SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV ATT MÖTA KVINNOR SOM
BLIVIT UTSATTA FÖR VÅLD I NÄRA RELATIONER
En litteraturöversikt
NURSES EXPERIENCE OF
MEETING WOMEN WHO HAVE BEEN EXPOSED TO INTIMATE PARTNER VIOLENCE.
A literature review
Examensarbete inom huvudområdet omvårdnad Grundnivå
15 Högskolepoäng Hösttermin 2020
Författare: Sandnes, Nathalie Stöckel, Sara
SAMMANFATTNING
Titel: Sjuksköterskors upplevelser av att möta kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relationer.
Författare: Sandnes, Nathalie; Stöckel, Sara
Institution: Institutionen för hälsa och lärande, Högskolan i Skövde
Program/kurs: Sjuksköterskeprogrammet, Examensarbete i omvårdnad, OM525G, 15 hp Handledare: Thapa, Dip Raj
Examinator: Westin, Lars
Sidor: 28
Nyckelord: Kunskap, sjuksköterska, upplevelse, våld i nära relationer, kvinnor
___________________________________________________________________________
Bakgrund: Våld i nära relationer är ett brott som leder till stora samhällsproblem. Fler kvinnor än män blir utsatta och 25 % av kvinnor i Sverige uppger att de någon gång har blivit utsatta för våld i nära relation. Kvinnor som råkar ut för våld söker oftare vård än andra kvinnor. Sjuksköterskorna har en betydande roll att upptäcka och identifiera våldsutsatta kvinnor. Syfte: Beskriva sjuksköterskornas upplevelser av att möta kvinnor som utsätts för våld i nära relationer. Metod: En litteraturöversikt baserad på 14 vetenskapliga artiklar.
Resultat: Består av tre huvudteman; skapa vårdande miljö, svårigheter i den professionella rollen samt förutsättningar och hinder i mötet med kvinnan. Dessa tre huvudteman skapades utifrån de åtta underteman som är; identifiera våld i nära relationer, skapa tillit och trygghet, behov av kunskap och kompetensutveckling, att inte kunna agera professionellt, osäker i det professionella ansvaret, att bära med sig arbetet hem, hinder som gör att frågan inte ställs och betydelsen av att vara erfaren. Resultatet visar att sjuksköterskor upplever bristande kunskap och träning i ämnet. Erfarenhet har betydelse i att identifiera kvinnor samt ställa frågan om våld. Slutsats: Det är viktigt att sjuksköterskor får utbildning om våld i nära relationer samt kunskap i hur kvinnorna ska bemötas för att kunna erbjuda god vård.
ABSTRACT
Title: Nurses experience of meeting women who have been exposed to intimate partner violence
Author: Sandnes, Nathalie; Stöckel, Sara
Department: School of Health and Education, University of Skövde
Course: Degree of Bachelor of Science in Nursing, Thesis in Nursing Care, 15 ECTS
Supervisor: Thapa, Dip Raj Examiner: Westin, Lars
Pages: 28
Keywords: Experience, intimate partner violence, knowledge, nurse, women
___________________________________________________________________________
Background: Intimate partner violence (IPV) is a crime that lead to major societal problems.
More women than men are exposed to intimate partner violence and 25% of women in Sweden says that they have been exposed to IPV. Women who suffers from violence seeks medical care more often than other women. Nurses have a significant role to find and identify women how have been exposed for intimate partner violence. Purpose: To describe nurses experiences of encountering women who are exposed to intimate partner violence. Method:
A literary overview based on 14 scientific articles. Result: Consists of three main themes;
create a caring environment, difficulties in the professional role and conditions and obstacles in the encounter with the women. These three main themes was created based on the eight sub themes that are; identify IPV, create trust and security, need for knowledge and skill development, not being able to act professionally, uncertain in the professional responsibility, carry the work home, obstacles that prevent the question from being asked and the impact of being experienced. The result indicates that nurses experience lack of knowledge and practice in IPV. More experienced nurses consider that they have the facilities to identify women and ask the question. Conclusion: It’s important that nurses receive education in IPV and knowledge about how to treat the women to provide good care.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
PROBLEMFORMULERING ... 6
SYFTE ... 6
METOD ... 7
Urval ... 7
Datainsamling ... 7
Analys ... 8
Etiska överväganden ... 8
RESULTAT ... 10
Skapa vårdande miljö ... 10
Identifiera våld i nära relationer ... 10
Skapa tillit och trygghet ... 11
Svårigheter i den professionella rollen ... 11
Att inte kunna agera professionellt ... 12
Osäkerhet i det professionella ansvaret ... 12
Att bära med sig arbetet hem ... 13
Förutsättningar och hinder i mötet med kvinnan ... 13
Hinder som gör att frågan om VNR inte ställs ... 13
Betydelsen av att vara erfaren ... 14
Behov av kunskap och kompetensutveckling ... 14
Resultatsammanfattning ... 15
DISKUSSION ... 16
Metoddiskussion ... 16
Resultatdiskussion ... 18
Konklusion ... 20
Kliniska implikationer och förslag till utveckling av ämnet ... 20
REFERENSER ... 22
Bilaga 1 ... 29
Bilaga 2 ... 30
Bilaga 3 ... 31
BILAGOR
1. Sökprocessen
2. Kvalitetsgranskningsmall 3. Artikelöversikt
1
INLEDNING
I Sverige uppges det att 25 procent av den kvinnliga befolkningen någon gång har blivit utsatta för våld i nära relationer (Brottsförebyggande rådet, 2020a). Våld i nära relationer är ett globalt samhällsproblem som fråntar kvinnans integritet och rättigheter. I flertalet länder har det blivit regeringens prioritering att minimera alla former av våld gentemot kvinnor (Doran & Hutchinson, 2017). Enligt Region Kalmar (2019) utsätts mer än var tredje kvinna i världen för våld. Eftersom våld i nära relationer är vanligt förekommande är det viktigt att belysa sjuksköterskans upplevelser och kunskap för att kunna identifiera tecken på våld.
Kvinnor som lever i ett förtryckt och frihetsberövat liv får en negativ inverkan på hälsan, det kan ge uttryck i somatiska och psykosomatiska besvär som är viktiga att uppmärksamma för en sjuksköterska i vårdandet. Våld i nära relationer är ett folkhälsoproblem (Socialstyrelsen, 2019) och därför vill en ökad medvetenhet samt ökad kunskap inom ämnet uppmärksammas.
Detta för att utsatta kvinnorna ska få en god och säker vård. Fokus för denna studie är att öka sjuksköterskans förståelse om våld i nära relationer så att fler kvinnor som far illa kan uppmärksammas och få hjälp.
BAKGRUND
Våld i nära relationer
Brottsofferjouren (u.å) beskriver att våld i nära relationer (VNR) är brott som är vanligt förekommande, vilket leder till ett stort samhällsproblem. Våldet uppträder oberoende samhällsklasser, etniciteter, religioner, sexuell läggning eller mot personer med funktionsnedsättning. Kvinnors våld mot män förekommer men majoriteten av våldsutövare är män mot kvinnor. Polisen (2019) definierar att vara i en nära relation innebär att parterna är gifta, separerade, sambo eller särbo eller har gemensamma barn. Begreppet innefattar även barn, syskon och föräldrar till gärningspersonen. Nationellt centrum för kvinnofrid (u.å.a.) skriver att VNR kännetecknas av att förövaren och offret har ett känslomässigt band till varandra. På grund av det känslomässiga engagemanget försvåras möjligheterna till uppbrott för partnern som blir våldsutsatt. Socialstyrelsen (2019) beskriver att VNR kan vara handlingar som inte är utmärkande eller handlingar som leder till grova brott. Det innefattar fysiskt, psykisk och sexuellt våld. I de flesta av fallen är det en kombination av olika handlingar. Det fysiska våldet sker genom slag, sparkar eller att bli fasthållen. Psykiskt våld utspelas genom att förövaren utför handlingar som kan vara kränkande eller diskriminerande för att få offret att uppleva eller känna ett emotionellt lidande. Handlingarna kan leda till att offret blir isolerad eller väljer att isolera sig på grund av våldet. Det psykiska våldet kan även vara fysiskt våld mot till exempel husdjur och barn eller att avsiktligt förstöra personliga tillhörigheter. Förövaren kan med avsikt försumma mat och mediciner för att bevisa en maktposition. Våldtäkter samt andra påtvingade närmanden med sexuell innebörd räknas som sexuellt våld (Socialstyrelsen, 2019).
