Kan ni alfabetet?

Pediatrik: mötet med lite större barn, akut bedömning, triage barn

Specialistsjuksköterskeprogrammet Akutsjukvård

Lunds universitet

2020-11-09 Fredrik Ehrs Specialistsjuksköterska i Barnsjukvård och Ambulanssjukvård

Barnakuten SUS Malmö

Bakgrund

• Sjukvårdare Marinen

• Sjuksköterska nio år Akuten Malmö – Trauma Nursing Core Course

• Stödstyrkan tio år

• Specialistsjuksköterska inom ambulanssjukvård 7 år Malmö

– PreHospital Trauma Life Support – Advanced Medical Life Support – HLR-instruktör

• Timlärare MSB Prehospitalt akut omhändertagande

• Sjuksköterska Barnakuten sedan 2016 – Emergency Nursing Pediatric Course

• Specialistsjuksköterska inom barnsjukvård 2019

Soppa

Mötet med lite större barn

”DEN AKUTA PATIENTEN”

• ”Ett strukturerat omhändertagande!”

• En stor nyfikenhet

• Ta ingenting för givet

• Förutse inget

• Ingenting är självklart

• Fokusera på en patient åt gången

• Sjuk eller skadad? (i andra hand)

• Diagnoser (i andra hand)

Kan ni alfabetet?

Säger efter mig! A…

B… C…

D… E!

Nu kan ni allt om akutsjukvård!

Nu ska vi lägga till lite grann.

”En mästare avslöjar sig i sin enkelhet, inte i överflödet”

(Janne Knuda, Blåa sko´, 1993).

Skrik

Puls 121/minut Blöder barnet?

Oroliga föräldrar Temp 38, 1

Han ser vaken ut AF 32

Luftvägen fri Gör det ont?

”En skräckblandad förtjusning”?

ABCDE?

Kvällsposten (2018-12-18).

Referens: Kvällsposten (2018-12-18).

Referens: Sveriges televisions text-tv (2019-09-27).

Terrorattentatet på Drottninggatan

• Den 7 april 2017 klockan 14.53 fick polisen larm om att ett fordon framfört av en okänd person hade skadat personer på Drottninggatan.

• Lastbilen kördes söderut på Drottninggatans gågata där den framfördes i hög hastighet och körde på gående och flyende människor. På sin väg korsade gärningsmannen bland annat Olof Palmes gata och Kungsgatan för att slutligen krascha in i varuhuset Åhléns City.

• Gärningsmannen har därefter försökt att vålla en explosion i lastbilens förarhytt genom att antända en spränganordning. Fordonet sprängdes inte, utan fattade eld och skadades allvarligt, men gärningsmannen kunde ändå ta sig ur fordonet och flydde brännskadad från platsen. Elden släcktes senare snabbt av tillkallade brandmän.

• Fem personer dödades: tre svenskar, en belgisk och en brittisk medborgare. Fyra av dem var kvinnor, varav en var en 11 år gammal flicka.

Tio personer skadades, varav nio kvinnor.

Referens: Wikipedia (2019-01-13).

Referens: Sveriges televisions text-tv (2018-12-17).

Referens: Sydsvenska dagbladet (2020-03-21).

Referens: Sveriges televisions text-tv (2020-08-28).

Referens: Sveriges televisions text-tv (2020-09-18).

Referens: Sveriges televisions text-tv (2020-10-13).

Militär forskning moderna konflikter

blöder ihjäl

Militären, Polisen, Ambulanssjukvården, Akutmottagningar

L – C ^ABCDE

• L = Livsfarligt läge

• C = Catastrophic C

• A = Airway

• B = Breathing

• C = Circulation

• D = Disability

• E = Exposure

Livsfarligt läge

• ”Livsfarligt läge”

Risker:

– TRAFIK!!!

– Hot & våld – Farliga ämnen – Ras

– Brand – Explosion – Vatten

– Bedöm – agera!

• Handskar, konstgjord andning, personlig skyddsutrustning

Läge

Läs olyckan/sjukdomen

• Omgivningen

• Anhöriga

• Ögonvittnen

• Inhalator?

• Sprutor?

• Insulin?

• Heroin?

• Kinematik

Catastropfic C/”Stora C”

• ”Katastrofiska blödningar”!

• Åtgärder:

– Tryck, – Högläge, – Tryckförband, – Avsnörande förband.

