Distriktssköterskors erfarenheter av omvårdnad av äldre ur ett läkemedelsperspektiv: - En litteraturöversikt

Distriktssköterskors erfarenheter av omvårdnad av äldre ur ett

läkemedelsperspektiv

- En litteraturöversikt

District nurses' experiences of caring for the elderly from a drug perspective

- A literature review

Hanna Fjellner, Kristina Morlind

Examensarbete med inriktning Distriktsvård Huvudområde: Omvårdnad

Högskolepoäng: 15 hp Termin/år: HT/2020 Handledare: Åsa Carlsund Examinator: Ove Hellzen

Kurskod/registreringsnummer: OM090A

Utbildningsprogram: Specialistutbildning, Distriktssköterska 75 hp

Abstrakt

Bakgrund: Den äldre patientens läkemedelsbehandling är komplex i relation till

åldersrelaterade kroppsliga förändringar. Att hantera läkemedel för denna patientgrupp är en mångfacetterad arbetsuppgift. Distriktssköterskan behöver använda sin specialiserade kunskap om det normala åldrandet och medicinska tillstånd för att bedöma den äldre patienten, men även kunna bedöma andras kompetens gällande läkemedel vid delegering.

Syfte: Syftet var att beskriva distriktssköterskans erfarenhet av läkemedelshantering vid omvårdnad av äldre. Metod: Studien var en induktiv systematisk litteraturöversikt. Resultat:

Resultatet visade att distriktssköterskors läkemedelshantering vid omvårdnad av äldre är ett ansvarstyngt arbete som kompliceras av att de ofta inte arbetar patientnära. Det saknades tilltro till att omvårdnadspersonalen kunde göra adekvata bedömningar i relation till äldre och läkemedel, vilket medförde att arbetet kring delegering kunde kännas olustigt. Arbetet kring delegering var även tidskrävande liksom arbetet med att sammanställa aktuell

läkemedelsbehandling då en äldre patient skrev ut från sjukhus. Diskussion: Organisatoriska brister som medförde tidsbrist och att riktlinjer frångicks medförde att det var svårt för distriktssköterskorna att arbeta ur ett personcentrerat perspektiv. Slutsats: Fynden i litteraturstudien har synliggjort distriktssköterskans arbete och ansvar kring äldre och läkemedel. Ytterligare forskning krävs för att utröna om ett personcentrerat arbetssätt kan minska läkemedelsrelaterade fel och därmed minska lidandet för den äldre patienten och samtidigt sänka samhällskostnader.

Nyckelord: Distriktssköterska, Erfarenheter, Litteraturöversikt, Läkemedelshantering, Äldre

Abstract

Background: The elderly patient's drug treatment is complex in relation to age-related bodily changes. Managing drugs for this patient group is a multifaceted task. The district nurse needs to use her specialized knowledge of normal aging and medical conditions to assess the elderly patient, but also to be able to assess others' competence regarding medicines when delegating. Aim: The aim was to describe the district nurse's experience of medication management in the care of the elderly. Method: The study was an inductive systematic literature review. Results: The results showed that district nurses' medication management in the care of the elderly is a responsibility-laden job that is complicated by the fact that they often do not work close to patients. There was a lack of confidence that the nursing staff could make adequate assessments in relation to the elderly and medicines, which meant that the work on delegation could feel uncomfortable. The work on delegation was also time- consuming, as was the work of compiling current drug treatment when an elderly patient was discharged from hospital. Discussion: Organizational shortcomings that led to a lack of time and deviations from guidelines meant that it was difficult for the district nurses to work from a person-centered perspective. Conclusion: The findings in the literature review have highlighted the district nurse's work and responsibilities regarding the elderly and

medicines. Further research is needed to find out whether a person-centered approach can reduce drug-related errors and thereby reduce the suffering of the elderly patient and at the same time reduce societal costs.

Keywords: District Nurse, Drug management, Elderly, Experiences, Literature review

Innehållsförteckning

Introduktion ... 1

Bakgrund ... 1

Sjuksköterskans läkemedelshantering ... 1

Distriktssköterskans roll ... 2

Läkemedel och äldre ... 3

Farmakokinetik och farmakodynamik hos äldre ... 3

Polyfarmaci ... 4

Följsamhet ... 5

Problemformulering ... 5

Syfte ... 6

Metod ... 6

Design ... 6

Inklusions- och exklusionskriterier ... 6

Egna etiska ställningstaganden ... 8

Analys ... 8

Resultat ... 9

Bedömning av den äldre patienten ... 9

Att sakna riktlinjer ... 10

Samarbete med läkare och farmaceuter ... 11

Samarbete på distans med omvårdnadspersonal och sjukhus ... 12

Att känna tillit till läkare och omvårdnadspersonal ... 12

Att ha en känsla av osäkerhet ... 13

Ansvar ... 14

Tidskrävande arbete ... 14

Distriktssköterskans kunskapsförsörjning ... 15

Skattningsverktyg ... 16

SMA som ett verktyg i läkemedelshantering ... 17

Diskussion ... 17

Metoddiskussion ... 17

Resultatdiskussion ... 19

Slutsats ... 24

Referenser ... 26

Bilaga 1 ... 1

Bilaga 2 ... 2

Bilaga 3 ... 5

Bilaga 4 ... 6 Bilaga 5 ... 8

1

Introduktion

Den äldre patienten lider ofta av samsjuklighet och behandlas med flera läkemedel samtidigt. Det krävs att distriktssköterskan har särskild kompetens kring det naturliga åldrandet och läkemedelsbehandling hos den äldre komplexa patienten. Denna

litteraturöversikt avser att synliggöra distriktssköterskans arbete och undersöka vilka erfarenheter distriktssköterskan har kring läkemedelshantering vid omvårdnad av äldre.

Bakgrund

Sjuksköterskans läkemedelshantering

Omvårdnad och läkemedelshantering ingår i sjuksköterskans yrkesroll, men även uppföljning och bedömning av patienten utifrån aktuell läkemedelsbehandling.

Sjuksköterskor behöver vara förutseende när det handlar om äldre och läkemedel eftersom dessa patienter har en ökad risk att reagera annorlunda på läkemedel än övriga

åldersgrupper (Kim & Parish, 2017). Det förekommer olika uppfattningar hos sjuksköterskor angående yrkesutövningen i förhållande till läkemedelsbehandling där ett passivt

förhållningssätt är vanligt. Det finns även brister i förmåga till egen reflektion och

ansvarstagande (Nordin Olsson, 2012). För att kunna ge en personcentrerad vård behöver sjuksköterskor vara aktivt dedikerade till sitt arbete och vilja ge den vård som är bäst för patienten, men även ha god självkännedom och vara medveten om den egna funktionen för att kunna hjälpa andra (McCormack & McCance, 2006). Det personcentrerade perspektivet grundar sig på en förmåga att se personen bakom patienten som en människa med viljor, känslor och behov samt att kunna engagera patienten som en aktiv partner delaktig i sin vård och behandling. Patientens uttryckta behov måste tas emot på ett sätt som stärker förtroendet i relationen och i denna process identifieras patientens resurser som kan främja läkning (Ekman et al., 2011).

Läkemedelsrelaterade fel kan uppkomma ur bristande kunskap om farmakologi,

läkemedelsinteraktioner och administreringshjälpmedel. Även bristande resurser kan vara en faktor. En arbetsplatskultur som inte prioriterar säker läkemedelshantering med otydliga

2

riktlinjer eller där gällande lagar frångås, samt där det finns ett felaktigt arbetssätt som ändå är accepterat, kan också vara bidragande till att fel begås. Däremot är ett positivt synsätt gällande fortbildning och rapportering av avvikelser faktorer som reducerar risken för läkemedelsrelaterade fel (Metsälä & Vaherkoski, 2013). Sjuksköterskor kan uppleva att de själva får forma sin yrkesroll då det fattas ledarskap i organisationen (Nordin Olsson, 2012).

En personcentrerad kommunikation i multidisciplinära team främjar säker läkemedelshantering, dock upplever sjuksköterskor att det finns faktorer i det

organisatoriska systemet som inte alltid stödjer en säker läkemedelshantering (Rohde &

Domm, 2017).

