Produktivitet och effektivitet i regioner med fokus på
Produktivitet i
hälso- och sjukvården
oktober 2021
1
Förord
Hösten 2019 fick Rådet för främjande av kommunala analyser (RKA) i uppdrag av Finansdepartementet att inleda arbetet med att ta fram nyckeltal för produktivitet och effektivitet i kommuner och regioner. Bakgrunden är att den demografiska utmaning som kommuner och regioner har framför sig, med ökande behov av välfärd, kommer att kräva förbättrad effektivitet. För att kommuner och regioner ska kunna fatta välgrundade beslut behövs ett faktaunderlag att diskutera utifrån – och det är här de nyckeltal som tagits fram och publicerat i RKA:s öppna och kostnadsfria databas Kolada spelar en viktig roll. Vi vill samtidigt poängtera att den visning av nyckeltal som uppdraget från Finansdepartementet har resulterat i är helt ny och under utveckling. Datatillgången är en starkt begränsande faktor och justeringar kan komma längre fram.
I denna rapport, som vänder sig till politiker och övergripande regional ledningsnivå samt till departement och myndigheter som följer sektorn och dess effektivitet, har vi fokuserat på hälso- och sjukvården som är regionernas största verksamhet. Vi har försökt fånga de övergripande perspektiven, de sammantagna bilderna. Vad är det som går att se – och inte se – ur ett nationellt perspektiv i fråga om produktivitet och effektivitet?
Jag vill rikta ett varmt tack till alla deltagare från regioner, SKR, myndigheter och departement för ert ambitiösa och engagerade deltagande i arbetet med att ta fram nyckeltalen för produktivitet och effektivitet i regioner och gett inspel till rapporten.
Stockholm i oktober 2021
Maria Price, Rådet för främjande av kommunala analyser, RKA.
2
Sammanfattning
I tider när den demografiska utmaningen växer blir behovet av en mer effektiv verksamhet allt större. I regionerna finns påtagliga skillnader i kostnader, volym och resultat. Betyder det att det finns utrymme för produktivitets- och effektivitetsförbättringar eller beror skillnaderna på olika förutsättningar?
Denna rapport riktar sig i första hand till politiker och tjänstepersoner på övergripande ledningsnivå i regioner samt till departement och myndigheter som följer regionerna och dess produktivitet samt effektivitet. Det är den första i en serie av årligen återkommande rapporter med ambitionen att belysa frågor avseende produktivitet, kostnader och volymer inom hälso- och sjukvården. Vår förhoppning är att det ska fungera som underlag och inspiration till dialog om hur produktiviteten kan och bör öka inom hälso- och sjukvården.
Det vi strävat efter att fånga är de övergripande och sammantagna bilderna avseende i första hand kostnader, volymer och produktivitet i regionernas hälso- och sjukvårdsverksamhet. Hur har utvecklingen sett ut över tid och vilka skillnader ser vi mellan regioner och grupper av regioner? Vi har utgått från befintlig statistik och rapporten baseras på data t.o.m. 2019 för vissa delar och t.o.m. 2020 för andra delar. Tyvärr förekommer brister i aktualitet i vissa data, något som kommer vara en viktig uppgift att förbättra hos berörda ansvariga statistikmyndigheter. Utifrån att vi bara delvis har data för 2020 kan vi i denna rapport inte fullt ut se hur pandemin påverkar produktiviteten. I de fall vi har data för 2020 så kommenterar vi skillnader i resultat mellan 2019 och 2020, både när skillnaderna är påtagliga – exempelvis p.g.a. pandemin – och när de inte är påtagliga.
Några framträdande resultat
I rapporten har vi fokuserat på att beskriva de mönster vi ser mellan regioner och hur utvecklingen har sett ut över tid. Punkterna nedan beskriver några framträdande resultat. Vi ser ett behov av att, i kommande rapporter, fördjupa oss i möjliga orsaker till skillnaderna vi ser.
• Inget generellt samband mellan strukturjusterade kostnader och vårdvolymer Högre vårdvolym innebär inte nödvändigtvis högre kostnader, i den statistik vi har analyserat. Men ett par regioner sticker ut med hög vårdvolym och hög kostnad.
Kostnaden har justerats för strukturella faktorer och vårdvolymer har fördelats på ålder.
• Tydliga kostnadsökningar inom primärvård och specialiserad vård
Hälso- och sjukvårdens kostnader avseende primärvård och specialiserad vård ökade med 28 procent (5,7 procent/år) i löpande priser mellan 2015 och 2020. Ökningen mellan 2015 och 2019 var 21 procent (5,2 procent/år). Som en jämförelse ökade kostnaderna för kommunernas omsorgsverksamhet under motsvarande period med 19 procent för äldreomsorgen och 19 procent för funktionshinderomsorgen.
Eftersom omställningen till Nära vård pågår kan det troligen förklara en del av kostnadsökningen i primärvården.
3
• Högre kostnadsnivå och högre kostnadsökning för regionsjukhus
Kostnad per DRG-poäng gör det möjligt att jämföra kostnaden i relation till vård- volymer, även om olika typ av vård utförs. Kostnadsökningen per DRG-poäng
2017-2019 var högre än den generella prisutvecklingen. Alla regioners kostnader per DRG-poäng ökade 2017-2019. Regionsjukhusen hade ett högre kostnadsläge jämfört med andra sjukhustyper och bland dem ökade också kostnaden mest per år.
• Högre vårdvolymer i Region Stockholm och Region Gotland
Stockholm och Gotland är mycket olika i struktur och storlek men de sticker båda ut med markant högre vårdvolymer än övriga regioner. Här är kostnaderna också höga med hänsyn tagen till struktur och demografi. Dessa regioner har samtidigt
gynnsamma förutsättningar enligt de index vi har skapat för folksjukdomar,
socioekonomi och levnadsvanor samt även en god tillgänglighet enligt vårdgarantin.
• Få läkarbesök och många vårdtillfällen i skogslänen
I rapporten använder vi även en gruppering av några län; de så kallade ”skogslänen”.
Den gruppen består av länen Gävleborg, Jämtland-Härjedalen, Västernorrland, Västerbotten, Norrbotten, Värmland och Dalarna.
I skogslänen är vårdutnyttjandet i befolkningen generellt lägre, slutenvården utgör en större del och öppenvården utgör en mindre del jämfört med andra regioner. Det är tydliga skillnader i strukturjusterad kostnad mellan skogslänen medan de gemensamt har en hög förekomst av folksjukdomar och en lägre tillgänglighet till den
specialiserade vården enligt vårdgarantin.
• Exempel från tre regioner
Region Dalarna, Region Jönköpings län och Västra Götalandsregionen visar alla på en god produktivitet. RKA har genomfört intervjuer med deras ekonomidirektörer och där framhålls bland annat de ”mjuka värdenas” betydelse för god produktivitet.
Såklart behövs fungerande grundstrukturer kopplat till vision, mål, strategier,
styrning, ledning och uppföljning. Men det goda samtalet och ett öppet och generöst förhållningssätt betonas och upplevs spela stor roll för utveckling, kvalitet, god ekonomisk hushållning och produktivitet.
Rapporten är den första i en serie återkommande rapporter som belyser produktivitet och effektivitet i regionerna och baseras på nyckeltalsvisningen som finns i Kolada. Vi har lyft fram ett antal skillnader regioner emellan eller gällande utveckling över tid. Skillnaderna skulle till exempel kunna handla om olika grad av effektivitet, av olika ambitionsnivå men också om brister i justering av kostnader för strukturella förutsättningar eller i casemix för DRG-poäng. Men för att finna orsakerna till skillnaderna behöver ett lokalt analysarbete ta vid. Datatillgången är begränsad på flera områden varför det än så länge endast är hälso- och sjukvården som ingår i rapporten.