• Tourniquet

• Bälte? Deras eget!!!

– Tidigt larm

– Snabb avtransport till definitiv vård

Sign in

Referens: Nyberg & Persson (2019).

Situation  Teamintroduktion (förnamn och roll), tid för sign in

 Patientens ålder, problem, vikt Bakgrund  Patientbakgrund, ev. medicinering (Melior)

 Aktuellt (ev. ambulansrapport)

Analys  Potentiella diagnoser

 Potentiella åtgärder

Rekommendation  Rollfördelning: behov av extra personal?

 Åsikter från teamet

ABCDE

• A = Airway

• B = Breathing

• C = Circulation

• D = Disability

• E = Exposure

• Primär undersökning

• Sekundär undersökning

Airway

• ”Airway and cervical spine control”

1) Fri luftväg, 2) Nacken.

• Skapa fri luftväg

– 33% av de som dör i trafiken… (Malmö Brandkår, 2002).

– ”Se, lyssna, känn”!

– Titta i munnen!

• Ingen luftväg är fri…

• Snus, tugummi, mat, kräkningar, blod, slem, tänder.

• Upptäcker världen med munnen

– Näsandare (nästoalett)

forts. Airway

•forts. Skapa fri luftväg

•Sug

•Käklyft,

•Svalgtub,

•Nästub (kantarell),

•Larynxmask

•Intubation?

•Kirurgisk luftväg?

•Främmande kropp: bästa behandlingen…

•Stabilisera nacken. Manuellt (halskrage 33%.

10%?). Nya riktlinjer.

Fri luftväg på små barn.

Neutralläge

forts. Airway Breathing

• ”Andning”

• Andas överhuvudtaget?

– Konstgjord andning. Självskydd!

– Syrgas!?

• Andningsfrekvens?

– Noll?

– Långsam?

– Normal?

– Snabb?

• Spo2.

• RETTS-Ped

• Färg – cyanos?

– Läppar, – Nagelbäddar.

– Blekhet.

• Andningsrörelser?

• Palpera thorax.

• Subcutant emfysem?

forts. Breathing

• Inspiratorisk stridor?

https://www.youtube.com/watch?v=Qbn1Zw5C TbA

(1 minut)

forts. Breathing

• Auskultera lungorna – Vesikulära andningsljud?

– Dämpade andningsljud?

– Expiratoriska ronki?

– Rassel?

– Krepitationer?

https://www.youtube.com/watch?v=2NvBk61ngDY

forts. Breathing

• Barn:

– Indragningar?

• Intercostala?

https://www.youtube.com/watch?v=6GtTDFvZ0IU

• Jugulära?

• Subcostala?

– Bukandning?

https://www.youtube.com/watch?v=Izoq_phNv3w – Näsvingespel?

– Grunting?

https://www.youtube.com/watch?v=ePA1JUwXcs8

forts. Breathing

• Läkemedel:

– Inhalationer?

– Kortison?

– Injektioner? (Adrenalin, Koffein)

Circulation

• Cirkulationen

• Färg

– Blek och kallsvettig?

• Puls

– Handleden (Braccialis) – Finns?

– Långsam?

– Normal?

– Snabb?

– Oregelbunden?

• Kapillär återfyllnad; centralt (och perifert?)

• RETTS-Ped

• Blodtryck

forts. Circulation

• Stora blödningar! Inte småsår.

• Åtgärder:

– Tryck, – Högläge, – Tryckförband, – Avsnörande förband.

• Tourniquet

• Bälte? Deras eget!!!

– De fyra stora blödarna

• Thorax, buk, bäcken, femur – Bolus?

• 20 ml/kg kroppsvikt medicinska barn

• 10 ml/kg kroppsvikt kirurgiska barn

forts. Circulation

Varenda röd blodkropp räknas!

Referens: Malmö Brandkår (2002).

forts. Circulaton

1a) Stoppa blödning 1b) Förstärka förband?

2) Bolus

forts. Circulation

”Hur mycket har han blött?”