Sjuksköterskor har en central roll i säker administrering av läkemedel. Att ha fördjupade kunskaper kring läkemedel och deras verkan stödjer sjuksköterskan i sin roll att förhindra medicinska misstag. Detta trots rådande arbetsbelastning, distraktioner och avbrott (Rohde

& Domm, 2018). Enligt McCormack och McCance (2006) är sjuksköterskans professionella kompetens gällande prioriteringar, beslutsfattande och teknisk förmåga ett av attributen som utgör ramen för personcentrerad vård. Sjuksköterskornas process kring beslutsfattande är dock komplex då de i vårdmiljön ofta blir utsatta för avbrott. Tidsbrist beskrivs av Ekman et al. (2011) vara en faktor som påverkar vården att frångå det personcentrerade perspektivet för att istället anamma ett sjukdomscentrerat synsätt, vilket gör att patienten tenderar att bli ett objekt som endast tar emot medicinska handlingar utan att vara delaktig.

Distriktssköterskans roll

Distriktssköterskan besitter specialiserade kunskaper om det normala åldrandet samt har fördjupade kunskaper om medicinska tillstånd för att på ett säkert sätt kunna identifiera förändringar i hälsotillstånd hos patienter och vidta adekvata åtgärder. Distriktssköterskan har även kompetensen att bedöma behov av och förskriva vissa läkemedel. I rollen ingår det att följa och värdera riktlinjer angående läkemedelshantering samt när behov finns delegera till andra teammedlemmar och därmed utvärdera och säkerställa dennes lämplighet och kompetens. Professionen grundar sig på ett personcentrerat arbetssätt för att kunna

3

samordna ställningstagande i hälsofrämjande samt omvårdnads- och medicinska perspektiv (Distriktssköterskeföreningen i Sverige, 2019).

Läkemedel och äldre

Äldre löper större risk för att drabbas av läkemedelsrelaterade biverkningar på grund av åldersrelaterade kroppsliga förändringar vilka påverkar farmakokinetiken och

farmakodynamiken (Parsons, Lapane, Kerse & Hughes, 2011). Att tydligt definiera gruppen äldre är problematiskt. Vanligen innebär begreppet äldre personer 65 år och äldre. Problem relaterade till läkemedel blir dock vanligare i högre ålder på grund av förändrad

farmakokinetik och farmakodynamik. Dessa personer lider ofta av samsjuklighet och polyfarmaci och i dessa sammanhang syftar begreppet äldre till personer 75 år och äldre (Socialstyrelsen, 2017). Läkemedelsgenomgångar genomförs för personer 75 år och äldre, eller hos andra med misstänkt eller konstaterade läkemedelsrelaterade problem med avsikt att optimera läkemedelsbehandlingen och minimera förekomsten av läkemedelsrelaterade problem (Socialstyrelsen, 2013).

Farmakokinetik och farmakodynamik hos äldre

Enligt Kim och Parish (2017) påverkas farmakokinetiken hos läkemedel av den äldre personens normala åldrande och de fysiska förändringarna som associeras med sjukdomar, vilket i sin tur resulterar i ökad känslighet för många läkemedel och dosförändringar. I samband med åldrandet avtar blodflödet, motiliteten i mag-tarmkanalen och

magsyresekretionen vilket leder till ökat pH-värde i magen. Detta påverkar hur läkemedel absorberas. Kim och Parish (2017) beskriver vidare att kroppsfettet ökar och kroppsvattnet minskar hos den äldre, vilket kan leda till att det tar längre tid för läkemedel att elimineras från kroppen. Levern är det organ i kroppen där den största läkemedelsmetabolismen sker. I samband med det normala åldrandet minskar blodflödet, och leverns massa och storlek minskar. Dessa förändringar innebär att leverns förmåga till metabolism av läkemedel reduceras hos den äldre och kan leda till en förhöjd läkemedelskoncentration i kroppen och

4

ge läkemedelsbiverkningar. De flesta läkemedel elimineras genom njurarna. Hos äldre kan läkemedel ha en fördröjd elimineringstid på grund av nedsatt njurfunktion.

Farmakodynamik förklaras genom hur kroppen svarar på ett läkemedel eller vad läkemedlet gör med kroppen. Den åldrande kroppens förlust av cellfunktion påverkar

farmakodynamiken hos läkemedel vilket orsakar en ökad känslighet för läkemedel (Kim &

Parish, 2017).

Polyfarmaci

I Sverige definieras polyfarmaci som fem eller fler läkemedel. Andelen svenskar med polyfarmaci 2006 var 16,9% vilket ökade till 19% 2014. I den svenska befolkningen är det vanligare bland kvinnor och migranter från mellanöstern medan det är mindre vanligt bland de med hög utbildning (Zhang, Sundquist, Sundquist & Ji, 2020).

Polyfarmaci är vanligt förekommande bland äldre då de ofta lider av samsjuklighet vilket kräver många läkemedel i behandlande och förebyggande syfte (Parsons et al., 2011). Detta leder till läkemedelsrelaterade problem som biverkningar, läkemedelsinteraktioner och dålig följsamhet. Det ökar även risken för sjukhusinläggningar (Parsons et al., 2011; Wimmer et al., 2017). Dessutom ger polyfarmaci ökad risk för längre inneliggandetid på sjukhus samt en ökad risk för återinläggning efter utskrivning. De negativa läkemedelsbiverkningarna vilka polyfarmaci kan ge upphov till, riskeras att tolkas som symtom på ytterligare

sjukdomstillstånd vilket ökar risken för fler läkemedelsförskrivningar. Ökad fallrisk, ökad risk för dödlighet, ökad risk för geriatriska syndrom som urininkontinens, kognitiv nedsättning och minskad förmåga till ADL (aktiviteter i det dagliga livet) kan kopplas till polyfarmaci (Parsons et al., 2011). Det är inte ovanligt att äldre med flera medicinska problem behandlas av olika medicinska specialister. Detta är ett potentiellt problem när det saknas koordination i vården då en patient flyttas mellan olika vårdnivåer, exempelvis från sjukhus till hemmet (Kim & Parish, 2017). Eftersom polyfarmaci är en riskfaktor för

läkemedelsrelaterade problem är det av stor vikt att sjuksköterskan besitter förmågan att kunna göra uppföljningar relaterade till läkemedel, men även att kunna ifrågasätta och omvärdera behandling (Nordin Olsson, 2012).

5

Följsamhet

Följsamhet kan kopplas till patientens autonomi och kräver en överenskommelse mellan patienten och hälso-och sjukvårdspersonal angående rekommendationer givna kring

patientens läkemedel. Läkemedelsförskrivning kan ses som ett partnerskap mellan patienten och förskrivaren genom vilket patienten kan få en känsla av ansvarstagande och en

upplevelse att de själva kan bidra till beslut rörande deras hälsa (Parsons et al., 2011). Att ge patienten möjlighet att presentera sig som en person genom sin sjukdomsberättelse är av vikt i den personcentrerade vården för att bygga partnerskapet som uppmuntrar patienten att vara delaktig och finna lösningar på sina problem (Ekman et al., 2011). McCormack och McCance (2006) beskriver arbetet med patientens värderingar genom att skapa en tydlig bild av vad som är viktigt i patientens liv och hur de får förståelse för vad som händer som en av grundprinciperna i personcentrerad vård. Detta innebär en förhandling med patienten vilken bygger på god kommunikation.

Det finns dock ett samband mellan komplex läkemedelsbehandling och dålig följsamhet (Wimmer et al., 2017). Äldre som bor kvar i sitt hem och själva sköter administreringen av sina läkemedel har större möjligheter till medveten bristande följsamhet. De äldre svårast sjuka, boende på vårdinrättningar, har liten kontroll över administrationen av sina läkemedel. Dessa patienter riskerar påtvingad följsamhet då läkemedel administreras på bestämda tider av personal. Läkemedel kan till och med maskeras i mat och dryck för att underlätta intaget, ibland utan försvarbara orsaker (Parsons et al., 2011).

Problemformulering

Läkemedelsrelaterade problem skapar onödigt lidande hos äldre. Det resulterar i många fall i sjukhusinläggningar som innebär att hälso- och sjukvården behöver lägga extra tid och resurser på vården kring äldres läkemedelsrelaterade problem, vilket i slutändan leder till stora kostnader för samhället. Distriktssköterskan möter i sitt dagliga arbete äldre personer med polyfarmaci relaterat till samsjuklighet. Det innebär ett stort ansvar att utvärdera, ifrågasätta och omvärdera en läkemedelsbehandling samt ställer krav på att

distriktssköterskan har goda kunskaper att bedöma den äldre patientens

6

läkemedelsbehandling i förhållande till förändrad farmakodynamik och farmakokinetik.

Förhoppningar finns att studien ska bidra med ökad kunskap och djupare förståelse för distriktssköterskors arbete kring läkemedelshantering vid omvårdnad av äldre.

Syfte

Syftet var att beskriva distriktssköterskans erfarenhet av läkemedelshantering vid omvårdnad av äldre.

