Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Faktorer som påverkar föräldrars beslut att inte vaccinera sina barn
-En litteraturöversikt
Författare: Handledare:
Joakim Bryngelsson Mariann Hedström
Examensarbete i vårdvetenskap 15hp Sjuksköterskeprogrammet 180hp 2020
Examinator:
Helena Fabian
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Vaccin anses vara den mest kostnadseffektiva och slagkraftiga interventionen för att undvika spridning av sjukdomar. Ca 1,5 miljoner dödsfall skulle årligen kunna undvikas om den globala vaccinationstäckningen ökade. 2019 års statistik från World Health
Organization [WHO] visar dock på stagnerad eller dalande vaccinationstäckning och en ökad misstro till vaccin. Detta får WHO att klassificera ”misstro till vaccin” som ett av de tio största hoten mot global hälsa. Sjuksköterskan är den som möter upp och står närmast föräldrar i deras beslut om vaccination av deras barn. Genom korrekt, bred och evidensbaserad information ges föräldrar rätt förutsättningar för att fatta sina beslut.
Syfte: Syftet var att identifiera och undersöka vilka faktorer som påverkar föräldrars beslut att inte vaccinera sina barn.
Metod: Litteraturöversikt har använts som metod där elva vetenskapliga artiklar som svarade till syftet utgjorde grunden för resultatet. Artiklarna hämtades från databaserna PubMed, CINAHL och PsychInfo. Dorothea Orems egenvårdsteori står som bärande teoretisk referensram till denna litteraturöversikt.
Resultat: Faktorer som påverkade föräldrars beslut att inte vaccinera sina barn var många och skiljde sig brett från varandra. De identifierade faktorerna presenterades i huvudkategorierna:
”Vaccinets verkan och biverkningar”, ”Förutsättningar”, ”Myndigheter och vårdpersonal”
och ”Andra metoder-Andra faktorer”. Resultatet visade att rädsla för biverkningar, som saknade vetenskapligt stöd, var en vanligt förekommande anledning till att föräldrar valde att inte vaccinera sina barn. Men även misstro till myndigheter och vårdpersonal och bemötandet från dessa påverkade föräldrarnas beslut.
Slutsats: Vaccin diskuteras mer än någonsin förut. Informationen som sprids kan ofta vara felaktig, vinklad eller utan vetenskaplig förankring. Föräldrar som ställer sig tveksamma till vaccin eller har frågor blir påverkade av information från både säkra och osäkra källor.
Faktorer som ligger till grund för föräldrarnas beslut är många och varierande och måste bemötas med ett individuellt förhållningssätt. Vid kontakt med tveksamma föräldrar är det sjuksköterskans uppgift att kunna möta upp, vara öppen för och kunna besvara föräldrarnas frågor och farhågor med bred och djupgående information om vaccinets för-och nackdelar.
Nyckelord: Beslutsfattande, Dorothea Orems egenvårdsteori, Faktorer, Föräldrar, Misstro/tveksamhet till vaccin.
ABSTRACT
Background: Vaccines are considered the most cost-effective and efficient intervention to prevent the spread of disease. Annually, about 1.5 million deaths could be avoided if global vaccination coverage increased. However, the 2019 World Health Organization [WHO]
statistics indicate stagnant or declining vaccination coverage and increased vaccine hesitancy.
This causes WHO to classify "vaccine hesitancy" as one of the top ten threats to global health.
Nurses are the ones who receives and are closest to parents in their decision-making regarding vaccination of their child. Through accurate, broad and evidence-based information, nurses can give parents the right conditions to make their decisions.
Aim: The purpose of this study was to identify and investigate which factors influence parents’ decision to not vaccinate their children.
Method: A literature review has been used as a method where eleven scientific articles that corresponded to the purpose formed the basis for the result. The articles were retrieved from databases such as PubMed, CINAHL and PsychInfo. Dorothea Orem's self-care theory stands as a supporting theoretical frame of reference for this literature review.
Results: Factors that influenced parents' decision not to vaccinate their children were many and differed widely from one another. The identified factors were presented in the main categories: "Effect and side effects of the vaccine", "Socioeconomic prerequisites",
"Authorities and healthcare professionals" and "Other methods-Other factors". The results showed that fear of side effects, which often lacked scientific support, was a common reason why parents chose not to vaccinate their children. But also mistrust of authorities and
healthcare professionals and the interactions with them affected parents' decisions.
Conclusion: Vaccine is being widely discussed more than ever before. The information that is disseminated can often be inaccurate, biased or without scientific support. Parents who are hesitant or have questions about vaccines will be affected by information from both reliable and unreliable sources. The factors that underlie parents' decisions are many and varied and must be addressed by an individual approach. When in contact with vaccine hesitant parents, it is the nurse's role to be able to attend, listen to and be able to answer parents' questions and concerns with broad and profound information on the pros and cons of the vaccine.
Keywords: Decision making, Dorothea Orem’s self-care deficit nursing theory, Factors, Parents, Vaccine hesitancy.
Innehållsförteckning
SAMMANFATTNING ...
ABSTRACT ...
INTRODUKTION ... 1
BAKGRUND ... 2
Vad är ett vaccin? ... 2
Det svenska vaccinationsprogrammet ... 2
Tabell 1. Det svenska allmänna vaccinationsprogrammet för barn ... 3
Historia ... 3
Händelser som lett till ökad misstro till vaccin ... 4
Vaccinets risker och biverkningar ... 5
Tabell 2. Sjukdomsrisk/Vaccinets risk ... 5
SJUKSKÖTERSKANS ROLL ... 6
TEORETISK REFERENSRAM – DOROTHEA OREM ... 6
PROBLEMFORMULERING ... 7
SYFTE ... 8
METOD ... 8
DESIGN ... 8
SÖKSTRATEGI ... 8
Databaser ... 8
Sökord ... 8
Inklusions-/exklusionskriterier ... 8
Tillvägagångssätt ... 9
Tabell 3. Litteratursökning. ... 10
BEARBETNING OCH ANALYS ... 11
Kvalitetsanalys ... 11
Resultatanalys ... 11
FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 12
RESULTAT ... 12
Tabell 4. Huvudkategorier, underrubriker och förekomst i artiklarna. ... 14
VACCINETS VERKAN OCH BIVERKNINGAR ... 15
Vaccin är onödiga ... 15
Oro för biverkningar ... 15
FÖRUTSÄTTNINGAR ... 17
Det sociala nätverkets påverkan ... 17
Bristande förståelse för flockimmuniteten ... 17
Religiösa skäl ... 18
MYNDIGHETER OCH VÅRDPERSONAL ... 18
Hantering av information ... 18
Misstro ... 19
Vårdpersonalens bemötande ... 20
ANDRA METODER-ANDRA FAKTORER ... 20
Naturlig immunisering ... 21
Förebygga sjukdom via livsstil ... 21
DISKUSSION ... 21
RESULTATDISKUSSION ... 22
METODDISKUSSION ... 26
Klinisk relevans ... 28
SLUTSATS ... 29
REFERENSLISTA ... 31
Bilaga 1. Mall för kvalitetsgranskning ... 39
Bilaga 2. Resultatanalys. Sammanfattning av studier som inkluderats i litteraturöversikten. ... 40
1
INTRODUKTION
“When immunization rates drop and herd immunity frays, it’s always measles that comes back first. Measles is the canary in the coal mine.”
– Dr. Paul Offit, Barnläkare på Children’s Hospital i Philadelphia, Pennsylvania. (i Drew, 2019, s. 58)
Den 15 april 2019 redovisade World Health Organization data gällande övervakningen av mässlingsfall världen över. Data från de tre första månaderna av 2019 jämfördes med data från samma månader 2018. En global ökning på 300% rapporterade fall konstaterades. I samma redovisning redogjorde WHO att antalet mässlingsfall ökar även i länder med hög vaccinationstäckning, eftersom sjukdomen sprids snabbt mellan grupperingar av ovaccinerade människor (World Health Organization [WHO], 2019a). I Europa ökade antalet mässlingsfall från 5273 fall år 2016 till 83 540 fall år 2018. Dessa data visar att låg vaccinationstäckning är ett ökande problem och så länge sjukdomar som mässlingen fortsätter att cirkulera runt om i världen kommer inget land kunna undvika att bli drabbat (WHO, 2019b). Som ett resultat av detta identifierar WHO misstro till vaccin som ett av de tio största hoten mot global hälsa.
Ordagrant definierar World Health Organization ”misstro till vaccin” som en motvillighet eller vägran att vaccinera trots tillgänglighet och erbjudan om vaccin. WHO beskriver att vaccin är den mest kostnadseffektiva interventionen för att undvika spridning av sjukdomar och förhindrar två till tre miljoner dödsfall årligen. Ytterligare 1,5 miljoner dödsfall skulle kunna undvikas om den globala täckningen förbättrades (WHO, 2019c).