”En kaffekopp?”

forts. Circulation

Blodvolym: 70-80 ml/kg kroppsvikt

forts. Circulation

En vuxen man: 5 liter.

forts Circulation

14 år, 50 kg; 3500-4000 ml totalt

forts. Circulation

5 år, 20 kg; 1400-1600 ml totalt

forts. Circulation

4 kg; 280-320 ml totalt

”If you´re in doubt – choose Ringer-Acetat”

INDIKATIONER OCH KONTRAINDIKATIONER Indikationer

Vuxna Pediatrik

• Proximala humerus

• Proximala tibia

• Distala tibia

• Proximala humerus

• Proximala tibia

• Distala femur

• Distala tibia ARROW® EZ-IO® Intraosseös system är indikerat till vuxna och barn när det är svårt att få kärlåtkomst i nödsituationer, i akuta eller medicinskt nödvändiga situationer

 Fraktur vid målbenet

 Infektion i området för införande av nål

 Oförmåga att identifiera stickställen

 IO eller försök till IO-åtkomst i målben inom 48 timmar

 Protes eller ortopediskt förfarande nära infogningsstället

Kontraindikationer

Referens: Teleflex (2019).

Välja insticksställe

• Humerus ger snabbaste flödet. Kan användas från 3 kg, eller när humerus kan identifieras. Cirka 5 l/h.

• Tibia har sämre flöde. Kan användas från 3 kg. Cirka 1 liter/h.

Referens: Teleflex (2019).

Realtids genomströmning mänsklig modell

Referens: Teleflex (2019).

Insättningsteknik

• Stabilisera hub när du tar bort borrmaskinen

• Använd minimalt tryck

• Fäst EZ-stabilisator®

• Sätt fast primad EZ-Connect® förlängningsslang med trevägskran

• Stabilisera extremitet före insättning

Referens: Teleflex (2019).

Tibia barn

Referens: Teleflex (2019).

Vad är andning?

•Luftvägarna (läppar-stämband)

•Lungorna (alveoler-blodkärl)

•Blodcirkulationen (spo2)

•Vävnader-organ

•Cellulärandning

•Aerob metabolism

•Aenerob metabolism

•Laktat, ph

forts. Circulation (chock)

Bltr Puls

”Syre till cellen”!

Referens: Intensivvårdsavdelningen, Trelleborg (1995)

forts. Circulation (chock)

”7 V, 2 S, 1 Ö”

• 7 V – Ventilation, – Vätska, – Värme, – Vippa, – Vila, – Varsamhet, – Vänlighet.

• 2 S

– Stoppa blödning, – Smärtlindring.

• 1 Ö – Övervaka.

Referens: Röda korset (1993)

forts. Circulation

Defibrillering 4 joule/kg kroppsvikt

(Obs: A och B) (Vuxen HLR från puberteten)

Referens: Svenska rådet för hjärt-lungräddning (2016).

Disability

• ”Oförmåga/avsaknad av något/neurologstatus”

• Hur fungerar hjärnan och nerverna?

• Medvetandegrad – ACVPU

• Alert

• Confusion

• Verbal

• Pain

• Unresponsive, – RLS,

– Glasgow coma scale

• Pupiller

• Funktion i armar och ben?

– Känsel, – Rörelse

forts. Disability

•B-glukos (Don´t ever forget glucose)

•Kramp (A + B, Midazolam intranasalt, Bucculam, läkemedel intravenöst, rectalt)

•Opioidförgiftning (A + B, Naloxon intramuskelärt, intranasalt, intravenöst)

•Benzodiazepinförgiftning (A + B, Lanexat?)

Exposure

• ”Exponering” (everything else)

• Temp.

• Helkroppsundersökning! Från topp till tå.

• Klä av…? HELST – men skydda samtidigtmot de yttre elementen.

• Skydda mot yttre påverkan!

– Farliga ämnen – avbryt exponeringen.

• Ex. kyla brännskador. Jmf ägget.

– Kyla

• Hypotermi: kostar energioch därmed syrgas. Koagulationen.

Trauma + hypotermi = hög mortalitet.

• Ex. ta bort blöta kläder, torka, varma filtar, varma infusioner, höja värme i rummet, strålvärme.

– Värme

• Ex. skugga, sval dryck, vätskeersättning.

forts. Exposure

•GIC

•Hushållskemikalier: besvärligt

•Frakturer (smärtlindra, reponera, immobilisera)

•Smärta

•”Smärta är subjektiv” (Lundqvist, 2018)

•”Oförmåga att kommunicera utesluter inte att en individ upplever smärta” (ibid)

•Smärtskalor

•Smärtlindring (Paracetamol, NSAID?, Lustgas, mixtur Oxynorm, Morfin, intranasalt Fentanyl, Emla, Sucrose)

forts. Exposure

•Småsår

•Diarré och kräkning: kompensera förluster (SVE, Resorb)

•Urticaria

•Peteckier.

