Dokumentationsrutin levnadsvanor

(1)

Styrande dokument Rutindokument |

Rutin

Sida 1 (9)

GÄLLER FÖR VERKSAMHET

[Gäller för verksamhet]

DOKUMENT-ID ARBGRP229-4-234

VERSION 8.0 GODKÄNT DATUM

2020-12-11

ANSVARIG ÅSA ENGSTRÖM

UPPRÄTTAD AV ÅSA ENGSTRÖM

Dokumentationsrutin levnadsvanor

Syfte

Enhetlig och uppföljningsbar journalföring vid stöd och behandling för att förändra ohälso- samma levnadsvanor, baserad på Nationella riktlinjer för Prevention och behandling av ohäl- sosamma levnadsvanor.

Berörda enheter

Vårdenheter inom Region Norrbotten som behandlar patienter i syfte att förändra ohälso- samma levnadsvanor.

Metod

För att dokumentera fördjupad anamnes, åtgärder för att förändra levnadsvana samt resultat av genomförda åtgärder används journaltyp: Direkt vårdkontakt. För att man lättare ska hitta igen de sökord som är relaterade till Levnadsvanor har en standardjournal skapats – lev (se bild nedan), där samtliga aktuella sökord är markerade.

Flertalet sökord är kopplade till tabeller med fasta val, vilket möjliggör uppföljning. Svarsal- ternativen i tabellerna är hämtade från riktlinjerna. Enkla råd är en självklar del i bedömning- en och bör ses som en grund för fortsatt behandling med någon av åtgärderna rådgivande samtal eller kvalificerat rådgivande samtal.

Journaltypens användningsområde utökas fr.o.m. 2013 till att även omfatta strukturerade häl-

sosamtal som erbjuds definierade åldersgrupper inom primärvårdens hälsofrämjande uppdrag.

(2)

2020-12-11

Journaltyp Direkt vårdkontakt, standardjournal lev – Levnadsvanor

Kod Sökord Tillämpning Tabeller

konors Kontaktorsak Orsak till vårdkontakten

akt Aktuellt Beskrivning av aktuell situation, problematik, framsteg och bakslag

shälsa Självskattad hälsa Patientens upplevelse av sin hälsosituation Svarsalternativ, välj ett alternativ:

häls01 - Mycket god hälsa häls02 – God hälsa häls03 – Någorlunda hälsa häls04 – Dålig hälsa häls05 - Mycket dålig hälsa socför Soc förhåll o miljö Sociala förhållanden och faktorer i omgivningen som

påverkar hälsosituationen

våldNr Våld i nära relation Vid misstanke om utsatthet för våld i nära relation Svarsalternativ, fler alternativ kan väljas:

vnr01 - Uppger aktuell våldsutsatthet vnr02 - Uppger ej våld i nära relation vrn03 - Barn har bevittnat

vnr04 - Uppger tidigare våldsutsatthet

tobak Tobak Intervju om tobaksbruk.

Här efterfrågas tobaksvanor dels i form av rökning, dels snusning.

Välj ett svarsalternativ från varje delfråga.

Piprökning omräknas enligt följande formel:

1 pkt piptobak/vecka motsvaras av 6 cigaretter per dag.

Svarsalternativet ”Röker annat än cigaretter” avser t ex vattenpipa eller e-cigaretter. Haschrökning journalförs under sökordet ”Droger”.

Riskbruk:

Allt tobaksbruk är riskbruk.

Svarsalternativ, välj ett svar från varje fråga:

Fråga 1: Rökning rök00 - Har aldrig rökt rök02 – Röker, ej dagligen rök04 - Röker 1-9 cigaretter/dag rök05 - Röker 10-19 cigaretter/dag rök06 - Röker 20 eller fler cigaretter/dag rök08 - Röker annat än cigaretter rök10- Före detta rökare <6 mån rök11- Före detta rökare >6 mån Fråga 2: Snusning

snus00 - Har aldrig snusat snus02 - Snusar, ej dagligen snus04 - Snusar 1-3 dosor/vecka snus05 - Snusar 4-6 dosor/vecka snus06 - Snusar 7 eller fler dosor/vecka snus07 – Före detta snusare <6 mån

(3)

Sida 3 (9)

2020-12-11

snus08 – Före detta snusare >6 mån

tidp Tidpunkt Stoppdatum för tobak, i efterhand, faktiskt datum Skrivs ååååmmdd alko Alkoholvanor Intervju om alkoholvanor.

Här efterfrågas dels genomsnittlig konsumtion, dels in- tensivkonsumtion.

Om personen använder alkohol; välj ett svarsalternativ från varje delfråga.

