2008:017 HV
E X A M E N S A R B E T E
Nuklearmedicinsk diagnostik
Ur ett farmaceutiskt perspektiv
Veronica Sundell, Eva Sundgren
Luleå tekniska universitet Hälsovetenskapliga utbildningar
Receptarieprogrammet Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Medicinsk vetenskap
Nuklearmedicinsk diagnostik
Ur ett farmaceutiskt perspektiv
Engelsk titel:
Nuclear medicine from a pharmacy student´s perspective
Veronica Sundell och Eva Sundgren
SAMMANFATTNING
Nuklearmedicinsk diagnostik omfattar en teknik där man med hjälp av radioaktiva isotoper kan studera funktion, blodflöde, metabolism eller morfologi hos olika organ och vävnader i människokroppen. Radioaktiva isotoper kan även användas i terapeutiskt syfte, s.k.
radioterapi.
Detta arbete utgår från en beställning av verksamhetsföreträdare inom hälso-och sjukvården.
Arbetet belyser ett farmaceutiskt perspektiv eftersom gällande lagar föreskriver att en beredningsansvarig farmaceut måste vara utsedd för att verksamheten skall kunna bedrivas.
De metoder som använts för arbetet är litteraturstudier, studiebesök, genomgång av gällande lagar och förordningar som styr verksamheten samt intervjuer med de olika
personalkatagorier som är involverade i verksamheten. Därtill har en förfrågan skickats till samtliga nuklearmedicinska enheter i Sverige om hur organisationen ser ut vid respektive enhet.
Arbetet ger en översikt över de vanligaste undersökningarna som utförs vid en
nuklearmedicinsk avdelning på ett länssjukhus i Sverige och vilka radiofarmaka som används.
Den nuklearmedicinska verksamheten styrs av ett flertal lagar som handlar om dels läkemedelshantering och dels strålskydd. Dessa redovisas i arbetet.
Nuklearmedicinska avdelningar finns numera på 35 sjukhus (Universitetssjukhus och länssjukhus) runt om i landet och till dessa avdelningar är olika personalkategorier knutna.
Där finns läkare, fysiker, farmaceuter, biomedicinska analytiker, sjuksköterskor, röntgensjuksköterskor samt annan vårdpersonal.
Som sakkunnig och beredningsansvarig inom verksamheten står farmaceuten, men runt om i
Sverige ser farmaceutens roll olika ut. Den varierar från att vara delaktig i den dagliga
verksamheten till att vara en delegerande profession med yttersta ansvaret.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION ... 4
SYFTE ... 4
METOD ... 4
RESULTAT ... 5
• VAD ÄR NUKLEARMEDICIN(NUK)? ... 5
• FARMACEUTENS ROLL: ... 6
• KORT OM GAMMAKAMERA OCH DATOR: ... 7
VAD KAN MAN UNDERSÖKA? ... 8
Njurscintigrafi: ... 8
Myocardscintigrafi (Hjärtscint): ... 9
Lymfoscintigrafi: ... 10
Skelettscintigrafi: ... 11
Tyreoideascintigrafi: ... 11
Övrigt: ... 12
Hjärnscintigrafi: ... 12
Lungscintigrafi: ... 12
• HUR MÅNGA UNDERSÖKNINGAR GÖRS PER ÅR PÅ ETT ORDINÄRT LÄNSSJUKHUS? ... 13
• LAGAR OCH FÖRESKRIFTER SOM STYR VERKSAMHETEN ... 14
• SPECT VS PET? ... 16
DISKUSSION OCH SLUTSATSER ... 17
• ORGANISATORISKA FÖRÄNDRINGAR ... 17
• DEN TEKNISKA UTVECKLINGEN ... 17
• FARMACEUTENS ROLL I FRAMTIDEN ... 19
TACKORD ... 20
REFERENSER ... 21
BILAGOR ... 24
• BILAGA 1 ... 24
• BILAGA 2. ... 30
• BILAGA 3 ... 33
INTRODUKTION
Inom grundutbildningarna i vård, medicin och farmaci berörs den nuklearmedicinska verksamheten knappast alls trots att den är viktig och har stor omfattning. Kunskapen om verksamheten är viktig inom farmacin eftersom de lagar som styr verksamheten kräver att en beredningsanvarig farmaceut finns utsedd på alla enheter som bedriver nuklearmedicinsk verksamhet. I och med successivt införande av ny teknik, SPECT/CT och PET/CT, kommer dessutom nuklearmedicinsk verksamhet i framtiden att genomgå stora förändringar, främst på Universitetssjukhusen.
SYFTE
Syftet med detta arbete är att beskriva en liten men högspecialiserad verksamhet inom sjukvården, där farmaceuten har ett stort ansvar, men som dessvärre är relativt okänd i utbildningen för farmaceuter och även för annan vårdpersonal.
Tanken är att sammanställa ett dokument som t.ex. kan användas inom grundutbildning till farmaceut och som dels beskriver den diagnostiska verksamheten, dels belyser organisation och samarbetsformer inte minst ur en farmaceutisk synvinkel.
METOD
Metoderna som använts för att framställa arbetet är varierande. Arbetet inleddes med ett studiebesök på en Nuklearmedicinsk klinik, där författarnas handledare arbetar. Handledaren, som är specialist inom nuklearmedicin, visade runt på avdelningen och presenterade delar av personalstyrkan som sedan även blev intervjuade av författarna. Intervjuerna användes i arbetet som rena faktakällor och bifogades i sin helhet som bilagor.
Processen med arbetet har även inneburit litteraturstudier och flertalet sökningar på Internet.
Med hjälp av handledaren har statistik inhämtats från rapportgenerator i det elektroniska journalsystemet och vissa metodbeskrivningar inhämtades från avdelningen.
Metodbeskrivningarna bifogas även de i sin helhet som bilagor.
Vissa frågeställningar skickades även ut som ett gruppmail till de flesta Nuklearmedicinska
kliniker runt om i Sverige för att svaren skulle kunna jämföras och analyseras.
RESULTAT
• Vad är NUKLEARMEDICIN (NUK)?
Vid nuklearmedicinsk diagnostik injiceras ett radioaktivt ämne (= radionuklid) i kroppen. Det viktiga vid undersökningen är att man får upptag av aktivitet i det organ eller den vävnad som man vill diagnostisera. För att få radionukliden till rätt ställe blandas den med en
beredningssats (benämns som ett kit inom nuklearmedicin) som har stark affinitet till målorganet/vävnaden. Dessa kit har endast indikationen diagnostik, och de låga
koncentrationerna av substanser medför inte några farmakodynamiska effekter, utan endast farmakokinetiska. Koncentrationen av substanserna varierar över tid i kroppen men i slutänden är det organet/vävnaden som skall studeras som upptagit högst koncentration av substansen och med den radionukliden. Den dominerande radionukliden vid
nuklearmedicinsk verksamhet med gammakamera är en metastabil variant av grundämnet Teknetium,
99mTc.
Det är substansernas egenskaper som bestämmer var i kroppen de har högst affinitet.
Förutom att blanda kit och radionuklid finns andra sätt att märka organ eller vävnad.
Vid diagnostisering av t.ex. blod ges en injektion av tennsalter som gör att erytrocyterna blir
”tenn-laddade”. Därefter injiceras
99mTc-perteknetat vilket under vanliga förhållanden diffunderar fritt in och ut ur erytrocyterna, men när man har gjort cellerna tenn-laddade reduceras perteknetatet inne i cellen och binder till globinets β-kedja.