En ökning med endast en procentenhet av en redan hög vaccinationstäckning kan sänka prevalensen av mässlingen med upp till 18% (Leong & Wilder-Smith, 2019). I Sverige har vaccinationstäckningen varit och är fortsatt hög. Upp till 97% av Sveriges två-åringar var fullvaccinerade enligt barnvaccinationsprogrammet år 2018 (Folkhälsomyndigheten, 2019a).
Tidigare har European Centre for Disease Prevention and Control [ECDC] (2019) rapporterat att Sverige var ett av fyra länder (tillsammans med Ungern, Slovakien och Portugal) i Europa som nått 95% av vaccinationstäckningen som krävs för att bibehålla den så kallade
flockimmuniteten. Begreppet ”flockimmunitet” innebär att även de ovaccinerade skyddas eftersom antalet mottagliga personer i samhället är för få för att en smittspridning ska kunna ta fart (Melhus, 2013). Denna flockimmunitet kan anses vara hotad i scenarion där fler och fler föräldrar väljer att avstå att vaccinera sina barn på grund av missledande information eller rädsla för biverkningar som inte finns.
2
BAKGRUND
Vad är ett vaccin?
Ett vaccin är en liten mängd försvagade virus eller bakterier, så kallade antigen. Vid en vaccination aktiveras immunförsvaret på samma sätt som en regelrätt infektion men utan att kroppen blir sjuk pga. de försvagade mikroorganismernas tillstånd. Till följd av vaccinationen så känner immunförsvaret igen mikroorganismen vid ett sekundärt angrepp och producerar stora mängder antikroppar som angriper viruset eller bakterien på ett mer effektivt sätt bland annat genom att blockera viktiga funktioner hos antigenet (Melhus, 2013).
Det svenska vaccinationsprogrammet
Det svenska vaccinationsprogrammet för barn har funnits sedan 1940-talet och har omarbetats och utvecklats i takt med att nya vacciner har tillkommit. Programmet erbjuder i dagsläget alla barn skydd mot elva sjukdomar (Folkhälsomyndigheten, 2019a).
FN:s barnorgan UNICEF och WHO har sedan mitten av 1970-talet bedrivit ett världsomfattande vaccinationsprogram för att skydda barn från de vanligaste barnsjukdomarna. Programmet har kompletterats med större internationella
vaccinationskampanjer världen över som tillsammans med vaccinationsprogrammet har bidragit till att barnadödligheten har minskat kraftigt de senaste decennierna (Eriksson, 2014).
För bästa effekt och funktion ska vacciner ges inom vissa begränsningar och tidpunkter, dessa bestämmelser regleras av HSLF-FS 2020:25, se tabell 1. Sedan första september 2019 tillhör vaccin mot rotavirus det allmänna vaccinationsprogrammet. Folkhälsomyndigheten har dessutom beslutat att från och med höstterminen 2020 kommer HPV-vaccinationer för pojkar att tillhöra det allmänna vaccinationsprogrammet. Tidigare har enbart flickor erbjudits
vaccinet (Folkhälsomyndigheten, 2019b). Bestämmelser kring vaccin mot hepatit b och influensa regleras fortfarande av enskilda regioner och landsting och är därav inte en del av det allmänna vaccinationsprogrammet för barn. År 2016 började regioner och landsting erbjuda vaccin mot hepatit b kostnadsfritt till alla spädbarn. Folkhälsomyndigheten (2019c) utreder i dagsläget förutsättningarna att införa vaccination mot varicella (vattkoppor) som en del av det allmänna vaccinationsprogrammet.
3 Historia
Tekniken att exponera en människa för ett smittsamt ämne för att skapa en aktiv immunisering har funnits i flera hundra år. Det var dock först när den brittiska bonden
Benjamin Jesty på 1700-talet inokulerade sin familj med vätskor från ko-koppor, och på så vis skapade immunitet mot smittkoppor, som ett nytt effektivt tillvägagångssätt att bekämpa smittkoppor var skapat (Melhus, 2013). Tjugotvå år senare genomförde Dr. Edward Jenner den första lyckade vaccinationen skapad av människan. Vaccinets succé och fördelar bredde ut sig över hela Storbritannien och skapade grunden till flertalet lagar om obligatorisk vaccinering i syfte att minska spridningen av bland annat smittkoppor. Obligatorisk vaccination ansågs vara ett integritetskränkande tilltag där staten hade för stor makt över människors kroppar och autonomi, vilket skapade ett stort motstånd mot obligatoriska vaccinationer och vaccin i sin helhet (Helfert, 2015).
Tabell 1. Det svenska allmänna vaccinationsprogrammet för barn (HSLF-FS 2020:25;
Folkhälsomyndigheten, 2020, s. 2)
4 Händelser som lett till ökad misstro till vaccin
I ett historiskt perspektiv har det blivit medicinskt och vetenskapligt bevisat att fördelarna med vaccin övervinner riskerna. Trots detta har det genom historien skett incidenter som har fått misstron till vaccin att öka.
• I det som skulle komma att kallas ”The Cutter Incident” levererades stora mängder vaccin mot sjukdomen polio i USA år 1955. Vaccinet innehöll fortfarande aktiva poliostammar som inte hade försvagats till den gräns att dessa inte längre var farliga.
Konsekvenserna resulterade i 260 fall av poliomyelit varav 192 personer blev
paralytiska. Vaccinet återkallades omedelbart och förtroendet till vaccinet blev skadat samtidigt som vaccinationstäckningen dalade (Helfert, 2015).
• År 1998 publicerade den etablerade och prestigefyllda tidskriften ”The Lancet” en vetenskaplig artikel skriven av Andrew Wakefield och 12 av hans forskarkollegor.
Artikeln påstods påvisa en koppling mellan MPR-vaccinet (vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund) och en utökad risk för att utveckla autism. Artikeln fick stor publicitet och spridning trots sina stora brister avseende utförande och spekulativa slutsatser. Åren efter att Wakefields artikel publicerats motbevisades artikelns resultat.
The Lancet drog tillbaka artikeln år 2010 och hela arbetet ansågs vara ett bedrägeri efter att jäv och manipulering av data avslöjats. Konsekvenserna av artikeln kan ses än idag när flera föräldrar hänvisar till artikeln när de väljer att avstå att vaccinera sina barn (Sathyanarayana Rao & Andrade, 2011).
• Under H1N1-epidemin 2009–2010 massvaccinerade flera europeiska länder sina invånare med vaccinet Pandemrix i syfte att snabbt förhindra smittspridningen. I efterdyningarna av pandemin upptäcktes en ökad incidens av narkolepsi i flertalet länder där vaccinationstäckningen var som högst. Sambandet mellan barn som fått Pandemrix-vaccinet och narkolepsi fastställdes och farhågor om att vaccinet
framställts och brukats för fort blev omskrivet över hela världen. Misstankarna om att vaccinet producerats för fort och utan tillräcklig testning bekräftades åren efter
pandemin genom flertalet studier. Dessa studier visade att sambandet mellan Pandemrix och narkolepsi orsakades av en genetisk känslighet i kombination med höga halter av ett visst virusprotein som orsakade sjukdomen (Hallberg et al, 2019).
5 Vaccinets risker och biverkningar
Det är känt att vacciner kan ge biverkningar. Biverkningarna drabbar dock oftast ett fåtal av de vaccinerade och biverkningarna är i regel milda och kortvariga. Vacciner följs upp
noggrant även efter godkännande och distribution eftersom ovanliga biverkningar är svåra att upptäcka i de kliniska förstudierna. Hälso-sjukvårdspersonal, patienter och konsumenter uppmanas att rapportera misstänkta biverkningar och därav ge läkemedelsmyndigheterna en överhängande säkerhetsövervakning av både läkemedel och vaccin (Läkemedelsverket, 2020). De allra vanligaste biverkningarna är rodnad, ömhet och svullnad i området kring injektionsstället, även en lätt feberreaktion kan uppstå under ett par dagar efter vaccinationen.
Gällande MPR-vaccinet kan barnet få något som liknar en försvagad form av sjukdomarna med feber och utslag som uppkommer efter någon vecka. Dessa besvär är dock milda och försvinner inom några dygn. Feberkramper, nässelutslag eller ledvärk har också rapporterats som biverkningar men dessa biverkningar anses vara sällsynta (Folkhälsomyndigheten, 2018;
Spencer, Trondsen-Pawlowski & Thomas, 2017). Se tabell 2 för jämförelse mellan
sjukdomarnas risker och vaccinets risker (Maldonado, 2002). Säkerhetsuppföljningen av 2018 års vaccinationsstatistik rapporteras ha en fortsatt god nytta-riskbalans. Över 1,3 miljoner vaccindoser som getts inom det allmänna vaccinationsprogrammet för barn registrerades 2018. Av dessa rapporterades 406 misstänkta biverkningar som bestod av redan kända och övergående symtom som bland annat feber och lokala reaktioner vid injektionsstället (Folkhälsomyndigheten, 2019a).