Både män och kvinnor utsätts för VNR. I den här studien har författarna valt att fokusera på kvinnor som blivit våldsutsatta av män i en partnerrelation. Enligt Grände et al. (2009) är
2
mäns våld mot kvinnor det mest konventionella våldet. Yu et al. (2019) menar att mental ohälsa kan ha en stor inverkan på att män utför våld mot kvinnor. Nationellt centrum för kvinnofrid (u.å.a) skriver att utövarens syfte med våldet är att skapa kontroll, skada, skrämma eller utöva makt inför offret. Våldets intensitet och omfattning ökar gradvis under tidens gång vilket leder till normalisering av våldets handlingar i kvinnans vardag. När våldet pågår under längre perioder skriver Grände et al. (2009) att våldets omfattning ökar och kvinnans acceptans normaliseras. En parrelation startar till en början alltid med förälskelse och kärlek. Det är inte förrän senare i relationen som våldet kan tillkännages av mannan. Till exempel kan mannens svartsjuka gentemot kvinnan utvecklas till ett kontrollbehov samt att kränkande kommentarer blir mer påtagliga. Det kan gå en lång period innan mannen utövar fysiskt våld för första gången och ibland kan enbart en psykisk nedbrytning av kvinnan ske. Kvinnans självkänsla, åsikter, relationer och fritidsintressen minskar successivt av det påtagliga våldet. Resultatet av handlingarna leder till isolering för kvinnan (Grände et al., 2009).
Våld mot kvinnor
Förenta nationerna (FN)´s definition av våld mot kvinnor är: ”Varje könsrelaterad våldshandling som resulterar i fysisk, sexuell eller psykisk skada eller lidande för kvinnor, samt hot om sådana handlingar, tvång eller godtyckligt frihetsberövande, vare sig det sker i det offentliga eller privata livet”. Våldet är inte bara kränkning av kvinnans integritet, frihet och grundläggande rättigheter utan det är också en brottshandling (United Nations 1994, svensk översättning). Grände et al. (2009) skriver att våldet kan ske i det offentliga men framförallt sker det i kvinnans egna hem bakom stängda dörrar. Enligt brottsförebyggande rådet (2020b) anmäldes år 2019 28,400 fall av våld mot kvinnor över 18 år. I 31 procent av de anmälda fallen uppges gärningsmannen vara i en nära relation med kvinnan. Enligt Nationellt centrum för kvinnofrid (u.å.b.) utfärdades år 2013 en ändring i § 4 i lag SFS 1962:700, ändringen gör det möjligt att bli dömd för kvinnofridskränkning. Den nya lagen innebär att mannen kan dömas till fängelse, böter eller kontaktförbud om han gör sig skyldig till att ha gjort skada genom vålds-, frids- eller sexualbrott. Brottet är riktat mot kvinnan som han har ett förhållande med, bor ihop med, är eller har varit gift med. Grände et al. (2009) skriver att det finns ett stort mörkertal av kvinnor som inte polisanmäler våldsbrott.
Studier har visat att när gärningsmannen och offret har en relation till varandra väljer färre att anmäla brott. Några av de vanligaste skälen till att brott inte anmäls är att kvinnan förminskar våldet och är rädd för konsekvenserna. Andra uppger att de inte anmäler på grund av familjeskäl eller att det känns meningslöst. Enligt Nationellt centrum för kvinnofrid (2017) är en fällande dom efter anmälan om våld mot en kvinna ett brott. Läggs däremot förundersökningen ner kan våldet tolkas som att det är tillåtet för mannen att göra vad de vill mot kvinnan i relationen. Något som kan påverka en kvinnas frigörelse från en förövare är att det tar lång tid innan utredningen blir klar. Kvinnan kan börja ifrågasätta beslutet om anmälan, ifall det var rätt, samt om valet att lämna mannen var bra.
I studien gjord av Wilson et al. (2017) intervjuar de kvinnor som är eller har varit utsatt för våld i nära relation av en man. Kvinnorna som intervjuas får i uppgift att beskriva förövaren, samtliga skriver att mannen har ett alkoholmissbruk och de råkar ut för våld när han är berusad. De vanligaste konsekvenserna av mannens missbruk är förnedring av kvinnan, fysiskt våld såsom slag, sparkar och kvävning eller verbal misshandel. Mannen spenderar ofta alla pengar på alkohol vilket gör att kvinnan blir begränsad till hemmet. När kvinnan
3
blir mer och mer isolerad från vänner, familj eller sociala sammanhang skapas ett lidande för kvinnan (Wilson et al., 2017).
Lidande
Lidandet kan ge uttryck i olika former men uppstår ett lidande så skapas ett livslidande som påverkar människans existens, självuppfattning och värdighet. Att sakna mening i livet orsakar ett lidande och försämrar hälsan (Arman, 2015). Våldet kvinnan blivit utsatt för orsakar lidande och ohälsa. Flertalet kvinnor drabbas av psykisk ohälsa i form av depressioner, PTSD, ångest, suicidtankar, skam, rädsla samt existentiellt tvivel som ökar deras lidande. För vissa våldsutsatta kvinnor innebär det en rädsla för att söka hjälp eftersom de inte vet vad konsekvenserna blir om mannen får reda på att hon tänker lämna förhållandet (Berglund & Witkowski, 2019). En kvinna som har blivit eller blir utsatt för våld och övergrepp blir fråntagen sin makt, värdighet samt självbestämmande. För kvinnor kan det betyda att självkänslan eller relationen till sig själv skadas, konsekvenserna av våldet påverkar hennes liv under många år. Forskning visar att människan har stor förmåga att självläka efter traumatiska upplevelser, men att lidandet som upplevelserna skapar kan pågå länge. För att hantera lidandet är det viktigt att den utsatta kvinnan får hjälp med bearbetning om händelser som upplevts (Grände et al., 2009). Arman (2016) beskriver att varje person har ett individuellt sätt att uttrycka det upplevda lidandet, samtidigt som vårdaren ger patienten tid för reflektion får kvinnan möjlighet att sätta ord på upplevelserna som skapat ett lidande. När patienten delger sig utav händelserna skapas det samtidigt en bearbetning eftersom patienten uttrycker sig i ord. Patienten kan därför ta distans från känslorna och särskilja dem från hur de upplevdes vid händelsen och hur de upplevs i mötet med sjuksköterskan. Det är därför viktigt i den vårdande kommunikationen att uppmärksamma vad patienten ger uttryck för som kan tyda på lidande. Patienter med ett upplevt lidande kan befinna sig i ett mörker och den enda förhoppningen dem har är att någon ska se dem samt bekräfta situationen de befinner sig i. Det personliga lidandet skapar en sårbarhet som påverkas av de inre och yttre omständigheter. Råholm (2016) skriver att när vårdaren har kunskap och förmåga att se bortom det kroppsliga, får vårdaren en ökad förståelse för patienten. Vårdarens närvaro kan synliggöra patientens lidande. Genom att vara närvarande och ha ett ordlöst samtal kan vårdaren försöka begripa det outtalade och se till patientens sammanhang. Öppenheten mellan vårdaren och patienten leder till att patienten vågar visa sig sårbar i det outtalade lidandet vilket kan visa sig genom kroppsspråk eller ansiktsuttryck. Enligt Arman (2016) kan lidandet förändras i bearbetningen och samtalen med sjuksköterskan, det innebär att patientens gamla liv ersätt med ett nytt perspektiv.
Sjuksköterskans närvaro till patienten ger uttryck för omtanke och kärlek genom att bara vara.
Vårdande
Ekebergh (2015) beskriver vårdandet som en öppenhet och följsamhet för patienten. Det innebär att möta och se till patientens livsvärld. Vårdandets mening är att ge patienter stöttning och styrka i situationen de befinner sig i. Enligt Söderlund (2016) är grunden i vårdandet omtanke, samarbete, respekt och en önskan från vårdaren att lindra lidande. Det etiska förhållningssättet och kunskapen av att tolka intrycket av patientens utstrålning, gör att vårdaren kan utifrån de signalerna bemöta patienten med respekt för hens livsvärld. Ekebergh (2015) fortsätter beskriva att i vårdandet ska vårdaren ha absolut närvaro för att signalera till patienten att uppmärksamheten är enbart riktad till hen. För patienten
4
innebär det att bli bekräftad i hens upplevda ohälsa. När vårdaren är uppmärksam för patientens berättelse kan vårdaren enklare förstå patienten och finna lösningar till vad som kan öka välbefinnandet. Bradbury et al. (2017) skriver att sjuksköterskans medvetenhet, iakttagelse och empowerment ökar i mötet med kvinnan som utsatts för VNR när de fick en ökad kunskap om begreppen: medvetenhet, iakttagelse och empowerment. Begreppen definieras enligt följande, medvetenhet: sjuksköterskan har en kännedom eller förståelse för att något är utöver det vanliga. Vårdaren kan genom sitt empatiska förhållningssätt få en känsla av att något inte stämmer. Iakttagelse: Sjuksköterskan får en bekräftelse genom den kliniska blicken att symtomen offret har är tecken på våld. Empowerment: Genom sjuksköterskans kompetens kan hen bekräfta den utsatta kvinnan med hjälp av det ordlösa samtalet, skapa trygghet och agera för kvinnans rätt. Enligt Grände et al. (2009) behöver kvinnan trygghet i samtalskontakten för att bearbeta det hon har blivit eller blir utsatt för, därför är det viktigt att samma samtalskontakt följer kvinnan under vårdprocessen. När kvinnan söker vård bör vårdaren ha ett bra bemötande eftersom kvinnan kan befinna sig i ett känslomässigt och praktiskt kaos. Bemötandet är avgörande i mötet för att kvinnan ska finna trygghet och våga prata om våldet.
