SIMBA GENOMFÖRANDEPLAN

(1)

SIMBA GENOMFÖRANDEPLAN

(2)

SIMBA

SIMBA bildades i mitten av 1990-talet och är en sam- verkansorganisation för Den Nära Vården i mellersta Bohuslän och Ale.

Arbetssättet i SIMBA utgår från huvudmännens samlade insats för att skapa en helhet genom gemensamt lärande.

Detta gemensamma lärande har hämtat sitt synsätt från systemteoretisk grund och handlar om hur man i en pågående process skapar en lärande organisation.

Avgörande för det systemiska lärandet är det systemiska ledarskapet.

Den nä rä vä rden

Den Nära Vården kännetecknas av helhetssyn, kontinuitet, samverkan och ett hälsofrämjande förhållningssätt som syftar till att stärka individens hälsa och reducera framtida vård- och omsorgsbehov samt effektivt nyttja de

gemensamma resurserna.

Insatserna ska vara av hög kvalitet, koordinerade och sammanhållna på ett sätt som gör att den enskilde inte märker av verksamhetsövergångarna.

I Västra Götalandsregionen används begreppet närsjukvård som ett samlat begrepp för den vård, oavsett driftsform, som ges för att tillgodose hälso- och sjukvårdsbehov som är:

Närvårdsamverkan är en funktion i SIMBA som omfattas av:

Regionens hälso- och sjukvård: Folktandvården, beställd Primärvård, Vårdval Vårdcentral och Vårdval Rehab (alla primärvårdsverksamhet utanför vårdcentralerna och rehab),

Kungälvs Sjukhus, Barn- och ungdomshabiliteringen.

Kommunal vård, omsorg, socialtjänst och elevhälsa i Ales-, Kungälvs- Stenungsunds- och Tjörns kommun.

Västra Hälso- och sjukvårdsnämnden

Närvårdsamverkan bygger på sammanhållna vård- processer mellan flera vård- och omsorgsgivare där den totala kvaliteten i samverkan kring individen är det som ger mervärde för individen.

Individens vård och omsorg ska inte störas av organisatoriska gränser.

Den nära vården ska bygga på helhetssyn och samverkan, en långsiktig utvecklingsplan, evidensbaserad praktik och gemensam kunskapsbas.

Våra invånare ska leva ett liv med god hälsa och livs- kvalitet utan att riskera förtida död eller onödigt lidande i sjukdom som kan behandlas.

Med hälsa menar vi ett tillstånd av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte bara frånvaron av sjukdom och handikapp.

Målgruppen är de individer och grupper i befolkningen som samtidigt och samordnat har behov av vård- stöd- och omsorgsinsatser från både kommunen och regionen.

Barn och unga vuxna med utsatt situation Äldre multisjuka och multisviktande Personer med psykisk ohälsa Personer med funktionsnedsättning

Personer med behov av vård i livets slutskede Grupper som särskilt skall uppmärksammas är:

vanligt förekommande i befolkningen ofta återkommande för individen

samhällsekonomiskt och medicinskt rimligt att tillgodose lokalt

Basen för närsjukvården utgörs av primärvården.

(3)

Nä rvä rdsämverkän

Närvårdsamverkan sker på såväl politisk- och förvaltnings -nivå som på konkret verksamhetsnivå. Samverkan på politisk och ledningsnivå skapar legitimitet och struktur.

Närområdesgrupper (SIMBA NO-grupper)

Närområdesgrupperna utgör basen för det medborgar- och individinriktade samverkansarbetet. Samverkan sker både på strategisk ledningsnivå och på operativ verk- samhetsnivå.

Varje kommun bildar ett närområde som det finns en när- områdesgrupp i. I varje närområdesgrupp finns en samordningsgrupp med övergripande lednings- och sam- ordningsansvar för närvårdsamverkan i närområdet.

SIMBAs samordningsgrupp

SIMBAs samordningsgrupp ansvarar för övergripande strategiska samverkansfrågor mellan vård- och omsorgsgivare. Samordningsgruppen har ansvaret att koordinera, följa upp, utveckla och fatta inriktningsbeslut i frågor som är gemensamma.