Sign out

Referens: Nyberg & Persson (2019).

Sammanfattning  Huvudproblem, tid för sign out

 Misstänkta diagnoser

Vårdplan  Är några akuta utredningar aktuella?

 Är några akuta behandlingar aktuella?

Vårdnivå  Vilken grad av monitorering är lämplig?

 Vilken avdelning är lämplig?

Övertag  Vem följer med?

 Åsikter från teamet?

 Behov av debriefing?

MIDAS

•Meningit

• Intox

• Diabetes

• Andningsinsufficiens

• Stroke

Följ alltid A-E!

• Undersök

• Behandla

• Dokumentera

• Rapportera

Varför det?

”Vi blir inte duktiga på den stora katastrofen förrän vi är duktiga på den lilla olyckan”

Referens: Ambulanssjukvården, Distrikt 1, Region Skåne (2009).

SBAR

Rapportering

Kaffe!

Akut bedömning och triage barn

Hur många barn vårdas?

•Cirka 140 000 barn behandlades på svenska akutmottagningar år 2016 (Socialstyrelsen, 2017).

• 15 130 barn behandlades på skånska akutmottagningar och barnakutmottagningar år 2019 (Svensson, 2020).

•4 169 barn behandlades i skånsk ambulanssjukvård år 2019 (Lundin, 2020).

forts. hur många barn vårdas?

Besöksstatistik för Barnakuten, SUS Malmö (Andersen, 2019).

94 21

20 12

66 7

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130

Patienter på barnakuten Triagerat på barnakuten Hänvisat till Kväll och Helg Hänvisat till Primärvården Medicinpatienter Kirurgpatienter

126 patienter tisdag 2019-02-19

Dessa barn måste vi möta – och prioritera.

Historia

• Trier: sortera på franska (Wikipedia, 2019).

• Begreppet uppkom under Napoleonkrigen med början inom den militära sjukvården, där de skadade soldaterna delades in i olika grupper (ibid).

• Prioritera: ”ge företräde åt”

(Nationalencyklopedin, 1996).

Triage

Olika triage i olika steg

• Primärtriage

– i Skåne används ”Triagehandboken” (Tonttu, 2020),

– används på vårdcentraler akutmottagningar, barnakutmottagningar (ambulanssjukvården)

– rätt vårdnivå.

• Sekundärtriage

– Rapid Emergency Triage and Treatment System (RETTS) är ett prioriteringssystem som används i 95 procent av alla landsting i Sverige samt av 60 procent av Norges motsvarighet (Predicare, 2018), – Sjuksköterskan i triage tar en strukturerad anamnes och fastställer

patientens Emergency Symptoms and Signs (ESS) samt mäter vitalparametrar (Jansson, 2019).

Fyra komponenter i prioritering

• Pediatriska bedömningstriangeln (PAT): ”Across the room examination”

• Anamnesen (subjektivt)

• Fysiska undersökningen (objektivt)

• Prioriteringsbeslutet

Pediatric Assesment Triangel (PAT)

Across the room examination

Generellt intryck (utseende) Andningsarbete

Cirkulation (i huden)

Referens: Emergency Nursing Pediatric Course (2013).

Sjuk, sjukare, sjukast

• Sjuk: söker på barnakuten,

• Sjukare: störning i nån av komponenterna,

• Sjukast: störning i två eller fler av komponenterna.

Referens: Emergency Nursing Pediatric Course (2013).

Patientfall

Patientfall 1

Situation

Sara 2 veckor, feber

Födelsevecka 39+5, vaginal förlossning, födelsevikt 4032 gram, född på Förlossningen i Malmö, två äldre syskon (hos farfar), söker med mamman

Aktuellt

PAT: ua. A: fri, ingen nästäppa eller snor B: normofrekvent spontanandning, spo2 ua, pulm ausk ua C: ua D: RLS1, E: 38, 1, helammar bra, kissar/bajsar

Rekommendation

Prioriteringsbeslut?

Patientfall 2

Situation Kalle 2 år, diarré Bakgrund Frisk Aktuellt

Diarré sedan 4 dagar, några vattentunna diarréer idag, är trött och vilar mest, RLS1, inga kräkningar, äter/dricker mindre, kissar mindre men x 2 idag, Rekommendation

Prioriteringsbeslut?