Våldsutsatta kvinnans möte med vården
Grände et al. (2009) skriver att kvinnor som råkar ut för VNR söker vård oftare än andra kvinnor. Kvinnorna kan söka vård för fysiska skador men det är vanligare att dem söker vård med symtom som inte lika tydligt kan kopplas ihop med våld såsom ångest, oro, smärtproblematik eller depression. I Sundborg et al. (2017) beskrivs det hur sjuksköterskor tycker att det är svårt att läsa av en kvinnas kroppsspråk om de blir utsatta för våld eller inte, vilket kan göra att sjuksköterskan undviker att ställa frågan om våld. Det kan göra att våldet som kvinnan utsatts för eller har blivit utsatt för inte diskuteras då kvinnan själv har svårt att ta upp ämnet. Grände et al. (2009) skriver om kvinnan börjar prata om våldet är det viktigt att lyssna på hennes berättelse och inte avbryta. Till följd av våldet kan hon ha svårt att förlita sig på någon, ha låg självkänsla eller vara rädd att inte bli betrodd. Det hon berättar är hennes upplevelser av situationen, det finns inget outtalat rätt eller fel. Det är viktigt att sjuksköterskan bekräftar reaktioner och tror på kvinnans berättelse utan att lägga personliga värderingar i samtalet. Nilsson och Waldemarson (2007) beskriver hur viktigt lyhördhet är i en kommunikation. Att vara lyhörd innebär att förstå avsikten med budskapet och för att kunna göra det krävs det att lyssna, uppmärksamma, reagera och förstå vad patienten berättar. Grände et al. (2009) menar att alla som arbetar med vårdande samtal bör ha beredskap om att fråga om en kvinnas erfarenheter av våld och ha kunskap om våldets konsekvenser.
Sjuksköterskans professionella ansvar
Det professionella ansvaret handlar om att sjuksköterskan har ett ansvar gentemot samhället och att arbeta efter de principer och riktlinjer som finns inom omvårdnaden. Sjuksköterskan har 6 kärnkompetenser att arbeta utefter vilka är; Personcentrerad vård, säker vård, informatik, samverkan i team, evidensbaserad vård samt förbättringskunskap.
Personcentrerad vård innebär att omvårdnaden ska ges så att patienten och närståendes integritet och värdighet bevaras. Vården ska vara personcentrerad vilket innebär att se varje person som en unik individ och förstå att alla har individuella behov, värderingar och förutsättningar (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Säker vård innebär att arbeta patientsäkert vilket definieras som “skydd mot vårdskada”. Det är sjuksköterskans roll att
5
arbeta förebyggande mot vårdskador vilket görs genom ett patientsäkert arbetssätt och kontinuerliga riskbedömningar av patienten (Ödegård, 2019). Utvecklingen blir mer digitaliserad så sjuksköterskan bör kunna använda sig utav och ha kunskap om e- hälsoverktyg samt e-hälsotjänster. Sjuksköterskan ska också ha kunskap om informations- samt kommunikationsteknik för att på ett säkert sätt kunna förstå information och dokumentera den (Liljequist & Florin, 2019). Samverkan i team innebär att sjuksköterskan ska kunna samarbeta med andra professioner för att vården till patienten ska bli så god och säker som möjlig (Berlin, 2019). Evidensbaserad vård innebär att sjuksköterskor ska uppdatera sig om ny kunskap samtidigt som ny forskning kontinuerligt studeras och kritiskt granskas, det för att ge en god och effektiv omvårdnad (Willman, 2019). Slutligen bör sjuksköterskan eftersträva att arbeta kvalitetssäkert samt se vad för förbättringsarbete som kan göras. Genom att förstå hur vårdorganisationen är uppbyggd kan förändringar över tid mätas och utveckling av vårdens kvalité kan förbättras (Elg & Olsson, 2019).
ICN har fyra etiska koder som sjuksköterskan har att förhålla sig till i professionen. De etiska kodernas fyra huvudområden är: sjuksköterskan och allmänheten, sjuksköterskan och yrkesutövningen, sjuksköterskan och professionen samt sjuksköterskan och medarbetare.
Enligt koderna ska sjuksköterskan agera professionellt i mötet med patienten, uppvisa medkänsla, trovärdighet, integritet, respektfullhet och lyhördhet (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Region Skåne (2018) skriver att hälso- och sjukvården har ansvar för att identifiera patienter som misstänks för våld i nära relationer. De nämner 4 punkter som hälso- och sjukvården ansvarar för: upptäcka, bemöta, vårda samt stödja, dokumentera och hänvisa vuxna. Upptäcka: innefattar att fråga om våld för att kunna ge lämplig vård och patientsäkerhet för de våldsutsatta. Bemöta, vårda samt stödja: hälso- och sjukvården har till uppgift att hjälpa våldsutsatta på ett professionellt och respektfullt sätt. Dokumentera: Våldsbrotten patienten varit utsatt för ska dokumenteras för att öka rättssäkerheten och patientsäkerheten. Hänvisa vuxna: Våldsutsatta patienter ska erbjudas stöd för behandling av våldets konsekvenser. Sundborg et al. (2012) har studerat sjuksköterskor som arbetar på vårdcentraler och då undersökt om sjuksköterskorna vet hur de ska identifiera samt uppmärksamma kvinnor som utsätts för våld i nära relationer. Några frågor i studien var: om sjuksköterskorna i första mötet med kvinnan misstänkte våld i nära relationer, ställde dem frågan om våld vid misstanke? Om inte, varför? 52 procent ställde frågan och 48 procent svarade att de ibland eller aldrig ställde fråga. Anledningar till att frågan inte ställdes var av rädsla att kränka kvinnans integritet, tidsbrist, obekväma med att ställa frågan eller att dem inte ville involvera sig i kvinnans privatliv. Doran och Hutchinson (2017) skriver i sin studie att det framkommer att sjuksköterskor har otillräcklig med kunskap om våld i nära relationer och hur de ska finna tecken på våld genom den kliniska blicken.
6
PROBLEMFORMULERING
VNR är idag ett växande folkhälsoproblem, det innebär att sjuksköterskor inom hälso- och sjukvården har en betydande roll för att uppmärksamma kvinnor som far illa. Kvinnor som utsätts för VNR blir tillslut isolerade i sitt eget hem på grund av rädsla för att träffa andra människor som kan urskilja tecken på våld. Mannen har fråntagit kvinnans självbestämmande och styr hennes vardag. Kvinnor som utsätts för VNR upplever känslor som rädsla, oro, ångest och skam. Våldets konsekvenser orsakar symtom som sjuksköterskan måste vara uppmärksam på. Sjuksköterskans professionella ansvar innebär bland annat att visa empati och vara lyhörd mot patienten. Sjuksköterskor upplever att de saknar kompetens för att identifiera tecken på våld vilket leder till en sårbarhet i professionen. Kvinnor som söker vård på grund av VNR upplever lidande och utsatthet, därför är det viktigt att sjuksköterskan har förmåga att skapa förtroende och tillit. Studier belyser att sjuksköterskor inte har tillräcklig med kompetens och kunskap i ämnet. De har inte blivit undervisade om VNR under studietiden samt att de senare i arbetslivet inte har blivit erbjudna utbildning i området. Teoretisk kunskap genom studier och webbsidor finns att tillhandahålla, men den kunskapen används inte i praktiken. För att skapa förutsättningar och möjligheter för att sjuksköterskan ska ge en god vård i mötet med dessa kvinnor, kommer forskning inom detta område att granskas.
SYFTE
Att sammanställa och belysa forskning som beskriver sjuksköterskors upplevelser i mötet med våldsutsatta kvinnor inom hälso- och sjukvården
7
METOD
Metoden som användes i studien var en litteraturöversikt av vetenskapliga artiklar. Forsberg och Wengström (2013) skriver att syftet med litteraturöversikten är att sammanställa forskning och beskriva kunskapsläget inom ett visst område. Data samlades in från forskning vilket gjorde att en bredare och mer övergripande uppfattning om det valda ämnet skapades.