Tabell 2. Sjukdomsrisk/Vaccinets risk (Maldonado, 2002).
Sjukdom/vaccin Sjukdom Vaccin
Mässling Pneumoni: 1 på 20 Encefalit: 1 på 2 000 Död: 1 på 3 000
Risk med MPR-vaccin:
- Encefalit eller svår allergisk reaktion: 1 på 1 000 000
Påssjuka Encefalit: 1 på 300
Röda hund Kongenitalt rubella-syndrom: 1 på 4 (hos kvinna infekterad före 17 graviditetsveckor)
Difteri Död: 1 på 20 Risk med DTP-vaccin:
- Skriker oupphörligt, sen frisk: 1 på 100 - Kramper eller chock, sedan frisk (hypopton/hyporesponsiv episod): 1 på 750
- Akut encefalopati: 0–10,5 på 1 000 000 - Död: Ingen bevisad död
Stelkramp Död: 3 på 100 Kikhosta Pneumoni: 1 på 8
Encefalit: 1 på 20
Död: 1 på 200 (sällsynt i Sverige)
6 Sjuksköterskans roll
Enligt Socialstyrelsen får sjuksköterskor med förskrivningsrätt ordinera och administrera vaccin till patienter. Sjuksköterskor med behörighet att förskriva och ordinera läkemedel för vaccination är sjuksköterskor som genomgått specialistutbildning eller annan utbildning som innefattar kunskapsområdet (HSLF-FS 2018:43). Trots en god vaccinationstäckning i Sverige ingår det i varje sjuksköterskas arbetsroll, specialistutbildad eller inte, att kunna förhålla sig till frågor kring vaccin samt kunna redogöra för fördelar och eventuella biverkningar och risker för att ge en förälder ett korrekt informationsunderlag att fatta sitt beslut på. I Svensk Sjuksköterskeförenings (2014) ”Etiska kod för sjuksköterskor” beskrivs sjuksköterskans ansvar för att patienter/enskilda personer får korrekt, tillräcklig och lämplig information på ett kulturellt anpassat sätt, som grund för samtycke till vård och behandling. I samband med den tekniska utvecklingen i världen sprids nu både sann och falsk information snabbare än någonsin förut. Detta gäller inte minst fakta om vaccin. Vacciners nytta och biverkningar diskuteras i en ökande omfattning bland föräldrar; på sociala medier, i föräldragrupper och med personal inom hälso-och sjukvården (Rikshandboken, 2019). Sjukvårdspersonal måste stå beredda att kunna möta upp den upptrappade diskussionen med korrekt information och förståelse för faktorer som ligger till grund för föräldrars beslut att inte vaccinera sina barn.
Teoretisk referensram
Att kunna ta hand om sin hälsa med egna beslut och initiativ är i enlighet med Dorothea Orems egenvårdsteori (2001a). Egenvårdsteorin främjar den enskilde personens ansvar och möjligheter att ta hand om den egna hälsan, där kapaciteten ses som en förvärvad förmåga som påverkas av förhållanden och faktorer i miljön. Orems egenvårdsteori betonar två idéer, dels egenvård som förvärvad kunskap och som ett inlärt beteende, men dels egenvård som ett medvetet beslut och en medveten handling. (SSF, i.d.).
Egenvårdsteorin består dessutom av tre olika underteorier, som enligt Orem definieras som:
-Egenvård; Autonomi och bestämmande över sin egen hälsa. Individen fattar egna beslut om vilken vård hen vill ta emot. Utförandet av aktiviteter som individen själv tar initiativ till och utför för sin egen skull eller för andra i syfte att upprätthålla liv, hälsa och välbefinnande.
Detta är vård som sker på eget initiativ utan råd och stöd från den officiella sjukvården.
-Egenvårdsbrist: Teorin delas in i två begrepp; egenvårdsbegränsningar och
egenvårdskapacitet. Egenvårdskapaciteten anses vara individens kapacitet samt inlärda
7
förmåga till att förstå och tillgodose sitt behov av vård, om det skulle behövas.
Egenvårdsbegränsningar innebär restriktioner i kapaciteten att ta hand om sig själv som individ, detta kan bero på begränsad förmåga att fatta beslut eller innehavandet av begränsade och/eller inkorrekta kunskaper. Denna del av teorin omfattas av situationer där anhöriga bestämmer över en annan individs vård, när individen själv inte är kapabel att fatta ett eget beslut, i situationer som omfattar till exempel barn, medvetslösa, funktionsförhindrade.
-Omvårdnadssystem: Teorin som utgör grunden för omvårdnad i praktiken.
Omvårdnadsystem kompletterar och kompenserar för begränsningar i individens
egenvårdskapacitet eller kompenserar egenvårdsbegränsningarna i sin helhet. Sjuksköterskans roll i praktiken via denna teori är att välja den typ av omvårdnadssystem som i allra största utsträckning främjar, utvecklar och stärker individens egenvårdskapacitet och egenvårdsbehov (Orem, 2001a). Omvårdnadssystemen består, enligt Orem (2001a), av fullt kompenserad omvårdnad, till exempel när patienten ligger i koma och behöver intensivvård. Delvis kompenserad omvårdnad, när patienten behöver stöd men klarar enklare typer av egenvård.
Stödjande-undervisande omvårdnad, tillämpas exempelvis när en patient behöver gå ner i vikt eller när en patient behöver adekvat information och undervisning angående hälsotillstånd, egenvård och omvårdnadsinsatser.
Dorothea Orems egenvårdsteori står som bärande teoretisk referensram till denna
litteraturöversikt. I arbetet reflekteras över dem som bär ansvaret över människor som har begränsad egenvård, så som barn eller sjuka. I denna litteraturöversikt belyses problemen med en ökad misstro till vaccin samtidigt som sjuksköterskan erhåller kunskaper om faktorer som påverkar beslutet om vaccination. Avsikten är att främja den stödjande-/undervisande
omvårdnaden i mötet mellan sjuksköterskan och föräldern samt stärka förälderns egenvårdskapacitet.
Problemformulering
Vaccin har länge varit ett omdebatterat tema. Trots vaccinets många fördelar och historiska signifikans finns fortfarande ett motstånd och en misstro till vaccin. I en ständigt ökande expansion av bland annat internet blir världen allt mindre samtidigt som det vardagliga informationsflödet i människors liv ökar. Felaktig eller missvisande information och tvivelaktiga källor kan leda till att människor i allt större utsträckning tar ogrundade beslut
8
baserat på faktorer och resonemang som inte stöds av den vetenskapliga forskningen. Detta tillhör vardagen i dagens moderna sjukvård, inte minst vad gäller informationen angående vaccin och föräldrars beslut att avböja vaccination av sina barn. Med rätt kunskap och ökad förståelse för vilka faktorer som påverkar föräldrars beslut att avstå vaccinering av sina barn kan sjuksköterskan i sin arbetsroll ge rätt informationsunderlag och möta förälderns farhågor och funderingar med respekt för föräldern och dennes rätt att, genom egenvårdskapacitet, fatta ett mer välgrundat beslut avseende vaccinering.
Syfte
Syftet med denna litteraturöversikt är att identifiera och undersöka vilka faktorer som påverkar föräldrars beslut att inte vaccinera sina barn.
METOD
Design
För att besvara syftet användes en beskrivande design med litteraturöversikt som metod.
Litteraturöversikt används lämpligast vid sammanställningar som motiverar att en empirisk studie ska genomföras eller att beskriva kunskapsläget inom ett visst område (Forsberg &
Wengström, 2013).
Sökstrategi Databaser
Litteratursökningen genomfördes i vedertagna databaser som PubMed, PsychInfo och CINAHL i syfte att erhålla kvalitetsgranskade (peer reviewed), vårdvetenskapliga artiklar av kvalitativ design. Detta är breda databaser med originalartiklar som täcker bland annat omvårdnad och medicin (Forsberg & Wengström, 2013).
Sökord
Aktuella sökord: Vaccine hesitancy, vaccination refusal, vaccination, resistance, decision making, parents, parental attitudes, factors, influencing factors.
Inklusions-/exklusionskriterier
Inklusionskriterier: Originalartiklar innehållande abstract genomförda med kvalitativ metod.
Artiklar som inte är äldre än 15 år gamla. Kvalitetsgranskade och fullt tillgängliga artiklar i
9
fulltext. Artiklar som är relevanta för syftet och undersöker faktorer som påverkar föräldrars beslutsfattande angående vaccination av sina barn. Studier som har godkänts av en etisk kommitté eller har ett rimligt etiskt resonemang.
