Trygg Sjukvård Extra. Villkor år 2006 för vårdförsäkring. (Uppdaterade per )

Har du frågor ring 077-11 11 800 eller besök oss på www.tryggliv.seb.se

Fondförsäkringsaktiebolaget SEB Trygg Liv 106 40 Stockholm Org nr 516401-8243 Styrelsens säte: Stockholm

Villkor år 2006 för vårdförsäkring

Trygg Sjukvård – Extra

(Uppdaterade per 2006-07-01)

1. Försäkringsavtalet

Parter

Parter är dels försäkringstagaren, dels SEB Trygg Liv.

Försäkring till förmån

När en arbetsgivare tecknat en vårdförsäkring till

för en anställd

förmån för en anställd, är arbetsgivaren att anse som

försäkringstagare, om inte annat framgår av dessa för- säkringsvillkor eller av försäkringsavtalet i övrigt.

Förutsättningar

Försäkringsavtalet grundar sig på de uppgifter som för- säkringstagaren eller den försäkrade skriftligen eller på annat sätt enligt avtal lämnat till SEB Trygg Liv.

För försäkringsavtalet gäller vad som anges i försäk- ringsbekräftelsen och de handlingar som hör till denna, i förekommande fall i försäkringsbeskedet samt i dessa villkor.

Om försäkringen är tecknad inom ett avtal om Trygg- Plan, gäller även vad som anges i avtalet om TryggPlan och därtill hörande handlingar och villkor.

När försäkringstagaren är en annan person än den försäkrade har försäkringstagaren inte rätt att ta del av uppgifter om den försäkrades hälsostatus och försäkrings- medicinsk bedömning om denne. SEB Trygg Liv för- behåller sig därför rätten att inte motivera och förklara eventuella begränsningar och premieförhöjningar som beror på den försäkrades hälsa för försäkringstagaren.

Försäkringen har inte tecknats i samband med tjänst.

Tillämpliga lagar

Huvudregel

För försäkringsavtalet gäller försäkringsavtalslagen (2005:104) och svensk allmän lag i övrigt.

Tvist angående avtalet ska prövas av svensk domstol.

Detta gäller även om tvisten avser sjukdom eller olycks- fallsskada som inträffat utomlands.

Undantag

När försäkringstagaren är en

• fysisk person som har sin vanliga vistelseort i en EES-stat och i förekommande fall en sådan fysisk person som har sin vanliga vistelseort och sin cent- rala förvaltning i samma EES-stat respektive i en annan EES-stat

• juridisk person som har sin centrala förvaltning i en

0. Översikt

Inledning

Dessa villkor gäller i tillämpliga delar för vårdförsäk- ring Trygg Sjukvård – Extra som är tecknad i Fondför- säkringsaktiebolaget SEB Trygg Liv, organisationsnum- mer 516401-8243, nedan kallat SEB Trygg Liv.

Innehåll

0. Översikt 2

1. Försäkringsavtalet 3

2. Premier 6

2.1 Allmänt om premie 6

2.2 Premiebetalning 6

3. Rätt till ersättning 8

3.1 Vad ersätter försäkringen? 8

3.2 Hälsoundersökning 11

3.3 Tandvård 12

3.4 Utlandsanställd 13

3.5 Kostnader som inte ersätts 15

3.6 Ansvarstid 16

4. SEB Vårdservice och Tryggdoktorn 16

5. Rehabilitering 16

6. Utbetalning 20

7. Begränsning av försäkringsgivarens ansvar 22

8. Ordlista 25

9. Är du inte nöjd? 27

Ordlista

I villkoren finns ett antal fackord som inte förklaras där du finner dem i den löpande texten. Vi har samlat för- klaringarna på ett ställe, i ordlistan i avsnitt 8.

EES-stat och det driftställe som avtalet gäller för är beläget i samma stat respektive i en annan EES-stat så tillämpas lagen i Sverige, i den mån det är möjligt enligt vad som stadgas om tillämplig lag för försäk- ringsavtal i den staten respektive i de staterna. I annat fall tillämpas lagen i den staten respektive i någon av de staterna.

Observera: Det är förhållandet vid den tidpunkt när försäkringsavtalet träffas som är avgörande vid bedöm- ningen av vilken stats lagar som gäller.

SEB Trygg Livs rätt att

SEB Trygg Liv förbehåller sig rätten att ändra dessa vill-

ändra villkoren

kor under försäkringstiden i den mån detta blir nödvän- digt med hänsyn till ändrad lagstiftning, myndigheters föreskrifter eller ändrad lagtillämpning. SEB Trygg Liv har, förutom i de fall som anges särskilt i dessa villkor, även rätt att ändra villkoren om ändringen generellt sett kan anses vara gynnsam för försäkringstagarna eller om de allmänna förutsättningarna förändras på så sätt att villkorsändringen kan anses sakligt befogad med hänsyn till försäkringens art eller någon annan särskild omständighet.

En sådan ändring av villkoren träder i kraft en månad efter det att SEB Trygg Liv skickat information till för- säkringstagaren och de försäkrade om ändringen samt de nya villkoren, eller den tidigare tidpunkt som följer av lag. En ändring som generellt kan anses vara obetyd- lig eller gynnsam för försäkringstagarna och de försäk- rade får genomföras utan att försäkringstagarna och de försäkrade informerats särskilt om detta.

Skaderegister

SEB Trygg Liv har rätt att registrera anmälda skador med anledning av detta försäkringsavtal i ett skade- anmälningsregister (GSR) som är gemensamt för försäk- ringsbranschen.

Inverkan på

Sjukdom eller olycksfallsskada med skadetillfälle efter

hälsoprövningen

det att SEB Trygg Liv tagit emot fullständiga ansöknings-

handlingar påverkar inte hälsoprövningen.

När inträder SEB Trygg Livs

Under förutsättning att ett försäkringsavtal blir gäl-

ansvar?

lande mellan SEB Trygg Liv och försäkringstagaren inträder SEB Trygg Livs ansvar för en sjukdom eller olycksfallsskada enligt nedanstående tabell.

Om försäkringen…

kan beviljas mot normal premie och utan förbehåll

kan beviljas endast mot förhöjd premie eller med förbehåll

inträder SEB Trygg Livs ansvar…

dagen efter den dag då första premien betalats.

dagen efter den dag då första premien betalats sedan SEB Trygg Liv erbjudit en försäkring på dessa villkor och försäkringstagaren antagit erbjudandet.

Observera! Om försäkringen är tecknad inom ett avtal om TryggPlan, kan försäkring inte beviljas, om försäkringen normalt hade beviljats endast mot förhöjd premie eller med förbehåll.

