Examensarbete, 15 hp
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning distriktssköterska, 75 hp Ht 2020
Distriktssköterskor samt sjuksköterskors arbete inom
palliativ vård på vårdavdelning och i
hemsjukvården
En kvantitativ jämförelsestudie kring hur nöjda de är över sin insats
Angelique Edholm, Linda Oxelgren
I
Innehållsförteckning
Abstrakt ... II Abstract ... III Förkortningar/definitioner ... IV
Introduktion ... 1
Vad är palliativ vård? ... 1
Den palliativa vårdens fyra hörnstenar ... 2
De 6 s:n ... 3
Symtom och symtomlindring vid palliativ vård ... 4
Joyce Travelbee - teoretisk referensram ... 5
Professionens betydelse i omvårdnaden ... 5
Motiv för studien ... 7
Syfte ... 8
Metod ... 8
Design ... 8
Studiekontext ... 8
Urval ... 8
Datainsamling ... 9
Analys ... 10
Forskningsetiska överväganden ... 11
Resultat ... 12
Demografisk beskrivning ... 12
Vidareutbildning och den egna insatsen ... 13
Jämförelse mellan arbetsplatser kring hur nöjd sjuksköterskor är med vården ... 13
Symtomlindring ... 14
Diskussion ... 15
Resultatdiskussion ... 15
Vidareutbildning och den egna insatsen ... 15
Jämförelser mellan arbetsplatser ... 16
Läkarkontakt ... 18
Symtomlindring ... 18
Metoddiskussion ... 21
Datainsamling och bortfallsanalys ... 22
Forskningsetiska överväganden ... 24
Dataanalys... 24
Validitet, reliabilitet och generaliserbarhet ... 25
Konklusion... 25
Referenser... 27
Bilagor ... 33
Bilaga 1: Enkät ... 33
Bilaga 2: Förfrågan om att medverka i studien ... 35
II
Distriktssköterskor samt sjuksköterskors arbete inom palliativ vård på vårdavdelning och i hemsjukvården: En kvantitativ jämförelsestudie kring hur nöjd de är över sin insats.
Abstrakt
Bakgrund: Palliativ vård utförs i hela världen och det är viktigt att utveckla och följa upp den typen av vård. Palliativ vård utgår från fyra hörnstenar och skall involvera mer än det fysiska i omvårdnaden. Det är viktigt att också lägga märke och ta hand om det psykiska, sociala och andliga. Ett stort mörkertal och brister har identifierats inom den palliativa vården som måste förbättras.
Motiv: 2018 vårdades ca 19% av palliativa patienter i sitt eget hem. Många
patienter som är hemma i livets slutskede skickas mellan sjukhus och hemmet för att tillslut dö på sjukhuset trots att deras vilja kanske var att dö hemma. Därför är det viktigt att se hur nöjd distriktssköterskan eller sjuksköterskan på
vårdavdelningar samt i hemsjukvården är med sitt arbete och vad som kan förbättras.
Syfte: var att kartlägga och jämföra hur nöjda distriktssköterskor och
sjuksköterskor i hemsjukvård samt på vårdavdelning är angående sin insats i palliativ vård.
Metod: En kvantitativ jämförelsestudie med stratifierat urval. En enkätundersökning skickades ut till åtta vårdavdelningar och till femton
kommuners hemsjukvård. Deltagarna var distriktssköterskor och sjuksköterskor i norra Sverige, totalt deltog 83. Insamlad data analyserades i Jamovi och
presenteras med Chi square test samt Fischer’s exact test.
Resultat: En signifikant skillnad där distriktssköterskor alternativt
sjuksköterskor i hemsjukvården är mer nöjd med symtomlindring vad gäller oro/ångest (p=0.038) samt smärta (p=0.021) upptäcktes. Vid jämförelse mellan hemsjukvård och vårdavdelning kring hur nöjd distriktssköterskan eller
sjuksköterskan är med sin egna insats framkom en signifikant skillnad där de på vårdavdelningen var mindre nöjd.
Konklusion: En påvisad skillnad kan ses mellan distriktssköterskor och sjuksköterskor i hemsjukvården eller på vårdavdelning vad gäller
symtomlindring, vidareutbildning samt läkarkontakt. Fler studier behöver utföras för att få ett mer rättvist resultat.
Antal sidor 37 inklusive bilagor
Antal ord 8000
Antal tabeller 4
Antal figurer 0
Nyckelord: Hemsjukvård, vårdavdelning, palliativ vård, vård i livets slut, nöjd, symtomlindring
III
District nurses as well as nurses work within palliative care at hospital wards or in-home care: A quantitative comparison study of how satisfied they are with their efforts.
Abstract
Background: Palliative care is performed all over the world and it is important to develop and follow up on this type of care. Palliative care is based on four cornerstones and should involve more than the physical in nursing. It is
important to also notice and take care of the mental, social and spiritual. Many unrecorded information and deficiencies have been identified in palliative care that need to be improved.
Motive: In 2018, approximately 19% of palliative patients were cared for in their own homes. Many patients die in hospitals even though their will may have been to die at home. Therefore, it is important to see how satisfied the district nurse or nurse in wards and in home care is with the work and what can be improved.
Aim: was to map and compare how satisfied district nurses and nurses in home care and in the ward are regarding their efforts in palliative care.
Methods: a quantitative comparative study with stratified sample. A
questionnaire was sent out to eight wards and to fifteen municipalities’ home health care. The participants were district nurses and nurses in northern Sweden, a total of 83 participated. Data collected were analyzed in Jamovi and presented with Chi square test and Fischer’s exact test.
Result: a significant difference where district nurses or nurses in home care are more satisfied with symptom relief in terms of worry/anxiety (p=0.038) and pain (p=0.021) was discovered. When comparing home care and the ward with how satisfied the district nurse or nurse is with their own efforts, a significant difference emerged where those in the ward were less satisfied.
Conclusion: a proven difference can be seen between district nurses and nurses in home care or in the ward regarding symptom relief, further education and contact with a doctor. More studies need to be done to get a fairer result.
Keywords: home care, hospital ward, palliative care, end of life care, satisfaction, symptom management
IV
Förkortningar/definitioner
WHO World Health Organization ICN International council of nurses Sjuksköterska distriktssköterska eller sjuksköterska
uå utan år
1
Introduktion
God palliativ vård är viktigt ur ett personcentrerat och etiskt perspektiv. Fler
patienter väljer att dö hemma eftersom människor känner sig trygga i sitt eget hem och man kan känna makt över sin egen sjukdom (Strang, 2002). Lantz (2011, 37) beskriver att i hemmet finns en sfär där människan har självbestämmande, så kallad autonomi.
I dagens samhälle finns stora identifierade brister i vårdandet av patienter med palliativa vårdbehov både i hemsjukvården och på vårdavdelningar (Socialstyrelsen, 2016). Forskning som baseras på nationella palliativregistret visar på brister gällande symtomlindring (Martinsson, 2020). Det är av stor vikt att undersöka vad
distriktssköterskor/sjuksköterskor [sjuksköterska] i hemsjukvården och på
vårdavdelningar anser om den palliativa vården de utför på respektive arbetsplats.
Vidare i detta arbete används definitionen sjuksköterska för både allmänsjuksköterskor samt sjuksköterskor med vidareutbildning såsom distriktssköterskor.
Bakgrund
“Manteln är en symbol för omsorgen om den döende människan”
Det är från det latinska ordet för mantel (pallium) som begreppet palliativ vård uppkom. Vården övergår till en palliativ inriktning när det inte längre finns någon bot på patientens sjukdom. Det är viktigt att den döende känner livskvalitet även i livets slut. Vad livskvalitet är utgår från vad patienten tycker är viktigt (Palliativa registret, Uå).
Vad är palliativ vård?
