Examensarbete, 15 hp Psykoterapeutprogrammet, 90 hp
Ht 2020
Handledare Niclas Kaiser
INTERVJUSTUDIE OM BEHANDLARES
ERFARENHET AV MANLIGA PATIENTER I
EMOTION REGULATION GROUP THERAPY
1 INTERVJUSTUDIE OM BEHANDLARES ERFARENHET AV MANLIGA PATIENTER I
EMOTION REGULATION GROUP THERAPY Marika Thörn
Emotion Regulation Group Therapy (ERGT) är en transdiagnostisk gruppbehandling för personer med svårigheter med känsloreglering och självskadebeteende. Nationella självskadeprojektet, som fört behandlingsmetoden till Sverige, rekommenderar att genusspecifika förhållningssätt utvecklas för att göra vården mer jämlik. Syftet med denna studie var att beskriva behandlarnas kliniska erfarenhet av ERGT och manliga patienter. Sex behandlare blev intervjuade. Metod för analys av intervjuerna var systematisk textkondensering. Resultat visade att behov av genusperspektiv i ERGT var störst i början av vårdkontakten då bedömning av svårigheter med känsloreglering och bedömning av förekomst av självskada sker. Det som kräver särskild medvetenhet är att män kan ha svårt att beskriva känslor och hur självskadebeteendet ofta är mer indirekt. Erfarenheten hos behandlare var att upplevelsen av olikheter minskade med tiden, då gruppen kunnat se bortom föreställningar och normer, att det svårighet med känsloreglering och självskadebeteendets funktion istället var det gemensamma.
Emotion Regulation Group Therapy (ERGT) is a transdiagnostic group therapy for persons with emotional regulation difficulties and self-harming behaviour. The National self-harm project in Sweden recommends that gender-specific approaches should be developed to make the treatment more gender equal. The purpose with this study was to draw attention to the clinicians’ experience on ERGT and male patients. Six clinicians were interviewed. The analysis method was systematic text condensation. The results show that the need for gender perspective in ERGT was greatest in the start, in assessment of emotion regulation difficulties and occurrence of self-harm. What requires special awareness was that men may have difficulties describing emotions and how self-harming behaviour often were indirect. The clinicians’ experience was that the differences between the sexes decreased over time, when the group was able to see beyond norms, and see that the common denominator was difficulties with emotion regulation and function of self-harm.
2
Om ERGTs ursprung och implementering i Sverige
Vid sidan av Dialektisk beteendeterapi (DBT) och mentaliseringsbaserad terapi (MBT) beskrivs Emotion Regulation Group Therapy (ERGT) som en av de behandlingsmetoderna med starkast stöd i psykoterapiforskning för personer med emotionell instabilitet och självskadebeteende. ERGT utvecklades av Kim L. Gratz under början av 2000-talet för att öka tillgången på evidensbaserad behandling för personer med självskadebeteenden och lanserad i Sverige av Nationella självskadeprojektet. Behandlingen är en kompletterande gruppbehandling med 16 veckovisa sessioner á två timmar. Metoden har hämtat element från DBT, acceptance and commitment therapy (ACT) och emotionsfokuserat terapi. Behandlingen har transdiagnostiskt fokus på känsloreglering och har visat resultat på minskning av självskadebeteende, minskning av destruktiva impulsiva beteenden, depression och ångest (Nationella självskadeprojektet, 2020). Känsloreaktioner beskrivs bestå av kroppsförnimmelser, impulser och tankar. Känsloreaktionerna beskrivs vara informativa för den egna personen, kommunikation till andra personer, evolutionärt förfinade för överlevnad, automatiska, ofrånkomliga och en förberedelse inför agerande. ERGT önskar leda till en ökad medvetenhet om känsloreaktioner, ökad förståelse för känsloreaktioners funktion, ge strategier för närmande av känslor, ge distraktionsstrategier, ge strategier för impulskontroll, öka agerande i värderad riktning och ge stöd för vidmakthållande (Gratz, 2013). I utvärdering av ERGT som skett i Sverige deltog sammanlagt 95 patienter på olika öppenvårdsmottagningar, dock enbart kvinnor. Resultat efter avslutad behandling och uppföljning efter sex månader är lovande. signifikant minskning av självskadebeteende, svårigheter med känsloreglering, depression och stress (Sahlin et al., 2017; Sahlin et al., 2018).
ERGT och ett uppdrag om jämlik vård
Ett av deluppdragen som Nationella självskadeprojeketet har i implementering av ERGT är att skapa jämlik vård för personer med självskadebeteende. I programförklaringen av Nationell plattform för jämlik hälsa och vård (2020) står att ”vård och behandling ska erbjudas på lika villkor till alla oavsett personliga egenskaper, bostadsort, ålder, kön, funktionsnedsättning, utbildning, social ställning, etnisk eller religiös tillhörighet, sexuell läggning, könsidentitet eller könsuttryck… Insatserna måste anpassas så att de motsvarar olika människors olika förutsättningar och behov.”
3 bemöta och behandla även med förståelse för olikheter. Ett av nationella självskadeprojektets definierande hinder för jämlik vård är normativa föreställningar. Gällande självskada finns en normativ föreställning att självkadeproblematik förekommer hos unga kvinnor. Risker som Nationella självskadeprojektet lyfter är att vården ej uppmärksammar självskadebeteende hos personer utanför den kvinnliga normen, att mindre vanliga former av självskadebeteende inte efterfrågas, att annan problematik förväntas och överskuggar självskadebeteendet, att personer utanför normen inte söker vård av rädsla att missförstås eller förlöjligas och att ojämlikheten förstärks när vårdkontakt undviks och självstigma ökar. Det Nationella självskadeprojektet rekommenderar lyhördhet och flexibilitet hos vårdpersonal för att inte agera utifrån normativa föreställningar. En annan rekommendation är att arbeta med diskussionsforum och utbildningar för att öka inkludering och tillgänglighet (Nationella självskadeprojektet, 2020).
En kunskapsöversikt genomfördes av Tengelin & Samulowitz (2014) med ett normkritiskt perspektiv och som komplement till de kunskapssammanställningar som finns tillgängliga hos Nationella självskadeprojektet. Ambitioner avseende genus med kunskapsöversikten var att synliggöra maskulinitetsnormer som riskerar att osynliggöra mäns självskadebeteende, öka ifrågasättande av förenklade stereotyper av självskada, att självskada ej ska definieras som något uteslutande kvinnligt uttryck av psykisk ohälsa, att främja att genusspecifika förhållningssätt utvecklas i den mån som behövs och minska risk att vården påverkas av könsnormer. Kunskapssammanställningens slutsats är att det finns tydliga normativa uppfattningar kring självskada som osynliggör variationer. En ökad genusspecifik förståelse för självskadandets uttryck och funktion behövs för att bättre möta individen och för individen att lättare bli förstådd av vården.
Teoretisk referensram: Maskulinitet som psykologisk och social konstruktion
4
att vinna, playboy-mentalitet, känslomässig kontroll, risktagande, fysisk aggression, dominans, självständighet, prestationer, söka status, homofobi och kontroll över kvinnor. I forskning beskrivs hur det normtypiska beteendet förstärks och vidmakthålls av dess kortsiktiga konsekvenser, i gillande eller ogillande, symboliskt, materiellt och verbalt. Särskilt känslor som svaghet, ledsenhet och labilitet har setts som omanliga. Långsiktigt sköns de negativa konsekvenserna då korrelationen mellan högt bejakande på sådana påståenden och förekomsten av känslomässigt undvikande, depression, aggression är hög medan tendensen att söka psykologiskt riktad behandling är låg (Green et al., 2018; Addis et al., 2010; Addis & Mahalik., 2003; Iwamoto et al., 2011; Tengelin & Samulowitz, 2014).
Maskulinitet som fenomen är flexibelt och varierande utifrån kontext, mer än vad ett operationaliserat begrepp kan återge, icke att glömma individuella skillnader. Viss försiktighet rekommenderas med begreppet eftersom det annars finns risk att forskningen snarare bekräftar normen och stärker en essentiell och någon deterministisk syn på maskulinitet. För att undvika detta bör man ej fokusera på ”hur män är” utan snarare på ”hur män gör, under vilka omständigheter och varför” dvs social inlärning. Istället kan forskningen definiera positiva värderingar, kvalitéer och funktionellt beteende möjliga för alla människor, inte essentiellt manligt. Könat inlärt beteende kan, beroende på kontext, vara funktionellt eller inte. Förändring behövs i de avseenden då det begränsar och hindrar, exempelvis vid känslomässigt undvikande och hjälpsökande. Då är det också viktigt att frågan ställs om var förändring lämpligast sker; hos män, i kontexten eller i båda (Addis et al., 2010; Addis et al., 2003).
