Kommunikation och smärta
ur sjuksköterskans perspektiv
Martina Emdell & Katarina Engström
Mittuniversitetet, Sundsvall Institution för hälsovetenskap Omvårdnad C, 15 hp Mars 2009
1
Abstrakt
Bakgrund. Omvårdnadsarbetet handlar om kommunikation och bemötande. Kommunikation innehåller så mycket mer än bara de ord som sägs. I relationen mellan sjuksköterska och patient är ord och kroppsspråk integrerat. Smärta är ett komplicerat fenomen och ingen annan än den drabbade vet hur smärtan känns. Syftet var att belysa hur sjuksköterskor kommunicerar med och smärtbedömer patienter.
Metoden var en litteraturstudie med en kvalitativ innehållsanalys.
Resultatet mynnade ut i kategorierna relation och smärta. En förutsättning för en fungerande kommunikation var en god relation.
Sjuksköterskor uppmärksammade patienternas signaler på smärta olika.
Sjuksköterskor använde sig både av vetenskaplighet och beprövade erfarenheter och såg smärtbedömningen som en del av en större
process. Diskussion. En tydlig kommunikation och adekvat information var en förutsättning för att patienterna skulle uppfatta omvårdnaden tillfredsställande. Slutsatsen. Det fanns skillnader visade studien att kommunikation och bedömning gick hand i hand vid hanteringen av patienternas smärta.
Nyckelord: Bedömning, Kommunikation, Litteraturstudie, Relation, Sjuksköterskans perspektiv, Smärta.
Handledare: Annika Kjällman Alm, Universitetsadjunkt Examinator: Anita Pejlert, Lektor
Kommunikation och smärta ur sjuksköterskans perspektiv Martina Emdell & Katarina Engström
Mittuniversitetet, Sundsvall Institution för hälsovetenskap Omvårdnad C, 15 hp Mars 2009
2
Innehållsförteckning
Abstrakt ... 0
Bakgrund ... 3
Syfte... 6
Metod... 6
Bearbetning ... 7
Etiskt resonemang ... 8
Resultat... 9
Diskussion ... 17
Resultatdiskussion... 17
Metoddiskussion... 19
Slutsats... 20
Förslag till fortsatt forskning... 21
Referenslista ... 22 Bilagor
Bilaga 1. Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet.
Bilaga 2. Artikelgranskningsmall.
Bilaga 3. Tabell 4. Analys av huvudresultatet.
Bilaga 4. Tabell 5. Matris över analyserade artiklar.
3
Bakgrund
Bemötande handlar om ett samspel mellan människor och den inställning som personer har till varandra samt hur det kommer till uttryck i tal, handlingar, gester, ansiktsuttryck och tonfall. En stor del av vård- och omsorgsarbetet handlar om kommunikation och bemötande, både med patienter, kollegor och andra
yrkesgrupper inom vården och omsorgen. Kommunikation mellan två människor innehåller så mycket mer än bara de ord som sägs. Något som spelar in för att det som sägs ska verka trovärdigt är exempelvis vilket tonläge, vilken kroppshållning och vilket ansiktsuttryck personen som talar har. I den professionella relationen mellan sjuksköterska och patient är ord och kroppsspråk integrerat. Ögonkontakt, kroppshållning eller nickande är den så kallade metakommunikation, som är så viktigt i mötet med patienten. Det är viktigt att inte förlita sig enbart på den verbala kommunikationen, det sjuksköterskan säger och menar kan av patienten missuppfattas och då få en helt annan innebörd (Barbosa da Silva & Ljungquist, 2003, s.180-184). Sjuksköterskans reaktioner och budskap till patienten inverkar på hur kommunikationen lyckas. En kunnig och empatisk sjuksköterska vet att kommunikation är den främsta anledningen till om patienten känner sig nöjd med vården eller inte. De blir även mer benägna att följa givna råd då
kommunikationen är bra (Linton, 2005, s.168).
Sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller Hälso- och sjukvårdslagens krav på en god vård. Det innebär att sjukvården ska främja goda kontakter mellan
patienten och sjukvårdspersonal. Vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vård och behandling samt bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet i enighet med paragraf 2 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL). Som patient har du därför rätt att förvänta dig bli bemött på ett professionellt och värdigt sätt. Bemötandet av sjukvårdspersonal kan bli avgörande för hur patienter uppfattar kvaliteten i omhändertagandet. För att patienten ska känna inflytande och delaktighet i omvårdnadsplaneringen behövs ett dynamiskt samspel mellan sjuksköterska och patient, som två likvärdiga parter som präglas av närhet, kontakt och förståelse (Fossum, 2007, s.33; Sahlsten, Larsson, Sjöström, Lindencrona & Plos, 2007).
4 Kirkevold (2000, s.195-207) belyser Kari Martinsens omvårdnadsmodell som grundar sig på relationen mellan patient och sjuksköterska. Kompetensen ser till att tillvarata patientens intressen och behov. Kari Martinsens omvårdnadsteori är egentligen inte en teori utan en omsorgsmodell med filosofisk inriktning och hennes grundtanke är att all omvårdnad är omsorg. Hon menar att omsorg är ett ontologiskt fenomen och att det är grundläggande för allt mänskligt liv. Hennes modell bygger på att det är relationen mellan patient och sjuksköterska som är det viktigaste och dessa relationer bygger upp en ömsesidighet som förutsätter
förståelse för den andres situation. För att denna ömsesidighet ska kunna uppstå behövs det någon form av gemenskap i exempelvis normer, regler eller behov.
Enligt Martinsen är målet med omvårdnaden att genom konkreta handlingar baserade på en professionell bedömning förverkliga omsorger utifrån vad som gagnar patienten. Martinsen anser att omsorg måste läras genom praktisk
erfarenhet. Sjuksköterskan har en professionell ställföreträdarefunktion där fokus bör ligga på att ta tillvarata patientens liv och intresse.
För att skapa bra strategier i sjuksköterskans smärtsamtal är det viktigt att i det akuta skedet sitta ner och arrangera ett ostört samtal med patienten, men i ett kroniskt skede är det bättre att boka en tid så patienten hinner tänka igenom sin smärtproblematik. En stor del av sjuksköterskans arbete är ett dynamiskt samspel som består av undervisning och information till patient och närstående.
Upplysning ges i syfte att patienten ska få förståelse för smärttillståndets orsak, vilken behandling som kan erbjudas samt vilket resultat patienten kan förvänta sig. Den anpassas till situationen och till vad patienten kan ta emot och förstå.
Informationen bör också innehålla råd och anvisningar om egenvård och vad patienten själv kan göra för att må bättre, samt att den ofta behöver upprepas och kompletteras efter hand. Upplysning om befintliga patientföreningar ger en möjlighet att få kontakt med andra i samma situation. Det finns ofta både riksföreningar och lokala föreningar för olika smärtillstånd exempelvis inom området fibromyalgi (Ericson & Ericson, 2002, s.467; Sahlsten et al. 2007).
5 Smärta är ett mycket komplicerat fenomen och är ofta ett tecken på att
någonting inte är som det ska vara. Det kan beskrivas som en obehaglig fysisk och känslomässig upplevelse. Ingen annan än den drabbade vet hur smärtan känns eller hur ont det gör. Det finns inte några metoder för att objektivt mäta hur intensivt smärtan upplevs. Ett sätt för att dela in smärtan är att se till hur länge smärtan varar och då talar vi om akut eller kronisk smärta. Ett annat begrepp är nociceptiv smärta som innebär en smärta som uppkommer då vävnad i kroppens mjukdelar skadats, till exempel vid akuta brännskador, kyla, tryck eller som vid kronisk ledvärk. Psykogen smärta är en smärta som orsakas av psykiska
sjukdomar, till exempel depression. Idiopatisk smärta är en smärta utan känd orsak. Patienten har ingen tydlig skada eller sjukdom som kan ge upphov till den smärta som de ändå upplever. Neuropatisk smärta beror på en skada eller
förändrad funktion i nervsystemet. Det kan till exempel vara ryggmärgsskador, neurologiska sjukdomar som ms, infektioner som bältros, tryck från tumörvävnad, stroke, diskbråck, diabetes eller fantomsmärtor efter amputation. Antagligen är det så att en del oförklarliga smärtor, alltså idiopatiska smärtor, i själva verket har ett neuropatiskt ursprung (Ericson & Ericson, 2002, s.455-459).