Inga avgränsningar av kvalitativ och kvantitativ forskning gjordes eftersom båda metoderna var relevanta. Kvalitativ forskningsmetod valdes för att få en helhetsuppfattning av människan som individ och vad hen hade för perspektiv på händelser hen upplevt. Friberg (2017b) beskriver att en kvalitativ studie ger en ökad förståelse för människan, dess erfarenheter förväntningar och lidande. Kvantitativ forskning ger objektiva bevis i mätningar för att exempelvis tydliggöra ett problem. Den kvantitativa metoden användes för att samla in fakta i siffror för att komplettera den kvalitativa metoden genom att tydliggöra sjuksköterskans upplevelse.
Urval
Urvalet bestod av 14 kvantitativa och kvalitativa vetenskapliga artiklar. För optimering av sökningarna har avgränsningar använts i urvalet. Inklusionskriterierna för studien var att artiklarna var skrivna på engelska eftersom majoriteten av det vetenskapliga materialet är skrivet på engelska (Friberg, 2017b). Avgränsningar för publiceringsår fastlades mellan åren 2005–2020 för att behålla trovärdigheten samt att mottaga aktuell information. För att besvara syftet gjordes en avgränsning till det kvinnliga könet och enbart vuxna kvinnor som varit utsatt för våld inkluderades, eftersom våld mot kvinnor var mer förekommande. Syftet styrde databassökningen av artiklar. Kvalitativa och kvantitativa forskningsmetoder inkluderades. Artiklarna uppmärksammade sjuksköterskans upplevelser, känslor och erfarenheter i mötet med kvinnan som blivit våldsutsatt av en man. Artiklar som innefattade barnmorskor samt sjuksköterskor som arbetar interprofessionellt inkluderades. I de artiklar som framhävde olika professioners upplevelser valdes enbart sjuksköterskans perspektiv att uppmärksamma.
Datainsamling
Datainsamlingen genomfördes i databasen CINAHL. Databasen användes eftersom den innehåller omvårdnadsvetenskapliga artiklar (Östlundh, 2017). Sökorden som användes var;
partner violence, nurse, experience, sweden, intimate partner violence, qualitative methods, domestic violence, barriers, domestic abuse och nurses experience. Trunkering (*) tillämpades vid söktillfällena, det innebar att sökordets alla böjningsformer används vid sökningen. Boolesk söklogik har använts för att kombinera sökord. Operatorn “AND”
användes mellan sökorden för att få en korrekt sökning (Östlundh, 2017). Manuella sökningar har utförts vilket innebär att författarna på egen hand studerade tidigare artiklars referenslista om det valda området samt annat material för att finna artiklar som är relaterat till syftet (Östlundh, 2017; Forsberg och Wengström, 2013). Databasens sökträffar har
8
redovisats i tabell 1 där inkluderandet av vetenskapliga artiklar som användes i resultatet presenteras. Urvalet av artiklarna baserades på rubrik, abstrakt och syfte samt relevansen för studien. Relevanta artiklar lästes samt sparades. Genom en överblick av artiklarnas titlar och abstrakt kunde exkludering eller inkludering av artiklarna ske för vidare granskning (Friberg, 2017b). I bilaga 1 har en tabell presenterats som förtydligar sökorden och sökkombinationerna som använts. Artiklarna i studien granskades med Statens beredning för medicinska och sociala utvärderingar (SBU):s mall för kvalitetsgranskning för att bedöma relevansen (SBU, 2014) detta hänvisas i bilaga 2.
Analys
En litteraturöversikt innefattar ett strukturerat arbetssätt (Friberg, 2017a). Artiklarnas innehåll studerades för att bilda en helhet av innehållet i artiklarna, skapa teman av resultatets delar för att bilda en ny helhet. Artiklarna bearbetades för att finna likheter som skapade nyckelord till resultatet. Litteraturöversikten sammanställdes av Fribergs analysmodell som innefattade 5 steg, läsa igenom de valda studierna för att skapa en helhet, identifiera nyckelfynd i varje studies resultat, sammanställning av varje studies resultat, relatera de olika studiernas resultat till varandra samt formulera en beskrivning med grund i de nya temana (Friberg, 2017a). I det första steget lästes valda artiklar och en uppfattning av dess innehåll bildades. Artiklarna lästes på engelska och översattes till svenska för att förtydliga textens innehåll samt relevans. Det innebar att författarna fick en öppenhet och följsamhet för innehållet. I det andra steget identifierades nyckelord i artiklarnas resultat när konkreta beskrivningar av studiens syfte gavs. En kort sammanställning med tydliga beskrivningar av titel, författare, tidskrift, årtal, kvalitet, perspektiv, syfte, metod, resultat samt etiskt godkännande genomfördes. För att förtydliga, se bilaga 3. I det tredje steget skapades en schematisk översikt av nyckelfynden, de färgkodades och tilldelades en specifik färg.
Studiernas textresultat markerades med angiven färg som förknippades med nyckelfynden.
Översikten av materialet underlättades med färgkodningen när arbetet analyserades. I det fjärde steget skedde en identifiering av studiernas likheter och olikheter. Utvalda artiklars resultat skildrades samt sammanställdes genom att bilda underteman och huvudteman. Det innebar en reflektion mellan textens innehåll och studiens syfte för att forma rätt teman till resultatet. Preliminära teman formades enskilt för att sedan diskuteras mellan författarna.
Diskussionen angående underteman som formats enskilt till en början lades samman för att bilda de stående huvudteman och underteman som resultatet byggdes på. I det femte steget presenteras studiens innehåll i löpande text som sammanställts utifrån artiklars resultatdelar som blev en ny helhet.
Etiska överväganden
Enligt Forsberg och Wengström (2013) bör etiska överväganden göras innan en litteraturstudie utförs. Forskning som utförs på människor ska ta hänsyn till varje individs identitet och integritet. Enligt 1§- 41§ i SFS 2003:460 beskrivs följande; lagen innefattar stadgar av etikprövning av människor och biologiskt material från människor samt bestämmelser av samtycke, information och godkännanden. Lagens riktlinjer sluts samman
9
med Helsingforsdeklarationen (World Medical Association, 2018) som är en forskningsetisk riktlinje som utgår ifrån 4 etiska principer; nyttjandekravet, konfidentialitetskravet, information och samtyckeskravet. Principerna syftar på att ett vetenskapligt arbete ska vara etiskt beprövat och godkännas av en etisk kommitté, information som framtagits får endast användas till ändamålet och skydda deltagarna från omoraliska handlingar. De valda artiklarna i studien har kvalitetsgranskats, för att bedöma om textens kvalitét och innehåll är relevant till syftet, samtidigt som det tydliggjordes att studien var godkänd av en etisk kommitté. Alla deltagare i samtliga artiklar som valts har valt att delta samt blivit informerade om anonymitet i svaren.
10
RESULTAT
Resultatet resulterade i tre huvudteman och åtta underteman som beskrivs nedan.
Huvudteman Underteman
Skapa vårdande miljö - Identifiera våld i nära relationer
- Skapa tillit och trygghet
Svårigheter i den professionella rollen - Att inte kunna agera professionellt - Osäker i det professionella ansvaret - Att bära med sig arbetet hem Förutsättningar och hinder i mötet med
kvinnan - Hinder som gör att frågan inte ställs
- Betydelsen av att vara erfaren - Behov av kunskap och
kompetensutveckling
Skapa vårdande miljö
Sjuksköterskor som möter kvinnor i vården med misstanke för VNR har en viktig roll att uppmärksamma tecken, våga fråga och hantera svaren från kvinnorna. Det är viktigt att sjuksköterskan skapar en trygg och vårdande miljö så att kvinnan känner sig trygg i samtalet.
Detta beskrivs vidare i underrubrikerna; Identifiera våld i nära relationer, skapa tillit och trygghet.
Identifiera våld i nära relationer
Sjuksköterskor upplever att det är viktigt att upptäcka och identifiera kvinnor som varit utsatta för våld. De upplever att det är betydelsefullt att hjälpa kvinnorna med medicinsk och psykosocial behandling samt stöd för bearbetning av händelser. Sjuksköterskor inom sjukvården har en betydande roll att upptäcka en våldsutsatt kvinna, till exempel kan frågan om våld ingå som rutin i anamnesen för att sjuksköterskan ska få en helhetsbild av patienten.