Personal som arbetar med att bereda radioaktiva läkemedel måste vara utbildade både i GMP
(Good Manufactoring Practice) och strålningsskydd. Efter att ha frågat nuklearmedicinska
kliniker i Sverige, visade det sig att de flesta använder personal på kliniken som beredare av
radioaktiva läkemedel. Tidigare har sjukhusapoteken skött denna beredning. Eftersom
personalen behöver utbildning i GMP krävs en sakkunnig, det är här farmaceutens roll
kommer in.
• Farmaceutens roll:
Farmaceuten är sakkunnig på NUK, Den sakkunnige skall: Enligt LVFS 1999:4
– vara godkänd av Läkemedelsverket,
– tillse att god tillverkningssed upprätthålls och att verksamheten bedrivs på behörigt sätt,
– ha farmaceutisk examen, omfattande kunskaper om och praktisk erfarenhet av GMP och läkemedelstillverkning, samt ändamålsenliga kunskaper om
radiokemi och strålskydd och arbete med radioaktiva läkemedel.
Farmaceuten ansvarar därmed för beredarnas utbildning och fortlöpande information angående läkemedel som används. Farmaceuten godkänner beredarnas arbeten och
kontrollerar att de uppfyller de krav som finns vad gäller beredning och läkemedelshantering.
Det är farmaceuten som är ansvarig för att kvalitén håller hög standard. Personalen som är delegerad beredning på avdelningarna får med jämna mellanrum utföra s.k. renlighetstest för att se om kvalitén upprätthålls.
Farmaceuten tillsammans med övriga nyckelpersoner på NUK, framförallt sjukhusfysiker och enhetschef, ansvarar för att ta fram och upprätthålla ett fungerande kvalitetssystem.
Med hjälp av en utskickad fråga till olika Nuklearmedicinska kliniker runt om i Sverige kan man se att strukturen inte ser riktigt likadan ut överallt. På vissa enheter står farmaceuten som ansvarig beredare av lösningen med radiofarmaka i den dagliga verksamheten, men på de flesta kliniker är den uppgiften delegerad till BMA, radioterapiassistenter eller
röntgensjuksköterskor. Av 24st tillfrågade enheter svarade 17st. På endast två ställen är det
farmaceuter som bereder och på 15 svarande kliniker är det delegerat till personalen på
avdelningen, dock är det farmaceuter som är sakkunniga på dessa avdelningar.
• Kort om gammakamera och dator:
Den injicerade radionukliden fungerar som strålkälla. När radionukliden sönderfaller sänds fotoner ut, dessa fångas upp av gammakamerans NaI-kristaller. För att inte gå för djupt in i alla tekniska funktioner hos en gammakamera kan man i korta drag säga att det finns detektorer i utrustningen som räknar om, multiplicerar och avgör varifrån strålningen
kommer. Därefter sänds upptaget till en dator som samlar in data, analyserar och lagrar. Efter
att datan sammanställts erhålles en bild av det undersökta organet .
Vad kan man undersöka?
En undersökning kallas ofta för Scintigrafi, eller populärt förkortat Scint. De vanligaste undersökningarna är:
Njurscintigrafi:
Det finns två typer av undersökningar vid njurscint. Den ena går ut på att få en bild av
njurarnas uppbyggnad och var det kan finnas vävnadsskador. Den andra är till för att se och få information om vardera njurens funktion och dess avflöde.
99m
Tc blandat med en beredningssats sprutas in i en ven i armen vid båda undersökningarna.
Ämnet utsöndras till njurarna och gammakameran fångar upp aktiviteten i vardera njuren.
Vid så kallad DMSA-scintigrafi används kitet DMSA (Bipackref 1) vilket innehåller
dimerkaptobärnstensyra. Efter 3-6 timmar har maximal koncentration av substansen uppnåtts.
Substansen tas upp i njurbarken och på detta sett avbildas njurarnas morfologi och parenkymfunktion. När sedan sönderfallet av nukliden sker i njurbarken kan man se hur funktionen är fördelad mellan njurarna. Människor har i stort sett liksidig funktion men ibland kan den ena njuren vara bättre. Man kan även se om det finns vävnadsskador och framför allt var dessa är lokaliserad. Vid normal njurfunktion brukar det tas upp endast en liten del av aktiviteten i levern. Om upptaget i levern blir större visar detta att patienten har nedsatt funktion i njurarna. DMSA-scintigrafi är en vanlig undersökning för att följa upp njurfunktionen på barn som haft njurbäckeninflammation.
Den andra typen av undersökning kallas renografi där en lång serie av bilder registreras i tidsföljd och man i slutänden kan konstruera tids-aktivitetskurvor över njurarna, s.k.
renogram. Det finns två beredningskit för en sådan undersökning. DTPA (dietylen triamin pentaacetat) (Bipackref 2) och MAG3 (Bipackref 3) som innehåller betiatid.
DTPA passerar till urin via glomerulär filtration medan MAG3 passerar till större delen via tubulär sekretion. Principen är dock i båda fallen att den radioaktiva substansen skall vara strålkälla i urinen så att man kan se avflödeshinder eller förträngningar. Man kommer också att få en bild av vardera njurens funktion precis som vid DMSA-scintigrafi. Förutom
avbildning får man även ett diagram över njurarnas separata funktion. Diagrammet, som kallas Renogram, visar tre olika stadier. Där kan man avläsa hur mycket av ämnet som tas upp av njurarna, hur snabbt det försvinner från vardera njuren och man kan även se hur den totala njurfunktionen är fördelad mellan njurarna samt gradera ev. avflödeshinder.
Undersökningen tar c:a 2 timmar.
Myocardscintigrafi (Hjärtscint):
Undersökningen utförs vid misstanke på ischemisk hjärtsjukdom. Undersökningen görs i två etapper. Första dagen görs ett arbetsprov, hjärtat undersöks vid arbete.
Patienten får cykla på ergometercykel och samtidigt tas EKG. I samband med detta ges ett radioaktivt spårämne i ett blodkärl i armen.
Efter en timma tas bilder med gammakamera.
Andra dagen undersöks hjärtat i vila. En injektion av det
radioaktiva spårämnet ges och en timma senare tas bilder med gammakamera.
Undersökningarna tar totalt ungefär 2 ½ timma vardera.
Registreringarna utföres alltid med roterande gammakamera, s.k. tomografi, för att erhålla snittbilder av hjärtat. En skillnad mellan stress-och vilobilder ger uppfattning om ev.
ansträngningsutlöst ischemi. I stället för arbetsprov kan man göra s.k. farmakologisk stress, vanligen genom injektion av Adenosin. Vid studerad avdelning görs detta i ungefär hälften av alla undersökningar.
Vid myocardscintigrafi kan man använda kitet MyoView (Bipackref 4) som innehåller tetrofosmin eller kitet Cardiolite (Bipackref 5) vars aktiva substanser är Tetrakis (2-metoxy- isobutylisonitril) 1-koppartetrafluorborat, Tennkloriddihydrat och L-cystein
hydrokloridmonohydrat. Dessa två blandas med
99mTc vilken är den vanligaste isotopen som används vid den här typen av undersökningar. Det kan dock nämnas att det även finns en beredning där Tallium fungerar som radionuklid.