Samband har hittats mellan självskadebeteende och maskulinitetsnormen, då särskilt känslomässig kontroll och hög grad av självständighet. Med hög samstämmighet med maskulinitetsnormer ökar risk för självskadebeteende samt kan påverka vilken typ av destruktiv beteende som personen använder (Green et al., 2018; Green et al., 2015). Forskningen visar samband mellan maskulint könad socialisering, hög grad av känslomässigt undvikande och distraktion av negativa affekter. Uttryck för exempelvis ledsenhet externaliseras i högre grad. Orsaker att känslan döljs tros vara av rädsla att förlöjligas och uppfattas som omanligt (Green & Addis, 2012; Nationella självskadeprojektet, 2020). Andra kända riskfaktorer är; negativa livserfarenheter och trauma, depression, svårigheter med känsloreglering, självkritik, lågt socialt stöd och/eller otrygg anknytning (Nationellasjälvskadeprojeketet.se, 2020; Herlofson et al., 2016).
Aktuell forskning om självskadebeteende ur ett genusperspektiv
icke-6
acceptans för och intolerans för känsloreaktioner desto mer vanligt förekommer aggression och ilska (Cohn et al., 2010; Nolen-Hoeksema, 2012). Det finns forskning som visar män i högre utsträckning bränner sig eller slår sig själva jämfört med kvinnor. Vissa belägg finns också för att män oftare skadar andra kroppsdelar än kvinnor. Män skadar mer ofta bröstkorg, ansikte och genitalier medan kvinnor mer ofta skadar armar och ben. Både hur skadan sker och var på kroppen den är gör det svårare att uppmärksamma och lättare att missta för annan form av skada. Skadan riskerar att misstolkas av vårdpersonal som orsakat av arbete, slagsmål eller idrott. (Andover et al., 2010; Nationellasjälvskadeprojeketet.se, 2020).
För att ytterligare förstå självskadebeteende behöver man undersöka beteendets intra- och interpersonella funktioner, något som även fångas upp i screeningarna FASM och ISAS. Den mest vanligt förekommande funktionen är känsloreglering, både att lindra en intensiv känsloreaktion till att avbryta en känslomässig domnad eller dissociation (Nationellasjälvskadeprojeketet.se, 2020). De känslor som regleras är oftast komplexa som ångest och depressivitet. Tydlig koppling har också gjort mellan aggression, både riktat mot andra och sig själv. Aggression har varit lika vanligt förekommande hos män som hos kvinnor (Sahlin et al., 2017). Självbestraffning är också en vanligt förekommande funktion. Beteendet kan då förstås genom att handlingen upplevs matcha de självkritiska tankar som personen bär. Interpersonella funktioner är något mindre vanliga, särskilt inom kliniska grupper, men syftar oftast att förstärka kommunikationen om det egna lidandet då det inte kan kommuniceras framgångsrikt på annat sätt (Nationellasjälvskadeprojeketet.se, 2020; Herlofson et al., 2016).
7 depression, ätstörningar, alkoholmissbruk, posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och generaliserat ångestsyndrom (Westling & Ramklint, 2016). Diskussion har pågått sen 1980-talet att Non Suicidal Self-Injury (NSSI) eller Deliberate Self-Harm (DSH) bör definieras som ett separat syndrom och adresseras mera transdiagnostiskt. Generell konsensus har uppnåtts och aktuellt är att i femte utgåvan av Statistical and Diagnostic Manual och Mental Disorders (DMS-5) inkluderas Non Suicidal Self-Injury Disorderi (NSSID) som ny diagnos i behov av
ytterligare forskning. Den svenska översättningen är icke-suicidalt självskadebeteende. I förarbeten såg man jämnare könsfördelning, mer depressiva symtom och högre grad av suicidalitet än exempelvis hos personer BPD. Fokus var på bristande impulskontroll, avsaknad av suicidal intention och funktionen att reglera känslomässig anspänning. Med självskadebeteende som eget syndrom minskas risken för överdiagnosticering av EIPS. Vinst att ha NSSI som tillägg blir att förekomst av självskada och det vårdbehovet synliggörs hos personer med NSSI men som ej uppfyller kriterierna för EIPS. Män kan ses som en sådan grupp då de mer vanligt uppfyller kriterier för NSSI än för BPD. Med NSSID som tilläggsdiagnos minskar också risken att problematiken osynliggörs av andra diagnoser som substanssyndrom, antisocialt personlighetssyndrom eller bristande impulskontroll (Selby et al., 2012; Bentley et al., 2014; Zetterqvist, 2015; Westling & Ramklint, 2016). Ytterligare risk som reduceras med förbättrad diagnostik är risken för exkludering i utveckling av och utförandet av behandling. Med ökad förståelse för uttryck, samsjuklighet och specifika svårigheter kan man lättare avgöra hur svårigheterna screenas efter och hur behandlingen bör riktas (Nolen-Hoeksema, 2012; Sansone & Sansone, 2011, Tadic et al., 2009).
Få studier har fokuserat särskilt på ERGT och manliga deltagare. I en studie av Zargar et al. (2019) har ERGT har testats i randomiserad kontrollerad på en grupp med män med substanssyndrom. Studien visade samband mellan ökad förmåga av känsloreglering, ökad trivsel i parrelation och minskat sug efter alkohol jämfört med TAU. Ingen analys gjordes utifrån genus.
Syfte
Studien syftar till att beskriva behandlares erfarenhet att arbeta med ERGT och manliga patienter.
Frågeställningar
• Om det finns en ojämn fördelning mellan manliga och kvinnliga patienter i intervjupersonernas kliniska vardag, vad kan det bero på, utifrån de intervjuade behandlarnas erfarenhet?
8
Metod
Denna intervjustudie genomfördes för att undersöka behandlares erfarenheter av arbetet med manliga patienter och ERGT. Fördelen med att intervjua behandlare är att de har god kunskap om ERGT samt erfarenhet av flera olika patienter, både män och kvinnor.
Material
För att få behandlares berättelser om deras erfarenhet av arbete med ERGT och manliga patienter genomfördes semistrukturerade intervjuer, se bilaga 1. Teman i intervjumallen var: Behandlares utbildning och erfarenhet, kartläggning och aktualisering inför behandling samt riktad behandling. De teman som användes i intervjumallen är inte det som senare framkom i analys. Intervjuguiden kompletterades däremot kontinuerligt utifrån tips från intervjuade behandlare och efter första analysrundan.
Procedur
Eftersom behandlare med erfarenhet av manliga deltagare i ERGT är en begränsad grupp med mycket specifik erfarenhet skedde ett bekvämlighetsurval och s.k. ”snöbollseffekt”. Viktigast var att hitta behandlare med erfarenhet av manliga patienter i ERGT för att kunna besvara frågeställningarna (Malterud, 2014).
Det första steg var att ta kontakt med med. Dr. leg. psykolog och leg. psykoterapeut Hanna Sahlin som är en av kontaktpersonerna för ERGT. Hon hade även forskat på metoden i Sverige, arbetat med Nationella självskadeprojeketet och varit verksam som studierektor vid på Karolinska Institutets psykoterapeutprogram. Via Hanna rekommenderades kontakt med två behandlare som hon visste hade erfarenhet av manliga deltagare i ERGT. Tyvärr hade de förhinder i deltagande men rekommenderade ytterligare tre kollegor med efterfrågad erfarenhet. Parallellt tillfrågades två kollegor på lokal klinik. Två gånger lades efterfrågan ut i en Facebook-grupp. Sökningar genomfördes, bland annat i Psykologguiden, efter behandlare med utbildning i ERGT. De kontaktades via mail.
9 behandlare som slutligen intervjuades var utifrån rekommendationer från andra behandlare, ej inkluderat Hanna Sahlin.
Intervjuerna skedde på plats i Umeå för de två behandlarna som var verksamma där medan övriga intervjuer skedde via videosamtal på internet. Samtliga skedde under november månad, år 2020. Vid intervjutillfället informerades deltagaren återigen om studiens syfte, om rätten att avbryta sin medverkan utan motivering, rätten till anonymitet och att allt material förvaras oåtkomligt för utomstående. Intervjuerna varade i ungefär en timme. Intervjuerna spelades in och materialet transkriberandes i sin helhet för analys.