Palliativ vård beskrivs på olika sätt, men alla beskrivningar utgår från det andliga, psykiska, fysiska och existentiella perspektiv (World Health Organization [WHO], 2019). Socialstyrelsen (2018) har utarbetat en definition som baseras från WHO:s definition av vård i livets slutskede som lyder:
“Palliativ vård är hälso- och sjukvård i syfte att lindra och främja livskvaliteten för patienter med progressiv, obotlig sjukdom
2
eller skada och som innebär beaktande av fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov samt organiserat stöd till närstående”
Enligt nationella palliativregistret (Uå) innebär palliativ vård att patienten och dennes anhöriga är informerade om situationen samt att önskad dödsplats är känd.
Under tiden patienten får palliativ vård i livets slutskede skall vid behovs läkemedel finnas ordinerade och patienten skall vara lindrad från smärta och andra besvär. En god palliativ vård innefattar också närstående som har rätt att få stöd under
vårdtiden och efter patientens bortgång.
WHO (2019) beskriver vidare att palliativ vård är att se döden som en normal process, att bekräfta livet och meningen är inte att skjuta upp döden men heller inte att skynda på den. Det är viktigt att hjälpa patienter som vill ha ett aktivt liv så att möjligheten finns till det i så stor utsträckning som möjligt.
Palliativ vård betecknas enligt Beck-Friis och Jakobsson (2012) som verksam vård i sin helhet där psykiska, existentiella, sociala och fysiska komponenter tas i hänsyn när det inte längre går att bota sjukdom utan livskvalité är målet med vårdandet och ska praktiseras oavsett vart vården ges. “Nationellt vårdprogram för palliativ vård i livets slutskede” är framtaget eftersom det finns behov av förbättring av den
palliativa vården. Utbudet av specialiserad vård i hemmet skiftar i landet men trots det har varje kommun och landsting ansvar att tillgodose god och jämlik palliativ vård oberoende av vårdplats. Arbetsmodeller för palliativ vård skiljer sig inte enbart inom landet utan även mellan länder. Ett genomgående tema i de olika modellerna är den goda omvårdnaden (Burt et al. 2008).
Den palliativa vårdens fyra hörnstenar
Palliativ vård baseras på fyra hörnstenar (Socialstyrelsen, 2013). I den statliga utredningen som gjorts innefattar det hörnstenar såsom symtomlindring,
kommunikation, stöd till närstående och samarbete i professionellt arbetslag. Den första hörnstenen inrymmer all form av symtomlindring som är typiska i sista
skedet. Andra hörnstenen är ett team av olika professioner som ska samarbeta. I den tredje hörnstenen skall patienten och dennes närstående ha en god kommunikation och relation med vårdarna för att gynna livskvaliteten hos patienten. Fjärde
3
hörnstenen innefattar den anhöriges rätt att få stöd under sjukdomstid men även efter döden (SOU 2001:6).
Det finns definitioner beträffande tidig respektive sen palliativ fas (Socialstyrelsen, 2013). Tidigt i ett sjukdomsförlopp kan palliativ vård ges tillsammans med
behandling som är tänkt att förlänga patientens liv. När livsförlängande vård inte längre kan utföras har ansvarig läkare ett brytpunktssamtal tillsammans med patienten och eventuellt anhöriga för att övergå till palliativ vård i livets slutskede (Svenska palliativregistret, uå).
Det kan vara svårt att fastställa när vården inte längre ska vara livsförlängande utan lindrande, men det är vårdens ansvar att besluta om nivån på vården
(Socialstyrelsen, 2013). Vid brytpunktssamtalet pratar läkaren med patienten om dennes önskemål, behov och tillstånd inför den nya vårdnivån av palliativ vård
(Svenska palliativregistret, uå). Vid den sena fasen ska vården vara av hög kvalitet för patienten och närstående och målet övergår till att lindra lidande och främja
livskvaliteten för den sista tiden i livet (Socialstyrelsen, 2013; svenska palliativregistret, uå).
De 6 s:n
En modell för palliativ vård är framtagen och benämns som de 6 s:n och finns som stöd för att förtydliga de fyra hörnstenarna. Fokus i modellen är att arbeta mer personcentrerat och ge en värdig sista tid i livet och inte enbart se patienten som en sjukdom utan människa. Primärt ska människovärdet respekteras och palliativ vård skall ges lika till alla. 6S-modellen används idag på olika enheter i Sverige, Danmark och Norge som ett hjälpmedel till ett bra förhållningssätt gentemot patienten, vid analys av vården, dokumentation och i utveckling samt utbildning om palliativ vård (Henoch och Österlind, 2019; Regionala cancercentrum i samverkan, 2016).
Målet är att med utgångspunkt främja den enskildes behov genom självbild,
självbestämmande, sociala relationer, symtomlindring, sammanhang och strategier.
Det är av stor vikt att vara lyhörd till patienten och dennes närstående och ha förståelse för att en patient inte behöver vara i behov av samtliga S utan att det kan förändras över tid (ibid.).
4
Symtom och symtomlindring vid palliativ vård
Smärta uppges vara det mest fruktade symtom och även ett av de vanligaste. Andra symtom som uppges vara vanliga är andnöd, förvirring, oro/ångest, trötthet,
rosslande andning och illamående (Paice et al. 2018; Hjort 2008, 443-450). Van Lancker et al. (2016) rapporterar att det allra vanligaste symtomet är muntorrhet. De beskriver vidare att frekvensen av symtomen upplevs väldigt olika, men att
intensiteten oftast upplevs väldigt hög när symtomen inträffade. Vid behandling av symtom vid palliativ vård är det förnuftigt att hålla sig till så få läkemedel som möjligt. De vanligaste symtomlindrande läkemedlen är morfin, haldol, midazolam och robinul (Hjort 2008, 443-450; Eckerdal, 2015).
Läkemedel som är godkända för intramuskulär eller intravenös användning kan komma att användas subkutant i palliativ vård. Det är av vikt att komma ihåg att symtom kan lindras på andra sätt än med läkemedel. Omvårdnadsåtgärder såsom rätt teknik vid förflyttningar, rätt hjälpmedel och säng kan ge mer lindring än
läkemedel i vissa situationer. Andnöd kan behandlas genom god omvårdnad, en fläkt i patientens rum kan hjälpa. Varför det hjälper vet man inte riktigt, men det är
beprövad erfarenhet. Vid det vanligaste symtomet, muntorrhet, är det lika viktigt med god omvårdnad i munhålan. Genom att fukta munnen och läpparna ökar salivproduktionen och förhindrar ökad karies och ohälsa i munnen (Larsson och Rundgren 2010, 327-335; Eckerdal, 2015).
Smärta upplevs svårt att lindra tillfredsställande hos alla patienter. Ungefär en tredjedel av patienter i palliativ vård beräknas vara underbehandlade vad gäller smärtlindring. Sjuksköterskans arbete samt utbildning kring palliativ vård och behandling har en stor roll i utvecklingen för att undvika underbehandling av symtom (Paice et al. 2018). Enligt Alcalde-Castro et al. (2020) framkommer det att smärta effektivt behandlas i enbart 77.9 procent av fallen. Vidare beskriver de att trötthet och illamående kan behandlas effektivt i 68.8 respektive 55.8 procent av vårdtillfällen.
Symtom som illamående kan orsakas av både sjukdom och som en biverkan av andra läkemedel (Eckerdal, 2015). Andnöd och psykiska symtom kan enbart behandlas tillfredsställande i 27.2 respektive 12.9 procent av vårdtillfällena (Alcalde-Castro et al. 2020).
5
Patienter i tidig palliativ vård upplevde dålig uppföljning av deras symtom förutom när det berörde smärta och trötthet (Alcalde-Castro et al. 2020). Hjort (2008, 443- 450) skriver att kartläggning och uppföljning av patientens besvär är viktiga delar i den palliativa vården. Genom att använda Edmonton Symptom Assessment System [ESAS] kan kartläggning och uppföljning av behandling förenklas. Bristen på effektiv och tillfredsställande symtomlindring stödjer Paice et al. (2018) slutsats om att mer utbildning och kunskap kring palliativ vård behövs.
