Patientsäkerhetsberättelse för Mora kommun
År 2013
Datum och ansvarig för innehållet
2014-05-08 Lilian Lingvall
Innehållsförteckning
Sammanfattning 3
Övergripande mål och strategier 4
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som
genomförts för ökad patientsäkerhet 5
Uppföljning genom egenkontroll 6
Samverkan för att förebygga vårdskador 7
Riskanalys 8
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 9
Hantering av klagomål och synpunkter 9
Sammanställning och analys 10
Samverkan med patienter och närstående 10
Resultat 11
Övergripande mål och strategier för kommande år 11
Sammanfattning
Allt mer vård utförs i den kommunala hälso- och sjukvården. Enligt patientsäker- hetslagen från 1jan 2011 är vårdgivarna skyldiga att bedriva ett systematiskt pati- entsäkerhetsarbete. Säkrare vård ska leda till färre vårdskador och patienter och närstående ska ges möjligheta att delta i säkerhetsarbetet. Exempel på vårdskador är fallskador, undernäring, trycksår, läkemedelsmisstag, vårdrelaterade infektioner, ohälsa i munnen samt ostrukturerade arbetssätt i demensomsorgen.
1 januari 2013 övertogs hemsjukvården av kommunen. Kommunen fick dygnet runt ansvar som skapade möjligheter för den slutna vården att skriva ut personer med omfattande sjukvårdsbehov. Personalstyrkan ökades inte.
De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten under 2013:
Rutiner saknades för hemsjukvården efter övertagandet och har successivt vuxit fram.
I hemsjukvården har olika arbetssätt prövats för att forma en struktur i det dagliga arbetet som fortgår.
Vid övertagandet av hemsjukvården uppmärksammas brister i läkemedelshante- ringen. Många patienter hade en otillfredsställande egenvård. Arbetet med att sä- kerställa enskilda patienters läkemedelshantering har inletts och är pågående även under 2014. Läkemedelshanteringen dokumenteras i en journalförd vårdplan.
Implementering av strukturschema i särskilda boendeformer påbörjades 2013 och är en viktig del i patientsäkerhetsarbetet.
.
Övergripande mål och strategier Äldreomsorgen 2013
SFS 2010:659,3 kap. 1 § (systematiskt patientsäkerhetsarbete) och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1§ (ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete)
Vård och omsorg i Mora ska stärka människors trygghet och vara av god kvalitet.
Brukare/anhöriga ska känna sig trygga och nöjda med den vård som ges
Nöjd kund index (NKI) Hemtjänst 84
Särskilt boende 87
70 % av de anställda ska ha relevant ut- bildning
Insatserna ska bibehålla och stärka individens egna förmågor/resurser och genomföras med hänsyn till bru- karnas integritet och önskemål
Genomförandeplanerna är kvalitetssäk- rade
Vården av de multisjuka äldre ska samordnas och kvalitetssäkras
Antal registreringar i nationella register ska öka
Äldreomsorgschef och LSS-chef är tillika verksamhetschef och har det samlade ledningsansvaret för hälso- och sjukvården och ingår i HSL ledningsgrupp till- sammans med MAS och HSR- chef..
Hälso- och sjukvården är organiserad i en egen organisation, HSR- enheten, med HSR- chef, legitimerade sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster, samt administratör.
MAS och HSR- chef är varandras ställföreträdare vid frånvaro.
Enhetschef enligt SOL svarar för verksamheten och baspersonalens kompetensut- veckling.
Baspersonalens kontaktmannaskap innebär ett fördjupat ansvar för genomförandet i den dagliga vården.
Patientsäkerhetsarbetet under 2013
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2
Nya/uppdaterade rutiner kommuniceras på MAS-möten och arbetsplatsträffar. Ru- tinerna finns på intranätet som är tillgängligt för all personal.
MAS träffar den legitimerade personalen i ett s.k. MAS möte var 4e vecka
En gång/år återförs en samlad rapport till enheterna.
En gång per år informeras socialnämnden genom patientsäkerhetsberättelsen.
Riskförebyggande arbete bedrivs gällande fall och fallskador och rapporteras i journalsystemet. Om patienten gett sitt god kännande registreras också i kvalitets- registret Senior Alert. Minskat antal frakturer kan vara svaret på det förebyggande arbetet
Uppkomna trycksår minimeras genom ett riskförebyggande strukturerat omvård- nadsarbete med preventiva åtgärder som också efter godkännande registreras i Se- nior Alert. Antalet uppkomna trycksår rapporteras till MAS. Trycksåren minskade med över hälften.
Undernäring förebyggs genom spridning av måltidsordningen samt att minimera nattfastan med bland annat en näringsshot på morgonen, energiberikad mat och trevligt serverade måltider. Riskbedömningar och åtgärder registreras efter godkännande i Senior alert.
Läkemedelsfel i vårdens övergångar förebyggs och kommuniceras genom avvikel- serapportering åt båda hållen (landsting och kommun). Brister i övergången från lasarettet till hemsjukvården och senare i den legitimerade personalens kontroller föranledde en Lex Maria anmälan.