Exklusionskriterier: Artiklar på andra språk än svenska/engelska. Artiklar som enbart redovisar föräldrars beslut att inte vaccinera sina barn på grund av till exempel rubbningar i immunsystemet, överkänslighet eller ekonomiska skäl. Artiklar som enbart beskriver föräldrars resonemang kring HPV-vaccinationer. I de fall där artiklar består av både kvalitativa och kvantitativa data kommer de kvantitativa delarna att exkluderas.
Tillvägagångssätt
Initialt genomfördes en inledande litteratursökning i databaserna för att få en överblick av aktuellt forskningsläge och hitta, för syftet, relevanta sökord och termer. Efter identifiering och fastställande av sökord genomfördes totalt fem sökningar i tre databaser (PubMed, CINAHL och PsychInfo) med filter anpassade efter inklusions-/och exklusionskriterier redovisade under ”filter” i tabell 3. För att förena eller separera söktermer användes de booleska sökoperatorerna ”AND” och ”OR”. Detta underlättade avgränsningarna i sökandet och ringade in väsentlig litteratur (Willman, 2016). De fem sökningarna resulterade i 219 träffar. Sökningarna genererade träffar som redan påträffats, dessa inkluderades i ”antal träffar” men sållades sedan bort i urvalet. Samtliga artikeltitlar lästes igenom och artiklar som ansågs vara relevanta för litteraturöversikten valdes ut för vidare granskning av abstract.
Totalt lästes 67 abstracts varav 21 artiklar bedömdes vara av störst intresse för arbetet. Dessa artiklar lästes i sin helhet med fokus på metod, resultat och med hänsyn till den egna
litteraturöversiktens inklusions-/och exklusionskriterier. Nio artiklar exkluderades på grund av att de inte hade föräldrar i urvalet (5st), ej var relevant för litteraturöversiktens syfte (3st) eller saknade godkännande från en etisk kommitté (1st). Resterande tolv artiklar granskades enligt SBU:s (2014) granskningsmall för kvalitativ forskningsmetodik vilket resulterade i 11 artiklar av medelhög/hög kvalitet som utgjorde urvalet för litteraturöversikten. Redovisning av sökresultatet presenteras i tabell 3.
10 Tabell 3. Litteratursökning.
Databaser Sökord Filter Antal
träffar
Antal lästa abstract
Artiklar lästa i sin helhet
Kvalitetsgranskade artiklar
PubMed 15/4–2020
(Vaccin*
refusal OR vaccine hesitancy) AND influencing factors.
Tillgängligt abstract.
Publikationer mellan år 2005–2020.
43 15 4 2
PubMed 30/3–2020
Vaccine hesitancy AND decision making AND parents
Tillgängligt abstract.
Publikationer mellan år 2005–2020.
54 24 5 3
CINAHL 30/3–2020
Vaccine AND resistance AND parents
Tillgängligt abstract.
Publikationer mellan år 2005–2020.
Peer reviewed.
Engelska.
23 5 0 0
PsychInfo 15/4 - 2020
Parental attitudes AND vaccination OR vaccine hesitancy AND factors
Tillgängligt abstract.
Publikationer mellan år 2005–2020.
Peer reviewed.
Engelska.
Kvalitativa studier.
67 16 9 5
PubMed 15/4 - 2020
Parental attitudes AND vaccine hesitancy AND qualitative research
Tillgängligt abstract.
Publikationer mellan år 2005–2020.
32 7 3 2
11 Bearbetning och analys
Kvalitetsanalys
Kvalitetsgranskning av artiklarna utfördes med SBU:s (2014) granskningsmall för kvalitativ forskningsmetodik. Artiklarnas kvalitet bedömdes med stöd av granskningsmallen och tilldelades ett poäng för varje ”ja”-svar. Om den granskade artikeln fick 18–21 poäng ansågs kvaliteten vara hög. Fick artikeln mellan 14–17 poäng ansågs kvaliteten vara medelhög.
Artiklar med poäng mellan 11–14 tilldelades kvaliteten medel. Artiklar med 10 poäng eller lägre ansågs ha låg kvalitet. Med hjälp av poängsättningen hanterades respektive artikel och bearbetas genom en helhetsbedömning varpå tillskriven kvalitet från poängsättningen hade möjlighet att ändras efter övervägande. För bedömningen togs särskild hänsyn till om artikeln hade en väldefinierad frågeställning, att resultatet var rimligt, välgrundat och tydligt beskrivet, att vald metod var lämplig för studien och att metodavsnittet var grundligt redovisat (SBU, 2017; Willman, 2016). Artiklar med medel tillika låg kvalitet exkluderades från studien. En artikel med bedömd låg kvalitet exkluderades (Delkosh et al., 2014) med hänvisning till att studien bland annat saknade en grundlig beskrivning av urvalsförfarandet, förförståelsen och metoden i sin helhet. Artiklar med hög respektive medelhög kvalitet utgjorde urvalet till litteraturöversikten. Se bilaga 1 för granskningsmall.
Resultatanalys
De elva utvalda, kvalitetsgranskade artiklarna har sammanställts i en överskådlig tabell för att ge en översikt om vad varje artikel handlar om, se bilaga 2. Artiklarna bearbetades genom en förenklad innehållsanalys med induktiv ansats (Forsberg & Wengström, 2013). Artiklarna lästes av författaren flera gånger vid olika tillfällen i syfte att få en översiktsbild av materialet.
Artiklarnas redovisade faktorer över varför föräldrar avstått från att vaccinera sina barn tilldelades en specifik färgkod beroende på vad faktorerna handlade om. Dessa färgkoder kondenserades och placerades sedan, enligt metoden beskriven av Forsberg och Wengström (2013), i fyra huvudkategorier. I dessa huvudkategorier presenterades faktorer som var återkommande och svarade på litteraturöversiktens syfte. Efter identifiering av faktorer och huvudkategorier skapades ytterligare underrubriker där innehållet utgjorde stora delar av resultatet. Syntesen av artiklarna analyserades och presenterades. Likheter och skillnader har utvärderats och fastställts i resultatdelen. Se tabell 4 för redovisning av huvudkategorier, underrubriker och förekomst i artiklarna.
12 Forskningsetiska överväganden
Inklusionskriterier för granskade artiklar var att samtliga artiklar i litteraturöversikten skulle genomförts med ett etiskt resonemang eller blivit granskade av en etisk kommitté. Författaren har redovisat litteraturöversiktens huvudresultat objektivt utan påverkan av personliga åsikter och utan att ha förvrängt eller exkluderat delar av resultatet. Litteraturöversikten har följt den europeiska kodexen för forskningens integritet innehållandes principer om tillförlitlighet, ärlighet, respekt och ansvarighet. Utvalda artiklar har granskats enligt dessa principer.
Tillförlitlighet avser säkerställandet av forskningens kvalité. Ärlighet avser genomförandet, granskningen och rapporteringen om forskningen på ett öppet, rättvist, fullständigt och objektivt sätt. Respekt avser respekt gentemot kollegor, forskningsdeltagare, samhälle med mera. Ansvarighet för forskningen gäller från idé till publicering, för utbildning, tillsyn och mentorskap samt för dess vidare konsekvenser (All European Academies, 2018).
RESULTAT
Resultatet baserades på elva vetenskapliga artiklar av kvalitativ metod som utgjorde grunden för denna litteraturöversikt. Sju artiklar bedömdes ha hög kvalitet och fyra artiklar bedömdes ha medelhög kvalitet och motsvarade därmed kriterierna för att inkluderas i studien. Studierna är genomförda i Kanada (1st), Sverige (2st), Nederländerna (1st), Australien (1st), Indonesien (1st), USA (2st), England (2st) och Rumänien (1st). En sammanfattning av artiklarna finns att se i bilaga 2. I resultatanalysen framkom fyra huvudkategorier med sammanlagt tio
tillhörande underrubriker genom vilket resultatet presenterats. Se tabell 4 för redovisning av huvudkategorier, underrubriker och förekomst i artiklarna. De fyra huvudkategorierna beskrivs enligt följande:
Vaccinets verkan och biverkningar - delas in i underrubrikerna ”Vaccin är onödiga” och
”Oro för biverkningar”. Sammanfattningsvis belyser detta avsnitt föräldrars uppfattningar kring vaccin i sin helhet, dess funktion, bakomliggande forskning, rädsla för biverkningar och tidigare upplevelser kring vaccin och vaccinationer.
Förutsättningar - delas in i underrubrikerna ”Det sociala nätverkets påverkan”, ”Bristande förståelse för flockimmuniteten” och ”Religiösa skäl”. Detta avsnitt redovisar föräldrars beslutsfattande avseende vaccination med påverkan från den sociala kretsen, tillgång till vaccin, religiösa anledningar till att avstå vaccin och föräldrars resonemang och förståelse för flockimmuniteten.