Patientfall 3

Situation

Lisa 1 år, skada huvud Bakgrund

Frisk Aktuellt

Fallit ner från säng, slog huvudet, skrek direkt, bula i pannan, kräkts x 1, RLS1, intresserad av omgivningen, ger svarsleenden.

Rekommendation Prioriteringsbeslut?

Patientfall 4

Situation

Pelle 3 år, andningsbesvär, klockan 23:00

Bakgrund

Varit förkyld ett tag, för övrigt frisk, inte haft detta tidigare

Aktuellt

A: inspiratorisk stridor B: lite andfådd, lite sänkt spo2, hård/skällande hosta C: lite takykard D: trött RLS1, E: feber, ledsen när han hostar, ont i halsen

Rekommendation Prioriteringsbeslut?

Patientfall 5 scrotal smärta Patientfall 6 andningsbesvär

Frågor?

TACK FÖR MIG!

:-D

Referenser

• Ambulanssjukvården, Distrikt 1, Region Skåne (2009). ”Vi blir inte duktiga på den stora katastrofen förrän vi blivit duktiga på den lilla olyckan”.

• Andersen, Thyge (2019), Specialistsjuksköterska barn och ungdom, ansvarig för besöksstatistik, Barnakuten, SUS Malmö, Region Skåne.

• Emergency Nursing Pediatric Course (2013). Utbildning och kurslitteratur.

• Intensivvårdsavdelningen, Trelleborgs lasarett (1995). ”Syre till cellen”.

• Jansson, Marie (2019), Specialistsjuksköterska barn och ungdom, ”Morgonföreläsning”, Barnakuten, SUS Malmö.

• Knuda, Janne, (1993). ”Blåa sko´”. Samlingsalbum, CD.

• Kvällsposten (2018-12-18). Löpsedel.

• Lundin, Lotta (2020), Handläggare VO Ambulans i Region Skåne. ”Barn ESS 2019 till barnakut Malmö 200306”. Lund: Region Skåne. [E – post 6 mars 2020].

• Lundqvist, Pia (2018). Föreläsning på Barnspecialistutbildningen vid Lunds universitet:

”Neonatal smärta”.

• Malmö Brandkår (2002). Utbildning: ”Trafikolycka”.

• Nationalencyklopedin (1996), utarbetad vid Språkdata Göteborgs universitet, Bokförlaget Bra Böcker Höganäs; ”prioritera”.

• Nyberg, Frida & Persson, Helena (2019), Barnakuten SUS Malmö Region Skåne. PM: ”Sign in, sign out 2019”.

• Predicare (2018). ”Om RETTS.”: http://predicare.se/om-retts/ [Hämtad 2018-10-01].

• Predicare (2020). ”RETTS Online”: https://www.rettsonline.com/

• Röda korset, Första hjälpen-gruppen i Malmö (1993). ”7 V, 2 S, 1 Ö”.

forts. Referenser

• Socialstyrelsen (2017). ”Statistik om skador bland barn 2016”.

https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20744/2017-11-5.pdf [Hämtad 2018-03-22].

• Svenska rådet för hjärt-lungräddning (2016). ”Avancerad hjärt-lungräddning barn”.

• Svensson, Christine (2020), Verksamhetsansvarig Patientliggare i Region Skåne. ”0 – 17 år i RS” (utdrag från statistik i patientliggare i excelfil). Lund: Region Skåne. [E – post 4 mars 2020].

• Sveriges television, text-tv (2018-12-17).

• Sveriges television, text-tv (2019-09-27).

• Sveriges television, text-tv (2019-11-10).

• Sveriges television, text-tv (2020-08-28).

• Sveriges television, text-tv (2020-09-18).

• Sveriges television, text-tv (2020-10-13).

• Sydsvenska dagbladet (2020-03-21).

• Teleflex, intraosseös infart (2019).

• Tonttu (2020). ”Triagehandboken”: https://triagehandboken.se/#/

• Wikipedia ”Terrordådet i Stockholm”: [Hämtad 2019-01-13].

https://sv.wikipedia.org/wiki/Terrord%C3%A5det_i_Stockholm_2017

• Wikipedia. ”Triage”: https://sv.wikipedia.org/wiki/Triage [Hämtad 2019-02-13].