Via energikrävande diffusion, dock ej via Na/K-pumpen, tas tetroformin in i myocyterna. På detta sätt hamnar den radioaktiva isotopen i myokardiet som ska undersökas.
Substanserna i Cardiolite diffunderar också in i myocyterna och binder sedan till
mitokondrierna.
Lymfoscintigrafi:
Man kan göra en lymfoscintigrafi för att se lymfsystemets funktion. Injektionen av isotopen sker subkutant i fötterna varifrån den sprids i lymfsystemet, radionukliden tas upp av lymfsystemets friska vävnad. Dåligt upptag av isotopen visar då avvikelser i systemet.
Förutom det kan man se flödets hastighet. Undersökningen är mindre vanlig på länssjukhus.
Undersökning i samband med bröstcanceroperation, s.k. sentinel-node lokalisation, görs för att se om lymfkörtlarna i armhålan också är cancerdrabbade. Före operation injicerar man isotopen under huden intill brösttumören och därefter använder man en bärbar gammadetektor för att lokalisera sentinel-node (Portvaktskörtel på svenska). Denna körtel ligger närmast tumören, lymfan rinner från tumören med första anhalt sentinel-node. Man kan även injicera en blå färg för att ytterligare märka portvaktskörteln. När körteln är lokaliserad görs en biopsi av 1-3 körtlar vilka man sedan testar för att se om cancern spridit sig till lymfkörtlarna i armhålan. Om det visar sig att portvaktskörteln är frisk kan man utgå ifrån att resten av körtlarna är det också.
Man har börjat göra denna undersökning av sentinel-node för att slippa ta bort körtlarna i onödan. Varför man vill undvika detta i armhålan är att bortopererade körtlar ofta vållar obehag och/eller begränsad rörlighet i armen.
Vid båda undersökningarna injiceras en blandning av
99mTc och kitet Nanocoll (Bipackref 6).
Den aktiva substansen är humanalbumin i kolloidala partiklar. De flesta av dessa partiklar har
en diameter mindre än eller lika med 80 nm vilka passerar de stora lymfkärlen och körtlarna
för att till sist fångas upp av retikelcellerna.
Skelettscintigrafi:
Undersökningen utföres för att söka efter sjukdomsprocesser i skelettet, som inte är synliga på vanliga röntgenbilder, till exempel infektioner, frakturer eller dottersvulster. Undersökningen är mycket vanlig på alla nuklearmedicinska enheter och ofta den dominerande
undersökningen.
Vid undersökningen används t.ex. kitet HDP (Bipackref 7) som innehåller natriumoxidronat och tennklorid som aktiva substanser. Beredningssatsen blandas med
99mTc och efter 1 timme har maximal koncentration adsorberats i skelettet. Adsorptionen är störst där cellerna har hög aktivitet, alltså inflammationer, frakturer och metastaser och dyl.
Tyreoideascintigrafi:
Utföres för kartläggning av anatomi och funktion av sköldkörtelvävnad. Områden med ökad respektive minskad aktivitet kan ses liksom relationen till eventuellt palpationsfynd. Blodprov avseende tyreoideafunktion skall alltid vara tagna för att avgöra om indikation för
undersökningen föreligger.
99mTc-perteknetat injiceras intravenöst sedan tas substansen upp av sköldkörteln. Därefter får patienten vänta ca 10 minuter. Innan bildtagningen ska patienten dricka 2 muggar vatten. Patienten får ligga på en brits med en kamera över halsen.
Bildtagningen tar ca 45 minuter och hela proceduren ca 1 timme.
Övrigt:
Här redovisas om hjärnscint och lungscint som numera är mindre efterfrågade
gammakameraundersökningar. Det finns dock fler organ och organsystem vilka ingår under denna kategori som t.ex. ventrikeltömmningsscint, gallsyraomsättning, leverscint m.fl., dessa kommer ej att redovisas.
Hjärnscintigrafi:
Genomförs för att undersöka blodflödet i hjärnan vid cerebrovaskulär sjukdom, demens, för att lokalisera epilepsifocus och för att kartlägga tumörer. Vid den studerade avdelningen är indikationen för undersökning uteslutande demens.
Patienten kommer till avdelningen 30 min innan undersökningen för att vila. Injektion med isotop ges intravenöst under slutet av vilan. Det vanligaste kitet man använder vid dylik undersökning är Ceretec (Bipackref 8) med den aktiva substansen exametazim, detta bereder man med
99mTc. På grund av att exametazim är en liten molekyl och är lipofil samt oladdad tar sig substansen igenom blod-hjärnbarriären till hjärnan. Undersökningen med roterande kamera tar ca 30 minuter.
Lungscintigrafi:
Utförs ofta som kombination av ventilations- och perfusionsscintigrafi, vanligen som
akutundersökning under frågeställningen lungemboli. Vid ventilationsscintigrafi får patienten under några minuter inhalera en radioaktiv gas. Den framställs genom att natrium-
99mTc- perteknetat upphettas till en mycket hög temperatur och indunstar på kolpartiklar. Dessa partiklar blandas med argon och bildar Technegas. Undersökningen startas direkt efter avslutad inhalation. Patienten får ligga på rygg med kameran så nära lungorna som möjligt.
Vid perfusionsscintigrafi injiceras
99mTc blandat med kitet LyoMAA (Bipackref 9) intravenöst.
På de flesta sjukhus i Sverige är datortomografi den dominerande metoden för att
diagnosticera lungemboli men vissa centra utför lungscint med tomografisk teknik och har
mycket stor erfarenhet och diagnostisk träffsäkerhet. I Lund är t.ex lungscint av detta skäl den
dominerande diagnostiska metoden.
Funktionen av LyoMAA är att den aktiva substansens partikelstorlek är anpassad att fångas upp i lungornas kapillärbädd. Direkt efter injektionen startas undersökningen. Patienten ligger även här på rygg med kameran så nära lungorna som möjligt.
Undersökningstiden är ca 40 minuter.
• Hur många undersökningar görs per år på ett ordinärt länssjukhus?
Exempel länssjukhus, upptagningsområde 250 000 invånare
2006 2007
Myocardscint 407 321
njurscint 89 93
Renogram 218 276
Sentinel-node 95 105
Skelettscint 664 602
Tyreoidea * 347 277
Övrigt 139 126
TOT: 1959** 1800**
*Tyreoidea innefattar här både undersökning samt radiojodbehandling.
** Skillnaderna i antalet patienter beror inte på ett minskat behov utan på läkartillgången under 2007 vid avdelningen på det aktuella sjukhuset.
Statistik inhämtad från handledare.
• Lagar och föreskrifter som styr verksamheten
Inom nuklearmedicinsk verksamhet råder ett stort antal lagar, förordningar och principer som måste följas. Detta på grund av att bruket av radioaktiva ämnen kräver speciella rutiner och kontroller.
Strålskyddsinstitutet, (SSI), står som en stor utfärdare av lagar och föreskrifter. De utfärdar tillstånd för verksamhet med strålning, vilket innefattar tillverkning, införsel, transport, förvärv, innehav samt användning av radioaktiva ämnen och tekniska anordningar som kan alstra strålning. Med tillstånd följer också lagar och krav som måste uppfyllas. Nedan följer några exempel på olika lagar som SSI utfärdat:
• SSI FS 2007:2 Föreskrifter och allmänna råd om diagnostiska referensnivåer inom nukleärmedicin
• SSI FS 2005:6 Föreskrifter och allmänna råd om strålskärmning av lokaler för diagnostik eller terapi med joniserande strålning
• SSI FS 2000:9 Föreskrifter om verksamhet med acceleratorer och slutna strålkällor
• SSI FS 2000:7 Föreskrifter om laboratorieverksamhet med radioaktiva ämnen i form
• SSI FS 2000:6 Allmänna råd om kompetens hos strålskyddsexperter
• SSI FS 2000:3 Föreskrifter och allmänna råd om nukleärmedicin.
