Institutionen för folkhälsa och vårdvetenskap
Vårdvetenskap
Kan MI-utbildning till sjuksköterskor och
undersköterskor bidra till att öka den fysiska
aktivitetsnivån hos isolerade hematologiska patienter?
En jämförande studie
Författare:
Handledare:
Sölvi Vejby
Kjerstin Larsson
Uppsats i Vårdvetenskap
Examinator
Avancerad nivå, 15 hp
Tanja Tydèn
SAMMANFATTNING
Syfte: Att undersöka om isolerade hematologiska patienters fysiska aktivitetsnivå kunde förbättras med hjälp av en skriven individuell vårdplan och ett motiverande samtals förhållningssätt, samt om en ökad fysisk aktivitetsnivå kunde påverka behovet av transfusioner, analgetika, antibiotika och antalet isoleringsdagar.
Metod: En kvasiexperimentell design valdes och interventionsgruppen jämfördes med hematologiska patienter på en motsvarande avdelning i södra Sverige. Personalen på interventionsavdelningen fick en kort motiverande samtals utbildning. Sexton patienter inkluderades i varje grupp, 13 patienter slutförde studien på interventionsavdelningen och 12 i jämförandegruppen. Patienterna skrev aktivitetsdagböcker dagligen och all aktivitet räknades om till METs (Metabolic Equivalent of Task), ett validerat sätt att mäta fysisk aktivitet.
Resultatet: En signifikant skillnad på METsmedelvärden framkom i de två grupperna, 11,1 METs/dag i interventionsgruppen mot 6,8 METs i jämförandegruppen. Avseende behovet av transfusioner, analgetika, antibiotika och antalet isoleringsdagar är det signifikant skillnad enbart på isoleringstiden. Däremot är det signifikanta skillnader gällande alla testade variabler utom för antalet erytrocytkoncentrat när samtliga patienters METs värden kategoriserades i tre grupper enligt aktivitetsnivå. Slutsats: Ett motiverande samtals förhållningssätt tillsammans med en skriven individuell vårdplan kan ha betydelse för patienternas fysika aktivitetsnivå. Patienter som rör sig dagligen från 5 METs och uppåt har lägre behov av trombocyter, antibiotika och analgetika och de är inte isolerade lika länge.
ABSTRACT
Purpose: To investigate if the physical activity level of isolated haematological patients can be improved by using individual care plans and a motivational interviewing
approach (MI), as well as if an increasing level of physical activity affects the need of transfusions, analgesics, antibiotics and number of days in isolation.
Methods: A kvasiexprimental design was chosen and the intervention group was compared to haematological patients at a ward in the southern Sweden. The staff at the intervention ward received a short MI education. Sixteen patients were included in each group, 13 patients completed the study at the intervention ward and 12 in the comparing group. The patients wrote daily activity diaries and every movement was counted as METs (Metabolic Equivalent of Task), a validated way of measuring physical activity. Results: A significant difference in METs means was seen between the two groups, 11,1 METs per day in the intervention group compared to 6,8 METs in the comparing group. A difference in the need of transfusions, analgesics, antibiotics and the number of isolation days was only seen in time of isolation. There were significant differences in all tested variables except for the number of blood transfusions when all patients together were categorized into three groups according to activity level.
Conclusions: An MI approach together with an individual care plan may have an impact on patients’ physical activity level. Patients that are active from 5 METs per day need less thrombocytes, antibiotics and analgesics and they need shorter times of isolation.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Bakgrund 5
Definition av begreppet fysisk aktivitet 6
Benmärgstransplantationer 6 Biverkningar 6 Motiverande samtal, MI 7 Individuella vårdplaner 8 Problemformulering 9 Syfte 9 Frågeställningar 9 Metod 10 Design 10 Urval 10 Datainsamlingsmetod 11 Tillvägagångssätt 12 Etiska överväganden 13
Bearbetning och analys 13
BAKGRUND
Patienter som läggs in på hematologisk avdelning vid ett sjukhus i Mellansverige för att genomgå en benmärgstransplantation, blir under större delar av tiden isolerade på ett rum med en säng, ett bord, en fåtölj/stol, en TV och en motionscykel.
Isoleringstiden börjar den dagen transplantation av stamceller/benmärg genomförs och fortgår ca 2-6 veckor. Isoleringen syftar till att skydda patienten som p.g.a. cellgiftsbehandling är helt utan immunförsvar. Vårdtiden är påfrestande på flera olika sätt och kantas ofta av olika infektioner, trötthet, smärta och låga blodvärden. Risken för inaktivitet är mycket stor och det är en utmaning att lyckas motivera patienterna att vara fysiskt aktiva då många känner sig uppgivna och helst bara vill ”sova bort” isoleringstiden. I en översiktsstudie av Wiskemann och Huber (2008) konstateras att även om benmärgstransplantationen är framgångsrik går patienterna igenom stor fysisk, psykologisk och psykosocial stress både innan, under och efter behandlingen, men att fysisk aktivitet kan bidra till att minska denna stress.
Studier har visat att ökad fysisk aktivitet kan begränsa infektionsfrekvensen och transfusionsbehovet hos denna patientgrupp samt minska risken för förlängd
sjukhusvistelse p.g.a. förlorad muskelmassa. Redan 1997 visade forskare att patienter som genomgått autolog stamcellstransplantation och deltog i ett träningsprogram med ergometercykling på en specialkonstruerad ”sängcykel”, hade kortare
Definition av begreppet fysisk aktivitet
Med begreppet fysisk aktivitet avses ”any bodily movement produced by skeletal muscles resulting in energy expenditure” (Caspersen, Powell & Christenson, 1985). Fysisk aktivitet har flera hälsosamma effekter både mentalt och kroppsligt och utfallet är att olika funktioner i kroppen förbättras – t.ex. vikt, midjemått, blodtryck, blodfetter och att såväl depressiva- som ångesttillstånd kan reduceras. Fysisk
aktivitet kan också fungera som en skyddande faktor för utvecklingen av
hjärtkärlsjukdomar, diabetes, bröstcancer, coloncancer och stroke (Finger, 2009). Fysisk aktivitet i denna studie kan betyda att sitta uppe i stol, cykla på motionscykel och/eller promenera utomhus. Hur ofta detta görs (frekvens), över hur lång tid (duration) och hur jobbigt det är (ansträngningsgrad) definierar aktivitetsnivån (Ainsworth et al, 1996; Statens folkhälsoinstitut, 2003).