För att rutinfrågor om våld ska implementeras är det viktigt att det finns rutiner för att hantera svaret från kvinnan och hur sjuksköterskan ska gå vidare med det. Sjuksköterskans upplevelser och kompetens för VNR utgör en grund i bemötandet och omhändertagandet av de våldsutsatta kvinnorna (Berglund & Witkowski, 2020). I Brykczynski et al. (2011);
Bradbury et al. (2017); Häggblom & Möller (2006) framkommer det att sjuksköterskans upplevda medvetenhet och iakttagelse genom den kliniska blicken har en inverkande roll i mötet med den våldsutsatta kvinnan för att identifiera tecken på våld. Brykczynski et al.
(2011) nämner att sjuksköterskans främsta upplevda förutsättning i mötet med kvinna som varit utsatt för VNR är att skapa en inkännande atmosfär som inger trygghet och förtroende.
Sjuksköterskan upplevde då förmågan att anpassa sig efter kvinnan genom att vara lyhörd
11
för berättelsen som förmedlades. Under mötet med kvinnan kan sjuksköterskan vara observant för avvikande uttryck. I Häggblom & Möller (2006) beskrivs det att sjuksköterskan kan uppleva en intuition av att något inte stämmer när kvinnans verbala berättelse inte överensstämmer med kroppsspråket. I Hughes (2010) framkommer det att kvinnornas avslöjande om VNR inte sker i de akuta besöken inom hälso- och sjukvården.
VNR upptäcks till exempel genom att kvinnan vid upprepade tillfällen avbokar planerade vårdbesök, detta för att mannens kontrollbehov inte tillåter henne att uppsöka sjukvården.
Sjuksköterskorna uppmärksammade beteendet när det inträffade upprepade gånger. VNR kan också upptäckas när kvinnan rådfrågar om vilka konsekvenser konflikter i hemmet kan medföra, samt effekterna det har mot exempelvis barn (Hughes, 2010). I Brykczynski et al.
(2011) har sjuksköterskan en holistisk människosyn, det innebär att sjuksköterskan ser hela människan och är medveten samt inkännande för patientens livsvärld. Den holistiska människosynen möjliggör för sjuksköterskan att upptäcka VNR. Anderzen et al. (2018) skriver att VNR pågår i alla familjer oavsett samhällsklasser. En förutfattad mening samt upplevelser som sjuksköterskor kan ha är att VNR enbart sker i “problemfamiljer”.
Förutfattade meningar får inte ligga till grund för vårdandet av kvinnliga patienter då tecken på VNR kan förbises.
Skapa tillit och trygghet
Sjuksköterskors professionella upplevda erfarenheter av VNR spelar en viktig roll för hur frågan ställs. Sjuksköterskor beskriver upplevelsen och vikten av att samtala med kvinnan i en trygg och lugn miljö avskilda från distraktion så att ett förtroende skapas (Webster et al., 2006). Det är individuellt hur lång tid processen tar för kvinnan att skapa ett förtroende och delge sin historia. Sjuksköterskan behöver visa en öppenhet och vara närvarande i mötet med kvinnan. Det sjuksköterskan vill uppnå är att kvinnan ska känna tillit och att finna styrka i att lösa problemet med hjälp av de resurser som erbjuds (Häggblom & Möller, 2006). Det är viktigt att sjuksköterskan får kvinnan att känna sig säker i mötet, samt att sjuksköterskan agerar utan fördomar och är en bra lyssnare. Genom att vara inlyssnande så ges kvinnan möjlighet att delge sina upplevelser (Tower et al., 2012). I Hughes (2011) beskriver en sjuksköterska upplevelsen av att hon ställde frågor runt VNR för att skapa ett förtroende, tillslut var problemet inringat och sjuksköterskan kunde ställa en konkret fråga om VNR.
Häggblom & Möller (2006) skriver att frågan kan ställas på olika sätt, men att det handlar om att vara inkännande för hur frågan ställs samt ge kvinnan tid till att reflektera. Vissa frågor är konkreta medans andra frågor är öppna. Exempel på konkreta frågor; Hur slog han dig, vad hände, när hände det sist samt vilket tillfälle var värst. Exempel på öppna frågor;
Trivs du hemma, känner du dig trygg i hemmet och finns det något du vill berätta. I Anderzen et al. (2018) framkommer det att en sjuksköterska upplever att dem alltid kan ställa frågorna, men det är upp till kvinnan om hon vill besvara dem.
Svårigheter i den professionella rollen
Sjuksköterskan upplever ett stort ansvar i mötet med den våldsutsatta kvinnan och det kan vara svårt att veta hur dem ska agera professionellt. De upplever en stor emotionell påfrestning och kan bära med sig upplevelsen under en lång tid som kan påverka vardagen.
Sjuksköterskor upplever att kompetensen inte är tillräcklig i mötet med de våldsutsatta
12
kvinnorna, det medför hinder för att ta upp ämnet. Detta beskrivs vidare i underrubrikerna:
Att inte kunna agera professionellt, osäkerhet i det professionella ansvaret, att bära med sig arbetet hem.
Att inte kunna agera professionellt
Vårda kvinnor som utsätts för VNR kan ha en emotionell påverkan. I mötet med den utsatta kvinnan kan sjuksköterskan gråta med henne och det är svårt att distansera sig från kvinnans upplevelser. Sjuksköterskan upplever känslor som frustration, ilska, ångest, sympati, rädsla och stress är vanligt förekommande i mötet. De beskriver att upplevelsen av att vårda våldsutsatta kvinnor kan utgöra en stress då dem inte kan hantera känslorna som uppstår i mötet. Det är en kamp mellan sjuksköterskans egna känslor och att tillgodose kvinnan god vård (Goldblatt, 2009; Häggblom & Möller, 2006; van der Wath et al., 2013; Webster et al., 2006). Ett antal sjuksköterskor nämnde att de själva hade levt med VNR. De var måna om kvinnorna och tillgodosåg dem med den hjälp som behövdes. Sjuksköterskor tyckte att det var svårt att skilja på egna erfarenheter och kvinnors erfarenheter av VNR. De menar att de fick intala sig själva att det är kvinnans historia och inte sin egen. Sjuksköterskan kunde relatera till kvinnans erfarenheter. Bristen på tillsyn till kvinnan framkallade stress och sjuksköterskan upplevde att hen inte kunde skydda henne. Sjuksköterskorna upplevde känslor av maktlöshet och ensamhet framkallades, samtidigt som hen måste vara professionell och kompetent i professionen (Goldblatt, 2009; Häggblom & Möller, 2006;
Webster et al., 2006). Trots att VNR skapar mycket känslor hos sjuksköterskorna, kände de sig hedrade av att kvinnorna vågade samt ville dela med sig av sin historia. Sjuksköterskor beskriver hur de beundrar kvinnorna och respekterar dem för deras öppenhet, kvinnorna är hjältar som de ser upp till (Webster et al., 2006).
Osäkerhet i det professionella ansvaret
Skillnaden mellan vad som är professionellt beteende och inte är svårt att skilja på.
Professionellt agerande är att ha förmågan att stänga av känslorna och själva inte påverkas.
När de stänger av känslorna i mötet med kvinnan upplever sjuksköterskorna sig otillräckliga och att kvinnan inte får det stöd som hon behöver, de tycker att det är omoraliskt. Den professionella rollen anser andra är att känna ett engagemang för kvinnorna, ha medkänsla för patienten för att lindra lidandet. De upplever att det är deras skyldighet att agera när en kvinna som har utsatts för VNR söker hjälp (Häggblom & Möller, 2006; van der Wath et al., 2013). De som väljer att inte gå in i ett samtal om VNR med kvinnan beskriver upplevelsen av att ansvaret inte ligger hos dem eller att tiden inte finns för att sätta sig ner och prata. De upplever att det är psykologernas arbete och kvinnorna är ofta besvärliga att prata med.
Ytterligare en anledning till att sjuksköterskor inte tar ansvar för utsatta kvinnor är att de upplever att det inte ingår i deras arbetsuppgifter. Sjuksköterskorna tycker att det är oprofessionellt att låta känslorna ta överhand och anser då att de inte kan göra ett bra arbete (Goldblatt, 2009).
13 Att bära med sig arbetet hem
Sjuksköterskor som möter utsatta kvinnor upplever att när arbetsdagen är över har de svårt att släppa taget om kvinnornas berättelser. Hemma funderar dem på hur kvinnorna mår och hur det har gått för kvinnorna. De menar att det kan ta lång tid att bearbeta händelser eftersom det väcker starka känslor. Oro och rädsla är tankar som kan vara svåra att hantera efter ett avslutat arbetspass, många nämner att dem kan brista ut i gråt för att de håller inne på mycket känslor under mötena med den våldsutsatta kvinnan. Det negativa med att bära med sig känslorna hem är att privatlivet blir påverkat. Familjen påverkas när dem inte är närvarande eftersom hen bär på mycket känslor (Goldblatt, 2009; Häggblom & Möller, 2006; van der Wath et al., 2013). För att hantera känslorna hjälper det att samtala med kollegor. Genom att stötta och uppmuntra varandra upplevde sjuksköterskorna att de kunde hitta ny kraft för att orka samt fortsätta arbeta med VNR (Häggblom & Möller, 2006; Webster et al., 2006).