• SSI FS 2000:1 Föreskrifter om allmänna skyldigheter vid medicinsk och odontologisk verksamhet med joniserande strålning
• SSI FS 1998:6 Föreskrifter om läkarundersökning för arbete med joniserande strålning.
• SSI FS 1998:5 Föreskrift om mätning och rapportering av persondoser.
• SSI FS 1998:4 Föreskrifter om dosgränser vid verksamhet med joniserande strålning
• SSI FS 1998:3 Föreskrifter om kategoriindelning av arbetstagare och arbetsställen vid verksamhet med joniserande strålning
• SSI FS 1996:3 Föreskrifter om externa personer i verksamhet med joniserande strålning
• SSI FS 1983:7 Föreskrifter mm om icke kärnenergianknutet radioaktivt avfall
Eftersom det handlar om en medicinsk verksamhet har även Läkemedelsverket (LV) vissa krav och principer som måste upprätthållas:
• LVFS 1999:4 Föreskrifter och allmänna råd om kontroll av radioaktiva läkemedel
• LVFS 2004:6 Föreskrifter om god tillverkningssed för läkemedel (GMP)
I den Svenska författningssamlingen, (SFS), den officiella serie i vilken lagar och andra viktigare författningar publiceras, finns också ett antal lagar och förordningar som gäller inom denna verksamhet upptagna:
• SFS 1992:859 § 19 Läkemedelslagen. Beskriver hanteringsbestämmelser när det gäller läkemedel och det inkluderar även radioaktiva läkemedel.
• SFS 1988:220 Strålskyddslagen. Beskriver skyldigheter, tillståndsplikt/villkor, tillsyn och ansvar samt hantering av radioaktivt avfall, mm
• SFS 1988:293 Strålskyddsförordningen. Här tas upp vissa undantag och
kompletteringar till strålskyddslagen (1988:220).
• SPECT vs PET?
Under 1970-talet introducerades PET, en ny teknik inom nuklearmedicin. PET är en
förkortning av ”positronemissionstomografi”. Det ansågs vara ett stort steg inom tekniken och öppnade nya möjligheter för läkare som ville studera och öka förståelsen för biologin vid mänskliga sjukdomar.
På samma sätt som vid SPECT injiceras här patienten med en radioaktiv isotop som genom sönderfall utsänder gammastrålar vilka detekteras av en kamera. De atomslag som vanligen används för PET är 18 Fluor (18F) och 11 Kol (11C). Den spårsubstans som oftast används är en glukosanalog, deoxy-glukos, vilken kopplas till 18F och ger en radionuklid som kallas FDG.
18F och 11C har till skillnad från
99mTc, som används vid SPECT, mycket korta
halveringstider, endast 110 respektive 20 minuter.(Tc ligger runt 6 timmars halveringstid.) Detta innebär att de måste framställas precis innan undersökningen ska göras, och det ställer högre krav både på personalstyrka och på avdelningens utrustning. 18F- substanser kan inhämtas från närliggande kliniker som utför framställning men 11C-substanser måste framställas i samma enhet som PET kameran befinner sig.
Med hjälp av en positronkamera avbildas substansens fördelning genom tomografisk teknik.
Radionuklidfördelningen registreras vid olika tidpunkter efter injektionen och tomografiska bilder ger information om fördelningen i olika delar av kroppen. PET-kamerans konstruktion gör att man kan få en mycket god tidsupplösning vid dynamiska undersökningar. Genom att använda märkta radionuklider gör man in-vivo studier av metabolism, farmakokinetik och receptorfunktion i olika organ.
Kvalitetsmässigt ligger PET idag steget före SPECT med högre sensitivitet och specificitet samt kamera med bättre upplösning för en mer exakt lokalisation och kvantifiering av receptorförekomst.
Men trots det är steget långt, i många fall oöverstigligt, för de nuklearmedicinska klinikerna i Sverige till att investera i PET- utrustning. Det ställer stora krav både ekonomiskt och
kompetensmässigt. Det måste vägas emot att fortsätta med SPECT och slussa vidare andra
patienter till ett någorlunda närliggande sjukhus med andra förutsättningar.
DISKUSSION OCH SLUTSATSER
• Organisatoriska förändringar
Nuklearmedicinsk verksamhet har funnits inom svensk sjukvård i många år, trots det är det en relativt ny klinisk specialitet i Sverige. Detta på grund av att verksamheten tillhört många olika kliniska specialiteter som klinisk fysiologi, onkologi och radiologi. Den
nuklearmedicinska verksamheten är således än idag på ett flertal sjukhus fördelad på olika kliniker. I och med den nya läkarspecialistindelningen med Bild-och Funktionsmedicin som basspecialitet och med Nuklearmedicin som grenspecialitet kommer verksamheten sannolikt att bli mer enhetlig och samordnad. Med nuklearmedicinsk teknik kan man idag i princip studera alla kroppens organsystem. Den diagnostiska verksamheten har därför en samverkan med i stort sett alla medicinska specialiteter medan den terapeutiska nuklearmedicinen återfinns inom den onkologiska specialiteten.
• Den tekniska utvecklingen
Nuklearmedicin är idag det viktigaste verktyget för studier av biokemiska och fysiologiska processer på regional nivå i den levande kroppen. Orsaken till att det blivit så framgångsrikt är den tekniska utvecklingen som skett. Att man med olika detektorsystem med hög precision tomografiskt kan mäta koncentrationer av radionuklider i människokroppen, samt att det framställs mer specifika spårsubstanser för allt fler uttryck av biologiska funktioner.
För att främja utvecklingen av nuklearmedicinsk vetenskap krävs det hela tiden nya spårsubstanser.
Trots att PET är den nya tekniken och att dess utveckling går snabbt framåt ligger den fortfarande ganska långt efter SPECT när det gäller andel av den nuklearmedicinska
bilddiagnostiken. Men när man pratar om forskning och utveckling är siffrorna annorlunda.
Där ligger PET långt fram jämfört med SPECT. Detta fenomen kan man tyda som att i
framtiden kan PET komma att få en större andel även i bilddiagnostiken då utvecklingen sker
snabbt.
De faktorer som talar emot PET som det dominerande systemet i klinisk rutin är främst av ekonomisk och logistisk natur. Att välja PET-system istället för SPECT innebär en tre gånger högre kostnad. Det räcker inte med att köpa in en positronkamera utan man behöver även investera i cyklotron för framställning av radionuklider, ett utökat laboratorium för radiokemiska arbeten samt en kompetens inom personalen som måste kunna sköta denna utrustning. Framställningen av radionuklider innebär sammantaget minst lika stora kostnader som investeringen i själva kamerautrustningen.
Utvecklingen inom PET har varit mycket framgångsrik i Sverige de senaste åren, framförallt Uppsala och Stockholm, där man haft framgångar vad gäller utveckling av spårsubstanser och även patofysiologiska studier av hjärnan i synnerhet.