Benmärgstransplantationer
Benmärgstransplantation utförs på flera större sjukhus i Sverige och kan antigen vara allogen eller autolog. Vid en allogen transplantation erhåller patienten benmärg från en annan person som inte är genotypisk identisk, företrädesvis ett syskon, men donatorer från olika register världen över kan också användas. Innan själva
transplantationen behandlas patienten med cellgifter och/eller strålterapi (Garthon & Lundh, 1997). Patienter med leukemi, myelodysplatisk syndrom och aplastisk anemi utgör majoriteten av de allogena transplantationerna (Holowiecki, 2008).
En autolog transplantation innebär att patienten får sin egen benmärg tillbaka efter att den först aspirerats i ett tidigare skede, så kallad benmärgsskörd. Benmärgen återges sedan för att rädda patienten från cellgiftsbehandlingens benmärgstoxiska effekt (Garthon & Lundh, 1997). Myelom, lymfom, recidiverande testikelcancer och vissa autoimmuna sjukdomar behandlas med autolog transplantation (Holowiecki, 2008). På interventionsavdelningen i föreliggande studie utfördes under 2009 99
Biverkningar
Gemensamt för alla benmärgstransplanterade patienter är att befintlig benmärg slås ut av cellgifterna och/eller strålterapi. Detta leder till ett obefintligt immunförsvar och ingen blod- och trombocytproduktion under ungefär två till fyra veckor. När de vita blodkropparna (leukocyter) understiger 0,5 x 109/l är risken för infektioner påtaglig, framförallt kan sepsis och andra allvarliga generella infektioner uppträda. Frossa eller temperatur över 38ºC föranleder odlingar från blod, urin, faeces och eventuellt central infart, och antibiotika sätts in (Garthon & Lundh, 1997). Enligt rutin vid interventionsavdelningen isoleras patienter från den tidpunkt
benmärg erhålls, på den jämförande avdelningen först vid gränsvärdet 0,5 x 109. När den nya benmärgen kommer igång och gränsvärdet 0,5 x 109/l åter igen uppnås, bryts isoleringen. Blödningar (p.g.a. låga trombocytvärden), trötthet, stomatit, illamående, kräkningar, diarré, anorexi och håravfall är vanliga biverkningar orsakade av
cellgifterna inför transplantationen. (Chung & Hwang, 2008). Låga blodvärden behandlas med transfusioner och på interventionsavdelningen ges
trombocyttransfusioner när patienten har ett värde på 10 x 109/l (15 x 109/l vid feber) eller vid spontana blödningar som t.ex. näsblod. Den jämförande avdelningen har en gräns på 20 x 109/l för transplanterade patienter. Blodtransfusioner ges vid ett Hb värde på <90 x 109/lpå båda orterna. Stomatit kan ge svåra smärtor och kräver ibland morfinbehandling. Vid feber är det vanligt att antipyretika ordineras för att sänka temperaturen.
Motiverande samtal, MI
Motiverande samtal (MI) är en forskningsbaserad samtalsmetodik och ett
I en metastudie framkommer vetenskapligt stöd för att MI hjälper patienter att ändra beteende, vilket 80 % av de undersökta studierna visar (Rubak, Sandbäk, Lauritzen & Christensen, 2004). Ett vanligt sätt att se på motivation är att det finns eller inte finns, närmast som en stabil egenskap hos patienten ifråga. En grundtanke inom MI är istället att patientens motivation kan påverkas, inte minst genom interaktion med behandlaren och att motstånd snarare är en reaktion på behandlarens strategi än ett patientkarakteristikum. Målet är att reducera patientens motstånd och att öka intensiteten i dennes åtagande att förändra sig (Forsberg, 2006). Ett antal studier visar att MI har effekt på flera olika områden, allt från missbruksvård till vård av HIV positiva (Adamian, Golin, Shain & DeVellis, 2004; Hecht et al, 2005; Hettema, Steele & Miller, 2005).
MI fungerar även specifikt för att öka den fysiska aktivitetsnivån bland
cancerpatienter, vilket framkommer i en randomiserad studie. Interventionsgruppen som motiverades till fysisk aktivitet med hjälp av MI blev signifikant mer aktiva än patienterna i kontrollgruppen som enbart fick vanlig rådgivning. Studien inkluderade långtidsöverlevande cancerpatienter och mätte effekten 3 och 6 månader efter
studiens början (Bennett, Lyons, Winters-Stone, Nail, Scherer, 2007).
MI används idag inom hälso- och sjukvården, kriminalvården, socialförvaltningen och skolan som ett verktyg för motivering till livsstilsförändringar. Studier med fokus på motivation av patienter inom den somatiska slutenvården har inte hittats, men flera undersökningar visar att det är svårt att åstadkomma förändringar med traditionell rådgivning (Butler, Rollnick & Stott, 1996; Mahler, 1998). ”De blygsamma resultaten av läkares och sjuksköterskors traditionella rådgivning ger utrymme för stora effektivitetsförbättringar inom den medicinska vården. I det perspektivet bör motiverande samtal kunna vara ett kompetenshöjande steg till ökad professionalism vid mötet med patienten” (Forsberg, 2006, s. 3180).
Individuella vårdplaner
omvårdnadsprocessmodell, som första gången presenterades 1991 av Ehnfors, Ehrenberg och Thorell-Ekstrand. VIPS-modellen utgår från begreppen
Välbefinnande, Integritet, Prevention och Säkerhet. När VIPS skall omsättas i praktisk vårdarbete innebär det ett samarbete mellan patient och sjuksköterska kring den omvårdnad som patientens behov kräver (omvårdnadsåtgärder). Detta kallas individuell vårdplanering, IVP (Ehnfors, Ehrenberg & Thorell-Ekstrand, 1998). En norsk studie konstaterar att dokumentation och utformning av IVP främst är en tillgång för patienter med lång sjukhusvistelse i behov av komplex och avancerad sjukvård (Rykkje, 2009). I en liknande dansk studie pekar författarna på att det är viktigt att patienter aktivt deltar i vårdplaneringen då VIPS modellen baserar sig på ett patientdeltagande koncept (Darmer et al, 2006).