Metod Design

Studien är en induktiv systematisk litteraturöversikt vilket betyder att en sammanställning av tidigare forskning som integrerar forskningsfynd kring en specifik forskningsfråga har gjorts (Polit & Beck, 2016, s. 647).

Inklusions- och exklusionskriterier

Inklusionskriterier för artiklarna var att de skulle vara vetenskapliga artiklar med hög standard, vilket säkerställdes med avgränsningen peer reviewed i databasen Cinahl och Ulrich´s Web i PubMed. Artiklarna skulle uppfylla medelhög eller hög kvalitet efter utförd vetenskaplig granskning, vara relevanta utifrån syftet och publicerade på engelska samt ha ett etiskt godkännande. Exklusionskriterier var review artiklar, artiklar med låg vetenskaplig kvalitet, artiklar på annat språk än engelska, artiklar som ej var relevanta utifrån syftet samt artiklar som ej hade ett etiskt godkännande.

Litteratursökning

Sökningar efter vetenskapliga artiklar gjordes i de vårdvetenskapliga databaserna Cinahl och PubMed. Enligt Polit och Beck (2016, s. 92) är Cinahl och Medline via PubMed särskilt

användbara elektroniska databaser för omvårdnad. Databassökningar som genererade träffar i Cinahl gjordes med fritextorden district nurse, community nurses, experience,

7

medication care, elderly, older, elder och geriatric, medication adherence samt med Cinahl Headings i form av community health nursing, aged och medication management.

Databassökningar som gjordes i PubMed genererade träffar genom fritextordet medication management samt MeSH termerna community health nursing och nurse-patient relations, se tabell 1 (Bilaga 1).

Ytterligare omfattande sökningar gjordes i databaserna Cinahl och PubMed där Cinahl Headings, MeSH termer och fritextord användes. Exempel på Cinahl Headings och MeSH termer som användes var community health nursing, experiences, nurses role,

polypharmacy, medication adherence, pharmaceutical preparations, pharmacovigiliance, geriatric nursing och aged. Fritextsökningar gjordes med orden pharmacologic care, nonpharmacologic strategies, medication errors, drug-age checking, adverse drug event, drug-specific guidelines vilka kopplades till Cinahl Headings och MeSH termer för

distriktssköterskor och äldre. Dessa sökningar genererade inga relevanta träffar. Manuella sökningar gjordes således för att få tillräckligt många resultatartiklar.

Det fanns svårigheter att hitta artiklar som endast undersökte distriktssköterskors erfarenheter. I resultatet förekommer artiklar som belyser erfarenheter av primärvårds sköterskor, sjuksköterskor verksamma i hemsjukvård samt sjuksköterskor delaktiga i läkemedelsgenomgångar. Dessa utför samtliga distriktssköterskors arbete varför distriktssköterska valdes att använda som begrepp i resultatet.

Urval, relevansbedömning och kvalitetsgranskning

Urvalet av de träffar sökningarna genererade framkom genom att i ett första steg läsa artiklarnas titel, i ett andra urval lästes artiklarnas abstract, i det tredje urvalet lästes hela artikeln och i det fjärde urvalet framkom de artiklar vilka var relevanta för vetenskaplig granskning (Bilaga 1).

Nio artiklar, åtta kvalitativa och en kvantitativ svarade mot litteraturöversiktens syfte, hade hög eller medelhög kvalitet och utgjorde resultatet för denna studie. Den vetenskapliga granskningen av de kvalitativa artiklarna gjordes enligt SBU:s granskningsmall för kvalitativ

8

forskningsmetodik (Bilaga 4). Den vetenskapliga granskningen av den kvantitativa artikeln gjordes genom SBU:s granskningsmall för observationsstudier (Bilaga 5). En översiktstabell skapades för att ge en överblick över inkluderade resultatartiklar, se tabell 2 (Bilaga 2).

Egna etiska ställningstaganden

Etik är viktigt i omvårdnadsforskningen och forskning som utgår från människor måste hantera etiska frågor. Människor som deltar i forskningsstudier behöver full information kring studien för att kunna tacka ja till att delta. Det innebär att forskaren ska ha beskrivit studien fullt ut med exempelvis risker och fördelar, vilket ansvar som ligger på forskaren samt att deltagaren har rätt att välja att inte delta. Deltagare har även rätt till att

datainsamlingen som sker utifrån dem hanteras strikt konfidentiellt. Forskaren ska måna om deltagarnas privatliv och sträva efter att inte vara mer påträngande än nödvändigt (Polit &

Beck, 2016, s. 137, 140-141). Då denna studie är en litteraturöversikt som sammanställer befintlig forskning visades etisk medvetenhet genom att i urvalet sträva efter att endast använda studier som erhållit etiskt godkännande där det framkom att deltagarna

informerats och samtyckt till att medverka, samt att information om deltagarna har hanterats på ett sätt som inte är utelämnande eller kan härledas till en specifik person. Artiklarnas resultat har inte medvetet förändrats eller förvanskats.

Analys

Analysen gjordes utifrån den kvalitativa innehållsanalysens principer som innebär att bryta ner insamlad data till mindre enheter (Polit & Beck, 2016, s. 537). Artiklarnas resultat lästes upprepade gånger av båda författarna för att få en fördjupad förståelse av innehåll och sammanhang. Därefter identifierades meningsenheter som utifrån syftet kunde relateras till varandra vilka sedan kondenserades. De kondenserade meningarna bröts ner ytterligare och kodades. De olika koderna jämfördes därefter med fokus på likheter och olikheter och grupperades i olika kategorier (Graneheim & Lundman, 2004). För att minska risken för misstolkning färgkodades de delar i artiklarna som svarade till studiens syfte i olika färger.

Exempelvis markerades bedömning av den äldre patienten med blå färg. Därefter lästes de färgkodade delarna i sin helhet för att minska risken att tappa innebörd i data. Varje färgkod sorterades utifrån innehåll in under kategorier som bäst representerade informationen.

9

 Bedömning av den äldre patienten

 Att sakna riktlinjer

 Samarbete med läkare och farmaceuter

 Samarbete på distans med omvårdnadspersonal och sjukhus

 Att känna tillit till läkare och omvårdnadspersonal

 Att ha en känsla av osäkerhet

 Ansvar

 Tidskrävande arbete

 Distriktssköterskans kunskapsförsörjning

 Skattningsverktyg

 SMA som ett verktyg i läkemedelshantering

Kategorierna sammanställdes och utmynnade i elva olika delar som tilldelades varsin passande rubrik, se tabell 3 (Bilaga 3). I enlighet med Graneheim och Lundman (2004) blev ingen data som svarade mot syftet exkluderad på grund av att de ej passade under någon befintlig kategori.

Resultat

Syftet med litteratöversikten var att beskriva distriktssköterskans erfarenhet av läkemedelshantering vid omvårdnad av äldre. Resultatet av denna litteraturöversikt baserades på åtta kvalitativa artiklar samt en kvantitativ artikel som beskrivs i slutet av resultatet. Artiklarna som analyserats baseras på studier utförda i Norge, Sverige, Danmark och Australien. Analysen av artiklarna resulterade i elva kategorier som i resultatet används som rubriker (Figur 1).

Figur 1

Bedömning av den äldre patienten

Distriktssköterskorna ansåg att ett personcentrerat synsätt var nödvändigt i samband med läkemedelsbehandling hos äldre patienter. Detta genom att tydligt synliggöra den kliniska bilden utifrån bakgrund och hälsa hos varje patient, istället för att endast fokusera på patientens ålder (Krzyzaniak, Singh & Bajorek, 2018). I det farmakologiska perspektivet var det utmanande att bedöma den äldre patientens komplexa symtom då de både kunde vara

10

läkemedelsbiverkningar eller symtom på en kronisk sjukdom (Schmidt-Mende, Hasselström, Wettermark, Andersen & Bastholm-Rahmner, 2018). För att säkerställa rätt farmakologisk behandling inom gruppen äldre var distriktssköterskorna tvungna att göra en individuell bedömning av varje patient. Det fanns olika faktorer vilka de tog hänsyn till i sin bedömning, till exempel om patienten behandlades av flera olika läkare, polyfarmaci, organfunktion, åldersrelaterad farmakokinetik, nivå av funktion kognitivt och fysiskt, följsamhet till

läkemedel, eventuella biverkningar, samsjuklighet, fallrisk, skörhet samt om patienten hade förståelse för vilka läkemedel som var förskrivna.