4
Innehåll
Förord ... 1
Sammanfattning ... 2
Några framträdande resultat ... 2
Inledning ... 5
Demografi, produktivitet och effektivitet ... 6
Ramverk ... 7
Strukturella förutsättningar ... 8
Produktivitet i hälso- och sjukvård ... 10
Produktivitet ur olika perspektiv ... 11
Konsumtion ... 11
Produktion ... 14
Kostnader ... 19
Sammanfattning ... 21
Volymer ... 22
Sammanfattning ... 27
Tillgänglighet ... 27
Sammanfattning ... 34
Befolkningens hälsa och förutsättningar ... 34
Folksjukdomar ... 34
Levnadsvanor i befolkningen ... 35
Socioekonomi ... 37
Sammanfattning ... 38
Avslutande kommentarer... 39
Några regionexempel ... 39
Region Jönköpings län ... 39
Västra Götalandsregionen ... 40
Region Dalarna ... 41
Referensförteckning ... 42
Bilaga 1. Metodbeskrivning ... 43
... 44
5
Inledning
Hösten 2019 fick Rådet för främjande av kommunala analyser (RKA) i uppdrag att inleda arbetet med att ta fram och tillgängliggöra nyckeltal för produktivitet och effektivitet i kommuner och regioner i databasen Kolada (www.kolada.se). Uppdraget gavs och finansierades av Finansdepartementet. Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) medverkar i projektet. Syftet med uppdraget är att synliggöra produktivitet och effektivitet i kommuner och regioner och ge underlag till beslut och lokala prioriteringar. RKA ska ta en aktiv roll i att utbilda företrädare för kommuner och regioner i hur nyckeltalspaketet kan användas i analyser samt bedriva uppsökande verksamhet med detta som ändamål. En rapport med övergripande analyser utifrån nyckeltalspaketet för kommuner publicerades i februari 2021.
Denna rapport är den första i en serie av årligen återkommande rapporter som belyser produktivitet och effektivitet i regionerna. Av regionernas verksamheter ingår här hälso- och sjukvård. Möjligheterna att ha med kollektivtrafik har prövats men brister i datakvalitet samt i jämförbarhet i data gör det olämpligt att ha med kollektivtrafik i nuläget. Inte heller regional utveckling ingår. I mångt och mycket tar rapporten stöd av den produktivitets- och effektivitetsvisning av nyckeltal för hälso- och sjukvården som lanserades i Kolada i mars 2021 med tillhörande vägledning.
I arbetet med att ta fram nyckeltal för produktivitet och effektivitet har vi utgått från befintlig statistik. Det har inte varit aktuellt att samla in nya uppgifter. Däremot har ett antal nya nyckeltal och index beräknats baserat på tillgänglig data och publicerats i Kolada. Nyckeltalen avser olika typer av fakta som regionerna kan använda för att analysera sin effektivitet, bland annat produktivitetsmått, resultat för stora sjukdomsgrupper, tillgänglighet samt hälsa i befolkningen.
I denna rapport fokuserar vi på produktivitet, eller det som kan kallas inre effektivitet. Den syftar till att synliggöra i första hand kostnader, volymer och produktivitet inom hälso- och sjukvården och fånga de övergripande perspektiven, den sammantagna bilden. Vad är det som går att se – och inte se – ur ett nationellt perspektiv? För att i framtiden kunna analysera den yttre effektiviteten krävs ytterligare utveckling av nyckeltal som fångar hälsoutfall och förutsättningar för god hälsa på individnivå.
Utvecklingen och förankringen av nyckeltalsurvalet hos regioner har varit en viktig del av processen. RKA har haft mycket god hjälp av regionernas ekonomidirektörsnätverk och en arbetsgrupp bestående av två representanter från varje region för att diskutera innehåll och visualisering av nyckeltalsvisning i Kolada samt rapportinnehåll. Ett tiotal representanter från SKR, Socialstyrelsen, Socialdepartementet och Finansdepartementet har kommit med inspel till RKA under vårt arbete med rapporten.
De som önskar ett fördjupat stöd kring analys av regionernas produktivitet och effektivitet är varmt välkomna att kontakta RKA. Vi har statens och SKR:s uppdrag att ge kommuner och regioner stöd med analys och jämförelser av resultat och resursanvändning. Vi genomför såväl öppna som regionspecifika utbildningar kring produktivitet och effektivitet, analys och tillhandahåller den öppna och kostnadsfria databasen Kolada.
6
Demografi, produktivitet och effektivitet
Produktivitet handlar om att utföra så mycket verksamhet som möjligt till en så låg kostnad som möjligt. Effektivitet handlar om att skapa ett så stort värde som möjligt till en så låg kostnad som möjligt. En effektiv verksamhet inom hälso- och sjukvården innebär att medborgarna får bästa möjliga hälsoutfall till lägsta möjliga kostnad. De närmaste åren kommer Sverige att ha en snabb ökning av antalet personer över 80 år – en ökning på ca 50 procent de närmaste tio åren! Den arbetsföra grupp som föranleder de lägsta kostnaderna för hälso- och sjukvården och högsta intäkterna i form av inkomstskatt (åldersgruppen 20–66 år) kommer samtidigt att öka långsamt under samma period (4 procent på tio år).
Figur 1. Befolkningsförändring i olika åldersgrupper, år 2030 jämfört med 2020, procent och 1000-tal
Källa: SCB och SKR
Figur 2. Arbetsför befolkning och demografiskt betingade behov för regionerna 2005-2035, årlig förändringstakt (%)
Källa: SCB och SKR
7 Föregående figur pekar på att regionerna har särskilda skäl att arbeta med att åstadkomma en mer effektiv verksamhet. Under hela perioden 2005-2035 ökade och ökar de demografiskt betingade behoven av regionernas verksamhet i högre takt än den arbetsföra befolkningen i Sverige. Med demografiskt betingade behov menas kostnadseffekten av förändringar av befolkningens storlek och sammansättning. Den arbetsföra befolkningen är grund för regionernas viktigaste inkomstkälla, regionskatten. Regionernas förutsättningar att finansiera den verksamhet de ansvarar för kommer därmed att försämras. Utvecklingen kan hanteras på olika sätt och lösningen är förmodligen en kombination av flera åtgärder.
• Sänka omfattning och kvalitet på verksamheten och behålla dagens skattenivå.
• Lika omfattande och bra verksamhet som idag men höja skatten.
• Öka effektiviteten dvs få mer värde för insatta resurser. Om effektiviteten successivt ökar i tillräcklig takt behöver regionerna varken försämra verksamheten eller höja skatten.
Ramverk
Vi har utifrån arbeten från SKL1 och Vårdanalys2 skapat ett ramverk som börjar med befolkningens hälsa och behov och slutar med uppnått resultat för enskild individ.
Figur 3. Ramverk för produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvård
När resultatet överensstämmer med de uppsatta målen har det önskade värdet uppnåtts och vi beskriver det som måluppfyllelse. När denna måluppfyllelse (resultatet) sätts i relation till resursåtgången talar vi om effektivitet. När aktiviteter och prestationer sätts i relation till resursåtgång talar vi normalt om produktivitet. En hög produktivitet innebär inte
1 SKL (2011) Produktivitet och effektivitet i hälso – och sjukvård – Jämförelse mellan landsting
2 Vårdanalys (2014), Stärkt dialog för ökad utvecklingskraft – Förslag om utvecklad hälso– och sjukvårdsdialog mellan Socialdepartementet och landstingen. Rapport 2014:10
Vårdanalys (2019), Med örat mot marken – Förslag på nationell uppföljning av hälso- och sjukvården.
Rapport 2019:2
8 nödvändigtvis en hög effektivitet. Om vi åstadkommer prestationer med liten relevans för måluppfyllelse till en låg kostnad blir produktiviteten hög men effektiviteten låg.
Ibland är det relevant att särskilja produktivitet i sina egna verksamheter och hur resursåtgången och resultatet ser ut för regionens invånare, oavsett var de har sökt vård.
Detta kan bland annat få betydelse för regioner som saknar regionsjukhus och köper mycket vård från andra regioner, eller det motsatta fallet när en region har en högspecialiserad vård som även säljs till andra regioner. Det är här möjligt att ha en hög produktivitet i de egna verksamheterna, samtidigt som effektiviteten med utgångspunkt från befolkningsperspektivet är låg, och vice versa.