Etiska överväganden
Studien har följt Vetenskapsrådets (2002) fyra etiska huvudkrav: Informationskravet, konfidentialitetskravet, nyttjandekravet och samtyckeskravet. Intervjupersonerna har informerats om studiens syfte, att deras identitet skyddas och att det har rätt att när som helst avbryta sitt deltagande, se bilaga 2. Personuppgifter och andra markörer som kan identifiera en person har avkodats eller ändrats. De personuppgifter som finns angivna är kön, utbildning, erfarenhet av ERGT och var intervjupersonen är eller har varit verksam i arbetet med ERGT. Intervjumaterial har förvarats oåtkomligt för obehöriga och raderats efter genomfört arbete.
Deltagare
Samtliga behandlare som intervjuades hade genomfört sin utbildning i ERGT via Karolinska Institutionen i Stockholm. Grundprofessionerna hos se sex deltagarna var två socionomer och fyra psykologer. Merparten av dem, fem utav sex, hade en påbörjad eller slutförd vidareutbildning som specialist inom klinisk psykologi eller psykoterapi. Samtliga intervjupersoner är kvinnor. Geografiskt har de intervjuade behandlarna varit verksamma inom öppenvårdspsykiatri i Malmö, Göteborg, Stockholm och Umeå.
Analysmetod
10
meningsinnehållet tydligt framkom. Den systematisk textkondensering skedde i fyra faser:
Fas 1: Helhetsintryck till preliminära teman.
Första fasen gjordes på en första del av intervjuerna, tre intervjuer, för att göra materialet mer överskådligt och för att få en chans att förbättra kommande intervjuer. Det eftersträvandes en icke teoristyrd helhetssyn av materialet innan analysen började fokusera på mindre enheter. Efter att ha fått en överblick antecknades informationen i materialet ner till summerande tre preliminära teman, se tabell 1. De preliminära tema ska ej överensstämma men ändå jämföras med studiens frågeställning och sparas till kommande analysfaser.
Tabell 1. Redovisning av preliminära teman från analysfas 1 och kort beskrivning av innehåll.
Preliminärt tema Beskrivning av innehåll Hinder och förutsättningar
hos patienten.
Det behandlare beskrev som styrkor och svårigheter för patienterna inför och under behandlingen. Individuella drag och erfarenheter med reflektioner relaterat till dem som män. Hinder och förutsättningar
i mötet med vården.
Behandlares upplevelse av hur organisation, kollegor och diagnostik påverkar mötet med manliga patienter och aktualisering till ERGT.
Potential och svårigheter med gruppbehandling
Behandlares reflektioner och övervägningar i sammansättning av grupper inför och under behandling.
Fas 2: Meningsbärande enheter – från tema till kod.
I fas två organiserades texten i meningsbärande enheter i form av textstycken. De meningsbärande enheterna fördes in radvis i ett dokument med en kolumn för intervju 1, intervju 2, osv. Enheterna grupperades därefter, via färgkoder, med de preliminära teman från fas 1. Teman övergick till kod när de reviderades i förhållande till de meningsbärande enheterna. Enligt metoden kan teman upptäckas vara överflödiga om de inte kan kopplas till enheter, nya teman/koder kan tillkomma samt att teman kan utvecklas och byter namn under denna fas. I denna studies analys reviderades samtliga preliminära teman till kod, dvs ingen av de preliminära teman var överflödiga. Däremot tillkom temat ”Material” utifrån särart och mängden meningsbärande enheter, något som tidigare låg under kompetens hos personal. När nya teman tillkom i kodningen påbörjades en ytterligare organisering av texten för att se om meningsbärande enheter tillkom som passade in. Slutliga koder till fortsatt analys var: ”Deltagare”, ”Vårdkontakt”, ”Material”, och ”Grupp”.
Fas 3: Kondensering – från kod till mening.
11 fraser som belyste olika aspekter i kodgruppen. Subgrupperna fick vara påverkade av yrkesmässig synvinkel, i detta fall psykoterapi. Ingen grupp i fas 3 hade för få meningsbärande enheter, så ingen behövde uteslutas. När en grupp hade många meningsbärande enheter delades den upp i två.
Tabell 2. Översikt av kodgrupper och subgrupper från analysfas 3. Återkommer i resultat som rubriker och underrubriker.
Kodgrupp Subgrupper
Deltagare Maskulinitet, Prata om självskada, Prata om känslor, Prata med andra & Motivation
Vårdkontakt Ovana att möta män, Komplex problematik, Bias kring diagnostik, Att förstå självskada, Att se olika uttryck & Könat bemötande
Material Föreställningar, Formulering & språk & Screeningsformulär Grupp Skyddat utrymme, Traditioner, Tystnad, Ensamhet,
Exkluderande samt Likheter & olikheter
Därefter kondenserades subgrupperna, dvs formulerades till ett konstgjort sammanfattande citat. Kondenseringen utgick från en rik meningsbärande enhet till att inkludera varje följande enheten. Kunde inte en enhet inkluderas i det konstgjorda citatet granskas det för att se om det ska inkluderas i en annan kodgrupp eller uteslutas. Syftet med kondenseringen är att systematiskt återberätta innehållet, undersöka om det är relevant för studiens syfte och i så fall fungera som en utgångspunkt i presentation av resultatet.
Fas 4: Sammanfattning
I fjärde fasen återskapades en beskrivande helhet, dvs rekontextualisering, av varje kodgrupp. Den ska återge en sammanfattande kunskap sanningsenlig intervjudeltagarnas berättelser. Helheten består av varje kodgrupp med rubrik, med subgruppernas kondenserade text som avsnitt och illustrativa citat taget ur de meningsbärande enheterna. För att ytterligare validera resultatet jämförs den analytiska texten med de transkriberande intervjuerna.
Efterföljande analysrundor
12
istället nya informativa beskrivningar som svar på samtliga frågeställningar i studien, något som bedömdes uppnått efter andra analysrundan. Den sammanfattande kunskapen återges under resultat.
Resultat
Behandlarnas erfarenhet av manliga patienter i ERGT kretsar kring fyra teman, se tabell 3 för översikt. De fyra teman var patienten, vårdkontakten, ERGT-material och gruppsammansättning.
Tabell 3. Översikt av hur empirin slutligen grupperats och sammanfattats. De fyra teman är det som sammanfattats och presenterats i resultat:
Tema Underrubrik
Patienten: Svårigheter att prata om känsloreaktioner och självskada när maskulinitetsnormen är påtagligt styrande
- Maskulinitetnormens påverkan av självbilden - Svårigheter att prata om känslor och beskriva sitt självskadebeteende
- Driven av egen motivation till förändring Vårdpersonal: Svårigheter att se bortom
normativa föreställningar om självskada
- Ovana att möta manliga patienter med självskadebeteende
- Svårigheter att identifiera mäns självskadebeteende
- Kvarvarande bias i diagnostik och i behandlingsrekommendationer Material: En manual som kan upplevas
skriven av kvinnor, för kvinnor
- Utveckla avsnitt om föreställningar
- Omformuleringar och anpassning av språk Grupp: En kombination av patienter som
ska bygga förutsättningar men riskerar att exkludera
- Strävan efter likheter och olikheter - Strävan efter ett tryggt gruppklimat
- Råd till behandlare som leder en ERGT-grupp med en manlig patient och resterande kvinnliga patienter.
- Råd till behandlare som leder en ERGT-grupp med stort antal manliga patienter
Patienten: Svårigheter att prata om känsloreaktioner och självskada när maskulinitetsnormen är påtagligt styrande
Behandlare beskrev olika faktorer hos den individuella patienten som påverkade hans väg mot att söka behandling och att gå i behandling för självskadebeteende.
Maskulinitetnormens påverkan av självbilden
13 maskulinitetsnormen. De dragen hade uppfattats som en styrka i behandlingen. Det beskrevs som en mjukhet, nyfikenhet, relationellt kompetenta, god verbal förmåga, mer i acceptans och mer reflekterande. I förekomst av negativa relationella konsekvenser upplevdes männen ofta axlas ett stort eget ansvar och en påverkad självbild till att vara taskig, hemsk, ett svin och en dålig människa. Att patienterna upplevdes beskriva snarare en negativ självbild än ett känslomässigt problem utan möjlighet för dem att hantera själva. Beskrivningarna präglades av invalidering och skam över sina känsloreaktioner.
”Det är oftare, av de män jag har träffat, som snarare har egna beskrivningar om moral. Beskrivningar som ”Jag är lite av ett svin” eller ”jag är en dålig person”. Mer vanligt att man har en beskrivning att man gör de här sakerna för att jag väljer det. Därför är jag taskig.”
Det förekom även beskrivningar av manliga patienter som frånsa sig ansvar och istället uttryckte frustration över andras oförstående och bristande anpassning.