Joyce Travelbee - teoretisk referensram
I Joyce Travelbees teori om omvårdnadens mellanmänskliga aspekter fokuseras samspelet och interaktionen mellan patienten och sjuksköterska. Travelbees definition av omvårdnadsbegreppet enligt Kirkevold (2000, 130) lyder:
“Omvårdnad är en mellanmänsklig process där den professionella
omvårdnadspraktiken hjälper en individ, en familj eller ett samhälle att förebygga eller bemästra upplevelser av sjukdom och lidande och, vid behov, att finna en
mening i dessa upplevelser”.
De viktigaste begreppen inom teorin är lidande, mänskliga relationer,
kommunikation, mening och människan som individ (Kirkevold 2000, 131). Allt detta kännetecknas i palliativ vård och alla människor har olika upplevelser av dessa begrepp. Som sjuksköterska ska det vara en utgångspunkt vid omvårdnaden av en patient i palliativ skede. All palliativ vård skall utgå från personcentrerad vård och patientens önskemål för att kunna ha en så meningsfull vardag som möjligt (Schultz, 2018).
Professionens betydelse i omvårdnaden
Enligt International Council of Nurses (ICN, 2014) etiska kod ska en sjuksköterska arbeta med personcentrerad vård och verka för god omvårdnad genom riktlinjer som skapar förutsättningar som främjar en god vård i enlighet med arbetsmiljön. Edberg (2014, 760) menar att det är viktigt att som sjuksköterska ha nödvändig information om det specifika i den enskildes situation som sjukdomsförlopp och behandling för att kunna bemöta patienten på bästa möjliga sätt.
Enligt Nationella Rådet för Palliativ Vård (2014) ska vården inte ge enbart fysisk symtomlindring utan även psykologiskt, socialt och andligt/existentiellt stöd. I en
6
studie gjord av Ganann et al. (2019) beskrivs det att sjuksköterskor internationellt har en betydelsefull funktion i det professionella teamet där samarbete, ledarskap och rollklarhet är viktiga faktorer. Det bekräftar även de prövningar som
sjuksköterskan står inför i vårdandet på grund av tidsbrist och dels att det fanns besvär att tillhandahålla läkemedelsordinationer från läkare.
I en studie påtalas det att tidsbristen som sjuksköterskor upplever förekommer både i hemsjukvården och på vårdavdelningar. Trots det skall sjuksköterskan ändå
fungera som en koordinator och ha en central roll inom palliativ vård samt att de ska samarbeta med andra professioner (Sekse, Hunskår och Ellingsen, 2018).
Vård i hemmet har förekommit i flera hundra år. Internationellt såväl nationellt används sjukvårdens kapacitet i livets slut en stor del av samhällets nyttjande av vård och 20 procent beräknas avlida i sin privata bostad där hemsjukvården har visats ha stor betydelse (Beck-Friis och Jakobsson, 2012). Enligt Kavalieratos et al. (2016) förekommer det inkompetens hos sjuksköterskor som vårdar patienter i palliativ vård inom vårdavdelning. Det bekräftar även en svensk studie gjord av Andersson et al. (2016) inom slutenvård som beskriver att kunskap i palliativ vård behöver
fördjupas mer i sjuksköterskeutbildningen för att förbättra kompetensen.
Wah Mak, Chung Lim Chiang, och To Chui (2013) beskriver att sjuksköterskor upplevde en känsla av besvikelse kring den palliativa vården. Sjuksköterskorna uppgav att de var för fokuserad på andra arbetsuppgifter och hindrades av en icke flexibel sjukhuspolicy. Sjuksköterskan upplevde att det finns många hinder att överkomma för att kunna ge en optimal palliativ vård. Copingmekanismer som till exempel samtala med kollegor eller ta ledigt var viktigt ur sjuksköterskans perspektiv för att orka med den känslosamma och stressande situation som palliativ vård kan upplevas vara. Att palliativ vård kan vara stressfylld och känslomässig styrks av Morgan (2009).
I Rose och Glass (2006) studie står det att sjuksköterskor upplever att
underbemanning, liten tillgång till rätt resurser och för tidig utskrivning från sjukhus är stora hinder för dem att kunna utföra den palliativa vården så bra som de skulle vilja. Utifrån de hinder som finns uppkom en känsla av stress och press på
sjuksköterskan att hon/han ska utföra en bra vård ändå, vilket ledde till att
7
sjuksköterskan prioriterade patienter med palliativa behov över andra patienter.
Vården ska ges lika till alla, vara lättillgänglig och vården skall ges i företräde till den som har störst behov av hälso- och sjukvård i samhället (Patientlagen SFS nr:
2018:554).
I områden med stora geografiska avstånd uppstår ett stort ansvar för patienternas välbefinnande i livets slutskede för sjuksköterskan. Därmed vidareutbildar sig
sjuksköterskor ofta till distriktssköterskor för att utöka sin kunskap och möjlighet att minska de kunskapsluckor som finns. För utöver hindren med de geografiska
avstånden framkommer också socioekonomiska skillnader som ett hinder till en optimal palliativ vård (Reed, Fitzgerald och Bish, 2018).
Trots att sjuksköterskan prioriterade den palliativa patienten framkom det att de brister i sitt ansvar att se till patientens existentiella funderingar och känslor som uppkommit. När sjuksköterskorna skulle beskriva sin arbetsplats gjordes det med ord som sårbar, fruktan och skuld. Skuld över att inte kunna utföra den palliativa vården i den bemärkelsen som det är tänkt och som de själva skulle vilja (Rose och Glass, 2006). Enligt Morgan (2009) behöver mycket göras för att den palliativa vården ska bli så optimal som möjligt för både patienten och anhöriga.
Motiv för studien
En sammanställning av hur nöjda sjuksköterskan är med vården kan ses som en indikator på vilken kvalitet av vård som ges. I nationella palliativregistret registreras det hur nöjd personalen är med symtomlindring under den sista veckan i livet. Ökad kunskap om hur nöjda sjuksköterskorna är med symtomlindring i palliativ vård på olika arbetsplatser kan bidra till ökad kunskap, förståelse och medvetenhet hos personalen och som sjuksköterska få en insikt i vad som kan bidra till en mer nöjd vård.
Många patienter som är hemma när den palliativa vården övergår till palliativ vård i livets slutskede skickas mellan sjukhus och hemmet för att tillslut dö på sjukhuset trots att deras vilja möjligtvis kan ha varit att dö hemma i sin egen säng (Svenska palliativregistret, 2019).
I årsrapporten från svenska palliativregistret (2019) redovisas dödsplatser i Sverige från 2017 enligt följande: sjukhus 39 procent och i privatbostad 19 procent och
8
registret redogör även för att det förekommer flest kvalitetsbrister på
vårdavdelningar. Enligt Burt et al. (2008) finns för lite kunskap om sjuksköterskors erfarenhet av att vårda patienter i palliativt skede i deras egna hem och ökad
kunskap och insikt behövs för att öka möjligheten till patientens chans att dö hemma.
Syfte
Syftet med studien var att kartlägga och jämföra hur nöjda sjuksköterskor i hemsjukvård samt på vårdavdelning är angående sin insats i palliativ vård.
Forskningsfrågor:
1. Hur nöjda är sjuksköterskor i hemsjukvård samt på vårdavdelningar med sin egen insats i palliativt skede?
2. Hur nöjda är sjuksköterskor i hemsjukvård samt på vårdavdelning med symtomlindring till patienter i palliativt skede?
Metod
Design
För att svara på syftet designades studien som en kvantitativ tvärsnittsstudie där författarna genom en enkät samlade in data i den aktuella populationen vid just det tillfället, som gav en bild om läget för att kunna jämföra resultatet i två kontexter.
Djurfeldt, Larsson och Stjärnhagen (2003, 75) förklarar att tvärsnittsdata ger en bild av innehållet som råder i en population vid en särskild tidpunkt.