Effektivitet kan också delas in i yttre och inre effektivitet, där båda är viktiga och där yttre effektivitet handlar om att göra rätt saker (resultatkvalitet för den enskilda kopplat till resursåtgång) och där inre effektivitet handlar om att göra saker rätt (vårdens produktion och prestationer kopplat till resursåtgång). Yttre och inre effektivitet är med andra ord närliggande den distinktion som vi använder mellan produktivitet och effektivitet.
I den här rapporten fokuserar vi på produktivitet, eller det som kan kallas inre effektivitet. För att kunna analysera den yttre effektiviteten krävs ytterligare utveckling av nyckeltal som fångar hälsoutfall och förutsättningar för god hälsa på individnivå.
Strukturella förutsättningar
En väsentlig fråga vid jämförelser av produktivitet och effektivitet är att ta hänsyn till skillnader i strukturella förutsättningar. I en region med större socioekonomiska utmaningar, sämre levnadsvanor och högre sjukdomsförekomst i befolkningen skulle det kunna antas att det behövs mer för att nå samma resultat som i en region med goda förutsättningar. Risken är annars att en region pekas ut som effektiv (eller ineffektiv) bara för att den har jämförelsevis gynnsamma (eller ogynnsamma) förutsättningar för verksamheten. Det kan gälla vilka behov som finns regionalt, t.ex. en befolkning med sämre hälsa. Det kan också gälla produktionsförutsättningar, t.ex. kan lokalt löneläge och geografisk belägenhet/struktur påverka kostnader. I produktivitet- och effektivitetsvisningen i Kolada finns flera mått som beskriver struktur: index för socioekonomiska förutsättningar, levnadsvanor och sjukdomsförekomst. Den strukturjusterade hälso- och sjukvårdskostnaden tar hänsyn till strukturella skillnader vid kostnadsjämförelser.
Efterföljande tabell innehåller några exempel på strukturvariabler, antal invånare, andel invånare 80+ och tätortsgrad (Andel av befolkningen som bor i tätort. Som tätort räknas hussamlingar med minst 200 invånare, såvida avståndet mellan husen normalt inte överstiger 200 m). Tabellen visar att struktur och förutsättningar mellan regionerna ser väldigt olika ut.
Detta påverkar hälso- och sjukvårdsverksamheten. Därutöver framgår vilken eller vilka sjukhustyper regionerna har: R=Regionsjukhus3, L=Länssjukhus, LD=Länsdelssjukhus. De olika sjukhustyperna kan variera i specialiseringsgrad och storlek. Utbudet är inte helt standardiserat inom respektive sjukhustyp.
3 Regionsjukhus är sjukhus som har kapacitet att behandla sällsynta och mer komplicerade sjukdomar och skador. Samtliga regionsjukhus är universitetssjukhus.
9 Tabell 1. Antal invånare, andel invånare 80+, tätortsgrad och sjukhustyp, år 2020
Region Antal
invånare
Andel invånare
80+, %
Tätortsgrad,
%
Sjukhustyp
Region Stockholm 2 391
990
3,9 97 R, L, LD
Västra Götalandsregionen 1 734 443
5,1 87 R, L, LD
Region Skåne 1 389
336
5,2 91 R, L, LD
Region Östergötland 467 158 5,5 86 R, L, LD
Region Uppsala 388 394 4,6 82 R, LD
Region Jönköpings län 365 010 5,8 84 L, LD
Region Halland 336 748 5,9 85 L
Region Örebro län 305 643 5,5 85 R, LD
Region Sörmland 299 401 5,8 85 L, LD
Region Dalarna 287 676 6,4 83 L
Region Gävleborg 287 502 6,2 80 L, LD
Region Värmland 282 885 6,6 76 L, LD
Region Västmanland 277 141 5,9 88 L
Region Västerbotten 273 192 5,6 80 R, LD
Region Norrbotten 249 614 6,5 83 L, LD
Region Kalmar 246 010 6,8 80 L, LD
Region Västernorrland 244 554 6,4 80 L
Region Kronoberg 202 263 5,9 80 L, LD
Region Blekinge 159 056 6,8 84 L
Region Jämtland Härjedalen
131 155 6,0 72 L
Region Gotland 60 124 6,6 63 L
I denna rapport använder vi även en gruppering av några län; de så kallade ”skogslänen”. Den grupperingen förekommer emellanåt vid jämförelser mellan regioner. Gruppen består enligt Statistiska centralbyrån av länen Gävleborg, Jämtland-Härjedalen, Västernorrland, Västerbotten, Norrbotten, Värmland och Dalarna.
10 Figur 4. Skogslänen
Produktivitet i hälso- och sjukvård
Produktivitet handlar om relationen mellan resursförbrukning och hur mycket som utförs i verksamheteten. I denna rapport analyserar vi produktiviteten i hälso- och sjukvården genom att göra jämförelser över tid och jämförelser mellan regioner. Jämförelser görs utifrån både produktions- och konsumtionsperspektiv.
Vi belyser även kostnader och volymer var för sig. Tillgänglighet till hälso- och sjukvård, inte minst väntetider, är en viktig faktor som påverkar både kostnader och volymer och som kan bidra till att förklara skillnader. Hur ser relationen ut mellan tillgänglighet, kostnader och volymer, är frågor vi har ställt oss.
Folkhälsa är både en förutsättning och ett resultat kopplat till hälso- och sjukvård. Folkhälsan är viktig att analysera i ett vårdvolymperspektiv som möjlig orsak eller förklaring. Hur ser relationen ut mellan folkhälsa, kostnader och volymer?
Det finns en mängd faktorer som påverkar produktiviteten i hälso- och sjukvården. Vi utgår i denna första rapport i en serie återkommande sådana från ovan beskrivna perspektiv och frågeställningar och använt tillgänglig statistik. Vi kan redan här säga att behovet att bredda och fördjupa analyserna är stort framöver.
11
Produktivitet ur olika perspektiv
Produktivitet kan delas upp i ett konsumtions- och produktionsperspektiv. Uppdelningen är viktig för analysen, inte minst utifrån att regionerna ser olika ut med avseende på struktur och förutsättningar som exemplifierades i föregående tabell.
Konsumtion
Ofta är tyngdpunkten på produktionsperspektivet i mätning och jämförelser av produktivitet.
Det är också viktigt att fånga konsumtionsperspektivet, som utgår från den hälso- och sjukvård som konsumeras av invånarna i regionen, oavsett var hälso- och sjukvården utförs. Det innebär att ett vårdbesök som gjorts av en Blekingebo på besök i Skåne kommer räknas till Blekinges vårdvolym i statistiken. Detsamma gäller om en person från Dalarna får högspecialiserad vård i Uppsala. Det räknas då till Dalarnas vårdvolym.
Vid jämförelser mellan regioner vill vi använda strukturjusterade mått, annars speglar jämförelserna de strukturella skillnaderna. Det vi önskar är att få fatt i vilka regioner som är produktiva oavsett förutsättningar. Som tidigare nämnts används strukturjusterad hälso- och sjukvårdskostnad för att jämföra kostnaderna (se faktaruta ovan). När strukturjusterad kostnad används är det andra regioner som framträder med lägre kostnader än om vi tittar på nettokostnad hälso- och sjukvård totalt. I efterföljande figur har vi ställt dessa två kostnadsmått mot varandra för att illustrera skillnaden. Till höger i bild, i den övre rutan, hittar vi de regioner som har höga kostnader för båda måtten. Dessa är exempelvis Region Gotland, Region Blekinge och Region Västernorrland. I den nedre rutan till höger i bild finns de regioner som har höga faktiska kostnader men lägre strukturjusterade. Dessa är bland annat Region Norrbotten och Region Jämtland Härjedalen. Dessa två regioner har mer ogynnsam struktur och när hänsyn tas till strukturen sänks kostnaderna.