Undantag:

Om det framgår av ansökningshandlingarna eller på annat sätt att försäkringsavtalet ska börja gälla vid senare tidpunkt än vad som framgår av tabellen, inträ- der SEB Trygg Livs ansvar vid den tidpunkten.

I sådana fall börjar försäkringen gälla vid denna tid- punkt.

Försäkringstiden

Om inte något annat har avtalats är försäkringstiden alltid ett år. Försäkringstiden kan vara kortare än ett år för enskilda försäkrade.

Försäkringstiden anges i försäkringsbekräftelsen och i förekommande fall i försäkringsbeskedet.

Förnyelse av försäkringen

Om inte annat avtalats förnyas försäkringen med ett år vid försäkringstidens slut genom att försäkringstagaren betalar den premie som SEB Trygg Liv underrättat för- säkringstagaren om genom att skicka en avi till denne.

Om högre premie eller ändrade villkor ska gälla för den nya försäkringen ska SEB Trygg Liv meddela detta senast i samband med att premieavin skickas.

Om någon av parterna inte önskar förnya försäkrings- avtalet ska motparten skriftligen underrättas om detta senast 30 dagar före försäkringstidens slut.

Försäkringstagarens rätt

En arbetsgivare som har tecknat en försäkring för en

att säga upp försäkringen

anställd har rätt att säga upp försäkringen under för-

säkringstiden om anställningsavtalet upphör eller den försäkrade avlider.

Vad krävs av den

En försäkrad kan omfattas av försäkringen från den

försäkrade?

månad han eller hon fyller 16 år och längst till och med

utgången av det försäkringsår den försäkrade fyller 70

Betalningstermin

Premien ska betalas årsvis i förskott. Om försäkringen är tecknad inom ett avtal om TryggPlan, gäller det som framgår av TryggPlan-avtalet.

När ska premien betalas?

Premien ska betalas på den i fakturan eller på annat sätt, angivna förfallodagen.

Utebliven eller försenad

Om premien inte betalas i rätt tid har SEB Trygg Liv rätt

betalning

att säga upp försäkringen till upphörande. Uppsägning-

en får verkan 14 dagar efter den dag då uppsägningen avsändes, om inte premien betalas inom denna frist.

Återupplivning

Om dröjsmålet inte avser första premien och premien betalas inom tre månader från det att uppsägningen fått verkan, återupplivas försäkringen till att gälla enligt sin tidigare omfattning från och med dagen efter den dag då premien betalas.

Om försäkringstagaren begär att en försäkring, som på grund av dröjsmål med premiebetalning upphört att gälla, ska återupplivas, har SEB Trygg Liv rätt att ta ut en särskild avgift för att genomföra återupplivningen av försäkringen. SEB Trygg Liv fastställer återuppliv- ningsavgiften löpande.

Avgift för särskild under-

Den försäkrade kan begära en särskild underrättelse

rättelse vid obetald premie

från SEB Trygg Liv för det fall att försäkringen sägs upp

på grund av obetald premie. SEB Trygg Liv har rätt att ta ut en avgift i samband med en sådan begäran. SEB Trygg Liv kan begära att avgiften erläggs särskilt av försäkringstagaren eller den försäkrade. SEB Trygg Liv fastställer avgiften för särskild underrättelse löpande.

Premieuppehåll

Om försäkringen är tecknad inom ett avtal om Trygg-

vid tjänstledighet

Plan, föreligger det en rätt till premieuppehåll vid

tjänstledighet. Villkoren för detta regleras i villkoren för TryggPlan-avtalet.

Dröjsmålsränta

Om en premie inte betalas på förfallodagen har SEB Trygg Liv rätt att kräva dröjsmålsränta enligt räntelagen (1975:635).

Återbetalning av premie

Om försäkringstagaren säger upp försäkringen för en

när försäkringen upphör

försäkrad under försäkringstiden ska SEB Trygg Liv åter-

i förtid

betala det belopp som svarar mot den reduktion av pre- mien som skulle ha gjorts om försäkringen från början år, om inte försäkringen upphör av annan anledning

dessförinnan. Under hela försäkringstiden ska den försäkrade vara försäkrad enligt socialförsäkringslagen (1999:799) för ersättning för sjukvård m.m. enligt 2 kap lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Observera! Om försäkringen är tecknad inom ett avtal om TryggPlan, omfattas den försäkrade av för- säkringen längst till den avtalade pensionsåldern, dock längst till den försäkrades 65-årsdag.

2. Premier

2.1 Allmänt om premie

Försäkringstagarens

Försäkringstagarens skyldighet när det gäller att upp-

skyldighet att betala

rätthålla försäkringsavtalet består i att betala premien

premie

på det sätt som försäkringsavtalet anger.

Beräkning av premien

Premien bestäms för försäkringstiden och räknas om på förfallodagen vid förnyelse av försäkringsavtalet. Vid för- nyelse har SEB Trygg Liv rätt att ändra premien. Vid be- räkning av premien tillämpas den procentuella höjning av premien som fastställdes när försäkringsavtalet träffades.

Referens: Beträffande förnyelse av avtalet, se 1.

”Försäkringsavtalet”.

Risk som inte är normal

Om SEB Trygg Liv efter en hälsoprövning, i samband med att försäkringsavtal träffas eller ändras, bedömer att försäkringsrisken inte är normal, kan premien höjas enligt SEB Trygg Livs riktlinjer. SEB Trygg Liv har också möjlighet att införa inskränkningar i försäkring- ens giltighet, så kallade förbehåll eller klausuler.

2.2 Premiebetalning

Premiebetalningen

Rättigheter och skyldigheter vid premiebetalning

regleras i avtalet

regleras i försäkringsavtalet. Av försäkringsbekräftelse

och fakturaspecifikation framgår den avtalade premien och premieförfallodagen.

att SEB Trygg Liv, då försäkringen beviljades, fick fullständiga uppgifter för att kunna göra en bedöm- ning och beviljade försäkringen utan förbehåll för den aktuella sjukdomen eller olycksfallsskadan.

• Kostnaderna ska vara hänförliga till vård, ytterligare bedömning, läkemedel, hjälpmedel eller medicinsk rehabilitering som tillhandahålls i Sverige, eller resor och logi i Sverige, med undantag för kostnader för hemtransport och vård i samband med tillfällig vis- telse utanför Sverige.

• Förutom kostnader för öppen vård, läkemedel och patientavgifter ska samtliga kostnader vara godkända i förväg av SEB Trygg Liv. Dagkirurgiska ingrepp inom öppen vård ska dock alltid vara godkända i för- väg av SEB Trygg Liv.