Studiekontext
Studien utfördes på vårdavdelningar och inom kommunens hemsjukvård i norra Sverige, närmare bestämt i region Jämtland/Härjedalen och region Västernorrland. I region Jämtland/Härjedalen finns endast ett sjukhus medan det i region
Västernorrland finns tre sjukhus. Författarna efterfrågade vilka vårdavdelningar som utförde mest palliativ vård och skickade sedan förfrågan om att medverka till de två vårdavdelningarna som utförde mest palliativ vård därmed medverkar både
medicinska och kirurgiska vårdavdelningar.
Urval
Eftersom författarna ville jämföra vårdavdelning och hemsjukvård fokuserade författarna på sjuksköterskor i kommuner och på vårdavdelningar. Urvalet som
9
författarna valde beskrivs enligt Djurfeldt, Larsson och Stjärnhagen (2018, 123) som ett stratifierat urval. Med ett stratifierat urval kan författarna dela upp grupper varav ett slumpmässigt prov tas ur grupperna för att sedan jämföras med varandra.
Författarna delade upp sina deltagare i två grupper, sjuksköterska i kommunens hemsjukvård respektive vårdavdelning på sjukhus.
Alla femton kommuner i region Jämtland/Härjedalen och region Västernorrland har blivit erbjuden att medverka i studien men åtta kommuner deltog. Åtta
vårdavdelningar på fyra sjukhus i regionerna erbjöds medverkan i studien. Både medicin och kirurgavdelningar medverkar i studien utifrån att det är de avdelningar där patienter i behov av palliativ vård är mest förekommande.
I region Västernorrlands hemsjukvård deltog 30 stycken sjuksköterskor och på vårdavdelningarna deltog 24 stycken. I region Jämtland/Härjedalen deltog 14 stycken på vårdavdelning och 15 stycken i hemsjukvården. Bortfall när det kommer till antalet deltagare har inte kunnat beräknas för att uppgifter kring hur många som fått ta del av enkäten inte har inkommit till författarna.
Inklusionskriterier: Sjuksköterska som arbetar på vårdavdelning eller inom
hemsjukvård i kommunen där palliativ vård utförs. Exklusionskriterier: Anställning på särskilda boenden, korttidsboende, hospice eller visstidsanställda.
Datainsamling
Kontakt togs med en verksamhetschef inom de två regionerna och enhetschef på kommunerna för att få godkännande att utföra studien. När medgivandet inkom skickades enkäten, informationsbrevet samt en kopia på medgivandet till
enhetschefen på de åtta vårdavdelningarna.
I informationsbrevet, se bilaga 2, som delgetts via email utskick står det att
deltagarna lämnar samtycke till att medverka i studien om de besvarar enkäten och att det är helt frivilligt. Den enkät, se bilaga 1, som användes av författarna är ett egentillverkat mätinstrument som är inspirerat av ämnen som tas upp i enkäten som svenska palliativregistret (2020) har för att registrera dödsfall. Författarna
granskade tillsammans dödsfallsenkäten och valde ut de frågor som skulle svara på studiens syfte med tillägg av en fråga kring avstånd till patienten. Enkäten
validitetstestades inte innan utskick.
10 Analys
Författarnas syfte var att statistiskt jämföra palliativ vård i två urvalsgrupper.
Hypotesen var att avståndet till patienten har en inverkan på hur nöjda sjuksköterskor var kring given palliativ vård i hemsjukvården och på
vårdavdelningar. Författarna utgick från att sjuksköterskorna i hemsjukvården skulle vara mindre nöjd än sjuksköterskor på vårdavdelningarna utifrån att de har ett längre avstånd till patienten.
Med hypotesprövning menas att testa olika hypoteser mot varandra för att
undersöka om det fungerar att förkasta nollhypotesen, det vill säga inga skillnader mellan grupperna. Innan det statistiska testet genomfördes granskades variablerna och p-värde (p=0,05) valdes som är ett mått av osäkerheten. Signifikansnivån sattes till 5 procent eftersom det finns en chans att det skiljer sig i grupperna. Om p-värdet är större än 0,05, är risken att sambandet har orsakats av slumpen (Billhult 2017, 276). Ett stickprov i vardera grupp har inhämtats och därmed har författarna använt sig av icke parametriskt test Chi square och Fischer’s exact test som analys i detta arbete.
Lantz (2014, 75) beskriver att man kan använda stickprovsdata och analysera resultatet med hjälp av statistisk analys för att uttala sig om parametrar i en population. Dessa metoder har använts för att Chi square test är en bra analys om man antar att två populationer skiljer sig åt och för att se om det finns några signifikanta skillnader mellan data. Fischer's exact test har använts där antalet deltagare som svarat är <5 för att få ett mer korrekt p-värde. Icke parametriska test har använts eftersom studiens frekvensfördelning inte har någon speciell form, studiens data är inte normalfördelad och variablerna ligger på nominal/ordinalskala.
I icke-parametriska metoder utnyttjas ej speciella parametrar såsom medelvärde eller standardavvikelse (Lantz 2014, 143). Datorprogrammet Jamovi har använts för att analysera insamlade data.
De flesta frågorna i enkäten är formade till två svar under analysen - till exempel omvandlades numrerade data 4–5 till ”nöjd” och 1–3 till ”inte nöjd”, det vill säga att författarna dikotomiserade frågorna. När det kom till avståndets inverkan
omvandlades 1–3 till att det påverkar och 4–5 att det inte påverkat vården. Tre av frågorna hade redan enbart två svar som var motsatta till varandra och behövde inte
11
omvandlas under analysen. Endast när det kom till en av frågorna gjordes ingen dikotomisering eftersom det fanns fler än två svarsalternativ som var intressanta -
”ja”, ”nej” och ”ibland” (Billhult, 2017, 136).
Forskningsetiska överväganden
Eftersom det pågick en världspandemi, Covid-19, under studien kunde författarna inte träffade deltagarna personligen. Enligt Helsingforsdeklarationen ska omsorg om individen gå före intresset av studien och deltagarnas privatliv, psykiska och fysiska integritet skall respekteras samt skall lagar följas i landet där forskningen ska utföras (World Medical Association, 2018).
Informationsbrev skickades därför ut angående vad studien innebär och där det även stod beskrivet att de ger samtycke till att medverka i studien om de fyller i enkäten och skickar tillbaka den. För att inte få onödiga bortfall ansåg författarna att det var ett måste med skriftlig information kring samtycket.
Enligt Olsson och Sörensen (2011, 84) är det ett krav att deltagarna skall få skriftlig information som är begriplig om projektets syfte, upplägg, samtliga moment och metoder för att kunna lämna sitt samtycke till deltagandet. I dataskyddsförordningen The General Data Protection Regulation [GDPR] i Europaparlamentets och rådets direktiv 2016/679 beskrivs rätten att skydda deltagarnas personuppgifter.
Deltagarna kan inte identifieras då varken namn, ålder eller kön anges på enkäten.
Regionerna Västernorrland och Jämtland/Härjedalen täcker ett stort geografiskt område i norra Sverige, men i arbetet preciseras inte i vilken hemsjukvårdsenhet i kommunen eller på vilka vårdavdelningar informationen inhämtats för att skydda deltagarnas konfidentialitet.
Studien har inte fått något godkännande av en etisk nämnd eftersom denna studie är tänkt enbart som en D-uppsats och utförs genom en enkät. Den etikprövning som författarna har gjort är via universitetet för att kontrollera att det inte fanns ett stort etiskt problem med studien.
12
Resultat
Demografisk beskrivning
Tabell 1:Demografisk beskrivning av deltagarna och deras svar.
Antal deltagare Totalt n=83
Region
Jämtland/Härjedalen n=29 Region Västernorrland n=54
Vårdavdelning n=38 Hemsjukvård n=45
Vidareutbildning n=12
Arbetsplats Skattad tillgång till läkare Totalt n=80 Hemsjukvård
(%) Vårdavdelning (%)
Enkelt n=48 27
(56.3)
21 (43.8)
Inte enkelt n=7 4
(57.1) 3
(42.9)
Ibland n=25 12
(48.0) 13
(52.0)
Totalt 83 deltagare medverkade i denna studie. Region Västernorrland och region Jämtland/Härjedalen utgav basen för insamling av data. Deltagarna arbetade antingen i hemsjukvården i någon av regionernas femton kommuner eller på en vårdavdelning på något av de fyra sjukhus som finns i de två regionerna, se tabell 1.
