Sammanfattning av rapporten Praxisstudien astma/KOL 2007-09-24
Ansvariga för studien:
Karin Lisspers, distriktsläkare/doktorand, Gagnef VC, Dalarna.
Björn Ställberg, distriktsläkare /doktorand, Trosa VC, Sörmland.
Christer Jansson, överläkare/docent, Lung- och Allergikliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala.
Länk till rapporten i sin helhet :
http://www.ltdalarna.se/upload/7192/KOL-rapport%20Uppsala-
%C3%96rebroregionen%20Praxisstudien%202007.pdf Praxisstudie vad gäller astma kommer under 2008.
Inledning
Praxisstudien genomfördes under år 2005 i Uppsala-Örebro-regionens sju län:
Sörmland, Uppsala, Gävleborg, Västmanland, Örebro, Värmland och Dalarna. Syftet var att undersöka i vilken grad länen i regionen uppfyllde Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för astma och Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom (KOL) som utgavs 2004.
Denna rapport är en sammanfattning av de resultat som presenterades vid ett seminarium i Västerås 2007 09 24. Representanter från professionen,
landstingspolitiken, Läkemedelskommittén, patientföreningen m.fl. i de sju länen deltog i seminariet. Presentationen av resultatet, som enbart innefattar KOL gjordes av de ansvariga för Praxisstudien.
Metod
Femtiosex vårdcentraler (åtta per län), sju medicinkliniker och sju lungklinker valdes slumpmässigt ut för studien som genomfördes i tre steg:
1. Strukturenkät som skickades ut till verksamhetscheferna på respektive lung- och medicin- klinik samt vårdcentral (70 st)
2. Frågeformulär som skickades ut till 467 sjukhuspatienter och 1091 primärvårdspatienter
3. Journalgranskning utfördes på 336 sjukhusjournaler och 777
primärvårdsjournaler under åren 2000-2003. Granskningen utfördes av två sjuksköterskor.
Resultat
Resultaten är presenterade både länsvis och för hela Uppsala-Örebro regionen.
Resultaten bygger på den prioriteringsordning av åtgärder som Socialstyrelsen satt upp i sina riktlinjer.
Strukturenkät
I sjukhusenkäten frågades om följande kvalitetskriterier: vårdprogram för KOL, tillgång till spirometer, rökavvänjning, möjlighet till fysisk träning, KOL- rehabilitering och NIPPV (Noninvasiv Positive Pressure Ventilation). Endast 3 av 14 sjukhus
uppfyllde alla 6 kvalitetskriterierna, däribland Örebro. Största bristen gällde tillgång till rökavvänjning. Endast 7 av 14 sjukhus kunde erbjuda patienterna detta. 13 av 14 sjukhus kunde dock behandla akuta försämringsperioder med NIPPV- behandling.
Spirometrar fanns i hög grad men det fanns brister när det gällde fysisk träning och multidisciplinär rehabilitering för KOL-patienter.
I primärvårdsenkäten frågades om följande kvalitetskriterier: Astma/KOL -
mottagning, spirometer, pulsoximeter, nebulisator och vårdprogram för KOL. Flertalet av vårdcentralerna i Örebro län uppfyllde de flesta av kriterierna, vilket inte var fallet i de övriga länen. Spirometer fanns på alla vårdcentraler i länet och pulsoximeter, nebulisator och vårdprogram hade 7 av 8 vårdcentraler. Astma/KOL- mottagning fanns på 6 av 8 vårdcentraler i länet, men där var det en stor spridning över regionen. Gemensamt vårdprogram för KOL var också en stor spridning över
regionen, men i Örebro län fanns det på 7 av 8 vårdcentraler. I Örebro län hade 6 av 8 vårdcentraler astma/KOL- mottagningar, men enbart 4 av 6 mottagningar var godkända enligt de kriterier som presenteras i SoS Nationella riktlinjer (2004). Detta berodde till största delen på att det inte fanns astma/KOL ansvarig läkare för
mottagningen vilket är ett av kriterierna. Den genomsnittliga avsatta tiden för
astma/KOL- mottagning varierade mycket både mellan och inom länen. Tillgången till
rökslutarstöd och möjligheter till KOL- rehabilitering i primärvården varierade stort inom regionen. Även här låg Örebro län bra till, då det fanns tillgång till
rökavvänjning på 5 av 8 vårdcentraler. Tillgång till sjukgymnast och arbetsterapeut på vårdcentralerna för behandling av patienter med KOL, låg på den sämre halvan i Örebro län jämfört med de andra länen i regionen. Detta är anmärkningsvärt då flera studier visat på nyttan av sådan behandling.
Patientenkät
KOL är nu lika vanligt hos män som hos kvinnor. Få av patienterna hade högre utbildning som även andra epidemiologiska studier visat, samt att lågt
socioekonomiskt status är en riskfaktor för KOL.
Fördelningen på KOL mellan primärvård och sjukhus skiljde sig genom att sjukhusen hade fler patienter med svår KOL och primärvården hade fler med lindrig KOL. I detta sammanhang tar också rapporten upp, att Sverige har en annan terminologi för klassificering av KOL än vad man har internationellt. Även gränserna för de olika svårighetsgraderna som görs via spirometri, skiljer sig, vilket är anmärkningsvärt och borde revideras.
Uppgiven medicinering skiljde sig ganska stort mellan länen i regionen, likaså mellan primärvård och sjukhus. I primärvården var användningen av kombinationspreparat (inhalationssteroid + långverkande beta2-stimulerare) mycket utbredd och
användningen av steroider var i stort hög. Patienterna från sjukhusmottagningarna använde mer läkemedel än patienter från primärvården, vilket kanske är naturligt då patienter som tillhör sjukhuset är något sjukare. Det fanns också stora skillnader i användningen av antikolinergika mellan länen i regionen. Det fanns en avsevärd skillnad mellan riktlinjer och praktik när det gäller sjukdomens svårighet och medicinering. Det användes mycket mer inhalationssteroider än vad som rekommenderas på preklinisk och lindrig KOL, oberoende av vårdnivå.