Ett standardglas: motsvarar 2 flaskor 33cl lättöl, eller 50 cl folköl/ cider, eller

33 cl starköl/ starkcider, eller 12-15 cl vin, eller4 cl sprit.

Riskbruk (resultat av Genomsnittlig konsumtion och Intensivkonsumtion)

- Hög genomsnittlig konsumtion (Män: Mer än 14 standardglas/vecka, Kvinnor: Mer än 9 standardglas/vecka) eller

- Intensivkonsumtion minst en gång i månaden (Män 5 och kvinnor 4 standardglas eller fler vid ett tillfälle)

Värdetabellen är kompletterad med värden för resultat av frågorna gällande Genomsnittlig konsumtion och Inten- sivkonsumtion

Svarsalternativ:

Fråga 1: Genomsnittlig konsumtion i antal standardglas alk00 – <1 standardglas/vecka eller ej alkohol

alk01 - 1-4 standardglas/vecka alk02 - 5-9 standardglas/vecka alk03 - 10-14 standardglas/vecka alk04 - 15 eller fler standardglas/v

Fråga 2: Intensivkonsumtion (berusning), antal stan- dardglas vid samma tillfälle

alki00 - Aldrig intensivkonsumtion alki01 - Intensivkonsumtion <1/mån alki02 - Intensivkonsumtion varje mån alki03 - Intensivkonsumtion var vecka

alki04 - Intensivkonsumtion dagligen/nästan dagl alku01 - Alk ej risk (resultat fr 1&2)

alku02 – Alk risk (resultat fr 1&2)

drog Droger Med droger avses narkotika som ex cannabis, amfeta- min, kokain, heroin, GHB, KAT, LSD, ecstasy, nätdroger, lösningsmedel och ej personligt utskrivna av läkare nar- kotikaklassade läkemedel.

Drog00 – Aldrig använt droger

Drog01 – Använt droger mer än 1 år sen Drog02 – Använt droger senaste året Drog03 – Använt droger senaste månaden Drog04 – Substanser med anabol effekt Drog05 – Peptidhormoner, tillväxt Drog06 – Stimulantia

Drog07 – Opiater, narkotiska substanser Drog08 – Cannabinoider

Drog09 – Sniffning

Drog10 – Läkemedelsmissbruk

(4)

2020-12-11

fysana Fys aktivitetanamnes Detaljerad intervju om vardagsmotion och träning Här efterfrågas dels vardagsmotion, dvs aktiviteter med måttlig intensitet (så att man blir lätt varm), dels träning med hög intensitet(så att man blir svettig).

Vid journalföring: ersätt tidsintervallet i svarsalternativet med det antal minuter som patienten uppger.

Exempel:

Vardagsmotion 90-149 min/vecka ändras till:

Vardagsmotion 120 min/vecka

Svarsalternativ, välj ett alternativ från varje fråga och skriv in antal min:

Fråga 1: vardagsmotion, måttlig intensitet fysm00 - Ingen vardagsmotion

fysm01 - Vardagsmotion 1-29 min/vecka fysm02 - Vardagsmotion 30-59 min/vecka fysm03 - Vardagsmotion 60-89 min/vecka fysm04 - Vardagsmotion 90-149 min/vecka fysm05 - Vardagsmotion 150-299 min/vecka fysm06 - Vardagsmotion 300 el fler min/v Fråga 2: Träning, hög intensitet

fyst00 - Tränar inte

fyst01 - Tränar 1-29 min/vecka fyst02 - Tränar 30-59 min/vecka fyst03 - Tränar 60-89 min/vecka fyst04 - Tränar 90-119min/vecka fyst05 - Tränar 120 el fler min/vecka fysakt Fysisk aktivitet, totalt Aktivitetsminuterna innefattar både vardagsmotion –

aktivitet med måttlig intensitet (ger en ökning av puls och andning och blir varm) och träning - hög intensitet (ger markant ökning av puls och andning och blir svettig).

För att få fram totalt antal aktivitetsminuter räknar man samman:

2 x antalet träningsminuter + antalet minuter var- dagsmotion

Total fysisk aktivitet under 150 min/vecka räknas som otillräcklig. Långvarigt stillasittande ökar risken för ohälsa.

Svarsalternativ, välj ett för fysisk aktivitet och ett för stillasittande:

totfys01- 0-89 aktivitetsmin/vecka totfys02- 90-149 aktivitetsmin/vecka

totfys03- 150 eller mer aktivitetsminuter/vecka tidsit01- Stillasittande < 8 timmar/dag

tidsit02- Stillasittande 8 timmar/dag eller mer

matana Matanamnes Detaljerad intervju om matvanor.