• För ersättning för kostnader för behandling hos sjuk- gymnast, kiropraktor, naprapat, psykolog, psykotera- peut, logoped, audionom eller dietist krävs alltid en remiss från läkare.

Av respektive moment nedan framgår vilka ytterligare krav som uppställs för att rätt till ersättning ska före- ligga för dessa kostnader.

Öppen vård

Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skä- liga kostnader i privat öppen vård vad avser av läkare eller av annan behörig vårdpersonal utförd eller föreskri- ven undersökning, vård och behandling. Vårdgivaren ska vara anvisad av SEB Vårdservice.

Sluten vård

Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader i privat sluten vård vad avser av läkare eller av annan behörig vårdpersonal utförd eller föreskriven undersökning, vård och behandling vid sjukhus eller annan vårdinrättning. Vårdgivaren ska vara anvisad av SEB Vårdservice.

Ytterligare bedömning

När den försäkrades sjukdom eller olycksfallsskada har bedömts av läkare föreligger som huvudregel inte rätt till ersättning för kostnader för ytterligare bedömning.

Försäkrad som måste ta ställning till komplicerad eller osäker medicinsk vård, har dock rätt till en (1) ny be- dömning av specialist i följande fall

• vid livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller olycksfallsskada

hade bestämts att gälla för den kortare tiden. Återbetal- ningen sker till försäkringstagaren.

Referens: Beträffande försäkringstagarens rätt att säga upp försäkringen se 1. ”Försäkringsavtalet”.

Premieregleringen sker per den 1:a i månaden efter den månad under vilken anställningen upphört eller den försäkrade avlidit, dock tidigast per den 1:a i måna- den efter den månad under vilken begäran om återbe- talning inkommit till SEB Trygg Livs huvudkontor.

3. Rätt till ersättning

3.1 Vad ersätter försäkringen?

Vad ersätter försäkringen?

Försäkringen ersätter den försäkrades kostnader för följande:

• öppen vård

• sluten vård

• ytterligare bedömning

• läkemedel och patientavgifter

• hjälpmedel

• eftervård

• medicinsk rehabilitering

• resor och logi

• hemtransport och vård i samband med tillfällig vistelse utanför Sverige.

Observera:

• Försäkringen ersätter under vissa förutsättningar även kostnader för hälsoundersökning och tandvård.

Beträffande förutsättningarna för att försäkringen ska omfatta försäkringsmomenten hälsoundersökning och tandvård, se 3.2 ”Hälsoundersökning” och 3.3

”Tandvård”.

• Kostnaderna ska vara föranledda av sjukdom eller olycksfallsskada med skadetillfälle inom försäkrings- tiden.

Även kostnader som är föranledda av sjukdom eller olycksfallsskada med skadetillfälle innan försäk- ringen började gälla och som uppstår inom försäk- ringstiden, ersätts av SEB Trygg Liv. Det förutsätter

Om det vid sluten vård av medicinska skäl anses nöd- vändigt, och även är föreskrivet av läkare, att anhörig (med anhörig avses make eller maka, sambo, barn, förälder eller syskon) medföljer den försäkrade, lämnas ersättning även för en sådan anhörigs merkostnader för resa och logi, samt vid övernattning med det fasta be- loppet per påbörjat dygn under längst sju dygn.

Hemtransport och vård

Om den försäkrade på grund av sjukdom eller olycks-

i samband med tillfällig

fallsskada med skadetillfälle under de första 45 dagarna

vistelse utanför Sverige

av en tillfällig vistelse utanför Sverige

• har kostnader för vård utanför Sverige

• söker sjukvård i Sverige

lämnar försäkringen ersättning för nödvändiga och skä- liga vårdkostnader utanför Sverige inklusive nödvän- diga och skäliga resekostnader i samband med sådan vård och merkostnader för hemresa.

Ersättning för merkostnader för hemresa lämnas om

• den för vården ansvarige läkaren på vistelseorten bedömer att den försäkrade måste återvända till hem- orten i Sverige för vård

• såväl hemresan som färdsättet är föreskrivet av be- handlande läkare och godkännande har lämnats av SOS International A/S Köpenhamn, innan hemresan påbörjas. Vistas den försäkrade i Norge, Danmark, Finland eller Island behöver inte godkännande från SOS International A/S inhämtas före hemresan.

3.2 Hälsoundersökning

När ingår hälso-

Försäkringstagare som tecknar försäkring för sina anställda

undersökning?

När försäkringstagaren tecknar försäkring för sina an-

ställda omfattar försäkringen som huvudregel försäk- ringsmomentet hälsoundersökning. Försäkringstagaren har dock i samband med tecknandet av försäkringen, eller vid förnyelse av försäkringen, möjlighet att avtala att försäkringen inte ska omfatta försäkringsmomentet hälsoundersökning. Om försäkringstagaren vill göra förändringar i försäkringen vad avser hälsoundersök- ning ska försäkringstagaren skriftligen meddela detta till SEB Trygg Liv senast 30 dagar före försäkringstidens slut. Det framgår av försäkringsbekräftelsen och försäk-

• om den försäkrade står inför valet att utsätta sig för särskilt riskfylld behandling

• om valet har särskilt stor betydelse för den försäkra- des framtida livskvalitet.

Läkemedel och

Försäkringen lämnar ersättning för

patientavgifter

• receptbelagda subventionerade läkemedel upp till gällande högkostnadsskydd

• patientavgifter upp till gällande högkostnadsskydd

• avgifter för sluten vård på offentligt sjukhus.

Hjälpmedel

Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader för hjälpmedel som bidrar till sjuk- domens eller olycksfallsskadans läkning eller som kompenserar funktionsnedsättning. Hjälpmedlet ska vara godkänt av ansvarig hjälpmedelshuvudman och föreskrivet av behandlande läkare.

Eftervård

Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader för av läkare utförd eller föreskriven eftervård i samband med såväl privat som offentlig öppen eller sluten vård, som ersätts av försäkringen.

Eftervård ska om möjligt ske på hemorten men kan, om det ur behandlingssynpunkt är angeläget, ske vid eller i anslutning till det sjukhus där den försäkrade vårdats.

Medicinsk rehabilitering

Försäkringen lämnar ersättning för medicinska åtgärder som ska hjälpa den försäkrade att återvinna bästa möj- liga funktionsförmåga och återfå övriga förutsättningar för återgång till normalt liv.

Resor och logi

Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga merkostnader för resor och logi på grund av privat sluten vård, sluten vård på offentligt sjukhus eller dagkirurgiska ingrepp i privat eller offentlig vård.