Problemformulering
Eftersom tidigare studier har visat att fysisk aktivitet kan minska t.ex.
infektionsfrekvens och transfusionsbehov hos hematologisk sjuka patienter är det viktigt att utveckla metoder för att öka patienternas aktivitetsnivå under
isoleringstiden. Ett sätt att göra detta kan möjligen vara att använda ett MI-inriktat förhållningssätt i arbetet med individuella vårdplaner gällande fysisk aktivitet. Syfte
Att undersöka:
A) om isolerade patienters fysiska aktivitetsnivå kan förbättras med hjälp av en skriven IVP och ett MI förhållningssätt,
B) om en ökad fysisk aktivitetsnivå påverkar behovet av transfusioner, analgetika, antibiotika och antalet isoleringsdagar.
Frågeställningar
Finns det skillnad i patienternas fysiska aktivitetsnivå mellan grupperna efter interventionen?
Finns det samband mellan mängden fysisk aktivitet och minskad behov av transfusioner, analgetika, antibiotika och tiden för isolation?
METOD
DesignUppsatsen är en kvasiexperimentell studie med jämförande design. Urval
Studien utfördes på en hematologisk avdelning vid ett sjukhus i Mellansverige och vid likvärdig avdelning på ett sjukhus i södra Sverige. Kriterier för deltagande i studien var att patienterna skulle vara 18 år fyllda, förstå svenska i tal och skrift, vara uppegående och i gott fysisk skick vid inskrivningen samt inte ha neurologiska funktionsnedsättningar. Urvalskriterierna utgick från att undersökningsgruppen i fråga skulle vara vuxna och kunna ta till sig informationen självständigt, kunna förstå svenska så bra att studiematerialet blev begripligt, vara i gott fysiskt skick utan neurologiska funktionsnersättningar för att alla inkluderade skulle ha samma utgångsläge. Studiedeltagarnas ålder, kön, diagnos och typ av transplantation redovisas i tabell 1 fördelat på de två avdelningarna.
Inkluderingen skedde fortlöpande tills 16 patienter inkluderats på varje avdelning. Då varje patient i genomsnitt skulle delta 14 till 21 dagar i studien beräknades
datainsamlingen pågå under tre månader. Eftersom det visade sig att
interventionsavdelningen hade en högre frekvens av transplantationer än den
jämförande avdelningen under våren 2010 inkluderades den första patienten där den 24/2 2010 och den sista den 19/6 2010. På interventionsavdelningen tackade alla tillfrågade patienter ja till att delta i studien. En patient avbröt dock deltagandet efter två dagar. Ytterligare två patienter föll bort ur studien då deras
neurologiska funktionsnersättningar vid inskrivningstillfället. Bortfallet i jämförandegruppen blev 4/16 (25 %).
Datainsamlingsmetod
Aktivitetsdagbok
För att kunna mäta patienternas fysiska aktivitet på bästa sätt ombads de att skatta sin aktivitetsnivå med hjälp av en aktivitetsdagbok utarbetad av projektledaren (Bilaga 4). Aktivitetsdagboken testades i en pilotstudie under december månad 2009 av två isolerade patienter vilket ledde till några justeringar.
Dagboken beskriver hur ofta patienten sitter uppe, cyklar på motionscykel,
promenerar utomhus eller utför andra aktiviteter (som t.ex. dusch), hur länge han gör detta och hur ansträngande detta upplevs. Ansträngningen skattas enligt Borgs RPE skala® som är ett validerat mätinstrument (Borg, 1998) (Bilaga 3). Varje moment i dagboken har redan förutbestämda värden mätt i Ainsworth METs (t.ex. promenera utomhus = 3,5 METs) och dessa siffror läggs sedan ihop till ett dygnsvärde som skattar den fysiska aktiviteten varje dag studien pågår (Ainsworth et al, 1993). Ainsworth METs (Metabolic Equivalent of Task) är en mätmetod som passar vår patientgrupp då den fysiska prestationsförmågan är begränsad och den är designad bl.a. för forskare som samlar in data genom dagböcker. En MET definieras som energiförbruket vid totalt stillasittande, vilket för en genomsnittlig vuxen person är 1 kcal x kg kroppsvikt per timme.
Sjuksköterskedagbok
Sjuksköterskor fyllde dagligen i en dagbok utformad av projektledaren. Dagboken omfattade patientens temperatur, antibiotikaanvändning, transfusionsbehov samt förbrukning av analgetika (Bilaga 5 och 6). Dessa parametrar kan påverka patienternas förmåga till fysisk aktivitet och var därför intressanta att observera. Tillvägagångssätt
Personalen (sjuksköterskor och undersköterskor) på interventionsavdelningen utbildades i MI innan studiens datainsamling startade. Då verksamheten på avdelningen skulle upprätthållas under utbildningen delades personalen in i två grupper som vardera fick sin utbildning över en heldag med uppföljning en eftermiddag fyra veckor senare. Två kvalificerade MI utbildare utformade och ansvarade för utbildningen. Under heldagsutbildningen informerade
uppsatsförfattaren om den fortsatta studien.
Alla sjuksköterskor uppmanades att tillsammans med inkluderade patienter utforma och följa upp en IVP rörande fysisk aktivitet. IVP:n skulle ingå i
sjuksköterskedagboken på interventionsavdelningen (Bilaga 6). Patienten ombads att följa upp sin IVP genom att använda aktivitetsdagboken. Inkludering av patienter på interventionsavdelningen gjordes av uppsatsförfattaren, en legitimerad sjuksköterska, genom enskild förfrågan om deltagande (Bilaga 2). Alla patienter som kom för transplantation var planerade via väntelista och inkluderades efter inläggningen på avdelningen. Vid samma tillfälle lämnades även alla dagboksformulär för 21 dagar ut. Sjuksköterskedagboken placerades längst fram i varje inkluderad patients kardex, sedan fyllde patientansvarig sjuksköterska i önskad information dagligen.
På den jämförande avdelningen delades aktivitetsdagboken ut till patienter
personalen på den egna avdelningen om studien men fyllde själv i alla data i sjuksköterskedagböckerna för att minska risken för bortfall.