13
Myndigheter och vårdpersonal - delas in i underrubrikerna ”Hantering av information”,
”Misstro” och ”Vårdpersonalens bemötande”. Avsnittet belyser föräldrars uppfattningar och resonemang kring myndigheternas och vårdpersonalens inflytande och påverkan på deras beslut att inte vaccinera sina barn.
Andra metoder – Andra faktorer – delas in i underrubrikerna ”Naturlig immunisering” och
”Förebygga sjukdom via livsstil”. Detta avsnitt presenterar föräldrars alternativa metoder till vaccin samt andra faktorer som påverkat dem till att ta beslutet att inte vaccinera sina barn.
14 Vaccinets verkan och
biverkningar
Förutsättningar Myndigheter och vårdpersonal Andra metoder-Andra faktorer
Vaccin är onödiga
Oro för biverkningar
Det sociala nätverkets påverkan
Bristande förståelse för
flockimmuniteten
Religiösa skäl
Hantering av information
Misstro Vårdpersonalens bemötande
Naturlig immunisering
Förebygga sjukdom via livsstil
Artikelförfattare
Blaisdell et al (2016) X X X X
Dubé et al (2016) X X X X X X
Jama et al (2018) X X X
Miko et al (2019) X X X
Newton et al (2017) X X X X
Paterson et al (2017) X X X X X
Romijnders et al (2019) X X X X X
Sjögren et al (2017) X X X X X
Swaney et al (2018) X X X X X X X
Syiroj et al (2019) X X X X X X
Whyte et al (2011) X X X X X
15 Vaccinets verkan och biverkningar
Många föräldrar ansåg att vaccinerna var ineffektiva, osäkra och farliga (Dubé et al., 2016;
Jama et al., 2018; Swaney et al., 2018; Blaisdell et al., 2016; Paterson et al., 2017). Ett
tillhörande argument till detta var att vaccinerna inte täckte alla virussjukdomar och att barnen fortfarande kunde bli sjuka, vilket ansågs vara bevis nog för att vaccinerna var ineffektiva (Dube et al., 2016; Paterson et al., 2017). En del föräldrar avstod helt att vaccinera sina barn enbart på grund av vaccinets tillsatser och adjuvanser som de beskrev som giftiga (Blaisdell et al., 2016). Andra föräldrar uppgav också att rädslan för vaccinets innehåll och tron att det innehöll farliga ämnen var avgörande för deras beslut att inte vaccinera sina barn (Swaney et al., 2018; Whyte et al., 2011). En förälder i en artikel av Paterson et al. (2017) uttryckte oro för influensavaccinet som administreras via nässpray. Hon hade läst att vaccin som ges via nässpray var farligare än de som ges som injektioner på grund av att administrationen skedde närmare hjärnan.
Vaccin är onödiga
En återkommande anledning till att föräldrar inte vaccinerade sina barn var att de ansåg att berörda sjukdomar inte existerade längre. Vaccination var därför onödigt (Swaney et al., 2018; Dubé et al., 2016; Newton et al., 2017). En svensk studie visade att ett antal inkluderade föräldrar var av uppfattningen att allvarliga virussjukdomar inte existerade i Sverige, därför var det onödigt att vaccinera barnen så tidigt. Likaså ansågs vaccinationen mot rotavirus vara onödig eftersom sjukdomen är ofarlig (Sjögren et al., 2017; Dubé et al., 2016).
Andra föräldrar resonerade att sjukdomarna existerade, men att de var så ovanliga att det inte fanns något skäl att vaccinera (Newton et al., 2017). Samma artikel redovisade att föräldrar avstått från att vaccinera sina barn på grund av risken att få andra sjukdomar fortfarande var överhängande, därför var vaccinet onödigt. Dock uppgav föräldrarna att de var mer villiga att vaccinera sina barn inför längre resor utomlands.
Oro för biverkningar
I samtliga av litteraturöversiktens artiklar presenterades föräldrars rädsla och oro inför vaccinets biverkningar. Farhågorna var delvis baserade på vetenskaplig evidens, dvs, oro för de milda, kortvariga biverkningarna som är kända sedan tidigare. Dock var de allra flesta farhågor konstruerade med lågt eller inget vetenskapligt stöd. I fem av elva artiklar var det falska sambandet mellan MPR-vaccinet och autism en frekvent orsak till att föräldrar avböjt att vaccinera sina barn (Swaney et al., 2018; Syiroj et al., 2019; Whyte et al., 2011; Newton et
16
al., 2017; Jama et al., 2018). Relaterat till detta ansåg föräldrar från två av studierna att det fanns en risk att även få andra mentala sjukdomar och funktionsnedsättningar i samband med vaccinationen och därav var en anledning att inte vaccinera sina barn. Uppfattningen att MPR-vaccinet kunde ge funktionsnedsättningar och autism kom ursprungligen främst från nära anhöriga och vänner, från sociala medier och internet (Syiroj et al., 2019; Jama et al., 2018). En förälder ställde sig tveksam till MPR-vaccinet men ville vaccinera sitt barn när barnet blev över fem år gammal, för att då kunde inte vaccinet ge autism, påstod hen (Newton et al., 2017). Enligt Miko et al. (2019) uppgav flera föräldrar att en annan avgörande faktor till att de inte vaccinerat sina barn var rädslan för ogynnsamma biverkningar, de specificerade dock inte vilka typer av biverkningar dem menade. En förälders äldsta dotter upplevde biverkningar som kräkningar och feber till följd av en influensavaccination, därav avböjde föräldern att vaccinera båda sina döttrar mot influensan kommande år (Paterson et al., 2017).
Flera föräldrar angav att det vore värre om barnet fick bestående men av vaccinet än om barnet blev sjuk av själva sjukdomen. Föräldrar ställde sig ambivalenta till att barnet eventuellt kunde få den värsta biverkningen från vaccinet eller möjligen få sjukdomen.
Resonemanget löd att i sådana fall var det bättre att avstå vaccinet (Sjögren et al., 2017). En annan återkommande faktor som ledde till att föräldrar inte vaccinerade sina barn var att de ansåg att nya vacciner, främst mot varicella, influensa och rotavirus, var för nya, otestade och hade en oklar påverkan på barnet på lång sikt (Sjögren et al., 2017; Paterson et al., 2017;
Dubé et al., 2016; Swaney et al., 2018). Detta argument framfördes ofta tillsammans med tron att vaccin påverkade immunsystemet negativt (Sjögren et al., 2017; Paterson et al., 2017;
Whyte et al., 2011; Blaisdell et al., 2016). Även biverkningar som narkolepsi relaterat till H1N1-vaccinet 2009 var en avgörande faktor till att föräldrarna ställde sig tveksamma till vaccin eller avböjde vaccin helt och hållet (Sjögren et al., 2017). Nära anhörigas eller andras upplevelser av biverkningar var också en faktor till att föräldrar avstod att vaccinera sina barn av rädsla för att själva drabbas (Dubé et al., 2016; Paterson et al., 2017; Whyte et al., 2011;
Syiroj et al., 2019; Jama et al., 2018; Swaney et al., 2018). I många av fallen beskrev föräldrar till delvis vaccinerade barn att de upptäckt milda biverkningar som feber, förkylning och hosta i samband med vaccination. Dessa föräldrar ansåg att fördelen med vaccinationen ändå övervägde biverkningarna. Trots detta var de tveksamma till vaccin och därför förblev deras barn enbart delvis immuniserade, enligt en studie av Syiroj et al (2019).
17 Förutsättningar
I en studie där urvalet bestod av högutbildade höginkomsttagare i Perth, Australien, påverkades föräldrarnas vaccinationsmönster av deras socioekonomiska förutsättningar.
Många föräldrar ansåg att de hade så pass hög utbildningsstatus att de själva var kapabla att undersöka källor och fatta beslutet kring vaccination utan hjälp/råd från sjukvården och myndigheterna (Swaney et al., 2018). En annan studie presenterade andra förutsättningar som påverkade föräldrarnas beslut att inte vaccinera sina barn och det var tillgången på rätt
sjukvårdsinstans för vaccinationen. Detta påpekades av föräldrar med låg socioekonomisk status som levde en nomadisk livsstil där familjen ofta var på resande fot och levde kortare perioder på enskilda platser. I dessa fall uppgavs att det var svårt att hitta tiden och rätt sjukvårdsinstans på de nya etableringarna. Mödrarna i familjerna uppgav också att det var svårt att ta sig iväg till vårdcentralen på grund av att männen ofta tog bilen till jobbet, vilket minskade tillgängligheten (Newton et al., 2017). Föräldrar påstod också att det var svårt att hitta tiden till att vaccinera sitt barn på grund av rådande arbetsförutsättningar. Med många arbetstimmar och andra åtaganden räckte tiden inte till och när den första inbokade tiden hade missats glömdes vaccinationen bort (Syiroj et al., 2019).