Om särskilda skäl föreligger kan ersättning lämnas för sådana merkostnader även i samband med annan vård. Exempel på särskilda skäl är att den försäkrade är bosatt på stort avstånd från vårdgivaren. SEB Trygg Liv förbehåller sig rätten att från fall till fall avgöra om särskilda skäl föreligger.

Vid övernattning lämnas även ersättning med ett fast belopp per påbörjat dygn under längst sju dygn.

Beloppets storlek framgår av försäkringsbekräftelse och försäkringsbesked.

om TryggPlan, omfattar försäkringen aldrig försäkrings- momentet tandvård.

Övriga försäkringstagare

I övriga situationer omfattar en försäkring alltid försäk- ringsmomentet tandvård.

Rätt till ersättning

I den utsträckning som försäkringsavtalet omfattar rätt till ersättning för tandvård lämnar försäkringen ersättning för den försäkrades nödvändiga och skäliga kostnader för av tandläkare utförd eller föreskriven tandvård. Förutsättning för ersättning är

• att regelbundet tandunderhåll med av tandläkare anpassat kontrollintervall har genomförts under de senaste fem åren

• att tandskadan inte kan härledas till misskötsel av tänderna.

Undantag

Ersättning lämnas inte för

• kontroller och förebyggande åtgärder

• behandling som kan utföras med konventionellt fyllnadsmaterial.

Observera:

• Kostnaden ska vara föranledd av sjukdom eller olycks- fallsskada med skadetillfälle inom försäkringstiden.

Även kostnader som är föranledda av sjukdom eller olycksfallsskada med skadetillfälle innan försäk- ringen började gälla och som uppstår inom försäk- ringstiden, ersätts av SEB Trygg Liv. Det förutsätter att SEB Trygg Liv, då försäkringen beviljades, fick fullständiga uppgifter för att kunna göra en bedöm- ning och beviljade försäkringen utan förbehåll för den aktuella sjukdomen eller olycksfallsskadan.

• Kostnaden ska vara hänförlig till tandvård som till- handahålls i Sverige.

• Kostnaden ska vara godkänd i förväg av SEB Trygg Liv.

3.4 Utlandsanställd

Utlandsanställd

En försäkringstagare som tecknar försäkring för sina anställda kan avtala att försäkringen ska lämna ersätt- ringsbeskedet om försäkringen lämnar ersättning för

den försäkrades kostnader för hälsoundersökningar.

Övriga försäkringstagare

I övriga situationer omfattar en försäkring alltid försäk- ringsmomentet hälsoundersökning.

Rätt till ersättning

Om försäkringen omfattar hälsoundersökningar lämnar försäkringen ersättning för den försäkrades kostnader för regelbundna hälsoundersökningar. Hälsoundersök- ning ersätts första gången när den försäkrade omfattats av försäkringsmomentet hälsoundersökning under en sammanhängande tid av tre hela försäkringsår. Därefter lämnas ersättning vart tredje år. Undersökningen ska i huvudsak omfatta

• undersökning och provtagning hos sjuksköterska

• läkarundersökning med rådgivning och genomgång av provsvar.

Observera:

• Kostnaden ska vara hänförlig till hälsoundersökning som tillhandahålls i Sverige.

• SEB Vårdservice ska alltid kontaktas för att i förväg godkänna kostnaden och anvisa vårdgivare.

3.3 Tandvård

När ingår tandvård?

Försäkringstagare som tecknar försäkring för sina anställda När försäkringstagaren tecknar försäkring för sina anställda omfattar försäkringen som huvudregel inte försäkringsmomentet tandvård. Försäkringstagaren har emellertid i samband med tecknandet av försäkringen eller vid förnyelse av försäkringen möjlighet att avtala att försäkringen, efter sedvanlig hälsoprövning av tand- status, ska omfatta försäkringsmomentet tandvård för samtliga försäkrade personer. Om försäkringstagaren vill göra förändringar i försäkringen vad avser tand- vård ska försäkringstagaren skriftligen meddela detta till SEB Trygg Liv senast 30 dagar före försäkringstidens slut. Det framgår av försäkringsbekräftelsen och försäk- ringsbeskedet om försäkringen lämnar ersättning för den försäkrades kostnader för tandvård.

Undantag: Om försäkringen är tecknad inom ett avtal

• Förutom kostnader för öppen vård, läkemedel och patientavgifter ska samtliga kostnader vara godkända i förväg av SEB Trygg Liv. Även dagkirurgiska in- grepp inom privat öppen vård ska vara godkända i förväg av SEB Trygg Liv. Vad som gäller för mer- kostnader för hemresa vid tillfällig vistelse utanför Sverige framgår av 3.1. Vad ersätter försäkringen?, Hemtransport och vård i samband med tillfällig vis- telse utanför Sverige.

3.5 Kostnader som inte ersätts

Kostnader som inte ersätts

Ersättning lämnas inte för

• kostnader som ersätts enligt allmän lag eller författ- ning, konvention eller från annan försäkring

• kontroll och åtgärder som föranleds av havandeskap, förlossning, abort, sterilisering, fertilitetsutredning och behandling av infertilitet

• vaccination

• kontroller som inte har samband med sjukdom eller olycksfallsskada

• annan hälsoundersökning än sådan som ersätts enligt 3.2 ”Hälsoundersökning”

• tandvårdskostnader i de fall försäkringen inte omfat- tar rätt till ersättning för tandvård

• kosmetiska ingrepp som inte är en följd av ersätt- ningsbar sjukdom eller olycksfallsskada

• glasögon och linser samt operativt ingrepp inklusive laserkirurgi i syfte att korrigera ögons refraktionsfel (brytningsfel)

• behandlingskostnader vid snarkning där det av ut- redningen framgår att den försäkrade inte lider av andningsapné

• behandlingskostnader vid övervikt, om övervikten understiger BMI (Body Mass Index) 30

• behandlingar utförda av vårdgivare som inte är legiti- merade, dock ersätts behandlingar utförda av audio- nom och dietist

• alternativa behandlingsformer som inte vilar på veten- skaplig grund och beprövad erfarenhet

• kostnader för uteblivna besök.

ning för vårdkostnader för anställd som, på grund av tillfällig anställning utomlands, inte längre är försäkrad enligt socialförsäkringslagen (1999:799) för ersättning för sjukvård m.m. enligt 2 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Den försäkrade ska vara svensk medborgare.

Den försäkrade måste vara försäkrad enligt social- försäkringslagen för ersättning för sjukvård m.m.

omedelbart innan utlandsvistelsen påbörjas och under utlandsvistelsen vara anställd i ett dotterbolag enligt aktiebolagslagen (2005:551), eller en filial, till ett företag med säte i Sverige.

