SYMTOMFÖREKOMST OCH NOCEBOEFFEKTER
HOS INDIVIDER MED BYGGNADSRELATERAD
OHÄLSA
Lina Högström och Gabriella Öström
Examensarbete, 30 hp Psykologprogrammet, 300 hpVt 2018
Handledare: Anna-Sara Claeson
Ett stort tack till Anna-Sara Claeson för ditt generösa engagemang genom hela detta examensarbete.
Byggnadsrelaterad ohälsa (BRO) är en av flera miljökänsligheter. De två konstrukten modern hälsooro (MHO) och somatosensorisk förstärkning (SSA) har båda visat sig kopplade till nocebo och de uppvisas ofta hos personer med miljökänsligheter. Det första syftet med uppsatsen var att öka förståelsen för vilka symtom som kännetecknar BRO, vilket undersöktes via 20 items utvalda från The Idiopathic Enviromental Intolerance Symtom Inventory (IEISI) vilka överensstämmer med WHOs lista över BRO-symtom. Det andra syftet var att öka kunskapen om vilken roll nocebo har i BRO, vilket undersöktes via Modern Health Worries (MHWS) och Somatosensory Amplification Scale (SSAS). Data inhämtades från en pågående studie vid Umeå Universitet. Urvalsgruppen utgjordes av 79 individer som uppgett att de upplevde BRO-symtom varje vecka. Data analyserades via korrelationsanalyser. Gruppen uppvisade variation i vilka och hur många symtom individerna rapporterade. Resultatet från korrelationsanalyserna visade sammantaget på att nocebo inte hade en betydande roll i rapporterandet av BRO-symtom i urvalsgruppen. Studien visade att gruppen med BROpatienter varken oroade sig mer än norm eller var särskilt känsliga för sensoriska intryck.
Nyckelord: BRO, MHO, SSA, Nocebo
Building Related Illness (BRI) is one of several environmental sensitivities. The two constructs Modern Health Worries (MHW) and Somatosensory Amplification (SSA) have both been shown to be linked to nocebo and are often reported by people with environmental sensitivities. The first purpose of this paper was to increase the understanding of symptoms that characterize BRI, which was investigated via 20 items selected from The Idiopathic Enviromental Intolerance Symptom Inventory (IEISI) that complies with WHO's list of BRI symptoms. The second purpose was to increase knowledge about the role of nocebo in BRI, which was investigated via Modern Health Worries Scale (MHWS) and Somatosensory Amplification Scale (SSAS). Data was obtained from an ongoing study at Umeå University.
The sample consisted of 79 individuals who reported that they experienced BRI symptoms each week. Data was analyzed via correlation analyzes. The group showed variability concerning which and how many symptoms the individuals reported. The results from the correlation analyzes showed that nocebo did not play a significant role in the reporting of BRI symptoms in the selection group. The study showed that the group of BRI patients neither worry more than the norm nor was particularly sensitive to sensory impressions.
Keywords: BRI, MHW, SSA, Nocebo
Symtomförekomst och noceboeffekter hos individer med byggnadsrelaterad ohälsa
Gränsen mellan vad som anses vara friskt respektive sjukt har fluktuerat genom tiderna. Likaså har gränsen mellan vilka sjukdomar som anses ha psykologisk grund och vilka som förklaras medicinskt ständigt diskuterats, omvärderats och dragits om. (Johannisson, 2013; Duddu, Isaac & Chaturvedi, 2006; Palmquist, 2017). Studier visar att en tredjedel av de symtom som människor söker vård för idag inte kan förklaras medicinskt (Kroenke, 2001).
Miljökänsligheter är ett samlingsnamn för självrapporterade tillstånd där medicinskt oförklarade symtom attribueras till faktorer i närmiljön. Välkända exempel är intolerans för elektromagnetiska fält (elöverkänslighet), känslighet för kemikalier och lukter (kemisk intolerans), byggnadsrelaterad ohälsa (BRO) och känslighet för vardagliga ljud. Det har visat sig att de olika miljökänsligheterna överlappar och att det är vanligt att individer med en specifik miljökänslighet med tiden utvecklar en till (Glas, 2010; Palmqvist, 2014;
Edvardsson, 2015). Att lida av en miljökänslighet innebär ofta livsstilsförändringar, eftersom den drabbade vanligtvis undviker miljöer där besvären uppstår (Palmquist, 2017). Det är vanligt att de som drabbas upplever skam och att vården inte tar dem på allvar (Edvardsson, 2015). Många hamnar i långvarig sjukdom och en stor andel av de drabbade blir sjukskrivna (ibid). Miljökänsligheter kan med andra ord skapa ett stort lidande hos individer som drabbas (Nordin, Söderholm, Palmquist, Andersson, Claeson & Nordin, 2012).
Byggnadsrelaterad ohälsa har varit känt sedan sjuttiotalet då det började talas om att vissa byggnader orsakade kroppsliga symtom hos människor som bodde eller arbetade där.
De drabbade upplevde symtom när de befann sig i den aktuella byggnaden, som sedan förbättrades eller försvann efter en viss tid utanför huset. Termen “sjuka hus” etablerades (Norbäck, 2009). Sedan dess har fenomenet varit vida omstritt. Det råder ingen konsensus kring vilka symtom som typiskt ingår i problematiken eller hur ofta de bör uppträda för att definieras som BRO (Edvardsson, 2015). På grund av detta är det svårt att fastställa prevalens (Srecec, Bas, Weißbach, Hornberg, Dott & Wiesmüller, 2005; Hedge, 1995). Srecec, et al.
(2005) fann i en litteraturöversikt med 20 inkluderade studier att prevalensen sträckte sig från 5% till 80% beroende på hur snävt BRO definierades. I en studie genomförd i Västerbotten, Sverige (n=4943) fastställdes prevalensen för BRO till 8.42%, där BRO definierades som minst ett allmänsymtom varje månad samt minst ett slemhinne- och hudsymtom varje vecka (Stenberg et al., 1994). Det är vanligt att definitioner av BRO utgår från en lista över symtom för “The Sick Building Syndrome” som Världshälsoorganisationen (World Health Organisation, WHO) publicerade 1982 (Edvardsson, 2015) (se tabell 2). Listan uppdaterades 2000 (WHO, 2000). Det är även vanligt förekommande att symtomen delas upp i underkategorierna allmän-, hud- och slemhinnesymtom (Glas 2010, Edwardsson 2015).
Man vet fortfarande inte vad som orsakar symtomen vid BRO. Frågan är föremål för viss kontrovers och åsikterna kring huruvida symtomen främst är av psykogen eller somatisk natur står ofta i motsats till varandra (Bornschein, Förstl & Zilker, 2001). Kvalitativa studier visar att denna polarisering återfinns även i mötet mellan patienterna och den medicinska vården, där patienter med miljökänslighet som uppmanas söka psykisk vård istället för medicinsk i regel upplever sig misstrodda och orättvist behandlade (Skovbjerg, Brorson, Rasmussen, Johansen & Elberling, 2009).