Samordningsgruppen består av förvaltningschefer eller motsvarande från kommun och region samt representanter för privata vårdgivare inom vårdvalssystem som regleras av LOV.

SIMBAs politiska samrådsgrupp

SIMBA politiska samrådsgrupp har till uppgift att med ett utförar- och beställarperspektiv föra en regelbunden politisk dialog kring gemensamma närsjukvårdsfrågor, men även att skapa förutsättningar för politiskt samförstånd för att tillgodose medborgarnas och individernas behov av en väl fungerande närvårdsamverkan.

Därutöver har SIMBA politiska samrådsgrupp till uppgift att följa upp resultaten av närvårdssamverkan utifrån fast- ställda målområden.

SIMBAs politiska samrådsgrupp är sammansatt av ord- förande och vice ordförande eller dess motsvarighet(er) i Västra Hälso och sjukvårdsnämnden, Primärvårdsstyrelsen, Styrelsen för beställd Primärvård, Tandvårdsstyrelsen, Styrelsen för Kungälvs Sjukhus och Frölunda Specialist- sjukhus, Omsorgs- och arbetsmarknadsnämnden samt Ut- bildningsnämnden Ale kommun, Sociala utskottet samt Ut- bildningsutskottet, Kungälv kommun, Bildnings- och socialt utskott Stenungsund kommun, Socialnämnden samt Barn- och utbildningsnämnden Tjörn kommun.

Föreliggande plan beslutad i SIMBAs Politiska samrådsgrupp och antagen av respektive kommun/styrelse/nämnd, bygger till viss del på de utav Västra Götalandsregionen (VGR) och Västkom beslutade handlingsplaner,

”Handlingsplan för psykisk hälsa” samt ”Det goda livet för mest sjuka äldre”.

Utvecklingsgrupp ÄLDRE

Utvecklingsgrupp REHAB VUXNA BARN &

UNGA

Utvecklingsgrupp PSYKISK HÄLSA Arbetsgrupp

SAMVERKAN vid UTSKRIVNING

INVÅNARE

4 NO Grupper Ale, Kungälv, Stenungsund, Tjörn

(4)

Genomfo rändeplänen beskriver hur händlingsplänen genomfo rs

Simbas genomförandeplan har sin grund i beslutade handlingsplaner ”Det goda livet för mest sjuka äldre” och

”Handlingsplan för psykisk hälsa”, men även länsgemen- samma överenskommelser som t.ex. ”Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård” och ”Riktlinje för samordnad individuell plan, SIP”.

All planering och genomförande bygger på respekten för enskilda personers självbestämmanderätt och integritet.

Utgångspunkten för arbetet med genomförandeplan ska kännetecknas av ett gemensamt förhållningssätt som grun- dar sig på trygghet, ansvarskänsla och respektfullt bemö- tande.

Målet är en sammanhållen och tillgänglig hälso- och sjuk- vård som ges med högsta kvalitet och patientsäkerhet samt alltid utgår från den enskilda personens behov och erfarenheter. Patienten ska alltid känna sig trygg och väl omhändertagen i kontakten med vården och uppleva att vården är lätt att hitta och lätt att komma i kontakt med.

SIMBAs uppdrag är att identifiera gemensamma behov, utgöra stöd för kunskapsutveckling, stödja samordning och skapa förutsättningar för utveckling inom välfärdsområdet.

Ansvar för genomförande av de mål som är definierade i handlingsplanerna finns beskrivet i denna genomförande- plan och är anpassad till de geografiska förutsättningar och den befolkningsstruktur som finns i SIMBA området.

I genomförandeplanen är också beskrivet hur arbete ska ske i samverkan mellan aktörer inom kommun, primär- vård, slutenvård, patient- och brukarföreträdare.

Genomförandeplanen ska syfta till att skapa de samman- hållna vårdprocesser som beslutats om i de olika handlingsplanerna.

Individens vård och omsorg ska inte störas av organisatoriska gränser.

Förebyggande & främjande arbete Tillgängliga tidiga insatser

Utsatta grupper

Trygg och säker utskrivning Mobil närvård

Enskildas delaktighet och rättigheter

Fokusområden

Sämverkän fo r ätt uppnä en sämmän- hä llen god vä rd, rehäbilitering och omsorg i SIMBA omrä det.