Trots framgångarna har det varit svårt att få de kliniska tillämpningarna allmänt erkända runt om i Sverige.
Man kan nog ganska enkelt spekulera i hur framtiden ser ut för PET. Det kommer att
installeras utrustning främst på universitetssjukhusen runt om i Sverige och användningen av tekniken kommer att öka ganska radikalt. År 2007 finns fem PET/CT utrustningar i Sverige.
(Uppsala, Stockholm, Linköping, Lund och Malmö).
Utöver detta så kommer SPECT med gammakamera att leva kvar på kliniker i stort sett hela
Sverige, utvecklingen fortsätter framåt med nya metoder och nya spårsubstanser så det är inte
självklart att PET kommer att vara den dominerande modaliteten i framtiden.
• Farmaceutens roll i framtiden
I resonemanget hur farmaceutens roll kommer att se ut i framtiden ser man redan en stor förändring. Tidigare bereddes radiofarmaka på sjukhusapoteken och nu har den största delen av beredningen flyttats till nuklearmedicinska klinikerna. Som tidigare nämnts har
farmaceuten fortfarande en viktig roll som sakkunnig på området. Det är svårt att sia om farmaceutens roll i detta men det verkar orimligt att inte ha professionen med i arbetet med beredning av farmaka.
Det som däremot skulle kunna vara en förändring i framtiden på området är att farmaceuter istället får anställning på klinikerna, och där ha både ansvaret och själva sköta beredningen.
För att ta det ett steg längre så kan man anta att beredningen av farmaka till
nuklearmedicinska undersökningar inte täcker en heltid. Men det spekuleras redan över att farmaceuter borde vara med när patienter skrivs ut från sjukhuset och informerar om patientens läkemedel. En idé vore att kombinera dessa två arbetsuppgifter.
Som slutsats av detta resonemang är det enda som borde vara säkert att farmaceutens
sakkunnighet kommer att kvarstanna inom verksamheten. Dock kommer tyvärr all beredning
troligen utföras av sjukhuspersonal.
Tackord
Vårt hjärtligaste tack till vår handledare Docent Staffan Andersson, som med kort varsel tog sig an oss och vårt projekt. Tack för bra feedback och goda råd.
Tack Gunnar Andersson Röntgensjuksköterska, Christina Bergstedt Farmaceut, Gunilla Wallo Enhetschef, Sofia Åström Sjukhusfysiker för att ni gav oss ett härligt bemötande och att även ni belyste området för oss
Vi är även tacksamma över de personer på nuklearmedicinska avdelningar runt om i landet som tog sig tid att svara på vår mailfråga.
Eva Sundgren Veronica Sundell
REFERENSER
Referenslista bilder:
Ref. 1
http://w1.siemens.com/press/de/pressebilder/2008/imaging_it/medmi200804006-01.htm http://w1.siemens.com/press/de/pressebilder/copyright.htm [2008-05-05 22:05]
Ref. 2
http://home.swipnet.se/~w-58336/nukpages/myok/bildmyoknorm.html [2008-03-14 11:25]
Ref. 3
http://home.swipnet.se/~w-58336/nukpages/myok/bildmyokinf.html [2008-03-14 11:26]
Ref. 4
http://home.swipnet.se/~w-58336/nukpages/skel/bildskelnorms.html [2008-03-14 11:27]
Ref. 5
http://home.swipnet.se/~w-58336/nukpages/skel/bildskelmets.html [2008-03-14 11:28]
Ref. 6
http://home.swipnet.se/~w-58336/nukpages/lung/bildlungnorm.html [2008-03-14 11:29]
Ref. 7
http://home.swipnet.se/~w-58336/nukpages/lung/bildlungemb.html [2008-03-14 11:30]
Referenslista bipacksedlar (Läkemedelsverket):
Bipackref 1:
– http://www.lakemedelsverket.se/upload/SPC_PIL/Pdf/humspc/TechneScan%20DMS A%20kit%20radio%20prep.pdf [2008-03-17 13:16]
Bipackref 2:
– http://www.lakemedelsverket.se/upload/SPC_PIL/Pdf/humspc/TechneScan%20DTPA
%20kit%20radio%20prep.pdf [2008-03-17 13:13]
Bipackref 3:
– http://www.lakemedelsverket.se/upload/SPC_PIL/Pdf/humspc/TechneScan%20MAG 3%20kit%20radio%20prep.pdf [2008-03-17 13:12]
Bipackref 4:
– http://www.lakemedelsverket.se/upload/SPC_PIL/Pdf/humspc/Myoview%20powder%
20for%20solution%20for%20injection.pdf [2008-03-17 13:11]
Bipackref 5:
– http://www.lakemedelsverket.se/upload/SPC_PIL/Pdf/humspc/Cardiolite%20kit%20f
%20radiopharm%20preparation.pdf [2008-03-17 13:26]
Bipackref 6:
– http://www.lakemedelsverket.se/upload/SPC_PIL/Pdf/humspc/Nanocoll%20050%20 mg%20kit%20for%20radiopharmaceutical%20preparation.pdf [2008-03-17 13:27]
Bipackref 7:
– http://www.lakemedelsverket.se/upload/SPC_PIL/Pdf/humspc/Technescan%20HDP%
20kit%20radio%20prep.pdf [2008-03-17 13:17]
Bipackref 8:
– http://www.lakemedelsverket.se/upload/SPC_PIL/Pdf/humspc/Ceretec%20kit%20for
%20radiopharm.prep..pdf [2008-03-17 13:10]
Bipackref 9:
– http://www.lakemedelsverket.se/upload/SPC_PIL/Pdf/humspc/TechneScan%20LyoM
AA%20kit%20radio%20prep.pdf [2008-03-17 13:18]
Bra söklänkar och litteratur inom ämnesområdet
Internet:
– Läkemedelsverket
http://www.lakemedelsverket.se/Tpl/NormalPage____993.aspx#1996 [2008-03-14 11:30]
– Ordsök www.ne.se [2008-03-17 12:59]
– Lagar, Strålskyddsinstitutet www.ssi.se [2008-03-17 12:58]
– Riksdagen http://www.riksdagen.se/Webbnav/index.aspx?nid=3910 [2008-03-17 11:11]
– Strålskyddsinstitutet
http://www.ssi.se/roentgen/SjukvNuklearmedicin.html?Menu2=Sjukvard&Menu3=Yr kesverksam [2008-03-14 11:31]
– Netdoktor http://netdoktor.passagen.se/?lngItemID=5842 [2008-03-14 11:32]
– Svensk Förening för Nuklearmedicin, E-bok.
http://www.sfnm.se/Nuklearmedicin_SC_SES.pdf [2008-03-14 11:35]
Litteratur:
– S-O Hietala. Nuklearmedicin. (1998). Lund: Studentlitteratur. ISBN: 91-44-00825-2 – B Jonsson, P Wollmer. Klinisk fysiologi (2005) Stockholm Liber.
ISBN: 91-47-05244-9
– B Jacobsson, Medicin och Teknik (1995). Lund Studentlitteratur.
ISBN: 91-630-3338-0
BILAGOR
• Bilaga 1: Intervjuer.
Personlig intervju med Sjukhusfysiker på Nuklearmedicinsk klinik.
– Vad har du för utbildning?