En av sakerna som förvirrar i försöken att förstå etiologin för BRO är att relationen mellan dos och respons är så oförutsägbar (Palmquist, 2017). Samma byggnad kan ge upphov till olika symtom hos olika personer, och många gånger kvarstår symtomen även efter att byggnaden renoverats (Edvardsson et al., 2008). Dessutom verkar det vara så att symtomen tenderar att bli kroniska efter en tid, trots att personerna inte längre befinner sig i huset
(Edvardsson, Bergdahl, Eriksson, & Stenberg, 2013). De bristande medicinska förklaringarna till BRO och andra miljökänsligheter har gjort att fokus riktats mot faktorer som inte har med exponering att göra. Noceboeffekten är en av faktorerna som återkommande utpekas som möjlig förklaring (Palmqvist, 2017). Nocebo avser symptom och försämringar som upplevs till följd av negativa förväntningar på något (Köteles & Witthöft, 2017). Det finns stöd för att negativa förväntningar har en roll i symtomrapporteringen vid olika typer av miljökänsligheter (Palmquist, 2017). I en exponeringsstudie rapporterade personer med kemisk intolerans mer intensiva symtom än kontrollgrupp, både på verklig exponering och kontrollexponering (Andersson et al., 2016). Författarna drog slutsatsen att dessa symtom var ett resultat av negativa förväntningar (ibid). Forskning på både elöverkänslighet och intolerans för ljudet från vindturbiner har enhälligt visat att symptomen är en följd av noceboeffekten och inte av exponeringen i sig (Rubin, Hahn, Everitt, Cleare & Wessely, 2006; Köteles & Witthöft, 2017; Rubin, Burns & Wessely, 2014). Mot bakgrund av denna koppling mellan nocebo och miljökänsligheter har det föreslagits att negativa förväntningar och nocebo bör ha en roll även i BRO (Van den Bergh, Brown, Petersen & Witthöft, 2017).
Detta har dock, oss veterligen, inte undersökts tidigare.
Ett begrepp som adresserar negativa förväntningar på faktorer i miljön är modern hälsooro (MHO). Pietrie et. al (2001) introducerade begreppet och definierade det som oro för hälsorisker med faktorer i den moderna miljön, som exempelvis högspänningsledningar, mobiltelefoner och genmodifierad mat (se tabell 3). Pietrie et. al argumenterade för att MHO kan påverka det sätt människor uppfattar somatisk information och i förlängningen sin hälsa (ibid). Detta har senare styrkts i ett flertal studier (Kaptein et al., 2005; Petrie et al., 2005;
Furnham, 2007; Filipkowski et al., 2010). Indregard, Ihlebæk och Eriksen (2013) fann att MHO var en riskfaktor för självanmäld sjukfrånvaro, men att MHO däremot inte korrelerade med sjukfrånvaro godkänd av läkare (ibid). Dessa fynd visar att oro för hälsorisker med betingelser i det moderna livet är en riskfaktor för utveckling och förstärkning av subjektiva symtom, med andra ord nocebo.
Med anledning av detta har MHO undersökts i relation till miljökänsligheter. Studier på miljökänslighet attribuerat till elektromagenetiska fält respektive mobiltelefonmaster har visat att drabbade rapporterar en hög grad av MHO (So14: Szemerszky, Gubányi, Árvai, Dömötör, & Köteles, 2015). Bailer, Witthöft och Rists (2008) fann att människor med kemisk intolerans genomgående skattade högre nivåer av MHO än kontrollgrupp. Likaså kunde resultatet på MHO-skalan diskriminera patientgruppen med kemisk intolerans från den friska kontrollgruppen (ibid). Författarna förde fram hypotesen att MHO leder till en förstärkning av och ökad medvetenhet om kroppsliga symtom, vilket leder till ett aktivt sökande efter orsak till symtomen och slutligen till att de attribueras till faktorer i miljön (ibid).
Brosschots teori om cognitive emotional sensitisation (2002) förespråkar att fenomenen kognitiv bias och sensitisering tillsammans utgör en process, kognitiv sensitisering, som kan förklara subjektiva symtom. Sensitisering i klassisk bemärkelse syftar på en ökad känslighet på synapsnivå, där stimuli istället för att habitueras ger progressivt ökande responser (Ursin 2014). Brosschot menar att denna princip kan ske även på högre kognitiv nivå, så större system i hjärnan aktiveras lättare för var gång en aktivering sker.
Information som är i enlighet med rådande kognitiv bias; att miljöfaktorn är ett hot, såsom fysiska obehagliga sensationer, får stor uppmärksamhet, medan information som inte går i linje med rådande bias förbises (ibid). Detta bekräftar då gång på gång att miljöfaktorn är farlig. Teorin går i linje med Relational Frame Theory, som betonar att när associationer väl har etablerats mellan hjärnans hotsystem och en specifik situation/plats/faktor, så kommer denna association förstärkas vid varje aktivering (Dymond & Roche, 2013). När associationen aktiveras påverkas också kopplingarna i hjärnan så personen fokuserar på sådant som
påminner om situationen/platsen/faktorn, på bekostnad av annan kognitiv aktivitet (ibid).
Pietrie et al. (2005) kom i likhet med detta till slutsatsen att MHO påverkar människors perception så att de i närheten av en misstänkt hälsofarlig miljöfaktor blir mer uppmärksamma på fysiska sensationer/symtom, vilket då förstärker uppfattningen att miljöfaktorn är farlig. Om man tänker sig MHO som en kognitiv bias, som ett hotsystem som aktiveras, skulle dessa teorier kunna bidra till att förklara hur MHO kan vara sammankopplat med symtomförekomst. På samma sätt går det att betrakta miljökänsligheter och oron för den aktuella miljöfaktorn som resultatet av en kognitiv bias, utifrån perspektivet att exponeringen av miljöfaktorn i sig själv inte är grund till symtomen.
Ett begrepp som kopplats ihop med sensitisering är somatosensorisk förstärkning (SSA). Begreppet aktualiserades av Barsky (1979) och definieras som en relativt stabil tendens att uppleva kroppsliga sensationer som intensiva, obehagliga och skadliga för kroppen (ibid). SSA är kopplad till ökad symtomrapportering och frekvent användande av vård (Duddu, Isaac & Chaturvedi, 2006; Edvardsson, Bergdahl, Eriksson & Stenberg, 2013).