Läkemedelsavvikelser förebyggs genom ett strukturerat arbetessätt gällande dele- geringar och i det dagliga arbetet. En Lex Maria anmälan gjordes i december av MAS på grund av brister i rutiner och mänskliga kontroller. Utbildning i struktur- schema genomfördes och en implementering pågår.
Läkemedelsrelaterade problem förebyggs genom kontinuerliga läkemedelsgenom- gångar. Vissa genomgångar är apotekarledda.
Vårdrelaterade infektioner registreras genom att alla antibiotika behandlingar läggs in i avvikelsesystemet.
BPSD registrering. Demenssköterska och enhetschef för Emmagården är utbildare i kunskap att arbeta i BPSD registret.
Sista veckan i livet registreras i palliativa registret. En förbättring av den palliativa vården kan noteras gällande täckningsgraden i registeret.
Uppföljning genom egenkontroll
SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 2 § p2
Deltagandet i nationella registren Palliativa registret, Senior Alert och BPSD och Trycksårsmätningen ger en bild av hur vi klarar att förbättra kvaliteten.
Palliativ vård
Mora kommuns resultat i palliativa registret i jämförelse med riket når inte 70 % registreringar. Registrering sker på respektive dödsplats. Inläggning på sjukhus sista levnadsdagarna kan resultera i utebliven registrering.
Valda enheter är kommunens särskilda boende och korttidsplatser. Resultaten kommuniceras med verksamheterna. Målet är att hela Spindeln ska bli grön. Täck- ningsgraden i spindeln förbättrades med 10% under 2013.
Senior Alert. 55% av alla vårdtagare i särskilt boende har en riskbedömning i trycksår, fall och undernäring och i övervägande fall finns konstaterad risk, fram- förallt risk för fall och undernäring.
BPSD - Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens
0 50 100 150 200 250
Avesta Borlänge Falun Gagnef Hedemor Leksand Ludvika Malung-S Mora Orsa Rättvik Smedjeb Säter Vansbro Älvdalen
Antal registreringar i BPSD 2013
Summa
BPSD, Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens, symtom kan exem- pelvis vara aggressivitet, oro, apati, hallucinationer eller sömnstörningar. BPSD registret kan åstadkomma ett gemensamt arbetssätt och struktur i vardagsarbetet med demenssjuka.
Mora kommun har under 2013 implementerat arbetssättet med BPSD i vardagen.
Boende Antal skattningar Antal personer
Mora Juntgården 16 5
Mora Björkudden 17 12
Mora Emmagården säbo 186 50
Mora Grindstugan 63 22
Mora hemtjänsten Demensteamet 45 17
Mora Korttid Rosen 37 27
Mora Stenudden 14 5
Mora Strömsgården 44 24
Mora Talludden 9 7
Trycksår
Mora deltog inte i nationella trycksårsmätningen 2013
Struktur för uppföljning/utvärdering
SOSFS 2011:9 3 kap. 2 § (planering–ledning-etc)
Utredning och beslut återrapporteras till rapportör, ansvarig chef och sjuksköterska.
Är avvikelsen allvarlig beslutar MAS att göra en lex Maria anmälan.
Rapporten diskuteras i sjuksköterskegruppen för ett lärande. Händelsen finns på agendan i enhetschefsgruppen för att i nästa steg lyftas i ett lärande på
arbetsplatserna.
Samverkan för att förebygga vårdskador
SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §, 7 kap. 3 § p 3
Demens – en nära samverkan mellan vårdcentralens läkare och kommunens de- menssköterska finns etablerad.
Avtal om läkarmedverkan. Samverkansavtal med primärvården finns med schemalagda besök på varje särskilt boende. Varje särskilt boende besöks en gång/vecka, om inte annat överenskommes. Gruppbostäderna enligt LSS besöks enligt överenskommelse. Övrig tid står ansvarig läkare eller dennes ersättare till förfogande för konsultationen från kommunens sköterskor under kontorstid. Efter kontorstid finns läkare i beredskap. Avtalet revideras 2014.
Samverkansträffar med vårdcentralen minst 2 gånger per år där ev. vårdkedjebris- ter lyfts.
Kommunala palliativa korttidsplatser med det medicinska ansvaret hos läkare i det specialiserade palliativa teamet.
Vårdprogram med delaktighet från kommunen utifrån Nationella handlingsplanen har tagits fram ex. demens.
Egenvårdsavtalet – ”avisering om otillfredsställande egenvård”.
Avtal med medicinteknik för årlig kontroll av medicin tekniska hjälpmedel Avtal med infektionshygien i smittskyddsfrågor.
Samverkan yrkesgrupper
Legitimerad personal har tillsammans med vårdpersonal på enheten kontinuerliga uppföljningar i så kallade ”boendemöten”. Hemsjukvårdens sjuksköterskor träffar hemtjänsten regelbundet.
Riskanalys
SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §
Alla nya boende riskbedöms för sår, undernäring och fall av kontaktperson i sam- verkan med omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS). Bedömningens resultat och planerade åtgärder dokumenteras i journalen samt i Senior Alert.
Riskanalys inför användande av skyddsåtgärder (bälte, sänggrind, larm) för perso- ner med demenssjukdom som bor i särskild boendeform.