Elderly patients have a high risk of their body response to medications mainly related to the health issues. We need to be extremely cautious in the way we prescribe, if we do not need to use a medication then we should not use it. We should go low and slow (Krzyzaniak et al., 2018, s. 396).

Enbart ålder ansågs inte som en indikation för att en patient var i behov av en läkemedelsgenomgång (Schmidt-Mende et al., 2018).

Att sakna riktlinjer

Farmakologiska riktlinjer saknades för läkemedelsbehandling av äldre patienter. Därför fick distriktssköterskorna grunda sina beslut på sina egna och kollegors erfarenheter. Speciellt saknades riktlinjer för när en läkemedelsbehandling borde avlutas i förhållande till

patientens fallrisk, skörhet och samsjuklighet. Dessutom ansågs befintliga riktlinjer inte vara användbara för farmakologiska beslut eftersom de var för breda och trubbiga för att kunna appliceras på den komplexa äldre patientgruppen “… they do probably guide my decision making terms of risk stratification for different factors, but they are not individualised to the patient and not individualised for patients over 65” (Krzyzaniak et al., 2018, s. 397).

Det fanns svårigheter att få en läkemedelsgenomgång till stånd på grund av personalbrist både hos distriktssköterskorna och läkarna, och därför kunde inte riktlinjer att genomföra läkemedelsgenomgångar som ett team följas (Schmidt-Mende et al., 2018).

Läkemedelsgenomgångar genomfördes även på olika sätt och det var läkare som bestämde vad de skulle innehålla (Johansson-Pajala et al., 2016). Det fanns inte heller ett strukturerat arbetssätt för att avgöra vilka patienter som var i behov av en förenklad eller fördjupad läkemedelsgenomgång, detta urval skedde slumpmässigt. Ibland var det

distriktssköterskorna som tog initiativet till en läkemedelsgenomgång och ibland var det på läkarens initiativ (Schmidt-Mende et al., 2018).

11

Samarbete med läkare och farmaceuter

Vissa distriktssköterskor fann dialogen med läkaren under en läkemedelsgenomgång som givande medan andra hade en känsla av att läkaren inte ville samarbeta (Schmidt-Mende et al., 2018). Samarbetet kunde även vara problematiskt under vanliga arbetsdagar eftersom distriktssköterskorna upplevde svårigheter att kontakta berörd läkare och träffade dem egentligen bara en gång i veckan under ronden. (Johansson-Pajala et al., 2016; Schmidt- Mende et al., 2018). Att när som helst kunna kontakta läkare gjorde att arbetet upplevdes som patientsäkert och motsatsen kunde leda till att distriktssköterskorna inte fick stödet de behövde kring bedömningar och beslut (Johansson-Pajala et al., 2016).

Distriktssköterskorna upplevde att förskrivningsrätten gjorde deras arbete mer flexibelt och praktiskt. Diagnos, förskrivning och uppföljning kunde ske enbart via dem och på så vis blev samarbetet med läkare mer effektivt. De behövde genom detta inte konsultera läkare mer än nödvändigt. “We used to make a diagnosis and then we asked a physician to

prescribe”(Wilhelmsson & Foldevi, 2003, s. 647). Distriktssköterskorna upplevde att en god uppföljning av egen förskrivning även förbättrade patientens följsamhet till sin

läkemedelsbehandling (Wilhelmsson & Foldevi, 2003).

Johansson-Pajala et al. (2016) beskriver att det kunde vara problematiskt att veta vem som bar ansvar för vad i samarbetet med läkare. Läkaren förnyade recept, följde upp

läkemedelsbehandlingar och var den som var ytterst ansvarig, men det var distriktssköterskan som kontrollerade läkemedelslistor, gjorde bedömningar och

utvärderade förskrivna behandlingar och ibland gav som förslag att avluta en behandling.

Det var även de som hade ansvaret att övervaka patienterna och genom sina bedömningar prioritera läkarens arbete.

Enligt Bell, Granas, Enmarker, Omli och Steinsbekk (2017) upplevde distriktssköterskorna att samarbetet med farmaceuter på läkemedelsgenomgångar var värdefullt eftersom

farmaceuterna kunde bidra med rådgivning och kunskap om farmakologi och

läkemedelsanvändning i relation till individuella provsvar samt läkemedel med smalt terapeutiskt fönster.

12

Samarbete på distans med omvårdnadspersonal och sjukhus

För att kunna tillgodogöra sig information om patienternas status gällande både

beteendemässiga och funktionsmässiga parametrar, ansåg distriktssköterskorna det vara nödvändigt att ha god kommunikation med omvårdnadspersonal (Bell et al., 2017;

Craftman, von Strauss, Rudberg & Westerbotn, 2012). Det faktum att distriktssköterskorna och omvårdnadspersonalen ofta arbetade i olika lokaler och att samarbetet skedde på distans, gjorde kommunikationen viktig och av den anledningen var ömsesidig tillit nödvändigt. Arbetet skulle förenklas om de hade enkla, naturliga vägar till att dagligen kunna kommunicera (Craftman et al., 2012). Även samarbetet på distans mellan sjukhus och distriktssköterskor kunde medföra svårigheter. När en patient skrevs ut från sjukhus

beskrevs otydligheter kring läkemedelsbehandling, exempelvis läkemedelslistor men även kring vårdplaner (Kollerup, Curtis & Laursen, 2018)

Att känna tillit till läkare och omvårdnadspersonal

Distriktssköterskorna upplevde att ett bra samarbete med läkare grundades på tillit då de behövde känna att läkaren hade rätt kompetens och erfarenhet av äldre och läkemedel, samt gällande riktlinjer för just den patientgruppen. Ibland upplevde distriktssköterskorna att de blev överkörda i samarbetet med läkare genom att läkaren helt gick emot deras åsikter och förslag till farmakologiska åtgärder, men det inträffade även att läkaren helt agerade efter distriktssköterskans åsikt och ordinerade läkemedel utifrån deras förslag, vilket kunde upplevas som skrämmande (Johansson-Pajala et al., 2016).

Distriktssköterskorna kände sig trygga i att omvårdnadspersonalen kunde notera

förändringar i patientens hälsostatus (Johansson-Pajala et al., 2016). Craftman et al. (2012) beskriver att de även kände sig trygga att omvårdnadspersonalen hade tillräcklig kunskap för att kunna få delegering, trots att kunskapen hos dem varierade och de fann också att det var viktigt att distriktssköterskorna kände tillit till att omvårdnadspersonalen

administrerade rätt läkemedel, i rätt dos på rätt tidpunkt. Däremot fann Johansson-Pajala et al. (2016) att distriktssköterskorna inte alltid litade på att omvårdnadspersonalen upptäckte och rapporterade läkemedelsrelaterade problem och att de inte hade tillräcklig kompetens för att kunna identifiera sambandet mellan sjukdom och läkemedel. Överlag uttrycktes av

13

distriktssköterskorna en önskan om att kunna arbeta mer patientnära för att få bättre kontroll och själva bedöma patienter och genom det på ett bättre sätt kunna förebygga läkemedelsrelaterade problem. Craftman et al. (2012) beskriver också att

distriktssköterskorna upplevde det som tveksamt att omvårdnadspersonalen hade kunskap om vilka tabletter som kan tas tillsammans eller blandas i vätska.

God kompetens hos omvårdnadspersonalen behövdes då det var de som gjorde iakttagelser hos patienterna och distriktssköterskorna var tvungna att lita på deras bedömningar.

Omvårdnadspersonalens iakttagelser kunde ligga till grund för distriktssköterskornas farmakologiska bedömningar och därför ansågs de vara “ögon” och “verktyg”. “… it's the eye of the staff who report to me, and I have to form an opinion based on that, because I don't have time to see much myself …”(Johansson-Pajala et al., 2016, s. 39).

Att ha en känsla av osäkerhet

Oftast var patienterna inte närvarande vid en läkemedelsgenomgång vilket gjorde att distriktssköterskorna kände att de hade rollen att representera patienterna för läkare och farmaceuter. Det gjorde att det var viktigt att ha så detaljerad information som möjligt om den aktuella patienten. Om distriktssköterskan inte kände patienten och bara kunde förlita sig på information given av kollegor, beskrevs känslan som negativ (Bell et al., 2017).

Kollerup et al. (2018) beskriver begränsad information om patienten som ett problem i fråga om bristfällig journalföring, vilket kan leda till att viktig information inte kommer fram.

Extra tydligt blir det om patienten är kognitivt nedsatt och inte kan svara för sig själv.