För utöver att skatta hur nöjd sjuksköterskorna var med symtomlindring och sin egen insats i vården fick de skatta hur lätt de ansåg att det gick att komma i kontakt med en läkare samt svara på om de hade en vidareutbildning eller inte. Endast 12 av 83 deltagare rapporterade att de hade en vidareutbildning i palliativ vård.
48 deltagare anser att det är lätt att få kontakt med läkare när de behövde det, men hur lätt sjuksköterskorna tyckte det var att få kontakt med läkaren skiljer sig
procentuellt bland sjuksköterskorna i hemsjukvården och vårdavdelningarna.
13 Vidareutbildning och den egna insatsen
Tabell 2: Kartläggning av den egna insatsen relaterat till vidareutbildning fördelat på arbetsplatserna
Arbetsplats
Vidareutbildning Totalt Hemsjukvård (%)
Vårdavdelning (%)
p-value
Ja 12
(100) 8
(66.7) 4
(33.3) 0.460**
Nöjd 7
(58.3) 4
(33.3)
Inte nöjd 1
(8.3)
0 (0.0)
Nej 69
(100) 35
(50.7) 34
(49.3) 0.035**
Nöjd 31
(44.9) 23
(33.3)
Inte nöjd 4
(5.8)
11 (15.9)
Inget svar 2
(100) 2
(100) 0
(0.0) 1.000*
Nöjd 2
(100) 0
(0.0)
Inte nöjd 0
(0.0)
0 (0.0)
* Fisher’s exact test
**Chi square test
I hemsjukvården är det dubbelt så många som har en vidareutbildning jämfört med vårdavdelningar, men ingen signifikant skillnad framkommer, se tabell 2. En
signifikant skillnad framkommer dock mellan arbetsplatserna vad gäller de
sjuksköterskor som inte har en vidareutbildning. Procentuellt är sjuksköterskor mer nöjd kring sin insats i den palliativa vården när de har en vidareutbildning.
Jämförelse mellan arbetsplatser kring hur nöjd sjuksköterskor är med vården
Tabell 3: Kartläggning av den egna insatsen relaterat till arbetsplats.
Arbetsplats p-value Egna
insatsen
Totalt (%)
Hemsjukvård (%)
Vårdavdelning (%)
0.040**
Nöjd 67
(80.7) 40
(48.2) 27
(32.5) Inte nöjd 16
(19.3) 5
(6.0) 11
(13.3)
** Chi square test
Procentuellt är sjuksköterskan mest nöjd med sin insats i
hemsjukvården jämfört med på vårdavdelningarna. En signifikant skillnad (p=0.040) över hur nöjd sjuksköterskorna är finns vid jämförelse av arbetsplatserna, se tabell 3.
14 Symtomlindring
En signifikant skillnad finns när man studerar resultatet av hur nöjd sjuksköterskor är över sin insats kring smärtlindring (p=0.021) och att lindra oro och ångest
(p=0.038), se tabell 4. Sjuksköterskor i hemsjukvården är mer nöjd än
sjuksköterskorna på vårdavdelningarna när det kommer till smärtlindring. 97,8 procent (n=44) av sjuksköterskor i hemsjukvården är nöjd med smärtlindring och 95,6 procent (n=43) är nöjd med lindring av oro och ångest i hemsjukvården, se tabell 4.
På vårdavdelningarna är 81,6 procent (n=31) respektive 78,9 procent (n=30) av sjuksköterskorna nöjd med symtomlindringen av smärta samt oro och ångest. När det kommer till symtomlindring av rosslighet (p=0.085) och illamående (p=0.342) finns ingen signifikant skillnad mellan hemsjukvården och vårdavdelningarna.
Tabell 4. Hur nöjda sjuksköterskor är med symtomhantering och symtomlindring.
Total n (%)
Hemsjukvård n (%)
Vårdavdelning n (%)
p-value Lindra
illamående
0.342**
Inte nöjd 20 (24.1)
9 (20)
11 (28.9)
Nöjd 63
(75.9) 36
(80) 27
(71.1)
Lindra rosslighet
0.085**
Inte nöjd 29
(34.9) 12
(26.7) 17
(44.7)
Nöjd 54
(65.1)
33 (73.3)
21 (55.3)
Lindra oro/ångest
0.038*
Inte nöjd 10
(12) 2
(4.4) 8
(21.1)
Nöjd 73
(88)
43 (95.6)
30 (78.9)
Smärt-
lindring 0.021*
Inte nöjd 8
(9.6) 1
(2.2) 7
(18.4)
Nöjd 75
(90.4)
44 (97.8)
31 (81.6)
* Fisher’s exact test
** Chi square test
15
Diskussion
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att kartlägga och jämföra hur nöjda sjuksköterskor i norra Sverige är när det kommer till deras insats i den palliativa vården kring lindring av smärta, oro/ångest, illamående och rosslighet. Resultatet kommer att diskuteras mot andra empiriska studier, etiska principer samt Travelbees omvårdnads teori som besvarar syftet.
Huvudresultatet i vår studie visar vid kartläggningen av deltagarna att
vidareutbildning jämförelsevis mellan arbetsplatserna och det finns en upplevd skillnad mellan arbetsplatser. I resultatet syns det hur nöjd sjuksköterskan är med symtomhantering och symtomlindring. En signifikant skillnad noterades kring hur nöjd de är med sin egen insats av symtomlindring vid smärta (p= 0.021) samt oro och ångest (p= 0.038) där sjuksköterskorna i hemsjukvården är de som är mest nöjd.
Ingen signifikant skillnad finns när det kommer till hur nöjd sjuksköterskan är med sin egen insats vid symtomlindring av rosslighet (p= 0.085) samt illamående (p=
0.342).
Vidareutbildning och den egna insatsen
Huvudresultatet i vår studie visar på att majoriteten av deltagarna saknar
vidareutbildning vilket kan jämföras med Devlin och McIlfatricks (2010) studie där två tredjedelar saknar vidareutbildning i palliativ vård. Utifrån vårt resultat anser författarna att det inte är etiskt försvarbart att inte ha fördjupade och tillräckliga kunskaper genom utbildning i palliativ vård och det ger en ökad känsla av inte vara nöjd med vården de utför. Det är ingen slutsats som kan dras genom denna studies resultat men bör generellt diskuteras i omvårdnadsyrket för att bidra till bättre vård i klinisk praxis.
Wallerstedt och Andersheds (2007) samt Andersson, Salickiene och Rosengren (2016) studier redovisar att sjuksköterskorna i Sverige utanför palliativa vårdmiljöer respektive kirurgavdelning kände sig missnöjd med sitt vårdande på grund av brist på erfarenhet och utbildning kring palliativ vård. Vårt resultat antyder att ingen signifikant skillnad kan ses relaterat till vidareutbildning. Det kan bero på olika anledningar men eftersom författarna inte efterfrågade vilken slags utbildning
16
deltagarna har är det svårt att dra en generell slutsats. En tolkande orsak kan vara att deltagarna har olika kunskap kring palliativ vård och därmed olika arbetssätt i
arbetet.
Sjuksköterskor kan ställas inför etiska dilemman i palliativ vård. Det bekräftar en studie gjord av Hemberg och Bergdahl (2020) där sjuksköterskan hamnade i svåra situationer under utförandet av palliativ vård i hemmet när dem upplevde oro över att inte bemöta patienten på rätt sätt. Socialstyrelsens nationella kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede rekommenderar att landstingen, regionerna och kommunerna ska erbjuda fortbildning till personal som arbetar med palliativ vård i livets slutskede (Socialstyrelsen, 2013).
