Klåda och urtikaria
Faktautbildning- Hud
Hook 20/9 -17 / Qulturum 26/9-17
Per Anders Mjörnberg
överläkare
Dispositionen
Hudorientering och nivådiagnostik
Urtikaria
Klådor
Frågor och svar / konklusioner
Exanthemanalys
Nivådiagnostik – exempel
EPIDERMAL INTERMEDIÄR DERMAL
Blåssjd. Akne Atrofier
Eksem / pso. Bett Granulom
Impetigo Kollagenos Panniculit
Keratoser Exanthem Urtikaria
Mykoser Lichen Vaskulit
…..urtikaria…..
Denna sjukdom kännetecknas av uppträdande av starkt kliande, platta papler av vit, ljusröd, mörkröd eller blåröd färg av mycket växlande storlek, som äro isolerade eller anordnade gruppvis.
Lika hastigt som de uppträda, lika hastigt kunna de försvinna.
Personer finns med höggradig benägenhet att reagera mot varje hudretning (ex. kliande) med en utslagsliknande upphöjning.
För vissa fall av sjukdomen kan ingen orsak angivas och just dylika fall brukar vara mycket envisa.
(Ur ”Läkarebok”, dr. Henrik Berg 1918)
Urtikaria algoritm (1)
Urtikaria algoritm (2)
1. Kvaddelduration > 24 timmar + feber / malaise:
Autoimmun sjukdom / Urtikariavaskulit (IL-1).
2. CSU / CindU ( histamin el. andra MC-mediatorer)
3. Angioödeminslag:
Hereditärt angioödem (HAE) / Förvärvat angioödem (AAE) eller ACE-inhibitorinducerad (bradykinin).
Brännnässla (Urtica dioica)
• Histamin
• Acetylcholin
• Myrsyra
Akut urtikaria - klinik
Basalt reaktionssätt lämpat för slemhinnor men saknar vettig funktion i huden
Rent dermal reaktion – aldrig rivmärken
Kortvarig – kretsande - kvaddel
Särskilda urtikariogena virus?
Födoämnesreaktioner - 1
Allergisk typ-1-reaktion
Urtikariell / anafylaktisk
Reaginer (IgE) dockar med antigen (Ag) snabb och ofta uttalad histaminfrisättning
RAST / pricktest
Födoämnesreaktioner - 2
Ospecifik frisättning av histamin och andra
vasoaktiva aminer i närvaro av ex. läkemedel och
födoämnen, särskilt
salicylater och bensoater
Födoämnesreaktioner – 3
Vasoaktiva aminer i
födan (dosberoende)
Tomat (serotonin, tryptamin, tyramin)
Choklad (teobromin, nyletylamin) Ost (tyramin)
Koffein, solanin, alkohol m.fl.
Kronisk inducerbar urtikaria (CindU)
Fysikaliska stimuli triggar
Histaminmedierad
Kvaddelduration < 2 timmar
P.o. steroider utan effekt
Urtikaria factitia / röd dermografism
Uppskruvat reaktions-läge i hudens mastceller, ibland efter inledande akut urtikaria
Ofta atopiker
Självläker långsamt
Lågdos(?) antihistaminer
Aldrig allergisk – undvik
pricktest!
Tryckutlöst urtikaria
Händer – fötter – glutéer
Snabb (min.) = dermografism;
histamin som mediator
Fördröjd (tim.) med ev.
samtidig feber / AT-påverkan;
kininer/prostaglandiner som mediatorer
Antihistaminer , ev. perorala steroider
Köldurtikaria
Förvärvad – självläkande (år)
Exponerade områden i anslutning till uppvärmning
Upplevs ibland invalidiserande
Undvik ensambad utomhus
Uteslut uppseglande kollagenos främst hos unga kvinnor (ANA, kryoglobuliner)
Anamnes – iskubstest ()
eller kallt rinnande kranvatten c:a 5 min
Kolinerg urtikaria
Knappnålshuvudstora knottror vid fysisk ansträngning
Acetylcholin mediator
Depåtömning vid fys-pass
håller ngt dygn, antikolinergica
kan provas
Kronisk spontan urtikaria (CSU)
Autoimmun urtikaria:
Autolog serum skin test (ASST) / Histamine Release test (HR-test)
Association till - Diabetes mellitus typ 1, Hashimotothyroidit, Vitiligo
Kvaddelduration < 24 timmar
Kronisk (kvaddel) urtikaria
Solitära, spontant uppdykande, kvaddlar under mer än 2 månaders tid. Idiopatisk = okänd (70%)
Inledande akut urtikaria vanlig
Uteslut låggradig bakterieinfektion ssk GI (Utlandsresa? Katt?