När det gällde symtom och antal akutbesök på grund av KOL angav patienterna från Örebro län lägre siffror. Örebro-patienterna har alltså inte lika mycket symtom och har inte sökt akut lika ofta som i de andra länen.
Andel underviktiga var inte heller särskilt stort i Örebro län.
Det fanns stora skillnader mellan länen när det gällde rökslutarstöd och vaccinationer. Även här låg Örebro län högt, utom när det gällde
pneumokockvaccinationer som i sig inte behöver vara fel, då det nu har visat sig att evidens för att vaccinera mot pneumokocker är tämligen lågt.
Journalgranskning
Vid utredning och åtgärder vid diagnostik av KOL fanns stora skillnader när det gällde andelen patienter som fått en spirometri utförd i samband med diagnostik.
Spirometrar fanns i hög grad både på sjukhus och i primärvård, men 1/3 av
patienterna fick sin diagnos utan att spirometri utförts, vilket är anmärkningsvärt då diagnosen endast kan ställas med hjälp av spirometri. Även här låg Örebro län på en bra nivå som bäst i regionen.
Brister och stora skillnader mellan länen kunde ses i remittering till sjukgymnast, arbetsterapeut, dietist, kurator/psykolog och till bentäthetsmätning. På sjukhusen i Örebro län utfärdades det relativt ofta remisser till dessa instanser, men i
primärvården brast det däremot i remitteringarna.
Tobaksanamnes i journalerna fanns med i hög grad och i regel har även uppföljning av tobaksanamnesen gjorts. Där fanns inga större skillnader mellan länen. Däremot kunde man se att Örebro läns patienter fick råd om rökstopp och remiss för
rökslutarstöd i högre grad än i andra län.
Spirometri, längd, vikt, BMI, saturation dokumenterades i högre grad i Örebro läns journaler men längd, vikt och BMI infördes i journalerna i högre grad i primärvården än på sjukhusen. Här var det en stor variation mellan länen.
Depressioner och hjärt- kärlsjukdom var vanligt hos patienter med KOL. Var tionde patient med KOL hade även diabetes, vilket är en viktig grupp då de har sämre prognos än dem utan diabetes.
Åtgärder och behandling vid akut försämring av KOL skiljde sig åt mellan länen och mellan primärvård och sjukhus. Oxygensaturationsmätning utfördes i lägre grad i primärvården än på sjukhus, men gjordes som helhet oftare i Örebro län än i de övriga länen. Örebro läns primärvård hade heller inte så många inläggningar eller remisser för övertagande på sjukhus, som man hade i de andra länen. Det var stora skillnader mellan sjukhusen och primärvården när det gällde behandling med
luftrörsvidgande medel, kortisonkur och antibiotika. Primärvården behandlade fler
försämringsperioder med antibiotika än sjukhusen och sjukhusen behandlade fler med kortisonkur.
Dokumenterade åtgärder i samband med sjukhusvård visade att det var relativt vanligt med kontakt med sjukgymnast under vårdtiden. Journalförda kontakter med arbetsterapeut, dietist och kurator var mer ovanliga. Även här låg Örebro bra till när det gällde att hänvisa patienterna till dessa kontakter. I den tabell som redovisas i rapporten har det nog tyvärr smugit sig in ett fel, då hänvisning till arbetsterapeut visade på noll kontakter och man från säker källa kan säga, att så gott som alla inneliggande patienter med KOL har kontakt med en arbetsterapeut.
Konklusion
• Det är stor skillnad mellan Socialstyrelsens riktlinjer och bedriven vård av KOL - patienter enligt praxis i regionen.
• Det finns stora länsvisa skillnader i KOL- vården i regionen.
• 1/3 av patienterna får sin KOL- diagnos utan att spirometri utförs.
• Vaccinationer och medicinering följer ej riktlinjerna.
• Antalet spirometrar i regionen har ökat, men man önskar att de också ska användas.
• Man önskar mer resurser för rökavvänjningsstöd och rehabilitering.
Diskussion
Enligt resultatet från Praxisstudien bedriver de olika enheterna i Örebro läns landsting en bra vård av patienter med KOL i jämförelse med övriga enheter i regionen samt svarar upp till Socialstyrelsens riktlinjer till stora delar. Man skulle kunna se detta som ett resultat av det arbete CAMTÖ (Centre for Assessment of Medical Technologies in Örebro) genomfört med att föra ut riktlinjerna i primärvården och med att ha återkommande diskussioner utifrån riktlinjerna i primärvårdens
astma/KOL- mottagningars nätverk. Man kan också se värdet av att
Tobakspreventiva enheten (TPE) vid Universitetssjukhuset i Örebro (USÖ) har varit behjälpliga med utbildning och stöttning till särskilda distriktssköterskor vid varje vårdcentral att utöva tobaksprevention på sin vårdcentral vilket onekligen har gett resultat.
I den efterföljande diskussionen på mötet togs upp att man kanske skulle påbörja ett nationellt KOL- register samt att arbeta mer med problembaserade riktlinjer och målstyrda handlingsplaner i de 23 regionala specialitetsråd som upprättats.
Ann-Britt Zackrisson Christina Holmdahl Distriktssköterska Sjukgymnast
Laxå vc/CAMTÖ/AFC Avd sjukgymnastik/Lungkliniken/USÖ/CAMTÖ