Distriktssköterskorna uttryckte en önskan om att samtliga involverade i vården kring en äldre patient ska ha tillgång till samma information. Det fanns ett behov av att det klart och tydligt ska framgå vem som är ansvarig för vad och vilka förskrivna läkemedel den äldre ska inta. För att få en tydlig överblick av helheten kring den äldre patienten föreslogs en slags projektledare som även anhöriga skulle kunna vända sig till (Hansson et al., 2018).

14

Ansvar

Distriktssköterskorna ansåg att deras egen förskrivningsrätt innebar ett stort ansvar och de hade respekt inför att förskriva läkemedel. De var i förskrivningsprocessen mycket

noggranna, försiktiga och vissa hade funnit egna sätt för att dubbelkontrollera sig själva. Det stora ansvaret som förskrivningsrätten innebar gjorde att de var noga med uppföljningar kring patienter som hade fått läkemedel utskrivet av dem. “You get very careful. I have respect...I generally follow up” (Wilhemsson och Foldevi, 2003, s. 646).

Delegering av läkemedel ansågs av distriktssköterskorna vara en viktig och ansvarsfull arbetsuppgift eftersom de inte hann med all läkemedelsadministration själva utifrån sin arbetssituation. Det beskrevs som viktigt att omvårdnadspersonalen förstod att det innebar ett stort ansvar och att de hade möjlighet att utbilda dem tillräckligt i frågan. En mindre andel distriktssköterskor ansåg att administration av läkemedel var förbehållet legitimerad personal och att det var obekvämt att ge uppgiften till någon utan medicinsk utbildning (Craftman et al., 2012).

Johansson-Pajala et al. (2016) beskriver att distriktssköterskorna höll sig själva som ansvariga att hantera omvårdnadspersonalens farmakologiska kompetens och anpassa deras

arbetsuppgifter utifrån det. Craftman et al. (2012) fann att de även ansåg sig vara ansvariga för att hålla omvårdnadspersonalen uppdaterade kring patienternas läkemedelsbehandling och informera om nya läkemedel samt vilka biverkningar som skulle kunna uppstå. Det var svårt att delegera utifrån lagen som de inte tyckte speglade verkligheten, och därför kunde ansvaret upplevas som olustigt. De saknade stöd från beslutstagare och regelverket gällande ansvarsfrågan.

Politicians don't understand that medication management is a nurse´s task; if they did, they would not be able to sleep at night. The organisation of healthcare in hospitals and domestic homes concerning medication issues and severely ill people is beneath contempt (Craftman et al., 2012, s. 572).

Tidskrävande arbete

Det tog tid att utbilda omvårdnadspersonal på ett strukturerat sätt inför en delegering och ofta hade distriktssköterskorna bara korta stunder på sig att bedöma

15

omvårdnadspersonalens lämplighet. Tidsbrist gjorde även att det var svårt för

distriktssköterskorna att följa upp en delegering (Craftman et al., 2012). Även Kollerup et al.

(2018) beskriver distriktssköterskornas upplevelse av tidskrävande administration men i fråga om att kontrollera recept och att jämföra läkemedel före och efter en patients

sjukhusvistelse. De försökte arbeta på ett tidseffektivt sätt genom genom att endast läsa en sammanfattande journaltext, vilket visade sig kunna leda till feldosering av läkemedel samt att viktig information kring patientens behandling inte uppmärksammades.

I arbetet kring läkemedel lades mycket tid på administrativa uppgifter vilket upplevdes som ett hinder. Det tog tid att dokumentera i journal, kvalitetsregister och att använda

skattningsverktyg (Johansson-Pajala et al., 2016). Även Hanson et al. (2018) beskriver att distriktssköterskorna förmedlade en känsla av att för mycket tid lades på dokumentation utan några tydliga mål. Journalanteckningar av olika personer har samma innehåll, till exempel resultat från skattningsverktyg, vilket gör att dokumentationen tar tid från nödvändig kommunikation.

...It is about documenting the right things… I think that it is really important that there is a documentation and everything… [but] I do not think we need to document ourselves to death, but instead educate ourselves in what is important to document! (Hansson et al., 2018, s. 684).

Ändå uppgav distriktssköterskorna att arbetet med kvalitetsregister och skattningsverktyg utgjorde ett viktigt och bra komplement till deras kliniska blick och erfarenhet (Johansson- Pajala et al., 2016).

Distriktssköterskans kunskapsförsörjning

Genom att medverka på läkemedelsgenomgångar fick distriktssköterskorna förståelse för hur viktigt det är med uppdaterade läkemedelslistor då det ofta finns många olika

vårdgivare med i bilden. De fördjupade även sin farmakologiska kunskap gällande

läkemedelsinteraktioner, antikolinerga effekter samt vilka läkemedel som påverkar fallrisk.

De utvecklade sitt sätt att se och bedöma patienterna och anammade ett farmakologiskt synsätt vilket gjorde att de lättare kunde koppla ihop vissa beteenden till läkemedel (Bell et al., 2017).

16

Utbildningen kring förskrivningsrätt ökade intresset för läkemedelsområdet, exempelvis läkemedelsinteraktioner. Utbildningen gav specifika kunskaper som stärkte

distriktssköterskan i sin roll vilket gav en större trovärdighet (Wilhemsson & Foldevi, 2003).

Det ansågs vara viktigt att ha tillräcklig farmakologisk kompetens, men vissa

distriktssköterskor uttryckte att det fanns ytterligare behov av kunskap gällande läkemedels verkan och biverkningar samt diagnostik då det farmakologiska ansvaret var stort. Bristen på tillräcklig kunskap kunde förklaras av att det inte gavs tillfälle för fördjupning och utbildning inom området (Johansson-Pajala et al., 2016). Wilhelmsson och Foldevi (2003) beskriver att distriktssköterskorna upplevde en viss oro över hur deras specifika kunskaper kring läkemedelsförskrivning skulle bibehållas när ingen ytterligare utbildning fanns tillgänglig. Information och reklam från olika företag med medicinska produkter fanns generellt tillgängligt medan information från representanter från olika läkemedelsföretag gavs till enbart läkarna på en del arbetsplatser.

Skattningsverktyg

Att årligen ha läkemedelsgenomgångar där patienternas symtom blir bedömda ansågs vara ett bra sätt att överblicka förändringar i deras tillstånd och att ha god kontroll på

läkemedelsbehandlingar (Johansson-Pajala et al., 2016). Genomgångarna upplevdes vara en naturlig del av distriktssköterskornas arbete och de genomfördes kontinuerligt och vid behov. En del ansåg även att de bidrog till att göra läkemedelsbehandlingen mer

personcentrerad och att många läkemedelsrelaterade fel kunde undvikas (Schmidt-Mende et al., 2018).

Distriktssköterskorna använde sig av skattningsverktyg som hjälpmedel i fråga om

läkemedelsbehandling. Det som användes var exempelvis verktyg för att identifiera demens, malnutrition, trycksår och fallrisk. Eftersom fokus på samsjuklighet, läkemedel och

organfunktion saknades, ansågs inte instrumenten vara individanpassade (Krzyzaniak et al., 2018).

17

SMA som ett verktyg i läkemedelshantering

I en svensk kvantitativ studie användes SMA (Safe Medication Assessment), ett hjälpmedel som används för att göra en bedömning av hur säker en patients läkemedelsanvändning är och patientens eventuella behov av stöd. I 64% (n=103) av bedömningarna framkom ny information om patientens läkemedelsanvändning. Informationen som framkommit handlade främst om patientens kognitiva försämring, att patienten var i behov av

läkemedelsinformation, orsak till varför läkemedlen skulle tas samt symtom relaterade till läkemedelsbiverkningar. I närmare hälften av bedömningarna kunde det konstateras att patienterna inte hade hand om sin egen läkemedelshantering oavsett om de kunde beskriva alla läkemedel och för vilken sjukdom varje läkemedel var ordinerat. 75% av patienterna använde tre eller fler läkemedel. SMA- bedömningarna innebar extra spenderad tid med patienten vilket distriktssköterskorna i 79% av fallen upplevdes som väl spenderad tid.

Distriktssköterskorna uppskattade särskilt att SMA verktyget hjälpte dem att få insikt i patientens hälsostatus samt patientens faktiska läkemedelsanvändning och möjliga

läkemedelsbiverkningar. SMA skapade goda och reflektiva konversationer som var till hjälp för patientens reflektion över sina egna läkemedelsvanor. Distriktssköterskorna betonade positiva effekter av att göra patienterna mer aktiva i sin egen läkemedelshantering (Gusdal, Beckman, Wahlström & Törnkvist, 2011).