Smärtsamtalet går ut på att patienten skall kunna erbjudas en god smärtlindring, då behöver sjuksköterskan bland annat ta reda på när, var och hur ont det gör samt vad som hjälper. Det finns många olika sätt att göra en smärtanalys på men det viktigaste är att det överhuvudtaget görs någon slags analys. Klart är att då patienten säger att det smärtar – då föreligger smärta. Då patienten har ont kan sjuksköterskan observera de autonoma reaktionerna som exempel puls- och blodtrycksstegring, blek- och kallsvettighet, takykardi- och andningsfrekvens. Det är även viktigt att fråga patienten om de subjektiva upplevelserna. Sjuksköterskan kan då fråga efter när och var smärtan började, hur länge patienten har haft ont, om smärtan har förändrats sedan den började, om smärtan stör eller hindrar nattsömnen eller om patienten haft liknande smärtor tidigare. För att beskriva hur det känns kan patienten använda ord som molande, dov, intensiv, krampaktig, skärande, huggande, stickande, svidande, brännande, ilande, bultande, pulserande eller utstrålande i någon kroppsdel. Det är också viktigt att patienten berättar om det gör ont hela tiden, om smärtan kommer och går eller om något lindrar, till exempel stillhet, rörelse eller läkemedel. Ett komplement är visuell analogisk
6 skala, då patienten kan gradera sin upplevda smärtintensitet mellan 1 och 10 (Ericson & Ericson, 2002, s.455-459). För att kunna ge patienten adekvat hjälp vid smärtlindring är det av stor betydelse hur sjuksköterskans attityd är gentemot smärta och användningen av verktyg som exempelvis visuell analogisk skala. Då sjuksköterskan har en positiv inställning blir det bättre förutsättningar för
patienten och dess smärtlindring (Young, Horton & Davidhizar, 2006). Det ligger höga krav på oss som sjuksköterskor att alltid hantera varje möte med patienter så att varje patient känner sig sedd, bekräftad och förstådd. Studien är inriktad på att bemöta patienter med smärta i allmänhet, det vill säga inte inriktad på någon specifik smärtorsak. Författarnas tanke är att ge en ökad medvetenhet och reflektion över sjuksköterskans bemötande av patienter med smärta.
Förhoppningen är att det leder till positiva förändringar för patienterna.
Syfte
Syftet med studien är att belysa hur sjuksköterskor kommunicerar med och smärtbedömer patienter.
Metod
All informationssökning i ämnet är en del av forskningsprocessen. Den information som författarna mött på vägen till litteraturstudien har haft stor betydelse för utformningen av syftet i studien (Friberg, 2006, s.46). Författarna genomförde en systematisk litteratursökning genom Mittuniversitetets
bibliotekskatalog MIMA. Vetenskapliga artiklar och befintliga guidelines inom området lästes och granskades för att få en djupare förståelse inom området samt identifiera särskilda problemområden i ämnet (Backman, 2008, s.28-29).
Kvaliteten på artiklarna har noggrant värderats och klassificerats utifrån SBU/SSF nr 4 (1999), (bilaga 1).
Med inklusions- exklusionskriterier menas kriterier som var relevanta för studien.
Endast vetenskapliga artiklar som var skrivna på engelska publicerade mellan 1999 – 2009 med fokus på smärta, kommunikation och sjuksköterske-
patientrelationen ingick i litteraturstudien. Vetenskapliga artiklar som inte svarade
7 upp mot studiens syfte, inte hade abstrakt eller inte gick att få fram i fulltext exkluderades. När problemområdet definierats formulerades sökord som sedan utgjorde grunden till litteratursökningen (Forsberg & Wengström, 2008, s.80).
Sökning har skett i följande databaser: Cinahl och PubMed. Resultatet av sökandet sammanställdes sedan i en tabell för att ge en god översikt (Tabell 1).
Tabell 1. Översikt sökord, sökordskombinationer, databaser och antalet träffar, 2009-01-20 Sökord Antal träffar PubMed Antal träffar Cinahl Totalt Utvalda
1# Pain 395037 73754 468791 0
2# Communication 363324 39983 403307 0
3# Nurse-Patient Relations 27301 15138 42439 0
1# AND 3# AND 2#
Limits: eng. 10 år
161 84
244 20
Bearbetning
Bearbetning har skett i form av egen variant med inspiration av SBU/SSF nr 4 (1999, s. 16-17) i tre faser. Fas 1. En första bedömning gjordes genom att läsa igenom 244 titlar och abstrakt sedan valde vi ut 20 artiklar som skulle granskas mer ingående. Fas 2. Klassificering har utförts med SBU/SSF nr 4 (1999, s.15-16) som grund, med tillägg på områden som var relevant för vårt syfte (bilaga 2). I första hand sparades 20 artiklar som var intressanta för fortsatt granskning. De två vetenskapliga artiklar som valdes bort var antingen av låg kvalitet eller uppfyllde inte kraven för studien beträffande syftet. Inklusions- och exklusionskriterierna var hela tiden vägledande för relevansen. Slutligen skedde granskning av de kvarvarande 18 artiklarna för att kontrollera artiklarnas design, urval samt
kvalitet, analysen genomfördes parallellt och en granskningsmall för varje artikel fylldes i (bilaga 2). Artiklarna är kvalitetsgranskade och klassificerade i följande grupper. I randomiserade kontrollerade studier (C), det vill säga en prospektiv studie, med en slumpvis fördelning av patienter till en kontrollgrupp och en eller flera experimentgrupper. Prospektiv studie (P), innebär en jämförelse mellan en kontrollgrupp och en eller flera experimentgrupper men utan slumpmässig fördelning. I retrospektiv studie (R), analyserades ett historiskt material, med hjälp av exempelvis journalhandlingar. Kvalitativ omvårdnadsforskning har enligt SBU/SSF nr 4 (1999, s.15-16) en lång tradition. I kvalitativ studie (K), analyseras data som insamlats genom intervjuer, berättelser eller observationer i syfte att
8 fördjupa förståelsen för studerade fenomen, till exempel personens upplevelser och erfarenheter. Förutom klassificering har studiernas vetenskapliga kvalitet värderats enligt en tregradig skala; hög vetenskaplig (I), medel (II), eller låg vetenskaplig kvalitet (III) (bilaga 1). Bedömningen och klassificering dokumenterades och redovisas i artikelmatrisen (bilaga 3). Studier med låg kvalitet uteslöts. Fas 3. Genom att göra en innehållsanalys på ett systematiskt sätt går det att identifiera specifika fenomen då data klassificeras (Forsberg &
Wengström, 2008, s. 150-151). Den fortsatta bearbetningen av de 18 inkluderade artiklar har skett genom en kvalitativ innehållsanalys, vilken påbörjades med upprepad genomläsning för ökad förståelse och i syfte att finna mönster och samband i texterna (Patel & Davidson, 2003, s.119-120). Vid varje genomläsning markerades textdelar som kunnat kategoriseras under samma tema med en
specifik färg, så att det var möjligt att gå tillbaka och kontrollera textenheten i sitt sammanhang. De markerade styckena som genom innehåll och mönster hörde ihop plockades ut ur artiklarnas resultat. Dessa textenheter kondenserades och belades med en kod som beskrev dess innehåll. Koder med liknande innehåll har så sammanförts under subkategorier och kategorier. I tabell 2, bilaga 3 visas ett exempel på hur analysen gått till. Innehållsanalysen har skett genom att
textenheter fritt översatts från engelska till svenska och en direkt ordagrann översättning har därför inte alltid varit möjlig. Det medför en risk att texterna kan ha feltolkats eller meningarnas betydelse förvanskats. Författarna anser sig dock behärska det engelska språket väl men har vid tveksamhet använt
översättningsprogram på Internet samt lexikon för hjälp. Författarna har gemensamt granskat och analyserat artiklarna. Idéer om hur textmassan skulle bearbetas har jämförts med Lundman och Graneheim (Granskär & Höglund- Nielsen, 2008, s.162-164).