Det sociala nätverkets påverkan
Grupptryck, åsikter och samtal med nära anhöriga och vänner inom det sociala nätverket uppgavs ofta vara en anledning till att föräldrar valde att inte vaccinera sitt barn såväl som att göra det motsatta och besluta att vaccinera sitt barn (Jama et al., 2018; Whyte et al., 2011;
Newton et al., 2017). I en studie av Jama et al. (2018) sa några föräldrar att grupptrycket från bekanta och icke bekanta föräldrar var väldigt påtagligt och att det motiverade deras beslut att inte vaccinera sina barn. Valde föräldrarna att inte skjuta upp vaccinationen ansågs dem, av deras sociala nätverk, att vara direkt ansvariga om deras barn skulle få biverkningar av vaccinet.
Bristande förståelse för flockimmuniteten
Avsaknad av förståelse för flockimmunitet och dess funktion presenterades i två av artiklarna (Romijnders et al., 2019; Swaney et al., 2018). En förälder som vägrat vaccinera sina barn påstod att flockimmunitet var baserat på en lögn och inte existerade överhuvudtaget. Samma förälder påstod även att allt hade med förbättrad hygien att göra och att det var därför många av sjukdomarna hade försvunnit, dock förlitade sig föräldern på flera vaccin-kritiska hemsidor
18
och sociala medier som huvudkällor (Romijnders et al., 2019). Andra föräldrar uppgav att de avstod att vaccinera sina barn med hänvisning till att utan vaccin skulle de ändå vara
skyddade genom flockimmuniteten (Swaney et al., 2018).
Religiösa skäl
Flera artiklar redovisade religiösa faktorer till varför föräldrar valde att inte vaccinera sina barn. Faktorerna var kopplade till religioner där griskött anses vara förbjudet, som inom judendomen och islam. Flera föräldrar hänvisade till att vaccinen innehåller gelatin som har sitt ursprung från grisen och var därav förbjudet (Syiroj et al., 2019; Paterson et al., 2017;
Whyte et al., 2011). Andra föräldrar ansåg att på grund av att griskött var förbjudet kunde det injicerade vaccinet förstöra barnets friska celler. Denna uppfattning fick, enligt föräldrarna, stöd från många av samhällets muslimska präster (Syiroj et al., 2019). Samma artikel redovisade att flera föräldrar till icke-vaccinerade barn var av uppfattningen att vaccin var onaturliga och emot Guds vilja. Föräldrarna hänvisade även till att inga vaccin fanns under Profeten Muhammeds tid, därför behövdes inget vaccin nu heller. I en annan studie avstod elva av 25 föräldrar från att vaccinera sina barn på grund av gelatinet i vaccinet, samtidigt uppgav de flesta att de skulle vaccinera sina barn om det fanns några alternativ till vaccin som inte innehöll gelatin (Paterson et al., 2017).
Myndigheter och vårdpersonal
I samtliga utom en av de granskade artiklarna uppgav föräldrar att deras beslut att inte
vaccinera sina barn hade påverkats negativt av myndigheter och vårdpersonal. Vissa farhågor och tankar angående vaccinen var konstruerade och hämtade från osäkra källor, andra
farhågor och beslut grundades i missnöje av vårdpersonalens hantering och förhållningssätt (Sjögren et al., 2017; Paterson et al., 2017; Romijnders et al., 2019; Miko et al., 2019; Swaney et al., 2018; Blasidell et al., 2016; Dubé et al, 2016; Jama et al., 2018; Syiroj et al., 2019;
Whyte et al., 2011).
Hantering av information
Av elva artiklar presenterade sex artiklar att avsaknad av korrekt, förståelig och transparant information från vårdpersonal var en bidragande faktor till att föräldrar inte vaccinerade sina barn (Sjögren et al., 2017; Paterson et al., 2017; Romijnders et al., 2019; Miko et al., 2019;
Swaney et al., 2018; Blasidell et al., 2016). Flera föräldrar uppgav att de inte hade fått
19
tillräckligt med information angående vaccinets verkan på lång sikt och tvekade därför på om de skulle vaccinera sina barn eller inte (Blaisdell et al., 2016; Swaney et al., 2018).
Föräldrarna ansåg dessutom att deras frågor blev obesvarade eller blev besvarade med icke tillfredsställande svar så som att ”vaccin är säkra” när föräldrarna ville veta mer ingående varför vaccin är säkra eller hur dem fungerar (Blaisdell et al., 2016; Romijnders et al., 2019;
Swaney et al., 2018). Andra föräldrar sa i en studie av Paterson et al. (2017) gällande
influensavaccinet att om vårdpersonal berättade att vaccinet gjort skillnad tidigare år skulle de överväga att vaccinera sina barn nästkommande influensaperiod. Samtidigt som flera föräldrar önskade mer information om verkan, biverkningar och annat så uppgav andra föräldrar att de blev överrösta med för mycket information vid ett och samma tillfälle eller att sjukvårdens information ansågs vara för ”pro” och antivaccinationsrörelsens information var för ”anti”.
Detta var en underliggande faktor till förvirring i vad som var sant eller falskt och i
förvirringen beslutade sig många föräldrar för att inte vaccinera sina barn (Miko et al., 2019;
Sjögren et al., 2017).
Misstro
Flera föräldrar uppgav att de hade stor misstro till myndigheter, vårdpersonal och
läkemedelsföretag. Det fanns olika anledningar och motiveringar till detta. En del föräldrar hävdade att sjukvårdens information var icke-trovärdig på grund av att de blint följde myndigheternas rekommendationer, myndigheter som påstods vara styrda av
läkemedelsföretagen (Blaisdell et al., 2016; Miko et al., 2019; Dube et al., 2016). Ett fåtal föräldrar sammanfattade deras misstro genom att säga att de helt enkelt inte litade på att vårdpersonalen sa sanningen om vaccinets innehåll och dess biverkningar. De berättade dock inte vad påståendet grundades i eller utvecklade varför vårdpersonalen skulle ljuga (Syrioj et al., 2019; Swaney et al., 2018). Andra föräldrar uppgav med säkerhet att läkemedelsföretagen enbart strävade efter att förbättra sin finansiella ståndpunkt och att de arbetade aktivt med att påverka resultatet av vetenskaplig forskning mer än att förbättra folkhälsan (Miko et al., 2019;
Dube et al., 2016). Ensidig vaccinationsinformation från nationella barnvaccinationsprogram och vårdpersonal utan jämförelser mellan fördelar och nackdelar ansågs skapa misstro och tveksamhet. Detta ledde till att föräldrarna sökte sig till andra osäkra och okontrollerade källor och blev därmed påverkade av vaccinationskritiska hemsidor på internet, antivaccinations böcker och antivaccinationskampanjer (Syiroj et al., 2019; Miko et al., 2019; Whyte et al., 2011; Romijnders et al., 2019). Kontroversiella anledningar till att föräldrar inte vaccinerade
20
sina barn uppmärksammades också, dessa anledningar var av en mer konspiration teoretisk natur. I en studie av Syiroj et al. (2019) var flera föräldrar från Indonesien av uppfattningen att vaccinationsprogrammet användes som en strategi av regeringen för att kunna styra över folkmängden genom att vaccinet skapade infertilitet. Andra påstod att gelatinet i vaccin användes, genom en kollaboration mellan västerländska länder och Indonesien, i syfte att reducera den muslimska befolkningen.
Vårdpersonalens bemötande
I två av artiklarna hade bemötandet från vårdpersonalen resulterat i att föräldrar avstått från att vaccinera sina barn. Somliga föräldrar som tidigare varit tveksamma till att vaccinera sina barn upplevde att de blev dömda på förhand och att personalen saknade lyhördhet kring deras frågor och funderingar (Jama et al., 2018). En förälder i samma studie sa att vårdpersonalen dömde henne på grund av att människor med liknande förutsättningar och somaliska
bakgrund som henne ofta avstod att vaccinera sina barn. Liknande redogörelser redovisades i studien av Romijnders et al. (2019) där föräldrar som tidigare varit tveksamma och skjutit upp vaccinationen av sina barn upplevde att bemötandet från vårdpersonalen var nedlåtande och fick dem att känna sig som dumma, dåliga föräldrar. En förälder påstod att hen avstått eller delvis fördröjt att vaccinera sitt barn på grund av avsaknaden av en öppen dialog med vårdpersonalen där hen fick chansen att ställa frågor utan nedlåtande kommentarer och vinklad information (Romijnders et al., 2019).