Teorin har hittills varit att SSA utgörs av en fysisk känslighet för sensorisk information, i kombination med en högre, kognitiv/emotionell process där de fysiska sensationerna värderas som obehagliga och farliga för kroppen (Köteles & Witthöft, 2017). Det finns dock forskningsresultat som talar för att den kognitiva/emotionella delen av SSA inte enbart gäller fysiska sensationer. SSA har starka kopplingar till utveckling av symtom till följd av nocebo och har även visat sig vara kopplat till själva förväntningarna på symtom, alltså innan läkemedel/placebo har satts in (Köteles & Bárdos, 2011; Doering et al., 2015; Doering, Szécsi, Bárdos & Köteles, 2016; Köteles, Tóth & Bárdos, 2011). Detta pekar mot att individer med hög grad av SSA inte bara tenderar att förstärka fysiska sensationer och uppleva dem som obehagliga och farliga, utan även förstärker betingelser utanför kroppen. Kötheles &
Withoft (2017) menar därför att SSA bör definieras som en tendens att förstärka upplevelser av hot mot kroppen, vilket alltså innefattar både inre sensationer och yttre faktorer (ibid).
Denna nyare definition av SSA har iögonfallande likheter med den kognitiva bias som ingår i både Relational Frame Theory och teorin om kognitiv sensitisering (Dymond & Roche, 2013;
Brosschot, 2002). På samma sätt som MHO kan betraktas som en kognitiv bias som leder till uppmärksamhet på och förstärkning av symtom, kan SSA göra det. SSA har även, i likhet med MHO, visat sig i hög grad hos personer med miljökänsligheter (Skovbjerg, Zachariae, Rasmussen, Johansen & Elberling, 2010;Szemerszky, Gubányi, Árvai, Dömötör & Köteles, 2015; Dömötör, Doering & Köteles, 2016). En vanligt förekommande förklaringsmodell av hur SSA och MHO samverkar vid symtom till följd av nocebo kopplade till faktorer i miljön, är att SSA förstärker sensoriska intryck och leder till tolkningen att de är symtom, medan MHO gör att dessa attribueras till faktorer i miljön. Hälsooron leder i sin tur till ett ökat fokus på sensorisk information, och en ond cirkel uppstår (Köteles & Simor, 2013; Freyler et al., 2013).
Med anledning av de väl belagda sambanden mellan MHO respektive SSA och nocebo, används i denna uppsats MHO och SSA som indikatorer för att symtomrapporteringen påverkats av nocebo. MHO och SSA har med liknande ansats undersökts i relation till andra miljökänsligheter och kopplingar till dessa har återfunnits, men studier på dessa konstrukt och BRO har så vitt vi vet inte genomförts. Generellt vet man fortfarande relativt lite om mekanismerna bakom BRO och hur etiologin för besvären ser ut (Edvardsson, 2015). Uppsatsen hade två syften, varav det första var att bidra till att öka förståelsen av vilka symtom som kännetecknar BRO och hur de är fördelade mellan symtomgrupperna ögon- hud- och allmänsymtom. Det andra var att öka kunskapen om vilken roll noceboeffekter har i BRO, genom att undersöka sambandet mellan svårighetsgrad av
BRO och modern hälsooro respektive somatosensorisk förstärkning. Följande frågeställningar undersöktes:
1. Vilka symtom uppvisar personer med BRO?
2. Finns det ett samband mellan svårighetsgrad av BRO och MHO respektive SSA?
a. Skattar en grupp med BRO individer högre på MHO respektive SSA jämfört med en normalpopulation?
b. Finns det ett samband mellan någon av de olika BRO-symtomgrupperna och MHO respektive SSA?
c. Finns det ett samband mellan svårighetsgrad av BRO och innemiljö-specifika MHO-items?
Metod
Data som användes i denna uppsats inhämtades inom ramen för den pågående studien
“Varför blir vissa personer sjuka av inomhusmiljön och andra inte? Ett projekt med fokus på individers respons på exponeringen i olika inomhusmiljöer.” vid Umeå Universitet. Studien är finansierad av Formas (Dnr: 2014-1229) och är ett samarbete mellan yrkes- och miljömedicin, kemiska institutionen samt institutionen för psykologi.
Deltagare
Deltagarna (n=85) i ovan nämnda studie rekryterades via Landstingets företagshälsovård efter att de sökt vård för symtom attribuerade till inomhusmiljön på Norrlands Universitetssjukhus. Andra eventuella orsaker till symtomen uteslöts via läkarundersökning. De gavs sedan information om studien och tillfrågades om deltagande. De som ville delta gav sitt samtycke. Därefter fyllde deltagarna i en webbenkät innehållandes flera olika mätinstrument.
Individernas symtombild inventerades via The Idiopathic Enviromental Intolerance Symtom Inventory (IEISI). IEISI mäter 27 stycken specifika miljökänslighetsssymtom och besvaras med kryss om svaranden upplevt symtomet den senaste månaden (Andersson, Andersson, Bende, Millqvist & Nordin, 2009). Med anledning av att symtomen är vanligt förekommande även i en frisk population utökades svarsalternativen i den aktuella studien till
“varje vecka”, “ibland” och “aldrig”. I uppsatsen valdes 20 IEISI symtom ut vilka enligt WHO kännetecknar BRO och de grupperades på vanligt förekommande sätt in i tre symtomgrupper: slemhinne-, hud-, och allmänsymtom (WHO, 1982; WHO, 2000; Glas, 2010; Edvardsson,
2015) (se tabell 1).
För att bedöma svårighetsgrad av BRO summerades varje individs symtom, där fler symtom sågs som allvarligare BRO. Endast symtom som upplevts “varje vecka” räknades med. De deltagare som svarat “varje vecka” på minst ett av de 20 BRO symtomen, samt uppgett i enkäten att symtomen berodde på inomhusmiljön, inkluderades (n=79) (se tabell 2).
Gruppen bestod av individer i åldrarna 24-66 år och hade en medelålder på 45 år. Totalt exkluderades sex individer; två som angett att deras symtom inte berodde på inomhusmiljön och fyra som inte svarat “varje vecka” på något av BRO symtomen.
Tabell 1.
Byggnadsrelaterad ohälsa symtom enligt WHO:s symtomlista.
Symtomgrupp (n) Symtom
Slemhinnesymtom (10) Astma eller väsande andning Hosta
Halsirritation/heshet
Halstorrhet
Nästäppa/rinnande snuva
Kraftig slembildning
Irritation/torrhet i näsan
Nysningar
Ögonirritation
Torra ögon
Hudsymtom (4) Klåda/stickningar/stramningar/hetta i ansiktet
Ansiktsrodnad
Torr hud i ansiktet
Klåda på kroppen
Allmänsymtom (6) Huvudvärk
Tung i huvudet
Koncentrationssvårigheter Trötthet
Illamående
Yrsel/svimningskänsla
Tabell 2.