Svårigheter att prata om känslor och beskriva sitt självskadebeteende
De indirekta självskadebeteendena beskrevs av behandlarna ha varit mer vanligt förekommande hos de manliga patienterna. De indirekta självskadebeteendena som patienterna berättade om var överdriven träning, problematiskt sexuellt beteende, självsvält, risktagande, kicksökande, spel, alkohol, droger och våld riktad mot sig själv och/eller andra. Det var inte heller inte ovanligt med förekomst av mer direkta
självskadebeteenden som att skära sig, riva sig, nypa sig eller bränna sig. Männens
destruktiva beteenden beskrivs av behandlarna i studien ofta som mindre planerade, mer impulsiva och mer utåtagerande än kvinnornas. Männen upplevdes av behandlarna också vara mindre privata än kvinnorna i de indirekta självskadebeteendena. Manliga patienterna beskrivs ha svårare att se eller benämna det destruktiva beteendet som ett självskadebeteende, eller ens som ett problem.
”…man frågar på ett visst sätt, att med frågorna så kan personen svara att ”jaha jag har inte tänkt på det som så men nu när jag hör mer om det”. Så tycker jag att det kan vara med män och självskadebeteende. Att de tidigare inte har haft det perspektivet.”
Männen, i högre grad än kvinnor, beskrevs sakna ett språk för och en medvetenhet om sina känslor. Särskilt svårt att identifiera kroppsförnimmelser eller en differentierad känsloreaktion.
14
De manliga patienterna upplevdes ofta behöva längre tid, än de kvinnliga patienterna, för att kunna närma sig sorg och ledsenhet. Sorg och ledsenhet beskrev av behandlarna uppfattas som de mest omanliga känslorna av de manliga patienterna. Den upplevelse av sårbarhet som finns i sorg och ledsenhet beskrevs kollidera med idealet av styrka. Impulsen att söka sig mot andra personer för tröst beskrevs krocka med idealet av självständighet. Ilska upplevdes vara den mest vanligt förekommande känslan, ofta som sekundär reaktion till den primära känsloreaktion som han önskade undvika. Ilska beskrevs upprätthålla avstånd och avstängdhet samtidigt som den kunde användas för att driva igenom händelser, både genom andra och riktat mot en själv. Ilska var inte dock inte enkel då det kunde leda till ensamhet, en rädsla för att tappa kontrollen, rädsla att göra andra illa eller obearbetad sorg. Det var inte heller ovanligt att det förekom män, exempelvis en pappa, i patientens tidigare erfarenheter som skrämt och skadat dem. Där uttrycktes en önskan om att inte bli som honom, ett stort behov av känslomässig kontroll och viss tabu mot känsloreaktioner som påminde om honom exempelvis ilska.
När behandlarna utforskade orsaken till svårigheten att prata om känslor fick de beskrivningar av inlärning sen tidig ålder genom fäder, manliga förebilder och i gruppsammanhang med andra män. Inlärningen beskrevs blivit förstärkt genom att bli förbisedd, hamna utanför, förlöjligad, hotad och/eller skadad när de uttryckt sårbarhet. Styrka, hårdförhet och ilska upplevdes har premierats genom gillande och/eller att man fått sin vilja igenom. Behandlarna såg både etablerande och vidmakthållande faktorer i patienternas tidigare erfarenheter, som försvårar ett samtal om känslor, framförallt med andra män.
”Det var en man som uttryckte det när vi pratade om föreställningar om känslor - att det mest omanliga ändå måste vara för att sitta i en grupp med andra män och prata om känslor.”
Behandlare såg en påtaglig resurs i de patienter som hade förmågan att uttrycka sig tillsammans med andra. De patienterna var ofta yngre och hade tidigare erfarenheter av mer tillåtande kontexter. De kontexterna präglades av manliga förebilder som bryter normen, kvinnlig vänskap, blandade grupper, tidigare behandlingar, icke typiska manliga yrkesval, kreativa uttryck och till viss del online.
Driven av egen motivation till förändring
15 ”Han sa att han tog all hjälp som han kunde få för han hade mått så dåligt under så lång tid. Särskilt drogerna och spelberoendet, som var det primära. När han hade blivit fri ifrån det fanns alltid något kvar för att dämpa känslorna, ett känslomässigt undvikande.”
Ett sätt, som behandlarna beskrev, kunde sälja in behandlingen var att fokusera på de känsloreaktioner som ofta var svåra för män men också mer socialt accepterade. Exempelvis hade behandlare börjat med att prata om svårigheten att hantera ilska och hur det kunde påverka relationer negativt. Därefter hade det känts mer möjligt att prata om andra känsloreaktioner som ledsenhet, skam och rädslor.
Vårdpersonal: Svårigheter att se bortom normativa föreställningar om självskada
Behandlarna beskrev olika faktorer, i hur vården är fungerar, som kunde öka risken att en manlig patient inte erbjuds ERGT i samma utsträckning.
Ovana att möta manliga patienter med självskadebeteende
ERGT erbjöds, i dessa fall, inom olika former av specialistpsykiatri och öppenvård. Erfarenheten hos de intervjuade behandlarna var att det var betydligt färre män än kvinnor som sökte behandling för självskadeproblematik, något som synliggjorts i tabell 4. Behandlare hade en känsla av att de manliga patienterna inte nådde fram till dem.
Tabell 4. Översikt över erfarenhet av arbete med manliga patienter i ERGT. Behandlarna redovisade ungefärligt totalt antal patienter de haft i ERGT, både män och kvinnor, under hela deras yrkesverksamma tid. De berättade hur många av dem som var män samt om de hade erfarenhet av homogen grupp bestående endast av män.
Behandlare Manliga patienter / Totalt antal patienter Erfarenhet av grupp med endast män
1 3 / ca 35 Nej 2 10/ ca 20 Ja 3 4 / ca 40 Nej 4 8 / ca 45 Ja 5 3 / ca 60 Nej 6 8 / ca 40 I uppstart
Lösningsförslag fanns hos de intervjuande behandlarna. ERGT skulle kunna erbjudas på platser som kriminalvård, beroendepsykiatri, mansmottagningar eller som ett öppet erbjudande på primärvårdsnivå för att nå fler män. De som hade erfarenhet av mansgrupper och som hade fler manliga patienter i ERGT, i denna studie, arbetade inom beroendepsykiatri.
16
Det fanns också förslag hos behandlarna att fler med ERGT-utbildning skulle möta patienter tidigt, redan vid remissbedömning, för att synliggöra mäns behov av ERGT lättare.
Svårigheter att identifiera mäns självskadebeteende
Behandlarna i studien beskrev att föreställningar hos vårdpersonal om att självskadebeteende skulle vara typiskt kvinnligt gjorde att manliga patienterna riskerade att inte ens få frågor om de hade ett självskadebeteende. Behandlarna beskrev vidare, att även om de manliga patienterna fick frågan så var en direkt fråga om självskadebeteende eller screeningsinstrument inte alltid tillräckligt. Detta inte enbart utifrån patientens svårigheter att beskriva och definiera sina svårigheter. Utan att det även ofta var svårt för vårdpersonal att identifiera manliga patienters svårigheter med känsloreglering och förekomst av självskadebeteende. Att mäns självskada ofta hade andra uttryck upplevdes av behandlarna vara det som främst ökade risken att självskadebeteendet inte uppmärksammades av vårdpersonal. Exempelvis upplevdes det svårare att identifiera självskadebeteendet i ett aggressivt beteende som att slåss, i en socialt utåtriktad riskkonsumtion av alkohol eller i ett sexuellt problembeteende som tvångsmässig porrsurfning. Som en behandlare beskrev det, att det grumlar till symtombilden. Eller som en annan behandlare sa, att det blev svårt att avgöra vad som är det primära problemet. Behandlarna i studien använde ofta screeninginstrument men varnade att de kunde ge en falsk bild av förekomsten av självskada hos en manlig patient då självskadebeteende som var mer vanligt förekommande hos män inte stod med som exempel.
Råd från behandlarna var att fråga om han gjort sig illa avsiktligt någon gång, om han själv upplever att han göra något problematiskt när han mår dåligt eller hur han brukar agera i känslomässigt svåra situationer. Framkommer ett destruktivt beteende var rådet att fortsätta med att undersöka om det destruktivt beteende fyller en känsloreglerande funktion. Behandlarna kunde uppleva det hjälpsamt för sig själva och för patienten att göra en analys på en white board för att se om beteendet fyller funktionen att dämpa, distrahera, skjuta undan, straffa samt vilka långsiktiga konsekvenser det beteendet fick. Därefter kunde beskriva behandlaren hur hon kunde hjälpa patienten att vidga sin definition av hur självskadebeteende kan yttra sig.