– Jag har läst teknisk fysik, civilingenjör i Umeå. Och just i Umeå är det ganska speciellt, för där kan man vid 3: e året ungefär börja läsa kurser inom medicinsk strålningsfysik och så kan man även göra ex jobbet inom det ämnet. Det gör att man får ut både sjukhusfysikerexamen och vanlig civilingenjörexamen. Det är bara Umeå som har så. På de andra utbildningsorterna i Sverige kan du bara läsa sjukhusfysiker 180 p, då är det det du blir. Man får ut en
legitimation som sjukhusfysiker från socialstyrelsen.
– Då är du liksom klar, ingen påbyggnad?
– Du har 10 v praktik också. Så det blir ju nästan 5 år totalt.
– Vad har du för arbetsuppgifter?
– Här i länet är vi två sjukhusfysiker. Det man gör är ju att man är ansvarig för strålskyddet.
Det gäller för dom verksamheter där det ingår joniserande strålning. Det är ju röntgen, mammografi, nuklearmedicin och även strålbehandling men det har vi ju inte här, det närmaste stället är Umeå.
(Nuklearmedicin eller nukleärmedicin? Nuklearmedicin tar vi.)
Man har koll på författningar som gäller för strålning. SSI ger ut lagar som gäller för strålning och det är vi som har koll på dom lagarna och försöker följa dom. Det finns ju även
internationella organ också som ger ut rekommendationer och råd.
– Jobbar du mot dom också?
– Nej, utan det man gör är att man läser sådan litteratur, det måste man väl göra. För oftast så baseras SSI:s lagar på internationellt framtagen lag.
De uppdateras ju med jämna mellanrum. Och även sen vi gick med i EU så kommer även EU- direktiv som vi också lyder under som vi också måste hålla koll på
– Vad har du för arbetsrelation till farmaceuten?
– Jag träffade henne för ett par månader sen när läkemedelsverket var här på inspektion.
– Annars är det kanske inte så mycket?
– Nej, eftersom de inte gör beredningarna. Det är ju skillnad på ställen där apotekspersonalen gör beredningarna och drar upp sprutorna, som ska ges till patienterna, som är radioaktiva. På sjukhuset där jag jobbade tidigare var det apotekspersonalen som drog upp sprutorna.
På morgonen drog de upp alla sprutorna till alla patienter under dagen, då blir det en annan kontakt med farmaceuten. Men här är det personal på nuklear som drar upp själva. Så det är mest med dom som jag har att göra med.
Vi träffades ju nu i och med den här inspektionen. Det är för att man ska dokumentera alla rutiner som ska finnas i kvalitetshandboken. Så det var då vi hade mötet tillsammans med läkemedelsverket. Visst kan jag gå till henne om jag har specifika frågor, för apoteket reglerar ju lite grann vad gäller hotlab.
– Jag tänkte på hur det var på ditt förra jobb. När man har dragit upp sprutorna ska de inte användas snabbt efteråt?
– Ja men då drar du upp extra mycket så att de håller. Det är ju teknetium som vi använder och det har en halveringstid på 6 timmar. Så efter 6 timmar är det bara hälften kvar än vad det var på morgonen. Så om du då drar upp till en patient som kommer på eftermiddagen så får du dra upp mer då så att det räcker.
– Så det är egentligen mer ekonomiskt att göra så som ni gör här?
– Ja, det är det ju. Jag tycker också att det är lite mer säkert. För då drar du upp för varje patient, du har träffat patienten, är det en smal eller tjock patient, så kan man ju också reglera dosen. Man vill ju inte ge för mycket. Du behöver ju inte ge jättemycket till en tunn patient och du får bra bilder ändå med normal dos. Men är de jättetjocka kan man behöva öka dosen så att det kommer igenom. Men det är olika hur man läser det där på olika ställen.
– Säkerhet: Skydd, regler, lagar och risker?
– I hotlab är det ju vissa regler som gäller. Det är bara för behöriga, det är låst, man får dra kortet för att komma in. Det är för att det finns radioaktivitet i flaskor. Vet man inte vad det är så ska man inte gå in där om man inte har nåt där att göra. Får man det på sig kan man ju bli kontaminerad som man säger.
Och så har vi sådana här dosimetrar som vi skickar in varje månaden till mätlaboratorium som
kollar om man fått mycket strålning på sig eller inte. Det är ett bra sätt ifall du jobbar på ett
dåligt sätt, så får du ju reda på det. Om du är alldeles för mycket nära injicerade patienter så
skulle det ge utslag till exempel. Dom på nuklearmedicin har ungefär lika mycket på dom här
– Hur mycket sånt där klarar man egentligen?
– Det är låga nivåer på personalen. För det finns ett max gränstak per år. Och det är långt, långt under det taket. Det skulle vara väldigt konstigt om någon kom upp i det.
Dosimetern ska vara under blyförklädet för det är organen som är känsliga för strålning, armar och ben är inte så känsliga.
Exempel på känsliga organ är lungor, urinblåsan, sköldkörteln. Och det är jättemycket avståndet till patienten som gör det. Håller du ett bra avstånd till patienten så får du nästan ingen strålning alls. Kvadratlagen gäller, så dubblerar du avståndet så minskar strålningen med 4 gånger så att du bara får 1/4 strålning på dubbla avståndet. Så backar du bara ett steg så minskar strålningen mycket. Det avtar mycket med avståndet.
- Dokumentationskrav?
– Utbildningslistor, rutinerna ska vara dokumenterade, metodbeskrivningar på gammakamerorna, hur du gör undersökningar.
Även alla skrifter man ska läsa och internationella guidelines.
Det dokumenteras också mycket mätprotokoll. Mätinstrumenten och kalibrerings- apparaterna i hotlab, som mäter aktiviteten på sprutorna, dom kontrolleras regelbundet. Även
gammakamerorna. Det kollas en gång i månaden. Gammakamerorna har en årlig större kontroll.
– Framtid och utveckling?
– Nu är det mycket PET som är i ropet. Men en gammakamera håller länge, 15 år. Ett röntgen lab. håller ca 8-10 år. Det finns gammakameror som är äldre än 15 år som tuffar på. Så det är ett stabilt system, det är inte ofta man köper in nya grejer. Ekonomiskt sett är den ju bra. Det är frågan vad vi köper in nästa gång vi behöver.
Det är ett antal år kvar till dess eftersom dom här är sen sjukhuset byggdes. Men då finns det möjlighet att kombinera gammakamera med CT. Där man får snittbilder, det är röntgenteknik, genom kroppen så då kan man bättre lokalisera bättre var du har upptag.
– PET och PET/CT?
– Vid PET/CT gör du två undersökningar samtidigt när patienten ligger på britsen. Det är ju det att man lättare kan lokalisera upptaget. Man får anatomibilder från CT och upptagsbilder från PET. Endast radioaktivt upptag på PET.
PET och gammakamera har inte så bra upplösning och ger ganska suddiga bilder. PET
används mycket vid onkologi för att hitta metastaser. Hittills har PET varit kanske 80-90
procent onkologirelaterade patienter.
Det blir nog ingen PET här på sjukhuset. För problemet är att det används väldigt kortlivade isotoper till PET, med halveringstid på högst ett par timmar.
Då måste vi ha en egen cyklotron för att det är en komplicerad tillverkning av isotoperna. Och cyklotronen är dyr, stor och tung. Förmodligen kommer ett närliggande universitetssjukhus att skaffa PET och cyklotron.