Undantag: Om försäkringen är tecknad inom ett avtal om TryggPlan, gäller försäkringen aldrig för en försäk- rad som är utlandsanställd.

Rätt till ersättning

Försäkringen lämnar ersättning för kostnader i Sverige för de försäkringsmoment som försäkringstagaren har avtalat att försäkringen ska omfatta. Det framgår av försäkringsbekräftelsen och försäkringsbeskedet vilka försäkringsmoment försäkringen lämnar ersättning för.

Med ändring av 3.1 ”Vad ersätter försäkringen?”,

”Hemtransport och vård i samband med tillfällig vis- telse utanför Sverige” gäller detta moment även vid till- fällig vistelse utanför den försäkrades nya hemviststat.

Försäkringen lämnar inte ersättning för kostnader som uppstår i den försäkrades nya hemviststat och inte heller för hemresa till Sverige från den nya hemviststaten.

Observera:

• Kostnaden ska vara föranledd av sjukdom eller olycks- fallsskada med skadetillfälle inom försäkringstiden.

Även kostnader som är föranledda av sjukdom eller olycksfallsskada med skadetillfälle innan försäk- ringen började gälla och som uppstår inom försäk- ringstiden, ersätts av SEB Trygg Liv. Det förutsätter att SEB Trygg Liv, då försäkringen beviljades, fick fullständiga uppgifter för att kunna göra en bedöm- ning och beviljade försäkringen utan förbehåll för den aktuella sjukdomen eller olycksfallsskadan.

• Kostnaderna ska vara hänförliga till sådana kost- nader som försäkringen ersätter som tillhandahålls i Sverige med undantag för hemtransport och vård i samband med tillfällig vistelse utanför Sverige.

meddela skriftligen till SEB Trygg Liv senast 30 dagar före försäkringstidens slut. Det framgår av försäkrings- bekräftelsen, och i förekommande fall av försäkringsbe- skedet, om försäkringen ersätter sådana kostnader.

Om försäkringen är tecknad inom ett avtal om Trygg- Plan, gäller avtalet om rehabilitering de försäkrade som ingår i en och samma förmånsgrupp.

Vad är rehabilitering?

Arbetslivsanpassad rehabilitering

Med arbetslivsanpassad rehabilitering menas i detta försäkringsvillkor åtgärder som försäkringstagaren ut- för eller medverkar till att få utförda och som ska under- lätta för en anställd att återgå till arbetet. Åtgärderna ska vara en följd av försäkringstagarens lagstadgade ansvar för att

• de anställdas behov av rehabilitering klarläggs.

• vidta åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering.

Medicinsk rehabilitering

Med medicinsk rehabilitering menas i detta försäkrings- villkor åtgärder som utförs efter den akuta sjukdoms- tiden och som syftar till att lindra de medicinska besvä- ren till följd av sjukdomen eller olycksfallsskadan.

För vem gäller försäkringen?

Försäkringen gäller för försäkringstagaren i dennes egenskap av ansvarig för rehabilitering av anställd.

Vilka anställda omfattas?

En förutsättning för att en anställd ska kunna omfattas av försäkringen är att arbetsgivaren är rehabiliterings- ansvarig för den anställde. Det framgår av avtal mellan försäkringstagaren och SEB Trygg Liv vilka anställda som omfattas av försäkringen.

Begränsning

För en anställd som, vid den tidpunkt då försäkringen träder i kraft beträffande denne, till följd av sjukdom eller olycksfallsskada helt eller delvis uppbär sjuk- lön, sjukpenning, aktivitetsersättning, tidsbegränsad sjukersättning eller sjukersättning tills vidare gäller en begränsad rätt till ersättning. Försäkringen omfattar i sådant fall inte någon rätt till ersättning för rehabili- tering som har samband med den sjukdom eller den olycksfallsskada för vilken den försäkrade uppbär er- sättning. Denna begränsning upphävs då den anställde varit symtom- och behandlingsfri i minst ett år.

Referens: Beträffande övriga begränsningar av försäk- ringsgivarens ansvar, se 7. ”Begränsning av försäkrings- givarens ansvar”.

3.6 Ansvarstid

Ansvarstid

Ersättning lämnas så länge försäkringen är i kraft en- ligt allmänna avtalsbestämmelser i dessa villkor. För sjukdomar eller olycksfallsskador som inträffat innan försäkringen upphört är ansvarstiden dock alltid minst tre år räknat från datum för det första läkarbesöket som föranletts av sjukdomen eller olycksfallsskadan.

Sjukdomar eller olycksfallsskador med ett medicinskt samband räknas som samma sjukdom eller olycksfalls- skada, dock inte om den försäkrade varit behandlings- och symtomfri under en sammanhängande tid av minst tolv månader.

4. SEB Vårdservice och Tryggdoktorn

SEB Vårdservice

Den försäkrade får per telefon tillgång till medicinsk råd- givning av legitimerade sjuksköterskor vid de tider som anges i försäkringsbekräftelsen/försäkringsbeskedet.

Tryggdoktorn

Den försäkrade får via Internet tillgång till medicinsk rådgivning av legitimerade allmän- och specialistläkare vid de tider som anges i försäkringsbekräftelsen/för- säkringsbeskedet.

5. Rehabilitering

Inledning

Försäkringstagaren har i samband med tecknandet av försäkringen, eller i samband med förnyelse av försäk- ringen, möjlighet att avtala att försäkringen ska lämna ersättning för arbetslivsanpassad och medicinsk reha- bilitering. En sådan förändring ska försäkringstagaren

Ersättningsregler

Försäkringstagaren är skyldig att på anmodan styrka er- sättningskravet genom att lämna de upplysningar som står till buds, tillhandahålla verifikationer, bevis och andra handlingar som behövs för att bedöma SEB Trygg Livs ansvarighet och ersättningens storlek.

Service genom Case

Case Management, d.v.s. rådgivning och vägledning

Management

avseende rehabilitering av en enskild försäkrad,

• svarar för att rehabiliteringsutredning genomförs och att rehabiliteringsplan upprättas.

• samverkar med vårdenheter och personalansvariga hos försäkringstagaren.

• samordnar kontakter med försäkringskassa och reha- biliteringsenheter.

• kontrollerar att vård och rehabilitering utförs med sådan kvalité och mot sådana mål som utgör grunden i denna försäkring.

• svarar för rådgivning, planering och förmedling av vård och rehabilitering och använder i möjligaste mån de rehabiliteringsenheter som försäkringstagaren nyttjar i andra medicinska ärenden.

