm Internationella rekommendationer:

• EKG: Kligfeld et al. Circulation 2007;115;1306-1324

• Arbetsprov: Gibbons et al. AHA/ACC 2002 www.acc.org

• Myokardscintigrafi: Hesse et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2005) 32:855–897

4. Kommunikativ kompetens, ledarskapskompetens samt kompetens inom medicinsk vetenskap och kvalitetsarbete

4.1 Kommunikation och ledarskap

Kompetens inom kommunikation och ledarskap tillägnas kontinuerligt under utbildningen genom klinisk tjänstgöring under handledning. Dessutom bör ST-läkaren delta i de kurser och utbildningar som anordnas lokalt av sjukvårdshuvudmannen.

4.2 Vetenskapligt arbete

Med anledning av specialitetens karaktär, där ett granskande och analytiskt arbetssätt är centralt, bör ST-läkaren genomföra ett medicinskt vetenskapligt arbete. Detta är betydelsefullt även på grund av den snabba utvecklingen inom metodologi inom klinisk fysiologi. Projektet kan även avhandla andra ämnesområden såsom kvalitetsutveckling, metodutveckling, patientsäkerhetsarbete eller sjukvårdsorganisation. Projektarbete bör planeras i ett tidigt skede av ST-utbildningen och påga kontinuerligt ST-utbildningen. Det vetenskapliga projektarbetet skall genomföras under handledning. Handledaren bör vara disputerad men behöver ej vara samma person som ST-läkarens ordinarie handledare. Det vetenskapliga arbetet skall presenteras som ”abstract” på nationell konferens såsom Läkarstämman, Kardiovaskulärt Vårmöte eller Nuklearmedicinskt Vårmöte. ST-läkaren deltar i kursverksamhet som anordnas lokalt av sjukvårdshuvudmannen där följande moment bör ingå: artikelsökning, vetenskapsetik och etikprövning, epidemiologi och grundläggande statistik. En doktorsexamen får tillgodoräknas som sex månaders tid under ST-utbildningen.

4.3 Förbättrings- och kvalitetsarbete

Den specialistkompetenta läkaren ska ha kunskap om och kompetens i evidensbaserat förbättrings- och kvalitetsarbete. Målet är att kunna initiera, delta i och ansvara för kontinuerligt systematiskt förbättringsarbete med betoning på helhetsperspektiv, patientsäkerhet, patientnytta, mätbarhet och lärandestyrning för att kritiskt kunna granska och utvärdera den egna verksamheten. ST-läkaren ska kontinuerligt under utbildningen delta i förbättrings- och kvalitetsarbete under handledning av kvalitetsansvarig på kliniken.

(7)

Utbildningsbok för Klinisk Fysiologi

Klinisk Fysiologi är en diagnostisk specialitet där en stor del av ST-utbildningen utgörs av att lära sig att handlägga olika patientbundna undersökningar. Nedan listas de undersökningar som utförs inom klinisk fysiologi och vilken nivå ST-läkaren skall tillägna sig kunskap om undersökningarna under utbildningen. De nivåer som anges i författningen ”behärska, ”ha kunsap om” och ”ha kännedom om” definieras nedan. I de fall ett antal anges är detta det minimiantal som ST-läkaren skall se under utbildningen. I de fall en tjänstgöringstid anges är detta ett riktmärke för hur lång klinisk tjänstgöring som är rimligt för att tillgodose kunskapsmålen. Denna tjänstgöringstid behöver ej vara kontinuerlig, då verksamhetens karaktär i flera fall innebär att ST-läkaren arbetar med flera undersökningar samtidigt. Till exempel kan en ST-läkare utbildas inom arbetsprov och EKG samtidigt. Utbildningen i nuklearmedicin ingår som en del i den gemensamma kunskapsbasen i Bild och Funktionsmedicin.

A: Behärska, d.v.s. fullständigt kunna bedöma och handlägga utredning, diagnostik, behandling och uppföljning av en patient, eller motsvarande, och att fullständigt kunna använda för området relevanta tekniker

B: Ha kunskap, d.v.s. genom teoretiska studier och/eller praktisk yrkesutövning ha tillägnat sig vetande och insikter inom ett område C: Ha kännedom, d.v.s. genom teoretiska studier och/eller praktisk yrkesutövning ha tillägnat sig visst vetande inom ett område

D: Ingår i specialiteten men krävs ej för att kallas specialist

(8)