Demografisk data (n=79).
Variabel Specifikation Frekvens Procent (%)
Kön Man 11 13.9
Kvinna 68 86.1
Utbildningsnivå Gymnasie 21 26.6
Folkhögskola 2 2.5
Högskola 56 70.9
Mätinstrument
Modern Health Worries Scale (MHWS). MHWS avser att mäta oro inför den effekt moderniteter kan ha på ens egen hälsa (Petrie et al., 2001). Den utgörs av 25 items där deltagarna får skatta varje item på en femgradig likertskala från 1.“Inte alls”, 2. “Lite”, 3.
“Tämligen”, 4. “Mycket” till 5. “Extrem oro” (se tabell 3). Helskalan räknas ut genom att addera en individs svarsalternativ och en högre poäng indikerar högre grad av MHO. Skalan består av fyra delskalor; giftiga åtgärder, modifierad mat, miljöföroreningar och strålning (ibid). Den svenska versionen av MHWS har visat sig ha utmärkt intern konsistens (α=.96), tillräcklig konvergent validitet (r=.55) och fyrfaktorstrukturen i originalversionen är bekräftad (Palmquist, Petrie, & Nordin, 2017; Petrie et al., 2001). I uppsatsen genomfördes statistiska analyser på MHWS helskala samt på en delskala bestående av sex items utvalda för att de var relaterade till innemiljö och därför ansågs relevanta för BRO (Nordin, Palmquist, Claeson, Andersson, Sandberg & Stenberg, 2011).
Tabell 3.
Modern Health Worries Scale.
Miljöförstöring (6) Luftföroreningar*
Buller*
Förtunning av ozonlagret
Trafikavgaser
Andra miljöföroreningar
Besprutning med bekämpningsmedel
Strålning (3)
Mobiltelefoner
Radio- och mobiltelefonmaster
Högspänningsledningar
Tillsatser i mat (5)
Genetisk modifierad mat
Tillsatsämnen i mat
Besprutningsmedel i mat
Antibiotika i mat
Hormoner i mat
Delskala (n) Item
Exponering för gifter (11)
Dålig ventilation i byggnader*
Förorenad vattenförsörjning
Fluoridering av dricksvatten
Vaccinationsprogram
Överanvändning av antibiotika
Giftiga kemikalier i hushållsprodukter*
Bakterier i luftkonditioneringssystem*
Medicinresistenta bakterier
Läckage från mikrovågsugnar*
Röntgen hos läkare och tandläkare
Tandfyllning med amalgam
* indikerar sex items relaterade till innemiljö.
Somatosensory Amplification Scale (SSAS). SSAS avser att mäta tendens att förstärka somatiska sensationer och uppleva dem som obehagliga och farliga (Barsky, Wyshak, & Klerman, 1990). Den utgörs av 10 items där deltagarna får skatta påståenden på en femgradig likertskala från 1.“Instämmer inte alls”, 2., 3., 4., till 5. “Instämmer helt och hållet” (se tabell 4). Totalpoängen räknas ut genom att addera en individs svarspoäng och högre poäng indikerar högre grad av SSA (ibid). Barsky, Wyshak, & Klerman (1990) fann att SSAS hade en acceptabel intern konsistens (α=.82) och test–retest reliabilitet (r=.79). Nyare studier har dock funnit att SSAS uppvisat en dålig inter konsistens (α=.65–.75), men samma goda test-retest reliabilitet (r=.7-.8) (Köteles & Witthöft, 2017). Omfattande validitetsforskning har inte genomförts på SSAS, men man har funnit bevis som delvis stödjer att SSAS mäter det den påstår (Aronson, Barret, Quigleyt, 2001). SSAS uppvisar en rimligt konvergent validitet, men dess diskriminanta valditet har funnits svag (ibid). Aronson, Barret, Quigleyt (2001) kom fram till att SSAS troligtivs är ett index på allmän nöd och känslighet, snarare än ett giltig mått av SSA. Dock är SSAS det enda tillgängliga frågeformuläret som mäter SSA, vilket gör det både svårt att skilja på om problem beror på skalan i sig eller på konstruktet (Köteles & Witthöft, 2017). I uppsatsen genomfördes statistiska analyser på SSAS helskala.
Tabell 4.
Somatosensory amplification scale.
Item nr. Item text.
1. När en annan person hostar får det mig också att hosta
2. Jag kan inte stå ut med rök, smog, eller förorenad luft
3. Jag är ofta uppmärksam på diverse saker som försiggår i min kropp
4. När jag slår mig kan man se märkena en lång tid efter
5. Plötsliga höga ljud besvärar mig verkligen
6. Jag kan ibland höra mina egna hjärtslag dunka i mitt öra
7. Jag hatar att ha det för varmt eller kallt
8. Jag märker snabbt hungersammandragningar i magen
9. Även mindre saker, så som ett insektsbett eller en sticka, besvärar mig mycket
10. Jag har låg smärttröskel
Statistiska beräkningar
Alla statistiska analyser genomfördes i SPSS Statistics 21 (IBM Corporation, 2016) och signifikansnivån sattes till (α<.05) för alla uträkningar. För att undersöka sambanden mellan svårighetsgrad av BRO och MHWS respektive SSAS genomfördes korrelationsanalyser. Korrelationsanalyser användes också för att undersöka ifall någon BRO- symtomgrupp hade ett samband med SSAS respektive MHWS. Till sist undersöktes även sambandet mellan utvalda MHWS items och svårighetsgrad av BRO via korrelationsanalyser.
Variablernas normalfördelning undersöktes genom att undersöka ifall skewness och kurtosis föll inom spannet ±2 respektive ± 7, gränser satta för att kunna bevisa en acceptabel normalfördelning (George & Mallery, 2010; Kim, 2013). Variablernas data överskred de uppsatta gränserna och därför användes Spearmans korrelationskoefficient vid samtliga analyser, då den rekommenderas vid icke normalfördelad data (Myers & Sirois, 2014). För att kunna genomföra en bedömning av korrelationernas styrka användes nivåerna ±0.1 svag, ±0.3 blygsam, ±0.5 måttlig, ±0.8 stark och ≥±0.8 mycket stark (Borg & Westerlund, 2012).
Etiska överväganden
Projektet är godkänt av den regionala etikprövningsnämnden i Umeå (Dnr: 2015- 22631M). Alla deltagare fick skriftlig information om studien i sin helhet och vad deltagandet innebar, att deras svar anonymiseras och att de när som helst kunde avbryta sin medverkan.
Deltagarna gav skriftligt medgivande för alla steg i studien de deltog i.