Den nedre rutan till vänster i figuren inrymmer de regioner med låga kostnader oavsett faktiska eller strukturjusterade mått. Här hittar vi t.ex. Västra Götalandsregionen och Region Jönköping. I den övre rutan till vänster finns Region Stockholm och Region Uppsala. Den region som särskilt utmärker sig i figur 5 är Region Stockholm vars strukturjusterade kostnader är avsevärt mycket högre än övriga regioners.
Strukturjusterad hälso- och sjukvårdskostnad, kronor/invånare
Kostnad för hälso- och sjukvård per invånare sedan hänsyn tagits till strukturella faktorer, eller med andra ord, den justerade kostnaden för hälso- och sjukvård per invånare med hänsyn tagen till struktur.
Kostnadsbegreppet som används är nettokostnad, det vill säga verksamhetens kostnader minus verksamhetens intäkter. Kostnader för privat vård och den vård som befolkningen konsumerar i annan region ingår. Den primärvårdsansluta hemsjukvården har exkluderats för ökad jämförbarhet mellan Region Stockholm (som inte har skatteväxlat) och övriga regioner (som har skatteväxlat) för hemsjukvården. De strukturella faktorerna definieras som standardkostnaden i kostnadsutjämningens hälso- och
sjukvårdsmodell. Strukturella faktorer som ingår här är bl.a. ålderssammansättning och vårdbehov, t.ex.
justeras för att regioner med en hög andel äldre förväntas ha högre nettokostnader per invånare.
12 Figur 5. Strukturjusterad hälso- och nettokostnad hälso- och sjukvård kr/inv., 2019
Vi vill ställa den strukturjusterade kostnaden i relation till konsumerad vård. De mått vi använder är läkarbesök i den öppna specialiserade vården och vårdtillfällen i slutenvård. Vi begränsar oss till specialiserad vård eftersom det är det som registreras i Patientregistret och som vi därmed kan följa utifrån var personerna är folkbokförda. Nedan visas den strukturjusterade kostnaden i relation till antalet läkarbesök i specialiserad vård i regionen i figur 6.
Figur 6. Strukturjusterad hälso- och sjukvårdskostnad, kr/inv, och läkarbesök i specialiserad vård, antal/1000 inv., 2019
Det finns alltså inget generellt samband mellan strukturjusterad hälso- och sjukvårdskostnad per invånare och läkarbesök per invånare. Ett par regioner sticker dock ut och det är framför allt Region Stockholms höga strukturjusterade kostnad och höga nivå avseende läkarbesök samt Region Gotlands höga nivå avseende läkarbesök.
Observera att antalet läkarbesök inte har justerats för struktur. Vi vet till exempel att vårdutnyttjandet skiljer sig mycket mellan olika åldersgrupper. En äldre befolkning innebär fler vårdbesök. Vi har undersökt hur åldersstrukturen hänger ihop med läkarbesök och vi ser att det är samma regioner som ligger högt eller lågt oavsett åldersgrupp. Region Stockholm och Region Gotland har många läkarbesök i samtliga åldersgrupper, och Region Norrbotten
13 har få läkarbesök i samtliga åldersgrupper. Relationen mellan kostnaden och vårdutnyttjandet som visas i figur 6 gäller alltså även om vi tar hänsyn till skillnader i åldersstruktur.
Även om strukturjusterad kostnad avser total kostnad och läkarbesök avser en delmängd av det totala vårdutnyttjandet (specialiserad öppenvård) är det relevant att se hur de båda nyckeltalen förhåller sig till varandra eftersom den specialiserade vården är en stor del av det totala vårdutnyttjandet. En fråga vi kan ställa oss är om tillgången till specialister påverkar vårdutnyttjandet, vilket vore intressant att utforska längre fram.
När vi i stället tittar på vårdtillfällen, där en patient blir inskriven i slutenvård, är betydelsen av regionens åldersstruktur än större än för läkarbesök i den öppna vården. Den äldre befolkningen, framför allt de över 85 år, står för hög del av inskrivningarna. Vi visar därför jämförelsen för vårdtillfällen i åldersgruppen 85+ i relation till den strukturjusterade kostnaden i figur 7 nedan.
Figur 7. Strukturjusterad hälso- och sjukvårdskostnad, kr/inv, och vårdtillfällen i sluten vård, antal/100 000 inv. för åldersgruppen 85+, 2019
I jämförelsen mellan strukturjusterad kostnad och vårdtillfällen syns inte något tydligt samband, även om Region Stockholm och Region Gotland sticker ut även här. Region Uppsala sticker ut åt andra hållet med ett lågt antal vårdtillfällen.
De exempel som lyfts fram i konsumtionsperspektivet ger en övergripande bild utifrån folkbokförda invånare i respektive region. Det är intressant att lyfta utifrån att regionen har kostnadsansvaret för alla invånare, oavsett var vården genomförs. Ett problem är att sättet att mäta vårdutnyttjande är grovt. Vi vet inte vad som har gjorts på läkarbesöken eller vid inskrivningstillfällena. Vi vet heller inte vad som ligger bakom skillnaden i vårdutnyttjande.
Beror det på i vilken mån invånarnas efterfrågan på vård varierar, eller beror det på hur regionen har organiserat sin verksamhet? Ur ett styrningsperspektiv finns det behov av att se kostnaden för den egna produktionen i relation till hur mycket vård som har producerats i verksamheterna. Förutsättningarna för att göra sådana analyser är goda utifrån att det i ett produktionsperspektiv finns betydligt mer faktaunderlag att tillgå.
14 Produktion
För att få till en så rättvis jämförelse som möjligt är det vanligt att ställa kostnaderna för vårdproduktionen i relation till DRG-poäng. DRG-poäng är ett sätt att mäta mängden producerad vård där en justering görs för skillnader i patientsammansättning (casemix). I den här rapporten och i visningen i Kolada har vi ställt kostnaderna i relation till DRG-poäng.
Som beskrivs i faktarutan ovan är DRG-poäng ett sätt att mäta vårdproduktion på ett sätt som tar hänsyn till skillnader i vårdtyngd (casemix). En mer avancerad operation ger fler DRG- poäng än en standardoperation, och vi får på så sätt en mer rättvisande kostnadsjämförelse.
Det kan dock bli missvisande när förflyttningar görs mellan vårdnivåer – till exempel när en operation som tidigare gjordes i slutenvård i stället kan göras i öppenvård. DRG-systemet klassar samma ingrepp olika beroende på om det är öppen eller sluten vård och en förflyttning av ett ingrepp från slutenvård till öppenvård leder därmed till att antalet DRG-poäng minskar.
Detsamma kan förekomma när samma ingrepp kan genomföras av olika yrkeskategorier i vården.
Kostnad per producerad DRG-poäng skiljer sig åt mellan olika sjukhustyper. I efterföljande figur 8 ser vi jämförelsen för totalkostnad per DRG-poäng mellan regionsjukhus, länssjukhus och länsdelssjukhus för riket 2019 och 2020. Kostnaden för regionsjukhus är påtagligt högre än de andra sjukhustyperna. DRG tar hänsyn till skillnader i patientsammansättning men att det ändå är så stor skillnad i kostnad per DRG skulle exempelvis kunna bero på att vissa enkla ingrepp blir dyrare i regionsjukhusen. En ytterligare förklaring kan vara att poängsystemet (DRG) inte fullt ut kompenserar regionsjukhusen för den mer komplicerade vården.
Om DRG och DRG-poäng
DRG (Diagnosrelaterade grupper) är ett system för sekundär patientklassificering.
Klassificeringsprincipen är att medicinskt likartade vårdkontakter, som dessutom är ungefär lika resurskrävande, sorteras in i en och samma grupp. Grupperingen till en DRG görs från de data som registreras i sjukvårdens patientadministrativa datasystem så som huvuddiagnos,
bidiagnos, åtgärder, ålder, vårdtid och inskrivningssätt. Grupperingen görs med hjälp av
dataprogram som söker igenom alla grupperingstabeller och placerar vårdkontakten i rätt DRG.