Inkluderade patienter på både interventions- och på den jämförande avdelningen kodades på en lista där namn, personnummer, diagnos och transplantationssätt dokumenterades så att uppsatsskrivaren skulle ha möjlighet att hitta uteblivna uppgifter i journaler gällande parametrar i sjuksköterskedagboken.
Etiska överväganden
Varje patient som tillfrågades om deltagande i studien gavs muntlig och skriftlig information samt lämnade skriftligt samtycke till deltagande (Bilaga 1 och 2). Patienterna utlovades anonymitet och dagböckerna kodades för att säkerställa detta. Patienterna informerades om att de kunde avbryta sitt deltagande när de önskade. Studien syftar till att förbättra den fysiska aktivitetsnivån hos en utsatt patientgrupp men innehåller inga tvingande moment. Den bygger enbart på förbättrade
motivationskunskaper hos personalen och ett utökat patientdeltagande i vården. Studien godkändes av verksamhetscheferna vid båda avdelningarna, och sågs som en del av kvalitetsutvecklingsarbetet inom klinikerna.
Bearbetning och analys
Aktivitetsdagböckerna samlades in och antalet METs timmar räknades ut för varje patient och dag. Sedan beräknades medelvärdet av METs timmar för varje patient på de båda sjukhusen. För att besvara frågeställning 1 jämfördes patienternas
medelvärden (parametrisk metod) mellan interventions- och jämförandegruppen med ett oberoende t-test. Denna metod användes eftersom interventionen förmodades kunna påverka antalet METs och korta isoleringstiden och därmed ge ett felaktigt lågt medianvärde i interventionsgruppen. Enligt statistiker Anders Sundell vid Göteborgs Universitet är det då mer korrekt att jämföra medelvärden. Frågeställning 2 besvarades genom att ett icke parametrisk Mann - Whitney test kollade efter skillnader mellan interventionsgruppen och jämförandegruppen gällande variabler från sjuksköterskedagboken. Sedan användas ytterligare ett icke parametrisk test (Kruskal Wallis) för att visa relationen mellan olika aktivitetsnivå respektive
med statistikprogrammet SPSS (Statistical Packages for the Social Sciences), version 17.1.
RESULTAT
Inkluderade patienters karakteristika tillsammans med diagnos- och transplantspecifika data presenteras i tabell 1
.
Tabell 1. Deskriptiv statistik ålder, kön, transplantation och diagnos
Intervention Jämförande (n) (n) Ålder Medelålder 47,7 53,8 18-30 2 0 31-40 0 1 41-50 2 2 51-60 3 6 61-70 6 3 Kön Man 6 9 Kvinna 7 3 Transplantation Autolog 6 5 Allogen 7 7 Diagnos AML 5 5 ALL 1 1 KML 0 1 KLL 1 0 Myelom 3 5 Lymfom 2 0 Testiscancer 1 0
Förkortningar: n=antal, AML=akut myeloisk leukemi, ALL=akut lymfatisk leukemi, KML=kronisk myeloisk leukemi, KLL=kronisk lymfatisk leukemi.
framkom en statistiskt signifikant skillnad mellan dessa medelvärden (p = 0,025) (Tabell 2).
Tabell 2. Medelvärden av METs (standardavvikelse)
Intervention
n=13 Jämföranden=12 p
Fysisk aktivitet, MET 11,1 (5,20) 6,8 (3,67) 0,025 Förkortningar: MET=Metabolic Equivalent Task,
Oberoende t-test
Finns det skillnad mellan fysisk aktivitet och variablerna i sköterskedagboken? För att undersöka om fysisk aktivitet kan påverka variablerna i
sjuksköterskedagboken, transfusionsbehov, isoleringstid samt analgetika – och antibiotikaanvändning, jämfördes intervention – och jämförandegruppens uppmätta värden med Mann -Whitneys U test. Ingen skillnad framkom på antal
erytrocyttransfusioner (p = 0,486), antal trombocyttransfusioner (p = 0,061), antal dagar med analgetika (p = 0,682) eller antal dagar med antibiotika intravenöst (p = 0,623). Däremot framkom signifikant skillnad på antalet dagar sedan
transplantationen, så kallad isoleringstid (p = 0,037) (Tabell 3).
Tabell 3. Skillnad mellan intervention – och kontrollgrupp, median (percentil)
Variabel Intervention
(n=13) Jämförande(n=12) p Erytrocytkoncentrat, antal enheter 2,0 (1,0-5,0) 2,0 (1,3-3,0) 0,486 Trombocyter, antal enheter 1,0 (1,0-3,0) 3,0 (2,3-6,0) 0,061 Analgetika, antal dagar 4,0 (1,5-11,0) 6,0 (2,3-10,8) 0,682 Antibiotika, antal dagar 8,0 (4,0-13,0) 8,5 (7,3-12,5) 0,623 Isoleringstid, antal dagar 14,0 (12,5-17,0) 17,5 (15,1-21,0) 0,037
Mann-Whitney U Test
Finns det samband mellan mängden fysisk aktivitet och minskad behov av variablerna i sköterskedagboken?
grupperna och signifikanta skillnader mellan grupperna uppmättes för
trombocyttransfusioner (p = 0,002), antal dagar med analgetika (p = 0,010), antal dagar med antibiotika (p = 0,003) och för isoleringstid (p = 0,005). Däremot inte avseende erytrocyttransfusioner (p = 0,143). Då det inte går att göra post-doc test på Kruskal Wallis gjordes en ANOVA för att få en inblick i mellan vilka grupper skillnaderna fanns. Det visar sig då att det inte fanns någon skillnad mellan grupp 2 och grupp 3. Däremot mellan grupp 1 och grupp 2 samt mellan grupp 1 och grupp 3 var skillnaderna signifikanta för samtliga variabler utom för antal
erytrocyttransfusioner (Tabell 4).
