Vård- och socialnämnden Box 73, 845 21 Svenstavik 0687 - 161 00
Sida 1 (2)
Underårigs namn Personnummer
För perioden
Särskild förordnad vårdnadshavare
Efternamn, förnamn Personnummer
Bostadsadress Telefonnummer
Postadress
Arvode Antal timmar Arvode/tim Summa
Arvode enligt sammanställning
Restid
Reskostnad m.m(enligt bifogade kvitton)
Antal km.
Bilersättning
Totalt
Namnteckning
Underskrift
Datum
Arvodesräkning särskild förordnad vårdnadshavare
Bergs kommun © CopyrightBK 256-102-012020-07-0609.06
Skriv ut blankett
200,00 kr 0,00 kr
35,00 kr 0,00 kr
1,85 kr 0,00 kr
0,00 kr
Vård- och socialnämnden Box 73, 845 21 Svenstavik 0687 - 161 00
Sida 2 (2)
Underårigs namn Personnummer
Använd blanketten både för besök, möten och eget arbete. Beskriv ärende t ex. möte, bankärende, telefonkontakter m.m.
Att ovan noterade resor och besök gäller uppdraget som särskild förordnad vårdnadshavare intygas på heder och samvete.
Namnteckning
Underskrift
Datum
Datum Körsträcka (km)
Restid (tim)
Tid för
ärendet (tim) Beskrivning av uppgift/ärende
Totalt
Arvodesräkning
- specifikation resor och ärende
Bergs kommun © CopyrightBK 256-102-012020-07-0609.06
Skriv ut blankett
0 0 0
Skriv ut denna sida