Etiskt resonemang
I en litteraturstudie är undersökningsfältet tidigare dokumenterad kunskap. Frågor ställdes därför till litteratur och inte till personer direkt. Etiska överväganden gjordes genom att inte ta med artiklar som inte hade fått tillstånd av någon etisk kommitté. I enighet med etiken redovisas resultatet från alla artiklar som ingick i studien även sådant som inte stöder vår åsikt (jfr Forsberg & Wengström, 2008, s.77-78).
9
Resultat
I syftet söktes hur sjuksköterskor kommunicerar med och bedömer patienter som lider av smärta. Totalt har 57 textenheter hämtats ur de 18 artiklarna och
innehållsanalysen mynnade ut i de två kategorierna relation och smärta. De två kategorierna kan då vändas till att kommunikation är en viktig faktor vid
smärtbedömning. Under respektive kategori ges här en överblick över delresultat från analyserade studier. För redovisning av huvudresultatet hänvisas till
artikelmatrisen i bilaga 4.
Tabell 2. Översikt över resultatets kategorier och subkategorier.
Kategori Subkategori
Kommunikation ur sjuksköterskans perspektiv Relation
Kommunikation ur patienters perspektiv Smärtbedömning ur sjuksköterskans perspektiv Smärtbedömning ur patientens perspektiv
Smärtlindringsstrategier ur sjuksköterskans perspektiv Smärta
Smärtlindringsstrategier ur patientens perspektiv
Relation omfattar subkategorierna kommunikation ur sjuksköterskans
perspektiv och kommunikation ur patienters perspektiv och återfinns under denna kategori.
En förutsättning för en fungerande kommunikation ur sjuksköterskans perspektiv var en god relation. Det visade sig att sjuksköterskorna hade olika förmågor att kommunicera och närma sig patienter med smärta (Dihle, Bjølseth & Helseth, 2006; Takman & Severinsson, 1999). Det är viktigt att vårdpersonal får en insikt i patientens liv som helhet då patienten förmedlar sina känslor och tankar kring livssituation och medicinska tillstånd. Resultatet påvisade att sjuksköterskor hade större fokus på de medicinska problemen än att förstå patienters olika sätt att förklara hur de upplever och uttrycker sin smärta och lidande (Takman &
Severinsson, 1999). Direkta frågor som ”Har du ont?” eller ”Hur är din smärta?”
gjorde att det var lättare för patienterna att tala om smärtan och om smärtstillande.
Allmänna indirekta frågor som ”Hur mår du?” kunde göra att sjuksköterskorna missade viktig information om smärtan och tolkade svaret som att allt var okej
10 (Dihle et al. 2006). Sjuksköterskorna beskrev att de var villiga att ge information, lyssna och underlätta kommunikationen samt att de hade kompetens att uppfatta ifall det fanns hinder för kommunikation (Johnston & Smith, 2006; White, 2003).
Depression, nedsatt tal och syn kunde vara ett hinder för smärterkännande enligt Blomqvist & Hallberg, (2001).För patienter med kognitiv svikt är det av stor vikt att sjuksköterskorna samarbetar med närstående eller medföljande hälso- och sjukvårdspersonal eftersom de innehar en kunskap om patienternas personlighet, beteendemönster och historia (Donovan, 2002; Takman & Severinsson, 1999).
Patienter med kognitiv svikt kan ha ett paralingvistiskt kommunikationssätt såsom stönande och ordlöst skrik, verbal agitation eller förvirrat prat, grimaser med munnen, aggressivitet och rastlöshet(Blomqvist & Hallberg, 2001). En studie visar att det kan vara både en fördel och en nackdel för sjuksköterskorna då patienten inte själv kan beskriva sin situation, symtom eller känslor korrekt.
Sjuksköterskorna och läkarna kan då förlita sig mer på yttrandet från den medföljande sjuksköterskan än att själv se till de subtila förändringarna i temperament eller det verbala och icke verbala beteendet (Donovan, 2002).
Sjuksköterskorna lyssnade till vad patienterna sade om huruvida de upplevde smärta, utan förbehåll. Sjuksköterskorna ansåg att det var delvis patienternas ansvar att berätta för sjuksköterskan om sin smärta. I vissa fall kom patientens uttalande spontant, och i andra fall var det ett svar på en direkt fråga om smärta (Kim, Schwartz-Barcott, Tracy, Fortin & Sjöström, 2005; Spiers, 2006). Det var ett hinder då patienter visade ett motsägande stoiskt beteende som att inte besvära personalen eller att inte vilja prata om personliga frågor, då patientens egna berättelser om smärta inte överensstämde med deras verbala eller icke - verbala beteende. För att bevara patientens känsla av stoicism samt behandla smärtan använde sjuksköterskornas indirekta metoder. Det handlade då om att ändra fokus från att be om känslor eller upplevelser till mer sakliga frågor som ifall de har tagit något mot värken, snarare än en känsloladdad fråga om hur de mår
(Blomqvist & Hallberg, 2001; Spiers, 2006). Då sjuksköterskorna inte prioriterar god kommunikation angående smärtinformation är risken stor att patienterna upplever sig få ett dåligt bemötande (Manias & Williams, 2007).
11 Subkategorin kommunikation ur patientens perspektiv visade att i samtal och interaktioner med sjuksköterskan var humor en viktig faktor för patienten (White, 2003). Då sjuksköterskan strävade efter att ha patienten i fokus upplevde
patienterna sig bekräftade och trygga (Takman & Severinsson, 1999). Patienterna lade stor vikt på den mellanmänskliga relationen där sjuksköterskorna arbetade på humant sätt och var tillgängliga. Patienterna uppskattade då sjuksköterskan gav sig tid att stanna och lyssna till deras hälsoproblem (Johnston & Smith, 2006;
Panteli & Patistea, 2007). Interventionen var att införa ett dagligt
smärtbedömningsprogram och resultatet visade att kvaliteten på informationen som sjuksköterskorna gav blev betydligt bättre i interventionsgruppen 87,8 % (n=315) än i kontrollgruppen 73 % (n=325). Det som diskuterades med
patienterna var ifall de hade ont, deras smärthistorik och smärthantering (deRond, deWit, vanDam & Muller, 2000). Det som ofta inte togs upp var känslor kopplade till smärtan eller på biverkningar på smärtstillande läkemedel. En oro var då kontaktsjuksköterskan saknade empatisk förmåga eller visade ointresse av deras smärta och därtill även verkade stressade (Blomqvist & Hallberg, 2001; deRond et al. 2000). Enligt Takman och Severinsson, (1999) kunde patienten till exempel känna sig oroliga över den medicinska diagnosen, illa till mods av sjukhusmiljön eller inför en undersökning.
Smärta omfattar subkategorierna smärtbedömning ur sjuksköterskans
respektive patientens perspektiv, samt smärtlindringsstrategier ur sjuksköterskans respektive patientens perspektiv och återfinns under denna kategori.
När det gällde smärtbedömning ur sjuksköterskans perspektiv visade
observationer på skillnader i sjuksköterskorna uppmärksamhet på patienternas signaler av smärta (Dihle et al. 2006). Sjuksköterskorna använde både allmänna tecken som kroppsspråk samt kliniskt specifika tecken som puls eller vidgade pupiller för indikation på smärta (Kim et al. 2005). En studie presenterar sjuksköterskeanteckningar i samband med patientens reaktioner på smärta. Det visade sig vara kroppsrörelser som var den mest förekommande
journalanteckningen i 108 av 183 granskade smärtepisoder. Fysiologiska indikatorer dokumenterades endast i 52 av de 183 episoderna (Gélinas, Fortier, Viens, Fillion & Puntillo, 2004). Sjuksköterskorna såg smärtbedömningen som
12 en del av en större process som innefattar behandling (Kim et al. 2005). När professionens erfarenheter av förväntad exempelvis postoperativ smärta inte överensstämde med patientens, då använde sjuksköterskorna sig av ett sunt förnuft och betonade vikten av att tro på vad patienterna sa (Harper, Ersser &
Gobbi, 2007). Det var enklare att känna igen smärta hos äldre patienter utan kognitiv svikt eftersom de hade ett distinkt kroppsspråk som klargjorde
upplevelser och behov (Blomqvist & Hallberg, 2001). Ett stort hot för patienter med stoiska beteenden inträffade när det var oenigheter om att förstå smärtans uttryck. De behövde då stöd och hjälp för att kunna smärtbedömas korrekt.