Andra metoder-Andra faktorer
Föräldrar beskrev i flertalet artiklar att de använde andra metoder som förhindrade
sjukdomarna istället för vaccin eller att det fanns andra faktorer som påverkade dem till att inte vaccinera sina barn. En del föräldrar välkomnade virussjukdomarna och ansåg att dessa var bra för barnets utveckling (Romijnders et al., 2019) eller avstod vaccin helt och hållet i tron om att barnet var stark nog att kunna hantera sjukdomen på egen hand (Sjögren et al., 2017). Samtidigt som misstro till myndigheter och vårdpersonal var utbrett bland vissa föräldrar uppgav en förälder i studien av Sjögren et al. (2017) att sjukvården i Sverige var så pass bra att de löser problemet i händelse av att barnet blev sjuk, därför ville föräldrarna inte vaccinera sina barn. En annan faktor till att avstå vaccinationer var att vaccinet ansågs vara farligare än sjukdomen (Dubé et al., 2016; Sjögren et al., 2017). Andra föräldrar avstod
21
vaccin för att de tyckte att det var för många olika vaccin i för tidig ålder (Whyte et al., 2011;
Miko et al., 2019) eller för att barnet var för rädd för nålar (Newton et al., 2017).
Naturlig immunisering
Många föräldrar som ställde sig tveksamma till vaccin föredrog naturlig immunisering framför annat (Whyte et al., 2011; Syiroj et al., 2019; Dubé et al., 2016; Romijnders et al., 2019; Sjögren et al., 2017). Det fanns en rädsla att vaccinet skulle påverka immunsystemet på ett negativt sätt och då uppfattades naturlig immunisering mer skonsamt (Sjögren et al., 2017). Enligt några föräldrar var en naturlig immunisering tillsammans med en hälsosam livsstil att föredra för att barnets kropp kunde hantera det bättre (Dubé et al., 2016).
Förebygga sjukdom via livsstil
Utöver naturlig immunisering ansåg flertalet föräldrar att det fanns andra naturliga, mer hälsosamma metoder som passade dem bättre än att vaccinera sina barn. Anledningar som att barnet var fysiskt aktiv, åt hälsosam kost, var allmänt välmående och hade goda sömnrutiner tillsammans med ett starkt immunsystem räckte för många föräldrar för att fatta beslutet att inte vaccinera sina barn (Paterson et al., 2017; Blaisdell et al., 2016; Dube et al., 2016; Syiroj et al., 2019). Föräldrar ansåg också att deras barn levde i en ”låg risk miljö” med lite
exponering från andra barn, därför behövde inte deras barn vaccineras (Blaisdell et al., 2016).
Andra föräldrar var av liknande åsikter och föredrog naturliga metoder som att dricka rent vatten, att sköta sin hygien och exklusiv amning. Dessa föräldrar ansåg att detta var
tillräckligt för att motverka sjukdomarna (Syiroj et al., 2019; Newton et al., 2017; Romijnders et al., 2019; Swaney et al., 2018; Dubé et al., 2016).
DISKUSSION
Syftet med denna litteraturöversikt var att undersöka faktorer som påverkar föräldrars beslut att inte vaccinera sina barn. Faktorer och anledningar till att föräldrar väljer att inte vaccinera sina barn visade sig vara många och flera av faktorerna skiljde sig brett från varandra. I litteraturöversikten identifierades flertalet faktorer som delades in i fyra huvudkategorier, dessa var ”Vaccinets verkan och biverkningar”, ”Förutsättningar”, ”Myndigheter och
vårdpersonal” och ”Andra metoder-Andra faktorer”. Huvudkategorierna indelades sedan i tio underrubriker. De viktigaste fynden och faktorerna utgjordes av föräldrarnas farhågor kring vaccinets verkan, innehåll och biverkningar, betydelsen av bred och korrekt information från
22
myndigheter och vårdpersonal samt myndigheternas och vårdpersonalens stora inflytande över föräldrars beslutsfattande när det gäller vaccin. Det enskilda bemötandet och
informationen från sjuksköterskan visade sig vara av stor vikt när föräldrar var tveksamma till vaccin, vilket visar på betydelsen av sjuksköterskans centrala roll när det kommer till misstro till vaccin. Det är dessa fynd och faktorer som kommer utgöra huvudfokuset för
resultatdiskussionen.
Resultatdiskussion
Föräldrar som avstått att vaccinera sina barn eller som kände misstro till vaccin på grund av vaccinets eventuella biverkningar var återkommande i samtliga av litteraturöversiktens artiklar. Många föräldrar ansåg att risken för att få allvarliga biverkningar var för stora för att motivera ett beslut att vaccinera sina barn, trots att statistik och vetenskaplig forskning visar att biverkningar i regel är milda och kortvariga (Läkemedelsverket 2020;
Folkhälsomyndigheten, 2018). Några av de allvarliga biverkningarna, speciellt från MPR- vaccinet, som föräldrar i flera artiklar fruktade uppgavs vara autism och andra mentala sjukdomar. Något som kan härledas till den ökända artikeln från 1998 av Andrew Wakefield och hans medarbetare som påstods påvisa ett samband mellan MPR-vaccinet och autism.
Denna artikel drogs tillbaka av den utgivande tidskriften ”The Lancet” efter att jäv och
manipulering av data uppdagats (Bester, 2016; Sathyanarayana Rao & Andrade, 2011). Sedan dess har flera studier inom ämnet genomförts och än idag har inget samband mellan MPR- vaccinet och autism kunnat påvisats. Dock har flera studier kartlagt misstron till vaccin med hänvisning till rädslan för autism som biverkning. Rädslan för dessa konstruerade
biverkningar är fortfarande utbredd över hela världen (Bester, 2016).
Rädslan för vaccinets verkan på lång sikt var också en faktor som påverkade föräldrars beslut att inte vaccinera sina barn. I grunden handlade det om misstro till vaccinets säkerhet och effektivitet. Vaccinets säkerhet har varit ett debatterat ämne lika länge som vaccin har
existerat. Det finns inga studier som visar att vacciners verkan på lång sikt på något sätt skulle vara skadligt. Däremot finns flera studier som visar på att vacciner är väldigt säkra och
effektiva. I en kohortstudie av Hviid et al. (2005) undersöktes om vaccin hade någon större negativ påverkan på immunförsvaret. Över 800 000 barn födda mellan 1990 och 2001 var inkluderade i studien och resultatet påvisade inget samband mellan att fler antal vaccinationer skulle skapa ett ökat antal sjukhusinläggningar med infektioner. De vaccin som används idag
23
är noggrant testade och kontrollerade och det ställs höga krav på både skyddseffekt och säkerhet. Processen för att skapa och distribuera vaccin är dessutom mycket lång och processen är ett samarbete mellan flera olika myndigheter och aktörer (Läkemedelsverket, 2020; Rikshandboken, 2019). Adjuvanser och tillsatser i vaccinen ansågs av flera föräldrar vara farliga och gavs som anledning till att de inte ville vaccinera sina barn. Dock finns inga vetenskapliga belägg för att tillsatser och adjuvanser skulle vara farliga för barnet. Studier visar att tillsatserna i vaccinen också finns naturligt i bland annat bröstmjölk, tillskottsnäring och annan kost. Mängden av diverse tillsatser som spädbarn får i sig via vaccinen de första sex månaderna i livet är mycket färre än vad de normalt får i sig via sin kost (Keith et al., 2002; Mitkus et al., 2011). Det stora flertalet vacciner innehåller inget konserveringsmedel idag men godkända, ofarliga aluminiumsalter behövs och används fortfarande
(Läkemedelsverket, 2019).
Flera artiklar redovisade att vaccinet mer och mer verkar falla offer för sin egen framgång.
Detta betyder att fler föräldrar väljer att avstå från att vaccinera sina barn på de felaktiga grunderna att sjukdomarna inte existerar längre, att sjukdomarna inte är farliga eller att vaccin helt enkelt är onödiga. Den senaste statistiken från WHO motsäger detta förhållningssätt och menar att en sänkt vaccinationstäckning sätter flockimmuniteten i risk och banar väg för sjukdomarnas återkomst. Ett ökat antal av mässlingsfall anses vara ”the canary in the coal mine”, enkelt beskrivet innebär det att ett ökat antal mässlingsfall globalt fungerar som en varningssignal för sjunkande vaccinationstäckning. Vid sänkt vaccinationstäckning är det nämligen alltid mässlingen som sprider sig först och snabbast (John, 2016). När WHO (2019a) presenterade statistik från år 2019 som visade en ökning av mässlingsfall på 60% i Amerika, 100% i Medelhavsområdet, 300% i Europa och 700% i Afrika var det tydligt att sjukdomen till allra högsta grad fortfarande existerar. Innan vaccinet mot mässlingen
introducerades kunde en smittad person smitta upp till 14–18 personer. Dessa siffror stämmer inte längre, mycket tack vare vaccinet och flockimmuniteten, kanske är det också därför sjukdomens allvarliga smittbarhet och konsekvenser har fallit i glömska (Bester, 2016).