Andra strategier för att hantera känslorna som uppstod var; prata med partnern eller delta i aktiviteter. Exempel på aktiviteter kunde vara att springa, arbeta i trädgården eller spendera tid med sina barn (Webster et al., 2006).
Förutsättningar och hinder i mötet med kvinnan
Att möta en kvinna som är utsatt för VNR kan upplevas som en svårighet för många sjuksköterskor. Okunskap om VNR gör att sjuksköterskor inte går in i ett samtal om VNR vilket medför att de våldsutsatta kvinnorna aldrig uppmärksammas. Erfarna sjuksköterskor anser att dem har lättare att gå in i ett samtal med kvinnan. Underrubrikerna för temat namngavs enligt följande; Hinder som gör att frågan om VNR inte ställs, betydelsen av att vara erfaren, behov av kunskap och kompetensutveckling.
Hinder som gör att frågan om VNR inte ställs
Sjuksköterskor upplever att dem inte har tillräckligt med kunskap och träning för att gå in i ett samtal med den utsatta kvinnan. De är rädda för att förolämpa kvinnan och saknar kunskap i hur och när frågan om VNR ska ställas (Beynon et al., 2012; Häggblom & Möller, 2006). Sjuksköterskorna upplever att de saknar utbildning om ämnet vilket gör att frågan uteblir på grund av okunskap. Ingen utbildning angående VNR gavs under studietiden och på arbetsplatsen. Det gör att kunskap saknas om hur en kvinna ska undersökas samt vilka kvinnor som ska undersökas (Robinson, 2010; Wyatt et al., 2019). Sjuksköterskorna upplever att de inte har fått tillräckligt med utbildning i vilka frågor som ska ställas, hur de bemöter olika svar eller vad som inte får sägas under mötet, därför uteblir frågan om VNR (Tower et al., 2012). Det finns policys på arbetsplatsen om hur en undersökning av en utsatt kvinna ska gå till, men flertalet är omedvetna om att det finns (Robinson, 2010). En annan faktor som gör att frågan om VNR inte ställs är på grund av tidsbrist, det beror ofta på tung arbetsbelastning. Tiden att sitta ner och lyssna på kvinnan samt hantera historien beskrev vissa som tidskrävande. Sjuksköterskor förklarade att om frågan ska ställas, måste tiden att lyssna och svara på frågan finnas samt att vidare hantera ”problemet”. Tidsbristen kan också bero på att en sjuksköterska har väldigt lite tid för patientvård och mycket tid går åt till administrativt arbete (Beynon et al., 2012; Robinson, 2010; Wyatt et al., 2019). Ett hinder
14
för att fråga om VNR är rädslan för att få svaret att kvinnan har blivit utsatt. Sjuksköterskor uttrycker att dem saknar kunskap om hur de ska gå vidare med kvinnans berättelse. De vet inte vart dem ska vända sig och är oroliga för att inte kunna hjälpa kvinnan. Därför väljer vissa att inte ställa frågan trots att tecken på VNR finns (Beynon et al., 2012; Robinson, 2010).
Betydelsen av att vara erfaren
Att vara erfaren i mötet med en våldsutsatt kvinna upplever många sjuksköterskor vara av stor vikt. Sjuksköterskorna tycker att vårdkvalitén förbättras vid mer erfarenhet, trots att kunskap inom området finns oberoende arbetserfarenhet. När en erfaren sjuksköterska träffar kvinnan så känner hen att det är mer naturligt att ställa frågan om VNR. De upplever samtidigt att de har lättare att identifiera en våldsutsatt kvinna och att bemöta svaret.
Kvinnans reaktion ser olika ut beroende på vad hon har blivit utsatt för. Erfarna sjuksköterskor som har vårdat många utsatta kvinnor upplever att hen har mer erfarenhet av kvinnans olika reaktioner. Sjuksköterskor upplever att erfarenhet inger mer trygghet i mötet med kvinnan (Brykczynski et al., 2011; Häggblom & Möller, 2006; Webster et al., 2006).
Kompetens i mötet med den våldsutsatta kvinnan kan vara livsavgörande. Det är viktigt att veta vilket stöd som kan erbjudas och vilka sociala tjänster som kan rekommenderas till kvinnan. En sjuksköterska upplever att det krävs kompetens och erfarenhet i hur alla steg fungerar i processen för att ge en bra vård och förhoppningsvis bryta kvinnans våldscykel (Brykczynski et al., 2011).
En sjuksköterska som har arbetat med våldsutsatta kvinnor under många år beskriver att hen ställer enkla men konkreta frågor till kvinnan. Det är viktigt att mötena med kvinnan får ta tid. Det är betydelsefullt att sitta tysta en stund om det möjliggör för kvinnan att våga öppna sig om VNR. Av erfarenhet har sjuksköterskorna förstått att det är viktigt för kvinnan att få tid i mötet samt att inte kringgå frågan utan våga ställa direkta konkreta frågor (Häggblom
& Möller, 2006). Robinson (2010) skriver att en erfaren sjuksköterska ska kunna urskilja våldsutsatta kvinnor baserat på deras uppträdande i mötet. Studien visade på att endast 2 av 13 sjuksköterskor undersökte alla kvinnor för VNR, resten förlitade sig på att de kunde urskilja kvinnorna baserat på deras uppträdande.
Behov av kunskap och kompetensutveckling
För att en sjuksköterska ska ha möjlighet att ge en kvinna som varit utsatt för VNR god omvårdnad ska det finnas tid och resurser. Sjuksköterskan upplever att hen behöver avsätta tid för uppföljning för att skapa en relation. Detta för att ge kvinnan den tid som behövs för bearbetning samt att hon känner sig delaktig i vården (Jack et al., 2012). För att sjuksköterskan ska förstå kvinnans upplevelser av VNR upplever sjuksköterskan att hen behöver en djupare förståelse av våldets konsekvenser. När sjuksköterskan är införstådd i våldets konsekvenser behövs fördjupade kunskaper och färdigheter för att undervisa kvinnan hur hon ska skydda sig ifrån våldet. Till exempel innebär det motiverande samtal med kvinnan för att stötta henne i processen av att lämna det destruktiva förhållandet och tillgodose henne med stöttning från socialen. Sjuksköterskorna upplever att de behöver en vidareutveckling i att hantera känslor som uppstår i situationer relaterade till VNR.
15
Sjuksköterskorna upplever att de vill ha kunskap i hur de ska bemöta svaren på frågorna som ställs för att ge kvinnorna ett professionellt bemötande utan att deras egna känslor av frustration, utmattning och ilska ska påverka dem på ett professionellt plan. För att få den kunskapen önskas samtal- och reflektionsgrupper för att lära av varandra, mentorskap, föreläsningar med olika scenarion som diskuteras för att få mängdträning som ska leda till en trygghet i att våga fråga samt samtala med kvinnor som har varit utsatta för VNR (Jack et al., 2012; Brykczynski et al., 2011; Häggblom & Möller, 2006). I Di Giacomo et al., (2016) studie framkommer det att sjuksköterskorna även upplevde att de ville ha mer juridisk kunskap om hur de kan hantera VNR samt mer kunskap om hur relationer med kvinnor skapas. Anderzen et al. (2018) styrker i studien att kunskapen, tryggheten samt verktygen som sjuksköterskan fått i en vidareutbildning bidrar till en trygghet i professionen och ökad kunskap inom ämnet VNR. Sjuksköterskan upplever då en större motivation till att ställa frågor om VNR när hen kan behärska ämnet. Det betonas att övningar som sätts i rutin ger färdighet. Sjuksköterskor som använder sig av verktyg i form av frågeformulär och samverkade med olika instanser upplevde att kompetensen ökade. De identifierade snabbare tecken på våld som kunde yttra sig genom somatisk- och psykosomatisk problematik.
Sjuksköterskan upplevde sig själv mer delaktig i arbetet när hen förstod vikten av att använda organisationens riktlinjer angående VNR samt hur organisationens är uppbyggnad. Det innebar att sjuksköterskan upplevde att hen förstod den professionella rollen och vilka lagar som styr arbetet, samt hur problemet ska rapporteras (Anderzen et al., 2018). Enligt Gómez- Fernández et al., (2017) är det viktigt att göra sjuksköterskestudenter medvetna om att kvinnor blir utsatta för VNR i hemmet, våldets konsekvenser och att det är ett folkhälsoproblem. Genom att ge sjuksköterskestudenterna en grund om VNR, det vill säga att ge dem kunskap hur VNR upptäcks, konsekvenser, behandling, juridiskt ansvar samt åtgärder för hur VNR ska handläggas förbereds dom inför vad som kan mötas i arbetslivet.