Sjuksköterskorna var noga att identifiera indirekta, parallella eller förskönande termer som användes av patienterna för att skilja mellan smärta och tolererbart obehag. Detta baserades på att sjuksköterskornas kunskaper och erfarenheter stod över patienternas egna berättelser och användes för att bekräfta när patienter bedömde sin smärta för högt eller för lågt. Studierna belyste att det fanns olika skäl till hur patienterna bedömde sin smärta och orsaken kunde vara att
patienterna inte förstod smärtskalan, kön och kulturella skillnader, ett försök att få extra uppmärksamhet eller mer analgetikum. Även om sjuksköterskorna använde smärtskalor svarade inte alla patienter på ett sätt som överensstämmer med
mätningen. Sjuksköterskor försökte då aktivt förstå patientens smärtupplevelser så att det skulle passa mätningen (Spiers, 2006; Harper et al. 2007).
Vissa sjuksköterskor var mottagliga både för icke-verbala och verbala tecken, det vill säga att de observerade patienterna för att se om där fanns några tecken på smärta som exempelvis svettningar, spändhet eller läste av deras ansiktsuttryck.
Den vanligaste smärtbedömningen gjordes genom verbal konversation med patienterna (Dihle et al. 2006; Kim et al. 2005). Sjuksköterskor använde sig av olika former av smärtskalor i sin smärtbedömning. Den vanligaste
smärtbedömningsskalan som användes var visuell analog smärtskala. Mindre erfarna sjuksköterskor tenderade att använda visuella analoga smärtskalan i större utsträckning för att bedöma smärtan, medans mer erfarna sjuksköterskor
genomförde smärtbedömningen med andra former som bukpalpation,
undersökning av sår, och tolkning av patientens ansiktsuttryck. Sjuksköterskor hade en tendens att ofta bedöma smärtan efter sjukdomstillståndet eller ingreppets allvarlighetsgrad (Manias, 2003). Sjuksköterskor svarade inte med olika
13 förfaringssätt oavsett om patienterna beskrev sin smärta i egna ord eller svarade enligt smärtintensitetsskala (McDonald, LaPortab & Meadows-Oliverc, 2007).
Brown och McCormacks (2006) studie visar att helhetssynen på äldre patienters smärtbedömning var bristfällig. Resultatet påvisade att sjuksköterskor var omedvetna om vikten av att ta itu med äldre patienters specifika behov av
smärtlindring. Sjuksköterskorna tog sig inte tid att prata med de äldre patienterna om smärtbedömning och praxis och därmed inte bedömde deras smärta på ett meningsfullt sätt. Sjuksköterskor såg på den arbetsuppgiften som något
nödvändigt ont. De sjuksköterskor som hade en mer positiv inställning till äldres smärtbedömning förde samtalet närmare dem med nedsatt hörsel, samt var mer benägna att spendera tid med de äldre patienterna som verkade ovilliga att diskutera sin smärta eller ta smärtstillande. Enligt deRond et al. (2000) blev sjuksköterskor betydligt bättre informerade om patienternas smärtupplevelser efter genomförandet av ett smärtövervakningsprogram. Överensstämmelsen mellan patienter och sjuksköterskors bedömningar på smärtintensitetsnivåer ökade från 43,6 % (n=358) i kontrollgruppen till 67,8 % (n=345) i interventionsgruppen.
Efter genomförandet av smärtövervaknings-programmet säkerställdes
dokumentation i avseende på ”smärtintensitet”, ”smärtlokalisation”, ”faktorer som påverkar smärta” och ”smärtduration” statistiskt.
Resultatet i subkategorin smärtbedömning ur patienternas perspektiv visade att patienter och deras anhöriga hade problem med att associera smärta till ett nummer, trots att sjuksköterskan försökte förklara innebörden av den (Manias, 2003). I en studie konstaterades det ingen signifikant skillnad mellan patienter som begärt smärtlindrande och de som inte gjort det, när det gällde hur de
skattade sin förväntade smärtminskning på skalan. Patienter med buksmärta hade höga förväntningar på smärtlindring, men deras förväntningar var inte
förknippade med sin benägenhet att be om smärtlindring eller berätta ifall smärtan minskade (Yee, Puntillo, Miaskowski & Neighbor, 2006). Äldre patienter uppgav i studien att de kände sig otillräckligt smärtbedömda när de inte kunde höra vad sjuksköterskan sa på grund av att samtalet fördes på ett för långt avstånd, eller att sjuksköterskan verkade stressade så de inte ville störa (Brown & McCormack, 2006).
14 Under sjuksköterskans besök använde sig patienter av ett stoiskt beteende, som en del i att kunna samarbeta med sjuksköterskan och att kunna hantera smärtan i samband med smärtsamma procedurer (Spiers, 2006). De äldre intervjuade patienterna ansåg sig inte vara medvetna om eller informerade om olika
smärtlindringsstrategier i samma utsträckning som de yngre. De patienterna ansåg att informationen de fick var knapphändig och önskade att få vara mer aktivt delaktiga i valet i sin vård och i valet av smärtlindring. Smärtan stod inte högt på denna patientgrupps prioriteringslista, då de prioriterade att kunna återgå till hemmet så fort som möjligt högre än att få smärtstillande. Resultatet visar att äldre patienters ovilja att ta starka läkemedel kan förklara varför denna
patientgrupp kommenterade att de var helt nöjda med sin smärtlindring (Brown &
McCormack, 2006). Panteli och Patisteas (2007) studie visade att 48 (n=70) patienter var ”mycket nöjda” och 22 ”nöjda” med hur vårdpersonalen lyckades hantera deras smärta. När det gällde hur läkarna behandlade deras smärta uppgav 55 (n=70) att de var ''mycket nöjda'' och 15 ”nöjda”.
När det gäller smärtlindringsstrategier ur sjuksköterskans perspektiv visade sig att det var avvikelse mellan vad sjuksköterskor sa och vad de egentligen gjorde.
Sjuksköterskor sa att de rutinmässigt utvärderat smärtbehandlingen genom att fråga alla patienter, till exempel ”Gör det fortfarande ont?” och ”Behöver du mer smärtstillande?” Det framkom dock i studien att sjuksköterskor inte gjorde någon systematisk och tillräcklig utvärdering av smärtan, några deltagare återvände till patienterna för att utvärdera effekten 5-10 minuter efter intravenös medicinering och 45 minuter efter medicinering per os (Dihle et al. 2006). Sjuksköterskor hade en benägenhet att prioritera andra aktiviteter som ibland gjorde att patienternas smärtupplevelser bagatelliserades. Studien visade dock på att åtgärder vidtogs för att behandla patienternas smärta, vilket tyder på att smärtsignalen inte ignorerades (Manias, Bucknall & Botti, 2005). Sjuksköterskorna uppgav att det utförts
utvärdering då de gett tabletter eller stolpiller, men det återfanns sällan i någon journalanteckning. Det observerades i studien att det i många situationer endast gjordes utvärdering efter intravenös medicinering (Dihle et al. 2006).