Tabell 4. Skillnad mellan olika METs grupper, median (percentil)
Variabler <5 MET
n=5 5-10 METn=10 >10 METn=10 p*
Erytrocytkonc, antal enheter 3,0 (2,0-4,0) 3,5 (1,8-4,5) 2,0 (2,0-2,0) 0,143 Trombocyter, antal enheter 10,0 (3,0-10,0) 3,0 (1,0-6,0) 1,0 (1,0-2,0) 0,002
Analgetika, antal dagar 16,0 (5,0-18,0) 4,0 (1,0-7,2) 3,0 (2,0-10,0) 0,010
Antibiotika, antal dagar 14,0 (11,0-21,0) 8,0 (4,5-9,5) 8,0 (5,0-9,0) 0,003
Isoleringstid, antal dagar 21,0 (19,0-21,0) 15,5 (12,8-16,3) 16,0 (14,0-18,0) 0,005 Förkortningar: MET=Metabolic Equivalent Task
* Kruskal Wallis Test, p=0,05
DISKUSSION
ResultatdiskussionEn intervention med MI utbildning och skrivna vårdplaner gällande fysisk aktivitet gav ett medelvärde på 11,1 METs timmar per dag. Standardbehandling gav ett motsvarande medelvärde på 6,8 METs. Den statistiskt signifikanta skillnaden mellan dessa medelvärden (0,025) kanske visar att MI i kombination med skrivna vårdplaner skulle kunna öka den fysiska aktivitetsnivån hos patienter under
tranplatationsbehandling. Fysisk aktivitet kan också ha påverkan på isoleringstid (p
= 0,005), trombocyttransfusionsbehov (p = 0,002), samt på analgetika (p = 0,010) –
Det har inte gjorts många studier i syfte att hitta samband mellan MI och fysisk aktivitet hos cancerpatienter. Det har däremot gjorts flera studier som visar att fysisk aktivitet är viktig för denna patientgrupp (Barbaric, Brodos, Moore & Cheifetz, 2011; Eliasson et al, 2010; Holick et al, 2008; Kenfield, Stampfer, Giovannucci & Chan, 2011; Meyerhardt et.al, 2006). Senare år har även studier som inkluderat hematologiska patienter gjorts och resultaten är de samma, fysisk aktivitet har positiva effekter på patienten och även på behandlingsresultatet (Baumann et al, 2009; Inoue et al, 2010; Jarden et al, 2009; Wiskeman & Huber, 2005). Med detta som utgångspunkt syftar studien till att komplettera denna kunskap med någon strategi för att uppnå ökad fysisk aktivitet hos isolerade hematologiska patienter. En studie från New Zeeland hade samma utgångspunkt men inkluderade
långtidsöverlevande cancerpatienter (Bennet et al, 2007). Strategin för att öka aktivitetsnivån var dock den samma, MI. Medan dessa patienter fick enskilda samtal enligt MI modellen, utbildades sjuksköterskor och undersköterskor i föreliggande studie av godkända utbildare för att med MI som verktyg använde tekniken i den dagliga vården. Min strävan har hela tiden varit att hitta ett sätt som fungerar praktisk även när studien är avslutad. För att ytterligare förstärka effekten var avsikten att IVP skulle användas, då det är ett befintligt verktyg som finns i sjukvårdens
dokumentationsmallar. Ingen studie har vad jag kunnat hitta använt sig av denna kombination. Patienterna i den New Zeeländska studien uppnådde en signifikant ökad aktivitetsnivå och detta har även visats i andra studier där patienterna fått MI samtal (Bennet et al, 2007; Rubak et,al, 2005). Studier gjorda på patienter utan cancer ger dock ett bättre resultat enligt Bennet (2007), och enligt henne kan detta bero på att cancerpatienter är svårare att motivera till ökad fysisk aktivitet, vilket även är min erfarenhet.
11.3 och 19,7). MI tillsammans med IVP kan visa sig vara en nyckel till en framgångsrik ökad aktivitetsnivå.
De flesta studier som gjorts på isolerade hematologisk sjuka patienter har varit randomiserade studier med ett färdigformulerat aktivitetsprogram som intervention. En tysk studie erbjöd ett fast träningsprogram som skulle utföras två gånger om dagen för alla inkluderade patienter, däremot inget individuellt anpassat program (Baumann et.al, 2009). I en liknande dansk studie erbjöds också ett strukturerat träningsprogram för interventionsgruppen (Jarden et.al, 2009). En översiktsstudie visar samma sak, det vill säga att ändamålsenliga program används oftast som intervention för att bedöma effekterna av fysisk aktivitet (Wiskemann & Huber, 2008). I dessa studier är det bestämt på förhand vilken aktivitetsnivå
interventionsgruppen kommer att få och konsekvenserna undersöks mer noggrant. I föreliggande studie var det primära syftet att undersöka om det finns ett sätt att öka aktivitetsnivån som kan fungera i den vardagliga vården, baserad på individuell anpassning och patientens önskemål gällande utförande. En IVP kan då jämföras med ett på förhand designat aktivitetsprogram, fast individuellt anpassat, och kan visa sig ge önskvärd effekt.
Avseende variabler som antalet blodkomponenter, antal dagar med analgetika och antibiotika framkom inga signifikanta skillnader mellan interventions – och
jämförandegruppen i föreliggande studie. Däremot för antalet isoleringsdagar (p = 0,035). Patienterna i båda grupperna fördelade sig helt lika gällande autologa och allogena transplantationer så det förefaller osannolikt att interventionsgruppen skulle ha potentiellt ”friskare” patienter. Däremot redovisas inte vilka
En studie gjord redan 1997 visar att patienterna i deras interventionsgrupp hade signifikant kortare isoleringstid och även ett lägre antal trombocyttransfusioner än kontrollgruppen. Tiden inneliggande på sjukhus var också kortare. Patienterna i kontrollgruppen var helt inaktiva och interventionsgruppen cyklade på en
specialkonstruerad sängcykel 30 minuter dagligen (Dimeo et.al, 1997). En senare studie visar att interventionsgruppens patienter hade bättre fysisk kondition och styrka än de i kontrollgruppen. Här sågs ingen skillnad gällande blodvärden och isoleringstid. Båda grupperna hade ett program för fysisk aktivitet men
interventionsgruppen hade ett mer ansträngande schema och aktiverade sig längre tid än kontrollgruppen, 30-40 minuter versus 20 minuter (Baumann et.al, 2009). Det är möjligt att en förklaring till varför den äldre studien får fram signifikansvärden på både minskad antal trombocyttransfusioner och kortare isoleringstid beror på
skillnaden i aktivitetsnivå mellan grupperna. Från att inte röra sig utanför sängen alls till att ha ett aktivitetsprogram kan enligt föreliggande studie vara avgörande för att få fram signifikanta skillnader.
