Dispensansökan
Ifylld dispensansökan lämnas av arbetsgivaren till berörd avdelning för vidare hantering.
Avdelning: Löpnr: (XX:01)
Ansökan avser avsteg från
□
Nyanställningsblockad□
Övertids/mertidsuttag□
StrejkNamn:_________________________ Personnr:_________________________
Fr o m:________________________T o m:_________________________
Arbetsställe:___________________________
Adress:______________________________
Telefon:________________________
Motiv för dispensansökan (enligt bilaga)
Företag
Avser avtal:__________________________________
Adress:_____________________________________
Telefon: _______________________E-postadress: __________________
Ort____________________________ Datum / 20
______________________________ ______________________________
Underskrift Namnförtydligande
Ansökan
□
Avslås□
BeviljasStockholm / 20 Kommunal
______________________________ ______________________________
Underskrift Namnförtydligande