Nivå Undersökning Undersökningsantal/tid ELEKTROFYSIOLOGI

A Vilo-EKG

• EKG-registrering

• Bedöma kvaliteten på EKG-registreringen

• Felkällor vid EKG-registrering

• EKG-tolkning normalvarianter

• EKG-tolkning ischemi

• EKG-tolkning arytmi

• Pacemaker-EKG

• Pediatriskt-EKG

Antal 1000 st 3 månader

A Långtids-EKG Antal 200 st, 3 månader

C Esofagus-EKG C Vektor-EKG

ARBETSFYSIOLOGI A Arbets-EKG

• Ischemitecken under/efter arbete

• Arytmi under/efter arbete

• Blodtrycksreaktion

• Hjärtfrekvensreaktion

• Arbetsprov med pulsoximetri

A Ergospirometri / kontinuerlig analys av syrgas och koldioxid under arbete

B Arbetsprov med analys av artärblodgaser C Arbetsprov med analys av laktat

C Ischemiskt arbete med laktatanalys HEMODYNAMIK

A Ambulatorisk blodtrycksmätning C Högersidig hjärtkateterisering A Ortostatiskt prov och TILT-test

KÄRLFYSIOLOGI

A Perifer blodtrycksmätning nedre extremitet Antal 100 st, 1 månad C Perifer blodtrycksmätning fingrar

A Duplex av halsens artärer Antal 200 st, 1,5 månad

A Duplex av nedre extremitetens artärer Antal 200 st, 1,5 månad A Duplex av nedre extremitetens vener – djup

ventrombos

Antal 100 st, 1 månad A Duplex av nedre extremitetens vener – venös

insufficiens

Antal 100 st, 1 månad B Duplex AV/dialys-fistlar inklusive graft

(9)

C Transkraniell doppler C Duplex njurartärer C Duplex bukaorta

EKOKARDIOGRAFI A Transthorakal ekokardiografi

• Praktiskt genomförande

• Avgöra om normalfynd eller ej

• Kammarfunktion bilateralt

• Patologi som kan leda till hemodynamiskt instabila tillstånd

• Översiktlig vitiediagnostik

• Beräkning av tryckgradient enligt Bernouille, kontinuitetsekvationen, beräkning av slagvolym och ejektionsfraktion

• Bedömning av perikardexudat

• Bedömning av embolikälla/endokardit

• Körkort steg 1 enligt Svenska Hjärtförbundets riktlinjer

Antal 500 st.

6 månader

B Transesophageal ekokardiografi C Dobutamin stress ekokardiografi C Perfusions ekokardiografi C Coronarflödesmätning med TTE

B TTE vid medfödda hjärtfel samt GUCH-diagnostik B TTE för tumör/tromb diagnostik

LUNGFUNKTION A Spirometri

• Dynamisk

• Statisk

• Effekt av bronkdilatantia

• Diffusionskapacitet för CO

• Luftvägsmotstånd

A Spirometri med bronkialprovokation (farmakologisk alternativt fysikalisk på gångmatta eller med torrluft) C Lungmekanik i vila

C Arbetsprov med analys av flöde-volym kurvor alternativt Lungmekanik i arbete

C Analys av respiratorcentrums känslighet för CO2 C N2-utskjöljningstest

D Andningsmuskelfunktion D Sömnapnéutredning B Lungscintigrafi

• Ventilation

• Perfusion

• Diagnostik av lungemboli

• Sidofördelning av perfusionen

• Diagnostik av intrapulmonell shunt

(10)

C Clearance för DTPA NUKLEARKARDIOLOGI A Myokardscintigrafi

• Vila

• Scintigrafi vid arbete

• Scintigrafi vid farmakologisk provokation

• gated SPECT

C Radionuklidangiografi för shuntdiagnostik C MUGA för kammarfunktion

C KARDIELL MAGNETRESONANSTOMOGRAFI

NJUR OCH URINVÄGSFYSIOLOGI 2 månader

A Renografi (dynamisk njurscintigrafi) inklusive med ACE-hämmar provokation

Antal 100 st 1 månad B Statisk njurscintigrafi

B Plasmaclearance

C Miktionsanalys C Cystometri

C Blås och miktionsscintigrafi

GASTROINTESTINAL FYSIOLOGI 2 månader

C Esophagusmanometri C 24-timmars pH-mätning D Blödningsscintigrafi

D Scintigrafi av Meckels divertikel D Ventrikeltömningsscintigrafi D Cholescintigrafi

NUKLEARMEDICIN 3 månader

D Skelettscintigrafi D Thyroideascintigrafi

D Scintigrafi med tumörsökande radiofarmaka

• Somatostatinanaloger

• MIBG D PET med FDG D Leukocytscintigrafi D Sentinel Node