Smärtskattningsinstrumentet ”Abbey pain scale” finns att använda för skattning hos personer som inte verbalt kan förmedla smärta.
Hjälpmedelsronder av arbetsterapeut.
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 7 kap. 2 § p 5
All personal upplyses vid anställning samt en gång per år om skyldigheten att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls och ska i detta syfte rapportera till vårdgiva- ren de risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
Vid nyanställning informeras den anställde om rapporteringsskyldigheten och er- håller ”pm avvikelsehantering” och skriver under ”Upplysning om anmälnings- skyldighet” som sedan förvaras i den anställdes personakt.
Rapporter skickas till omvårdnadsansvarig sjuksköterska som gör en första bedöm- ning och åtgärdar. MAS informeras och bedömer om ytterligare utredning och åt- gärder behövs.
MAS deltar i patientnämndens gemensamma träffar. Inget ärende 2013 gällde kommunen.
Hantering av klagomål och synpunkter
Klagomål och synpunkter
SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §, 7 kap 2 § p 6
Ett klagomål är när en person ger ett klart uttryck för missnöje med vår verksam- het eller vår personals service, med åtgärder eller brist på åtgärder som drabbar en enskild eller en grupp medborgare och/eller deras anhöriga. Detta oavsett vad personal eller förtroendevalda har för egen uppfattning.
Alla medarbetare som tar emot ett klagomål är skyldiga att dokumentera klagomå- let och om möjligt åtgärda. Klagomålet diarieförs.
Klagomål skall hanteras snabbt och bör vara handlagt inom 14 dagar. Om detta inte är möjligt, skall den klagande meddelas detta. Om ett ärende drar ut på tiden, måste den klagande hållas fortlöpande informerad.
När svar lämnas i ett ärende är det viktigt att tydligt förklara vad som har gjorts och varför. Svar kan lämnas skriftligt eller muntligt och skall dokumenteras på åtgärds- blanketten. Efter att ärendet åtgärdats skickas samtliga handlingar till diariet för att avslutas.
Gäller klagomålet hälso- och sjukvård involveras MAS.
Klagomålen sammanställs och rapporteras i patientsäkerhetsberättelsen.
Nämnden informeras varje månad av nämndssekreterare.
Sammanställning och analys
SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §
Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter har sammanställts och
analyserats. Följsamheten i rutiner brister. Utbildning/kompetensutveckling er- bjuds.
Samverkan med patienter och närstående
SFS 2010:659 3 kap. 4 §
Brukares avvikelser registreras i journalen och kan analyseras av respektive chef, sköterska och MAS.
Om brister indikeras i verksamheten kontaktar MAS enhetschef och sköterska för planering av åtgärder.
MAS sammanställer inkomna rapporter och återrapporterar i en för enheten egen rapport och en gemensam för hela kommunen en gång per år.
Individuella planeringar och uppföljningar för att identifiera eventuella be- hov sker kontinuerligt tillsammans med boende och närstående.
Anhörig/närstående träffar sker 1 g/år eller vid behov.
Resultat
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3 Strukturmått
Alla enhetschefer i särskilt boende har deltagit i utvecklingsledarnas utbildning i Senior Alert.
Ca 75 övrig personal utbildades i BPSD.
Processmått
Målet var att 100 % av patienterna i särskilt boende erhållit en aktuell (mindre än 6 månader) riskanalys i Senior Alert. Vi uppnådde 62% .
En ökning av rapporterade avvikelser ses efter övertagandet av hemsjukvården
Resultatmått
Antalet rapporterade frakturer minskade i särskilt boende från 12 till 9, dvs med 25%. I ordinärt boende resulterade 448 fallrapporter i 4 frakturer. Av totala antalet registrerade fallrapporter resulterade 1 % i en fraktur.
Uppkomna trycksår i våra egna verksamheter 2013 minskade från 14 till 6 trycksår, dvs över 50%.
Vårdrelaterade infektioner: Under 2013 rapporterades 52 vårdrelaterade infektioner som behandlats med antibiotika.
Läkemedelsavvikelser. Två allvarliga avvikelser som föranlett Lex Maria anmäl- ningar. Svar väntas från IVO.
2013 Utebliven
dos
Förväxl./
fel dos
Fel vid iordning- ställande
Totalt antal
Hemtj/Hemsjv 55 31 15 101
Särskilt boende 230 24 37 291
Övergripande mål och strategier för 2014
Teamarbetet med det riskförebyggande arbetssättet med ett ökat antal registreringar i nationella register och med dokumenterade åtgärder och uppföljningar ska öka.
Minska antalet frakturer ytterligare.
Fylla ”tårtbitarna” munhälsobedömning, efterlevandesamtal och smärtskattning i palliativa registrets cirkeldiagram.
Minska antalet uppkomna trycksår ytterligare.
I samverkan med Vårdcentralen uppdatera rutiner för läkemedelsgenomgångar I samverkan med Vårdcentralen uppdatera avtal om läkarmedverkan.
Rehabilitering i hemmet i stället för på korttidsplats är under utveckling och kom- mer att starta 2014.