Vi skulle kunna ta isotoper där ifrån i sådana fall. Man hinner inte ta isotoper från de större sjukhusen i Sverige, de ligger för långt bort och det blir för tight med tiden.
Det som används mest är FDG som är en sockerart.
– Det går inte att använda samma isotoper till gamma och PET om de ändå fångar upp gammastrålning båda två?
– Nej, det är olika tekniker. Det är olika isotoper som strålar. I PET måste du ha en isotop som skickar ut antielektroner, positroner som är elektronens antipartikel. De uppgår i två
anhillationsfotoner som är 180 grader riktade från varandra. Tekniken går ut på att PET detekterar dessa fotoner och räknar ut var rektionen skedde.
– Hur fungerar det med gammakamera då?
– Gammakameran fångar upp strålning på 140 keV. En foton som skickas ut, det är just en foton med just den energin som gammakameran kan fånga upp. Kristallerna i gammakameran är gjorda för en viss energi.
Det kommer nog inte att bli någon PET här även om vi skulle kunna ta isotoper från ett annat sjukhus. För här finns inte läkarkompetens eller något intresse för det. Det är bara en
begränsad patientgrupp som skulle ha nytta av PET. Standardundersökningarna som görs här, skelett och hjärtan görs ju med fördel med gammakameran.
– Det egentligen ingenting ni saknar?
– Nej, det är för litet sjukhus. Det är roligt att ett närliggande får det men det är ett universitets sjukhus med många läkare så är väldigt engagerade. Här har vi läkarbrist.
Men det vore roligt med en gammakamera/CT här till exempel. Men det får vi väl se.
Mail-Intervju med Sakkunnig Farmaceut på Nuklearmedicinsk klinik.
1. Titel?
Receptarie. Ansvarig på tillverkningsenheten på sjukhusapotek samt sakkunnig på en nuklearmedicinsk klinik.
2. Utbildning? Ev. påbyggnads/specialkurser?
Receptarieutbildning 1968. Under årens lopp påbyggnadsutbildning i GMP, cytostatika tillverkning, radiofarmakautbildning och steril läkemedels tillverkning, kort utbildning i strålskydd. Årliga utbildningar i GMP.
3. Roll inom NUK? Arbetsuppgifter?
Tillsammans med övriga nyckelpersoner, framförallt enhetschef och sjukhusfysiker, ta fram och upprätta ett fungerande kvalitetssystem.
4. Hur länge jobbat inom NUK?
Jag har jobbat med radiofarmaka under 1990-talet då vi tillverkade radiofarmaka på apoteket. Sedan byggdes ett nytt sjukhus 2000 och denna verksamhet flyttades upp till NUK. Ingen farmaceut är involverad i den dagliga beredningsverksamheten. Enligt läkemedelsverket skall det finnas en sakkunnig person då verksamheten bedrivs i sjukhusets regi.
5. Förändringar/utveckling under tiden hon jobbat där?
Läkemedelsverket ställer höga krav på lokaler, utrustning, personal (hygien och
fortbildning), tillverkning, validering/kontroll, dokumentation och avvikelser. Se LVFS 1999:4.
6. Framtiden? Utveckling/förändring?
Biologisk inmärkning finns på andra sjukhus men då behövs ett beredningsrum till.
7. Samarbetspartners inom NUK?
Gott samarbete är A och O och det tycker jag att vi har.
8. Är hon ytterst ansvarig el finns det någon över?
Se punkt 3.
Intervju med Röntgensjuksköterska på Nuklearmedicinsk klinik.
– Vad har du för utbildning?
– Röntgensjuksköterska 3-årig utbildning – Ingen påbyggnad?
– Internutbildning för blandning och beredning av radiofarmaka. Farmaceuten godkänner buljongblandningar som man måste lämna in varje år. Första året var det 10 stycken blandningar och sedan är det 5 stycken varje år som ska lämnas in. Detta ska man göra för att se att man blandat rätt och då ska det inte börja växa något i blandningen.
– Vad har du för arbetsuppgifter?
– Jag bereder kit varje morgon, jag blandar alla på morgon utom Ceretec som har kort hållbarhet. Sen injicerar jag patienten, tar bilder med gammakameran därifrån går bilderna digitalt till datorn.
– Vad har du för arbetsrelation till farmaceuten?
– Farmaceuten är ansvarig för beredarnas utbildning, löpande information om läkemedlen och godkänner vårt arbete. Men annars är farmaceuten inte med i den dagliga verksamheten – Säkerhet: Skydd, regler, lagar och risker.?
– Vi måste ju skydda oss mot strålningen. Vi använder persondosimeter, är på läkarkontroll vart 3:e år. Det finns även en fingerdosimeter men den används inte så ofta. Det är blyskydd på sprutorna och vi använder blydräkt. Det är också viktigt att man hela tiden kontrollerar rimligheten på doseringen. Sen håller man lagomt avstånd gentemot patienten efter injicering.
– Dokumentationskrav?
– Vi för u-data på varje patient efter injicering. Vad vi har injicerat, hur mycket, klockslag, om vi har använt nål eller inte och om nålen är uttagen. Vissa patienter sprutas i väntrummet medan andra direkt under kameran (t.ex. njurar). Det dokumenteras om tryck i rum, temperatur i kyl och även om beredningsproceduren med uträkningar och klockslag osv.
– Behöver patienten stanna efter undersökning? Är det inte farligt för omgivningen?
– Nej, patienten får åka hem direkt. Man brukar avråda småbarnsföräldrar att inte ha barnen i famnen direkt efteråt, men annars är det ingen fara. Man kissar ut mycket av det väldigt snabbt. Vi råder att man kan spola en gång extra när dom varit på toaletten första gångerna.
– Hur många är ni på kliniken här som bereder radiofarmaka?
– Vi är tre stycken (röntgensjuksköterskor, biomedicinsk analytiker)
• Bilaga 2.
Gången från generator=> scintbild Eluering av generator:
- Vid första elueringstillfället av ny generator, sätt en 1dl NaCl-flaska på de dubbla elueringskanylerna på generatorn
- Placera en elueringsflaska i en blå blybehållare och skruva på locket
- Placera blybehållaren med elueringsflaskan över den främre elueringskanylen.
- Låt flaskan fyllas med önskad mängd (2-11ml)
- Om önskad mängd eluat ska vara mindre än 11ml, vrid eluatflaskan ett kvarts varv motsols när önskad mängd uppnåtts. Då avbryts elueringen.
- Sätt på skyddsflaskan på elueringskanylen.
- Mät aktiviteten i elueringsflaskan i doskalibrator (carpintec).
- Etikettera med aktivitet, volym, tid, datum och signum.
Kvalitetskontroll av eluatet:
- MO (Molybden)-genombrott i första eluatet
- Görs som första moment efter eluering av ny generator - Tryck på knappen MO Assay på carpintec
- Välj Canister
- Placera speciellt blyskydd (Tomt) i doskalibratorn och bakgrundstrålning mäts. Enter - Placera eluatflaskan i blyskyddet och mät i doskalibratorn. Enter
- Mät eluatflaskan utan blyskydd. Enter - Ange volym i ml. Enter
- Resultat skrivs ut på skrivare, skriv på elueringsprotokollet.
- Resultat anges på display. A(Mo)/A(Tc)<10 Elueringsutbyte:
- Elueringsutbyte beror på när eluering sker (tiden före eller efter kalibrering), hur stark generatorn är och hur lång tid som gått efter senaste eluering.