Samarbetet mellan parterna ska kännetecknas av att:

 individens behov, inflytande och självbestämmande alltid är utgångspunkt för hälso- och sjukvården.

 utifrån patientens perspektiv ska vården vara lättillgänglig, effektiv och säker med god kvalitet och gott bemötande.

 varje medarbetare aktivt bidrar med sin kunskap och kompetens samt samarbetar så att hälso- och sjukvården upplevs som en väl- fungerande helhet.

Hälso- och sjukvårdsavtalet i Västra Götaland ska säkra ett gott, säkert och jämlikt omhändertagande för de personer som har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser från både kommunen och VGR.

Avtalet ska stärka och främja samverkan och samarbete mellan parternas vårdgivare så att resultatet bidrar till ett tryggt och självständigt liv för individen.

(5)

MÅL - Årligt hälsosamtal och somatisk kontroll av patienter med långvarig psykiatrisk ohälsa

Fastställd efter remissgenomgång av Hälso- och sjukvårdsdirektören (HSD-A § 80-2014)

För att minska den förtida dödligheten i kroppsliga sjukdomar hos personer med långvarig psykiatrisk ohälsa ska vi inom SIMBA arbeta för att identifiera och erbjuda stöd och insatser i form av hälsofrämjande och förebyggande arbete.

Indikator

Antal hälsosamtal och somatiskt status med fokus på

metabolt syndrom och cancersjukdomar ska genomföras årligen

Måltal:

Fastställa basnivå och öka med 10% årligen

Aktivitet Ansvar Uppföljning

Ta fram rutin projektdirektiv för pilot- studie där somatisk undersökning och förebyggande tandvård integreras i arbetet att identifiera och erbjuda hälsofrämjande åtgärder för personer med långvarig psykisk ohälsa.

Utvecklingsgrupp

Psykisk hälsa, temagrupp vuxen

Projektdirektiv/projektrapporter

Fo rebyggände och frä mjände ärbete

MÅL - Nollvision om suicid

Varje år tar cirka 230 personer i Västra Götaland sitt eget liv. Bakom varje fullbordat självmord går det tio allvarliga försök och bakom statistiken döljer sig psykisk ohälsa som kan förebyggas genom samverkan över verksamhetsgränser. I SIMBA vill vi arbeta med att öka

kunskapen på alla nivåer genom att utbilda medarbetare i att identifiera individer med suicidrisk och erbjuda rätt hjälp.

Indikator

Implementera länsgemensam handlingsplan för suicidprevention för att antal suicid och suicidförsök ska minska

Måltal:

Minska med 5%

Gemensamma utbildningsinsatser Simba Samordningsgrupp Följa - redovisa antal utbildningsinsatser

Webbutbildning Simba Samordningsgrupp Andel enheter som genomfört

webbutbildning

MÅL - Våld i nära relationer

Våld i nära relationer är en kränkning av mänskliga rättigheter. Samverkan är en förutsättning för ett effektivt, strukturellt och förebyg- gande arbete mot våld. Inom SIMBA vill vi arbeta för att öka kunskapen och medvetenheten på alla nivåer inom området våld i nära

relationer genom att fokusera på att arbeta för att tidigt upptäcka tecken på våld runt barn och unga i familjer.

Måltal:

Följa ett antal orosananmälningar med insatta åtgärder

Indikator

Personal inom vård och omsorg ska ha ökad kännedom inom området våld i nära relationer.

(6)

MÅL - Riskförebyggande åtgärder som bygger på ett proaktivt arbetssätt

Målet är att den enskilde ska uppleva trygghet, säkerhet, kontinuitet, samordning, värdighet och välbefinnande oavsett var i vårdkedjan han eller hon befinner sig. Vården och omsorgen ska vara samordnad och sammanhållen. Hemsjukvård, äldreomsorg, primärvård och

sjukhus ska samverka runt de sjuka äldre.

Indikator

Antal munhälsovårdsbedömningar

Måltal:

Fastställande av basnivå och därefter öka

Utnyttja befintligt avtal Kommun

Primärvård

Antal bedömningar kvartalsvis, samman- ställs utav Folktandvården.