Fortbildning är en förutsättning för att kunna ge en god palliativ vård och därmed känna sig nöjd med sin insats. Om sjuksköterskan har vidareutbildning i palliativ vård kan de känna sig mer säker på sin kompetens (ibid.). En trolig orsak tror författarna är att en mångfald grundutbildade sjuksköterskor jobbar inom hemsjukvård utan vidareutbildning som distriktssköterska. Det medför att man arbetar mer självständigt och fler egna beslut behöver tas. Det kan Holmdahl, Sävenstedt och Imoni (2013) studie verifiera där sjuksköterskor beskriver att de känner sig ensamma ute i hemsjukvården.
Jämförelser mellan arbetsplatser
Det är intressant att huvudresultatet i vår studie visar en signifikant skillnad över hur nöjd sjuksköterskorna är vid jämförelse mellan hemsjukvård och vårdavdelning.
Sjuksköterskorna i hemsjukvården är mer nöjd än sjuksköterskorna på
vårdavdelningarna. Det stämmer inte överens med författarnas nollhypotes som var att sjuksköterskan på vårdavdelning skulle vara mer nöjd med den palliativa vården för att sjuksköterskan i hemsjukvården hade ett längre avstånd. Det kan finnas flera möjliga faktorer till att sjuksköterskan är mer nöjd i hemsjukvården och några av dem kommer vi att beröra vidare i vår diskussion. Tidigare forskning visar att patienter vill vårdas palliativt i hemmet för fortsatt meningsfullt liv (Solomon och Hansen, 2015; Andreassen-Devik, Hellzen och Enmarker, 2015).
17
I Wallerstedt och Andersheds (2007) studie beskrivs att tidsbrist kunde påverka sjuksköterskans arbetet negativt i hemsjukvården, då det blev akuta och ej planerade besök och därmed fick patienten och dennes anhörig inte den bästa möjliga vården och att då inte känna sig tillräcklig gav stress enligt sjuksköterskorna. Sjuksköterskan i hemsjukvården var enligt vår studies resultat mer nöjd än sjuksköterskorna på vårdavdelning. Det motsäger att akuta icke planerade besök skulle påverka hur nöjd sjuksköterskorna är. Om sjuksköterskan är nöjd med sin insats på sin arbetsplats tror författarna att chansen ökar att sjuksköterskan stannar kvar och onödiga kostnader för bemanningssköterskor minskar vilket skulle stärka samhället ekonomisk.
Kaasalainen et al. (2011) beskriver även att det var svårt för sjuksköterskan inom motsvarande hemsjukvård i Kanada att bygga en bra relation till patienten och dennes anhöriga på grund av tidsbrist. Det resulterade i en gemensam känsla av att inte kunna möta patienter och anhöriga i deras spirituella funderingar. Det vore intressant att studera om manliga och kvinnliga sjuksköterskor delar uppfattning om känslan att inte finnas för patienten. Att kunna möta både anhöriga och patienten i existentiella frågor och funderingar är en del av professionens ansvar enligt
Travelbees omvårdnadsteori (Kirkevold 2000, 130–131).
I en studie gjord av Walshe (2020) undersöks relationen till patienten där
sjuksköterskor i hemsjukvård som har haft en vård förbindelse till patienten i ett år lägger stor tonvikt på relationen till patient och anhörig. Deras arbetssätt kan vara en bidragande faktor som härrör till författarnas resultat där sjuksköterskorna är mer nöjd i hemsjukvården. Vilket kan bero på att dem skapat en annan/nära koppling till patienten än sjuksköterskorna på vårdavdelning. André och Jacobsen (2020)
intervjustudie redovisar att det fanns en känsla av framgångsrik vård när det finns en nära koppling mellan sjuksköterskan och patient. Högre livskvalité hos patienter som vill vårdas palliativt i hemmet ger mer kostnadseffektiv hälso- och sjukvård.
En annan faktor som kan påverka varför sjuksköterskor är mer nöjd i hemsjukvården är sjuksköterskans självständighet. En svensk kvalitativ studie gjord av Berterö (2002) undersöker sjuksköterskors upplevelse av att arbeta ensam i hemsjukvården vilket de hade en positiv inställning till eftersom de kunde kontrollera sitt arbete vilket gav möjligheter att utveckla den palliativa vården.
18
Läkarkontakt
Huvudresultatet i vår studie redovisar att deltagarna upplever det likvärdigt att enkelt få kontakt med läkare.I Sullivan, McLaughlin och Hanssons (2005) undersökning uppgav sjuksköterska att det är viktigt med samarbete mellan professionerna och det stödjer även studien gjord av Wallerstedt och Andershed (2007) där sjuksköterskorna uppgav att samarbeten upplevs positivt.
Shipman et al. (2000) beskriver att sjuksköterskor i kommunerna i London
rapporterar att de inte är nöjd med samarbetet med läkaren, medan läkare uppger att de är nöjd med samarbetet med sjuksköterskorna utanför kontorstid. Wallerstedt och Andershed (2007) rapporterar att sjuksköterskan i hemsjukvård känner att stressen ökade vid kvälls- och nattjobb när palliativ vård gavs till en patient.
Examensarbetets resultat visar att majoriteten av sjuksköterskorna tycker att det är enkelt att komma i kontakt med läkaren, majoriteten är också nöjd med sitt arbete.
Författarna av denna studie har upptäckt att det kan vara befogat och viktigt med god läkarkontakt och att det är enkelt att få kontakt med läkare vid behov eftersom det förekommer brist på sjuksköterskor med vidareutbildning. Det kan vara ett stöd i arbetet att ha ett bra samarbete samt att få konsultera läkare vid
läkemedelsbehandling av symtomlindring i palliativ vård.
Peters et al. (2007) rapporterar att hög arbetsbelastning hos sjuksköterskorna i kommunens hemsjukvård drastiskt ökade stressnivåerna där kommunikationsbrist med övriga vårdgivare som till exempel läkarna, dåligt samarbete och otillräckliga resurser var orsaker. Även Kaasalainen et al. (2011) beskriver att kommunikationen kunde upplevas som ett stort hinder i sjuksköterskans arbete. Utifrån Travelbees omvårdnadsteori är kommunikation en viktig del i arbetet hos en sjuksköterska (Kirkevold 2000, 130–131). Ytterligare studier om samarbete och kommunikation mellan sjuksköterskorna och läkare behövs.
Symtomlindring
Huvudresultatet i vår studie visar en signifikant skillnad på hur nöjd deltagarna är över symtomlindring av smärta samt oro och ångest. I en studie gjord av Martinsson et al. (2020) jämförs bedömning av symtom i livets slutskede mellan sjukhus och vård i hemmet som visar att bedömning utförs mer frekvent i hemmet. Vilket skulle
19
förklara författarnas resultat kring att sjuksköterskan i hemsjukvården är mer nöjd med smärtlindring.
Martinsson et al. (2020) undersökning visar dock att trots den höga belastningen och sjukfrånvaro av personal så gjordes ändock bedömningar av diverse symtom i hög utsträckning. Anledningen att vår hypotes stämmer överens med Martinsson et al.
studieresultat tror författarna kan bero på att patienter har mindre symtom på grund av att de får vårdas i hemmet. Det överensstämmer med forskning gjord av Sullivan, McLaughlin och Hansson (2005) som beskriver att det är värdefullt för patient och anhörig att få palliativ vård i hemmet. Men studien gjord av Holmdahl, Sävenstedt och Imoni (2013) motsätter sig författarnas teori då patienterna uppgav att de fick ökad ångest efter sjuksköterskans besök eftersom det påminner dem om deras sjukdom.