- Tabell för sönderfall av radionuklid skickas med varje generator.
- Utbytet bör överstiga 86 %
Beräkning av aktivitet:
- Beräkna aktivitet i MBq/ml, antalet ml eluat som skall tillsättas till respektive kit eller spädas i injektionsflaskan, dosen i ml som skall injiceras i patienten vid bestämt klockslag.
Daglig aktivitetsmätning:
- Varje morgon görs ”Daily test”. Tryck på knappen märkt TEST och följ instruktionerna som ges på displayen. Testen innebär en kontroll av bakgrund,
justering, nollställning av mätaren, datacheck, system test och precisionstest. Protokoll skrivs ut som kontrolleras och signeras.
- Kontrollera att rätt nukleid är inprogrammerad.
Beredning:
- Utgångsmaterial vid radiofarmakaberedning är frystorkade beredningskit som förvaras i kylskåp i beredningsrum.
- Tag fram kit från kylskåp och ställ detta på rullvagn som sedan slussas in.
- Sprutor, kanyler, natriumklorid 9mg/ml, skyddsunderlägg, vakuumflaska till eluat, sprutskydd, långa pincetter, långa tänger, kokare (finns i Hotlab)
- Blyflaskor och protokoll.
- Rengör med YT ytdesinfektion 70.
(Beredningen görs i skyddsbänk med aseptisk arbetsteknik.)
- Kiten registreras med batchnummer, datum, signum och placeras i blybehållare.
- Räkna ut volym eluat i ml
- Drag upp eluat med spruta med påsatt blyskydd
- Tillsätt eluatet till kitflaskan, drag ur lika mycket luft. Använd ej luftningskanyl.
- Sätt på etikett med namn, aktivitet, tid, volym, signum, eventuellt förvaring och hållbarhet
- Skriv arbetskort som dokumentation.
Injektion:
Det vanligaste är att patienten får det radioaktiva läkemedlet med en spruta, men vid vissa undersökningar dricker patienten en lösning eller inandas en gas. Beroende på vad det är för typ av undersökning får patienten kanske vänta en stund innan mätningen görs. Vid vissa undersökningar (t.ex. njurar) ges injektionen under kameran medan för andra undersökningar kan väntetiden vara allt från några minuter till flera timmar.
Det radioaktiva läkemedlet söker nu upp det aktuella organet eller den vävnad som man vill studera.
Bildtagning:
Kameran som används är en s.k. gammakamera, en detektor med användning inom
nuklearmedicinen för registrering av gammastrålning från ett organ i kroppen. Den består av en scintillator som när den träffas av en gammastråle utsänder en ljusblixt, vilken uppfångas av flera fotomultiplikatorer. Genom att placera en kollimator med många hål framför
scintillatorn och registrera de relativa ljusintensiteterna, detekterade av de olika fotomultiplikatorerna, kan man få en bild av det undersökta organet.
SPECT, (single photon emission computed tomography), nuklearmedicinsk teknik baserad på
detektering av emitterade gammafotoner, en form av emissionsdatortomografi. Genom att
koppla gammakameran till en dator tar man bilder som visar fördelningen av en isotop, som
tillförts genom injektion eller inhalation, i den undersökta kroppsdelen. Datorn beräknar i tre
dimensioner isotopens fördelning, vilket möjliggör avbildning av det undersökta området som
tunna skivor. Ett exempel är hjärtmuskelscintigrafi, då man injicerar en isotop som tas upp av
hjärtmuskeln, varefter denna kan avbildas i ett flertal skikt, så att en ojämn fördelning av
isotopen kan påvisas. Vid t.ex. infarkt ses ett område som inte tagit upp märkbar mängd
isotop.
• Bilaga 3.
Ordlista:
Cyklotron: En cyklotron är en form av partikelaccelerator som används för att framställa radioaktiva isotoper. I cyklotronen accelereras protoner till mycket höga hastigheter.
Protonstrålen riktas mot ett s.k. ”target” (strålmål), bestående av det material som ska omvandlas. När partikelstrålen och target kolliderar bildas en radioaktiv isotop av materialet som sedan utvinns.
Isotop: Atomtyp som ingår i en grupp atomtyper med samma kärnladdning (atomnummer) men olika antal neutroner och där alltså alla atomtyperna hör till samma grundämne.
Halveringstid: t
1/2, hastighetsmått som används vid förlopp där hastigheten avtar i proportion till den kvarvarande mängden. Efter en halveringstid återstår 50 % av den ursprungliga mängden, efter två halveringstider 25 %, etc.
Radioaktivt sönderfall: När instabila ämnens kärnor spontant sönderfaller och sänder ut radioaktiv strålning i form av fotoner och positroner exempelvis.
Aktivitet: SI-enheten för radioaktiv intensitet är becquerel (Bq). 1 Bq innebär 1
kärnsönderfall per sekund. En äldre enhet är curie (Ci), 1 Ci = 3,7·10
10Bq. Dessa enheter anger antal sönderfall och inte vilken typ av sönderfall som sker.
Eluering: När man frigör den radioaktiva isotopen med ett lösningsmedel.
Gammakamera: Detektor med användning inom nuklearmedicin för registrering av
gammastrålning från ett organ i kroppen. Den består av en scintillator som när den träffas av en gammastråle utsänder en ljusblixt, vilken uppfångas av flera fotomultiplikatorer. Genom att placera en kollimator med många hål framför scintillatorn och registrera de relativa ljusintensiteterna, detekterade av de olika fotomultiplikatorerna, kan man få en bild av det undersökta organet.
Kollimator: Anordning för att åstadkomma ett parallellt eller nästan parallellt knippe av
elektromagnetisk strålning eller partikelstrålning. Den kan bestå av en eller flera bländare som
begränsar vinkelspridningen (divergensen) hos strålknippet, eller av en lins i vars fokalplan
strålningskällan placeras.
Scintillator: Material som används i detektorer för olika slags strålning då det krävs hög effektivitet i ljusutbytet (scintillation), god genomsläpplighet för den egna ljusvåglängden samt snabbt tidsförlopp för ljuspulsen. Som scintillatorer används organiska kristaller och vätskor, plastmaterial, oorganiska kristaller, gaser och glas. En ofta använd organisk kristall är antracen, men än vanligare är ett flertal robusta organiska plastmaterial, som ger extremt snabba pulser. De mest använda scintillatorerna är dock NaI(Tl) (se NaI-detektor), BGO- kristall och BaF
2.
Scintigrafi: Medicinsk undersökning som avbildar en radioaktiv isotops (radionuklids) fördelning i kroppen. Avbildningen sker med en gammakamera och bilden benämns scintigram. Scintigrafi kan användas t.ex. för att påvisa förändringar i skelettet, för undersökning av njurarnas funktion (renografi) samt vid diagnostik av lungembolism och ischemisk hjärtsjukdom.
SPECT: Single photon emission Tomography (3D), en undersökningsmetod som visar de fysiologiska funktionerna i organ eller vävnadselement. Undersökningen sker med hjälp av injektion av ett spårämne, en radionuklid.
PET: Positronemissiontomografi, en medicinsk avbildningsteknik som bygger på radioaktiva isotopers sönderfall och som ger tredimensionella bilder av signalsubstansers rörelser i kroppen.
99m