Resultat
I BRO gruppen (n=79) rapporterade 74st (94%) att de upplevde slemhinnesymtom, 39st (49%) upplevde hudsymtom och 55st (69%) upplevde allmänsymtom (se figur 1 och tabell 6). De vanligaste symtomen var torra ögon, ögonirritation och trötthet. De minst vanliga symtomen var yrsel/svimmningskänsla, illamående och kraftig slembildning (se figur 2).
Tabell 6.
Medelvärden, standardavvikelser, median, minst och högst antal symtom inom BRO gruppen och max antalet symtom (n=79)
Variabel m Sd. Md. min max Max antal symtom
BRO symtom 6.4 3.8 6 1 17 20
Slemhinnesymtom 3.7 2.4 4 0 9 10
Allmänsymtom 1.5 1.3 1 0 5 6
Hudsymtom 1.1 1.4 0 0 4 4
Figur 1. Överlapp representerar de individer som har symtom från två eller fler symtomgrupper.
Figur 2. Antal individer per symtom (n=79), procent inom parentes (%).
Resultatet av samtliga korrelationsberäkningar redovisas i tabell 7. Det fanns inget signifikant samband mellan svårighetsgrad av BRO och SSAS respektive MHWS.
BROgruppens skattningar på MHWS och SSAS redovisas i tabell 8. Vidare fanns det inga signifikanta samband mellan MHO och de olika BRO symtomgrupperna slemhinne-, allmän- och hudsymtom. Det fanns dock ett svagt signifikant samband mellan SSA och allmänsymtom. Rörande SSA och resterande symtomgrupper fanns det inga signifikanta samband. Slutligen fanns det ett svagt signifikant samband mellan utvalda innemiljö-specifika MHO-items och svårighetsgrad av BRO.
Tabell 7.
Korrelationer mellan huvudvariabler
Variabel MHWS MHWS innemiljö SSAS BRO Slemhinnes. Allmäns. Huds.
MHWS 1
MHWS inomhusmiljö .82** 1
SSA .47** .50**A 1
BRO .18 .26* .12 1
Slemhinnes. .18 .19 .02 .80** 1
Allmäns. .10 .22 .28* .62** .30** 1
Huds. .06 .14 .07 .55** .18 .36** 1
Notering. Signifikansnivåer *p <.05, **p < .01 nivån. A Pearsons korrelationskoefficient.
26(33) 35(44)
32(41) 36(46)
6(8)
23(29) 42(53)
44(56)
14(18)
22(28) 22(28) 31(39)
14(18) 32(41)
27(34)
10(13) 40(51)
2(3) 5(6) 0
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Antal individer
36(46)
Tabell 8.
Medelvärde, standardavvikelser, median, BRO gruppens lägsta och högsta svar och skalans totalvärde (n=79)
Variabel m Sd. Md. min max Skalans
totalvärde
MHWS helskala 56.8 18.3 53 27 102 125
MHWS normgruppA 60.4 20.7 - - - 125
MHWS innemiljö 14.7 .48 14 6 25 30
SSAS helskala 23.8 5.9 24 12 39 50
SSAS normgruppB 19.9 10.6 - - - 50
SSAS senare forskningC 10.7-16.2 6.4-6.2 - - - 50
A(Palmquist, Petrie & Nordin, 2017), B(Barsky, Wyshak, & Klerman, 1990), C(Speckens, Spinhoven, Sloekers, Bolk, & van Hemert, 1996; Aronson, Barret, & Quigley, 2001).
Diskussion
Uppsatsen hade två syften. Det första var att bidra till att öka förståelsen av vilka symtom som kännetecknar BRO och hur de är fördelade mellan symtomgrupperna ögon- hud- och allmänsymtom. Det andra var att öka kunskapen om vilken roll noceboeffekter har i BRO, genom att undersöka korrelationen mellan svårighetsgrad av BRO och modern hälsooro respektive somatosensorisk förstärkning.
Vad gäller vilka symtom individer med BRO uppvisar är gruppen heterogen med stor spridning vad gäller symtomprofiler (se figur 2). Resultatet är inte förvånande, då ospecifika symtommönster är vanligt för samtliga miljökänsligheter (Palmquist, Claeson, Neely, Stenberg & Nordin, 2014). De vanligaste symtomen var torra ögon, ögonirritation och trötthet och de minst vanliga yrsel/svimningskänsla och illamående (se figur 2). Flera andra studier har visat på liknande resultat (Glas, 2010; Edvardsson, 2015).
Tidigare forskning har använt sig av olika definitioner av BRO, från att endast ett symtom från en symtomgrupp krävs, till att symtom från alla tre symtomgrupper ska uppvisas (Edvardsson, 2015; Palmquist, 2017). I denna studie var det vanligast att ha symtom från två eller alla tre av BROs symtomgrupper (se figur 1). Man kan spekulera i om det är det rimligt att en individ som upplever endast ett symtom får samma diagnos som en individ som upplever flertalet symtom från alla tre symtomgrupper. BRO är i nuläget en uteslutningsdiagnos och läkare gör ofta olika bedömningar, även då symtombilderna är liknande (Edvardsson, 2015). Vi menar att allvarlighetsgrad kan vara ett värdefullt verktyg vid diagnostisering av BRO. En enhetlig och mer detaljerad diagnostisering skulle underlätta synliggörandet av symtommönster och de eventuella subgrupper som kan finnas inom patientgruppen. Resultatet kan sägas tala för användningen av WHO:s symtomlista.
Det fanns inga signifikanta samband mellan svårighetsgrad av BRO och grad av MHO respektive SSA. Varken oro för hälsorisker med betingelser i det moderna livet (MHO), eller
ökad uppmärksamhet på sensoriska förnimmelser (SSA) hade någon korrelation till antal BROsymtom hos deltagarna. Att gruppens medelvärde på MHWS låg lägre än normgrupp går i linje med detta (Palmquist, Petrie & Nordin, 2017) (se tabell 8). Gruppens medelvärde på SSAS låg däremot högre än normgrupp (Barsky, Wyshak, & Klerman, 1990), och i jämförelse med senare forskning (Speckens, Spinhoven, Sloekers, Bolk, & van Hemert, 1996;
Aronson, Barret, & Quigley, 2001) (se tabell 8). Ett högt medelvärde är en riskfaktor för ökad symtomrapportering och förekomst av noceboeffekter (Köteles & Bárdos, 2011; Köteles, Tóth & Bárdos, 2011; Doering et al., 2015; Doering, Szécsi, Bárdos & Köteles, 2016). Om man betraktar SSA som en form av kongitiv bias (Kötheles & Withoft, 2017) går det att tolka detta som en implikation för att gruppens BRO-symtom i någon mån är en följd av den kognitiva sensitiseringsprocess som Brosschot (2002) beskriver. Genom denna process skulle då attribueringen av symtom till miljöfaktorn, i detta fall byggnaden, ständigt bekräftas och leda till en ökad uppmärksamhet på symtom och i förlängningen ökad allvarlighetsgrad av ohälsa (ibid). Det faktum att vi inte fann någon korrelation mellan allvarlighetsgrad av BRO och SSA i gruppen motsäger dock det resonemanget. Tidigare forskning har visat att endast poäng över 30 kan anses indikera somatiserande tillstånd (Nakao, & Barsky, 2007), vilket sammantaget leder oss till slutsatsen att SSA trots ett högt medelvärde inte verkar ha någon betydande påverkan på gruppens symtomrapportering.