DRG är ett sätt att beskriva patientsammansättning (casemix), mer överskådligt än om
verksamheten skulle beskrivas med tusentals diagnos- och åtgärdskoder. Systemet används för att beskriva patientsammansättningen i t ex slutenvården på ett sjukhus och möjliggör
jämförelser av casemix för olika sjukhus eller regioner. DRG korrigerar för skillnader i sjukdomssvårighet vilket ger mer rättvisa jämförelser. Källa: Socialstyrelsen, DRG - Grundläggande begrepp och principer (2019)
Baserat på kostnaden på riksnivå för olika diagnosrelaterade grupper beräknas DRG-poäng, det vill säga vårdproduktion som justeras för casemix.
15 Figur 8. Kostnad för producerad DRG-poäng specialiserad somatisk vård, öppen- och slutenvård, kr/DRG-poäng för olika sjukhustyper, 2019 och 2020
För att få ett bättre grepp om kostnadsutvecklingen kan vi titta på olika områden. Är det så att vissa sjukdomstillstånd ökar, eller är ökningen bred och gäller alla områden? Samtliga DRG- grupper är uppdelade i 27 olika MDC (Major Diagnostic Categories) där MDC är en grov indelning av alla huvuddiagnoser. 24 MDC motsvarar sjukdomar i ett visst organsystem eller sjukdomar med en viss etiologi. Ofta motsvaras också en MDC av en viss medicinsk specialitet.
Till exempel finns DRG-grupperna avseende neurologiska sjukdomar i MDC 1 (Sjukdomar i nervsystemet) och infektionssjukdomarna finns i MDC 18 (Infektions- och parasitsjukdomar inklusive HIV).4 Genom att använda MDC-grupperna kan vi se vilka av dessa som är de största kostnadsmässigt i riket och regionerna och hur de utvecklas över tid. I figur 9 har vi inkluderat de tio största sjukdomsgrupperna i riket sett till kostnadsmassan 2019. De tre största grupperna stod 2019 för en tredjedel av kostnaderna inom den somatiska specialiserade vården. Cancersjukdomar grupperas baserat på de organ de drabbar.
4 Källa Socialstyrelsen drg-grundlaggande-begrepp-och-principer.pdf (socialstyrelsen.se)
16 Figur 9. De största MDC-grupperna mätt som andel av totalkostnad, 2019
Det är också möjligt att titta på MDC-grupperna uppdelad på de tre sjukhustyperna. Ett exempel finns i figur 10 nedan, som jämför andningsorganens sjukdomar för riket 2019 per sjukhustyp.
Figur 10. Kostnad/producerad DRG-poäng, andningsorganens sjukdomar, kr/DRG-poäng, 2019
För denna MDC-grupp framträder samma skillnad mellan sjukhustyperna som vid jämförelse av kostnad totalt per DRG. Kostnad per DRG för regionsjukhus var betydligt högre än övriga sjukhustyper även för denna MDC-grupp.
Kostnad per producerad DRG-poäng totalt i riket ökade 2017-2019 från 51 969 kr till 57 473 kr, vilket motsvarar 11 % . Vad beror detta på? Är det ett fåtal regioner som står för ökningen eller är ökningen utbredd? Beror ökningen på att kostnaderna stiger inom alla MDC-grupper eller kan vi se att någon grupp utmärker sig? Är det kostnaderna inom region-, läns- eller länsdelssjukhusvård som står för ökningen? I tabell 2 nedan visas kostnaden per DRG-poäng per region för åren 2017-2020.
17 Tabell 2. Kostnad per producerad DRG-poäng, specialiserad somatisk vård, öppen- och slutenvård, totalt, kr/DRG-poäng, 2017-2020
Område 2017 2018 2019 2020 förändring
2019-2020
förändring 2017-2020
Region Blekinge 54 492 58 837 62 756 72 601 16% 33%
Region Västernorrland 56 316 58 589 61 062 69 141 13% 23%
Region Uppsala 56 134 59 007 61 615 68 610 11% 22%
Region Västerbotten 54 240 57 874 60 164 65 754 9% 21%
Region Gävleborg 50 045 52 640 53 763 65 744 22% 31%
Region Kronoberg 54 121 56 225 59 457 64 972 9% 20%
Region Skåne 52 925 55 174 58 561 64 615 10% 22%
Region Norrbotten 54 771 57 606 59 027 64 147 9% 17%
Region Östergötland 51 038 53 215 58 045 63 697 10% 25%
Riket 51 969 55 044 57 473 63 693 11% 23%
Region Stockholm 50 095 55 369 58 799 63 394 8% 27%
Västra Götalandsregionen 52 815 55 526 56 939 63 128 11% 20%
Region Värmland 51 037 52 007 54 998 62 655 14% 23%
Region Västmanland 50 983 52 945 54 511 61 956 14% 22%
Region Halland 49 095 51 128 52 623 61 705 17% 26%
Region Kalmar 48 224 51 573 52 926 60 827 15% 26%
Region Sörmland 53 314 57 747 57 342 60 663 6% 14%
Region Dalarna 49 454 52 600 54 076 59 453 10% 20%
Region Jönköpings län 50 264 51 335 53 035 58 530 10% 16%
Region Jämtland Härjedalen
52 846 54 035 57 263
Region Örebro län 52 873 55 684 57 801
I tabellen ser vi att den region vars kostnader ökade mest den här perioden var Region Stockholm vars kostnad per DRG-poäng ökade med 17 %. Alla regioners kostnader per DRG- poäng ökade 2017-2019. Ökningen fortsatte 2020 och var för riket betydligt större mellan 2019 och 2020, där produktionen gjorde stora omställningar på grund av pandemin. År 2020 ökade Region Gävleborgs kostnad totalt per producerad DRG-poäng mest. Sett över perioden 2017-2020 hade Region Blekinge störst ökning.
Vi ser att ökningen var bred i regionernas kostnad totalt per DRG. Alla regioners kostnad ökade 2017-2019 och det var ökande kostnader inom alla sjukhustyper. Inom regionsjukvården var ökningen störst. Även inom länssjukhus och länsdelssjukhus ökade kostnaderna per DRG den här perioden. År 2020 var ökningstakten högre, för riket uppgick ökningen till 11 %. Ökningen var spridd över alla sjukhustyper och alla MDC-grupper. Det enda undantaget är MDC-gruppen myeloproliferativa sjukdomar och icke specificerade tumörer vid länsdelssjukhus där kostnaden per DRG-poäng är oförändrad jämfört med 2019.
I efterföljande figur 11 ser vi förändringen i kostnad per DRG för regionsjukhus 2016-2019 samt 2020. Det är stora skillnader i förändring per producerad DRG-poäng för regionsjukhusen
18 den här perioden. Det är i Region Stockholm som kostnaderna har ökat mest 2016-2019, med 31 %. Den region där ökningen var minst 2016-2019 är Region Örebro län där kostnad per DRG-poäng ökade med endast 16 %. Ökningen i riket var 22 %.
År 2020 var ökningen stor för regionsjukhus, 11 % för riket. Spridningen i regionerna var från 7 % till 12 % där Västra Götalandsregionen hade störst ökning, se figur 11.
Figur 11. Kostnadsutveckling per producerad DRG-poäng, kr/DRG-poäng, regionsjukhus 2016-2019 samt 2020
I figur 12 ser vi förändringen i kostnad per DRG-poäng för länssjukhus 2016-2019 samt 2020.
Det är stora skillnader och mest utmärker sig Region Gävleborg med en kraftig ökning inom länssjukhus 2020.
Figur 12. Kostnadsutveckling per producerad DRG-poäng, kr/DRG-poäng, länssjukhus, 2016-2019 samt 2020
19 Sammanfattning
• Inget generellt samband mellan strukturjusterade kostnader och vårdvolymer Högre vårdvolym innebär inte nödvändigtvis högre kostnader, i den statistik vi har analyserat. Men ett par regioner sticker ut med hög vårdvolym och hög kostnad.
Kostnaden har justerats för strukturella faktorer och vårdvolymer har fördelats på ålder.
• Kostnad totalt per DRG ökar för riket 2017-2019 samt 2020. Ökningen är bred och sker i alla regioner och för alla sjukhusformer.