• återrapporterar kontinuerligt till försäkringstagaren, dock med beaktande av gällande sekretessregler.

Rehabiliteringsutredning

Försäkringen lämnar ersättning för försäkringstagarens nödvändiga och skäliga kostnader för rehabiliteringsut- redning enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Förslag till

Försäkringen lämnar ersättning för utförande av förslag

rehabiliteringsplan

och underlag till rehabiliteringsplan.

Arbetsplatsanpassning

, Försäkringen lämnar ersättning för försäkringstagarens

arbetsträning och

nödvändiga och skäliga kostnader för sådana åtgärder

arbetsprövning

som framgår av rehabiliteringsplan fastställd av försäk- ringskassan. Med detta avses i huvudsak anpassning av ordinarie arbetsplats och arbetsträning eller arbets- prövning.

Tekniska hjälpmedel

Försäkringen lämnar ersättning för försäkringstaga- rens nödvändiga och skäliga kostnader för personliga arbetstekniska hjälpmedel. Hjälpmedlens användnings- område ska i huvudsak vara knutet till den anställdes arbetsuppgifter och vara nödvändiga för att denne ska klara arbetet. Behovet av hjälpmedlen ska framgå av rehabiliteringsplan fastställd av försäkringskassan.

Allmänt om rätt till

Försäkringen ersätter, med avdrag för eventuell själv-

ersättning

risk, försäkringstagarens nödvändiga och skäliga kost-

nader för medicinsk och arbetslivsanpassad rehabilite- ring till följd av sjukdom eller olycksfallsskada, om

• den anställde till följd av sjukdom eller olycksfalls- skada har varit frånvarande från arbetet under längre tid än 28 dagar i följd,

• den anställde har avbrutit sitt arbete vid minst sex tillfällen på grund av kortare sjukperioder under ett kalenderår,

• det medicinskt kan konstateras att det finns en uppen- bar risk för att frånvaro enligt ovan kommer att inträffa eller

• den anställde själv begär det

Samtliga kostnader ska vara godkända i förväg av SEB Trygg Liv.

Begränsningar i rätten

Organtransplantation

till ersättning

Försäkringen lämnar inte ersättning för organtransplan- tation.

Tidigare sjukdom eller olycksfallsskada

Försäkringen lämnar inte ersättning för sjukdom eller olycksfallsskada som visat symtom eller krävt behand- ling inom de senaste tre åren innan SEB Trygg Livs ansvarighet inträdde. Denna inskränkning upphävs då den anställde varit symtom- och behandlingsfri i minst ett år efter anslutningen till försäkringen. Begränsning- en gäller inte för försäkringstagarens rätt till ersättning för kostnader för rehabiliteringsutredning enligt nedan.

Ansvarstid

Försäkringen lämnar i övrigt ersättning för kostnader under längst tolv månader räknat från den dag rehabili- teringsutredningen påbörjades. Efter särskild prövning kan ersättningstiden i vissa fall förlängas, dock högst med ytterligare ett år.

Högsta ersättning

Rätt till ersättning för rehabilitering föreligger med högst sex prisbasbelopp för samma sjukdom eller olycksfallsskada.

För samma sjukdom eller olycksfallsskada ersätts maximalt sammanlagt tio behandlingstillfällen för be- handling som utförs av psykolog, psykoterapeut, sjuk- gymnast, kiropraktor eller naprapat.

Mottagare

SEB Trygg Liv avgör om ersättningen ska utbetalas till den försäkrade eller till den vårdgivare som den försäk- rade har anlitat.

Tidpunkt för utbetalning

Utbetalning ska ske senast en månad efter det att rätten till ersättning inträtt och försäkringstagaren och/eller den försäkrade gjort anspråk på ersättning och fullgjort sina skyldigheter enligt dessa villkor.

Om det finns anledning att utreda SEB Trygg Livs betalningsskyldighet och mot vem denna ska fullgöras, behöver SEB Trygg Liv dock inte göra utbetalningen förrän en månad efter det att utredningen har avslutats.

Utredningen ska bedrivas skyndsamt.

Dröjsmålsränta

SEB Trygg Liv betalar dröjsmålsränta enligt räntelagen på belopp som betalas ut senare än vad som framgår enligt ovan. Ränta betalas från den dag då utbetal- ningen skulle ha skett och så länge som beloppet står kvar i SEB Trygg Livs förvaltning.

Utbetalning: Räntan betalas ut samtidigt som ersätt- ningsbeloppet. Om den ränta som ska betalas ut är mindre än 100 kronor betalas dock inte någon ränta ut.

Preskription

Rätten till utbetalning preskriberas i enlighet med försäkringsavtalslagen (2005:104). Detta innebär för när- varande följande.

Den som vill göra anspråk på försäkringsersättning ska väcka talan vid domstol inom tre år från det att denne fick kännedom om att anspråket kunde göras gällande.

Talan ska i vart fall väckas inom tio år från det att anspråket tidigast kunnat göras gällande. Om anspråk har gjorts till försäkringsbolaget inom denna tid är fristen för att väcka talan alltid minst sex månader från det att försäkringsbolaget tagit slutlig ställning till anspråket.

Övertagande av

Om SEB Trygg Liv har betalat ersättning för försäkrings-

rätt till ersättning

tagarens eller den försäkrades kostnader och dessa kost-

nader ska ersättas enligt lag, författning eller från annan försäkring, övertar SEB Trygg Liv försäkringstagarens respektive den försäkrades rätt till sådan ersättning.

Medicinsk rehabilitering

Försäkringen lämnar ersättning för av läkare utförd eller föreskriven operation, vård eller annan behandling när syftet uteslutande är medicinsk rehabilitering.

Försäkringen lämnar dock endast ersättning för kost- nader för privat finansierad medicinsk rehabilitering när väntetiden inom den offentligt finansierade vården i Sverige inte kan påbörjas inom 45 dagar från det att remiss utfärdats.

På samma sätt lämnar försäkringen ersättning för ef- tervård i samband med operation, vård och behandling.

Eftervård ska om möjligt ske på hemorten men kan, om det ur behandlingssynpunkt är angeläget, ske vid eller i anslutning till det sjukhus där den anställde vårdats.

Resor och logi

Försäkringen lämnar ersättning för försäkringstagarens nödvändiga och skäliga kostnader för resor och logi för anställd i samband med rehabiliteringsutredning.

6. Utbetalning

Förutsättningar för

Om den försäkrade har anledning anta att han eller hon

ersättning

drabbats av sjukdom eller olycksfallsskada ska läkare

genast anlitas. Den försäkrade ska stå under regelbun- den uppsikt av läkare/tandläkare samt följa dennes föreskrifter.