Helicobacter pylori serologi; utandn.; F-ag ) och thyroideasjukdom
Autoimmun variant med egenstimulerande antikroppar(25%) – överväg HR-test (histamine release-test – www.reflab.dk)
Azo-färgämnen, bensoater och salicylater kan provocera labil urtikaria, däremot sällan singelallergier
Utredningsgång CSU
Uteslut GI-infektion inkl. Helicobakter/parasiter
Blodstatus + CRP + SR + HR-test
Aktivitetsvärdering (UAS7 / AAS)
Behandling
1. Antihistaminer (H1-blockerare; 4 x normaldos - kompetitiv hämning)
2. Cyklosporin (hämmar histaminfrisättning)
3. Omalizumab (Xolair) (binder fritt IgE- / desens.)
4. (Avlosulfon / hydroxyklorokin / sulfasalazin / kolchicin / methotrexate / IVIG)
5. ((P.o. steroider i högdos / H2-blockerare / leukotrieninhibitorer))
Ovanliga urtikariaformer
Vaskuliturtikaria (stabil;brännande; px-rutinhistologi; uteslut kollagenos) Mastocytom (mastcellssanhopning i huden hos små barn; självläker)
Urtikaria pigmentosa ( utbredda risgrynsstora, brunröda,
mastcellsanhopningar i huden hos vuxna – ibland systemsymtom med synkopering/buksmärtor; kronisk)
Solar urtikaria ( årstidsvariation; ljustest)
Hereditärt angio-neurotiskt ödem (HANE)(eg. ingen urtikaria;
bradykininutlösta skov med icke-kliande svullnader i hud, larynxödem och ev. buksmärtor – kan vara livshotande; C1-esteras-inhibitorbrist)
MASTOCYTOM (barn)
Urtikaria pigmentosa (vuxen)
Urtikor med blåsor
Bettreaktioner (exponerade ytor)
Lichen urticatus ( ofta grupperade
innanför kläder)
Follikuliter
( extremiteter )
”Rödljusvarning”
Allergisk urtikaria
Ansträngningsutlöst anafylaktisk urtikaria
Erythema multiforme
Urtikaria – allergi
• Recidivbenägen med mellanliggande besvärsfria perioder.
Sambandet ofta uppenbart, men tänk på tillfälligt lm-intag!
• Kännetecknas av snabba (minuter) och kraftfulla reaktioner efter exposition. Slemhinnereaktioner vanliga till skillnad från virusutlöst akut urtikaria.
• Klåda fr.a. från håriga partier / handflator – fotsulor
• Anafylaxi: symtom från minst 2 organ (eg. andning /BT); ödem, ej astma.
• Kontakturtikaria – vanlig hos atopiker (Ibland allergisk) (fisk och skaldjur, frukt – grönsaker, latex)
Ansträngningsutlöst anafylaktisk urtikaria
Alltid kombination födointag – fysisk ansträngning
= ej kolinerg urtikaria
Ingen reaktion av enbart födointag; selleri, soja, nötter, skaldjur,(vete)
Utredning?
Urtikaria
…..om klåda…….
Onödigt är att vilja söka beskriva denna obehagliga känsla som retar till rivande, kliande och skavande.
Det finns ingen kroppsdel, som ej kan bliva säte för den pinsamma åkomman.
Det är lättare sagt än gjort att låta bli och klia sig.
Orsakerna måste, om de kunna upptäckas, undanrödjas!
(Ur: ”Läkarebok”, dr Henrik Berg, 1918)
Exanthem
Viroser
Läkemedel
Idiosynkrasi =
”egen blandning”
(antibiotika + viros)
Episodvis – exanthem / blåsor
Dermatitis herpetiformis (DH)
brännande intensiv klåda på
”beniga” partier
coeliakiassocierad – varierande grad av GI-symtom
direkt-IF / rutinhistologi
Blandad bild
urtikor – eksem - blåsor
• Pemfigoid
• Dermatitis herpetiformis
Ständig - utan synliga utslag
Scabies
Intern sjukdom- (järnbrist, lymfom, diabetes (?)……) Senil klåda
Parasitofobi
Pruritus UNS
Episodvis – utan utslag
Polycytemia vera (brännande;
vid duschning)
Notalgia paraestetica
(lokalt – skulderblad)
Brachioradial klåda
(lokalt – överarm)
KLÅDUTREDNING
( P.prevalens 10-15% ; 40% utan hudorsak)
Blodstatus + diff.
Primär thyroideautredning fS-Järn, S-LD
fP-Glukos S-CRP, HIV-ak S-ALAT, S-ALP
S-Krea
HANDLÄGGNING
Anafylaxi - akut i PV / Akutmottagningen
utredning i PV / Allergimottagningen
Urtikaria - akut i PV (sparsam utredning!) oklar diagnos vid Hudkliniken utvidgad terapi vid Hudkliniken
AAE/HANE - Allergimottagningen