Intervjufrågorna är hämtade från Livsmedelsverket. De fyra delfrågor som avser kostsammansättning ger poäng beroende på hur ofta de olika livsmedlen intas. Frågan

Svarsalternativ, 5 delfrågor, välj ett för varje fråga:

Fråga 1: Bär och frukt

matb01 - Bär/frukt max 1 ggr/vecka 0p matb02 - Bär/frukt några ggr/vecka 1p matb03 - Bär/frukt 1ggr/dag 2p matb04 - Bär/frukt 2ggr/dag el mer 3p

(5)

Sida 5 (9)

2020-12-11

om frukost ger inga poäng, men tillför en dimension som säger något bl a om planering av matvanor och fördel- ning av energiintag.

Kostindex räknas ut genom att lägga samman poäng- summan från de fyra poängsatta frågorna.

Risk: Kostindex 0-4 p.

Fråga 2: Fisk och skaldjur

matf00 - Fisk/skaldjur 0-ngn ggr/mån 0p matf01 - Fisk/skaldjur 1ggr/vecka 1p matf02 - Fisk/skaldjur 2 ggr/vecka 2p matf03 - Fisk/skaldjur 3ggr/v el mer 3p Fråga 3: Frukost

matfr01 - Frukost 1ggr/v el mer sällan matfr02 - Frukost några ggr/vecka matfr03 - Frukost nästan dagligen matfr04 - Frukost dagligen

Fråga 4: Grönsaker och rotfrukter matg01 - Grönsaker 1gg/v el mindre 0p matg02 - Grönsaker några ggr/vecka 1p matg03 - Grönsaker 1 ggr/dag 2p matg04 - Grönsaker 2ggr/dag el mer 3p Fråga 5: Sötsaker

mats01 - Sötsaker 1 ggr/v el mindre 3p mats02 - Sötsaker några ggr/vecka 2p mats03 - Sötsaker 1 ggr/dag 1p mats04 - Sötsaker 2 ggr/dag el mer 0p

matvan Matvanor, kostindex Riktlinjernas identifikation av ohälsosamma levnadsvanor utgörs av ett lågt kostindex. Tabellvärden beskriver kostindex (KI) med poängintervall.

Svarsalternativ, välj ett värde:

mat03 KI 9-12 poäng mat04 KI 5-8 poäng mat05 KI 0-4 poäng motiv Motivationsbedömning Hur beredd är patienten att förändra levnadsvana? Pati-

enten svarar med ett tal 0-10, Vasskala. Dokumentation- en följer ny gruppering för motivationsbedömning, hög (7- 10) eller låg (0-6).

Tabell: Alkohol 0-6, Alkohol 7-10, Fysakt 0-6, Fysakt 7- 10, Mat 0-6, Mat 7-10, Tobak 0-6, Tobak 7-10

sömn Sömn Sömnfunktion och relaterade problem Svarsalternativ, välj ett alternativ:

sömn00 - Inga sömnbesvär sömn01 - Lätta sömnbesvär sömn02 - Måttliga sömnbesvär sömn03 - Svåra sömnbesvär smärta Smärta Beskrivning av smärtproblematik

(6)

2020-12-11

stress Stressupplevelse Patientens upplevelse av stress Svarsalternativ, välj ett alternativ:

stre00 - Ingen upplevd stress stre01 - Viss mån av stress stre02 - Ganska mycket stress stre03 - Väldigt mycket stress

bed Bedömning Samlad bedömning av patientens tillstånd

dia I VAS formulär DR16 Det tillstånd som är orsak till, och föremål för, åtgärd vid den aktuella vårdkontakten, uttryckt i form av en diagnoskod från fastställd klassifikation.

Exempel följer i tabell längst ner i dokumentet

åtg I VAS formulär DR16 Den åtgärd som utförts vid vårdkontakten.

Här används åtgärdskoder ur KVÅ (Klassifikation av vårdåtgärder).

För strukturerade hälsosamtal till definierade åldersgrup- per med användande av en för ändamålet utformad mall finns en ny KVÅ-kod: DV030

Tabell med beskrivningar - längst ned i detta dokument

utvärd Utvärdering Tidigare värdetabell utgår då samtliga värden, utom för alkohol, återfinns i de värdetabeller som är kopplade till levnadsvanan.

Värdetabellen för alkohol är kompletterad med värdena alku01 - Alk ej risk (resultat fr 1&2)

alku02 – Alk risk (resultat fr 1&2)

plan Planering Planerade åtgärder och kontakter

infokä Infokälla Journalförda uppgifter i annat system än VAS

åtgind Åtgärdsindikation Orsak till önskan om hjälp att förändra av levnadsvana.

Skrivs in vid första kontakttillfället, särskilt viktig vid tobaksavvänjning.