Kunskap om smärtlindring bestod av att sjuksköterskorna använde sig av generella skriftliga direktiv vid smärtlindringen samt att de utbytte sina
15 erfarenheter i personalgruppen om smärtlindring (Dihle et al. 2006; Manias &
Williams, 2007). Sjuksköterskorna försökte att motivera patienterna att ta smärtstillande genom att förklara och informera om varför det var viktigt och uppgav att patienter då vanligtvis accepterat att ta smärtstillande medel (Dihle et al. 2006). Vårdpersonalen var skicklig på att hantera den mest grundläggande smärthanteringen, men då patientens smärta blev problematiskt eller
okontrollerbar hade sjuksköterskan få fungerande strategier. Praxis när det gällde smärtlindring tenderade att vara splittrat på grund av alla neddragningar. Studien redovisade att vid ett flertal tillfällen tog det upp till två timmar att hitta en läkare för att få en adekvat ordination på smärtstillande. Sjuksköterskor begränsades av generella ordinationer som var angivna efter grundsynen ”en storlek passar alla”
(Brown & McCormack, 2006). Sjuksköterskorna hävdade att de gav viss information om postoperativ smärta till patienterna dagen före operation. Det huvudsakliga innehållet i den information sjuksköterskorna gav var att de skulle få smärtlindring när det behövdes, att smärtupplevelsen är individuell och därför var patienterna tvungna att tala om ifall de hade ont. Sjuksköterskor gav ingen preoperativ information om vad smärta är, då inte patienten uttryckligen begärde det. Frågor från patienter uppmanar till att ge relevant information, men få patienter begärde sådan information. Sjuksköterskorna använde i första hand det preoperativa besöken till att få information från patienter. Det kunde vara
anamnes, läkemedelsanvändning, blodtryck eller eventuella allergier (Dihle et al.
2006).
Smärtlindringsstrategierna varierade mellan sjuksköterskor och var olika för varje patient. Fokus låg på hur olika patienter med en viss typ av kirurgi, anestesi eller en viss tid efter operation upplevde smärta. Alla sjuksköterskorna hade lärt sig att förvänta viss smärta postoperativt, dessa erfarenheter skapade klassificeringar på patienternas smärta beroende på ingrepp och ålder (Kim et al. 2005). Ett relativt litet antal olika smärtbehandlingsstrategier föreslås av sjuksköterskor för att bemöta måttligt svåra smärtproblem (McDonald, LaPortab & Meadows-Oliverc, 2007). Observationsstudien visade att en effektiv smärtlindring krävde patientens delaktighet i beslutsfattandet. Av 316 observerade fall bestod smärtbehandlingen av analgetika i 37,9 % (av 316), alternativa smärtbehandlingar resonerades med övrig vårdpersonal i 17,4 % av fallen och i 15,8 % av fallen handlade det om
16 överläggningar med patienter om alternativa smärtbehandlingar. Den icke
farmakologiska strategin mobilisering användes i 1,9 % av fallen, varma bad i 1,3
% och användning av värmekompresser i 6 % av fallen (Manias et al. 2005).
Enligt Spiers, (2006) var humor en viktig icke farmakologisk strategi just för att hjälpa patienterna behålla sitt stoiska beteende och en känsla av självbehärskning samt ett sätt att hjälpa dem att återfå den. Vid smärtsamma omvårdnadsprocedurer skämtade sjuksköterskorna med patienterna genom att erbjuda patienten en
möjlighet till hämnd.
En studie inom subkategorin smärtlindringsstrategier ur patientens perspektiv visar att patienter önskar att ha mer kontroll över sin smärta, sjutton utav sjuttio patienter hade egna förslag på förbättrade smärtlindringsstrategier. Patienternas önskemål om förändringar i smärtmedicinering undersöktes också, endast en tredjedel av deltagarna (n=24 av 70) uppgav att de begärt en förändring av sitt smärtstillande läkemedel. Deltagarna (n=12 av 70) uppgav att det tog två till fyra timmar att få sin medicin utbytt och nio uppgav att de fick vänta mindre än en timma. Resultatet visade att tre fick vänta i 8-24 timmar på sin nya ordination.
Åtta av sjuttio patienter ansåg att det behövdes förbättringar i driften av hälso- och sjukvården, med personaltäthet, ökad integritet och mer tillgång till smärtexperter och smärtkliniker (Panteli & Patistea, 2007).Patienterna uttryckte att deras smärtlindring kunde ha lyckats bättre om de hade påtalat detta, men de upplevde det som att sjuksköterskorna "alltid var upptagen" med andra mer behövande patienter (Manias & Williams, 2007).
17
Diskussion
Resultatdiskussion
Syftet till denna litteraturstudie var att belysa hur sjuksköterskor kommunicerar med och bedömer patienter som lider av smärta i allmänhet, det vill säga inte inriktad på någon specifik smärtorsak. Resultatet visar att en förutsättning för en fungerande kommunikation är en god relation och att sjuksköterskorna har olika förmågor att kommunicera och närma sig patienter med smärta. Det framkom att sjuksköterskor vid vissa tillfällen hade större fokus på de medicinska problemen än på att förstå patienters olika sätt att förklara hur de upplever och uttrycker sin smärta och lidande. Patienterna lade vikt vid de mellanmänskliga relationerna där sjuksköterskorna arbetade på ett humant sätt och var tillgängliga. Sjuksköterskor uppmärksammar patienternas signaler på smärta olika. Sjuksköterskor både i Sverige och övriga världen använder sig av både vetenskaplighet och beprövad erfarenhet och ser smärtbedömningen som en del av en större process som innefattar behandling. Som sjuksköterska är det viktigt av att tro på vad
patienterna säger eftersom det finns många olika skäl till att patienterna bedömer sin smärta annorlunda. Det kan vara att patienterna inte förstår smärtskalan, kulturella skillnader, kön, ett försök att få extra uppmärksamhet eller mer analgetikum. Patienter och deras anhöriga verkade ha problem med att associera smärta till ett nummer, även om sjuksköterskan förklarade innebörden av den.
Tydlig kommunikation och adekvat information är en förutsättning för att patienterna ska uppfatta omvårdnaden tillfredsställande. Patienterna betonade att informationen sjuksköterskorna gav skulle vara tydlig och enkel, så att patienten kunde förstå vad de talade om (Johansson, Oleni & Fridlund, 2002). På grund av kommunikations problem och missuppfattningar kan smärtlindringen påverkas negativt. Patienter kan visa rädsla och ovilja att ta läkemedel på grund av
biverkningar. Sjuksköterskor kommenterar att patienter inte alltid uttalar att de har ont. Äldre personer är mindre benägna än yngre till förändringar. Hemvårds sjuksköterskor kan vara patientens enda förespråkare och informationskälla vilket kan spela en avgörande roll för att rätta till felaktig information och förbereda patienterna till att klara av att hantera smärtlindringen samt till opioidrelaterade
18 biverkningar. Sjuksköterskor upplevde stor tillfredsställelse genom sin roll som patientens advokat och samordnare av vården. Deras känsla var att de hade
kontroll över smärtan. En sjuksköterska beskrev att hon uppfattade sin roll i första hand som informatör och i andra hand fungera som patientens advokat. En annan sjuksköterska sa att hon gick till försvar för patienten (Vallerand, Anthony &
Saunders, 2005). Sjuksköterskans roll som advokat i smärt vården är en process i samspelet mellan patient och sjuksköterskerelationen där det gäller att identifiera och ta beslut till vad som ska göras åt smärtan (Vaartio, Leino-Kilpi, Suominen &
Puukka, 2008). Författarna anser att det råder en enighet om att sjuksköterskan har en betydelsefull roll som advokat i samspelet mellan sjuksköterska och patient i processen att identifiera och bedöma hur patientens smärta ska hanteras.
Ett bra förhållande mellan patient och sjuksköterska visade sig vara ett dynamiskt samspel och betydelsefullt för patienternas tillfredsställelse (Sahlsten et al. 2007).
Kännetecken på en bra relation var ömsesidighet förståelse, respekt, tillit, ärlighet, samarbete och humor. Patienterna upplevde individuell omvårdnad som positivt och tillfredsställelse påverkades av hur mycket uppmärksamhet sjuksköterskan gav till dem och i vilken utsträckning hon visat empati och tålamod. Personlig omvårdnad resulterade i förbättrad kommunikation och ökad patient medverkan.
Det fanns ett positivt samband mellan sjuksköterskans vård och patienternas tillfredsställelse. Detta bör präglas av en trevlig och positiv samverkan mellan patient och sjuksköterska, det som krävdes var att sjuksköterskan var lyhörd, omtänksam, lugn och uppmuntrande. Andra viktiga faktorer var att sjuksköterskan tog sig tid att lyssna på såväl patienten som att visa ett intresse och ett
engagemang i kontakten med patienten. Den initiala kontakten var särskilt viktig för utvecklingen av framtida relationer och patienternas grad av förtroende till omvårdnaden. Omvårdnaden ska grunda sig på patientens behov, vilket innebär att vara lyhörd för och bryr sig om deras känslor (Johansson et al. 2002).