Diskussion Metoddiskussion

Studiens syfte var att beskriva distriktssköterskans erfarenhet av läkemedelshantering vid omvårdnad av äldre. Den genomfördes genom en systematisk litteraturöversikt med induktiv metod vilket enligt Polit och Beck (2016, s. 88) är en fördel då en sammanställning av existerande forskning inom ett område görs och behovet av ytterligare forskning kan genom det synliggöras.

Innehållsanalys valdes då det ansågs lämpligt för studiens syfte och trovärdighet.

Graneheim och Lundman (2004) beskriver hur valet av deltagare med olika erfarenheter ökar möjligheten att belysa forskningsfrågan ur olika perspektiv. I litteraturöversikten

18

analyserades artiklar rörande distriktssköterskor verksamma inom olika områden vilket kan generera ett trovärdigt resultat i motsats till om endast distriktssköterskor inom ett område hade studerats. Studierna är även utförda i fyra olika länder vilket ytterligare breddar perspektivet. I enlighet med Graneheim och Lundman (2004) exkluderades ingen data medvetet under analysprocessen.

Det fanns svårigheter att hitta vetenskapliga artiklar som handlade om just

distriktssköterskans erfarenheter av läkemedelshantering vid omvårdnad av äldre. Därför valdes även artiklar med fokus på sjuksköterskor verksamma inom hemsjukvård,

primärvård och sjuksköterskor som medverkade vid läkemedelsgenomgångar då de utför ett arbete mer kvalificerat för distriktssköterskor. Detta ställningstagande kan dock ha påverkat resultatet negativt i fråga om validitet i urval- och datainsamlingsperspektiv. Det kan tänkas att andra författare skulle ha inkluderat andra artiklar då vad som kan räknas som

distriktssköterskors arbetsuppgifter blev en bedömningsfråga. Å andra sidan kan förförståelsen i ämnet påverka validiteten och reliabiliteten positivt då erfarenheter och kunskaper från sjuksköterskeprofessionen i både hemsjukvård, primärvård och slutenvård fanns.

Då det under arbetets gång upplevdes svårigheter att i valda databaser finna tillräckligt många artiklar som svarade mot syftet, söktes support hos bibliotekarie vid

Mittuniversitetets bibliotek i Östersund för att säkerställa att sökord och sökvägar var relevanta för studien. Detta resulterade i ett nytt sökord, nurse- patient relation, vilket är en MeSH- term och Cinahl Heading. Ytterligare sökningar med detta sökord genererade en resultatartikel vilket påverkar reliabiliteten positivt då det styrker att det därmed inte fanns ytterligare data relevant för studiens syfte att inhämta. Ur de nio originalartiklarna som användes för analysen kunde slutligen en rik och tillräcklig data inhämtas och det bedömdes i enlighet med Graneheim och Lundman (2004) vara tillräckligt för att erhålla trovärdighet för studien.

En resultatartikel saknade tydligt etiskt resonemang. Dock undersöktes tidsskriften som artikeln publicerats i vilket visade att tidsskriften har en policy rörande etik. Artikeln

19

förkastades således ej då den var relevant utifrån syftet och kunde generera resultat till litteraturöversikten. Bedömningar gjordes att information kring deltagarna i samtliga studier har hanterats på ett sätt som visar hänsyn till deltagarna och inte utelämnar information om dem som ej är relevant utifrån studiens syfte. Enligt Polit och Beck (2016, s. 111) eftersträvade arbetet att presentera ett objektivt summerat och organiserat resultat som granskats kritiskt för att kunna presentera rådande kunskapsläget utifrån valt ämne. Studier som haft

motsägelsefullt resultat har ej exkluderats i litteraturöversikten.

Polit och Beck (2016, s. 110) beskriver att det kan vara en utmaning att kondensera en stor volym av information till ett fåtal sidor. Initialt i analysprocessen förekom vissa svårigheter att finna meningsenheter som inte var för breda eller för smala då det kan medföra att textens mening förloras under analysen, vilket kan påverka trovärdigheten negativt (Graneheim & Lundman, 2004). Därför fortgick analysprocessen genom att vid upprepade tillfällen gå tillbaka till ursprungsdatan i sin helhet för att minska risken att tappa datans helhet och känsla, samt för att identifiera meningsenheter som var mest passande. En utmaning var även att hantera likheter och olikheter i meningsenheterna och under

analysprocessen placera dem i den mest passande kategorin för att erhålla bra trovärdighet.

Detta kan förklaras av förförståelsen av forsknings- och analysprocessen då tidigare

erfarenheter av dessa var begränsade. Under analysprocessen fanns samförstånd och ingen oenighet angående de valda meningsenheterna eller kategorierna förekom.

Det lämnas till läsaren att bedöma om resultatet är överförbart till en annan kontext, men det kan anses att denna litteraturöversikt bidrar till en ökad förståelse av distriktssköterskans erfarenhet av läkemedelshantering vid omvårdnad av äldre.

Resultatdiskussion

Huvudfynden i denna litteraturöversikt visade att distriktssköterskans arbete med läkemedelshantering vid omvårdnad av äldre innebär ett stort ansvar. Det var även ett tidskrävande arbete som sällan sker patientnära och ger därför distriktssköterskan sämre förutsättningar att göra en god bedömning av den äldre. Det var svårt att bedöma äldres symtom i relation till underliggande sjukdomar och läkemedelsbiverkningar och det saknades riktlinjer för läkemedelsbehandling av äldre. De som fanns var heller inte

20

individualiserade för den patientgruppen. Läkemedelsgenomgångar utfördes slumpmässigt på olika sätt och patienterna närvarade sällan, men de beskrevs ändå som ett bra verktyg för att ge en personcentrerad vård. Resultatet visade att samarbetet med läkare försvårades av bristfällig kontakt vilket gjorde att distriktssköterskorna fick begränsat stöd i samband med farmakologiska bedömningar. Arbetet uppfattades som tyngt av stort ansvar, speciellt i förhållande till delegering samt utbildning av omvårdnadspersonal gällande läkemedel.

Därför efterfrågades att arbeta mer patientnära för att kunna upptäcka läkemedelsrelaterade problem då det saknades tilltro till att omvårdnadspersonal har kompetens att bedöma patienterna i förhållande till läkemedel. Resultatet visade att det ofta förekommer

otydligheter angående läkemedelslistor och läkemedelsbehandling i samband med att en patient skrivs ut från sjukhus vilket genererar ett tidskrävande arbete att sammanställa aktuell läkemedelsbehandling. Det var även tidskrävande att arbeta med delegering både genom utbildning av omvårdspersonal, men även uppföljning av delegering. Att medverka vid läkemedelsgenomgångar ansågs vara positivt då distriktssköterskorna genom det fick fördjupad farmakologisk kunskap, dock hade distriktssköterskorna i övrigt svårt att finna vägar för att bibehålla och utveckla sin kunskap kring läkemedelshantering, då det saknas vidare utbildningsvägar.

I det personcentrerade perspektivet bör vid bedömning och diagnostisering av patienter hela vårdteamet, inklusive patienten, utvärdera alla aspekter av hur diagnos och symtom ska hanteras, vilket innefattar behandlingsalternativ som passar patientens livsstil, inställning, tro, värderingar och hälsoproblem (Ekman et al., 2011). Läkemedelshantering kräver att det finns en förmåga att bedöma lämpligheten av läkemedel med hänsyn till varje enskild patient med fokus på läkemedlets verkan, biverkningar, interaktioner, farmakokinetik och farmakodynamik (Choo, Hutchinson och Bucknall, 2010). Distriktssköterskan besitter specialiserade kunskaper om det normala åldrandet samt har fördjupade kunskaper om medicinska tillstånd för att kunna upptäcka och agera utifrån förändringar i patientens hälsotillstånd (Distriktssköterskeföreningen i Sverige, 2019). Ändå visade resultatet att det var utmanande att bedöma patienternas symtom i förhållande till sjukdomar och

läkemedelsbiverkningar. Sannolikt kan detta bero på att distriktssköterskorna arbetar för långt ifrån patienterna och kan därför i många fall inte själva göra bedömningar i första led.

21

Att använda sig av SMA-verktyget genererade enligt resultatet extra tid hos patienterna, vilket distriktssköterskorna ansåg vara värdefullt.

Omvårdnadspersonalen är den personalkategori som finns närmast patienten och de måste därmed besitta adekvat förmåga att notera förändringar och föra rätt information vidare till ansvarig distriktssköterska. Resultatet visade dock att distriktssköterskorna inte alltid hade tillit till att omvårdnadspersonalen kunde göra läkemedelsrelaterade bedömningar, vilket riskerar medföra att väsentlig information angående patienternas hälsostatus inte kommer fram.