Det är viktigt att se hela människan och inte enbart en person som är sjuk, vilket också framgår i svensk sjuksköterskeföreningens skrift (Svensk
sjuksköterskeförening, 2016). Joyce Travelbee anser att kommunikation skulle ske person till person och inte sjuksköterska till patient. Varje person ska ses som en egen individ och därmed behandlas som det. Personcentrerad vård är en viktig faktor i Travelbees omvårdnadsteori. Kommunikation kan, enligt Travelbee, ske både
verbalt och tyst. Det är viktigt enligt henne att forma en mellanmänsklig relation med patienten och därmed kunna se symtom och åtgärda dessa snabbare (Kirkevold 2000, 130–131). Resultatet motsäger författarnas initiala teori om att sjuksköterskor på vårdavdelningarna skulle vara mer nöjd, men även Travelbees tanke att snabb behandling av symtom påverkade hur nöjd alla var med vården.
Barnard, Hollingum och Hartfiel (2006) menar att genom öppen kommunikation med patienten och god symtomlindring upplevs patienten klara mer självständigt. I ICN:s etiska kod ska sjuksköterskan främja människors rättigheter och sedvänjor, värderingar och trosuppfattningar ska respekteras (Svensk sjuksköterskeförening, 2014). Wallerstedt och Andershed (2007) visar att sjuksköterskor var mest nöjd över att få uppfylla patientens önskningar.
Författarna antar att de sjuksköterskor på vårdavdelningen som är nöjd över symtomhantering vid smärta påverkas av att de har möjlighet att utföra en snabb åtgärd kring symtomlindring för patientens skull. Författarnas antagande styrks i
20
Hannon et. al (2017) intervjuundersökning av cancerpatienter där de uppgav att det fanns en uppskattning då sjuksköterskan var observant på symtom och gav
symtomlindring mot smärta snabbt.
I denna studie visar resultatet ingen signifikant skillnad mellan grupperna, vårdavdelning och hemsjukvård, när det kommer till att lindra illamående och rosslighet. Över hälften av deltagarna i varje grupp är nöjd med vården, 75.9 procent respektive 65.1 procent, när det kommer till symtomlindring av illamående och rosslighet. I en studie av Nunn (2014) framgår det att illamående mest troligt inte är lika vanligt som sjukvården tidigare trott. Fortsättningsvis beskrivs det i studien att det ändå är viktigt att hålla koll om illamående kan förekomma hos patienten eftersom det i sig kan leda till andra sjukdomar som till exempel lunginflammation på grund av aspiration eller andra händelser som påverkar livskvaliteten. Det stärks av Kinleys (2005) studie som också beskriver att illamåendet i sig är jobbigare än att kräkas därför är det viktigt att inte glömma bort symtomet som kan upplevas som osynligt.
Ungefär 50 procent av palliativa patienter är rosslig i livets slutskede (Fowell et al., 2002). Rosslighet är jobbigare för anhöriga att höra än vad det är för patienten själv.
Det är viktigt att starta behandling för rosslighet snabbt eftersom läkemedlet inte har effekt på det redan befintliga slemmet (Nunn, 2014). Fowell et al. (2002) skriver i sitt studieresultat att lindra rosslighet inte uppnåtts i hälften av de rapporterade
tillfällena för deras studie och att det skiljer sig patient till patient huruvida
läkemedlet fungerar eller inte. Inget läkemedel har visat sig vara bättre än de andra för just rosslighet och mer forskning om symtomlindring kan därmed visa sig
behövas. Resultatet i vår studie visar ingen signifikant skillnad mellan sjuksköterskor i hemsjukvården och på vårdavdelningarna när det kommer till att lindra rosslighet.
Anledningen till det kan vara att sjuksköterskan inte känner att läkemedlet mot rosslighet har effekt för att för mycket sekret redan har bildats. Eventuellt kan det vara att anhöriga påtalar för sjuksköterskan att rossliga ljud fortfarande kommer som gör att sjuksköterskan känner sig mindre nöjd när anhörigas förväntningar inte uppfylls genom den åtgärden sjuksköterskan kan utföra.
Anhörigas sorgearbete efter patientens bortgång lättar något när de känner sig tillfreds med hur patientens symtom har behandlats. Att effektivt lindra symtom är
21
en viktig del i sjuksköterskornas jobb vid palliativ vård. Det gäller alla olika
arbetsplatser där palliativ vård utförs (Paice et al. 2018). Vår studies resultat visar att det finns utrymme för förbättring kring symtomlindring. Tyvärr påverkas tillgången till palliativ vård av ekonomiska skäl och cirka 80 procent av patienter i behov av palliativ vård beräknas ha minskad tillgång till vården relaterat till att de bor i låg- eller medel ekonomiska områden, i andra delar av världen än Sverige (Alcalde-Castro et al. 2020).
Utifrån ett samhälleligt perspektiv innebär det om patienter och anhöriga får jämlik vård i landet leder det i sin tur till att dem känner sig sedd och hjälpta vilket innebär att tvärprofessionella team inom palliativ vård blir mer nöjd över sitt arbete och organisationen kan fördela arbete och resurser mer kostnadseffektivt. Vidare
redovisar Morin et. al (2016) att ungefär 65 % av patienterna i behov av palliativ vård i Sverige samt i övriga höginkomstländer väljer att vårdas i hemmet med
hemsjukvård.
Resultatet i denna studie visar på att många sjuksköterskor anser att det är enkelt att få tag på en läkare när behovet finns, men det är tyvärr en relativt stor andel som svarat att de inte tycker att det är enkelt. Enligt Socialstyrelsen (2013) är vården inte jämlik i Sverige när det kommer till palliativ vård i hemmet. Geografi, läkartillgång och bostadsort styr hur mycket vård du kan få i hemmet som palliativ patient. Läkare med kunskap kring palliativ vård finns inte i den utsträckning som skulle behövas i Sverige för att kunna utföra den bästa och jämlika palliativa vården.
Metoddiskussion
Studien har genomförts som kvantitativ tvärsnittsstudie. Ett stratifierat urval är gjord i studien. Enligt Trost (2012, 35) används denna metod då man vill dela populationen i två delar.
En svaghet i studien är ett lågt antal deltagare. Valet att lägga till fler arbetsplatserna var ett beslut som togs för att få tillräckligt med data att analysera och därmed få en starkare trovärdighet i studien. Författarna valde en urvalsstorlek som var realistiskt att hinna samla in data från för att öka trovärdigheten i studien och med
förhoppningen att det blir ett mindre bortfall.
22
Datainsamling och bortfallsanalys
I denna studie har en kvantitativ design använts där data insamlats med hjälp av en enkät. En svaghet med studien är att en egentillverkad enkät som inte är
validitetstestat har använts. En styrka är med stöd av Billhult (2017, 136) att man kan granska andras utformning av enkäter för att konstruera lämplig skala, vilket
författarna gjorde med inspiration av svenska palliativregistrets (Svenska palliativregistret, 2020) dödsfallsenkät.
Enkäten har flera identifierade svagheter. Studien hade stärkts betydligt om fler demografiska data hade samlats in. Annan bakgrundsdata hade varit bra att få med, som till exempel kön, arbetserfarenhet samt om sjuksköterskan i hemsjukvården arbetar i stadskärnan eller på landsbygden. Det är mycket osäkert hur deltagarna har tolkat frågan om avståndet till patienten eftersom det finns flera exempel att tolka frågan på så som fysiskt avstånd i och till patientsalen, hur väl sjuksköterskan känner patienten eller om sjuksköterskan har ett stort geografiskt område att arbeta i, vilket kan bli svårt för sjuksköterskan på vårdavdelning att besvara. Frågan bör ha
formulerats om för att kunna presenteras i resultatet.
En annan svaghet med enkäten är att efterfrågan om vilken slags vidareutbildning deltagarna har saknas. Det hade med fördel kunna skilja deltagarna åt och för oss författare få kännedom om det är distriktssköterskor eller sjuksköterskor som besvarat enkäten. Vid undersökningar med enkäter kan visst bortfall ske och
eftersom denna studies enkät innehöll en dåligt konstruerad fråga och större bortfall förekom.