”Jag frågar bredare, lite mer om allmänt om när man mår dåligt, hur man hanterar det, vad man kan göra ibland som man tycker är problematiskt. Det är inte alltid lika självklart att fråga rakt ut om du har självskadebeteende. För många kvinnor och tjejer att man har en bild av vad det är för någonting och hur det yttrar sig. För män tror jag att det är bra att hjälpa till i beskrivningen och också beskriva det på lite andra sätt.”
17 känsloreglering än uttalade svårigheter med självskadebeteende. Behandlarnas erfarenhet var att det var lättare att bedöma om någon har svårt med känsloreglering än att göra bedömning om det också förekommer självskadebeteenden.
”Jag har hållit i lite andra grupper, de som kallas för känsloskola. Då hade vi haft ganska mycket fifty-fifty män och kvinnor. Så var det genomgående att det varit mer jämlikt och blandat med känsloskolan jämfört med ERGT. De erfarenheterna var ganska okomplicerade på ett sätt. Så jag hade inte tänkt att det skulle var någon skillnad. Det blev svårare när det blev fokus på självskada.”
Behandlarna i studien såg stora fördelar om bedömningar gjordes av behandlaren som hade utbildning i ERGT och helst av de som skulle leda gruppen som patienterna intervjuades inför. Dels för att de kunde göra en bedömning av svårigheterna med känsloreglering, avgöra om självskadebeteende förekom, lättare kunde informera om behandlingen, dels lättare kunde motivera vinster av ERGT för patienten, dels ha kompetens att avgöra om ERGT var ett lämpligt behandlingsalternativ.
Kvarvarande bias i diagnostik och i behandlingsrekommendationer
Behandlare lyfte i intervjuerna då de sett att diagnostik riskerade att exkludera män från ERGT. Vanligast var att kvinnor fick EIPS-diagnos medan mäns svårigheter oftare definierades som antisociala drag, impulsivitet, bipolaritet, aggressivitet, autism och ADHD. Behandlingsrekommendationerna skiljde sig och män riskerade att sållas bort i processen. Att ERGT var transdiagnostisk upplevdes underlätta inkludering men inte hela vägen. Även om en man hade kunnat beskriva svårigheter med känsloreglering och självskadebeteende så hade han inte passat in i vårdpersonals definition av en person med emotionell instabilitet. Råd från behandlare var att fortsätta utvecklingen och förståelsen hos vårdpersonal för olika uttryck för diagnostik. EIPS behövde samma genomlysning som exempelvis autism eller ADHD, diagnoser som tidigare sågs mer hos pojkar än flickor. Exempelvis rekommenderades att inte bortse från relationella svårigheter hos män, att inte sänka förväntningarna på relationell förmåga på män och att undersöka aggressiva uttryck närmare för att se om de rymmer självdestruktivitet och känsloregleringssvårigheter.
”Vi måste börja i den ände där patienter kommer in och fråga brett. Så att vi fångar upp alla. Att tänka särskilt så kring diagnostisk. Jag har ändå jobbat här i 11 år och vet inte om jag har träffat någon man som har fått EIPS som diagnos, jag tror inte det. Har jag träffat någon man som har svängande känsloliv, instabila relationer, svårt med affektreglering, suicidalitet etcetera. Ja ganska många.”
18
förstärka föreställningar om att en manlig patient ska vara mer självständig och stark. Medan kvinnliga patienter kunde mötas med större omhändertagande, ombesörjande och moderlighet. Att uppmuntra kompetens och färdigheter sågs visserligen som positivt men behandlarna påminde om att utan bredare kartläggning ökar risken att mäns problematik osynliggörs. Att det ytterligare ökar risken för att män inte erbjuds behandling som ERGT i samma utsträckning.
Material: En manual som kan upplevas skriven av kvinnor, för kvinnor
Vissa av intervjupersonerna upplevde inte något behov av att arbeta om manualen eller screeningsinstrument alls utifrån manliga patienters behov. Andra upplevde tydligt att manualen var skriven av kvinnor, för kvinnor.
Utveckla avsnitt om föreställningar
Behandlare beskrev att det var i föreställningar om känslor som en tydlig, stark och dominerande maskulinitetsnorm märktes mest. Ju mer dominerande maskulinitetsnorm i uppväxt eller nuvarande levnadsvillkor desto starkare förställningar om känslor. Därmed blev rekommendationen från behandlarna att vidareutveckla den session där föreställningar diskuteras. Behandlarna i studien upplevde att män ofta hade andra normer och uppväxtvillkor, exempelvis detta att de tidigt lärt sig att inte prata om känslor eller visa sårbarhet.
”Det var mycket svårare för männen att reflektera kring det här. Det jag minns var att vi inte fick så mycket reflektion och exempel från männen utan att vi fick plocka information och teorier från forskning om föreställningar, om varför man kan ha olika förhållanden till sina känslor.”
Männen beskrevs av behandlarna kunna ha svårt att genomföra ett reflekterande samtal kring uppväxtvillkor eller samhällsförväntningar. Att de istället såg sig som mer opåverkade och självständiga. Rådet från behandlarna var att utöka exemplen om föreställningar och att presentera information kring normer i samhället för att få igång reflektion och diskussion i gruppen.
Omformuleringar och anpassning av språk
19
Grupp: En kombination av patienter som ska bygga förutsättningar men riskerar att exkludera
Att ERGT är en gruppbehandling var en faktor som intervjupersonerna i studien reflekterande kring, specifikt i avseende för manliga patienter.
Strävan efter likheter och olikheter
Behandlarna strävade efter en hög grad av igenkänning men med nyanserande inslag. Att se och höra andra personer kämpar med samma svårigheter upplevdes var validerande, ge ökade medvetenheten, ge ökad acceptans och varierande exempel på känsloreaktioner. Behandlarna hade tankar om att ha homogena mansgrupper, men med problemet att de manliga patienterna var för få för att fylla en egen grupp:
”Kanske att det kan finnas fördelar om man ser till dessa unga män och deras porrsurfande, gränsöverskridande och jobbiga skamfyllda beteenden de har kring sex till exempel. Att det kanske skulle vara skönt att prata med andra män om det. Att känna igen sig mer, prata om skam och om vad beteendet fyller för funktion. Att ibland kanske det skulle vara någonting bra. Ibland är det bra att se likheter och ibland bra att få gå in i de här mer specifika frågorna. Det finns för och nackdelar när det blir det här övergripande funktionella tänket än när man får mötas i något specifikt gemensamt. Något när man verkligen kan känna igen sig i.”
Det fanns också reflektioner hos behandlarna i studien om att ha blandade grupp bestående av både män och kvinnor. En farhåga hos behandlarna kunde då vara att en ensam manlig patient i gruppen skulle leda till att han skulle känna sig olik de andra deltagarna. Ofta strävande behandlarna att ha minst två män i gruppen vid start:
”Det har varit gott med män i gruppen. Att det varit hjälpsamt för dem och de andra i gruppen. Tjejer vet någonstans att killar också självskadar. Men att se någon, att det är här och nu, är viktigt, att den ser normal ut, precis som jag. Så är det i början i gruppen, att alla är ganska spända men sen kan pusta ut. Få känna att alla är ganska normala. Då har klimatet blivit bra i gruppen. När alla kan känna att vi är här tillsammans och arbetar. Att vi har olika självskadebeteenden men behöver arbeta med våra känslor, beteenden och reaktioner.”
20
Strävan efter ett tryggt gruppklimat
Behandlare beskrev hur patienter, oavsett kön, exkluderades ur grupp om de inte har förmåga att relatera till eller agera respektfullt mot andra deltagare. Aktivt missbruk var också ofta tydligt exkluderande. Personer med missbruksproblematik och/eller med våldsamma beteenden upplevdes av behandlarna i studien mer vanligt förekommande bland manliga patienter. Behandlarnas tankar om det var att andra deltagare kunde bli skrämda av patientens våldsamma beteende. Behandlarna hade också tankar om att den manliga patienten med våldsamma erfarenheter skulle bli tyst i grupp på grund av oro för hur de andra i gruppen skulle reagera. I vissa fall hade enskild behandling rekommenderats. Antingen för att underlätta för patienten med våldsamt beteenden att berätta om sina erfarenheter, eller för att skydda andra deltagare från beskrivningar av våld och för att det ej fanns antal personer med liknande erfarenheter nog för att fylla en egen grupp.