Distriktssköterskor önskade arbeta mer patientnära eftersom det då skulle vara lättare att upptäcka läkemedelsrelaterade problem. Att arbeta patientnära skulle sannolikt även ge distriktssköterskan goda förutsättningar att skapa en god relation till den äldre samt få god kännedom om den äldres livssituation utifrån det som McCormack (2004) betonar är viktigt i den personcentrerade vården. McCormack (2004) menar att relationen mellan

distriktssköterskan och den äldre personen är nyckeln till ett framgångsrikt vårdresultat. Ett personcentrerat förhållningssätt förutsätter kunskap om vilken social kontext den äldre personen befinner sig i, samt att det finns en tydlig bild av vad patienten värdesätter och hur denne tillgodogör sig information. Sannolikt är detta en viktig del när distriktssköterskan bygger ett partnerskap mellan sig och den äldre och ligger till grund för att den äldre ska känna tillit och förtroende. Craftman, Westerbotn, Strauss, Hillerås & Hammar (2015) beskriver att äldre uttrycker stort förtroende för att distriktssköterskan har full kontroll över deras läkemedelsbehandling. I resultatet framkom att distriktssköterskorna saknade tilltro till att omvårdnadspersonalen hade tillräcklig kompetens för att kunna göra en korrekt bedömning kring patienten utifrån läkemedelsbehandling, samt att de saknade kunskap kring olika läkemedel och administreringssätt. Craftman et. al (2015) visar att detta överensstämmer utifrån den äldre patientens perspektiv då de upplever att

omvårdnadspersonal har varierande kunskapsnivå kring läkemedelshantering. En del äldre uttrycker att de saknar förtroende för omvårdnadspersonalens kunskaper och sätt att hantera läkemedel då de ibland ger ett osäkert intryck. De äldre tvivlar även på att omvårdnadspersonalen har kunskap att avgöra när någon med medicinsk profession

22

behöver tillkallas, och upplever att de själva behöver ha god insikt i vilka läkemedel som ska administreras för att undvika att medicinska misstag sker. Rohde & Domm (2017) menar att distriktssköterskans bedömning av patienten är viktig för att upptäcka mönster och

avvikelser i patientens status innan ett läkemedel administreras. Om avvikelser i patientens tillstånd noteras av distriktssköterskan kan det vara en anledning till att ej administrera ordinerat läkemedel, då det kan sammankopplas med patientens avvikande tillstånd.

Craftman, Hammar, Strauss, Hillerås & Westerbotn (2014) beskriver att

omvårdnadspersonalen upplever att de ofta arbetar närmast patienten och vid akuta

situationer tvingas göra bedömningar som egentligen bör göras av en distriktssköterska. De beskriver även att de i en stressfull situation snabbt behöver få hjälp med en medicinsk bedömning, men att det är svårt att få kontakt med distriktssköterskan som ej finns tillgänglig. Patientsäkerhet relaterat till läkemedelshantering kan sannolikt vara svårt att uppnå så som vården är organiserad i Sverige idag där delegering av

läkemedelsadministration är en förutsättning för vården på grund av att

distriktssköterskorna helt enkelt inte hinner med denna arbetsuppgift själva relaterat till deras arbetssituation, vilket distriktssköterskorna i resultatet beskrev. Craftman et. al (2014) menar att omvårdnadspersonalen ser delegering som en oundviklig uppgift som de

förväntas acceptera för att det dagliga arbetet ska kunna fungera. Resultatet belyste

distriktssköterskornas känsla av olust inför delegering i fråga om att lämna ifrån sig det stora ansvaret kring läkemedel, men även att de kände att ledning och politiker inte har förståelse för vilka läkemedelsrelaterade problem detta kan medföra för patienterna och vilka

konsekvenser det kan få. Craftman et. al (2014) stödjer resultatets fynd genom att beskriva omvårdnadspersonalens uppfattning kring delegering ifråga om att de ansåg att

distriktssköterskan omöjligen kan bedöma vem som är lämplig att erhålla en delegering relaterat till deras kunskaper och färdigheter. Detta på grund av att det inte fanns någon tid för uppföljande och utvärderande möten utifrån organisationens struktur.

Förekomsten av negativa händelser relaterade till läkemedelshantering som inträffar när patienten flyttas från sjukhus till annan vårdinrättning har rapporterats vara så hög som 20%. Dålig kommunikation och informationsöverföring, bristfällig journalföring och

koordinering av vården, men även den formella relationen mellan olika vårdnivåer kan vara

23

bidragande faktorer (Parsons et al., 2010). Detta överensstämmer med resultatet där problem med icke uppdaterade läkemedelslistor, läkemedelsbehandling och vårdplaner beskrevs av distriktssköterskorna. McCormack & McCance (2006) beskriver vårdmiljön som en av ramarna för personcentrerad vård vilken innefattar effektiva relationer mellan hälso-och sjukvårdspersonal samt stödjande organisatoriska system. Vårdmiljön är en faktor som till stor del kan påverka möjligheten att genomföra personcentrerad vård och har den största potentialen att begränsa eller förbättra personcentrerade processer. När kommunikation, informationsöverföring och koordinering inte fungerar kan det tänkas bero på en icke

välfungerande organisation, vilket kan medföra att det därmed blir problematiskt att bedriva en personcentrerad vård. Ekman et al. (2011) belyser vikten av att dokumentera

personcentrerade parametrar i journalen, det vill säga patientens känslor och uppfattningar angående vården vilka beskriver hur sjukdomar och symtom påverkar livet och hur lidandet i vardagen ter sig. Genom att synliggöra detta genom dokumentation underlättas

kontinuiteten i vården och det bör betraktas som lika viktigt som att dokumentera kliniska fynd och labbvärden.

Att berätta och att lyssna beskrivs av Ekman et al. (2011) som ett sätt att i den

personcentrerade vården få förståelse av den upplevda sjukdomen vilket tillsammans med symtombilden ger en bra bas till att diskutera och planera vård och behandling med

patienten. Då resultatet visade att patienter sällan närvarar vid läkemedelsgenomgångar kan det sannolikt innebära att det personcentrerade perspektivet i den delen av arbetet

försvinner. Å andra sidan beskrev distriktssköterskorna läkemedelsgenomgångar som ett bra verktyg för personcentrerad vård vilket gör resultatet motsägelsefullt. Detta pekar på vikten av att rutiner och riktlinjer följs för att ge den vård som är bäst för patienten.

Organisatoriska brister samt personalbrist kan tänkas bidra till att rutiner och riktlinjer frångås. Resultatet visade att personalbrist både hos distriktssköterskor och läkare påverkade genomförandet av läkemedelsgenomgångar, vilket kan antas vara orsaken till svårigheter att även ta hänsyn till patientens förmåga att medverka när en

läkemedelsgenomgång ska planeras in i respektive arbetsdag.

24

Sjuksköterskors kunskap om läkemedel är avgörande för säker läkemedelshantering. För att säkerställa att alla sjuksköterskor har den kompetens som erfordras måste chefer

kontinuerligt erbjuda möjligheter till fortbildning inom läkemedelshantering (Choo, Hutchinson och Bucknall, 2010). I resultat belyste distriktssköterskorna bristen på

fortbildning inom området läkemedelshantering och förskrivning. De fördjupade istället sin farmakologiska kunskap genom att exempelvis delta vid läkemedelsgenomgångar, vilket även Gulla (2018) beskriver främjar lärandet och bidrar till bättre kommunikation mellan dem som medverkar. Läkemedelsgenomgångar kan ändå inte vara den enda källan till att fördjupa sin farmakologiska kunskap för distriktssköterskor och andra vägar till fortbildning kan tyckas vara arbetsgivarens ansvar att erbjuda.

Slutsats

Huvudfynden i denna litteraturöversikt visade att distriktssköterskans läkemedelshantering vid omvårdnad av äldre är ett arbete tyngt av ansvar. De stod många gånger ensamma med sina farmakologiska bedömningar som de ofta gör utan att själva ha träffat patienten.

Arbetet försvårades dessutom av tidsbrist orsakade av att det ofta förekommer brister i journalföring när patienter flyttas mellan olika vårdnivåer. Därtill saknades tilltro till omvårdnadspersonalens förmåga till läkemedelsrelaterade bedömningar, vilket påverkar arbetet kring delegering negativt. Ett arbete som även det skedde med en känsla av brist på avsatt tid och stöd från ledning och politiker. Resultatet visade att distriktssköterskans läkemedelshantering vid omvårdnad av äldre saknar förankring i det personcentrerade perspektivet på grund av organisatoriska brister. Ett mer personcentrerat arbetssätt kan tänkas bidra till att minska läkemedelsrelaterade fel och de stora kostnaderna för samhället som dessa genererar. Sannolikt skulle detta minska lidandet för de äldre patienterna vilka är den centrala delen i omvårdnaden.