Den försäkrade ska tillhandahålla SEB Trygg Liv de upplysningar och intyg som SEB Trygg Liv begär samt genomgå de läkarundersökningar SEB Trygg Liv anser nödvändiga för att kunna fastställa rätten till ersättning.

SEB Trygg Liv ersätter kostnaderna för sådana särskilda undersökningar och det utlåtande eller intyg som ut- färdas i samband med undersökningen. Den som begär ersättning ska i övrigt följa SEB Trygg Livs anvisningar om medverkan i utredning av sjukdomen eller olycks- fallsskadan.

Medgivande att begära

Om SEB Trygg Liv begär det ska den försäkrade lämna

in upplysningar

sitt medgivande till att SEB Trygg Liv begär in upplys-

ningar från nuvarande, tidigare och blivande arbetsgi- vare samt läkare, sjukhus, någon annan vårdinrättning, GSR, försäkringskassan eller någon annan försäkrings- inrättning, detta för att kunna bedöma sin ansvarighet.

7. Begränsning av försäkringsgivarens ansvar

Force majeure

SEB Trygg Liv är inte ansvarigt för sådan skada som beror på lagbud, myndighets åtgärd, krigshändelse eller terrorhandling eller någon annan liknande omständig- het. SEB Trygg Liv är inte heller ansvarigt för skada som beror på strejk, blockad, lockout eller annan liknande omständighet, även om SEB Trygg Liv självt vidtar eller är föremål för någon sådan konfliktåtgärd. Vidare är SEB Trygg Liv inte skyldigt att i andra fall ersätta skada som uppstår, om SEB Trygg Liv har varit normalt aktsamt.

Inskränkningar i

Vid missbruk eller kriminell handling, sjukdom eller

försäkringens giltighet

olycksfallsskada som kunde förutses, särskilt riskfylld

verksamhet, särskilda sjukdomar, krig eller politiska oroligheter eller atomkärnprocess gäller särskilda bestämmelser om försäkringens giltighet. Dessa bestäm- melser anges nedan.

1. Missbruk eller kriminell handling

Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfalls- skada

• som orsakats av att den försäkrade vid skadetillfället var påverkad av alkohol, dopingpreparat, andra berusningsmedel, narkotiska preparat, sömnmedel eller missbrukade läkemedel

• som är en följd av att den försäkrade medverkar i brottslig verksamhet som är straffbar enligt svensk lag.

2. Sjukdom eller olycksfallsskada som kunde förutses Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfalls- skada som den försäkrade, då försäkringen beviljades, insåg eller borde ha insett skulle komma att inträffa.

3. Särskilt riskfylld verksamhet

Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfalls- skada som har samband med att den försäkrade

• under organiserad träning eller tävling utfört idrotts- eller sportaktivitet i division II eller högre

• deltar i tävling eller träning under idrottsutbildning t.ex. idrottsgymnasium

• utövar sport eller idrott om den försäkrade uppburit inkomst på grund av denna (med inkomst jämställs bidrag från sponsorer).

4. Särskilda sjukdomar Försäkringen gäller inte för

• sjukdom som omfattas av smittskyddslagen

• demenssjukdom efter det att diagnos fastställts av läkare.

5. Krig, politiska oroligheter eller liknande

Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfalls- skada som beror på krig eller politiska oroligheter och som drabbar den försäkrade då han eller hon vistas i område där sådana förhållanden råder, oavsett om den försäkrade aktivt deltar i kriget eller oroligheterna eller inte. Utbryter krig eller oroligheter när den försäkrade vistas i området, gäller inskränkningen inte under vistel- sens första månad, under förutsättning att den försäk- rade inte deltar i kriget eller oroligheterna. Försäkringen gäller inte heller för sjukdom eller olycksfallsskada som inträffar inom ett år räknat från hemkomsten efter sådan vistelse om sjukdomen/olycksfallsskadan kan anses ha inträffat till följd av kriget eller oroligheterna.

Om Utrikesdepartementet har avrått från att resa till ett område, men den försäkrade trots denna rekom- mendation reser dit gäller inte försäkringen för sjukdom eller olycksfallsskada som inträffar när den försäkrade vistas i detta område, under den tid som Utrikesdepar- tementets avrådande kvarstår.

6. Atomkärnprocess

Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfalls- skada vars uppkomst eller omfattning har samband med atomkärnprocess, t ex kärnklyvning, kärnsamman- smältning eller radioaktivt sönderfall.

Oriktiga eller ofullständiga

Försäkringstagaren och den försäkrade är enligt för-

uppgifter

säkringsavtalslagen (2005:104) skyldiga att på begäran

av försäkringsbolaget lämna upplysningar som kan ha betydelse för frågan om en försäkring ska meddelas, utvidgas eller förnyas. I lagen regleras konsekvenserna av att någon av dem lämnar någon uppgift som är orik- tig eller ofullständig.

Svikligt förfarande m.m.

Om försäkringstagaren förfarit svikligt eller i strid mot tro och heder, är försäkringsavtalet ogiltigt. Premier som har betalats under försäkringstiden återbetalas inte.

Oriktiga uppgifter i övrigt

Om försäkringstagaren eller den försäkrade annars uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte är ringa läm- nat oriktiga eller ofullständiga uppgifter av betydelse gäller följande.

Om SEB Trygg Liv med kännedom om det rätta förhållandet inte till någon del skulle ha träffat försäk- ringsavtal med försäkringstagaren, ger försäkringen inte någon rätt till ersättning för kostnader för sjukdom eller olycksfallsskada. Premier som har betalats under försäkringstiden återbetalas inte.

Om SEB Trygg Liv med kännedom om det rätta förhållandet skulle ha träffat försäkringsavtal med försäkringstagaren, men mot en högre premie eller i övrigt på andra villkor än som avtalats, gäller följande.

SEB Trygg Livs ansvarighet är begränsad till vad den avtalade premien motsvarar om detta beaktas och/eller om man tillämpar de villkor som skulle ha tagits med i försäkringsavtalet. Premier som har betalats under för- säkringstiden återbetalas inte.

Oriktiga uppgifter vid sjukdom eller olycksfallsskada Om den försäkrade eller någon annan som begär ersätt- ning efter en sjukdom eller olycksfallsskada uppsåtligen eller av grov vårdslöshet oriktigt har uppgivit eller förtigit eller dolt något av betydelse för bedömningen av rätten till ersättning, kan ersättningen till denne sättas ned efter vad som är skäligt med hänsyn till omständigheterna

Dubbelförsäkring

Om intresse som omfattas av denna försäkring är för-

säkrat även genom annan försäkring har SEB Trygg Liv inte något ersättningsansvar för sjukdomen/olycksfalls- skadan. Om det även i den andra försäkringen finns förbehåll vid dubbelförsäkring, gäller samma förbehåll för båda försäkringarna. Ansvarigheten fördelas då mellan försäkringarna.