Kvinnliga patienter med erfarenhet av våldsutsatthet beskrevs i vissa fall ha behov av en grupp bestående helt av andra kvinnliga patienter för att kunna uppleva ett tryggt gruppsammanhang under behandlingen. Det hade varit ett hinder för män att få ERGT, då de varit för få för att fylla en egen grupp. Det fanns erfarenhet av renodlade mansgrupper och önskan om att kunna ha det. Förhoppningen då var att det skulle bilda en sammanhållning och igenkänning som reducerar skam och underlättar samtal.
Behandlare beskrev hur inom behandling kan förekomma en tradition att inte blanda män och kvinnor i behandling, exempelvis inom behandling för emotionell instabilitet. Det var en farhåga, hos behandlare och inte något som deltagare sagt till behandlare, att det skulle bli relationellt trassel och att patienterna skulle ha svårt att relatera till varandra. Behandlare som bröt den homogena traditionen uttryckte det som positivt att kunna inkludera, att erbjuda behandling oavsett kön. ”Skönt att kunna inkludera utifrån person och problem och inte kön. Att inte tänka att det är farligt eller att det blir en annan stämning i gruppen. Min erfarenhet är att om man gör inklusionen rätt så blir det bra. På det sättet så kan det bli en svår stämning, även i en homogen grupp, om någon inte är motiverad eller inte lyssnar på de andra. Då blir det en otrevlig stämning, oavsett kön.”
21
Råd till behandlare som leder en ERGT-grupp med en manlig patient och resterande kvinnliga patienter
Behandlare kunde beskriva hur farhågor om ensamhetskänslor, hos en ensam manlig deltagare i en grupp, var något som låg hos dem, inte något en deltagare lyft. Behandlare hade hanterat sin oro genom att förvarnat patienter om att de kommer vara den enda mannen. Behandlare beskriver att de gjort en bedömning hur väl de tror att patienten klarar att hantera eventuella ensamhetskänslor i gruppen.
”Den här frågan ”Är den här behandlingen rätt för mig” kan lätt förväxlas med ”Är jag ensam här med att ha det här problemet”. Att man kategoriserar sig utifrån kön istället för om det passar en eller inte. Det fanns lite i början, de första fem sessionerna. Den känslan upphörde med ökat deltagande, mer genomförda hemuppgifter, att man köper konceptet. I det fallet, att man först tänker att det inte är något problem med att undvika känslor. Att man inte har några känslor. Att det enda man har är ilska. När man sen märker att det inte är så, då blir det en ökad känsla av sammanhang och mening med att gå i en gruppbehandling.”
Två konsekvenser hade noterats kunna uppstå för en ensam manlig patient i gruppen. Dels att han fått mycket positiv uppmärksamhet, till den grad att det i sig kan särskilja personen från resten av gruppen, något som gruppledaren ansvarar för att avbryta. Den andra konsekvensen var att mannens svårigheter skiljer sig så att hans först känner att han inte passar in eller att behandlingen är fel. Det löste sig en liten bit in i behandlingen då medvetenhet om känslor och självskada är utökad till den grad att deltagarna ser det gemensamma i svårigheten med känslor överlag, den gemensamma funktionen bakom beteenden oavsett uttryck och i gemensamt mål att kunna närma sig samtliga primära känsloreaktioner.
Råd till behandlare som leder en ERGT-grupp med stort antal manliga patienter
Något som beskrevs varit mer förekommande i grupper men manliga deltagare var att färre spontant delat med sig av sina erfarenheter och reflektioner. Tystnad sågs som problematiskt av behandlarna då nyanser uteblev, det krävde mer av behandlarna att fylla tiden och feedback uteblev.
22
tystade de kvinnliga patienterna, vilket sågs som behandlarnas ansvar att förhindra. Behandlarna upplevde också att det i grupper med manliga deltagare oftare förekom invalideringar som "hur fan kan du tänka så". Behandlarna avbröt, beskrev alternativ och illustrerade med egna känsloreaktioner för att öka både självvalidering och validering. Behandlarna var måna om att inte oavsiktligt tysta en patient i gruppen men kände sig ibland nödgade att ta risken för att avbryta ett mindre hjälpsamt beteende.
Diskussion
Studien syftar till att beskriva behandlares erfarenhet med manliga patienter i ERGT. Behandlarna i studien beskriver hur de arbetar med sin förförståelse, sina definitioner av självskada och diagnoser samt i anpassning av manual för att möta behandlingsbehovet hos manliga patienter i ERGT. Intervjupersonerna uttrycker en viss reservation, i att hur de än anpassade behandlingen, så är de manliga patienterna frånvarande eller färre. Intervjupersonernas upplevelse är att de manliga patienterna inte söker sig till behandling inom specialistpsykiatrin eller att de manliga patienterna inte når fram till ERGT-utbildad personal. Det speglar prevalensforskning av Green (2018), Zetterqvist (2013), Marchotti (2006) och Odelius & Ramklint (2014), att även om förekomsten av självskadebeteende är mer jämn mellan könen än vad som tidigare antagits, så är det mindre vanligt att män söker behandling inom specialistpsykiatrin. Enligt denna studies resultat beskrevs hinder för manliga patienter med svårigheter i känsloreglering och självskadebeteenden att komma till ERGT finnas hos patienten, i mötet med vården samt hur både patient och vårdpersonal ser på svårigheter med känsloreglering och självskadebeteenden.
Självskada hos män ser annorlunda ut vilket är viktigt att beakta i tidig bedömning
23 eller funktionsanalys där patienten själv får definiera svåra situationer, beteendereaktioner och dess konsekvenser.
Odelius & Ramklint (2014) lyfte i sin studie att en tredjedel av patienterna med självskadebeteende inte pratade med vårdpersonalen om detta. Addis och Mahalik (2003) beskriver generellt hur hjälpsökande kan vara svårare för män. Behandlarna i studien såg också risk för detta avseende, att självskadebeteendet specifikt hos manliga patienter, förblir outtalat. Eftersom självskada har en kvinnlig norm kan detta misstänkas vara ett särskilt svårt problem att söka hjälp för. Manliga patienter beskrevs av behandlarna att ha svårt att sätta ord på känslor och att själv se destruktiva beteenden som självskadebeteenden. Antingen att deras upplevelse inte överensstämde med den kvinnliga normen i självskadebeteendet. Eller att föreställningar om exempelvis sårbarhet och att vara i behov av hjälp blir för konfliktfylld för självbilden och i hur man vill bli uppfattad av andra. De manliga patienterna beskrevs, i vissa fall, vara ovetande om att deras destruktiva beteenden kunde ses som självskadebeteende. En reflektion blir samma som Green och Jakupcak, (2016), om patienterna inte kan definiera sitt självskadebeteende, hur påverkar det studier om prevalens av självskadebeteende hos män.
Det var i bedömning och i det första mötet som behandlarnas beskrev att ett genusspecifikt perspektiv spelade mest roll, då det möjliggjorde att se både maskulinitetsnormen och individens svårigheter. För män kunde det vara särskilt viktigt att ge extra tid, ett validerande bemötande och i vissa fall tidig edukation om känsloreaktioner och självskadebeteenden. Utan genusperspektivet riskerade vårdpersonal att anta att män inte har ett självskadebeteende och därmed ej frågar om självskadebeteende. Utan genusperspektivet kunde den manliga patienten neka till självskadebeteende utan att vårdpersonal undersöker förekomsten av och funktionen bakom destruktiva beteenden. Risk finns också att, utan genusperspektivet, att maskulinitetsnormen även anammas av personal, så att den manliga patienten antas hantera sina svårigheter mer självständigt och ej i gruppbehandling. Särskilt viktigt, att anamma genusperspektiv, om bedömning även innefattar diagnostik då den mer ofta kan var påverkad av könsbias (Selby et al., 2012; Bentley et al., 2014; Zetterqvist, 2015; Westling & Ramklint, 2016). Behandlarna i studien upplevde ofta att diagnosen EIPS fortsatt har utvecklingsbehov för att vara inkluderande för män. Medvetenhet om NSSID är i dagsläget lågt men kan förhoppningsvis etableras utan könad tolkning och därmed underlätta synliggörandet av självskadebeteende även för de patienter som ej uppfyller kriterier för EIPS.