Läkemedelshantering vid omvårdnad av äldre ställer höga krav på distriktssköterskans kompetens om kroppens åldrande med tillhörande medicinska tillstånd och farmakologiska behandlingar. Det var problematiskt att finna tidigare forskning om distriktssköterskan ur detta perspektiv, vilket tyder på att ytterligare forskning inom detta område behövs. Utifrån detta kan det även anses att arbetsgivare borde verka för att skydda och lyfta fram

25

distriktssköterskans roll på arbetsplatser i regioner och kommuner. Detta genom att inte anställa grundutbildade sjuksköterskor på positioner som kräver distriktssköterskans kompetens, då det gör att professionen förlorar sin status, men även kan påverka

patientsäkerheten negativt då den fördjupade kompetensen på arbetsplatsen går förlorad och risken för läkemedelsrelaterade problem ökar.

Ytterligare forskning kring distriktssköterskans läkemedelshantering hos äldre i ett

personcentrerat perspektiv behövs för att utröna om det personcentrerade perspektivet kan minska läkemedelsrelaterade fel och sänka samhällskostnader.

26

Referenser

*= referens i resultatdelen

*Bell, H. T., Granas, A. G., Enmarker, I., Omli, R., & Steinsbekk, A. (2017). Nurses´and pharmacists´ learning experiences from participating in interprofessional medication reviews for elderly in primary health care - a qualitative study.

BMC Family Practice, 18(30), 1-9. doi: 10.1186/s12875-017-0598-0

Choo, J., Hutchinson, A., & Bucknall, T. (2010). Nurses´role in medication safety. Journal of Nursing Management, 18(10), 853-861. doi: 10.1111/j.1365-2834.2010.01164.x

Craftman, Å. G., Hammar, L. M., von Strauss, E., Hillerås, P., & Westerbotn, M. (2014).

Unlicensed personnel administering medications to older persons living at home: a challenge for social and care services. International Journal of Older people Nursing, 10(3), 201-210. doi: 10.1111/opn.12073

*Craftman, Å. G., von Strauss, E., Rudberg, L. S., & Westerbotn, M. (2012). District

nurses´perceptions of the concept of delegating administration of medication to home care aids working in the municipality: A discrepancy between legal regulations and practice. Journal of Clinical Nursing, 22, 569-578. doi:

10.1111/j.1365-2702.2012.04262.x

Craftman, Å. G., Westerbotn, M., von Strauss, E., Hillerås, P., & Hammar, L. M. (2015). Older people`s experience of utilisation and administration of medicines in a health- and social care context. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 29(4), 760-768.

doi: 10.1111/scs.12207

Distriktssköterskeföreningen i Sverige. (2019). Kompetensbeskrivning avancerad nivå

distriktssköterska. Hämtad 11 sep, 2020, från https://distriktsskoterska.com/wp- content/uploads/2019/05/Kompetensbeskrivning-avancerad-niv%C3%A5- distriktssk%C3%B6terska-reviderad-2019.pdf

Ekman, I., Swedberg, K., Taft, C., Lindseth, A., Norberg, A., Brink, E., … Stibrant

Sunnerhagen. K. (2011). Person-centered care - Ready for prime time. European Journal of Cardiovascular Nursing, 10(11), 248-251. doi:

10.1016/j.ejcnurse.2011.06.008

Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:

concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 04(24), 105-112. doi: 10.1016/j.nedt.2003.10.001

27

Gulla, C. (2018). A fine Balance: Drug Use in Norwegian Nursing Homes. (Doctoral dissertation, Bergen University, Department of Global Public Health and Primary Care).

*Gusdal, A., Beckman, C., Wahlström, R., & Törnqvist, L. (2011). District nurses´use for an assessment tool in their daily work with elderly patients´medication

management. Scandinavian Journal of Public Health, 39(4), 354-360. doi:

10.1177/1403494810396398

*Hansson, A., Svensson, A., Ahlström, B. H., Larsson, L. G., Forsman, B., & Alsèn, P. (2018).

Flawed communications: Health professionals experience of collaboration in the care of frail elderly patients. Scandinavian Journal of Public Health, 46(7), 680- 689. doi: 10.1177/1403494817716001

*Johansson-Pajala, R-M., Jorsäter Blomgren, K., Bastholm-Rahmner, P., Fastbom, J., & Martin, L. (2016). Nurses in municipal care of the elderly act as pharmacovigiliant intermediaries: a qualitative study of medication management. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 34(1), 37-45. doi:

org/10.3109/02813432.2015.1132891

Kim, J., & Parish, A. (2017). Polyfarmacy and Medication management in Older Adults.

Nursing Clinics of North America, 52(3), 457-468. doi: 10.1016/j.cnur.2017.04.007

*Kollerup, M. G., Curtis, T. & Laursen, B. S. (2018). Visiting nurses posthospital medication management in home health care: an ethnographic study. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 32(1), 222-232. doi: 10.1111/scs.12451

*Krzyzaniak, N., Singh, S., & Bajorek, B. (2018). Defining an “older” patient in the context of therapeutic decision making: perspectives of Australian pharmacists and nurses. Drugs & Therapy Perspectives, 34(18), 392-401. doi: org/10.1007/s40267- 018-0516-0

McCormack, B. (2004). Person-centredness in gerontological nursing: an overview of the literature. Journal of Clinical Nursing, 13(3), 31-38. doi: 10.1111/j.1365-

2702.2004.00924.x

McCormack, B. & McCance, T. (2006). Development of a framework for person-centered nursing. Journal of Advanced Nursing, 56(5), 472-479. doi: 10.1111/j.1365- 2648.2006.04042.x

Metsäla, E. & Vaherkoski, U. (2013). Medication errors in elderly acute care - a systematic review. Scandinavian Journal of Caring Science, 14(28), 12-28. doi:

10.1111/scs.12034

28

Nordin Olsson, I. (2012). Rational drug treatment in the elderly, “To treat or not to treat”.

(Doctoral dissertation, Örebro University, Department of Health and Medical Sciences).

Parsons, C., Lapane, K., Kerse, N. & Hughes, C. (2011). Prescribing for older people in nursing homes: a review of the key issues. International Journal of Older People Nursing, 10(6), 45-54. doi: 10.1111/j.1748-3743.2010.00264.x

Polit, D. F., & Tatano Beck, C. (2016). Nursing research Generating and Assessing Evidence for Nurse Practice (10th ed ). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins

Rohde, E. & Domm, E. (2018). Nurses’ clinical reasoning practices that support safe medication administration: An integrative review of the literature. Journal of Clinical Nursing, 27, 402-411, dio: 10.1111/jocn.14077

*Schmidt-Mende, K., Hasselström, J., Wettermark, B., Andersen, M., & Bastholm-Rahmner, P. (2018). General practitioners´and nurses´views on medication reviews and potentially inappropriate medicines in elderly patients - a qaulitative study of reports by educating pharmacists. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 36(3), 329-341. doi: org/10.1080/02813432.2018.1487458

Socialstyrelsen. (2017). Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Hämtad 16 oktober, 2020, från: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-

dokument/artikelkatalog/ovrigt/2017-6-7.pdf

Socialstyrelsen. (2013). Läkemedelsgenomgångar för äldre ordinerade fem eller fler

läkemedel - en vägledning för hälso- och sjukvården. Hämtad 16 oktober, 2020, från: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-

dokument/artikelkatalog/vagledning/2013-3-18.pdf

*Wilhelmsson, S., & Foldevi, M. (2003). Exploring views on Swedish district nurses prescribing- a focus group study in primary health care. Journal of Clinical Nursing, 12(5), 643-650. doi: 10.1046/j.1365-2702.2003.00716.x

Wimmer, B., Cross, A., Jokanovic, N., Wiese, M., George, J., Johnell, K., Diug, B. & Bell, S.

(2017). Clinical Outcomes Associated with Medication Regimen Complexity in Older People: A Systematic Review. Journal of the American Geriatrics Society, 17(65), 747-753. doi: 10.1111/jgs.14682

29

Zhang, N., Sundquist, J., Sundquist, K. & Ji, J. (2020). An increasing Trend in the Prevalence of Polypharmacy in Sweden: A Nationwide Register-Based Study. Frontiers in Pharmacology, 20(11), 1-10. doi: 10.3389/fphar.2020.00326