Sjuksköterskestudenterna ska även få kännedom om de psykologiska aspekterna i möten med en våldsutsatt kvinna. Våldet är inte alltid synligt.
Resultatsammanfattning
I resultatet framkommer det att sjuksköterskorna upplever det viktigt att upptäcka samt identifiera tecken på våld. I mötet med kvinnor som blivit utsatta för VNR är det av betydelse att se hela människan och vara inkännande för patientens livsvärld. Det har påvisats vikten av att mötet sker i en lugn miljö avskild från distraktioner för att skapa en trygghet för kvinnan. Sjuksköterskan behöver vara närvarande i mötet samt ge kvinnan tid som krävs för att hon ska våga öppna sig och delge sig av upplevelserna. På vissa vårdenheter ingår det i rutiner att fråga om VNR och på andra enheter gör sjuksköterskorna olika. De som väljer att fråga om VNR uttrycker att det är deras ansvar att identifiera kvinnor som far illa samt att det är deras skyldighet att agera. De som inte tar ansvar för kvinnorna trots att VNR har uppmärksammats anser att det inte ingår i deras arbetsuppgifter. Sjuksköterskor uttrycker att det finns hinder som gör att frågan inte ställs, det kan vara; brist på utbildning, tidsbrist och okunskap i hur de ska gå vidare. Dem uttrycker ett behov av ökad kunskap och utbildning om VNR. För att införskaffa mer kunskap önskas samtal- och reflektionsgrupper, mentorskap, föreläsningar samt mängdträning i olika scenarier. Sjuksköterskor som känner sig bekväma med att ställa frågor samt gå in i samtal med kvinnan är ofta erfarna och har träffat många våldsutsatta kvinnor. Dem tycker att vårdkvalitén förbättras vid mer erfarenhet
16
samt att sjuksköterskorna vet vilket stöd som kan erbjudas efter mötet. Mötet med kvinnan kan väcka många känslor som; ilska, rädsla, frustration och sympati. Många sjuksköterskor upplever att det kan vara svårt att hantera egna känslorna i mötet vilket kan skapa en stress i vårdaren. Efter avslutat arbetspass kan de brista ut i gråt för att de har burit på mycket känslor under arbetsdagen. Sjuksköterskorna beskriver att det kan ta lång tid att bearbeta egna upplevelser och känslor. Strategier för bearbetning kan vara att prata med partnern eller delta i aktiviteter.
DISKUSSION
Metoddiskussion
Den valda metoden för studien var litteraturöversikt. I litteraturöversikten har en överblick över VNR valts att studeras. Befintlig forskning har studerats för att få en helhetsbild över ett fenomen som svarar till syftet (Friberg, 2017a). Anledningen till att en litteraturöversikt valdes var att forskning inom området redan fanns. En empirisk studie hade också kunnat användas i arbetet. Empiri är information om verkligheten i form av berättelser från personer.
Genom att intervjua personer till studien så får du fram informationen som kommer att ingå (Priebe & Landström, 2017). Genom en empirisk studie kunde information från sjuksköterskor samlats in direkt till författarna. Det hade dock inneburit att mycket tid hade gått åt till att hitta sjuksköterskor som mött kvinnor som blivit utsatta för VNR och den globala informationen hade uteblivit. Därför ansågs valet med litteraturöversikt lämplig.
Både kvalitativa och kvantitativa artiklar användes. De valdes att inkluderas i studien för att inte gå miste om relevant fakta. Eftersom de kvalitativa artiklarna beskrev sjuksköterskans upplevelser, erfarenheter och känslor valdes dem att inkluderas. Billhult (2017) skriver att kvantitativa artiklar belyser strukturerade mätningar och redovisas i siffror av olika former.
Den kvantitativa metoden valdes att inkluderas för att öka förståelsen samt tydliggöra med statistik hur vanligt förekommande problemet är.
Urvalet till de vetenskapliga artiklarna som valdes ut var i detta examensarbete publicerade mellan åren 2005–2020. En årsavgränsning på 15 år gjordes. Det visade sig att det inte medförde någon större skillnad på sjuksköterskornas upplevelse. Samtliga artiklar var godkända av en etisk kommitté och deltagarna har frivilligt valt att delta i studierna. Samtliga artiklar uppnådde inklusionskriterierna. Kriterier för inkluderandet av de vetenskapliga artiklarna var begränsade till engelska eftersom majoriteten av artiklarna är skrivna på det engelska språket (Friberg, 2017b). Författarna valde att belysa sjuksköterskans upplevelse med den våldsutsatta kvinnan eftersom det är mer vanligt att kvinnor utsätts för VNR (Brottsförebyggande rådet, 2020b). I några utav de valda artiklarna så belystes även barnmorskors och specialistutbildade sjuksköterskors perspektiv. Författarna till denna studie valde då endast att utgå ifrån den allmänbildade sjuksköterskans upplevelser. I en artikel intervjuades sjuksköterskor som arbetade på en vårdcentral, då grundutbildade sjuksköterskor kan arbeta på en vårdcentral så inkluderades artikeln.
17
Med hjälp utav SBU:s granskningsmall (SBU, 2014) kvalitetsgranskades de valda artiklarna.
Mallen bedömer artiklarnas relevans och genom att använda mallen kan artiklar som är irrelevanta sållas bort (SBU, 2020). Bedömning av artiklarnas kvalité gjordes genom att poängsätta artiklarnas olika delar. Genom denna bedömning samt ett helhetsperspektiv kunde artiklarnas kvalité studeras. Författarna ansåg därför att det var en styrka att använda mallen för att öka arbetets bekräftelsebarnhet. SBU (2020) Artiklarnas kvalitetsnivå var medel samt hög, vilken innebar att de hade god förmåga att svara på studiens syfte och hade tillförlitlig forskningsevidens. En svaghet med arbetet är att artiklarna inte redovisas som bilaga med hjälp av SBU:s granskningsmall för att tydliggöra innehållsmaterialet författarna valt ut till resultatet.
I datainsamlingen söktes artiklar från databasen CINAHL som innehåller information inom omvårdnadsvetenskapen. För att styrka arbetets validitet och trovärdighet hade artiklar kunnat sökas från flera databaser för att öka chansen att finna mer relevanta artiklar.
Sökorden som användes i arbetet var relaterat till syftet. Våld i nära relationer har flera översättningar på engelska. För att inte gå miste om artiklar vid översättningen från svenska till engelska användes 4 olika uttryck på engelska; Intimate partner violence, domestic violence, partner violence och IPV. Olika kombinationer användes för att inte missa relevanta artiklar som besvarar syftet. Studiens sensitivitet stärktes när olika sökordskombinationer användes och samma artiklar kunde finnas (Henricsson, 2017).
Manuell sökning förekom i studien, för att information om sjuksköterskans upplevelser inte ansågs vara tillräcklig till resultatet. Artiklar söktes i redan befintliga studier om VNR för att finna relevant forskning till ämnet. Författarna anser att det var positivt då det kunde stärka resultatet.
Fribergs analysmodell användes i analysarbetet (Friberg, 2017a). Analysmodellen följdes i bästa mån för att litteraturstudiens tillförlitlighet skulle stärkas. Artiklarna lästes och analyserades enskilt för att en egen uppfattning skulle skapas som sedan diskuterades mellan författarna. Analyserandet av artiklarnas resultat upprepades för att ständigt få en ökad förståelse och för att finna viktiga komponenter som resultatet byggdes på. Henricsson (2017) beskriver att pålitligheten samt trovärdigheten ökar i resultatet när handledare och författarna granskar arbetet, innehållet diskuteras samt bearbetas. För att undvika feltolkningar i återberättandet av narrativen var författarna noggranna vid översättandet för att bevara trovärdigheten och tolkningar utifrån originaltexten. Det innebar att författarna fick en djupare förståelse av narrativen och sammanhanget. Eftersom författarnas förförståelse för ämnet var begränsat till ämnet diskuterades det under arbetets gång. Det bidrog till att förutfattade meningar och tankar som framkom bearbetades för att det inte skulle styra litteraturstudiens resultat. Författarna upplevde innan studien att dem inte hade tillräckligt med erfarenheter och kunskap om ämnet. Studien har bidragit till en ökad medvetenhet samt vad man ska vara observant på i mötet med en kvinnlig patient.