Ett svagt samband mellan SSA och symtomgruppen allmänsymtom uppvisades dock (se tabell 7). En korrelationskoefficient på .28 kategoriseras som svag, men vid jämförelse med de andra symtomgruppernas totala frånvaro av korrelation sticker siffran ut. Resultatet visar att grad av SSA har ett visst samband med svårighetsgrad av BRO. Allmänsymtom är mycket vanligt förekommande i befolkningen (Palmqvist, 2017). Då SSA är en tendens att tolka kroppsliga sensationer som hot mot kroppen, skulle det kunna vara så att individerna i gruppen med högre grad av SSA uppfattar dessa vanligt förekommande sensationer som symtom vilka de sedan attribuerar till byggnaden. En spekulation är att dessa individer kanske skulle ha upplevt dessa symtom oavsett om de attribuerat dem till byggnaden eller inte.
Vi fann ett samband mellan grad av BRO och innemiljö-specifika MHWS-items. Vår BRO-grupp var alltså något mer oroliga för faktorer relaterade till innemiljö än för andra moderniteter som MHWS mäter. Resultatet var väntat då BRO-gruppens symtom uppkommer just i inomhusmiljö, vilket motiverar en viss oro inför dessa betingelser. En tidigare studie på samma delskala fann ett liknande resultat, dock med ett starkare samband (Nordin et al., 2011). Den BRO-gruppen hade till skillnad från vår, ett högre medelvärde än normgrupp på både på MHWS som helhet och på den aktuella delskalan (ibid; Palmquist, Petrie & Nordin, 2011). Eftersom gruppen var generellt oroliga drog författarna slutsatsen att nocebo kan ha påverkat uppkomsten av deras BRO-symtom (Nordin et al., 2011). Så är inte fallet i vår grupp. Trots att det finns ett samband mellan delskalan och grad av BRO är vår grupp fortfarande mindre oroliga på hela skalan än gemene man, vilket pekar mot att oro, och i förlängningen noceboeffekten, inte verkar ha påverkat gruppens symtomrapportering.
Vad gäller SSA är resultaten något mer svårtolkade. Mot bakgrund av att det inte fanns någon korrelation mellan SSA och samtliga BRO symtom, drar vi dock slutsatsen att SSA inte har något betydande samband med grad av BRO. Teorierna om hur MHO och SSA tillsammans verkar vid upprätthållandet och attribuerande av subjektiva symtom till en specifik miljöfaktor (Köteles & Simor, 2013; Freyler et al., 2013), är följaktligen inte applicerbara på denna grupp. Det är dock möjligt att individer med BRO med tiden utvecklar den kognitiva bias som både Brosschot (2002) och Relational Frame Theory (Dymond &
Roche, 2013) beskriver. Då individerna i gruppen får symtom inomhus kan man tänka sig att en kognitiv bias etableras med fokus på att inomhusmiljön är hotfull och farlig. Information som bekräftar detta premieras då framför annan information och associationen bekräftas mer
och mer, vilket leder till att problematiken vidmakthålls och förstärks. Relational Frame Theory beskriver även hur associationer efterhand generaliseras till situationer/faktorer/platser som påminner om den där associationen etablerades. Detta skulle kunna förklara att BRO hos många patienter utvecklas till att bli ett kroniskt tillstånd och att patienter ibland har besvär att återvända till en miljö trots att den är renoverad (Edvardsson et al., 2008).
Vårt sammantagna resultat står i kontrast till tidigare forskning som har visat att miljökänsligheter som exempelvis kemisk intolerans och elöverkänslighet korrelerar med både MHO och SSA (Bailer, Witthöft & Rist, 2008; Rubin, Cleare & Wessely, 2008;
Skovbjerg, Zachariae, Rasmussen, Johansen & Elberling, 2010; Köteles & Witthöft, 2017).
Resultatet är därför oväntat. BRO kategoriseras som en miljökänslighet och antas därför ha liknande etiologi. Mot bakgrund av detta ställer vi oss frågan om den gängse kategoriseringen av BRO som en miljökänslighet bland andra är motiverad. I en studie av Edvardsson, Bergdahl, Eriksson, & Stenberg (2013) hade en grupp med BRO mer positiv självbild och högre resultat på cognitive coping scale än kontrollgrupp. Deltagarna stannade kvar på jobbet och exponerade sig trots att det gav symtom. Det står i kontrast till att individer med miljökänsligheter vanligen tenderar att undvika triggerfaktorn i möjligaste mån och försöker skapa ett liv där exponering för den faktorn minimeras (Bornschein, Förstl & Zilker, 2001;
Nordin, Andersson & Nordin, 2010). I en studie som jämförde hur psykisk ohälsa yttrar sig hos individer med olika miljökänsligheter framkom att samtliga föregicks av stress, ångest, utbrändhet och depression, förutom hos individer med just BRO som istället utvecklade utbrändhet efter uppkomsten av BRO-symtom (Palmquist, 2017). Dessa studier visar, i likhet med vårt resultat, att BRO skiljer sig från andra miljökänsligheter ur olika aspekter och att ytterligare studier krävs för att öka kunskapen om denna komplexa problematik.
En möjlig begränsning är att samma läkare genomförde alla bedömningar av BRO hos individerna i gruppen. Det finns en möjlighet att fler/färre individer hade inkluderats om ytterligare läkare hade bidragit med en andra åsikt. Att samma läkare genomförde bedömningarna kan även betraktas som en styrka då det indikerar att individerna har bedömts på ett enhetligt sätt. En annan begränsning är BRO-gruppens storlek. Det skulle vara önskvärt att genomföra en liknande studie med en större urvalsgrupp för att bättre kunna generalisera utifrån resultaten.
Det råder idag skilda meningar gällande etiologin för BRO och huruvida forskning främst bör fokusera på psykogena eller somatiska faktorer. Eftersom man hittills inte kunnat fastställa medicinska orsaker till symtomen vid BRO har mycket fokus kommit att hamna på aspekter som inte inkluderar exponering. Vårt resultat indikerar att forskning med fokus på exponering och dos-respons-förhållanden är motiverad och inte bör uteslutas, utan komplettera forskning med fokus på psykogena faktorer. Individer med miljökänsligheter rekommenderas ofta psykoterapi som vårdalternativ, vilket av många patienter uppfattas som om de inte blir tagna på allvar (Palmquist, 2017). Individer som tillstår att deras miljökänslighet innehåller psykogena komponenter är mera mottagliga för denna typ av vård (ibid). Vår studie visar att det finns BRO-patienter som varken oroar sig mer än gemene man eller är särskilt känsliga för sensoriska intryck. Ytterligare forskning på andra möjliga orsaker till BRO är nödvändig för att i förlängningen kunna erbjuda andra vårdalternativ till dessa patienter.