Studien har visat att det har betydelse för flera variabler att patienterna rör på sig, frågan är om det finns någon övre gräns för hur mycket aktivitet som är avgörande. Att inte röra sig alls eller röra sig mycket lite, upp till i genomsnitt 5 METs om dagen, verkar inte ha någon stor påverkan på antalet transfusioner, isoleringstid, analgetika- eller antibiotikabehov. Ökas denna nivå till mellan 6 och 10 METs visar det sig att skillnaden blir signifikant. Ökas mängden fysisk aktivitet ytterligare till över 10 METs framkommer ingen skillnad alls mellan gruppen 6-10 METs och gruppen >10 METs. Det finns enligt mina sökningar inga ytterligare studier gjorda som kan jämföra dessa resultat gällande mängd fysisk aktivitet och påverkan på variabler (se Tabell 4). Studier på patienter med colon- och bröstcancer visar att ökad aktivitet under och efter behandling ger ökad överlevnad och risken för
återinsjuknande reduceras, tendensen är dock att ju mer aktivitet dess bättre prognos (Holick et.al, 2008; Meyerhardt et.al, 2006). En ny stor prospektiv studie på personer som drabbas av bröstcancer visar att risken för att insjukna första gången kan
Föreliggande studie inkluderar ett mycket lågt antal patienter och det blir därför svårt att dra för stora slutsatser från detta resultat. Likväl är det intressant att se trender och kunna förbättra den dagliga vården med hänsyn till det som kommit fram. Nu är stora delar av personalgruppen utbildad i MI och nyutbildade sjuksköterskor har fått en inblick i denna samtalsmetod redan i utbildningen. Vi kan också fortsätta skriva IVP gällande fysisk aktivitet tillsammans med patienten, kunskapen om hur mycket aktivitet som kan göra skillnad finns.
Metoddiskussion
Innan studien kom igång var min föreställning att patienter som informeras om vikten av daglig fysisk aktivitet, som motiveras och som ges möjlighet att själv välja sättet kommer att lyckas bli fysisk aktiva. Valet att använda en tudelad intervention som grund för föreliggande studie gjordes för att kunna förstärka ett eventuellt bra resultat, inte för att efteråt kunna särskilja vilken del av interventionen som hade bäst effekt. Tanken var att få till en interaktion och resultatet visar ganska klart att så blev fallet. En kvasiexperimentell design framstod som den bästa lösningen då önskan om en utbildning som del av interventionen fanns. Det är svårt att randomisera patienter inom samma avdelning när all personal fått samma utbildning och sedan skall utöva ett förhållningssätt. Litteraturen beskriver att randomiserade studier är mer
vetenskapliga i sitt utförande än kvasiexperimentella studier, särskilt om studien saknar pre-test innan interventionen. En sådan design försvagar studieresultatet och öppnar för alternativa förklaringar och kallas ibland för preexperimentella studier. Det är dock en styrka att de är praktiska och lätta att tillämpa i den dagliga vården (Polit and Beck, 2004).
För att ge ytterligare styrka åt studien kunde ett pre-test gjorts. Ett sådant test hade kunnat visa att interventionsavdelningens patienter redan blev tillräckligt bra
planering bakom. Det står dock klart att MI kan ge oss som vårdpersonal ett verktyg att använda när vi behöver motivera svårt sjuka och omotiverade patienter att vara fysisk aktiva under sin vårdperiod.
En översiktsartikel som beskriver hur mätning av fysisk aktivitet kliniskt utförs framhåller att dagboksform är både ett praktiskt och billigt sätt att skatta
aktivitetsnivå men att validiteten kan vara begränsad. Att kombinera skattningen av tiden ifråga med upplevd ansträngning är väl dokumenterat i flera studier och ger ett tillförlitligt resultat (Reiser, et.al, 2007).
Sjuksköterskedagboken innehåller enbart objektiva data och därför kunde saknad information dokumenteras i efterhand vilket stärker denna del av studien.
Det vore önskvärt med en mycket större patientgrupp att hämta data ifrån men varken tiden eller ramen för denna studie tillät detta.
Slutsats
För att alla hematologiska patienter i framtiden skall kunna få samma förutsättningar att utnyttja vetenskapligt bevisad nytta av fysisk aktivitet i olika former, kan MI kombinerad med IVP vara det verktyg som behövs. Det kan ur en ekonomisk synvinkel vara kostnadseffektivt att utbilda vårdpersonal i MI om konsekvensen blir kortare vårdtider och mindre användning av läkemedel. Förmågan att kunna motivera patienter inom somatisk vård kommer alltid att vara användbar, den ger oss
ytterligare ett verktyg när vi jobbar mot att underlätta livet för våra patienter ute på avdelningarna. Kunskapen om att aktivitet kan betyda något så enkelt som att sitta uppe i en stol, promenera utomhus och/eller cykla på en motionscykel kan ge psykisk pressade och fysiskt nersatta patienter hopp om att kunna bidra till sin egenvård på ett mer aktivt sätt.
Det vore av stort intresse att sprida kunskapen om MI och med hjälp av ett sådant förhållningssätt underlätta omvårdnaden av svårt sjuka patienter och snabbare se de tillfriskna. Det vore också spännande att mer grundligt följa fler patienter även efter vårdtiden för att se om den fysiska aktivitetsnivån under isoleringstiden får
REFERENSER
Adamian, M.S., Golin, C.E., Shain, L.S., & DeVellis, B.(2004). Brief Motivational Interviewing to Improve Adherence to Antiretroviral Therapy: Development and Qualitative Pilot Assessment of an Intervention. Aids Patient Care and STDs, 18 (4), 229-238.
Ainsworth, B.E., Haskell, W.L., Leon, A.S., Jacobs Jr, D.R., Montoye, H.J., Sallis, J.F., & Paffenbarger Jr, R.S. (1993). Compendium of Physical Activities:
classification of energy costs of human physical activities. Medicine and Science in
Sports and Exercise, 25, 71-80
Barbaric, M., Brodos, E., Moore, L., & Cheifetz, O. (2011). Effects of Physical Activity on Cancer Survival: A Systematic Review. Physiotherapy Canada, Vol 62, nr 1, 25-34.