• Högre kostnadsnivå och högre kostnadsökning för regionsjukhus
Kostnad per DRG-poäng gör det möjligt att jämföra kostnaden i relation till vård- volymer, även om olika typ av vård utförs. Kostnadsökningen per DRG-poäng
2017-2019 var högre än den generella prisutvecklingen. Alla regioners kostnader per DRG-poäng ökade 2017-2019. Regionsjukhusen hade ett högre kostnadsläge jämfört med andra sjukhustyper och bland dem ökade också kostnaden mest per år.
Kostnader
I tidigare avsnitt har vi belyst kostnader i relation till vårdvolym, dels med hjälp av kostnad per DRG, men vi har också ställt regionens totala kostnad i relation till vårdkontakter ur ett konsumtionsperspektiv, alltså hur mycket vård som konsumeras av befolkningen. Vi kommer i detta avsnitt belysa kostnadsskillnaderna och kostnadsutvecklingen inom hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården är komplex och innehåller en mängd utmaningar för verksamhet, ledning och styrning. Ekonomin är en förutsättning där inte minst ekonomi- och verksamhetsstyrning är viktiga beståndsdelar för att bedriva verksamhet med hög produktivitet och hög effektivitet.
Hälso- och sjukvård stod för cirka 70 procent av regionernas totala kostnader på 393 miljarder kronor 2020, motsvarande cirka 276 miljarder kr, se röda ”tårtbitar” och linjer i efterföljande i figur 13 och figur 14. Jämfört med 2019 är det marginella skillnader i fördelning.
20 Figur 13. Fördelning av regionernas kostnader 2020, procent
Figur 14. Utveckling av regionernas kostnader (löpande priser) per verksamhet 2015-2020, procent
Hälso- och sjukvårdens kostnader avseende primärvård och specialiserad vård (röda staplar) ökade med 28 procent (5,7 procent/år) i löpande priser mellan 2015 och 2020. Ökningen mellan 2015 och 2019 var 21 procent (5,2 procent/år). Jämfört med omsorgsverksamhet i kommunerna så ökade kostnaderna under motsvarande period med 19 procent för äldreomsorgen och 19 procent för funktionshinderomsorgen. Den relativa ökningen var störst för primärvården och lägst för specialiserad psykiatrisk vård. Fördelat per kostnadsslag var det stora variationer i kostnadsutveckling mellan 2015 och 2020, personalkostnaderna ökade t.ex. med 18 procent medan köp av verksamhet ökade med 33 procent. Pandemin påverkar i hög grad verksamhet och kostnader för 2020. Hälso- och sjukvårdens nettokostnad per invånare, alltså när alla intäkter har dragits av, har minskat något på riksnivå 2020 jämfört med 2019 till följd av att verksamheter inte har kunnat utföras
21 i planerad omfattning och att merkostnader har ersatts av staten. Men de regionala skillnaderna är stora, Region Sörmland minskade med 5 procent medan Region Gotland ökade med 4,5 procent.
Figur 15. Strukturjusterad hälso- och sjukvårdskostnad, kr/inv, 2019 och 2012-2020
Den strukturjusterade hälso- och sjukvårdskostnaden (nettokostnad) för riket visar på en ökning med 23 procent mellan 2012 och 2020. Kostnaden har ökat successivt under perioden förutom år 2020 som visar på en minskning som kan kopplas till pandemin och att verksamheter inte kunde utföras i planerad omfattning och att merkostnader ersattes av staten. Den strukturjusterade kostnaden 2019 var lägre för stråket Halland, Västra Götaland, Värmland, Dalarna och Jämtland/Härjedalen medan bland annat Stockholm sticker ut med en hög strukturjusterad kostnad. Ett omfattande system avseende vårdval, många vårdtillfällen bland äldre och många läkarbesök påverkar bland annat den höga strukturjusterade kostnaden per invånare i Stockholm. Det är inga stora variationer mellan regionerna avseende strukturjusterad kostnad till skillnad från variationer i vårdvolymer som är betydligt större.
Sammanfattning
• Tydliga kostnadsökningar inom primärvård och specialiserad vård
Hälso- och sjukvårdens kostnader avseende primärvård och specialiserad vård ökade med 28 procent (5,7 procent/år) i löpande priser mellan 2015 och 2020. Ökningen mellan 2015 och 2019 var 21 procent (5,2 procent/år). Som en jämförelse ökade kostnaderna för kommunernas omsorgsverksamhet under motsvarande period med 19 procent för äldreomsorgen och 19 procent för funktionshinderomsorgen.
22 Eftersom omställningen till Nära vård pågår kan det troligen förklara en del av
kostnadsökningen i primärvården.
• Låga strukturjusterade kostnader i delar av västra Sverige
Den strukturjusterade kostnaden var 2019 låg i stråket Västra Götaland, Värmland, Dalarna och Jämtland/Härjedalen. I Västra Götalandsregionen var det även låg faktisk nettokostnad för hälso- och sjukvård.
Volymer
Om nu produktiviteten mäts som resurser i förhållande till volymer så behöver vi också förstå den andra delen i ekvationen. Hur ser vårdutnyttjandet ut i landet, och hur skiljer det sig mellan regioner?
Kontakter med vården kan ske på olika sätt. Dels kan det göras besök hos läkare eller hos andra yrkeskategorier såsom sjuksköterska eller fysioterapeut. Besöket kan ske på en vårdcentral, alltså i primärvården, eller i den specialiserade vården som oftast sker på ett sjukhus. På senare år har digitala vårdkontakter blivit allt vanligare och här har statistikredovisningen inte hängt med. Det saknas komplett nationell statistik över vårdutnyttjandet genom digitala besök.5 Besök och andra insatser som kan avslutas inom ett begränsat antal timmar kallas för öppen vård. Men sjukhusens största kostnader ligger i den slutna specialiserade vården, alltså sådan vård som kräver att patienten blir inskriven och får en vårdplats.6 När vi räknar antalet inskrivningar, oavsett hur länge patienten är inskriven, kallas det för vårdtillfällen.
Under 2019 gjordes 1,3 läkarbesök i primärvården per person i Sverige. Lika många läkarbesök gjordes i den specialiserade öppenvården. Ytterligare 2,8 besök per person gjordes till andra yrkeskategorier än läkare i primärvården. Under Coronaåret 2020 har antalet läkarbesök minskat kraftigt, men tidigare år har nivån i läkarbesök legat relativt konstant de senaste åren med undantag för primärvården, där antalet läkarbesök per person minskar. Betydligt mindre till antalet är vårdtillfällen per person, dvs då en patient blir inskriven i sjukhusens slutenvård.
Antalet vårdtillfällen var 2019 0,14 per invånare och det är en siffra som har minskat kraftigt de senaste tio åren. Även om det saknas heltäckande statistik om de digitala vårdkontakterna beräknar SKR (2021) att digitala läkarbesök stod för cirka 11 procent av det totala antalet läkarbesök i primärvården år 2019 och att antalet digitala besök fördubblades under 2020.
Men det finns samtidigt stora regionala variationer i så väl antalet besök som fördelningen mellan olika vårdformer. För att det ska vara möjligt att jämföra regioner på ett rättvisande sätt utgår vi i den mån det är möjligt från det så kallade konsumtionsperspektivet. Vi mäter alltså i hur hög grad befolkningen i regionen har utnyttjat vård, oavsett om de har fått vården
5 Digitala vårdkontakter i primärvården registreras inte som ett läkarbesök i statistiken och ingår därmed inte i den ordinarie verksamhetsstatistiken som SKR samlar in över läkarbesök. Så kallade distanskontakter (där digitala vårdbesök ingår) samlas in separat, men uppgifterna är än så länge svårjämförbara mellan regioner. i den här rapporten använder vi uppgifter från SKR:s sammanställning Delredovisning av primärvårdens digitala utbud 2020 (SKR, 2021). Den innefattar de största digitala vårdgivarna som är verksamma i Region Sörmland och Region Jönköping.