Brist på samarbete från läkare sågs som ett stort hinder för optimal smärtkontroll.
Sjuksköterskorna uttryckte frustration över sin roll i smärthanteringsprocessen då läkaren inte är beredd att förskriva medicineringen. Sjuksköterskorna beskrev känslan av att vara en osynlig deltagare i sitt försök att hantera patienters smärta.
Sjuksköterskorna ansåg sig kompetenta inom smärtbedömning. Trots stor
19 bedömningskompetens, ansåg sjuksköterskorna att de inte alltid hade den
farmakologiska kunskapen för att lägga fram konkreta förslag till läkare. De påtalade brister när det gäller läkarnas gensvar på sjuksköterskornas bedömningar och rekommendationer av medicinändringar för att anpassa till patientens smärta (Vallerand et al. 2005). I samklang med vårt resultat visade även studier av deRond et al. (1999) att sjuksköterskor (69,6 % av n=227) hade en positiv inställning till daglig smärtbedömning. Sjuksköterskorna i den studien uppgav (66,5%) att en daglig smärtbedömning var viktig och utförde alltid
smärtbedömning. En majoritet (70,9 %) av sjuksköterskorna rapporterade att det var möjligt att utföra daglig smärtbedömning som rutin eftersom det inte tog någon extra tid i den kliniska praktiken. Sjuksköterskorna uppfattade att de fick bättre insyn i patienternas smärta och deras smärtlindring genom att göra daglig smärtbedömning. Mer än hälften (58,1%) ville fortsätta med daglig
smärtbedömning. Young, Horton och Davidhizar (2006) visade att smärtbedömningsverktyg gav sjuksköterskorna bättre förståelse för hur
patienterna upplevde sin smärta, samtidigt som verktyget gjorde att patienterna lättare kunde beskriva sin smärta.
Själva upplevelsen av smärta varierar och ingen annan än patienten kan bedöma hur ont han/hon har. Därför måste patienter som säger att de har ont alltid tas på allvar. Författarna har funderingar kring varför sjuksköterskorna inte har
möjlighet att ta sig den tid som behövs för att sitta ner en stund hos varje patient för att på så sätt få reda på patienternas eventuella önskemål angående behandling.
Om detta resultat endast beror på tidsbrist på grund av att de administrativa arbetsuppgifterna ökat samt alla neddragningar på personalen och att tidsbristen i sin tur leder till att patienten får mindre tid med sjuksköterskan.
Metoddiskussion
Författarnas ursprungliga tanke var att belysa hur sjuksköterskan kommunicerar och bemöter patienter med smärta. För att finna adekvat litteratur användes
databaser som kunde nås via Mittuniversitetets bibliotek som PubMed och Cinahl.
Författarna ville söka artiklar på sökordet bemötande, men det fanns ingen MeSH term för det då det översattes som behandling. Författarnas tanke med studien var
20 inte att belysa hur sjuksköterskorna använder sig av läkemedelsbehandlingar.
Författarna valde därför bort sökordet bemötande och ändrade syftet till att belysa hur sjuksköterskor kommunicerar med och bedömer patienter som lider av smärta.
För att kunna belysa hur sjuksköterskorna kommunicerar och bedömer valdes en kvalitativ litteraturstudie som metod. Resultatet baseras på 18 artiklar varav 10 artiklar är yngre än 5 år. Forsberg och Wengström (2008, s.125) menar att vid en litteraturstudie bör endast det studier som publicerats tre till fem år bakåt i tiden inkluderas. Författarna valde att utöka sökningen till tio år för att på så sätt få ett större urval. Endast en studie är från 1999 och resterande är från 2000-talet vilket gör att fynden i litteraturstudien därmed är relativt aktuella.
Författarna har försökt att presentera alla resultat, negativa som positiva, för att få svar på syftet. Det hade varit oetiskt att endast presentera de artiklar som stöder författarnas egna åsikter (jfr Forsberg & Wengström, 2008, s.77-78). Tidigare forskning i det valda området visade sig vara vinklat att beskriva bemötandet mellan sjuksköterskor och patienter från patienternas perspektiv. Därför valde författarna att lägga tyngdpunkten i denna studie till att beskriva bemötandet ur sjuksköterskans perspektiv. Delar av hur bemötandet var ur patienternas
perspektiv beskrivs dock kortfattat i vårt resultat.
Författarna har inga tidigare erfarenheter av att göra kvalitetsgranskningar och bedömningar av artiklar, vilket särskilt bör understrykas. Innehållsanalysen har skett genom att textenheter översatts från engelska till svenska och en direkt ordagrann översättning har därför inte alltid varit möjlig. Det medför en risk att texterna kan ha feltolkats eller meningarnas betydelse förvanskats. Författarna anser sig dock behärska det engelska språket väl men har vid tveksamhet använt översättningsprogram på Internet samt lexikon för hjälp.
Slutsats
Tanken var att få en ökad medvetenhet över hur sjuksköterskan bemöter patienter med smärta. Författarna ser kommunikation och smärtbedömning som en form av bemötande. Slutsatsen av resultatet är att sjuksköterskor använder sig av olika sätt att kommunicera och bedöma patienternas smärta. Fast det finns skillnader visar
21 studien att kommunikation och bedömning går hand i hand i hanteringen av patienternas smärta. Sjuksköterskorna arbetar efter vetenskaplighet och beprövad erfarenhet, men det behövs en tydligare samstämmighet mellan dessa. Författarna spekulerar i varför sjuksköterskorna bemöter patienter som lider av smärta så olika. Det författarna reflekterat över är att det är skillnader mellan vad sjuksköterskor säger och vad de egentligen gör. En tanke om detta är att alla sjuksköterskor är skolade olika, men oavsett om patienten är gammal, ung, har dysfunktion eller har ett avvikande beteende är det relevant att de bli bemötta på ett värdigt och liknande sätt. Dagens krav på en god och kvalitativ vård blir allt svårare att tillgodose då hälso- och sjukvården utsätts för hög belastning.
Landstingen befinner sig i en pressad ekonomisk situation med ständiga
personalneddragningar samtidigt som andelen äldre ökar i Sverige (jfr Eriksson, Chiappe & Sellström, 2003).
Förslag till fortsatt forskning
Författarna ser att det behövs mer forskning på hur sjuksköterskorna
kommunicerar och hanterar smärta. Författarna har genom artikelsökningarna sett att det saknas studier på frågeställningar som: Varför det är skillnader mellan vad sjuksköterskor säger och vad de gör och vad det beror på; Vad kan göras för att alla sjuksköterskor ska utföra arbetet på ett likvärdigt sätt? Därför skulle det vara intressant att genom en empirisk studie få fram vad sjuksköterskor själva tycker att det behövs för förändringar inom området kommunikation och smärthantering så att det kanske kan leda till att patienterna får ett bättre omhändertagande när det gäller deras smärta.
22
Referenslista
* avser referenser till de artiklar som ingår i litteraturstudienBackman, J. (2008). Rapporter och uppsatser. Danmark: Studentlitteratur.
Barbosa daSilva, A., & Ljungquist, M. (2003). Vårdetik för ett mångkulturellt Sverige. Lund: Studentlitteratur.
*Blomqvist, K., & Hallberg, I.R. (2001). Recognising pain in older adults living in sheltered accommodation, the views of nurses and older adults. International Journal of Nursing Studies, 38, 305–318.
*Brown, D., & McCormack, B. (2006). Determining factors that have an impact upon effective evidence-based pain management with older people, following colorectal surgery: an ethnographic study. Journal of Clinical Nursing, 15, 1287–1298.
*Dihle, A., Bjølseth, G., & Helseth, S. (2006). The gap between saying and doing in postoperative pain management. Journal of Clinical Nursing, 15, 469-479.
*Donovan, J. (2002). Learning disability nurses’experiences of being with clients who may be in pain. Journal of Advanced Nursing, 38, (5), 458–466.