Säkerställa att rutiner för nödvändig tand- vård tillämpas

Kommun Primärvård Tandvård

Följa avvikelserapportering

Indikator

Andel riskbedömningar fall och nutrition.

Måltal:

Öka

Säkerställa följsamhet till rutiner för riskbe- dömning.

Kommun Primärvård Sjukhus

Följs upp via rapporteringssystem i kommun och på sjukhus

Genomföra riskbedömningar Sjukhus Minst 60% av patienterna ska få en risk- bedömning.

Erbjuda riskbedömningar Kommun Minst 90% av patienter i kommunal hälso–

och sjukvård har erbjudits riskbedömning.

Indikator

Andel riskbedömningar och åtgärder för trycksår

Måltal:

Öka

Säkerställa följsamhet till rutiner för riskbe- dömning trycksår.

Följs upp via rapporteringssystem i kommun och på sjukhus

Genomföra riskbedömningar Sjukhus Minst 60% av patienterna ska få en risk- bedömning och max 3% ska ha fått trycksår under vårdtiden.

(7)

MÅL - Förebygga och uppmärksamma bruk av alkohol och narkotika bland unga

För att ge goda förutsättningar för ett gott liv som vuxen behöver missbruk tidigt uppmärksammas. Inom SIMBA vill vi utveckla vården för Barn och Unga samt vuxna med missbruksproblematik genom att utveckla samverkanslösningar där integrerat arbetssätt erbjuds.

Indikator

Antal integrerade mottagningar

Måltal:

4st, 1 mottagning per kommun

Utveckla riktlinjer för integrerade metoder och arbetssätt

Utvecklingsgrupp Psykisk hälsa, temagrupp Barn och Unga

Följa och besluta framtagna riktlinjer

Kartlägga befintliga verksamheter/

socialmedicinska mottagningar för att utveckla integrerat arbetssätt.

Utvecklingsgrupp Psykisk hälsa, temagrupp Vuxen

Kartläggning för att kunna analysera och vidareutveckla.

Måltal:

Identifiera fler

Indikator

Antal gravida med missbruksproblematik som hänvisas till Haga mottagningen

Implementera riktlinje avseende hänvisning för mödra-barnhälsovård teamet Haga

Kommun Primärvård

Antal verksamheter som systematiskt tillämpar rutinen.

Tillgä ngligä tidigä insätser

MÅL - Barn och unga med psykisk ohälsa ska få rätt insatser i rätt tid

Att tidigt identifiera psykisk ohälsa hos barn och unga kan förhindra utveckling av allvarliga problem.

Måltal:

Öka med 5%

Indikator

Antal identifierade barn och unga med lindrig och måttlig psykiatrisk ohälsa

Implementering av arbetssättet SIMBA-team

Utvecklingsgrupp Psykisk hälsa, temagrupp Barn och Unga

Resultatrapportering sen tidigare SDQ, antal barnärenden

Följa SIMBA-teamens resultat Utvecklingsgrupp Psykisk hälsa, temagrupp Barn och Unga

SIMBA teamen Processledare

MÅL - Personer med missbruk, psykisk ohälsa och/eller komplex problematik ska få integrerade insatser

Den enskilde ska få vård, stöd och insatser som upplevs som en väl fungerande helhet. Personer med två eller flera sjukdomstillstånd ska få vård och behandling parallellt och samordnat. Vård- och stödinsatser från olika aktörer i kommun och region kan också behöva integreras för att möta den enskildes behov. Insatserna ska syfta till att förhindra utveckling av allvarliga tillstånd och ytterst bidrar till

undvika slutenvård. Arbetet syftar till att ta fram mätbara metoder.

Indikator

Måltal:

(8)

Enskildäs deläktighet och rä ttigheter

MÅL - Brukarföreträdare ska erbjudas delaktighet i utvecklingsarbete

Inom SIMBA värdesätter vi brukarnas delaktighet högt och arbetar för att öka medverkan och påverkan från brukarorganisationer i vårt utvecklingsarbete på alla nivåer.

Måltal:

Minst 50%

Indikator

Andel utvecklingsgrupper vari ingår brukarrepresentanter

Inkludera representanter i samverkans- och utvecklingsgrupperingar inom SIMBA

Samordningsgrupp Antal grupper/utvecklingsgrupper som har brukarrepresentation.