Föräldrar i flertalet av litteraturöversiktens artiklar uppgav att de hade, på ett eller annat sätt, blivit negativt påverkade av vårdpersonal inför eller under vaccinationstillfället. Många föräldrar uppgav att de inte hade fått tillräckligt med information från sjukvården för att fatta ett beslut om vaccinering eller att informationen kommit ut alldeles för sent och tätt inpå
24
själva vaccinationstillfället. Föräldrar ansåg också att de inte fick tillfredsställande svar på sina frågor. Vid frågor om vaccinets säkerhet eller vaccinets biverkningar bemöttes dem ofta med enkla svar som ”vaccin är säkra” eller ”det finns inga biverkningar”. De korta svaren ansågs otillräckliga och visar ännu en gång vikten av att den individuella sjuksköterskan möter upp föräldrar med korrekt, ärlig och konkret information i enlighet med
Sjuksköterskeföreningens etiska kod för sjuksköterskor (2014). I en studie som genomfördes under 2009 undersöktes föräldrar till mer än 7000 barn mellan 19–35 månader för att se om de ansåg att vaccin var säkra samt vilken påverkan vårdpersonalen hade på deras beslut att vaccinera. Nästan 80% av föräldrarna uppgav att deras beslut att vaccinera påverkades positivt av vårdpersonalen och studien drog slutsatsen att vårdpersonal har ett stort positivt inflytande på föräldrar att vaccinera sina barn, inklusive föräldrar som tror att vaccin är osäkra (Kennedy, Basket & Sheedy, 2011). Att visa statistik på att vaccin fungerar och bemöta de tveksamma föräldrarna med djupgående information om både för-och nackdelar uppgavs skapa mer förtroende för sjukvården. Dessutom gav information och förtydliganden från
”båda sidor” föräldrarna en mer stabil grund att fatta sitt beslut på och minskade därmed föräldrarnas egenvårdsbegränsningar och eventuella inkorrekta kunskaper (Orem, 2001a).
Misstro till myndigheter, vårdpersonal och läkemedelsföretag var även en faktor till att föräldrar inte vaccinerade sina barn. Trots den etablerade och noggrant genomarbetade
forskningen avseende vaccin och dess nödvändighet uppgav många föräldrar att de hade svårt att ta till sig denna information och avfärdade den därför som osannolik och ej trovärdig.
Samma föräldrar brukade i regel vända sig till osäkra källor på internet som ofta var
okontrollerade, vinklade och ställde sig kritiska till vaccin. Enligt Betsch et al. (2010) möts föräldrar som söker information om vaccin på sociala medier eller internet oftare av
vaccinkritiska sidor än vaccinpositiva. Det är möjligt att det är genom dessa vaccinkritiska sidor som misstron till myndigheterna förstärks. Föräldrar med en stor misstro till
myndigheter väljer i många fall att inte följa nationella rekommendationer. Det är av allra största vikt att hänvisa dessa föräldrar till säkra källor, presentera vetenskapliga fakta och påpeka att vetenskaplig forskning bedrivs av flertalet oberoende och öppna källor utan att drivas av vinster eller egenintressen som gynnar dem själva. Vaccin är som tidigare nämnt noggrant kontrollerade. Nyttan ska överväga risken och säkerhetsövervakning och
uppföljning sker genom hela processen av flera olika aktörer (Läkemedelsverket, 2020).
25
Föräldrar som var tveksamma till vaccin och samtidigt fick ett dåligt bemötande från sjukvården var mer benägna att stå över eller skjuta upp vaccinering av sina barn. Detta fenomen undersöktes i en studie av Jama et al. (2018) där föräldrar med somalisk bakgrund upplevde att de blev på förhand dömda av vårdpersonalen på grund av den generellt låga vaccinationstäckningen bland somalier i Stockholmsområdet. Föräldrar som tidigare avstått vaccinationer av sina barn som nu återkommit till barnavårdscentralen för eventuella andra vaccinationer upplevde också att de blev dömda på förhand och blev bemötta med ett
nedlåtande förhållningssätt som fick dem att avstå ytterligare vaccinationer. Denna hantering av patienter frångår ICN:s etiska kod för sjuksköterskor där sjuksköterskan beskrivs verka för bland annat jämlikhet, social rättvisa, och mänskliga rättigheter (SSF, 2014). Strategier för att hantera misstro till vaccin bör förtydligas och följas i alla lägen samtidigt som vårdpersonal tar sig tid att besvara föräldrarnas frågor och funderingar. Det är varje individuell
sjuksköterskas ansvar att bemöta varje patient med lyhördhet, förståelse och respekt för patientens önskningar. Diskussioner med högt till tak och ett öppet förhållningssätt främjar informationsutbytet, ökar tilliten samt tillåter egenvårdskapaciteten att stärkas. Det är vad Orems (2001a) egenvårdsteori grundas på, att idén om egenvård som förvärvad kunskap ska främja hälsa med stöd av sjuksköterskans kunskap som plattform för evidensbaserad vård.
Det är viktigt att information och utbildning förmedlas i ett samspel mellan vårdpersonal och patient, där patienternas individuella olikheter respekteras samtidigt som patienten erbjuds möjlighet att själv värdera den information som ges (Hedelin, Jormfeldt & Svedberg, 2014).
Immunisering och vaccin har länge varit ett omdebatterat ämne. När det gäller flockimmunitet ställs vaccinets samhällsnyttiga funktion mot de etiska aspekterna att förbise människors autonomi där vaccinationer är obligatoriska eller anses vara påtvingade. Den samhällsnyttiga flockimmuniteten har bättre skyddseffekt desto högre nivåer av vaccinationstäckning som nås. Vissa virussjukdomar, som till exempel mässlingen, kräver nivåer upp till 95% för bästa skyddseffekt. I Sverige är vaccinationer frivilliga men genom informationen och betydelsen av flockimmuniteten kan det uppfattas som att det enbart finns ett rätt. Föräldrar i två av litteraturöversiktens artiklar beskrev bristande förståelse för flockimmuniteten. De tolkade flockimmunitet som en anledning till att inte behöva vaccinera sina barn eftersom många andra barn redan immuniserats. Detta förhållningssätt var inte ovanligt, uppgav
sjukvårdspersonal som intervjuats i samma artikel (Swaney et al., 2018).
26
Att förbise flockimmunitetens samhällsnytta kan anses vara icke etiskt försvarbart eftersom ett avståndstagande till vaccination kan innebära att andra som inte har möjlighet till
vaccination utsätts för fara. Dessutom kan det förhållningssättet, på sikt, resultera i sänkt vaccinationstäckning med allvarliga konsekvenser som följd. I samma artiklar angav dock andra föräldrar som var för vaccin att vaccin inte bara gav individuella fördelar utan även fördelar för samhället genom att upprätthålla den viktiga flockimmuniteten (Romijnders et al., 2019; Swaney et al., 2018).
Metoddiskussion
För att enkelt få en överblick över det aktuella forskningsområdet valdes litteraturöversikt som metod till detta arbete. Inom den begränsade tidsramen för arbetet ansågs en
litteraturöversikt vara lämpligast för att kartlägga ett specifikt forskningsområde och samtidigt få tillförlitlighet och tydlighet i resultatet. Litteraturöversiktens svaghet är att överblicksbilden över det aktuella forskningsområdet är relativt ytlig. En större systematisk litteraturöversikt med fler artiklar samt artiklar från fler länder under en längre tidsperiod krävs för att
verkligen få djup i arbetet. En styrka med litteraturöversikten är dock att se syftet bakom en mindre allmän litteraturöversikt likt denna, vilket är att den kan fungera som en utgångspunkt för vidare forskning inom området (Forsberg & Wengström, 2013).
För att få ett brett urval av vetenskapliga artiklar genomfördes fem sökningar i tre databaser.
Databaserna utgjordes av PubMed, Psychinfo och CINAHL som alla är väletablerade databaser som täcker forskningsområden inom omvårdnad och medicin. Att genomföra sökningar i fler än en eller två databaser är viktigt för att undvika publiceringsbias (Willman, 2016). Samtidigt blir fler vetenskapliga artiklar tillgängliga och kan bidra med information som annars hade missats. Sökorden i databaserna bestod av olika föreningar och
kombinationer av orden: Vaccine hesitancy, vaccination refusal, vaccination, resistance, decision making, parents, parental attitudes, factors, influencing factors.
Efter att dessa ord identifierats i den första inledande litteratursökningen utgjorde de sedan grunden i kommande sökningar. En svaghet med att nyttja denna metod för att hitta relevanta sökord är att kommande sökningar och framtida val av artiklar kan komma att påverkas av författarens förförståelse då det blir svårt att förhålla sig objektivt till alla titlar och abstract.