Vård, behandling eller

SEB Trygg Liv ansvarar inte för den vård, behandling

rådgivning

eller rådgivning som lämnas av vårdgivare som SEB

Vårdservice förmedlar genom försäkringen. Eventuella klagomål ska riktas mot den som utför vården, behand- lingen eller lämnar rådgivning.

8. Ordlista

Ord Förklaring

Behandlingsfri Med behandlingsfri avses att den försäkrade inte behöver vård, medicinering, behandling eller behöver genomgå kontroller på grund av aktuell sjukdom eller olycksfallsskada. Försäkrad som har tid utsatt hos vårdgivare för återbesök/kontroll till följd av sjuk- dom/olycksfallsskada anses inte i något fall vara behandlingsfri.

Dagkirurgi Med dagkirurgi avses sjukvård som medför operativt ingrepp som inte kräver sängplats med övernattning.

Demens Med demens avses en förvärrad, omfattande försämring av psykiska funktioner (intellekt, minne och personlighet) orsakad av sjukdomar (demenssjukdomar) och skador i hjärnan.

EES-stat En stat som är medlem av Europeiska ekonomiska samarbets- området (EES). I EES ingår f n (januari 2006) samtliga EU-länder, d.v.s. Belgien, Cypern, Danmark, Estland, Finland, Frankrike, Grekland, Irland, Italien, Lettland, Litauen, Luxemburg, Malta, Nederländerna, Polen, Portugal, Slovakien, Slovenien, Spanien, Storbritannien, Sverige, Tjeckien, Tyskland, Ungern och Österrike samt EES-länderna Norge, Island och Liechtenstein

Fullständiga ansökningshandlingar Samtliga uppgifter som behövs för den slutliga prövningen av en försäkringsansökan.

Försäkrad En person vars sjukdom eller olycksfallsskada försäkringen gäller för.

Försäkringsbekräftelse Skriftlig bekräftelse på att ett försäkringsavtal har träffats och som skickas till försäkringstagaren.

Försäkringsgivare Ett försäkringsbolag som har åtagit sig att lämna försäkrings- ersättning i enlighet med vad som avtalats i försäkringsavtalet.

I dessa villkor är Fondförsäkringsaktiebolaget SEB Trygg Liv försäkringsgivaren.

Försäkringsrisk Den risk SEB Trygg Liv tar för att behöva betala ut ersättning för de kostnader som den aktuella försäkringen lämnar ersättning för.

Försäkringstagare Den som äger försäkringen.

GSR Ett skadeanmälningsregister som är gemensamt för försäkrings- branschen.

Hemorten Med hemorten avses den ort där den försäkrade är folkbokförd.

Hälsoprövning Vid ansökan om en försäkring och ändring av en gällande försäkring har SEB Trygg Liv rätt att hälsopröva den försäkrade och har då rätt att begära in hälsodeklaration, sjukjournaler och andra intyg eller utlåtanden om den försäkrades hälsotillstånd.

Legitimerad vårdgivare Med legitimerad vårdgivare avses den som uppfyller kraven på legitimation i 3 kap 2 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.

Ord Förklaring

Olycksfallsskada Med olycksfallsskada avses kroppsskada som drabbat den försäkrade ofrivilligt genom plötslig yttre händelse.

Prisbasbelopp Prisbasbeloppet, enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, är ett tal som visar prisutvecklingen, inflationen, i samhället. Det fastställs varje år av regeringen efter beräkning av Statistiska Centralbyrån.

Sjukdom Med sjukdom avses av läkare dokumenterad försämring av den fysiska eller psykiska hälsan, som inte är att betrakta som en olycksfallsskada. Med sjukdom avses dock inte frivilligt orsakad kroppsskada.

Skadetillfälle Med skadetillfälle avses den tidpunkt där olycksfallsskadan eller sjukdomen ger sådana symtom att den försäkrade insett eller borde ha insett att olycksfallsskada eller sjukdomstillstånd förelig- ger.

Sluten vård Med sluten vård avses sjukvård som kräver sängplats med en eller flera övernattningar.

Öppen vård Med öppen vård avses sjukvård som inte kräver sängplats med övernattning.

9. Är du inte nöjd?

Så gör du

Vår strävan är givetvis att du som kund alltid ska vara nöjd med oss. Skulle du ändå känna dig missnöjd vill vi gärna att du kontaktar oss. Kanske handlar det om ett rent missförstånd eller att all fakta inte har kommit fram. En ny kontakt är ofta tillräcklig för att klara ut problemet.

Räcker inte detta är du alltid välkommen att vända dig till SEB Trygg Livs Livförsäkringsnämnd som är till för att lösa eventuella tvister. Vänd dig till din kon- taktperson om du vill få ditt ärende prövat i nämnden.

Du har också möjlighet att kontakta andra forum utanför SEB Trygg Liv.

Konsumenternas Försäkringsbyrå, Box 24215, 104 51 Stockholm, telefon 08-22 58 00, fax 08-24 88 91, www.konsumenternasforsakringsbyra.se, som kostnads- fritt lämnar upplysningar och råd i försäkringsfrågor.

Personförsäkringsnämnden, Box 24067, 104 50 Stock- holm, telefon 08-522 78 720. Personförsäkringsnämnden avger, på begäran av försäkringstagare i egenskap av konsument, rådgivande yttrande i tvister mellan för- säkringstagare och försäkringsbolag inom sjuk-, olycks- falls- och livförsäkring i de fall där det krävs medicin- ska bedömningar.

Allmänna reklamationsnämnden (ARN), Box 174, 101 23 Stockholm, telefon 08-55 50 17 00, fax 08-55 50 17 01, www.arn.se. ARN är en statlig myndig- het som fungerar ungefär som en domstol och har som huvuduppgift att pröva tvister mellan konsumenter och företagare. Anmälan görs av konsumenten. ARN läm- nar rekommendationer på hur en tvist bör lösas. ARN lämnar dock inte rådgivning i enskilda fall. ARN prövar inte heller tvister som rör försäkring, i den mån tvisten rör tecknande och bibehållande av försäkringen eller livförsäkringsärenden där prövningen avser medicinska bedömningar.

Slutligen kan ett ärende alltid hänskjutas till rättslig prövning vid allmän domstol.