6 Vårdformerna sluten och öppen vård (också: slutenvård och öppenvård) definieras i Socialstyrelsens termbank: termbank.socialstyrelsen.se
23 i sin egen region eller inte. När vi gör på det sättet kan vi ställa vårdutnyttjandet i relation till antalet invånare utan att det snedvrids beroende på tillfälliga sommargäster eller att vissa regioner har mer specialiserade regionsjukhus där en del av vården också säljs till andra regioner.
Efterföljande figur 16 visar antalet läkarbesök per invånare och år i den specialiserade öppenvården per region.
Figur 16. Läkarbesök per invånare i specialiserad öppenvård, 2019
Bakom det genomsnittliga 1,3 läkarbesök i den specialiserade vården på riksnivå gömmer sig alltså stora regionala skillnader. Stockholm och Gotland sticker ut markant jämfört med andra regioner. Där görs nära två besök per person och år medan det i Norrbotten görs ett.
Vi kan förvänta oss att vårdutnyttjandet ser olika ut i olika åldersgrupper och därmed påverkas jämförelsen av hur regionernas åldersstruktur ser ut. Figur 17 nedan visar besök per invånare uppdelat på ålder på riksnivå.
24 Figur 17. Läkarbesök i specialiserad öppenvård per invånare och åldersgrupp, 2019
Totalt sett görs flest besök per person i ålder 80-84 år, där snittet är nära tre besök per år till den specialiserade vården. Lägst ligger åldersgrupperna 5-9 år med 0,7 besök per år.
Skillnaden mellan regionerna kvarstår dock när vi jämför per åldersgrupp, där Stockholm och Gotland sticker ut. Här gör befolkningen i gruppen 80-84 år istället fyra besök per år, medan samma åldersgrupp i Norrbotten gör två besök per år i snitt.
Handlar då skillnaden om att Stockholm och Gotland har fler patienter per invånare, eller att varje person gör fler besök? Vi kan se att det rör sig om både och. De här två regionerna har flest unika patienter i förhållande till sin befolkning i varje åldersgrupp, men skillnaden är mindre än om vi ser till besök. I Stockholm och Gotland är alltså en större andel av befolkningen patienter i den specialiserade öppenvården än i övriga regioner, där varje patient också gör fler besök i snitt. Och detta gäller alla åldersgrupper.
Fördelningen mellan öppenvård och slutenvård varierar
Vårdtillfällen är ett mått som mäter antalet inskrivningar i den specialiserade vården, det vill säga då patienter blir inskrivna i slutenvården och får en vårdplats. Vårdtillfällen mäts som antal inskrivningar, oavsett om inskrivningen gäller en dag eller flera.
Om vi gör motsvarande jämförelser för vårdtillfällen är mönstret likt det vi ser för besök i specialiserad vård. Stockholm har visserligen inte högst antal vårdtillfällen per invånare totalt sett, men i förhållande till åldersstrukturen har Stockholm och Gotland flest vårdtillfällen per person i landet.
I viss mån bör slutenvård och öppenvård kunna ersätta varandra. Det minskade antalet vårdtillfällen de senaste 10 åren förklaras ofta av att åtgärder som tidigare krävt slutenvård numera kan göras i öppenvården. Det gäller exempelvis operationer. Figur 18 nedan visar ett spridningsdiagram med antalet läkarbesök i relation till antalet vårdtillfällen i specialiserad vård per invånare. En färgsättning har gjorts där de så kallade skogslänen har röda prickar och övriga har gråa prickar.
25 Figur 18. Läkarbesök och vårdtillfällen per invånare i specialiserad vård
Vi ser ingen indikation på att regioner med fler läkarbesök i specialiserad vård har färre vårdtillfällen. Detta behöver inte gälla i en enskild region, där en förflyttning kan göras från slutenvård till öppenvård vilket gör att vårdtillfällena blir färre och öppenvårdsbesöken fler.
Men i jämförelser mellan regioner kan vi inte se att många läkarbesök jämfört med andra regioner motsvaras av färre slutenvårdstillfällen jämfört med andra.
De så kallade skogslänen sticker ut med en annorlunda fördelning mellan slutenvård och öppenvård jämfört med övriga. Samtliga har en större andel slutenvård i förhållande till antalet läkarbesök. Mönstret är tydligt i figur 18 ovan där vi visar totalt antal läkarbesök och vårdtillfällen per person, men vi ser ett liknande mönster också när vi jämför åldersgrupper var för sig. Gemensamt för skogslänen är att tätortsgraden är låg, och det innebär längre avstånd för invånarna. Möjligen är det en del i förklaringen till den högre andelen slutenvård, om avståndet försvårar att genomföra vården som öppenvård.
Ligger vårdvolymerna någon annanstans?
Det är lätt att tänka sig att de olika vårdnivåerna fungerar som kommunicerande kärl. Det skulle i så fall innebära att en region som har färre besök inom den öppna specialiserade vården i stället har för vårdtillfällen eller att många besök i primärvården skulle minska vårdvolymerna i den specialiserade vården. Vi kan inte se ett sådant mönster generellt.
Jämförelserna ovan avser läkarbesök och vårdtillfällen i den specialiserade vården och där ser vi att antalet vårdtillfällen i slutenvården inte kan förklaras av antalet läkarbesök i den öppna specialiserade vården. Rimligen bör samma jämförelse göras mellan primärvården och den specialiserade öppenvården.
Besöksstatistiken för primärvården går inte att följa utifrån var patienterna är folkbokförda eftersom de inte registreras i patientregistret. Istället är vi hänvisade till insamlad verksamhetsstatistik som visar var besöken är gjorda.
26 Figur 19. Läkarbesök per invånare i primärvård respektive specialiserad vård, 2019
Även här syns ingen relation mellan de olika vårdnivåerna. Det finns regioner där antalet läkarbesök är högt i såväl primärvården som i den specialiserade vården och på samma sätt finns det regioner som har låga nivåer för detsamma. Uppgifterna i statistiken fångar bara fysiska vårdkontakter och vi vet att digitala vårdkontakter och andra så kallade distanskontakter är en ökande del av primärvården. Även om heltäckande uppgifter om digitala vårdbesök i primärvården saknas, beräknas den stå för cirka 11 procent av det totala antalet besök baserat på SKR:s sammanställning från de största digitala vårdgivarna.
Patienterna som utnyttjar den digitala primärvården finns framför allt i storstadsregionerna Stockholm, Västra Götaland och Skåne. Även Uppsala och Gotland återfinns på den övre halvan (SKR, 2021). Det är alltså till stor del de regioner som har många fysiska läkarbesök i primärvården som också utnyttjar den digitala vården mest per person.
Produktivitet och volym
Hittills har vi undersökt produktiviteten med hjälp av kostnad per DRG-poäng i den specialiserade vården men också ställt regionernas totala kostnader i relation till befolkningens vårdutnyttjande och i båda fallen sett skillnader i produktivitet. När vi endast ser till produktivitetsmått riskerar vi att missa skillnader i såväl kostnader som volymer var för sig. En region med något högre kostnad än snittet men med dubbelt så stor vårdvolym som snittet kommer att få en hög produktivitet. För att det ska vara en effektiv vård behöver vården vara relevant utifrån verksamhetens mål. Vi kan utifrån våra nyckeltal inte avgöra om befolkningen överkonsumerar vård i någon region, eller underkonsumerar i en annan. Vi kan endast konstatera att skillnaderna är stora.
Hittills har vi inte vägt in hur befolkningens egenskaper såsom utbildningsnivå och förekomst av sjukdomar samt vårdens tillgänglighet hänger ihop med de skillnader vi ser i vårdutnyttjande. Det tittar vi vidare på i nästkommande avsnitt.
27 Sammanfattning
• Stockholm och Gotland har markant högre vårdvolymer än övriga regioner. Det är tydligast för läkarbesök i primärvård och specialiserad vård, men gäller även vårdtillfällen, alltså inskrivningar i slutenvård.
• De skillnader vi ser mellan regionerna kvarstår när vi undersöker olika åldersgrupper var för sig.