Enkäten är formulerad med korta frågor där en skala på 1–5 använts och endast det lägsta och högsta numret markerades med en förklaring för att de skulle kunna gradera hur nöjd de är. Kryssade de i 1 så motsvarade det att de inte alls var nöjd och 5 motsvarade att de var helt nöjd med symtomlindringen, se bilaga 1. Till den första delen av enkäten valdes enkla ja och nej frågor för att kunna placera den som svarat i rätt grupp när resultatet sedan skulle kartläggas, sammanställas och redovisas.
I efterhand hade rangordningsskalan kunnat varit 1–6 vid svar till de numrerade frågorna i enkäten alternativt att alla siffror hade ett specifikt värde. Vid analys av insamlade data kunde författarna se att det fanns interna bortfall i studien. Ett antal
23
deltagare lämnade någon fråga i enkäten obesvarad. Dessvärre var frågan med flest internt bortfall frågan om avståndets inverkan på den palliativa vården. I övrigt förekom enstaka internt bortfall på frågan om läkaren var enkel att få tag på.
Författarna hade först en tanke om att undersöka avståndets inverkan på hur nöjd sjuksköterskan är med sin insats i den palliativa vården. När författarna analyserade den data som fanns att arbeta med identifierades ett stort internt bortfall kring frågan med avstånd, författarna valde därmed att utesluta det ur studiens resultat.
Författarna inser i efterhand att frågan kan ha varit svår att tolka. En studie av Shipman et al. (2000) visar på att sjuksköterskor i centrala staden var mindre nöjd än deras kollegor i glesbygden, men på grund av det stora bortfallet i frågan anser författarna att de utförde det bästa alternativet när de uteslöt frågan för ingen generell slutsats kunde dras av det resultatet som framkommit.
I det uteslutna resultatet kunde ingen signifikant skillnad ses (p=0.255) vad gäller avståndets inverkan på hur nöjd sjuksköterskan är över sin egen insats i palliativ vård trots att 80,7 procent var nöjd. Det överensstämmer inte med studier gjord av Devlin och McIlfatrick (2010) och Kaasalainen et al. (2011) där sjuksköterskor beskriver att palliativ vård är ett givande men stressfyllt arbete men där för lite tid gavs i vårdandet och att det berodde på avståndet till patienten. På grund av det större interna bortfallet kring frågan om avståndet och det redan låga antal deltagare i studien känner författarna att noll hypotesen ej går att förkasta, med risk för typ II fel. Författarna anser därmed att studier kring avståndets inverkan på den palliativa vården är viktigt för utveckling av både vård och arbetsmiljö.
I svenska palliativregistrets (Svenska palliativregistret, 2020) dödsfallsenkät förekommer frågor om att lindra andnöd och förvirring. En svaghet i vår enkät var att frågor om dessa symtom inte togs med. Anledningen till att författarna ej valt att ta med de symtomen i studiens mätinstrument är för att det inte är vanligt
förekommande att symtomlindra problemen med läkemedel. Initialt var fokus på att kartlägga och sammanställa resultatet utifrån de symtom som kan behandlas med läkemedel, men eftersom det inte riktigt framgick fick författarna tänka om och inse att fler symtom borde varit med i enkäten alternativt att författarna skulle ha
förtydligat tanken med just de symtom som är med på enkäten.
24
En svaghet som författarna också identifierat är att det inte går att jämföra data med tidigare forskning som baseras på data från palliativregistret eftersom våra
enkätfrågor tar upp den egna insatsen emedan registrets frågor handlar om
förekomst av angivet genombrott av symtom och i vilken grad angivet symtom kunde lindras hos personen vid något tillfälle under den sista veckan i livet.
Kort tid för datainsamlingen gjorde att svarsfrekvensen hade varit högre om det pågått en längre tid, men enkäterna sändes ut till samtliga deltagare samtidigt. Det fanns en risk för lägre svarsfrekvens då enkäterna har skickats ut som e-brev på grund av att deltagarna kan glömma att svara eller att enkäten ej kommer fram till mottagaren relaterat till tekniska problem (Trost 2012, 143). Det här är ett bortfall som författarna tagit i beaktande vid valet av insamling av data. Eftersom studien är baserad på enkätinsamling har påminnelse skickats ut en gång via mejl samt via telefon till verksamhetschef på de enheter där deltagarna blivit inbjudna att delta.
Det är svårt att kartlägga huruvida stort bortfall studien haft då den pågått under begränsad tid och författarna hade inte möjlighet att själva dela ut enkäter på plats relaterat till Covid-19 pandemin.
Forskningsetiska överväganden
Innan samtycke till studien bör deltagarna informeras både muntligt och skriftligt (Kjellström 2017, 70) men i och med att författarna inte fysiskt besökt de
arbetsplatser där enkäterna utdelats har enbart skriftlig information om studien givits. Vidare beskriver Kjellström (2017, 69) att deltagarna ska ha förstått
informationen, fått betänketid och frivilligt vilja delta i studien. Enkäterna innehöll inga personuppgifter, detta för att deltagarna ska få vara anonym och känna att de kan svara ärligt på frågorna. Detta står tydligt i informationsbrevet men trots det har vissa deltagare frivilligt skickat in enkäten via mejl och röjt sitt eget namn. Under arbetets gång har ingen individ valt att avbryta deltagandet eller tagit tillbaka sin enkät.
Dataanalys
För att analysera data har variablerna matats in manuellt av författarna i
statistikprogrammet Jamovi. Författarna saknade erfarenhet av systemet Jamovi vilket hade en negativ påverkan på arbetet för att få fram resultatet. Det hade varit
25
för tidskrävande att lära sig de mer avancerade metoderna med systemet för att framställa studiens resultat men författarna anser att de beräkningar som
framkommit trots det svarar på studiens syfte. Signifikansnivån valde författarna att sätta till p <0.05 i denna studie.
Validitet, reliabilitet och generaliserbarhet
Lantz (2014, 42) beskriver att validitet är en term som används som ett mått då man i en studie vill mäta hur pass man lyckats att mäta det man verkligen skulle mäta. I grunden - mätningarnas relevans för att se om resultatet stämmer överens med verkligheten eller om författarna gjort något fel längs vägen som inte beror på slumpen, typ I eller typ II fel. Risken att begå ett typ II fel ökar med ett lågt antal deltagare. P-värdets nivå går att ändra från 0,05 till 0.01 vilket har den positiva effekten att risken för typ I fel minskar, men tyvärr så ökar istället risken för typ II fel.
Valet av studiedesign med avseende på beträffande frågeställning har övervägts för att undvika att göra ett systematiskt fel. Med reliabilitet menas att om
undersökningen görs återigen blir då resultatet detsamma, graden av tillförlitlighet i studien (Lantz 2014, 40). Tillförlitligheten i studien kan ha blivit påverkad av tiden när enkät insamlingen gjordes. Generella slutsatser har dragits i detta examensarbete och om man tar hänsyn till populationen i studien kan det ses som utmanande att generalisera resultatet. Resultatet är därför ej generaliserbart på grund av för få deltagare i studien.
Konklusion
När sjuksköterskan skattade hur nöjd de var med lindring av illamående, rosslighet, smärta samt oro och ångest kan resultatet ses som en kvalitetsindikator på given palliativ vård. Sjuksköterskor i hemsjukvården var signifikant mer nöjd över sin insats än sjuksköterskorna på vårdavdelningen. Om fler sjuksköterskor har
fördjupade kunskaper inom ämnet kan det stärka dem i deras profession och det är gynnsamt för både patient, anhörig och sjuksköterska.
Goda förutsättningar bör ges sjuksköterskan så en optimal symtomlindring kan uppnås och att sjuksköterskan får tid att lära känna patienten och planera sitt arbete.
26
Det skulle vara intressant att utföra en kvalitativ studie angående hur nöjd
sjuksköterskor är med sin insats kring palliativ vård, om avståndet påverkar och hur den palliativa vården påverkar dem känslomässigt. Detta för att få bättre och konkret förståelse för eventuella problem. Vidare studier kring det egna hemmets betydelse vore även intressant.