Baumann, FT., Kraut, L., Schüle, K., Bloch, W., & Fauser, AA. (2009). A controlled randomized study examining the effects of exercise therapy on patients undergoing haematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplantation, 1-8. Bennett, J.A., Lyons, K.S., Winters-Stone, K., Nail, L.M., & Scherer, J. (2007). Motivational Interviewing to Increase Physical Activity in Long-Term Cancer Survivors. Nursing Research, 56 (1), 18-27.
Borg, G. (1998). Borg's Perceived Exertion and Pain Scales. Champaign, IL: Human Kinetics
Butler, C., Rollnick, S., & Stott, N. (1996). The practitioner, the patient and resistence to change: recent ideas on compliance. Canadian Medical Association
Journal, 154, 1057-62.
Caspersen, C. J., Powell, K. E., & Christenson, G. M. (1985). Physical activity, exercise, and fitness: Definitions and distinctions for health-related research. Public
Chung, Y., & Hwang, H. (2008) Education for Homecare Patients With Leukemia Following a Cycle of Chemotherapy: An Exploratory Pilot Study. Oncology Nursing
Forum, 35 (5), 83-89
Darmer, M.R., Ankersen, L., Nielsen, B.G., Landberger, G., Lippert, E., & Egerod, I. (2006). Nursing documentation audit – the effect of a VIPS implementation
programme in Denmark. Journal of Clinical Nursing, 15, 525-534.
Dimeo, F., Fetscher, S., Lange, W., Mertelsmann, R, & Keul, J. (1997). Effects of Aerobic Exercise on the Physical Performance and Incidence of Treatment-Related Complications After High-Dose Chemotherapy. Blood, 90 (9), 3390-3394.
Ehnfors, M., Ehrenberg, A., & Thorell-Ekstrand, I. (1998) VIPS-boken, FoU 48. Vårdförbundet, Stockholm.
Eliasson, HA., Hankinson, SE., Rosner, B., Holmes, MD., & Wilett, WC., (2010). Physical Activity and Risk of Breast Cancer among Postmenopausal Women.
Internal Medicine, 170(19), 1758-1764
Finger, J. (2009). Education, Physical Activity and Nutrition in Germany. The role of
age, region, occupation, income and health behaviour. Master thesis, s. 16.
Forsberg, L. (2006). Motiverande samtal – bättre än råd. Läkartidningen, 42 (103), 3178-3180.
Gahrton, G., & Lundh, B. (1997). Blodsjukdomar. Stockholm: Bokförlaget Natur och Kultur.
Hettema, J., Steele, J., & Miller, W.R. (2005). Motivational Interviewing. Annual
Review of Clinical Psychology, 1, 91-111.
Holick, CN., Newcomb, PA., Trentham-Dietz, A., Titur-Ernstoff, L., Bersch, AS., Stampfer, MJ….. & Willett, WC. (2008). Physical Activity and Survival after Diagnosis of Invasive Breast Cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 17(2), 379-386
Holowiecki, J. (2008). Indications for hematopoietic stem cell transplantation.
Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej, 118 (11), 658-663.
Inoue, J., Ono, R., Okamura, A., Matsui, T., Takekoshi, H., Miwa, M….. & Shimada, T. (2010). The Impact of early Rehabilitation on the Duration of
Hospitalization in Patients after Allogenic Hematopoietic Stem Cell Transplantation.
Transplantation Proceedings, 42, 2740-2744.
Jarden, M., Nelausen, K., Hovgaard, D., Boesen, E., & Adamsen, L. (2009). The Effect of a Multimodal Intervention on Treatment-Related Symptoms in Patients Undergoing Hematopoietic Stem Cell Transplantation: A Randomized Controlled Trial. Journal of Pain and Symptom Management, 38 (2), 174-190.
Kenfield, SA., Stampfer, MJ., Giovannucci, E., & Chan, JM. (2011). Physical Activity and Survival after Prostate Cancer Diagnosis in the Health. Professionals follow-up study. Journal of Clinical Oncology, Jan 4
Mahler, L. (1998). Motivational interviewing: What, when, and why. Patient care, 15, 55-72.
Miller, W.R. (1996). Motivational Interviewing: Research, Practice, and Puzzles.
Addictive Behaviors, 21 (6), 835-842.
Miller, W.R., & Mount, K.A. (2001). A Small Study of Training in Motivational Interviewing: Does one Workshop Change Clinician and Client Behaviour?
Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 29, 457-471.
Polit, DF., & Beck, C. (2004). Nursing Research: principles and methods, 7.ed. Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins.
Reiser, L. M., & Schlenk, E. A., (2009). Clinical use of physical activity measures.
Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 21, 87-94.
Rykkje, L. (2009). Implementing Electronic Patient Record and VIPS in medical hospital wards: Evaluating change in quantity and quality of nursing documentation by using the audit instrument Cat-ch-Ing. Vård i Norden, 29 (2), 9-13.
Rubak, S., Sandbäk, A., Lauritzen, T., & Christensen, B. (2005). Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. British Journal of General
Practice, 55, 305-312.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (2001). Behandling av alkohol – och
narkotikaproblem – En evidensbaserad kunskapssammansättning (SBU – rapport
156/I, II). Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.
Wiskemann, J., & Huber, G. (2008). Physical exercise as adjuvant therapy for patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow
Bilaga 1
Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Patientinformation och samtyckesblankett
Vi vill tillfråga Dig att delta i en studie som syftar till att förbättra den fysiska aktivitetsnivån hos isolerade patienter här på avdelning 50C, Hematologen, Akademiska Sjukhuset.
Det Du bidrar med är att fylla i en aktivitetsdagbok från den dagen du blir isolerad – alltså den dagen du erhåller stamceller/benmärg.
All information kommer att samlas in utan att data kan spåras direkt tillbaka till Dig.
Ditt deltagande är frivilligt och Du kan välja att avbryta Ditt deltagande när som helst utan att det påverkar Din vård i övrigt.
De personer som Du finner namnet på nedan är ansvariga för studien och kan stå till tjänst med att besvara frågor som Du kan ha beträffande studien. Om inte de personerna finns tillgängliga är det bara att fråga annan vårdpersonal på avdelningen.
Jag har läst ovanstående information och jag samtycker till att delta i studien:
Namn: ………. Namnteckning: ………...