Fokus på självskadebeteende är huvuduppdraget men medför begränsningar
24
fokus på självskadebeteende ligger utanför deras uppdrag. Behandlarna kunde däremot uttrycka en saknad av en manual för patienter med svårigheter med känsloreglering men utan fokus på självskadebeteende, något som lyftes i samtal om manliga patienter. Behandlarna uttryckte inga föreställning om att svårigheter med känsloreglering skulle vara mindre vanligt förekommande hos manliga patienter än hos kvinnliga patienter, utan skillnad och svårigheter uppstod först i bedömning och självskadebeteende förekommer eller inte. Behandlare och bland annat forskning av Cohn (2010) beskriver en vanlig förekommande känslomässig avstängdhet följt av en sekundär känsloreaktion med ilska. Behandlarna beskrev det som särskilt svårt för de manliga patienterna att närma sårbarhet, sorg och ledsenhet, precis som Green och Addis (2012) beskrev hur oro av att avvika från maskulinitetsnormen är särskilt påtagligt gällande sårbarhet. Behandlarna beskrev att manliga patienter, särskilt de med föreställningar om självständighet och styrka, kunde ha avvaktat länge med att söka behandling, försökt allt annat innan och hanterar då allvarliga långsiktiga konsekvenser. Behandlare beskrev att manliga patienter tilltalades mer av beskrivningar främst utifrån känsloreglering ej hantering av självskadebeteendet, framförallt lättare att hantera ilska, som motivation att gå in i behandling.
Fördelen med en manual utan fokus på självskadebeteende var att det skulle förenkla att använda manualen till fler patienter, det vill säga till de patienterna utan ett självskadebeteende men med svårigheter med känsloreglering. En sådan manual upplevdes av författaren saknas idag. Nackdelen med en manual utan fokus på självskadebeteende vore dock att de destruktiva beteenden som används för att undvika känsloreaktioner riskerar att osynliggöras. Det skulle minska medvetenheten hos patienten, minska möjligheten att uppmärksamma reducering av destruktiva beteenden samt minskar behandlares vetskap och därmed chans att ingripa om högriskbeteenden förekommer eller ökar. En reflektion hos författaren blev att förekomsten av destruktiva beteenden minskar när sunda och adekvata färdigheter för känsloreglering ökar under behandlingens gång. Det kunde tala för användandet av en manual utan fokus på självskadebeteenden. Dock att det krävs en riskmedvetenhet och fortsatt en möjlighet att använda en manual med fokus på självskadebeteende för de patienterna med mer riskabla destruktiva beteenden. Skulle behandlarna ha möjlighet att välja mellan en manual med fokus på självskadebeteende eller utan krävs återigen en noggrann och anpassad första bedömning för att ej förbise ett existerande självskadebeteende.
Behov av att utöka med mer föreställningar utifrån maskulinitetsnormen och mer könsneutrala exempel i manualen
25 ytterligare inkludera manliga patienter. De föreställningar som upplevs saknas är de från maskulinitetsnormen. Sessionen kan utökas med diskussion och exempel mer från en mans uppväxt, gruppmiljöer och samhällsnormer. Är maskulinitetsnormen dessutom starkt påverkande kan det vara svårare för den manliga deltagaren att uttrycka sig och att uttrycka sig om detta i grupp. Dels på grund av ovana, dels för oro att uppfattas negativt. Rådet från behandlare var att överväga att ge information och exempel att diskutera utifrån, att bidra med egna exempel och att göra en skriftlig enskild reflektion innan delning av erfarenheterna i gruppen. Rekommendationen var också att igenom varje session, innan och efter, tillsammans med den andra gruppledaren för att undersöka anpassningsbehovet. I genomgången kan det också vara aktuellt att påminna sig om att ändra könade ord till mer generella, exempelvis byta mamma till förälder. Att ändra språket på det sättet, är ett litet men enkelt sätt att öka inkludering och något som rekommenderas ändras i kommande tryck av manualen.
Homogen grupptradition riskerar att exkludera män som ej fyller en egen grupp
Konstellationen av behandlingsgruppen var en omständighet som flera av behandlarna reflekterade mycket över. Behandlarna upplevde att ett behov fanns hos kvinnliga patienterna, med erfarenhet av utsatthet i relation till män, att ha en homogent kvinnlig grupp för att känna tillräcklig trygghet för behandling. Samtidigt upplevdes en lättnad att kunna erbjuda alla behandlingen oavsett kön, att behandla utifrån behov och ej behöva exkludera utifrån kön. En del av behandlarna hade aldrig gjort sådana uppdelningar utan istället haft möjlighet att skapa förutsättningar för en trygg miljö i grupp, oavsett patienternas kön. En uppdelning mellan könen i vissa fall kunde upplevas främmande och heteronormativt. Det som eftersträvades då var hjälpsamma personliga egenskaper och relationella färdigheter hos patienterna samt kompetens hos behandlare att arbeta för en trygg gruppmiljö.
26
föreställningen om att självskadeproblematik är huvudsakligen kvinnlig, kanske både hos patienter och vårdpersonal.
Behandlarnas förklaringsmodell till orsak varför uttryck skiljer sig mellan manliga patienter och kvinnliga patienter i ERGT
Behandlarna beskriver en komplexitet avseende maskulinitet likt den beskriven av The Society for the Psychological Study of Men (Addis et al., 2010). Behandlarna vill inte generalisera en individ utifrån deterministiska och essensiella termer som bekräftar maskulinitetsnormen. Det vill säga att behandlarna inte ville beskriva de manliga patienterna utifrån hur de är som män utan som individer utan beskriver istället vilka erfarenheter män oftare har, hur det påverkar dem och vad män mer vanligt gör som följd beroende på kontext. Maskulinitetsnormen beskrevs av behandlarna som något som riskerade orsaka, vidmakthålla och dölja individens svårigheter. Normen beskrevs som något inlärt och som påverkar föreställningar om hur en man bör agera, utrycka sig och förhålla sig till sina känsloreaktioner. Medvetenhet om genus och maskulinitetsnormen beskrevs då som ett perspektiv att överväga som stöd i en del av förståelsen av individens svårigheter. Nationella självskadeprojektet (2020), i kunskapsöversikt Tengelin & Samulowitz (2014) och behandlarna i studien beskriver genusperspektivet som viktigt att uppmärksamma eftersom uttryck och beteenden utanför den förväntade normen riskerar att osynliggöras och därmed att även behandlingsbehovet osynliggörs.
Genomgående i resultatet är att, ju mer styrande maskulinitetsnormen är i en patients föreställningar, desto mer påverkar det hans svårigheter, likt tidigare forskning av Green et al. (2018) och Green & Addis (2012). En tydligt styrande maskulinitetsnorm beskrivs påverka vilka känsloreaktioner som är tillåtna, vilka känslouttryck som är tillåtna och hur man bör agera på känslor. Exempelvis att det inte är ok enligt maskulinitetsnormen att vara ledsen, att gråta och att söka tröst hos andra. Förekomsten av en starkt styrande maskulinitetsnorm kopplas det ofta till tidigare erfarenheter som exempelvis föräldrar, grupper, förebilder och bemötande i samhället. Behandlarna hade flertalet exempel på män som på olika sätt agerade eller uttryckte sig på sätt utanför maskulinitetsnormen. Det kunde vara personlighetsdrag som mjukhet, känslosam, verbal, validerande och ödmjuk. Även det var ofta kopplat till andra personer och förebilder men som då utmanade maskulinitetsnormen. Att kunna bryta mot den negativa maskulinitetsnormen upplevdes som en resurs, både initial i problembeskrivning och senare i gruppsammanhang.
Metoddiskussion
27 ska kunna prövas, delas och vara överförbara till en klinisk vardag (Malterud 2001; Malterud 2014). För att sträva efter systematik har semi-strukturerade intervjuer och en väl beskriven analysmetod använts. För transparens i hur resultat arbetats fram har teoretisk referensram och metod noggrant beskrivits och intervjumall lagts till som bilaga.