Reflektionen mellan författarna bidrog till en styrka att våga lyfta ämnet. Henricsson (2017) skriver för att bedöma resultatets överförbarhet så behöver resultatet vara tydligt, trovärdigt, pålitligt och informationen ska ha en bekräftelsebarhet. Studiens överförbarhet kan hjälpa andra sjuksköterskestudenter eller grundutbildade sjuksköterskor att få en ökad kunskap om VNR samt skapa ett intresse för vidareutbildning.
18 Resultatdiskussion
I litteraturstudiens resultat framkom det att sjuksköterskor inom hälso- och sjukvården har en viktig roll att uppmärksamma och finna tecken på våld i mötet med kvinnor. De behövde vara medvetna, lyhörda samt använda sig av frågeformulär som hjälpmedel för att identifiera tecken på våld. Flertalet sjuksköterskor delgav en känsla av att något inte stämde. Intuitionen talade för att kvinnan utsatts för VNR och uppgiften blev att få den våldsutsatta kvinnan att berätta om problemet så rätt vård kunde erbjudas. I studien Olive (2017) beskriver sjuksköterskor känslan av att något är fel, historien speglar inte kvinnans uttryck. Det tydliggjorde att den kliniska och teoretiska kunskapen underlättade för identifiering av våldsutsatta kvinnor och agerandet efter kvinnans behov. När kunskapen och redskapen för att identifiera VNR brast, upplevde den våldsutsatta kvinnan ett lidande. För en våldsutsatt kvinna beskriver Pratt-Eriksson et al. (2014) att det innebär svårigheter att få hälso- och sjukvårdspersonalens uppmärksamhet och förståelse. Kvinnan känner sig bortprioriterad eftersom sjuksköterskan har svårt att placera henne i en specifik ram och vårda henne utefter den. Kvinnans självkänsla minskar och ett lidande börjar att formas i hennes livsvärld.
Studien tydliggjorde konsekvenser som Sundborg el al. (2017) nämner att sjuksköterskor hade svårt att tyda en våldsutsatts kvinnans kroppsspråk om hon blivit våldsutsatt eller inte.
Eftersom sjuksköterskan upplevde en osäkerhet inom ämnet undveks det att talas om i mötet med kvinnan. Lidandet som uppstod kan enligt Eriksson (1994) göra att livskraften går förlorad. Sjuksköterskans identifiering av VNR var avgörande för den våldsutsatta kvinnans upplevda lidande och hälsa. Det är därför viktigt för sjuksköterskan att reflektera över ICN:s etiska koder och tillämpa dem i vårdandet för att minimera risk för lidande.
I litteraturöversiktens resultat framkom det också att otillräcklig kompetens och kunskap om VNR fanns. Det fanns en bristande struktur i hur den professionella rollen skulle bibehållas samt hur en trygg och tillitsfull relation till kvinnan kunde skapas när den våldsutsatta kvinnan svarade ja på att VNR förekom. När en sådan situation uppstod fanns det en rädsla och osäkerhet i hur svaret skulle hanteras. Avsaknaden av kunskap och kompetens i ämnet var ett hinder för att vida åtgärder och ge den våldsutsatta kvinnan en god och säker vård.
Det framkom i litteraturöversiktens resultat att sjuksköterskorna ställde sig positiva till utökad kunskapsnivå om VNR genom att praktisera olika scenarion. Clark et al. (2020) beskriver att sjuksköterskorna har ett behov av vidareutbildning för att stödja kvinnor som utsatts för VNR. Dem uppger att de behöver föreläsningar, praktisk träning samt samtalsgrupper för att diskutera upplevda erfarenheter med andra sjuksköterskor. Region Kalmar (2019) beskriver att kvinnor som lever ett frihetsberövat liv uppvisar hälsoproblem i form av somatiska- och psykiska sjukdomar på grund av våldets konsekvenser, som även ökar risken för suicid. Eftersom det finns uppenbara brister i sjuksköterskans kompetens i relation till VNR har Socialstyrelsen (2014) framställt föreskrifter om allmänna råd om våld i nära relationer. Det framkommer i kap. 8, i SOSFS 2014:4 vad hälso- och sjukvården har för ansvar, samt att varje vårdgivare ska ha fastställda rutiner, utveckling och säker kvalitetsutveckling gällande våldsutsatta. Genomförande av ändringar i Högskoleförordningen (SFS: 1993:100) införskaffades 1: a juli 2018. I förordningen framkommer det att ämnet våld i nära relationer ska finnas i sjuksköterskans grundutbildning. Det innebär att studenter kommer att bli uppmärksammade på att VNR är ett folkhälsoproblem och att våldet mot kvinnor ska bekämpas på samhällsnivå. I studien
19
Connor et al. (2013) upplever sjuksköterskor som fått utbildning inom ämnet VNR under studietiden att dem är mer förberedda i möten våldsutsatta kvinnor än de som inte hade fått tillgång till utbildning om VNR. Ekebergh (2015) beskriver för att sjuksköterskan ska ha en god förmåga att möta de våldsutsatta kvinnorna behöver de ha ett vårdande förhållningssätt.
Sjuksköterskans kännetecken på det vårdande förhållningssättet uttrycker sig i att hen har ett öppet sinne, är lyhörd, följsam samt att vara intresserad av patientens historia. Townsend (2020) medger att sjuksköterskor med ett vårdande förhållningssätt agerar empatiskt i mötet med patienterna, de reflekterar över vårdandets handlingar för att ge patienten den omsorg hen är i behov utav.
I litteraturöversikten framkom det även att sjuksköterskor som vårdat utsatta kvinnor upplever känslor som frustration, ilska, ångest, sympati och rädsla. Dem hade svårigheter att hantera känslorna som uppstod i mötet som kunde utgöra en stress. Det var en ständig kamp i arbetet att hantera egna känslor samt stressen som uppstod och att tillgodose kvinnan en god vård. Positiva känslor uppstod också i mötet som exempelvis tacksamhet.
Sjuksköterskorna beskrev att de beundrade kvinnornas styrka och respekterade deras öppenhet. Al-Natour et al. (2016) skriver att genom att ställa frågan om VNR och hjälpa kvinnor som är våldsutsatta upplever sjuksköterskorna positiva känslor som glädje och tacksamhet. Sjuksköterskor känner att det är viktigt att erbjuda vård till kvinnan samt se till att de får hjälpen som krävs för att ta sig ur det destruktiva förhållandet. Arman (2015) beskriver att lindra lidande är motivet för all vård som ges. När en patient upplever lidande är det mänskligt att känna ett ansvar gentemot personen och vilja hjälpa. Ett möte med en patients lidande betyder också ett möte med det egna lidandet. Det är naturligt och ofrånkomligt att sjuksköterskan känner ett medlidande i vårdsituationen. I litteraturöversiktens resultat framkom det att det är svårt att hantera egna känslor som uppkom i mötet med kvinnan, upplevelserna hon berättade om kunde påverka sjuksköterskan. Kvinnan som har blivit utsatt för VNR upplevde ett lidande, det är sjuksköterskans roll att lindra lidandet samtidigt som hen själv behövde hantera det egna lidandet. Enligt Arman (2015) behöver sjuksköterskan lära sig att hantera det egna lidandet, samtidigt som det är mänskligt och naturligt att känna ett medlidande i vårdmötena.
I litteraturöversiktens resultat framkom vidare om erfarenheten av att möta den våldsutsatta kvinnan anser sjuksköterskor förbättra vårdkvalitén samt att de tyckte att dem hade lättare att bemöta kvinnans reaktioner. De visste vilka frågor som kunde ställas samt hur de skulle hantera svaren. En erfaren sjuksköterska hade lättare att identifiera kvinnor som utsatts för VNR då dem träffade flera kvinnor och hade lärt sig att bli medvetna på tecken. Det var viktig att kunna hänvisa kvinnan vidare och samarbeta med andra professioner för att kvinnan skulle få den bästa möjliga vården. I studien McGarry och Nairn (2015) beskriver dem att erfarna sjuksköterskor upplever att det är lättare att prata med kvinnan, dem var mer bekväma med att ställa frågan om VNR samt bemöta svaren. I Sundborg et al. (2017) säger sjuksköterskorna att erfarenhet är en av de viktigaste komponenterna för att inge en trygghet i rollen som sjuksköterska. Att vara erfaren i mötet med den våldsutsatta kvinnan kan göra att fler kvinnor får den hjälp som dem behöver. Det blev en bättre vårdkvalité när sjuksköterskan är öppen för reaktioner och kan bemöta känslor samt att sjuksköterskan vet hur hen ska gå vidare efter mötet. Enligt Grände et al. (2009) behöver den våldsutsatta kvinnan känna trygghet i mötet för att kunna bearbeta vad hon har varit med om. Kvinnan