Sölvi Vejby Kjerstin Larsson
Ansvarig sjuksköterska Fil. Dr. Socionom
Hematologen 50C FoU-ledare AR divisionen Tel nr: 018-6114290 Akademiska Sjukhuset
Bilaga 2
Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Patientinformation och samtyckesblankett
Vi vill tillfråga Dig att delta i en studie som syftar till att förbättra den fysiska aktivitetsnivån hos isolerade patienter här på avdelning 50C, Hematologen, Akademiska Sjukhuset.
Det Du bidrar med är att fylla i en aktivitetsdagbok från den dagen du blir isolerad – alltså den dagen du erhåller stamceller/benmärg.
Tillsammans med en sjuksköterska kommer du att utarbeta en individuell planering angående fysisk aktivitet som är anpassad just till dig och dina önskemål. Sedan utvärderas detta
dagligen efter ork och förmåga.
All information kommer att samlas in utan att data kan spåras direkt tillbaka till Dig.
Ditt deltagande är frivilligt och Du kan välja att avbryta Ditt deltagande när som helst utan att det påverkar Din vård i övrigt.
De personer som Du finner namnet på nedan är ansvariga för studien och kan stå till tjänst med att besvara frågor som Du kan ha beträffande studien. Om inte de personerna finns tillgängliga är det bara att fråga annan vårdpersonal på avdelningen.
Jag har läst ovanstående information och jag samtycker till att delta i studien:
Namn: ………. Namnteckning: ………...
Sölvi Vejby Kjerstin Larsson
Ansvarig sjuksköterska Fil. Dr. Socionom Hematologen 50C FoU-ledare AR divisionen Tel nr: 018-6114290 Akademiska Sjukhuset
Bilaga 3
Instruktion till Borg -RPE- skalan®
När du sitter uppe, cyklar, promenerar eller utför andra aktiviteter vill vi att du uppskattar din känsla av ansträngning, hur tungt och påfrestande det är och hur trött du känner dig.
Upplevelsen av ansträngning känns huvudsakligen som trötthet i dina muskler, och i bröstet i form av andfåddhet och eventuell värk. Allt arbete kräver viss ansträngning om än bara minimalt. Det gäller även om man endast rör sig lite lätt, exempelvis går sakta.
6 ”Ingen ansträngning alls” Betyder att du inte rör på dig alls, bara ligger och vilar
9 ”Mycket lätt” Som att ta kortare promenad i sin egen takt 13 ”Något ansträngande” Du kan fortsätta utan större besvär
15 Det är ”ansträngande” och arbetsamt. Du är trött men kan ändå fortsätta. 17 ”Mycket ansträngande” En mycket stark påfrestning. Du kan fortsätta men
måste ta i mycket kraftigt och känner dig mycket trött
19 En ”extremt” hög nivå. För de flesta människor motsvarar detta den allra största ansträngning de någonsin upplevt
Försök att vara så uppriktig och spontan som möjligt och fundera inte på vad belastningen egentligen är. Försök att varken underskatta eller överskatta. Det viktiga är din egen känsla av ansträngning och inte vad du tror att andra tycker. Titta på skalan och utgå ifrån orden, men välj sedan en siffra. Använd vilka siffror du vill på skalan, inte bara de mitt för uttrycken.
Bilaga 4
Aktivitetsdagbok
Datum: _________________
Tid
Borg-RPE-skalan®
A) 5-10 minuter 6 Ingen ansträngning alls
B) 11-20 minuter 7 Extremt lätt C) 21-30 minuter 8 D) 31-40 minuter 9 Mycket lätt E) 41-50 minuter 10 F) 51-60 minuter 11 Lätt G) 1-1,5 timme 12
H) 1,5-2 timmar 13 Något ansträngande
I) 2-2,5 timmar 14
J) 2,5-3 timmar 15 Ansträngande
K) 3-4 timmar 16
L) 4-5 timmar 17 Mycket ansträngande
M) 5-6 timmar 18
N) 6-7 timmar 19 Extremt ansträngande
O) >7 timmar, ange tid:________ 20 Maximal ansträngning
Ange tid med bokstav enligt ovan samt den upplevda ansträngningen med siffra enligt Borg- RPE-skalan® för varje gång du:
Sitter uppe i stol
Cyklar på motionscykel
Promenerar utomhus
Utför andra aktiviteter
Ange gärna vilken aktivitet, t.ex. dusch, hantlar, step-up osv.
Bilaga 5
Sjuksköterskedagbok
Kön:_____ Ålder:______ Temperatur Transfusioner Analgetika Antibiotika˚C Antal enheter antal mg eller mg/ml Sätt kryss
Bilaga 6
Sjuksköterskedagbok
Kön:_____ Ålder:______IVP fysisk aktivitet (fortsätt på baksidan) : __________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
Temperatur Transfusioner Analgetika Antibiotika
˚C Antal enheter Antal tabl/styrka Sätt kryss
Bilaga 7
Tabell 5. Översikt över använda METs värden
Sitta uppe i stol: <13 RPE = 1,5 MET ≥13 RPE = 2,0 MET ≥15 RPE = 2,5 MET Cykla på motionscykel: <13 RPE = 5,0 MET ≥13 RPE = 6,0 MET ≥15 RPE = 7,0 MET Promenader utomhus <13 RPE = 3,5 MET ≥13 RPE = 4,5 MET ≥15 RPE = 5.5 MET ≥17 RPE = 6,5 MET ≥19 RPE = 7,5 MET Dusch: <13 RPE = 4,0 MET
≥13 RPE = 5,0 MET ≥15 RPE = 6,0 MET ≥17 RPE = 7,0 MET Bädda sängen: <13 RPE = 2,0 MET ≥13 RPE = 3,0 MET ≥15 RPE = 4,0 MET Stickning: <13 RPE = 1,5 MET ≥13 RPE = 2,0 MET Stretching <13 RPE = 4,0 MET ≥13 RPE = 5,0 MET Step up <13 RPE = 6,0 MET ≥13 RPE = 7,0 MET ≥15 RPE = 8,0 MET Yoga <13 RPE = 2,0 MET ≥13 RPE = 3,0 MET ≥15 RPE = 4,0 MET Dammtorka: 2,5 MET
Åka till sjukhuset: 2,0 MET Rörelse på rummet 2,0 MET Träning med vikter: 3,0 MET
Handla 3,5 MET
Lätt gympa 4,5 MET