Ericson, E., & Ericson, T. (2002). Medicinska sjukdomar: Specifik Omvårdnad, Medicinsk Behandling, Patofysiologi. Lund: Studentlitteratur.
Eriksson, U., Chiappe, I., & Sellström, E. (2003). Att vårdas på sjukhus. Vad är patienter missnöjda med? Vård i Norden, 68, (23) 36–39.
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier.
Stockholm: Författarna och Bokförlaget Natur och Kultur.
Fossum, B. (Red.). (2007). Kommunikation: samtal och bemötande i vården.
Lund: Studentlitaratur.
Friberg, F., (Red.). (2006). Dags för uppsats. Narayana Press Danmark:
Studentlitteratur.
Författningshandboken. (2007). Stockholm: Liber.
*Gélinas, C., Fortier, M., Viens, C., Fillion, L., & Puntillo, K. (2004). Pain assessment and management in critically ill intubated patients: a retrospective study. American Journal of Critical Care, 13, 126-135.
Granskär, M., & Höglund-Nielsen, B. (Red.). (2008). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso-och sjukvård. Lund: Studentlitteratur.
23
*Harper, P., Ersser, S., & Gobbi, G. (2007). How military nurses rationalize their postoperative pain assessment decisions. Journal of Advanced Nursing, 59, (6), 601-611.
Johansson, P., Oleni, M., & Fridlund, B. (2002). Patient satisfaction with nursing care in the context of health care: a literature study. Scandinavian Journal of Caring Science, 16, 337–344.
*Johnston, B., & Smith, N.L. (2006). Nurses’ and patients’ perceptions of expert palliative nursing care. Journal of Advanced Nursing, 54, (6), 700-709.
*Kim H, S., Schwartz-Barcott, D., Tracy, S,M., Fortin, J,D., & Sjöström, B.
(2005). Strategies of Pain Assessment Used by Nurses on Surgical Units.
Journal of Pain Management Nursing, 6, (1), 3-9.
Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier – analys och utvärdering. Lund:
Studentlitteratur.
Linton, S. J. (2005). Att förstå patienter med smärta. Lund: Studentlitteratur.
*Manias, E. (2003). Pain and anxiety management in the postoperative gastrosurgical setting. Journal of Advanced Nursing, 41, (6), 585-594.
*Manias, E., Bucknall,T., & Botti, M. (2005). Nurses’ Strategies for Managing Pain in the Postoperative Setting. Journal of Pain Management Nursing, 6, (1), 18-29.
*Manias, E., & Williams, A. (2007). Communication between patients with chronic kidney disease and nurses about managing pain in the acute hospital setting. Journal of Chronic Illness and Healthcare in Association with Journal of Clinical Nursing, 16, (11), 358-367.
*McDonald, D.D., LaPortab, M., & Meadows-Oliverc, M. (2007). Nurses’
response to pain communication from patients: A post-test experimental study.
International Journal of Nursing Studies, 44, 29–35.
*Panteli, V., & Patistea, E. (2007). Assessing patients’ satisfaction and intensity of pain as outcomes in the management of cancer-related pain. European Journal of Oncology Nursing, 11, 424-433.
Patel, R., & Davidson, B. (2003). Forskningsmetodikens grunder. Lund:
Studentlitteratur.
deRond, M.E.J., deWit, R., vanDam. F.S.A.M., vanCampen, B.T.M., denHartog, Y.M. Klievink, M.A., Nieweg, M.B., Noort, A.M., Wagenaar, M.J., &
vanCampen, B.A. (1999). Daily pain assessment: value for nurses and patients.
Journal of Advanced Nursing, 29, (2), 436-444.
24
*deRond, M.E.J., deWit, R., vanDam, F.S.A.M., & Muller, M.J. (2000). A Pain Monitoring Program for Nurses: Effects on Communication, Assessment and Documentation of Patients’ Pain. Journal of Pain and Symptom Management, 20, 424-439.
Sahlsten, M.J.M., Larsson, I.E., Sjöström, B., Lindencrona, C.S.C., & Plos, K.A.E. (2007). Patient participation in nursing care: towards a concept clarification from a nurse perspective. Journal of Clinical Nursing, 16, 630–
637.
SBU/SSF nr. 4. (1999). Evidensbaserad omvårdnad vid behandling av personer med schizofreni. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU).
*Spiers, J. (2006). Expressing and responding to pain and stoicism in home-care nurse–patient interactions. Scandinavian journal of caring sciences, 20, 293- 301.
*Takman. C.A.S., & Severinsson, E.I. (1999). A description of health care professionals' experiences of encounters with patients in clinical settings.
Journal of Advanced Nursing, 30, (6), 1368-1374.
Vaartio, H., Leino-Kilpi, H., Suominen, T., & Puukka, P. (2008). The content of advocacy in procedural pain care – patients’ and nurses’ perspectives. Journal of Advanced Nursing, 64, (5), 504-513.
Vallerand, A.P., Anthony, M., & Saunders, M.M. (2005). Home care nurses perception of control over cancer pain. Journal of Home Healthcare Nursing, 23, (10), 647-652.
*White, A.K. (2003). Interactions between nurses and men admitted with chest pain. European Journal of Cardiovascular Nursing, 2, 47–55.
*Yee, A.M., Puntillo, K., Miaskowski, C., & Neighbor, M.L. (2006). What Patients With Abdominal Pain Expect About Pain Relief in the Emergency Department. Journal of Emergency Nursing, 32, 281-7.
Young J.L., Horton F.M., & Davidhizar, R. (2006). Nursing attitudes and beliefs in pain assessment and management. Journal of Advanced Nursing, 53, (4), 412–421.
Bilaga 1.
Tabell.3. Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet, studier med kvantitativ metod.
I: Hög II: Medel III: Låg
C Prospektiv randomiserad studie.
Större väl planerad och genomförd multicenterstudie med adekvat beskrivning av protokoll, material och metoder inkl.
behandlingsteknik. Antalet patienter tillräckligt stort för att besvara frågeställningen.
-
Randomiserad studie med för få patienter och/eller för många delstudier, vilket ger otillräcklig statistisk styrka. Bristfälligt antal patienter, otillräckligt beskrivet eller stort bortfall
P Prospektiv studie utan randomisering. Väldefinierad frågeställning, tillräckligt antal patienter, adekvata statistiska metoder.
-
Litet antal patienter, tveksamma statistiska metoder
R Retrospektiv studie. Stort konsekutivt patientmaterial väl beskrivet och analyserat med adekvata statistiska metoder (t.ex.
multivariantanalys, fallkontrollmetodik, etc.).
-
Begränsat patientmaterial otillräckligt beskrivet, alltför kort uppföljning eller inadekvata statistiska metoder
Efter SBU/SSF nr 4 (1999, s. 48).
Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet, studier med kvalitativ metod.
I: Hög II:
Medel
II: Låg
K Studie med kvalitativ metod.
Väldefinierad frågeställning, relevant urval samt väl beskriven
undersökningsgrupp och kontext.
Metod och analys väl beskriven och genomförd, resultatet är logiskt och begripligt, god kommunicerbarhet
-
Dåligt/vagt formulerad frågeställning,
undersökningsgrupp för liten/otillräckligt beskriven metod/analys ej tillräckligt beskriven eller bristfällig resultatredovisning Efter SBU/SSF nr 4 (1999, s. 48).
Bilaga 2.
Artikelgranskning
(Inspirerad av Hellzén, Johanson & Pejlert för urval i SBU-rapport (1999).
Artikel nr:…………. Granskare:……….
Författare:……….……
Titel:……….……
Årtal:……….. Tidskrift:………
Land där studien utfördes: ……….
Typ av studie: Original □ Review □ Annan □………..
Kvantitativ □ Kvalitativ □
Område:
1 Smärta □
2 Ur SSK- perspektiv □ 3 SSK-Patient relation □
4 Kommunikation □
Fortsatt bedömning: Ja □ Nej □
Motivering:………
Kvalitetsbedömning: Hög (I) □ Medel (II) □ Låg (III) □
Kommentar:………
Frågeställning/hypotes Typ av studie
Kvalitativ: Deskriptiv □ Intervention □ Annan □ ………
Kvantitativ: Retrospektiv □ Prospektiv □ Randomiserad □ Kontrollerad □
Intervention □ Annan □ ...