• För skogslänen ser vi en fördelning mellan slutenvård och öppenvård som skiljer sig från övriga regioner. Generellt är antalet läkarbesök per person lägre i dessa
regioner, medan antalet vårdtillfällen i slutenvård är på medelvärdet eller högre.
• Vi ser inget generellt samband mellan olika vårdformer där en region med mer läkarbesök har färre vårdtillfällen i slutenvård. På samma sätt har en region med många besök i primärvården inte färre läkarbesök i specialiserad vård.
Tillgänglighet
Vi har kunnat konstatera att det i landet finns väldigt stora variationer i frågan om produktivitet. De kostnader och de vårdvolymer som produceras och konsumeras varierar stort regioner emellan. Ett av de områden som RKA:s nyckeltal för produktivitet och effektivitet belyser är tillgänglighet. Vi har ställt oss frågan om tillgänglighet till hälso- och sjukvård på något sätt hänger ihop med kostnader och volymer. Har regioner med hög grad av tillgänglighet höga kostnader och stora volymer – eller låga kostnader och små volymer?
Eller saknas helt sådana samband?
I nyckeltalsvisningen för produktivitet och effektivitet inom hälso- och sjukvården i Kolada har vi tagit fram ett index baserat på fyra mått kring väntetider. De mått som har valts ut är de som ingår i den lagstadgade rättigheten7 att få vård inom en viss tid, vilket är vad den så kallade vårdgarantin innebär. Om vårdenheten där patienten sökt vård inte kan erbjuda patienten en tid inom vårdgarantins tidsgräns ska patienten få information om det - och erbjudas vård hos en annan vårdgivare i samma eller i en annan region.
De aktuella måtten är Telefonsamtal till primärvården som besvarats samma dag, Medicinska bedömning inom tre dagar i primärvård, Väntat högst 90 dagar på första besök i specialiserad vård samt Väntat högst 90 dagar på operation/åtgärd i specialiserad vård. Måtten om andel som väntat högst 90 dagar avser de väntande. En begränsning med de valda måtten är att tillgängligheten till vård för exempelvis den kroniskt sjuka patienten inte fångas med hjälp av väntetidsmåtten.
7 Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), Patientlagen (SFS 2014:821), Hälso- och sjukvårdsförordning (2017:80)
28 I slutet av 2008 beslutade regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (nuvarande SKR, Sveriges Kommuner och Regioner) om att införa en särskild satsning, som ofta kallas
”kömiljarden”, med syfte att stimulera landstingen att arbeta för kortare väntetider. Denna skulle pågå till 2011 men förlängdes till 2014. Under denna tid blev väntetiderna kortare. Efter 2014 syns en förändring då andelen patienter som får vänta högst 90 dagar på specialiserad vård började sjunka.8 Eftersom vi undersöker tillgänglighet enligt vårdgarantin ur ett perspektiv där vi initialt sett stora skillnader gällande kostnader och volymer kommer vi i detta avsnitt att titta på om vi kan se några mönster för kostnadernas, volymernas och tillgänglighetens variation över tid.
I efterföljande figur ser vi hur andelen som väntat högst 90 dagar på första besök i specialiserad vård eller på operation/åtgärd i specialiserad vård (av totalt antal väntande) minskar. 2020 är ett år som behöver bedömas utifrån pandemiperspektivet. Med tanke på hur resurser har behövt omfördelas under pandemin är det rätt anmärkningsvärt att andelen som fick vänta högst 90 dagar inte sjönk mer än de faktiskt gjorde 2020.
Figur 20. Andel som väntat högst 90 dagar på första besök i specialiserad vård (av totalt antal väntande) samt väntat högst 90 dagar på operation/åtgärd i specialiserad vård (av totalt antal väntande), 2011-2020
8 2021 träffas ett nytt avtal mellan regeringen och SKR om ökad tillgänglighet, bl a relaterat till situationen kring uppskjuten vård i samband med pandemin. Denna nya överenskommelse berörs inte i denna rapport då data för 2021 saknas.
29 I det tidigare avsnittet om volymer såg vi även att antalet läkarbesök sjönk rejält 2020. När vi gör en jämförelse av RKA:s beräknade index för tillgänglighet och producerat antal läkarbesök per 1000 invånare för 2020 ser vi dels att hög tillgänglighet (högt värde för indexet) oftast förenas med högt antal producerade läkarbesök. Ett annat mönster som framkommer är att det huvudsakligen är skogslänen som befinner sig i diagrammets nedre vänstra kvadrant som kännetecknas av låg tillgänglighet och färre läkarbesök. Detta gäller inte bara 2020 utan samma mönster syns även för andra år.
Figur 21. Läkarbesök per 1000 invånare och tillgänglighet enligt vårdgarantin, index, 2019
Det våra analyser visar är att dessa mönster har uppstått efter 2014. Innan dess syns nämligen inte alls samma mönster – vare sig gällande skogslänens placering eller samband tillgänglighet enligt vårdgarantin och antal producerade läkarbesök.
Andelen som fått kontakt med primärvården via telefon samma dag kan vi följa tio år tillbaka i tiden. Under hela denna tid har riksmedelvärdet varierat mellan som högst 91,5 procent (2013) och som lägst 86,7 procent (2018). Tittar vi på regionnivå ser vi att det är relativt stabilt även där. Det finns några regioner där över 90 procent har fått kontakt samma dag alla år (Jönköping, Kalmar, Kronoberg) och några som inte nått den nivån (90 procent) något av åren (Blekinge, Skåne, Värmland, Västerbotten). Av 21 regioner har elva stycken en högre telefontillgänglighet än för tio år sedan. Tio regioner har en sämre tillgänglighet. Att döma av många regioners resultat sker ingen egentlig utveckling på området – värdena ligger relativt stilla över hela tidsperioden. Mest anmärkningsvärt gällande telefontillgängligheten är spridningen. I vissa delar av landet får nästan alla telefonkontakt samma dag, i andra delar får en fjärdedel inte det. Här syns inga mönster med antal läkarbesök för skogslänen och inte heller att de som har hög tillgänglighet skulle ha stora volymer läkarbesök. Däremot framträder ett mönster av att de regioner som över tid haft riktigt hög telefontillgänglighet samtidigt är de som över tid inte har minskat antalet läkarbesök i primärvården i samma utsträckning som övriga. Rikssnittet för antalet läkarbesök i primärvård har minskat från 1566
30 per 1000 invånare år 2011 till 1313 per 1000 invånare år 2019. Hos de regioner som har högst telefontillgänglighet syns inte denna minskning. Vad står detta för? Har telefontillgänglighet och läkarbesök i primärvården prioriterats olika i olika regioner? Hur påverkar digitala vårdbesök och arbetssätt denna utveckling? Detta behöver analyseras vidare.
Figur 22. Telefonsamtal till primärvården som besvarats samma dag, andel (procent), 2020
Det andra måttet för primärvårdens tillgänglighet handlar om medicinsk bedömning inom tre dagar och det är nytt sedan 2019. 2020 fick 82 procent av patienterna en medicinsk bedömning i primärvården, vilket var en ökning från 79 procent (2019). Måttet visar en mycket större spridning regioner emellan än vad telefontillgängligheten gör. När det gäller att få en medicinsk bedömning inom tre dagar finns det regioner där det sker i drygt 70 procent av fallen – eller i 93 procent av fallen. Vi har prövat att sätta måttet i relation till såväl volym- som kostnadsmått men inte funnit några mönster.
Sätter vi ihop dessa två mått (telefontillgänglighet och medicinsk bedömning inom tre dagar) kommer vi att få några regioner där patienten dels får telefonkontakt samma dag, dels får en medicinsk bedömning inom tre dagar. I regionerna Dalarna, Kalmar, Jönköping, Västra Götaland och Gotland där detta gäller torde tillgängligheten till primärvård kunna bedömas som god. Med undantag för Gotland har alla dessa regioner samtidigt en strukturjusterad hälso- och sjukvårdskostnad som är under riksnivån.
På riksnivå väntar var fjärde person mer än tre månader på första besök i specialiserad vård.
När vi analyserar hur tillgängligheten ser ut i regionerna så visar sig stora variationer.