Svarsalternativ, välj ett alternativ:

- Ammande - Frisk vuxen - Förälder - Gravid - Högrisk - Inför op - Ungdom

(7)

Sida 7 (9)

2020-12-11

Diagnoskoder, Registreras i DR16

Det tillstånd som är orsak till, och föremål för, åtgärd vid den aktuella vårdkontakten, uttryckt i form av en diagnoskod från fastställd klassifikation

Tabell Diagnoskoder

Kod Beskrivning

Z10.8 Rutinmässig allmän hälso- kontroll av andra definierade befolkningsgrupper

Z72.0

- Z72.0A - Z72.0B - Z72.0W

Tobaksbruk - Rökning - Snusning

- Tobaksbruk ospec

Z72.1 Alkoholbruk

Z72.2 Drogbruk

Z72.3 Brist på fysiskträning Z72.4 Olämplig diet, olämpliga

matvanor

(8)

2020-12-11

Åtgärder specifika för levnadsvanorna, Registreras i DR16

Tabell Åtgärd

Kod Beskrivning Kommentar

Tobaksbruk

DV111 Enkla råd om tobaksbruk Ingår som en del i bedömningen och avser information och korta, generella råd och rekommendationer.

Ev kompletterad med skriftlig information, t ex om tobaksslutarstöd på hälsocentralen eller Sluta-röka- linjen.

DV112 Rådgivande samtal om tobaksbruk

Rådgivande dialog om tobaksbruk anpassad till patientens hälsa, risknivå och andra förutsättningar.

DV113 Kvalificerat rådgivande samtal om tobaksbruk

Rådgivande dialog om tobaksbruk anpassad till patientens hälsa, risknivå och andra förutsättningar, som utförs i enlighet med beteendevetenskaplig metod som är teoribaserad och/eller strukturerad. Utförs av utbildad tobaksavvänjare. Rekommenderad nivå.

DV121 Enkla råd om alkoholvanor Ingår som en del i bedömningen och avser information och korta, generella råd och rekommendationer om alkoholvanor. Ev kompletterad med skriftlig information.

DV122 Rådgivande samtal om alkoholvanor

Rådgivande dialog om alkoholvanor anpassad till patientens hälsa, risknivå och andra förutsättningar.

Kan inkludera motiverande strategier som MI, KBT. Rekommenderad nivå.

DV123 Kvalificerat rådgivande samtal om alkoholvanor

Rådgivande dialog om alkoholvanor anpassad till patientens hälsa, risknivå och andra förutsättningar, som utförs i enlighet med bettendevetenskaplig metod som är teoribaserad och/eller strukturerad. Utförs av personal som är utbildad inom området.

Fysisk aktivitet

DV131 Enkla råd om fysisk aktivitet Ingår som en del i bedömningen och avser information och korta, generella råd och rekommendationer om fysisk aktivitet. Ev kompletterad med skriftlig information.

DV132 Rådgivande samtal om fysisk aktivitet

Rådgivande dialog om fysisk aktivitet anpassad till patientens hälsa, risknivå och andra förutsättningar.

Ev komplettering med stegräknare och FaR med särskild uppföljning. Rekommenderad nivå.

DV133 Kvalificerat rådgivande samtal om fysisk aktivitet

Rådgivande dialog om fysisk aktivitet anpassad till patientens hälsa, risknivå och andra förutsättningar, som utförs i enlighet med bettendevetenskaplig metod som är teoribaserad och/eller strukturerad. Utförs av personal som är utbildad inom området.

DV200 Utfärdande av recept på fysisk aktivitet (FAR)

När FAR används som komplement till åtgärderna DV 132 och DV133. Förskrivning av FAR innefattar även uppföljning.

z-004 Uppföljning FaR Används vid uppföljning av behandling med Fysisk aktivitet på recept (FaR). När registrering sker i DR16 Diagnosöversikt används specialstudiekod z-004, använd knappen Spec stud.

(9)

Sida 9 (9)

2020-12-11

Kod Beskrivning Kommentar

Matvanor

DV141 Enkla råd om matvanor Ingår som en del i bedömningen och avser information och korta, generella råd och rekommendationer om matvanor. Ev kompletterad med skriftlig information.

DV142 Rådgivande samtal om matvanor Rådgivande dialog om matvanor anpassad till patientens hälsa, risknivå och andra förutsättningar DV143 Kvalificerat rådgivande samtal

om matvanor

Rådgivande dialog om matvanor anpassad till patientens hälsa, risknivå och andra förutsättningar, som utförs i enlighet med beteendevetenskaplig metod som är teoribaserad och/eller strukturerad. Utförs av personal som är utbildad inom området.

Rekommenderad nivå.

DV030 Hälsosamtal Strukturerade hälsosamtal med användande av en för ändamålet utformad mall.