Studiens omfattning: Antal försökspersoner (N):……….. Bortfall (N) ………
Tidpunkt för studiens genomförande?... Studiens längd………
Beaktas: Könsskillnader? Ja □ Nej □ Åldersaspekter? Ja □ Nej □
Kvalitativa studier
Tydlig avgränsning/Problemformulering? Ja Nej
Är perspektiv/kontext presenterade? Ja Nej
Finns ett etiskt resonemang? Ja Nej
Urval relevant? Ja Nej
Är försökspersonerna väl beskrivna? Ja Nej Är metoden tydligt beskriven? Ja Nej Kommunicerbarhet: Ges en klar bild av resultat? Ja Nej Giltighet: Är resultatet logiskt, begripligt, i
överensstämmelse med verkligheten, fruktbar/nyttigt? Ja Nej
Kvantitativa studier
Urval: Förfarandet beskrivet Ja □ Nej □
Representativt Ja □ Nej □
Kontext Ja □ Nej □
Bortfall: Analysen beskriven Ja □ Nej □
Storleken beskriven Ja □ Nej □
Interventionen beskriven Ja □ Nej □
Adekvat statistisk metod Ja □ Nej □
Vilken statistisk metod är använd?……….
Etiskt resonemang Ja □ Nej □
Hur tillförlitligt är resultatet?
Är instrumenten -valida Ja □ Nej □
-reliabla Ja □ Nej □
Är resultatet generaliserbart? Ja □ Nej □
Huvudfynd:………
………
Omarbetad utifrån SBU-granskningsmall Hellzén, O. & Pejlert, A. (1999).
Bilaga 3.
Tabell 4. Analys av huvudresultatet.
Textenhet Kondenserad
textenhet
Kod Subkategori Kategori
I den första kategorin, hur patienten såg ut, låg fokus på målet av patientens utseende.
Verbal kommunikation var antingen av eller inte underordnad betydelse. Både allmänna tecken dvs. övergripande utseende, ansiktsuttryck, och kroppsrörelser och mer kliniskt specifika tecken dvs. hjärtfrekvens, puls och hud kvalitet användes som indikatorer på smärta (Kim et al. 2005).
Allmänna tecken dvs. kroppsspråk och kliniskt specifika tecken som
indikatorer på smärta
Bedömning Smärtbedömning ur sjuksköterskans perspektiv Smärta
Fokus för denna kategori var på innehållet i patientens verbala kommunikation.
Sjuksköterskor hänvisades till vad patienterna sade om de var i smärta eller inte eller om de behövde smärtlindring. I vissa fall kom patientens uttalande spontant, och i andra fall var det ett direkt svar på en fråga om smärta (Kim et al. 2005).
Sjuksköterskorna hänvisades till patientens verbala kommunikation.
Dialog Kommunikation ur sjuksköterskans perspektiv Relation
Alla sjuksköterskorna hade lärt sig att förvänta sig smärta efter en operation. De hade också lärt sig att förvänta sig att den mest intensiva smärtan skulle ske i
anslutning till den omedelbara postoperativa perioden efter narkosen (Kim et al. 2005).
Sjuksköterskorna hade lärt sig att förvänta den mest intensiva smärtan skulle ske postoperativt .
Strategier Smärtlindringsstrategier ur sjuksköterskans
perspektiv Smärta
I denna kategori, hade sjuksköterskor skapat en typologi av frågor som skulle kunna användas för att klassificera patienter.
Denna typologi togs upp i en patientens situation och tillämpades för den enskilda patienten. Antalet typer av olika fall var resultatet av att ha sett många patienter.
Sjuksköterskor talade om de erfarenheter som ledde till inrättandet av särskilda typer av ärenden t.ex. typ av operation,
Sjuksköterskor talade om deras erfarenheter när det gäller att klassificera patienter efter typ av operation.
Strategier Smärtlindringsstrategier ur sjuksköterskans
perspektiv Smärta
postoperativ tid eller patientens ålder (Kim et al. 2005).
Erfarenheter sjuksköterskorna hade medförde att tron på att patienten är den enda som kan avgöra om han eller hon har smärta, och att patienter i allmänhet har möjlighet att formulera deras smärta muntligen. Bedömningen bygger i huvudsak på patienternas uttalanden (Kim et al. 2005).
Sjuksköterskornas bedömning bygger i huvudsak på patienternas uttalanden.
Dialog kommunikation ur sjuksköterskornas perspektiv Relation
Sjuksköterskor i studien hade lärt sig att leta efter övergripande kroppsspråk t.ex.
kroppshållning, ansiktsuttryck som grimaser, hur patienten förflyttar sig, och vitala tecken som hjärtfrekvens och respiration (Kim et al. 2005).
Sjuksköterskorna letade efter kroppsspråk och vitala tecken.
Bedömning Smärtbedömning ur sjuksköterskans perspektiv Smärta
Bedömningen sågs som en del av en större process som innefattar behandling. Hur man ska behandla patienten. Erfarenheten är inriktad på att lära sig vad man ska göra och hur man gör det (Kim et al. 2005).
Behandlingen leds
av erfarenheterna. Bedömning Smärtbedömning ur sjuksköterskans perspektiv Smärta
Bilaga 4
Tabell 5. Översikt av analyserad litteratur.
Författare Land Årtal
Studiens
Syfte Design Deltagare
(/bortfall) Analysmetod Huvudresultat Kvalitet
/Typ Blomqvist
& Hallberg 2001 Sverige
Belysa sjuksköterskors och äldre vuxnas åsikter om olika sätt att identifiera förekomst av smärta hos äldre vuxna som bor på särskilt boende. Målen var också att jämföra smärtbedömningar gjorda av
sjuksköterskor med bedömningar av äldre vuxna och jämföra
sjuksköterskornas bedömningar av smärta hos äldre vuxna med och utan kognitiv svikt.
Kvantitativ Intervjuer genomfördes med hjälp av öppna och halvstrukturerade frågor.
N=66
(N=19) Innehållsanalys Presenterades med ickeparametisk statistik
konfidensintervall
De tolkade intervjuerna visade att äldre och deras kontaktsjuksköterskor beskriver smärterkännandet som en interaktiv kommunikativ process som kan underlättas eller hindras. De stegen i denna process var att uttrycka smärta verbalt; uppfatta smärta;
tolka smärta; utvärdera tolkningen av
förekommande smärta; kontaktpersoner och hinder för erkännande av smärta.
(I)/P
Brown &
McCormack 2006 UK
Syftet med projektet var att undersöka smärtbehandlingsmetod er för äldre människor som vistas på
kolorektalenhet på ett akutvårdssjukhus
Kvalitativ etnografisk observationer och
semistrukturerade intervjuer Data insamlades under 7 mån.
N=41 patienter (N=0)
N=39
sjuksköterskor (N=0)
Kvalitativ innehållsanalys SPSS 9.0 för att stödja resultatet
Holistisk smärtbedömning för äldre visade sig vara bristfälliga. Sjuksköterskor verkade omedvetna om vikten av att ta itu med äldre patienters specifika behov av smärtlindring. Osmidiga generella ordinationer smärtstillande var stöttepelaren i behandlingen av smärta, med minimal hänsyn till icke-farmakologiska strategier. Praxis när det gäller adekvat analgesi tenderade att vara splittrat. De sjuksköterskor som hade en mer positiv inställning till de äldres smärtbedömning fick mer nöjda patienter .
(I) / K
Dihle et al.
2006 Norge
Syftet med studien var att öka förståelsen om hur sjuksköterskor bidrar till postoperativ smärtlindring i en
Kvalitativ.
Observationer och med beskrivande djupgående intervjuer.
N= 9
sjuksköterskor.
(N=0)
Hermeneutisk. Resultatet bygger på att sjuksköterskor sa en sak men gjorde en annan för att lindra smärtan i det postoperativa skedet. De sa att information gavs rutinmässig, det som gjordes var att de lämnade information om det begärdes särskilt.
(I)/K