Referenser
Andersson, L., Claeson, A. S., Dantoft, T. M., Skovbjerg, S., Lind, N., & Nordin, S. (2016).
Chemosensory perception, symptoms and autonomic responses during chemical exposure in multiple chemical sensitivity. International archives of occupational and environmental health, 89(1), 79-88.
Andersson, M. J., Andersson, L., Bende, M., Millqvist, E., & Nordin, S. (2009). The idiopathic environmental intolerance symptom inventory: development, evaluation, and application. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 51(7), 838-847.
Aronson, K. R., Barret, L. F., & Quigley, K. S. (2001). Feeling your body or feeling baldy. Evidence for the limited validity of the Somatosensory Amplification Scale as an index of somatic sensitivity. Journal of Psychomatic Resarch, 51, 387-394.
Bailer, J., Witthöft, M., & Rist, F. (2008). Modern health worries and idiopathic environmental intolerance.
Journal of psychosomatic research, 65(5), 425-433.
Barsky, A. J. (1979). Patients who amplify bodily sensations. Annals of Internal Medicine, 91(1), 63-70.
Barsky, A. J., Wyshak, G., & Klerman, G. L. (1990). The somatosensory amplification scale and its relationship to hypochondriasis. Journal of psychiatric research, 24(4), 323-334.
Borg, E. &, Westerlund, J. (2012). Statistik för beteendevetare. Liber: Solna.
Bornehag, C. G., Blomquist, G., Gyntelberg, F., Järvholm, B., Malmberg, P., Nordvall, L., ... & Sundell, J.
(2001). Dampness in buildings and health. Nordic interdisciplinary review of the scientific evidence on associations between exposure to" dampness" in buildings and health effects. Indoor air, 11(2), 72-86.
Bornschein, S., Förstl, H., & Zilker, T. (2001). Idiopathic environmental intolerances (formerly multiple chemical sensitivity) psychiatric perspectives. Journal of internal medicine, 250(4), 309-321.
Brosschot, J. F. (2002). Cognitive‐ emotional sensitization and somatic health complaints. Scandinavian journal of psychology, 43(2), 113-121.
Doering, B. K., Nestoriuc, Y., Barsky, A. J., Glaesmer, H., Brähler, E., & Rief, W. (2015). Is somatosensory amplification a risk factor for an increased report of side effects? Reference data from the German general population. Journal of psychosomatic research, 79(6), 492-497.
Doering, B. K., Szécsi, J., Bárdos, G., & Köteles, F. (2016). Somatosensory amplification is a predictor of self- reported side effects in the treatment of primary hypertension: a pilot study. International journal of behavioral medicine, 23(3), 327-332.
Dömötör, Z., Doering, B. K., & Köteles, F. (2016). Dispositional aspects of body focus and idiopathic environmental intolerance attributed to electromagnetic fields (IEI‐ EMF). Scandinavian journal of psychology, 57(2), 136-143.
Duddu, V., Isaac, M. K., & Chaturvedi, S. K. (2006). Somatization, somatosensory amplification, attribution styles and illness behaviour: a review. International Review of Psychiatry, 18(1), 25-33.
Dymond, S., & Roche, B. (2013). Advances in Relational Frame Theory: Research & Application. New Harbinger: Context Press
Edvardsson, B. (2015). " Det är inte mig det är fel på, det är huset": en studie av prognosfaktorer och bemötande med fokus på sjuka hus-syndromet. (Doctoral dissertation). Umeå: Institutionen för folkhälsa och
klinisk medicin, Umeå Universitet. Tillgänglig: http://www.diva-
portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A868827&dswid=-1922
Edvardsson, B., Bergdahl, J., Eriksson, N., & Stenberg, B. (2013). Coping and self-image in patients with symptoms attributed to indoor environment. Archives of environmental & occupational health, 68(3), 145- 152.
Edvardsson, B., Stenberg, B., Bergdahl, J., Eriksson, N., Lindén, G., & Widman, L. (2008). Medical and social prognoses of non-specific building-related symptoms (Sick Building Syndrome): a follow-up study of patients previously referred to hospital. International archives of occupational and environmental health, 81(7), 805-812.
Filipkowski, K. B., Smyth, J. M., Rutchick, A. M., Santuzzi, A. M., Adya, M., Petrie, K. J., & Kaptein, A. A.
(2010). Do healthy people worry? Modern health worries, subjective health complaints, perceived health, and health care utilization. International Journal of Behavioral Medicine, 17(3), 182–188.
Freyler, A., Kőhegyi, Z., Köteles, F., Kökönyei, G., & Bárdos, G. (2013). Modern health worries, subjective somatic symptoms, somatosensory amplification, and health anxiety in adolescents. Journal of Health Psychology, 18(6), 773-781.
Furnham, A. (2007). Are modern health worries, personality and attitudes to science associated with the use of complementary and alternative medicine?. British journal of health psychology, 12(2), 229-243.
George, D., & Mallery, M. (2010). SPSS for Windows Step by Step: A Simple Guide and Reference, 17.0 update (10 uppl.) Boston: Pearson.
Glas, B. (2010). Methodological aspects of unspecific building related symptoms research (Doctoral dissertation). Umeå: Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå Universitet. Tillgänglig:
http://www.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A285169&dswid=2145
Hedge, A. (1995). In Defence of “The Sick Building Syndrome”. Indoor Environment, 4, 251-253.
Heseltine, E., & Rosen, J. (Red.). (2009). WHO guidelines for indoor air quality: dampness and mould. WHO Regional Office Europe.
IBM Corporation (2016). IBM SPSS Statistics for Windows, Version 24.0. Armonk, NY: IBM Corp.
Kaptein, A. A., Helder, D. I., Kleijn, W. C., Rief, W., Moss-Morris, R., & Petrie, K. J. (2005). Modern health worries in medical students. Journal of psychosomatic research, 58(5), 453-457.
Kim, H. Y. (2013). Statistical notes for clinical researchers: assessing normal distribution (2) using skewness and kurtosis. Restorative dentistry & endodontics, 38(1), 52-54.
Köteles, F., & Bárdos, G. (2011). What makes us sicker? An experimental study on non-specific adverse drug effects. Clinical and Experimental Medical Journal, 5(4), 203-215.