För att främja reflexivitet har noteringar gjorts kontinuerligt om egen förkunskap och reflektioner som uppstått genom arbetet. Idén till studien kom utifrån egen klinisk verksamhet och i undran om varför så få manliga patienter aktualiserats till ERGT. Redan där fanns en hypotes om att det är färre manliga än kvinnliga patienter i ERGT. Det upplevdes inte rimligt att kvinnliga patienter i högre utsträckning hade svårare med känsloreglering än manliga patienter. Hypotesen stärktes i svårigheter att hitta behandlare med erfarenhet av manliga patienter i ERGT. För att undersöka det ställdes frågan till de intervjuade behandlarna om hur många patienter de haft i ERGT totalt och hur många av dem som är män. Hypotesen bekräftades av samtliga utom för behandlare verksamma inom beroendepsykiatri. I intervjuerna har förkunskap av ERGT upplevts mestadels hjälpsam även om det riskerat att begränsa ifrågasättande av behandlingsmetoden. Det som noterades under intervjuerna var att det inte var aktivt i den egna förförståelsen om traditioner kring kvinno- och mansgrupper inom ERGT. Den största frågan, i reflektioner genom arbetet, har varit kring begreppet maskulinitet. Det har stundtals varit motstånd kring och ifrågasättande av att särskilja maskulinitet och manliga patienter, både hos författare och beskrivet av behandlare. Ett enkelt men praktiskt exempel är att nästan alla av de manliga patienterna uppfattades som och därmed definierades som manliga, ej själva, utan av behandlare. Reflexivitet i frågan är i hög grad motiverad då både den som genomförde studien och samtliga intervjuande behandlare var kvinnor. Svårigheterna att hantera begreppet maskulinitet har hanterats genom noterade reflektioner, genom konstruktionistiskt perspektiv, i handledning och via acceptans i att särskilja för att synliggöra risk för exkludering. I studien eftersträvades överförbarhet, ej generaliserbarhet. Det studerade området är snävt, det ryms en hög grad av samsjuklighet, behandlarna har endast varit verksamma i städer och de manliga patienterna beskrivs med stor individuell variation i sina svårigheter. Resultaten kan därmed inte sägas vara generaliserbara. Däremot kan det finnas en överförbarhet, en nytta som läsaren själv kan avgöra, genom att fått genomförande och kontexter beskrivet för sig.
Fortsatt forskning
28
med självskadebeteende och deras erfarenhet av ERGT. Det hade varit intressant att få beskrivet manliga patienters förväntningar på ERGT, vanliga föreställningar om maskulinitet och känsloreaktioner, upplevelse av material och behandlingens upplevda effekt. Önskvärt vore att fördjupa ytterligare hur gruppformatet påverkar manliga patienters möjlighet att delta i ERGT.
Det hade också varit intressant att fortsätta forskning inom indirekta självskadebeteenden och ERGT. Behandlarna i studien som arbetade inom beroendespsykiatrin upplevde god effekt av ERGT hos sina patienter. I forskning av Iwamoto et al., 2011, Nolen-Hoeksema (2012) och Zargar (2019) har samband setts mellan svårigheter med känsloreglering och riskkonsumtion av alkohol. Rekommenderat är att ta vara på de erfarenheter, även utifrån genusperspektiv, som behandlare har av ERGT inom beroendepsykiatri.
Summering
29 Referenser
Addis, M., & Mahalik, J. (2003). Men, Masculinity, and the Contexts of Help Seeking. The American
Psychologist, 58(1), 5–14. https://doi.org/10.1037/0003-066X.58.1.5
Addis, M., Mansfield, A., & Syzdek, M. (2010). Is “Masculinity” a Problem?: Framing the Effects of Gendered Social Learning in Men. Psychology of Men & Masculinity, 11(2), 77–90. https://doi.org/10.1037/a0018602
Andover, M., Primack, J., Gibb, B., & Pepper, C. (2010). An Examination of Non-Suicidal Self-Injury in Men: Do Men Differ From Women in Basic NSSI Characteristics? Archives of Suicide Research, 14(1), 79–88. https://doi.org/10.1080/13811110903479086
Bentley, K., Nock, M., & Barlow, D. (2014). The Four-Function Model of Nonsuicidal Self-Injury: Key Directions for Future Research. Clinical Psychological Science, 2(5), 638–656. https://doi.org/10.1177/2167702613514563
Cohn, A., Jakupcak, M., Seibert, L., Hildebrandt, T., & Zeichner, A. (2010). The Role of Emotion Dysregulation in the Association Between Men’s Restrictive Emotionality and Use of Physical Aggression. Psychology of Men & Masculinity, 11(1), 53–64. https://doi.org/10.1037/a0018090 Zargar, B. (2019). Effectiveness of Emotion Regulation Group Therapy on Craving, Emotion Problems, and Marital Satisfaction in Patients with Substance Use Disorders: A Randomized Clinical Trial Effectiveness of Emotion Regulation on Craving and Marital Satisfaction. Iranian Journal of
Psychiatry, 14(4), 283–. https://doi.org/10.18502/ijps.v14i4.1978
Gratz, K. (2001). Measurement of Deliberate Harm: Preliminary Data on the Deliberate Self-Harm Inventory. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 23(4), 253–263. https://doi.org/10.1023/A:1012779403943
Gratz, K. (2013). Emotion Regulation Group Therapy - Vid självskadebeteende: Manual och Arbetsblad. Department of Psychiatry and Human Behavior, University of Mississippi Medical Center. (J. Bjureberg & H. Sahlin, Övers., För Nationella Självskadeprojektet, 1 uppl).
Grant, B., Chou, S., Goldstein, R., Huang, B., Stinson, F., Saha, T., Smith, S., Dawson, D., Pulay, A., Pickering, R., & Ruan, W. (2008). Prevalence, Correlates, Disability, and Comorbidity of DSM-IV Borderline Personality Disorder: Results From the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. The Journal of Clinical Psychiatry, 69(4), 533–545. https://doi.org/10.4088/JCP.v69n0404
Green, J., & Addis, M. (2012). Individual Differences in Masculine Gender Socialization as Predictive of Men’s Psychophysiological Responses to Negative Affect. International Journal of Men’s
Health, 11(1), 63–82. https://doi.org/10.3149/jmh.1101.63
Green, J., & Jakupcak, M. (2016). Masculinity and men’s self-harm behaviors: Implications for non-suicidal self-injury disorder. Psychology of Men & Masculinity, 17(2), 147–155. https://doi.org/10.1037/a0039691
30
Herlofson, J., Ekselius, L., Lundin, A., Mårtensson, B., & Åsberg, M. (2016). Psykiatri (Upplaga 2). Studentlitteratur.
Iwamoto, D., Cheng, A., Lee, C., Takamatsu, S., & Gordon, D. (2011). “Man-ing” up and getting drunk: The role of masculine norms, alcohol intoxication and alcohol-related problems among college men. Addictive Behaviors, 36(9), 906–911. https://doi.org/10.1016/j.addbeh.2011.04.005
Izadi-Mazidi, M., Yaghubi, H., Mohammadkhani, P., & Hassanabadi, H. (2019). Assessing the Functions of Non-Suicidal Self-Injury: Factor Analysis of Functional Assessment of Self-Mutilation among Adolescents. Iranian Journal of Psychiatry, 14(3), 184–191. https://doi.org/10.18502/ijps.v14i3.1319
Klonsky, E., & Glenn, C. (2008). Assessing the Functions of Non-suicidal Self-injury: Psychometric Properties of the Inventory of Statements About Self-injury (ISAS). Journal of Psychopathology and
Behavioral Assessment, 31(3), 215–219. https://doi.org/10.1007/s10862-008-9107-z
Malterud, K. (2014). Kvalitativa metoder i medicinsk forskning: en introduktion (3., [uppdaterade] uppl. / översättning: Per Larson). Studentlitteratur.
Malterud, K. (2001). Qualitative research: standards, challenges, and guidelines. The Lancet (British
Edition), 358(9280), 483–488. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(01)05627-6
Malterud, K. (2012). Systematic text condensation: A strategy for qualitative analysis. Scandinavian
Journal of Public Health, 40(8), 795–805. https://doi.org/10.1177/1403494812465030
Marchetto, M. (2006). Repetitive skin‐cutting: Parental bonding, personality and gender. Psychology
and Psychotherapy, 79(3), 445–459. https://doi.org/10.1348/147608305X69795
Nationella självskadeprojeketet. (8 oktober 2020). Om självskadebeteende. https://nationellasjalvskadeprojektet.se/om-sjalvskadebeteende/
Nationell plattform för jämlik hälsa och vård, (2013).
https://skr.se/download/18.6f6e407314d3e0aee8a2fe26/1431332004477/SKL-NationellPlattformJamlikVard_2013_WEBB_low.pdf
Nolen-Hoeksema, S. (2012). Emotion Regulation and Psychopathology: The Role of Gender. Annual
Review of Clinical Psychology, 8(1), 161–187.
https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-032511-143109
Odelius, C., & Ramklint, M. (2014). En nationell kartläggning av förekomsten av självskadande beteende hos patienter inom barn & ungdoms- och vuxenpsykiatrin. Nationella självskadeprojektet, Uppsala universitet, https://www.nationellasjalvskadeprojektet.se/wp-content/uploads/2016/06/Slutrapportprevalensmätning140410.pdf
Sahlin, H, Kuja-Halkola R, Bjureberg J. (2017). Association Between Deliberate Self-harm and Violent Criminality. JAMA Psychiatry (Chicago, Ill.), 74(6), 615–621. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2017.0338