Utsättä grupper

MÅL - Ingen ska diskrimineras eller uppleva negativt bemötande i kontakterna med kommunerna och regionen

Det finns sju diskrimineringsgrunder som omfattas av lagens diskrimineringsförbud: kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning och ålder. För att inom SIMBA säkra kän-

nedom om diskrimineringsgrunderna vill vi aktivt arbeta för att öka kunskapen inom området. Målet är att erbjuda ett bemötande där utsatta grupper och individer inte diskrimineras.

Indikator

Antal *HBTQ diplomerade enheter

Måltal:

Fastställa **basnivå och därefter öka med 10%

Kartlägga antal HBTQ- diplomerade enheter

Samordningsgrupp Följa antal som har diplomerats över tid.

*Kunskapscentrum för sexuell hälsas HBTQ utbildning för diplomering.

** Här räknas även de enheter som redan har en eventuell HBTQ certifiering in.

(9)

MÅL - Säkra en trygg, säker och standardiserad in- och utskrivning mellan olika vårdgivare.

se länsgemensam överenskommelse och riktlinje för ”samverkan vid utskrivning från slutenvården”

Måltal:

Öka , 100% - (Följs med KVÅkod)

Indikator

Antal vårdtagare som är i behov av samordnade insatser efter utskrivning från slutenvården ska erbjudas en SIP

Ta fram rutiner för säker utskrivning inom SIMBA enligt regional riktlinjer

Kommun Primärvård Tandvård Sjukhus

Arbetsgrupp för samverkan vid utskrivning från slutenvården

Utveckla arbetssätt och verktyg som stödjer processen för samverkan vid utskrivning.

Ta fram rutiner för att utse fast vård- kontakt

Primärvård Vc Primärvård

Säkerställa att nödvändiga aktörer inkluderas i processen (t.ex. tandvård, rehab, öppenvård m.m.)

Trygg och sä ker vä rdo vergä ng

MÅL - Säker informationsöverföring i samband med utskrivning

Övergångarna och informationsöverföringen mellan olika vårdgivare ska vara trygga och säkra.

Indikator

Antal användare av SAMSA och NPÖ

Måltal:

Öka, SAMSA 100% , NPÖ 80%

Utbildningsinsatser för användare Kommun Primärvård Tandvård Sjukhus

Processledare

Systematisk kvalitetsarbete inkluderat avvikelsehantering, analys och för- bättringsarbete

Processledare, Vc Primärvård, Kommun, Sjukhus

(10)

MÅL - De mest sjuka äldre har tillgång till hembesök via mobil närvård

De mest sjuka äldre ska få en personcentrerad, trygg och samordnad nära vård som präglas av helhetssyn.

Indikator

Andel listade patienter +65 år, som har behov av och fått hembesök

Måltal:

100 %

Simbas modell för utveckling av när- sjukvården ska implementeras

Primärvården Månadsvis - Processledare

Måltal:

Minska

Indikator

Antal inskrivningar i slutenvård sista månaden i livet Följa patienter med palliativ vårdplan Kommun

Primärvård Sjukhus

Vc Primärvård, kommun, Sjukhus

Kartlägga vårdtid inom slutenvård under sista månaden i livet

Vc Primärvård, kommun, Sjukhus

Mobil Nä rvä rd

MÅL - Mobilt närsjukvårdsteam för avancerad vård i hemmet

Syftet med ett närsjukvårdsteam är att kunna ge en personcentrerad, trygg och samordnad primär– och specialist vård, där helhetssyn ska leda till att oplanerade vårdtillfällen i slutenvården minimeras.

Indikator

 Andel listade patienter 65+, med komplexa vårdbehov enligt kriterier som fått hembesök senaste 12 mån.

 Andel direktinläggningar på vårdavdelning

Måltal:

100 %

Öka

Ta fram en modell/riktlinjer/rutiner för utveckling av mobilt närsjukvårdsteam.

Sjukhus Projektledare

Processledare Samordningsgrupp

Implementera riktlinjer och rutiner. Kommun Primärvård Sjukhus

Närsjukvårdsteam Processledare