Köteles, F., & Simor, P. (2013). Modern health worries, somatosensory amplification and subjective symptoms:
a longitudinal study. International journal of behavioral medicine, 20(1), 38-41.
Köteles, F., & Witthöft, M. (2017). Somatosensory amplification – An old construct from a new perspective.
Journal of psychosomatic research, 101, 1-9.
Köteles, F., Barany, E., Varsányi, P., & Bardos, G. (2012). Are modern health worries associated with somatosensory amplification, environmental attribution style, and commitment to complementary and alternative medicine?. Scandinavian Journal of Psychology, 53(2), 144-149.
Köteles, F., Szemerszky, R., Freyler, A., & Bárdos, G. (2011). Somatosensory amplification as a possible source of subjective symptoms behind modern health worries. Scandinavian Journal of Psychology, 52(2), 174-8.
Köteles, F., Tóth, A., & Bárdos, G. (2011). Expectations of medicine adverse effects: perceptual characteristics of tablets and personality background. Clinical and Experimental Medical Journal, 5(4), 199-202.
Kroenke, K. (2001). Symptoms are sufficient: Refining our concept of somatization. Advances in Mind-Body Medicine, 17(4), 244-249.
Myers, L., & Sirois, M. J. (2014). Spearman correlation coefficients, differences between. Wiley Statistics Reference Online. Tillgänglig: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1002/9781118445112.stat02802 Nakao, M., & Barsky, A. J. (2007). Clinical application of somatosensory amplification in psychosomatic
medicine. BioPsychoSocial medicine, 1(1), 17.
Norbäck, D. (2009). An update on sick building syndrome. Current opinion in allergy and clinical immunology, 9(1), 55-59.
Nordin, M., Andersson, L., & Nordin, S. (2010). Coping strategies, social support and responsibility in chemical intolerance. Journal of clinical nursing, 19(15‐ 16), 2162-2173.
Nordin, S., Palmquist, E., Claeson, A-S., Andersson, L., Sandberg, P. & Stenberg, B. (2011). Modern health worries in sick building syndrome: The västerbotten environment health study. 12th International Conference On Indoor Air Quality and Climate 2011, 2, 1090-1091.
Nordin, S., Söderholm, A., Palmquist, E., Andersson, L., Claeson, A-S., & Nordin, M. (2012). Miljökänslighet – den osynliga folksjukdomen : ett detektivarbete kring orsakerna till miljörelaterad överkänslighet. I
Byggnadsrelaterad ohälsa i Kvarkenregionen : nio delprojekt om miljökänslighet, luftkvalitetoch sjuka hus ur ett tvärvetenskapligt perspektiv. Vasa: Yrkeshögskolan Novia.
Palmquist, E. (2017). Environmental intolerance: psychological risk and health factors. (Doctoral dissertation).
Umeå: Institutionen för psykologi, Umeå Universitet. Tillgänglig: http://www.diva- portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A1065576&dswid=-1922
Palmquist, E., Claeson, A. S., Neely, G., Stenberg, B., & Nordin, S. (2014). Overlap in prevalence between various types of environmental intolerance. International Journal of Hygiene and Environmental Health, 217(4-5), 427-434.
Palmquist, E., Petrie, K. J., & Nordin, S. (2017). Psychometric properties and normative data for a Swedish version of the Modern Health Worries Scale. International journal of behavioral medicine, 24(1), 54-65.
Petrie, K. J., Broadbent, E. A., Kley, N., Moss-Morris, R., Horne, R., & Rief, W. (2005). Worries about modernity predict symptom complaints after environmental pesticide spraying. Psychosomatic Medicine, 67(5), 778-782.
Petrie, K. J., Sivertsen, B., Hysing, M., Broadbent, E., Moss-Morris, R., Eriksen, H. R., & Ursin, H. (2001).
Thoroughly modern worries: the relationship of worries about modernity to reported symptoms, health and medical care utilization. Journal of psychosomatic research, 51(1), 395-401.
Rubin, G. J., Burns, M., & Wessely, S. (2014). Possible psychological mechanisms for" wind turbine syndrome".
On the windmills of your mind. Noise and Health, 16(69), 116.
Rubin, G. J., Cleare, A. J., & Wessely, S. (2008). Psychological factors associated with self-reported sensitivity to mobile phones. Journal of psychosomatic research, 64(1), 1-9.
Rubin, G. J., Hahn, G., Everitt, B. S., Cleare, A. J., & Wessely, S. (2006). Are some people sensitive to mobile phone signals? Within participants double blind randomised provocation study. British Medical Journal, 332(7546), 886-891.
Skovbjerg, S., Brorson, S., Rasmussen, A., Johansen, J. D., & Elberling, J. (2009). Impact of self-reported multiple chemical sensitivity on everyday life: a qualitative study. Scandinavian journal of public health, 37(6), 621-626.
Skovbjerg, S., Zachariae, R., Rasmussen, A., Johansen, J. D., & Elberling, J. (2010). Attention to bodily sensations and symptom perception in individuals with idiopathic environmental intolerance. Environmental health and preventive medicine, 15(3), 141.
Speckens, A. E., Spinhoven, P., Sloekers, P. P., Bolk, J. H., & van Hemert, A. M. (1996). A validation study of the Whitely Index, the Illness Attitude Scales, and the Somatosensory Amplification Scale in general medical and general practice patients. Journal of psychosomatic research, 40(1), 95-104.
Srecec, D., Bas, G., Weißbach, W., Hornberg, C., Dott, W., & Wiesmüller, G. A. (2005). Prevalence of sick building syndrome reported in literature. Occupational hygiene journal, 31, 493-504.
Stenberg, B., Eriksson, N., Höög, J., Sundell, J., & Wall, S. (1994). The sick building syndrome (SBS) in office workers. A case-referent study of personal, psychosocial and building-related risk indicators. International Journal of Epidemiology, 23(6), 1190-1197.
Szemerszky, R., Gubányi, M., Árvai, D., Dömötör, Z., & Köteles, F. (2015). Is there a connection between electrosensitivity and electrosensibility? A replication study. International journal of behavioral medicine, 22(6), 755-763.
Ursin, H. (2014). Brain sensitization to external and internal stimuli. Psychoneuroendocrinology, 42, 134–145.
Van den Bergh, O., Brown, R. J., Petersen, S., & Witthöft, M. (2017). Idiopathic environmental intolerance: a comprehensive model. Clinical Psychological Science, 5(3), 551-567.
World Health Organization (WHO). (1982). Indoor air pollutants: exposure and health effects, report on a WHO meeting, Nördlingen, 8-11 June 1982. EURO reports and studies, 78.
World Health Organization (WHO). (2000). Air quality guidelines for Europe, editor Euro Reports and Studies, Geneva: World Health Organization
